Gripe Prolongada Casos Clinicos

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INDICE DE TODOS LOS

CASOS CLINICOS DEL LIBRO (Haga clic sobre el ttulo para acceder a cada caso) PARTE V

Casos clnicos de enfermedades tratadas con el anti-vrico Oseltamivir con buen resultado. CASO CLINICO N 1 MENINGOENCEFALITIS VIRAL, CON CLINICA DE GRIPE, EN EPIDEMIA DE VIRUS DE GRIPE TIPO B CU-RADO CON ANTIVIRICO OSELTAMIVIR

CASO CLINICO N 2 NEUMONIA VIRAL PRIMARIA, CON CLINICA DE GRIPE, CURADA CON ANTIVIRICO OSELTAMIVIR

(NEUMONA ADQUIRIDA DE LA COMUNIDAD)

-------------------- PARTE VI CASOS CLINICOS DE "GRIPE PROLONGADA" CASO CLINICO N 1 GRIPE PROLONGADA CURADA CON ANTIVRICO OSELTAMIVIR, SIN COMPLICACIONES (ESTE ES UNO DE LOS CASOS CLNICOS MS FRECUENTES DE LOS CIENTOS DE MILES DE PACIENTES AFECTADOS POR LA VACUNA ANTIGRIPAL)

CASO CLINICO N 2 GRIPE PROLONGADA COMPLICADA CON NEUMONA BILATERAL VRICA PRIMARIA. (NEUMONA ADQUIRIDA POR VIRUS DE GRIPE DE LA VACUNA ANTIGRIPAL)

CASO CLINICO N 3 "GRIPE PROLONGADA", COMPLICADA CON NEUMONA BILATERAL VRICA PRIMARIA CON AFECCIN

RENAL Y CON INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO, FALLECE POR NUEVO INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO. (NEUMONA ADQUIRIDA POR VIRUS DE GRIPE DE LA VACUNA ANTIGRIPAL)

CASO CLINICO N 4 AO 2007. GRIPE PROLONGADA, COMPLICADA CON NEUMONA BILATERAL VRICA PRIMARIA Y FI-BRILACIN AURICULAR AGUDA

(NEUMONA ADQUIRIDA POR VIRUS DE GRIPE DE LA VACUNA ANTIGRIPAL).

CASO CLINICO N 5 GRIPE PROLONGADA, COMPLICADA CON HIPERTENSIN ARTERIAL DEFINITIVA

CASO CLINICO N 6 GRIPE PROLONGADA COMPLICADA CON NEUMONIA BILATERAL VIRICA PRIMARIA CON INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON FIBRILACION AURICULAR AGUDA, ISQUEMIA POST - I.A.M. - INSUFICIEN-

CIA RENAL AGUDA-CRONICA - FALLECE POR SEPSIS A STAPHYLOCOCCUS (NEUMONA ADQUIRIDA POR VIRUS DE GRIPE DE LA VACUNA ANTIGRIPAL)

CASO CLINICO N 7 GRIPE PROLONGADA COMPLICADA CON NEUMONA BILATERAL VRICA, E INSUFICIENCIA RENAL AGUDA-CRNICA (MEJORA CON TRATAMIENTO ANTIVRICO OSELTAMIVIR)

(NEUMONA ADQUIRIDA POR VIRUS DE GRIPE DE LA VACUNA ANTIGRIPAL)


CASO CLINICO N 8 "GRIPE PROLONGADA" Y "EFECTO RETARDADO" A MEDIANO PLAZO COMPLICADA CON NEUMONA BI-

LATERAL VRICA PRIMARIA


CASO CLINICO N 9 AO 2007. GRIPE PROLONGADA Y EFECTO RETARDADO A MEDIANO PLAZO COMPLICADA CON NEU-MONA BILATERAL VRICA PRIMARIA


CASO CLINICO N 10 AO 2008. GRIPE PROLONGADA COMPLICADA CON MIOCARDITIS AGUDA, E INSUFICIENCIA CARDIA-CA AGUDA. MEJORA CON TRATAMIENTO ANTIVRICO OSELTAMIVIR

(MIOCARDITIS ADQUIRIDA POR VIRUS DE GRIPE DE LA VACUNA ANTIGRIPAL)

CASO CLINICO N 11 (SNTESIS) AO 2010. GRIPE PROLONGADA COMPLICADA CON LIQUEN ROJO PLANO. MEJORA CON TRATAMIENTO ANTIVRICO OSELTAMIVIR.

CASO CLINICO N 12 AO 2012 - GRIPE PROLONGADA (NIA DE 9 MESES) GRIPE PROLONGADA,COMPLICADA CON NEUMONA VIRAL PRIMARIA UNILATERAL, CON INSUFICIEN-CIA RESPIRATORIA - CURADA CON ANTIVRICO OSELTAMIVIR EN SEIS DAS (NEUMONA ADQUIRIDA POR VIRUS DE GRIPE DE LA VACUNA ANTIGRIPAL)

--------------------

PARTE VII CASOS CLINICOS DE "GRIPE PROLONGADA POR MU-TACIN"

CASO CLINICO N 1 GRIPE PROLONGADA POR MUTACION - CURADA CON ANTIVIRICO OSELTAMIVIR

CASO CLINICO N 2 GRIPE PROLONGADA POR MUTACION - CURADA CON ANTIVIRICO OSELTAMIVIR

CASO CLINICO N 3 "GRIPE PROLONGADA POR MUTACIN", COMPLICADA CON NEUMONA BILATERAL VRICA PRIMARIA Y

BITO - NO SE TRAT CON ANTIVRICO OSELTAMIVIR


CASO CLINICO N 4 "GRIPE PROLONGADA POR MUTACIN", COMPLICADA CON NEUMONA VRICA PRIMARIA - CURADO

CON ANTIVRICO OSELTAMIVIR


CASO CLINICO N 5 "GRIPE PROLONGADA POR MUTACIN", COMPLICADA CON NEUMONA VIRAL PRIMARIA


CASO CLINICO N 6

AO 2012 - GRIPE PROLONGADA POR MUTACIN, COMPLICADA CON NEUMONA BILATERAL VRICA PRIMARIA Y CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA GRADO IV.

CURADO RPIDAMENTE CON OSELTAMIVIR.



PARTE V

Casos clnicos de enfermedades tratadas

con el antivrico Oseltamivir con buen resultado.

CASO CLINICO N 1 MENINGOENCEFALITIS VIRAL, CON CLINICA DE GRIPE,

EN EPIDEMIA DE VIRUS DE GRIPE TIPO B CURADO RPIDAMENTE CON ANTIVIRICO OSELTAMIVIR

HISTORIA CLINICA: AO 2002

1) Datos personales:

Sexo: Masculino.

Edad: 17 aos.

Domicilio: Posadas.

Ocupacin: Estudiante. Nacionalidad: Argentino.

2) Paciente internado: En Hospital.

Fecha de internacin: 10 de septiembre de 2002 en emergencia (da 1).

12 de septiembre de 2002 en sala de clnica mdica.

Fecha de egreso: 26 de septiembre de 2002.

3) Motivo de consulta: Cefalea, vmitos, mareos, prdida de fuerza en

miembros inferiores, sensacin de cuerpo caliente.

4) Antecedente de la enfermedad actual: Paciente que presenta desde

10 das antes aproximadamente un cuadro de gripe, con los siguientes

sntomas: astenia, cefalea, artromialgias, fiebre, rinorrea mucoserosa, tos con escasa expectoracin mucoserosa, no respetando el reposo, autome-

dicndose con cido acetilsaliclico un comprimido de 500 mg. 2 veces al

da, aumentando la cefalea a carcter intenso dos das antes de la consulta,

acompandose de fotofobia, dolor de nuca y dificultad para la miccin.

Como dato de inters existe una epidemia a nivel provincial de gripe tipo

B y el padre previamente enfermo de gripe, le contagi al hijo.

5) Antecedentes de importancia: Paciente sin antecedentes patolgicos

previos. Siempre fue sano.

Ingresa a la sala de emergencia el da 10/09/2002 con una escala de

Glasgow de 15/15 con retencin urinaria, colocndose sonda vesical.

El da siguiente 11/09/2002 el paciente presenta mal estado general, ri-

gidez de nuca, soporoso. Se solicita urocultivo, hemocultivos, se realiza T.A.C. de crneo con resultado normal y puncin lumbar, obtenindose de

este: lquido cristal de roca.

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El da 12/09/02 ingresa al servicio de clnica mdica, el interrogatorio es

referido por familiar, por presentar alteracin de la conciencia, soporoso y

dislalia.

6) Examen fsico: Datos importantes

Tensin arterial: 120/60 mm. Hg.

Frecuencia cardiaca: 100 x Frecuencia respiratoria: 18 x Temperatura: 36C

Inspeccin general: Paciente en mal estado general, en decbito dorsal

obligado, facie descompuesta, plido, sudoroso, taquicrdico, soporoso

marcha no evaluable.

Piel y Faneras: Elasticidad y turgencia conservada, mucosas hmedas.

Cabeza: Apertura palpebrales disminuidas, pupilas miticas, isocricas,

hiporreflcticas.

Aparato genitourinario: Puo percusin y puntos ureterales no dolorosos,

con sonda vesical permanente.

Sistema nervioso central y perifrico: Paciente soporoso y disllico con

fotofobia, rigidez de nuca, apertura palpebrales disminuidas con disminucin de fuerza, paresia facial central derecha leve, Babinski positivo izquierdo,

fuerza muscular conservada en miembros superiores y disminuida en

miembros inferiores, paresia de miembros inferiores.

7) Diagnsticos:

1- Sndrome menngeo. 2- Meningoencefalitis viral.

3- Gripe.

Se solicita ingreso en terapia intensiva, no disponindose de cama en la

misma.

8) Mtodos complementarios:

T.A.C de crneo con contraste: normal

Rayos x de trax de frente: normal

Gases en sangre: normal

Hematocrito: 47%

Leucocitos: 9.000 mm3

Neutrfilos: 78%

Linfocitos: 19% Monocitos: 3%

Glucemia: 1,43 g/L

Uremia: 0,28 g/L

Ionograma plasmtico: normal

Lquido cefalorraqudeo: Incoloro

Ligeramente turbio Clulas: 31 con predominio de mononucleares

Glucorraquia: 0,69 g/L

Proteinorraquia: 0,67 g/L

Reaccin de pandy: negativa

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Bacteriolgico: directo, no se observan leucocitos polimorfonucleares, ni mi-

croorganismos.

