Grupo s. Kell

8/13/2019 Grupo s. Kell

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Ms all del ABO y Rh

Dr. Oscar A CanleUnidad de Hemoterapia HNRG

[email protected]

Servicio de Medicina Transfusional [email protected]

CABA

Agosto 2013


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Grupos Sanguneos mas all del ABO y Rh

Objetivos

1. Reconocer lanomenclatura de los antgenos y anticuerpos

2. Bioqumica y gentica2. Losalelos principales y la frecuencia del fenotipo en la poblacin

3. Describir lascaractersticas serolgicas de los anticuerpos:

- Tipo de inmunoglobulina- Temperatura optima de reaccin- Tratamiento con enzimas- Fijacin de complemento- Efectos dosis

4. Implicancia Clnica : en RTH (Reacciones Hemolticos Transfusionales), yEHRN(enfermedad hemoltica del recin nacido)

5. Si existerelacin con alguna enfermedad


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Trminos bsicos para recordar

1. Clnicamente significativo: anticuerpos asociados con disminucin de lasobrevida eritrocitaria

Reacciones transfusionales hemolticas

EHRN

2. Clnicamente no significativos : anticuerpos que no causan destruccineritrocitaria

3. Anticuerpos fros: aquellos cuya aglutinacin es mejor observada a temperaturaambiente o menos (4C)

4. Anticuerpos Calientes: aglutinacin es mejor observada a 37C


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Sistema de Grupo SanguneoKell(y Kx)


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Introduccin

1946 Coombs, Mourant y Race descubren delAnti-K en el suero de la Sra Kellresponsable de una EHRN

1949 Levine describe elanti-k o Cellano , comoalelo antittico del anterior

1957 Allen y Lewis demuestra que losAg Kp a y Kp b pertenecen al Sistema Kell. En1979 es descripto el tercer aleloKp c

1957 Se describe elfenotipo K o o Kell null ... Un fenotipo con un descenso marcadode antgenos Kell es descripto y denominadofenotipo Mc Leod

1958 Es descubierto enanti- Jsa

y el antittico Jsb

en 1963

El cuarto par de anticuerpos que definen antgenos antitticos son elKELL 11, dealta y el KEL 17, de baja incidencia.


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Antgenos Anticuerpos Fenotipos

Es un Sistema de Grupo sanguneoaltamente polimrfico existiendo ms 30aloantgenos relacionados al sistema

Es un sistema en el cual lospares de alelos producen Ag antitticos una de baja yotro de alta incidencia

Los antgenos de mayorimportancia clnica son los K, k, Kp a , Kp b ,Js a y Js b

Los antgenos suelen estarpresentes en el feto desde la 10 ma semana degestacin, encontrndose perfectamente desarrollados en los Glbulos Rojos delRecin Nacido

Debido a sualta inmunogenicidad

ocupan un lugar muy importante luego del ABO yRh

LosAnticuerpos anti-K pueden causar reacciones transfusionales as comoanemia fetal en caso de incompatibilidad materno-fetal


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La Sociedad Internacional de Transfusin Sangunea (ISBT) propuso para estandarizar la denominacin de losdiferentes antgenos, en unanomenclatura numrica

