Grootstedelijke perinatale gezondheid.Programmatische aanpak van perinatale sterftein RotterdamSemiha Denktas,1 Toon Voorham,2 Gouke Bonsel,1 Jeannette Spittje,3 Marja Huizer,4 Millicent Willems,5 Hanneke de Graaf,1 Ernie vander Weg,2 Hajo Wildschut,1 Ingrid Peters,1 Eric Steegers1

In alle Europese landen staat bevorde-ring van een gezonde zwangerschaphoog op de agenda van het gezond-heidszorgbeleid. Perinatale sterfte is eenbelangrijke maat voor succes van dit be-leid. Onlangs bleek dat Nederland eenhoog perinataal sterftecijfer kent ten op-zichte van andere Europese landen.1 DeGemeente Rotterdam en het ErasmusMC, stadsbreed gesteund door zorg-voorzieningen, hebben het initiatief ge-nomen tot de ontwikkeling van een ste-delijk aanvalsplan. Het Aanvalsplan Peri-natale Sterfte Rotterdam heeft als pri-maire doelstelling daling van deperinatale sterfte in alle deelgemeentennaar tenminste het huidige landelijkegemiddelde van 10%, in tien jaar tijd. Ditartikel beschrijft de programmatischewerkwijze van het Rotterdamse aanvals-plan om de stedelijke perinatale ge-zondheidsuitkomsten te verbeteren.

Achtergrond

De gemiddeld ongunstige positie vanNederland in de Europese perinatalesterftecijfers is opvallend gezien degoede relatieve welvaartspositie van Ne-derland. Naast sterfte is ook perinatalemorbiditeit belangrijk. Hieronder wordenperinatale ziekten en aandoeningen ver-staan die vaak gerelateerd zijn aansterfte, zoals vroeggeboorte, intra-ute-

riene groeivertraging, aangeboren afwij-kingen en een suboptimale start bij degeboorte. Het laatste decennium is over-tuigend bewezen dat een gestoorde in-tra-uteriene ontwikkeling niet alleen eendirect nadeel heeft voor de pasgeborene,maar ook nadelige gezondheidseffectengeeft op kinder- en volwassen leeftijd,zoals groei- en (psychische) ontwikke-lingsstoornissen, suikerziekte, hart- envaatziekten en overgewicht.2 Perinatalesterfte is dus niet alleen het topje van deijsberg van perinatale ziekten maar ookeen belangrijke indicator voor de omvangvan ziekten op volwassen leeftijd.

Niet alleen het gemiddelde niveau vande perinatale uitkomst is in Nederlandongunstig, er zijn ook grote verschillentussen groepen zoals blijkt uit een re-cente studie naar verschillen in perinata-le uitkomsten naar etnische herkomst, enwoonplaats (al dan niet wonen in grotesteden, al dan niet wonen in een zoge-noemde prachtwijk).3 Zwangeren diewonen in Rotterdam, Amsterdam, DenHaag of Utrecht hebben een grotere kansop een ongunstige perinatale uitkomstdan degenen die elders wonen. Dezeuitkomst kan grotendeels worden ver-klaard door een oververtegenwoordigingvan allochtonen, ouders met een lagesociaal-economische positie, ouders diewonen in zogenoemde prachtwijken, ende hogere prevalentie van allerlei speci-fieke risico’s. Het risico van het wonen ineen prachtwijk is additioneel en vooralgroot voor autochtone vrouwen. Het to-taal van ongunstige uitkomsten bleek hethoogst in Rotterdam, waar naar verhou-

ding ook de meeste zwangeren inprachtwijken wonen.3

Naast het individuele risicoprofiel vande zwangere is mogelijk ook suboptimalezorgverlening debet aan de gemiddeldverhoogde sterfte en de aanzienlijkeverschillen.4 Zeker in de grote stedenkomen allochtone zwangere vrouwen,veelal woonachting in de achterstands-wijken, te laat onder controle bij eenverloskundige of gynaecoloog. In som-mige van deze wijken in grote steden isde thuisbevalling geen verantwoorde lo-catie vanwege onder meer de riskantesociale woonomgeving. In Rotterdam ishet percentage thuisbevallingen minderdan 10% tegen ruim 25% in den lande. Eris hierdoor een knelpunt wat betreft decapaciteit van tweede en derde lijns kli-nische zorg ontstaan. Daarnaast makenvrouwen in deze achterstandswijkennauwelijks gebruik van kraamzorg.5