Cultivo: sin desarrollo a la 24hs.

Hemocultivo: negativo

Urocultivo: negativo

V.D.R.L.: no reactiva

HIV: negativo

Se realiza interconsulta con neurologa quien solicita una resonancia nuclear

magntica para evaluar mesencfalo, por sospecha de meningoencefalitis

vrica.

Da 4 de internacin 13 de septiembre de 2002

(2do da en sala de clnica mdica, 1er da con Oseltamivir)

Paciente en mal estado general, con elevacin de temperatura, febril 38C,

soporoso, con cefaleas, nuseas, con rigidez de nuca, se agrega diplopa y

paresia de miembros superiores, constituyendo esto ya una cuadriparesia.

Se realiza hisopado nasal y faringeo, toma de muestra de sangre y materia

fecal para estudios virolgicos.

Laboratorio:

Leucocitos: 12.800 mm3 Neutrfilos: 94%

Linfocitos: 5%

Eosinfilos: 0%

Basfilos: 0%

Neutrfilos en cayado: 0%

Eritrosedimentacin: 13mm/1er H.

El paciente presenta mayor trastorno de conciencia, soporoso, se agrega

paresia de miembros superiores. Mayor leucocitosis de 9.000 a 12.800mm3

y mayor neutrofilia, indicando todo esto una mala evolucin neurolgica

progresiva y con mal pronstico.

Comentarios: Frente al diagnstico de meningoencefalitis viral, en el contexto de una epi-

demia de virus de gripe tipo B en la provincia, confirmado por el Instituto Malbrn y sabiendo que el padre del paciente padeci una gripe con leve

epistaxis y contagi a su hijo; es posible afirmar que el paciente padece el

mismo cuadro clnico gripal de la epidemia que se present en San Pedro

(Misiones) confirmando que hay una epidemiologa familiar y provincial.

Diagnstico epidemiolgico: Existe un diagnstico de certeza por la epide-miologa en un 85% de exactitud, con el cuadro clnico de gripe y epidemia

confirmada de gripe por virus tipo B por autoridad sanitaria.

Razonamiento:

Frente a esta presentacin clnica, epidemiolgica, familiar y provincial,

tambin por la mala evolucin neurolgica, que se agrava progresivamente, es por lo que se indica el tratamiento con antivrico Oseltamivir, ante la

sospecha de gripe por virus tipo B y ante la imposibilidad de realizar otro tratamiento, ya que no existe en la bibliografa mdica mundial tratamiento

especfico para las meningoencefalitis virales por virus de gripe.

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Tratamiento:

Se inicia el tratamiento con Oseltamivir con dosis de una cpsula de 75mg.

cada 12hs. va oral, tambin plan de hidratacin a 35 gotas por minuto.


(2do da con Oseltamivir)

El paciente relata una rpida mejora con la primera cpsula ingerida y re-fiere que se empez a despertar. Al mismo tiempo se constata clni-

camente una mejora franca en el sensorio del paciente, desapare-

ciendo el sopor y despertndose en mayor grado, pero continuando con fie-

bre 38C. Frente a esta mejora clnica se aumenta la dosis del Oseltamivir,

una cpsula cada 8hs.

Se realiza Resonancia Nuclear Magntica de crneo: Informando lesin del tronco enceflico, pednculo cerebeloso superior derecho y uncus temporal

derecho, compatible con cambios desmielinizantes.


(3er da con Oseltamivir)

El paciente totalmente lcido, febril 38,5C mejora de su paresia de miem-

bros superiores y en menor de sus miembros inferiores, sentndose sin ayuda en la cama, sigue con sonda vesical y observndose una franca me-

jora clnica.

Se aumenta la dosis de Oseltamivir a una cpsula cada 6hs. y se agrega vi-

tamina del complejo B.

Da 7 de internacin 16 de septiembre de 2002 (4to da con Oseltamivir)

El paciente mejora progresivamente de su meningoencefalitis, presentndo-

se afebril, lcido, ubicado en tiempo y espacio, con el sensorio normal, des-

apareciendo nuseas, vmitos y cefaleas, Babinski negativo y mejora de la

paresia de miembros inferiores y casi total de los miembros superiores.

El paciente logra pararse sin ayuda, sigue con parlisis del VI par bilate-ral, en pulmn presenta escasos rales bibasales, sigue con sonda vesical.

Laboratorio:


Neutrfilos: 75%

Linfocitos: 18%

Monocitos: 2% Eosinfilos: 5%

Basfilos: 0%

Neutrofilos en cayado: 0%

Recuento de plaquetas: 258.000 mm3


Ante la muy buena evolucin clnica se decide disminuir la dosis del Oselta-

mivir a una cpsula cada 8hs.

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(5to da con Oseltamivir)

El paciente sigue mejorando progresivamente presentando una recupera-

cin casi total de miembros superiores y solamente leve paresia de miem-

bros inferiores, permitindole la deambulacin; comienza a caminar sin

ayuda.

Refiere prurito en tronco y miembros inferiores, en el aparato respiratorio no se auscultan ruidos agregados.

Se recibe test de inmunofluorescencia de secrecin nasal y faringea para vi-

rus respiratorios, sincitial respiratorio, adenovirus, influenza A y B y pa-rainfluenza 1, 2 y 3, todos no reactivos de laboratorio.

Tratamiento: Se sigue con Oseltamivir una cpsula de 75mg. cada 8hs.



El paciente sigue mejorando clnicamente de su paresia de miembros infe-

riores, sigue caminando y presenta todava parlisis del VI par bilateral.

Laboratorio:


Linfocitos: 31%

Eosinfilos: 9 %

Basfilos: 0%

Monocitos: 0%


Se observa una disminucin franca de los leucocitos y neutrfilos.

Tratamiento: Se sigue con Oseltamivir una cpsula cada 8hs.


(7mo da con Oseltamivir)

El paciente sigue mejorando neurolgicamente, recuperando fuerza muscu-

lar en miembros inferiores en forma progresiva, continua con parlisis del

VI par bilateral.

Tratamiento: Debido a la buena evolucin clnica se decide disminuir el

Oseltamivir a una cpsula cada 12hs. y se agrega ibuprofeno 600mg. cada

12hs. va oral, por dolores musculares en espalda.


(8vo da con Oseltamivir)

El paciente sigue progresivamente mejorando, recuperando la fuerza mus-

cular de miembros inferiores y sigue caminando mejor.

Laboratorio: Se recibe resultados del Instituto Malbrn de Buenos Aires

donde informa: anlisis del servicio de neurovirosis, enterovirus y parotidi-tis, todos negativos (mtodo de deteccin de genoma viral).

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Del servicio de virus respiratorio (mtodo por inmunofluorescencia y anti-

cuerpos IgM).

Virus sincitial respiratorio: negativo

Adenovirus: negativo

Parainfluenza 1, 2 y 3: negativo

Virus influenza A: negativo Virus influenza B : negativo

Deteccin por inmunofluorescencia para micoplasma pneumoniae: positivo.

Tratamiento: Oseltamivir una cpsula de 75mg. cada 12hs. Se decide

frente al resultado del anlisis, agregar al tratamiento claritromicina 500mg.

cada 12hs. por el informe de inmunofluorescencia para micoplasma pneu-

moniae positivo, a pesar de que el mismo no coincide con el cuadro clnico,

el cuadro epidemiolgico y con la muy buena evolucin clnica de 8 das al tratamiento antivrico con Oseltamivir.


(9no da con Oseltamivir)

El paciente sigue mejorando neurolgicamente y con sonda vesical, pese a

retirarse la misma sigui con retencin urinaria, se sospecha vejiga neu-rognica.

Tratamiento: Oseltamivir una cpsula de 75mg. cada 12hs. y segundo da

de claritromicina 500mg. cada 12hs. va oral.



El paciente sigue mejorando y contina con sonda vesical.

Tratamiento: Oseltamivir una cpsula de 75mg. cada 12hs. y tercer da de

claritromicina 500mg cada 12hs. Se suspende ibuprofeno.



El paciente sigue evolucionando bien clnica y neurolgicamente, mejorando

su cuadriparesia y parlisis del VI par bilateral.

Tratamiento: Oseltamivir una cpsula de 75mg. cada 12hs. y cuarto da de

claritromicina 500mg. cada 12hs.


(12 das con Oseltamivir)

El paciente sigue mejorando clnicamente, contina con sonda vesical.

Laboratorio:


Neutrfilos: 66%

Linfocitos: 30%

Eosinfilos: 2% Monocitos: 2%

Basfilos: 0%

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Neutrofilos en cayado: 0%


Tratamiento: Oseltamivir una cpsula de 75mg. cada 12hs. y quinto da de



(13 das con Oseltamivir)

El paciente evoluciona bien, se retira sonda vesical y se realiza sondaje in-

termitente.

Tratamiento: Oseltamivir una cpsula de 75mg. cada 12hs. y sexto da de



Alta mdica del paciente, medicado con Oseltamivir 75mg. cada 12hs.

por 7 das ms (hasta completar 20 das en total) y claritromicina 500mg.

cada 12hs. por 9 das ms (hasta completar 15 das en total).

Durante la internacin no se realiz tratamiento con corticoides.

Comentarios:

Vistas la presentacin y evolucin clnica del paciente, se interpreta que el cuadro de meningoencefalitis es de origen viral, por presentar clnica previa

de gripe, con epidemiologa familiar y epidemiologa provincial por epidemia

de virus gripe tipo B, confirmada por autoridad sanitaria. Analizando la mala evolucin progresiva y neurolgica del paciente, con una

extraordinaria y rpida recuperacin clnica al tratamiento antivrico con

Oseltamivir durante las primeras 24 - 48hs. y das siguientes, es de razonar que se reafirma nuevamente el diagnstico, debido a la muy

buena respuesta del tratamiento antivrico instituido, aunque se haya agre-

gado claritromicina 8 das despus, como tratamiento ante una posible in-

feccin por micoplasma pneumoniae. Este ltimo tratamiento no demostr

una mejora clnica franca o diferente frente al antivrico Oseltamivir ya insti-

tuido.

Conclusin:

Se interpreta por toda la historia clnica desarrollada, que este paciente pre-

sent como diagnstico definitivo una MENINGOENCEFALITIS VIRAL DE

GRIPE TIPO B. Curada con antivrico Oseltamivir.