Numrica Alfabtica Incidencia Relativa Comentario

KEL1 K Baja Antittico con KEL 2KEL2 k Alta Antittico Con KEL1

KEL3 Kpa Baja Antittico con KEL4 y KEL21

KEL4 Kp b Alta Antittico Con KEL3 yKEL21

KEL5 Ku Alta Ausente Slo en clulasK0

KEL6 Jsa Baja Antittico con KEL7

KEL7 Js b Alta Antittico con KEL6KEL10 Ula Baja

KEL11 Ct Alta Antittico con KEL17

KEL12 Boc Alta Para-Kell

KEL13 K13 Alta Para-Kell

KEL14 San Alta Para-Kell

KEL16 k-smil Alta

KEL17 Wka Baja Antittico con KEL11

KEL18 K18 Alta Para-Kell

KEL19 Sub Alta Para-Kell

KEL20 Km Alta Ausente slo en K 0 y McLeod

KEL21 Kpc Baja Antittico con KEL3 y KEL4KEL22 K22 Alta Para-Kell

KEL23 K23 Baja Para-Kell

KEL24 Cls Baja Para-Kell

KEL8 (Kw), KEL9 (Kl) y KEL15(Kx) son obsoletos AABB 1990


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Antgenos del Sistema Kell de Grupo Sanguneo(modificado de Marsh and Redman 1990, Mollison)

Nombre Letra Nmero Frecuenciaantgenica (%)

Kell K K1 9

Cellano k K2 99.8

Penny Kpa K3 2Rautemberg Kp b K4 >99.9

Peltz (Ko) Ku K5 >99.9

u er s < en ancos19.5 en negros

Mathews Js b K7 > 99.9 en blancos99.9 en negros

Kw K8 5

Claas KL K9 >99.9Karhula Ula K10 2.6 en finlandeses

> 1 en otros


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Antgenos del Sistema Kell de Grupo Sanguneo(modificado de Marsh and Redman 1990, Mollison)

Cot K11 >99.9Bockman K12 >99.9

Sgro K13 >99.9

Santini K14 >99.9

Kx* (pertenece alSistema Xk) K15 >99.9

K-like K16 99.8

Weeks Wka K17 0.3

Marshall K18 >99.9

Sublett K19 >99.9

Km K20 >99.9

Levay Kp c K21 99.9

Centauro Cent K23


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Sistema Kell

Frecuencias de Fenotipos

Fenotipo Blancos (%) Negros(%)

K- k+91 97

K+k+ 9 4

K+k- 0.2


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Bioqumica y Gentica

Gen Kell: Autosmico es un complejo gentico con al menos 5 sub-locus. Ubicadoen el cromosoma 7q33 .

Los antgenos suelen expresarse en forma dealelos por ejemplo K1 y K2 (Kell-Cellano).

Puede expresar un gen silente K o. Si hereda en dobledosis K o Ko , no expresa AgKell. Fenotipo Kell null o Ko

La falta de Ag Kell aumenta la expresin del Ag Kx, pero por Western blot sedetecta disminuida en cantidad de protena


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Bioqumica y Gentica

Gen XK: ligado al sexo. Ubicado en elbrazo corto Xp21.2

Tiene 2 alelosXK1, y Xko . Elprimero codifica al Ag Kx, y elsegundo no produceKx dando como resultado el fenotipoMc Leod.

Es importante tener presente que cuando falta el Ag Kx, existe una dbilexpresin de los antgenos Kell. Reciprocidad


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Bioqumica y gentica

Los Sistemas Kell y Kx se interrelacionan , debido a que laprotena Kell donde seubican losantgenos Kell , y laprotena XK donde su ubica el antgeno nico Kx ,se encuentran unidas en forma covalente por un puente disulfuro

Los puentes S-S (disulfricos) son importantes para mantenerla integridad de losantgenos.

Por lo tanto sonsensibles al tratamiento con agentes reductores

LosAg Kell se encuentran en una glicoprotena de membrana de 93 kD

El sistema Kell una protena de membrana con undominio N-terminal intracelulary otro terminal-C extracelular

Adems es considerado una enzima perteneciente a la familia de lasendopeptidasas neutras fijadores de zinc

Laproteina XK tiene 50.9 kD, y es propuesta como protena de transporte


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Sistemas de Grupos SanguneosAntgenos eritrocitarios. Esquema de la membrana


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I M M U N O H E M AT O L O G Y, VO L U M E 2 0 , N U M B E R 4 , 2 0 0 4


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Complejo proteco Kell/Kx


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Localizacin de los residuos de aminocidos responsables del

polimorfismo del Sistema Kell


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Bioqumica y Gentica

Fenotipo K o: fenotipo nulo

No expresa Ag Kell

Expresin aumentada deKx

Los GRcarecen de todos los ant enosK k K a K b Js a Js b

Los pacientes podran generar unanticuerpo denominadoanti-Ku (K5), Agpresente en todos los GR, excepto los Ko

Existen fenotipo Kell atenuados : K mod caraterizado por una dbil pero detectable

expresin de Ag Kell de alta incidencia. Son necesarias pruebas adsorcin elucinpara detectarlos.