Gezien de rol van - vaak beınvloed-bare - risico’s is het terugdringen vanperinatale sterfte en ziekte primair af-hankelijk van het succesvol toepassenvan bestaande en nieuwe preventievestrategieen. Essentieel is daarbij de ver-taling van het recente inzicht dat de pe-riode kort voor de conceptie en de eerstedrie maanden erna de kritische periodezijn voor de ontwikkeling van veruit demeeste stoornissen. De organisatie en deinhoud van de verloskundige zorgketenmoeten dus op die beginperiode zijn ge-richt. Terecht stelt de Gezondheidsraadin haar advies aan de minister dat dezorg al voorafgaand aan de zwanger-schap begint, een principe dat inmiddelsdoor verloskundige zorgverleners is ge-

Praktijk Praktijk

1 Erasmus MC, afdeling Verloskunde enVrouwenziekten, Divisie Verloskunde en PrenataleGeneeskunde, Rotterdam

2 GGD Rotterdam-Rijnmond, Rotterdam3 Verloskunde Academie Rotterdam4 Kraamzorg Rotterdam5 Achmea Zorg

TSG 87 / nummer 5 199

tsg jaargang 87 / 2009 nummer 5 praktijk - pagina 199 / www.tsg.bsl.nl

Prak

tijktage verplaatste thuisbevallingen naar

de ziekenhuizen onder leiding van ver-loskundigen leidde tot capaciteitstekor-ten door een relatief tekort aan verlo-skamers, voor zowel eerste- als tweede-lijns bevallingen. Op initiatief van dezorgverzekeraars is toen een stuurgroepsamengesteld die de oprichting van eenaantal eerstelijns geboortecentra in dedirecte nabijheid van een ziekenhuis be-pleitte. Daarmee werd de keuze vanplaats van bevalling van de zwangerevrouw zonder medische indicatie be-paald, namelijk thuis of in een - aan eenziekenhuis - aanpalend eerstelijns ge-boortecentrum en dus niet meer in hetziekenhuis. De geboortecentra biedenniet alleen een oplossing voor het intra-murale capaciteitstekort. In achter-standswijken is de thuissituatie namelijkniet altijd geschikt voor de bevalling ende zorg voor moeder en kind in de eerstedagen na de geboorte. Een geboorte-centrum biedt de vrouw en haar kind eengoed en veilig alternatief. Moeder enkind kunnen na de bevalling tenminstevier dagen in het geboortecentrum blij-ven waar professionele kraamzorg wordtgeboden. Een van de maatregelen indeze schakel is er op gericht zwangerenmeer informatie te geven over de moge-lijkheden die er zijn wat betreft de be-valling. In het najaar van 2009 zal hetGeboortecentrum Sophia op het dak vanhet Erasmus MC-Sophia zijn gereali-seerd; twee andere centra zijn in voor-bereiding.

Schakel 4: KraamzorgKraamzorg is er voor moeder en kind tij-dens bevalling en de dagen daarna. Voorkraamzorg geldt een wettelijke eigen bij-drage. In Rotterdam zit een vergoedingvan de eigen bijdrage voor mensen meteen uitkering en andere minima (tot120% van het minimumloon) in het ‘Rot-terdampakket’ dat de gemeente Rotter-dam samen met Zilveren Kruis Achmeaheeft ontwikkeld. De kraamzorg is te-genwoordig erg versnipperd, er zijn veelaanbieders op de markt waardoor dekwaliteit moeilijk te beoordelen is. InRotterdamse achterstandswijken maaktruim 80% van de vrouwen geen of nau-welijks gebruik van kraamzorg terwijl deverzorging en advisering van de kraam-vrouw en het kind belangrijk is. Een pro-fessionele kraamverzorgster kan medi-sche en sociale problematiek vroegtijdig