Evolucin alejada: Secuelas: el paciente luego del ao relata alteraciones

de la memoria reciente y dificultad para el aprendizaje en la escuela secun-daria la cual abandona. Estos son trastornos cognitivos.

Queda la pregunta si se hubiera tratado con corticoides, habra mejorado ms rpidamente an y podra haber disminuido o quedado sin secuelas

neurolgicas?

Si en este paciente se hubiera hecho el diagnstico ms temprano y tra-tado con el antivrico Oseltamivir, no se hubiera llegado a este tipo de com-plicaciones y secuelas.

Es importante que urgentemente se difunda este tratamiento y se hagan

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estudios clnicos y epidemiolgicos a nivel mundial para tratar esta enfer-

medad y salvar millones de vidas.

CASO CLINICO N 2 NEUMONIA VIRAL PRIMARIA CON CLINICA DE GRIPE,

CURADA CON ANTIVIRICO OSELTAMIVIR

(Neumona adquirida de la comunidad)

HISTORIA CLINICA: AO 2005


Sexo: Femenino.

Edad: 72 aos.

Domicilio: Posadas.

Ocupacin: Ama de casa. Nacionalidad: Argentina.

2) Paciente internada: En Hospital.

Fecha de ingreso: 12 de septiembre de 2005 (1er da).

Fecha de egreso: 24 de septiembre de 2005.

3) Motivo de consulta: Astenia intensa.

4) Antecedente de la enfermedad actual: Una semana antes a su con-

sulta la paciente comienza con astenia marcada, fiebre, mialgias generali-

zadas, dolor de garganta, rinorrea, tos con expectoracin mucosa escasa,

se agrega al cuadro dolor en base de hemitrax derecho que aumenta con

la inspiracin profunda, posteriormente refiere disfona.

Como dato de inters refiere presentar desde hace cuatro meses antes dis-

nea clase II-III, disnea paroxstica nocturna y debilidad muscular.

5) Antecedentes de importancia: Hipertensin arterial de 30 aos de

evolucin, tratada actualmente con atenolol 100mg. por da.

Hipotiroidismo de ms de 30 aos de diagnostico tratada con levotiroxina

100mg. por da. Colecistectoma hace 20 aos.

Apendicectoma hace 40 aos.

Antecedentes genticos: Hipertensin arterial e hipotiroidismo.

6) Examen fsico:

Tensin arterial: 210/110 mm. Hg. Frecuencia cardiaca: 50 x Frecuencia respiratoria: 24 x Temperatura: 36,4C

Paciente en regular estado, con Glasgow 15/15, ubicada en tiempo y espa-

cio, facie compuesta, en decbito dorsal indiferente, marcha no evaluable.

Ingresa en sillas de ruedas con va venosa perifrica.

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Tejido celular subcutneo: Palidez cutnea leve y presenta edemas en

miembros inferiores una cruz (de cuatro).

Cuello: No se palpan tiroides.

Aparato respiratorio: Presenta hipoventilacin y rales crepitantes en base

del hemitrax derecho.

Sistema nervioso central y perifrico: La paciente lateraliza hacia el la-

do derecho al incorporarse.

7) Diagnsticos:

1- Neumona adquirida de la comunidad.

2- Gripe.

3- Alteracin del equilibrio.

Otros diagnsticos: 1- Hipertensin arterial.

2- Hipotiroidismo.

3- Obesidad.


Laboratorio previo a su internacin del da 05 de septiembre de 2005:



Linfocitos: 24 %

Eosinfilos: 4%

Basfilos: 0%

Monocitos: 0% TSH: 12,9 mUI/ml aumentada (valores normales: 0,32 a 5)

Mtodos complementarios durante su internacin: Rayos x de trax

previa a su internacin de fecha 24 de agosto de 2005.

Infiltrado intersticio alveolar en ambas bases y en hemitrax izquierdo,

hilios congestivos. Ver Fig.1

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Fig.1: Fecha: 24/08/05

Radiografa de trax del ingreso da 12/09/05: Se observan hilios conges-

tivos, infiltrado intersticio alveolar en hemitrax derecho y menor en el iz-quierdo, cisuritis en hemitrax derecho. Tractos fibrosos en hemitrax iz-

quierdo. Ver Fig.2

Fig.2: Fecha: 12/09/05

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Electrocardiograma: Bradicardia sinusal. Hipertrofia del ventrculo iz-

quierdo con sobrecarga.

Laboratorio:


Neutrfilos: 75%

Neutrfilos en cayado: 0% Linfocitos: 15%

Eosinfilos: 5%

Basfilos: 0%

Monocitos: 1%

Glucemia: 1,87 g/L

Urea: 0,32 g/L Hematocrito: 43%

9) Confirmacin diagnstica: Frente al cuadro clnico, la radiografa de

trax y el laboratorio se realiza el diagnstico de:

1- Neumona viral primaria por gripe.

2- Diabetes tipo II de reciente diagnstico durante su internacin.

Diagnstico presuntivo: 1- Alteracin del equilibrio, afeccin neurolgica a confirmar, producida por la misma enfermedad viral de gripe.

10) Tratamiento:

1- Reposo.

2- Dieta hiposdica y para diabtico.

3- Atenolol 50mg. por da (se disminuye la dosis de 100mg. por bradicar-dia).

4- Enalapril 20mg. por da (se agrega por mayor cifras tensionales).

5- Espironolactona 25mg. por da.

6- Levotiroxina 100mg. por da.

7- Heparina sdica 5.000 unidades cada 12hs. subcutnea (prevencin de

trombosis venosa profunda).


La paciente se encuentra afebril, hipertensa 170/80 mm. Hg., con frecuen-

cia cardiaca 52 x, contina con hipoventilacin y rales crepitantes en base derecha.

Da 3 de internacin 14 de septiembre de 2005 (1er da con Oseltamivir)

La paciente contina afebril, hipertensa, en la semiologa respiratoria sigue

con hipoventilacin y rales crepitantes en base de hemitrax derecho.

Se realiza hisopado nasal y de fauces para estudios diagnsticos de virus.

Interconsulta neurolgica informa disbasia.

Laboratorio: Leucocitos: 10.300 mm3

Neutrfilos: 66%


Linfocitos: 32%

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Eosinfilos: 2%

Basfilos: 0%

Monocitos: 1%

Eritrosedimentacin: 15m/1er H.

Glucemia: 1,25 g/L

Protenas totales: 8,13 g/dl

Albmina: 3,74 g/dl Colesterol total: 205 mg/dl

Triglicridos: 124 mg/dl

Orina completa: normal

Ecografa abdominal: Normal.

Se decide frente al diagnstico clnico de neumona viral y de gripe, agregar

al tratamiento un antivrico especfico para virus de gripe, como es el Osel-tamivir en dosis de una cpsula de 75mg. cada 8hs. y esperar su respuesta

teraputica y no tratar con antibiticos.


(2do da con Oseltamivir)

Paciente afebril, con tensin arterial 140/70 mm. Hg., frecuencia cardiaca

60 x, en la semiologa respiratoria presenta mejor entrada de aire en base pulmonar derecha y persistencia de los rales crepitantes, la paciente mejora

extraordinariamente de su evolucin clnica, notndose una franca recupe-

racin luego del tratamiento con Oseltamivir y sin antibiticos.

Relato de la paciente: Mejora de su estado anmico, fsico, movilidad en la

cama, la astenia intensa disminuye casi totalmente, refiere la mejora inme-

diata de su cuadro, con la primera dosis del tratamiento antivrico con Osel-tamivir.



Contina afebril, hipertensa con valores elevados de glucemia 1,37 g/L, si-

gue mejorando la semiologa respiratoria, mejor entrada de aire en base pulmonar derecha y escasos rales crepitantes del mismo lado. Mejora su al-

teracin del equilibrio casi por completo.

Relata la paciente una mejora del 70% de su afeccin, posterior al trata-

miento con el Oseltamivir.

Se decide seguir el tratamiento con Oseltamivir una cpsula de 75mg. cada

8hs. debido a la rpida y muy buena evolucin clnica.

Se realiza estudio de ambos odos con resultado normal.



La paciente se encuentra afebril, normotensa, glucemia 1,40 g/L, con mejor

ventilacin respiratoria y escasos rales crepitantes en base pulmonar dere-

cha. La paciente contina con buena evolucin clnica.

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Se realiza T.A.C. de crneo donde se informa como conclusin: atrofia en-

ceflica difusa crtico- subcortical, no se encontraron focos isqumicos ni

hemorrgicos, en fosa posterior no presenta alteraciones.

No se solicita resonancia nuclear magntica, que s debera realizarse para

evaluar tronco cerebral.

Da 7 de internacin 18 de septiembre de 2005 (5to da con Oseltamivir)

Paciente afebril, normotensa, glucemia 1,40 g/L.

Deambula sola y se ve una mejora clnica notable.



Paciente afebril, normotensa, con glucemia de 1,10 g/L, con buena entrada

de aire en ambos pulmones ya no presenta rales crepitantes en la base

pulmonar derecha, no presenta lateralizacin al deambular, buena evolucin

clnica, respiratoria y neurolgica.

Laboratorio:


Neutrfilos: 71% Neutrfilos en cayados: 0%

Linfocitos: 24%

Eosinfilos: 2%

Basfilos: 0%

Monocitos: 3%

Recuento de plaquetas: 290.000 mm3 Glucemia: 1,13 g/L

Tratamiento: Frente a esta buena evolucin se disminuye el Oseltamivir a

una cpsula cada 12hs.



Paciente con buena evolucin clnica, afebril, normotensa, deambula sola.

Se realiza fondo de ojo: Arterias de calibre muy disminuido, no se obser-

va otra patologa.

Radiografa de trax (control): Franca disminucin del infiltrado intersti-

cio alveolar en base de hemitrax derecho e izquierdo. Ver Fig.3

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Fig.3: Fecha: 20/09/05 Laboratorio: Protena c reactiva (++++) positiva.

Se solicita mamografa y rayos x de columna cervical.


(8vo da con Oseltamivir)

La paciente se encuentra afebril, normotensa con buena evolucin clnica.


(9no da con Oseltamivir)

Afebril, normotensa, buena evolucin clnica.

Informe de mamografa: normal para la edad de la paciente.

Laboratorio: Eritrosedimentacin 75mm/1er H.



Buena recuperacin clnica.

Examen otolgico: normal. Rayos x de columna cervical: normal.


(11 con oOseltamivir)

Alta mdica con iguales indicaciones mdicas y con Oseltamivir en dosis de

una cpsula cada 12hs. por un total de 5 das ms.

Durante la internacin no se realiz tratamiento con antiinflamatorios.

Laboratorio:


Neutrfilos: 69%

Neutrfilos en cayados: 0%

Linfocitos: 26%

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Eosinfilos: 1%

Monocitos: 1%

Basfilos: 0%

Glucemia: 1,24 g/L

Colesterol total: 194 mg/dl


Falta el informe viral de hisopado nasal y faringeo.

Comentario final:

Ante el diagnstico clnico viral, respiratorio, agudo, con toda la clnica de

gripe sin expectoracin mucopurulenta y diagnstico de neumona, con la

radiografa de trax donde se observa infiltrado intersticio alveolar. Labora-

torio con leucocitosis a predominio neutrfilos y con cuadro inflamatorio por

P.C.R. (++++) positiva y eritrosedimentacin alta, se diagnostica una neu-mona viral primaria por gripe.

Frente a este diagnstico se trata especficamente con antivrico Oseltamivir

una cpsula de 75mg. cada 8hs. durante los 5 primeros das y luego cada

12hs. hasta completar los 15 das de tratamiento.

La paciente en los primeros das con el tratamiento antiviral, presenta una

mejora extraordinaria del cuadro clnico en 48hs. de un 70% mejo-

rando todos los sntomas y signos. Tambin la paciente relata una mejo-ra en un 70% aproximadamente en 48hs. de todos sus sntomas luego

de la administracin del Oseltamivir.

La mejora clnica extraordinaria y rpida en 24 a 48 horas con Oseltamivir,

est nuevamente reafirmando que el diagnstico de neumona viral por

virus de gripe es el correcto, por la respuesta al tratamiento especfico con

antivrico para virus de gripe (buena respuesta al tratamiento). Tambin puede considerarse esto como una prueba diagnstica, para

ver la respuesta con la primera dosis del antivrico Oseltamivir, en pocas

horas o en 24 - 48hs. de su efecto teraputico.

Si bien la persistencia de leucocitos y P.C.R. elevada de (++++) positiva

hasta el 6to y 7mo da del tratamiento con Oseltamivir podra corresponder a la falta de tratamiento con antiinflamatorios, ya que en la paciente no se

utilizaron corticoides por su diabetes y no se indic ningn tipo de antiin-

flamatorio no esteroideo, lo cual podra haber mejorado ms rpidamente

su evolucin clnica.

La aparicin de la diabetes es generalmente por una predisposicin genti-

ca, pero en este caso lo ms probable es que se produzca por una lesin

pancretica por el virus.

Se concluye que este caso de neumona viral primaria por gripe, diagnosti-

cada por la clnica y tratada con antivrico especfico para la gripe, el Osel-

tamivir, ha tenido una excelente y rpida respuesta, por lo que se sugiere el

tratamiento del mismo y realizar ms estudios clnicos y epidemiolgicos.

Se observan en los cuadros clnicos de "Gripe Prolongada" y "Gripe Prolon-gada por Mutacin" que presentan un proceso inflamatorio importante,

donde la P.C.R. positiva acompaada de leucocitosis con neutrofilia es muy

importante, ya detalladas en dichas enfermedades.

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PARTE VI

CASOS CLINICOS DE "GRIPE PROLONGADA"

CASO CLINICO N 1 GRIPE PROLONGADA Gripe Prolongada Curada con antivrico Oseltamivir, sin complicaciones

(Este es uno de los casos clnicos ms frecuentes de los cientos de

miles de pacientes afectados por la vacuna antigripal)

HISTORIA CLINICA: AO 2007 (Paciente ambulatorio)


Sexo: Femenino.

Edad: 44 aos.

Domicilio: Garup - Misiones.

Ocupacin: Enfermera.

Nacionalidad: Argentina.

2) Da de consulta: 17 de septiembre de 2007.

3) Motivo de consulta: Astenia marcada, rinitis y fiebre.

4) Antecedente de la enfermedad actual: Paciente que se aplica la va-cuna antigripal por primera vez el da 27/07/07 y a los 7 das comienza con

rinitis mucoserosa, estornudos muy fuertes y repetitivos, fiebre alta mayor

a 38C por 48hs. y luego menor a 38C, astenia intensa, anorexia marcada,

artromialgias intensas, cefaleas frontales muy intensas, fotofobia, transpira-

cin nocturna, palpitaciones, epistaxis, dolor de ojos, lagrimeo, dolor de

garganta intenso, garganta seca y caliente con sensacin spera que dificul-ta la deglucin, tos intensa e irritativa, expectoracin mucoserosa y sangui-

nolenta, presenta broncoespasmo (sibilancias), dolor de espalda que au-

menta con la inspiracin profunda, adinamia, preocupacin por una enfer-

medad prolongada.

Luego a los 20 das la rinitis con secrecin mucoserosa y la expectoracin

mucoserosa, recin se transforman en mucopurulenta.

El cuadro agudo dur en total 20 das, no mejorando totalmente presentan-do luego 2 reagudizaciones o recadas ms con iguales sntomas pero con

menor intensidad, sin mejorar todava hasta la fecha de esta consulta.

Durante esta enfermedad baj de peso 12Kg. por la gran anorexia que pre-

sentaba.

Actualmente ya lleva un mes y 20 das sin curarse totalmente y con snto-

mas permanentes de astenia, rinitis mucoserosa y fiebre por la tarde. Fue medicada en tres oportunidades con antipirticos, antiinflamatorios y

antibiticos sin mejorar y sin curar, durante casi dos meses.

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5) Otros antecedentes de importancia: Paciente totalmente sana sin en-

fermedades previas.

6) Examen fsico: Paciente lcida, afebril, astnica.

Tensin arterial: 120/70 mm.Hg.

Aparato respiratorio: A la auscultacin se presenta normal.

Aparato cardiovascular: Pulso regular, igual. No presenta soplos, primero

y segundo ruidos normales.

7) Diagnstico: Frente a esta presentacin clnica se realiza el diagnostico

de:

1) Enfermedad viral respiratoria prolongada. 2) Gripe Prolongada.

8) Tratamiento: Aplicando el tratamiento nicamente con antivrico para

virus de gripe: Oseltamivir en dosis de una cpsula de 75mg. cada 12 horas

por cinco das, sin ninguna otra medicacin.

9) Evolucin: La paciente mejora ya con la tercera cpsula (36hs.) y a las 48hs. mejor un 40%, a los 4 das un 80% y a los 5 das el 100%.

Esta mejora fue relatada por la paciente y confirmada por la buena evolu-

cin clnica.

Evolucin treinta das despus: Sigue en perfecto estado de salud sin repe-

tir ningn sntoma de la enfermedad.

10) Evolucin y comentario del tratamiento: Con el tratamiento anti-

vrico se observ una muy buena respuesta clnica, curando la paciente en 5

das totalmente.

Solamente se indic el antivrico Oseltamivir, no tratndose con otra medi-

cacin como antiinflamatorios o antibiticos.

Este efecto teraputico rpido y efectivo, donde se trat nicamente con el antivrico Oseltamivir para virus de gripe, demuestra una vez ms que esta

enfermedad est producida por virus de gripe.

Si no se hubiera tratado con el antivrico especfico como el oseltamivir, la

paciente no se hubiera mejorado ni curado y seguira enferma presentando

reagudizaciones con complicaciones pulmonares, cardiacas, renales y otras

con riesgo de vida.

Comentarios de importancia: La paciente nunca antes se haba vacunado con la antigripal.

Este ao 2007 es la primera vez que se aplica.

Se aplic en su lugar de trabajo (Hospital) y se enferm igual que otras

compaeras de trabajo con los mismos sntomas respiratorios prolongados,

repitiendo la misma enfermedad despus de la aplicacin de la vacuna anti-

gripal.

Relata que diez compaeras de trabajo que se vacunaron con la antigripal al

mismo tiempo, cinco de ellas se enfermaron con los mismos sntomas y la

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misma enfermedad.

Es la primera vez que presenta sibilancias y broncoespasmo que nunca an-

tes haba tenido.

Es la primera vez que se enferma de un cuadro viral respiratorio tan intenso

y prolongado que no cura.

Antes, una gripe le duraba 3 das y curaba sola.

Nunca antes present esta enfermedad tan prolongada en su vida, slo despus de la aplicacin de la vacuna antigripal.

Decide no aplicarse ms la vacuna antigripal.

Este es otro caso ms de los cientos de pacientes, donde se realiz un diagnstico correcto y se trat especficamente con el antivrico correspon-

diente curando la paciente totalmente.

Pero quedan todava cientos de miles de personas afectadas, no diagnos-ticadas y no tratadas especficamente, que padecen esta enfermedad, con

riesgo de complicaciones y de muerte aun en este ao 2013.

CASO CLINICO N 2 GRIPE PROLONGADA Gripe Prolongada Complicada con Neumona bilateral vrica primaria.

(Neumona adquirida por virus de gripe de la vacuna antigripal)

HISTORIA CLINICA: AO 2006 (Paciente internada)


Sexo: Femenino. Edad: 60 aos.

Domicilio: Santo Pipo - Misiones.

Ocupacin: Ama de casa.


2) Paciente internada: Fecha de ingreso: 07 de julio de 2006 en sala de emergencia.

Fecha de egreso: 21 de julio de 2006.

3) Motivo de consulta: Disnea de reposo (derivada de centro de menor

complejidad por crisis asmtica).

4) Antecedente de la enfermedad actual: Paciente que comienza ocho das antes de la consulta (30/06/06) con los siguientes sntomas: astenia

marcada, cefaleas, estornudos, rinitis, dolor de garganta y artromialgias;

tres das despus se agregan disnea clase II-III, fiebre, tos, expectoracin

mucoserosa y luego mucopurulenta, dolor pleurtico en base izquierda, di-

arrea de tres das de duracin y despus aumenta la disnea a clase IV, lo

que finalmente motiva la consulta y la internacin. Estos sntomas corresponden a una infeccin viral respiratoria.