signaleren en op tijd doorverwijzen naarandere zorgprofessionals. Naar grotewaarschijnlijkheid is voor veel allochtonegezinnen deze typisch Nederlandse vormvan zorg aan huis nog onbekend en/ofniet vanzelfsprekend en men weet veelalniet hoe men zich moet aanmelden. Demaatregelen in het stedelijke aanvals-plan zijn er op gericht meer bekendheidte geven aan kraamzorg en een grotereafname van geındiceerde zorg.

Schakel 5: Consultatiebureaus van dejeugdgezondheidszorgEen soepele overgang naar de jeugdge-zondheidszorg vormt de laatste fase vande zorgketen. Er dient een naadlozeaansluiting te zijn tussen de verloskun-dige zorg en de jeugd(gezondheids)zorgwaarbij enige overlap op voorhand nietongewenst is. Problemen die zich tijdensde zwangerschap, bevalling en kraampe-riode hebben voorgedaan, dienen tijdigen goed gecommuniceerd te wordennaar de consultatiebureaus. Vaak kan alin een vroeg stadium worden vastgesteldof er risicofactoren zijn voor de gezond-heid (hielprik en gehoortest) en de latereopvoeding van kinderen. De kraamzorg,jeugdgezondheidszorg (consultatiebu-reaus en schoolartsen), kinderartsen,bureaus Jeugdzorg en anderen kunnendergelijke problemen vroegtijdig herken-nen en aanpakken. Risicos, die blijken bijeen bezoek aan een consultatiebureau,kunnen aanleiding zijn om vrouwen teattenderen op preconceptiezorg vooraf-gaand aan hun volgende zwangerschap.

Ketenoverschrijdende maatregelen

Naast de kwaliteitsbevordering binnende schakels zijn in het plan maatregelengeformuleerd die de ketenzorg moetenverbeteren, zoals het ontwikkelen vanprotocollen voor screening op risico’s,overdrachtsprotocollen met duidelijk-heid over activiteiten, verantwoordelijk-heden en documentatie door de betrok-ken beroepsgroepen en een sociale kaartvoor professionals. Een sociale kaart iseen belangrijk instrument voor de ver-loskundige hulpverlener om snel en ade-quaat door te verwijzen naar andereprofessionals bij bijvoorbeeld problemeninzake huisvesting, psychosociale ofmaatschappelijke problematiek, versla-ving et cetera. De ketenoverstijgendemaatregelen zijn noodzakelijk in alleschakels, zoals voorlichting over het Ne-

derlandse zorgsysteem, het betrekkenvan doelgroepen bij voorlichting, het sti-muleren van instroom van bepaalde, inhet bijzonder allochtone doelgroepen inopleidingen en beroepen van kraamzorg,verloskunde en jeugdgezondheidszorg,en interculturalisatie binnen de be-staande opleidingen. In alle voorlich-tingsactiviteiten in het onderwijs waarseksualiteit aan de orde komt, zou ookaandacht moeten worden besteed aanpreconceptiezorg.

Registratie en evaluatie

Registratie en evaluatie is noodzakelijkom te meten of de doelstellingen van hetplan, het verbeteren van de verloskundi-ge uitkomsten en de zorgprocessen, be-haald worden. Hiervan is een eerste on-derzoeksopzet gemaakt. Enerzijds wor-den de ontwikkelingen stadsbreed ge-volgd over een reeks van jaren,anderzijds worden op projectbasis eva-luaties verricht. In het najaar wordt doorhet Erasmus MC een eerste nulmetinguitgevoerd waarbij gebruik gemaaktwordt van registratiedata. Aanvullendeinformatie zal verzameld worden viasteekproeven bij zwangeren en zorgver-leners. Deze meting zal jaarlijks herhaaldworden.