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Dato de inters: Se aplica la vacuna antigripal en abril del 2006, presen-

tando a los 7 das la enfermedad de Gripe Prolongada de dos meses de evolucin, la cual no cura totalmente y presenta en mayo y junio dos re-

agudizaciones ms y en julio la tercera reagudizacin lo que genera esta

enfermedad, consulta al facultativo quien decide la internacin. Esta ltima

reagudizacin de la enfermedad actual corresponde a la enfermedad Gripe Prolongada.

5) Antecedentes de importancia: Asma bronquial, diagnosticada hace 19

aos y tratada en la actualidad con salbutamol y budesonide en forma regu-

lar.

Hipertensin arterial diagnosticada hace 20 aos y tratada actualmente con

enalapril 10mg. por da.

6) Examen fsico: Paciente lcida, ubicada en tiempo y espacio con Glas-

gow 15/15 en decbito dorsal activo.


Temperatura: 36,7C

Frecuencia cardiaca: 110x Frecuencia respiratoria: 25 x Peso: 62kg

Cuello: Ingurgitacin yugular de 2/3 con colapso inspiratorio.

Aparato respiratorio: Presenta disnea clase IV, hipoventilacin en ambas

bases pulmonares y sibilancias en ambos pulmones, rales crepitantes en

bases pulmonares a predominio izquierdo.

Aparato cardiovascular: ruidos cardiacos hipofonticos, no se auscultan

soplos.

7) Diagnsticos:

1- Neumona bilateral. 2- Asma bronquial reagudizada.

3- Infeccin viral respiratoria previa como inicio de la enfermedad (reagudi-

zacin).

4- Enfermedad viral respiratoria de 4 meses de evolucin que no cura, pro-

ducida por la vacuna antigripal en abril del 2006 Gripe Prolongada.

Otros diagnsticos:

1- Asma bronquial de larga data. 2- Hipertensin arterial.

8) Mtodos complementarios: Radiografa de trax frente, hilios conges-

tivos, infiltrado intersticio alveolar en ambas bases pulmonares, rectificacin

del segundo arco cardiaco izquierdo. ndice cardio torcico: 0.43

Electrocardiograma: Frecuencia cardiaca: 110x, ritmo sinusal, onda t negativa en V1, falta de progresin de onda r de V1 a V3.

Laboratorio:


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Hematocrito: 49%

Urea: 0,32 g/L

Glucemia: 2,94 g/L

9) Confirmacin Diagnstica: 1- Neumona bilateral vrica primaria (por

la radiografa de trax y por la clnica).

La paciente presenta hiperglucemia por lo que sospecha una diabetes.

10) Tratamiento:

1- Hidratacin oral abundante.

2- Venoclisis con solucin fisiolgica 3lts. por da.

3- Aminofilina parenteral.

4- Difenhidramina un comprimido cada 8hs. 5- Hidrocortisona 500mg. por da.

6- Insulina corriente segn control de glucemias.

7- Oxgeno hmedo a bajo flujo intermitente.

8- Nebulizaciones con salbutamol cada 6hs., ms bromuro de ipratropio.

9- Control de glucemias por tiras reactivas sanguneas.

10- Dieta para diabetes e hiposdica.

11- Kinesioterapia respiratoria. 12- Posicin semisentada.

Da 2 de internacin 8 de julio de 2006


Frecuencia cardiaca: 100x Frecuencia respiratoria: 28 x Temperatura: 36,5C

Paciente en mal estado general, disnea clase IV, hipoventilacin en ambos

pulmones y sibilancias generalizadas.



Frecuencia cardiaca: 85 x Frecuencia respiratoria: 21 x Temperatura: 37C

Persiste la hipoventilacin generalizada, sibilancias en ambos pulmones,

continua las deposiciones diarreicas con dolor abdominal generalizado leve. Se agrega al tratamiento loperamida despus de cada deposicin cada 6

horas y ranitidina un comprimido cada 8 horas. Se suspende difenhidrami-

na.

Se solicita hemocultivos por 2, cultivo de esputo y BAAR (Bacilo Acido Alco-

hol Resistente) para tisiologa.

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Frecuencia cardiaca: 120 x Frecuencia respiratoria: 20 x Temperatura: 36,5C

Mejoran la clnica de la paciente y el estado general, hipoventilacin bilate-

ral, con roncus y sibilancias en ambos pulmones, moviliza abundantes se-

creciones, diarrea importante y profusa, contina tratada con loperamida.

Se suspende aminofilina por va parenteral.


Neutrfilos: 84%

Linfocitos: 16%

Eosinfilos: 0%

Basfilos: 0%

Monocitos: 0%

Urea: 0,62 g/L Glucemia: 3,13 g/L


Hematocrito: 46%

Gases en sangre:

pH: 7,49

pCO2: 40% mm.Hg. pO2: 79% mm.Hg.

Sat. O2: 87%


(ingresa a la sala de internacin)

Tensin arterial: 160/100 mm. Hg. Frecuencia cardiaca: 90 x Frecuencia respiratoria: 22 x Temperatura: 36,5C

Presenta regular estado general, hipoventilacin en ambos campos pulmo-

nares, sibilancias se auscultan generalizadas y rales crepitantes en ambas

bases pulmonares a predominio izquierdo, el abdomen se palpa blando, no

doloroso, presenta escasas deposiciones diarreicas. Se disminuye la hidratacin parenteral a un litro por da.

Se suspende loperamida y se agrega enalapril por registros de presin ele-

vada 5mg. cada12hs. adems se agrega antibiticos en forma emprica am-

picilina + sulbactam 1,5gr. cada 6hs. endovenosa.


Urea: 0,25 g/L

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Temperatura: 36C

Aparato respiratorio: Hipoventilacin en ambos pulmones, rales crepitan-

tes en ambas bases pulmonares a predominio izquierdo, abdomen no dolo-

roso a la palpacin y no presenta deposiciones diarreicas.

Laboratorio:


Neutrfilos: 80%

Linfocitos: 19%

Eosinfilos: 0%

Monocitos: 1% Basfilos: 0%

Glucemias: 1,75 g/L

Urea: 0,24 g/L

Creatinina: 0,61 mg/dl

Protenas totales: 7,56 g/dl

Albmina: 3,56 g/dl

Resultados de hemocultivos por 2: Sin desarrollo a las 24 horas. Cultivo para esputo: Leucocitos ms de 25 por campo, clulas epiteliales

menos de 10 por campo. Se observan leucocitos polimorfonucleares cocos

gram positivos en diplo y cadena, identificacin streptococcus pneumoniae.

Antibiograma: Sensible a penicilinas y derivados.

BAAR: negativo, no se observa.



Temperatura: 36C

Paciente en regular estado general.

Aparato Respiratorio: con menor disnea, hipoventilacin en ambos pul-

mones, rales crepitantes en bases a predominio izquierdo.



Temperatura : 36,3C

Aparato respiratorio: Se ausculta hipoventilacin generalizada, rales cre-

pitantes en bases pulmonares a predominio izquierdo. Se suspende la

hidrocortisona endovenosa y se indica prednisona va oral 40mg/da, se suspende enalapril y se indica amlodipina 10mg. por da.



Temperatura: 36,5C

Aparato respiratorio: Se ausculta hipoventilacin generalizada en ambos pulmones, rales crepitantes en base de hemitrax izquierdo.

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Temperatura: 36C

Paciente en regular estado general, contina igual.


Tensin arterial: 130/70 mm. Hg. Temperatura: 36C

Aparato respiratorio: Se ausculta rales crepitantes en ambas bases pul-

monares a predominio izquierdo.

Laboratorio:


Neutrfilos: 53% Linfocitos: 43%

Eosinfilos: 4%

Monocitos: 2%

Basfilos: 0%


Glucemia: 1,29 g/L

Eritrosedimentacin: 35mm/1er H. Hematocrito: 45%

Se suspende prednisona y broncodilatadores en nebulizacin, se agrega en

puff de aerosol salmeterol y fluticasona.


Tensin arterial: 130/80 mm. Hg. Temperatura: 36,8C

Se auscultan rales crepitantes en ambas bases pulmonares y menos sibilan-

cias generalizadas.

Laboratorio: Se recibe sedimento de orina que informa: abundantes clu-

las planas, leucocitos 4 a 6 por campo y hemates 1 a 3 por campo.

Da 13 de internacin 19 de julio 2006


Temperatura: 36C

Aparato respiratorio: Se auscultan rales crepitantes en bases y aisladas

sibilancias.



Temperatura: 36C

Aparato respiratorio: Se auscultan pocos rales crepitantes y aisladas sibi-lancias en bases pulmonares.

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Laboratorio:


Glucemia: 1,58 g/L

Urea: 0,33 g/L


Neutrfilos: 51%

Linfocitos: 42 %

Eosinfilos: 5%

Basfilos: 0%

Monocitos: 2%

Se suspenden antibiticos por va endovenosa ampicilina + sulbactam cum-pliendo 9 das y se pasa a va oral amoxicilina + clavulnico un comprimido

cada 8 horas por 5 das ms, hasta completar 14 das de tratamiento y met-

formina 500 mg. en el almuerzo y en la cena.

(No es posible conseguir ampicilina + sulbactam en comprimidos).

Se decide el alta mdica del paciente el 21 de julio de 2006, con 14 das de

internacin. Presenta otro diagnstico definitivo: Diabetes tipo II Nunca haba presentado esta diabetes antes de la vacunacin.

Comentario:

Esta paciente present el diagnstico de Gripe Prolongada complicada con Neumona bilateral vrica primaria, por la clnica y antecedentes de aplica-

cin de la vacuna antigripal en el 2006 y sobreinfeccin bronquial bacteria-na, por neumococo (streptococcus pneumoniae).

Como dato de inters la paciente nunca present neumona y la crisis asm-

tica fue la de mayor intensidad y duracin que tuvo en su vida. S present

estas dos complicaciones despus de aplicarse de la vacuna antigripal por

primera vez.

Se destaca la semiologa de la neumona viral en ambas bases pulmonares, con mayor predominio en base izquierda, que a pesar del tratamiento con

antibiticos durante 10 das, no mejor rpidamente, ya que persisti hasta

el alta mdica de la misma.

Tambin el 17 de julio de 2006, despus de 7 das de tratamiento con anti-

biticos, presenta una elevacin de leucocitos a 13.000 mm3 sin ninguna

otra afeccin clnica, esto hace pensar tambin en un componente viral ya que no mejor con antibiticos en forma rpida.