Conclusie

Rotterdam is de eerste stad in Nederlanden naar ons weten ook in Europa, die metgerichte maatregelen in alle zorgscha-kels verloskundige uitkomsten probeertte verbeteren. Eensgezind proberen alleprofessionals die betrokken zijn bij dezorg voor de - aanstaande - moeder enhaar kind deze zorg te verbeteren. Be-staande zorg moet worden verbeterd,maar met name moet ook nieuwe, inno-vatie zorg worden geımplementeerd.Nieuwe wetenschappelijke inzichten overrisicofactoren voor ongunstige perinataleuitkomsten zijn van groot belang bij hetvaststellen van nieuwe strategieen. Onzeonderzoeksbevindingen suggereren datzowel een lokale aanpak geconcentreerdin de prachtwijken als beleid voor de ge-hele stad nodig is, aangepast aan dekenmerken van een stad. Grootstedelijkeperinatale gezondheid is een nieuw on-derzoeksthema waarbij het essentieel iszowel medische als maatschappelijkedeterminanten van perinatale uitkom-sten beter te leren kennen en vervolgensde zorg te verbeteren.

TSG 87 / nummer 5 201

tsg jaargang 87 / 2009 nummer 5 praktijk - pagina 201 / www.tsg.bsl.nl

Prak

tijk Abstract

Urban perinatal health. Programmedapproach to reduce perinatal mortalityin Rotterdam.Promotion of a healthy pregnancy is atop priority in the health care policyof all European countries. Perinatalmortality is an important indicator ofsuccess of this policy. Recently, it wasshown that the Netherlands has rela-tively high perinatal death rates whencompared to other European coun-tries1 With the support of health careproviders, the City of Rotterdam andthe Erasmus Medical Centre, havetaken the initiative to develop an ur-ban plan of action. The main objectiveof the ‘Aanvalsplan Perinatale SterfteRotterdam’ is to reduce perinatalmortality in all districts to at least thecurrent national average of 10%, in10 years time. This paper describesthe programmed approach of the

Rotterdam plan of action to improvethe urban perinatal health outcomes.

Keywords: healthy pregnancy,perinatal mortality, health promo-tion, Rotterdam

Literatuur

1. EURO-PERISTAT Project, in collabo-ration with SCPE, EUROCAT, EURO-NEOSTAT. European Perinatal HealthReport. 2008. www.europeristat.com

2. Barker DJ. The origins of the deve-lopmental origins theory. J Int Med2007;261:412-7.

3. Graaf de JP, Ravelli ACJ, Wildschut HIJet al. Perinatale uitkomsten in de viergrote steden en de prachtwijken inNederland. Ned Tijdschr Geneeskd2008;152:2734-40.

4. Visser GHA, Steegers EAP. Beterbaren. Med Contact 2008;63:96-9.

5. Steegers EAP, De Graaf JP, Laudy JAM

et al. Recht op een goede start. MedContact 2008;63:100-1.

6. Gezondheidsraad, Preconceptiezorg:voor een goed begin. publicatienr.2007/19. Den Haag. Gezondheids-raad, 2007.

7. Laudy JAM, Elsinga J, Wildschut HIJ,Steegers EAP. Opzet organisatie pre-conceptiezorg en Rotterdams modelvoor preconceptiezorg. Eerst eenverhaaltje en dan naar bed. In: SlagerE (red). Reproductieve geneeskunde,gynaecologie en obstetrie anno2007. Haarlem: DCHG Medische Uit-geverij, 2007, 181-186.

Correspondentieadres

Mw. drs. S. Denktas, AfdelingVerloskunde en Vrouwenziekten,Erasmus MC, Postbus 2040, 3000CA Rotterdam, e-mail:s.denktas@erasmusmc.nl

TSG 87 / nummer 5 202

tsg jaargang 87 / 2009 nummer 5 praktijk - pagina 202 / www.tsg.bsl.nl