No recibi tratamiento con el antiviral Oseltamivir.

Este es otro caso ms de Gripe Prolongada complicada con Neumona bila-teral vrica primaria y sobreinfeccin bronquial bacteriana, de los miles de

afectados por la aplicacin de la vacuna antigripal, no diagnosticados y no

tratados.

Importante: Llama la atencin que con esta enfermedad Gripe Prolon-gada y en la internacin se diagnostique por primera vez la diabetes tipo II, que nunca haba padecido ni hecho diagnstico anteriormente.

Esto es importante ya que en muchos casos de Gripe Prolongada con complicaciones se observa esta relacin donde tambin aparece la diabetes

por primera vez, con elevacin de amalisa y amilasuria.

Es de pensar que la aparicin de diabetes puede ser a raz de dos posibili-dades: 1- Como consecuencia gentica previa y por la enfermedad viral

complicada con neumona, actuara como un factor desencadenante de la

aparicin de la diabetes, como cualquier otra enfermedad infecciosa o de

otras patologas. 2 - El virus de gripe mutado de la "Gripe Prolongada" ejer-

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cera una accin directa sobre el pncreas, produciendo una lesin que des-

encadenara la diabetes, por mecanismos an desconocidos. Observndose

en muchos casos, elevacin enzimticas de amilasa y amilasuria.

CASO CLINICO N 3 GRIPE PROLONGADA

"Gripe Prolongada", complicada con Neumona bilateral vrica

primaria con Afeccin Renal y con Infarto Agudo de Miocardio,

fallece por nuevo Infarto Agudo de Miocardio




Sexo: Femenino.

Edad: 66 aos.

Domicilio: Posadas. Ocupacin: Ama de casa.


2) Paciente internada:

Fecha de ingreso: 7 de octubre de 2006 en sala de emergencia (Da 1). 8

de octubre de 2006 en sala de internacin (Da 2).

Fecha de fallecimiento en internacin: 17 de octubre de 2006.

3) Motivo de consulta: Disnea y mal estado general.

4) Antecedentes de la enfermedad actual: Paciente que presenta 10

das antes fiebre, astenia, adinamia, artromialgias generalizadas, escalofr-

os, estornudos y rinitis mucoserosa. Agregndose 4 das previos a su inter-nacin tos con expectoracin mucoserosa que luego pasa a ser mucopuru-

lenta, con dolor torxico dorsal de tipo pleurtico que aumenta con la tos y

la inspiracin profunda, adems refiere disnea clase II-III. La paciente con-

sulta a facultativo quien la medica con antibiticos amoxicilina 875mg. ca-

da12 horas va oral. A pesar del tratamiento no mejora, agravndose su

disnea a clase IV, motivo por el cual consulta nuevamente y se decide su in-ternacin, presenta adems dolor retroesternal opresivo con nuseas y

vmitos, 5 das antes de su internacin.

5) Antecedentes de importancia: Diabetes tipo II de larga data, tratada

con insulina NPH 50 unidades por da.

Hipertensin arterial diagnosticada 10 aos antes, tratada actualmente con

enalapril 10mg. por da. Amputacin de miembro inferior derecho en 2004, por pie diabtico infecta-

do con alteracin de la circulacin.

Se aplic la vacuna antigripal en mayo del 2006, en centro de atencin primaria de salud. Enfermndose por la vacuna a los 7 das y presentando

Gripe Prolongada, durando la etapa aguda 30 das y no curando totalmen-

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te. Posteriormente present tres reagudizaciones en julio, agosto. A fines

del mes de septiembre presenta la ltima reagudizacin y es por la cual se

enferma y consulta actualmente.

Nunca padeci de enfermedad coronaria ni infarto agudo de miocardio.

Nunca present asma bronquial, broncoespasmo, sibilancias ni neumonas.

Nunca present insuficiencia renal aguda o crnica.

Antecedentes hereditarios genticos: Madre fallecida por diabetes, herma-nos con hipertensin arterial, no refiere patologas de infarto de miocardio

en la familia.

6) Examen fsico: Paciente en mal estado general, disnea clase IV, en or-

topnea, con escala de Glasgow 15/15 con presencia de sibilancias audibles a

distancia. Con utilizacin de msculos accesorios de la respiracin.



Piel: Presenta dermatitis ocre en pierna izquierda, lesin puntiformes en

dedos del pie izquierdo, edemas de +++ en miembro inferior izquierdo y

sensibilidad superficial disminuida en todo el pie izquierdo.

Cuello: Ingurgitacin yugular de 2/3 con colapso inspiratorio.

Aparato respiratorio: Disminucin de la expansin de bases y vrtices,

hipoventilacin marcada en ambos pulmones, sibilancias y roncus generali-

zados, rales crepitantes en ambas bases pulmonares a predominio izquier-

do.

Aparato cardiovascular: Pulso regular, presenta en femorales pulso per-meable y disminuidos en tibial posterior y pedio izquierdo, soplos cardiacos

no se auscultan. Ruidos cardiacos no se auscultan bien por ruidos pulmona-

res sobreagregados.

Abdomen: Prominente, no se palpan organomegalias.

Miembro inferior derecho: Presenta mun de muslo con cicatriz de

30cm. aproximadamente de color hipocrmico.

7) Diagnsticos:

1- Neumona bilateral vrica adquirida por la vacuna antigripal.

2- Insuficiencia respiratoria aguda severa.

3- Enfermedad viral respiratoria reagudizada.

4- Gripe Prolongada complicada y reagudizada. 5- Pie diabtico.

Diagnstico presuntivo: Infarto agudo de miocardio en evolucin.

Otros diagnsticos:

1- Diabetes tipo II.

2- Hipertensin arterial.

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Radiografa de trax: Hilios congestivos, infiltrado intersticio alveolar en

ambas bases.

Electrocardiograma: Ritmo sinusal, frecuencia cardiaca 90x, hemibloqueo anterior izquierdo, bloqueo completo de rama derecha, presencia de QS en

V1, V2 y V3 con supradesnivel del ST, con onda T alta y simtrica en V2, V3

y V4, ST rectificado en V6, ST de sobrecarga en DI y AVL, onda P en doble lomo (mellada en DII, AVF, V2, V3, V5 y V6) dilatacin aurcula izquierda.

Diagnsticos definitivos:

1- Neumona bilateral vrica primaria.

2- Infarto Agudo de Miocardio en evolucin.

El diagnstico de la neumona bilateral vrica es por la clnica y la radiografa

de trax. El infarto agudo de miocardio es por la clnica y el electrocardio-grama.

Laboratorio:


Glucemia: 5,58 g/L

Urea: 1,25 g/L

Ionograma serico: Na: 134,2 meq/L

K: 4,9 meq/L

CPK: 290 U/L

CPK mb: 17 U/L

GOT: 17 U/L

Recuento de plaquetas: 240.000 mm3 Gases en sangre:

pH: 7,27

pCO2: 44% mm.Hg.

pO2: 59% mm.Hg.

Sat O2: 86%

HCO3: 19% mm.ol / l

Sedimento de orina: Leucocitos 6-8 x campo, bacilos gram negativos.

Se sospecha de infeccin urinaria (sin clnica).

Gases en sangre con mascara a bajo flujo de O2 hmedo:

pH: 7,41

pCO2: 27% mm.Hg.

pO2: 152% mm.Hg.

HCO3: 17% mm.ol / l Sat. O2: 99%

Esputo directo para bacteriologa, muestra no vlida (repetir).

Se solicita cama de internacin en unidad de terapia intensiva, donde no se

acepta por no haber cama disponible.

Se realizan hemocultivos, urocultivo, cultivo de esputo y tambin ecografa

abdominal.

9) Tratamiento:

1- Dieta hiposdica y para diabtico.

2- Posicin semisentada.

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3- Venoclisis a un litro da.

4- Mscara de O2 hmedo a bajo flujo.

5- Ampicilina + sulbactam 1,5gr. cada 6 horas va parenteral.

6- Enalapril 5 mg cada 12 horas va oral.

7- Hidrocortisona 500mg. cada 8 horas va parenteral.

8- Heparina sdica 5.000 unidades cada 8 horas va subcutnea.

9- Aminofilina por va parenteral. 10- Nebulizaciones con salbutamol cada 6 horas.

11- Control de glucemia y correccin con insulina corriente.

12- Kinesioterapia respiratoria.

13- Furosemida 40mg. cada 12 horas por va oral.

Da 3 de internacin 9 de octubre 2006 (2do da de antibitico (atb.)


Temperatura: 36,5C

Control de glucemia con tiras reactivas 1,80 g/L.

Paciente con leve mejora clnica, disneica, presenta sibilancias y rales crepi-

tantes en ambas bases pulmonares.

Hemocultivos sin desarrollo a las 24 horas.

Ecografa abdominal: Riones conservados de tamao, ecoestructura

conservada, hgado de tamao aumentado, con ecoestructura conservada,

vescula biliar, vas biliares, coldoco y pncreas sin particularidades, bazo

tamao y ecoestructura conservada.

Laboratorio:


Linfocitos: 2%

Monocitos: 0%

Eosinfilos: 0%

Basfilos: 0%

Hematocrito: 37% Glucemia: 4,32 g/L

Urea: 1,30 g/L




CPK: 1499 U/L

LDH: 742 U/L GOT: 28 U/L

Colesterol: 282 mg/dl

Colesterol HDL: 35 mg/dl

Colesterol LDL: 187 mg/dl


Serologa: chagas no reactiva Ionograma: Na: 136 meq/L

K: 3,9 meq/L

Cl: 108 meq/L

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Con el laboratorio de enzimas CPK y LDH altas se confirma el dignostico

de infarto agudo de miocardio.

Se disminuye la hidratacin parenteral a 500cc. da, se suspende la aminofi-

lina, se pasa a teofilina va oral 200mg. cada12 horas.

Comentarios:

Se interpreta en base a los resultados de creatinina alta una falla renal aguda por, su diabetes, hipertensin arterial, o por una vascularitis renal

(vasculitis) ocasionada por la vacuna antigripal o por una suma de estos

factores.

Da 4 de internacin 10 de octubre de 2006

(3er da de atb.)


Temperatura: 37C

Control de glucemia con tiras reactivas 2,50 g/L.

Paciente con mejor estado respiratorio, menos roncus en ambas bases pul-

monares, menos sibilancias sobre todo en pulmn derecho, persistencia de

rales crepitantes en ambas bases pulmonares.

Laboratorio: Urocultivo:

Tipificacin de microorganismos: grupo kes.

Antibiograma: Sensible a aminopenicilinas + sulbactam, trimetroprima +

sulfametoxasol, resistentes a ciprofloxacina y nitrofurantoina.

Cetonuria: negativa

CPK: 996 U/L LDH: 878 U/L

GOT: 16 U/L

Comentarios:

Se sigue el tratamiento con ampicilina + sulbactam, por identificacin bac-

teriana grupo kes en urocultivo.

Debido a la elevacin de enzimas y curva para infarto agudo de miocardio, ms la clnica tpica de los sntomas previos a la internacin, se reafirma el

diagnstico de infarto agudo de miocardio en evolucin de cara anterosep-

tal.

Electrocardiograma: Presenta cambios con respecto al da anterior

(09/10/06):

Mayor T negativa en DI y AVL. Mayor sobrecarga del ventrculo izquierdo, disminucin del voltaje de las

ondas T en V1-V2-V3, y V4.

Leve disminucin del segmento ST en V4 -V5-V6 posible isquemia.

No se pudo realizar ecocardiograma por no disponerse del mismo (descom-

puesto).

Tratamiento: Se agrega amiodarona 200mg. cada 12 horas va oral para

bajar la frecuencia cardiaca.

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Mononitrato de isosorbide 10mg. cada 12 horas va oral, para mejorar la

precarga y ante la sospecha isqumica por leve disminucin del infradesni-

vel del ST en V4 -V5 -V6.

Clopidogrel 75mg. por da va oral, como antiagregante plaquetario.

Ranitidina 300mg. por da va oral, como protector gstrico.

Da 5 de internacin 11 de octubre de 2006 (4to da de atb.)


Frecuencia respiratoria: 23x Temperatura: 37C

Control de glucemia con tiras reactivas 2,5 g/L

Paciente sigue evolucionando mejor de su insuficiencia respiratoria, menos sibilancias en pulmn derecho, persisten los rales crepitantes en ambas ba-

ses pulmonares.

Laboratorio:

Troponina T 0,499 (positiva) aumentada (valores normales 0.000 0.010) T. Protombina: 61%

T. parcial de tromboplastina: 44 Recuento de plaquetas: 231.000 mm3

Comentarios:

La troponina T positiva certifica an ms el diagnstico de infarto agudo de

miocardio en evolucin anteroseptal. Se decide como tratamiento iniciar la

anticoagulacin endovenosa, por el tipo de infarto agudo de miocardio y por

la sospecha isqumica, se suspenden el clopidogrel y la heparina sdica

subcutnea. Se comienza la anticoagulacin con controles cada 6 horas de tiempo parcial de tromboplastina.


(5to da de atb.)



Control de glucemia con tiras reactivas 3 g/L.

Paciente en regular estado general, mejor patrn respiratorio, tolera el de-

cbito dorsal, se auscultan sibilancias aisladas en ambos pulmones, contin-

a con rales crepitantes en bases pulmonares.

Laboratorio: T. parcial de tromboplastina: 110 Tratamiento: Se suspende hidrocortisona (v.p.), se agrega prednisona 20mg. por da va oral y se suspende amiodarona por frecuencia cardiaca de

57 x'.


(6to da de atb.)



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Contina con igual patrn respiratorio, sibilancias aisladas, persistencia de

rales crepitantes en ambas bases pulmonares.

Laboratorio:

Glucemia: 4,26 g/L

T. parcial de tromboplastina mayor 180.

Tratamiento: Se suspende la anticoagulacin endovenosa.


(7mo da de atb.)


Frecuencia cardiaca: 70 x Temperatura: 37C

Evoluciona con mejor estado general, se moviliza bien en la cama, se en-

cuentra lcida, colaboradora, sin sibilancias ni roncus, los rales crepitantes

persisten en menor intensidad en bases pulmonares. A pesar del tratamiento no desaparecen los rales crepitantes bibasales.

Laboratorio:

T. parcial de tromboplastina: 53.

Electrocardiograma: Con frecuencia cardiaca 80 x, extrasstoles supra-ventriculares aisladas, menor voltaje de la onda T en V1- V2- V3 y V4 ma-

yor insinuacin del infradesnivel del ST en V4.

Se plantea la posibilidad de realizar un cateterismo cardiaco con coronario

angiografa por sospecha isquemica (isquemia post I.A.M) y no se realiza por motivos econmicos.

Tratamiento: Se comienza con dicumarinicos orales y control con hemato-

loga. Amiodarona 200mg. por da nuevamente.


(8vo da de atb.)


Temperatura: 36,5C

La paciente contina en igual estado general, sin cambios caractersticos,

lcida, colaboradora.

Laboratorio:

T. parcial de tromboplastina: 56.


(9no da de atb.)


Frecuencia cardiaca: 90 x Temperatura: 36,3C

Control de glucemia con tiras reactivas 3,31 g/L

Paciente se encuentra en mal estado general, contina con rales crepitantes

bibasales, con hipotensin arterial 60/40 mm. Hg., FC 90 x, alteracin del

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sensorio, se constata midriasis unilateral (foco neurolgico).

Se sospecha un accidente cerebro vascular (hemorrgico o isqumico).

Se solicita internacin en unidad de terapia intensiva, no se dispone de ca-

ma, por lo que se decide continuar en sala de internacin.

Se suspende la anticoagulacion va oral, se aplica vitamina k, queda sola-

mente con medicacin: amiodarona, ampicilina + sulbactam, ranitidina, ne-

bulizaciones con salbutamol, O2 hmedo a bajo flujo e hidratacin por ve-noclisis.

Se coloca sonda vesical y nasogastrica para mejor control, se observa ori-

nas hematricas, comienza el tratamiento con dopamina.

Se solicita T.A.C. de cerebro.

Electrocardiograma: Ritmo sinusal, FC 100 x, aparece mayor infradesni-vel del ST en V3- V4- V5 y V6 de tipo isqumico, compatibles con isquemia

aguda subendocardica en la cara anterior y lateral (donde hay onda r), ex-

trasstoles supraventriculares frecuentes y por momentos bigeminadas.

Laboratorio:

Hematocrito: 20%

Hemoglobina: 6,2 g/dl

Glucemia: 3,31 g/L Urea: 0,48 g/L

T. Protrombina: 31%

RIN: 2,33

Ionograma: Na: 133 meq/L

K: 2,93 meq/L

Cl: 105 meq/L Recuento de plaquetas: 178.000 mm3

La paciente presenta control de anticuagulacin normal.


(10mo da de atb.)


Temperatura: 36,3C

Sigue en mal estado general con alteracin del sensorio, Glasgow 3/15, dis-

nea clase IV, con rales crepitantes en ambas bases pulmonares y sibilan-

cias.

En abdomen: Se encuentra blando, depresible sin dolor a la palpacin, diu-

resis positiva por sonda vesical sin hematuria, sonda nasogastrica sin san-grado, catarsis positiva sin sangrado.

No presenta evidencias de hemorragias por la clnica.

Se continan trmites para la realizacin de T.A.C. de crneo.

Laboratorio:

Eritrosedimentacion: 140mm 1er H. Glucemia: 2,33 g/L

Urea: 1,53 g/L


CPK: 3.919 U/L

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LDH: 910 U/L

GOT: 25 U/L

P.C.R.: Positiva (++++)

Ionograma: Na: 133.9 meq/L

K: 3,07 meq/L

Cl: 105 meq/L

Electrocardiograma: Infradesnivel ST en DI, con disminucin de ST en

V4-V5 y V6 desaparicin del ST en V3, con extrasstoles supraventriculares

frecuentes y por momentos bigeminadas, extrasstoles ventriculares aisla-

das.

Comentario: Paciente en mal estado con sensorio muy deprimido, presenta

nuevamente alteraciones electrocardiogrficas de isquemia del da anterior 16/10/06 y este da 17/10/06 con elevacin de enzimas cardiacas CPK y

LDH nuevamente, confirmndose un nuevo infarto agudo de miocar-

dio anterolateral, no "Q" o subendocrdico.

Sigue con O2 hmedo a bajo flujo constante se solicita nuevamente pase a

terapia intensiva, no se dispone de cama para la misma.

La paciente a las 17 horas presenta un paro cardiaco por lo que es

reanimada sin poder recuperarla y fallece a las 17:30 horas. La paciente no fue tratada con el antiviral Oseltamivir.

Comentario del da 11 de internacin 17 de octubre de 2006:

La paciente con persistencia de neumona bilateral vrica no curada e infarto

agudo de miocardio en evolucin, con complicacin neurolgica A.C.V. por

la alteracin del sensorio y midriasis unilateral, que podra corresponder a una complicacin del tratamiento anticoagulante, pero con la elevacin de

las enzimas cardiacas nuevamente y cambios importantes isqumicos en el

electrocardiograma del da 16/10/06, se considera un nuevo infarto agudo

de miocardio de cara anterior y lateral (acompaada de P.C.R. (++++) po-

sitiva), que puede generar trombos intracavitarios y embolizar en un 80%

al cerebro y producir un accidente cerebro vascular de tipo isqumico, que junto con el tratamiento de la anticoagulacin puede transformarse en

hemorrgico podra ser esto otra posible causa.

No se pudo realizar T.A.C. de cerebro.

Comentario final:

Paciente que luego de la aplicacin de la vacuna antigripal en mayo del

2006, en el centro de atencin primaria de Salud Pblica, presenta a los 7 das una Gripe Prolongada de 30 das la etapa aguda, no curando total-mente y posteriormente con 3 reagudizaciones en los meses siguientes y a

fines de septiembre presenta la ultima reagudizacin por la que se enferma

con mayor intensidad y se complica, motivo por el que consulta y es inter-

nada, en esta oportunidad con diagnstico de Gripe Prolongada complica-da con neumona bilateral vrica primaria (por el virus gripe de la vacuna) con insuficiencia respiratoria severa, con broncoespasmo (que nunca pade-

ci anteriormente) y cursando un infarto agudo de miocardio en evolucin

de 5 das antes de la internacin.

Tambin una afeccin aguda en la funcin renal que pudo ser una vasculi-

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tis o vascularitis ocasionada por la vacuna antigripal, o por su diabe-

tes o hipertensin arterial.

No se encontraron infecciones bacterianas en hemocultivos, ni en esputo,

por lo que se deduce que la neumona es de origen viral y tambin porque a

pesar de los 11 das de tratamiento con antibiticos no mejor totalmente

su semiologa respiratoria, persistiendo los rales crepitantes bibasales y si-

bilancias (broncoespasmo), presentando antes de fallecer un segundo infar-to agudo de miocardio (por el electrocardiograma y enzimas cardiacas) y un

accidente cerebro vascular, por lo que fallece.

Podra ser tambin una vasculitis a nivel cerebral, por efecto de la vacuna

antigripal por accin inflamatoria de los vasos sanguneos cerebrales produ-

ciendo un A.C.V.

Estas complicaciones producidas por la vacuna antigripal son de observarse y estn descriptas en el informe mdico de esta enfermedad "Gripe Prolon-

gada", tambin en los informes y comunicados al Ministerio de Salud Pblica

de la Nacin Argentina.

Este caso es uno de los miles de pacientes afectados y fallecidos que no son

diagnosticados y por lo tanto no tratados especficamente, llegando a con-

secuencias fatales.

CASO CLINICO N 4 GRIPE PROLONGADA Ao 2007. Gripe Prolongada, complicada con Neumona bilateral vrica primaria y fibrilacin auricular aguda


Durante dos aos (2006-2007) se aplic la vacuna antigripal y pos-

teriormente present Gripe Prolongada complicada con neumona en los 2 aos.



Sexo: Femenino.

Edad: 61 aos.

Domicilio: Cua Pir- Misiones. Ocupacin: Ama de casa.


2) Paciente internada:

Fecha de ingreso: 13 de julio de 2007.

Fecha de egreso: 18 de julio de 2007.

3) Motivo de consulta: Disnea y dolor torcico. Derivada de servicio de

hemodilisis.

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4) Antecedentes de la enfermedad actual: Comienza 7 das antes con

rinitis mucoserosa, astenia, adinamia, artromialgias, tos irritativa, luego con

expectoracin mucoserosa, sin cambios de coloracin de la misma, 5 das

despus se agrega dolor de tipo opresivo en ambos hemitrax sin irradia-

cin, que aumenta con la tos, concomitantemente se agrega disnea clase I-

II, sensacin de cuerpo caliente, fiebre, acompaada con escalofro, sudora-

cin profusa y palpitaciones motivo por el cual consulta a facultativo quien le indica amoxicilina, no recordando la dosis la que toma durante 48hs. sin

mejora del cuadro. Consultando luego al servicio de hemodilisis el cual de-

cide su internacin.

5) Antecedentes de importancia: Hipertensin arterial de varios aos de

evolucin. Actualmente tratada con carvedilol. Insuficiencia renal crnica de 12 aos de diagnstico, en plan de dilisis tri-

semanal.

Aplicacin de la vacuna antigripal en abril de 2007 y luego de 15 das pre-senta una infeccin viral de vas areas superiores e inferiores de 20 das de

duracin permaneciendo en reposo 15 das en cama y no curando totalmen-

te, de dos meses y medio de duracin, con tres reagudizaciones sucesivas

sin mejorar y la tercera reagudizacin es la que motiva esta enfermedad ac-tual, complicndose con neumona y requiriendo internacin.

Se deduce entonces que la enfermedad viral respiratoria que motiva esta internacin no es un hecho aislado, sino una reagudizacin de la gripe pro-

longada de abril y que las reagudizaciones sucesivas como en este caso la

tercera reagudizacin, se complican con neumona.

En 2006 se aplic la vacuna antigripal y a los pocos das present una in-feccin viral respiratoria que le dur dos meses y medio, complicndose con

hemoptisis y con neumona requiriendo internacin. Este es el segundo ao

(2007) que se vacuna y se enferma con los mismos sntomas y complica-

cin con neumona en 2006.

Hemorragia digestiva baja hace 3 aos, curada.

Con antecedentes de leucopenia y plaquetopenia de etiologa no aclarada de varios aos atrs.

Hepatitis hace 8 aos curada.

Fractura de cadera hace 2 aos, reparada con ciruga.

Nunca antes se puso la vacuna antigripal.

Nunca antes present neumonas.

Nunca antes present esta enfermedad viral respiratoria prolongada y con

reagudizaciones (Gripe Prolongada).

6) Examen fsico:



Paciente lcida, Glasgow 15/15, marcha eubsica.

Piel: Palidez cutneo mucosa. Dermatitis en tercio inferior de pierna iz-

quierda.

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Tejido celular subcutneo: Se palpa edema en misma pierna izquierda

hasta tercio medio, de caracterstica fro y duro.

Aparato respiratorio: Se auscultan rales crepitantes en ambas bases pul-

monares. Disminucin de la entrada de aire generalizada.

Aparato cardiovascular: No se auscultan soplos, ruidos cardiacos varia-

bles.

Pulso: irregular, desigual.

7) Diagnsticos:

1- Neumona bilateral.

2- Fibrilacin auricular aguda.

3- Sndrome viral respiratorio reagudizado.

4- Enfermedad viral respiratoria prolongada y reagudizada. Gripe Prolon-gada. 5- Alteraciones trficas y circulatorias en miembro inferior izquierdo.

Otros diagnsticos:

1- Insuficiencia renal crnica, en plan de hemodilisis.

2- Hipertensin arterial.


Radiografa de trax: Infiltrado intersticio alveolar en ambas bases pul-

monares a predominio derecho y en tercio medio de hemitrax derecho.

Hilios congestivos. Ver Fig.1

Fig.1: Fecha: 13/07/07 Electrocardiograma: Ritmo irregular, no sinusal, frecuencia cardiaca 90

x, extrasstoles ventriculares aisladas.

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Laboratorio:

Hematocrito: 38%


Hemoglobina: 12,3 g/dl


9) Diagnstico definitivo: 1- Neumona bilateral vrica primaria.

2- Fibrilacin auricular aguda.

3- Sndrome viral respiratorio reagudizado.

4- Gripe Prolongada reagudizada y complicada con neumona.

10) Tratamiento:

1- Dieta hiposdica y renal. 2- Mscara de O2 hmedo a bajo flujo.

3- Calcio 2 comprimidos con almuerzo y cena.

4- Nebulizaciones con solucin salina cada 8 horas

Da 2 de internacin 14 de julio 2007 (1er da antibitico)


Temperatura: 36,5C

Paciente en regular estado general, lcida, ubicada en tiempo y espacio,

afebril.


monares y disminucin de la entrada de aire en forma generalizada.

Aparato cardiovascular: Se auscultan primero y segundo ruido normo-

fonticos, no se auscultan soplos. Pulso: regular, igual. Paciente que espontneamente revierte la fibrilacin

auricular a ritmo sinusal.

Tratamiento: Se inicia tratamiento con antibitico, ampicilina + sulbactan

1,5gr. cada 6hs., por va parenteral, claritromicina 500mg. cada 12hs. va

oral y va parenteral con dextrosa al 5%, 500cc. por da.

Se realiza hemocultivo, laboratorio.

Laboratorio:


T. Protrombina: 85%


Ionograma: Na: 133,6 meq/L

K: 3,84 meq/L

Cl: 94,1 meq/L

Da 3 de internacin 15 de julio 2007 (2do da de antibitico)


Temperatura : 36,5C

Paciente lcida, colaboradora, afebril contina sin cambios.

Da 4 de internacin 16 de julio 2007 (3er da de antibitico)

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Temperatura: 36,3C

Paciente lcida, colaboradora, afebril.


monares y disminucin de la entrada de aire generalizada.


fonticos, no se auscultan soplos. Pulso: regular, igual.

Se realizaron rayos x de trax de control, con disminucin de los infiltra-

dos intersticio alveolar en ambas bases y en tercio medio hemitrax dere-

cho. Ver Fig.2

Fig.2: Fecha: 16/07/07

Laboratorio:

Hematocrito: 38% Leucocitos: 3.600 mm3


Hemocultivos informa: Sin desarrollo para bacterias.

Da 5 de internacin 17 de julio 2007 (4to da de antibitico)

Tensin arterial: 120/70 mm. Hg. Temperatura: 36,2C

Paciente lcida, colaboradora, afebril, deambula normalmente.

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monares y disminucin de la entrada de aire generalizada.


fonticos, no se auscultan soplos.

Pulso: regular, igual.

Se realiza electrocardiograma de control sigue con ritmo sinusal sin cam-

bios.

Laboratorio:

Hematocrito: 34%


Neutrfilos: 54%

Linfocitos: 42%

Eosinfilos: 2% Monocitos: 2%

Basfilos: 0%


P.C.R.: Positivo (++)

Glucemia: 0,86 g/L

Urea: 1,26 g/L

Creatinina: 6,46 mg/dl GOT: 12 U/L

GPT: 11 U/L

Fosfatasa alcalina: 355 U/L

Colesterol total: 152 mg/dl

T. Protrombina: 72%

Protenas totales: 7,72 g/dl Albmina: 3,48 g/dl

Ionograma: Na: 132,9 meq/L

K: 4,59 meq/L

Cl: 98 meq/L

Fsforo: 280 mg/dl

Bacteriologa: Esputo: Examen directo, leucocitos ms de 25 por campo. Examen por coloracin se observa flora mixta pleomrfica sin predominio.

Comentario: Si bien los leucocitos no se modificaron durante la interna-

cin, s se observ una disminucin de las plaquetas, que al inicio de la in-

ternacin eran de 65.000 mm3 y al final de 86.000 mm3, indicando esto

una leve afeccin de las plaquetas con esta enfermedad viral respiratoria

prolongada. A pesar de tener la paciente como base una leucopenia y pla-

quetopenia sin diagnstico etiolgico.

Da 6 de internacin 18 de julio 2007 (5to da de antibitico)

Se le da el alta a la paciente por encontrase en mejor estado y con antibi-

ticos va oral hasta completar 10 das.

La paciente no fue tratada con el antiviral Oseltamivir.

Comentario:

Paciente con antecedente de insuficiencia renal crnica en plan de hemodi-

lisis, que se vacuna con la antigripal por primera vez en su vida en el ao

2006 y que vuelve a vacunarse por segunda vez en abril del 2007 y que

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luego en pocos das presenta una infeccin viral respiratoria de vas areas

superiores e inferiores, de 20 das de duracin permaneciendo en reposo 15

das en cama y no curando

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Gripe Prolongada Casos Clinicos