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Sistema de Grupo sanguneo Kx

Compuesto por unantgeno simple Kx

La funcin de laprotena Kx es desconocida postulada como de transporte

Su ausencia se encuentra en el fenotipo Mc Leod caracterizado poracantocitosis .

En formas tardas se desarrollan alteraciones neuromusculares, cardiacas, conocidacomo Sndrome Mc Leod

Serolgicamente existeausencia del Ag Kx y una dbil expresin de los Ag Kell

RelacinFenotipo Mc Leod y Enfermedad Granulomatosa crnica (EGC)Estos pacientes desarrollan anti-KL =anti-Kx + anti-Km por lo tantono puedenrecibir unidades Ko

Relacin FenotipoMc Leod sin Enfermedad Granulomatosa crnica (EGC)Producen anti-Km si pueden recibir unidades Ko


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Caractersticas Serolgicas

Los Anticuerpos del sistema reaccionan enforma ptima en fase antiglobulnicapudiendo presentarefecto dosis

ElPEG puede aumentar la reaccin

Algunos ejemplospueden no reaccionar cuando se utiliza LISS o LIM-P

Algunos pueden presentarse comonaturales y aglutinantes

Menos del20 % fija complemento

Hay casos descritos de autoanticuerpos anti-Kp b


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Caractersticas Serolgicas Anti-K: suele encontrarse como aloanticuerpos con frecuencia, ya que el Ag K es el

ms inmunognico luego del Ag D.

Anticuerpo de tipo IgG Inducido bsicamente por transfusin y/o embarazo

Han sido reportados raros casos de anticuerpos de tipo IgM

La probabilidad de desarrollar el Ac en un paciente K transfundido con GR K+ es

Clnicamente significativos en el caso de requerir transfusin deber ser con GRDcompatibles antgenos negativos

Puede presentarse como autoanticuerpo (anti-KEL1)


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El anti-K o KEL1 no suele presentar problemas a la hora de hallar GRD compatiblesAg negativo. El 90 % de las unidades suelen presentar las caractersticas descriptas

El anti-k o KEL2 suele presentar problemas a la hora de hallar GRD compatibles Agnegativo. 1 cada 500 personas es fenotpicamente semejante

Los Anticuerpos anti-Kpa, anti-Kpb, antiJsa y anti-Jsb son menos frecuentes ,observndose caractersticas semejantes del punto de vista serolgico y clnico

Ante anticuerpos dirigidos contra antgenos de alta incidencia suele ser necesariorecurrir a registros de donantes con fenotipos raros

Los anti-Ku o anti-K5 aparecen en personas Ko inmunizadas dirigidos contra un solodeterminante


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Los antgenos son sensibles al tratamiento conreactivos sulfhidrlicos como:

2-ME 2- mercaptoetanol

DTT ditiotreitol

AET, El bromuro de 2-aminoetilsotiuronio

ZZAP, DTT ms papana activada

Pueden comprometer otros antgenos (Lwa

, Doa

, Dob

, Yt)


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System Antibody Recommendation

ABO Anti-A1 IAT crossmatch compatible at 37 C

Rh Anti-D, -C, -c, -E, -e Antigen negative*

Rh Anti-Cw IAT crossmatch compatible

Kell Anti-K, -k Antigen negative*

Kell Anti-Kpa IAT crossmatch compatibleKidd Anti-Jka, -Jkb Antigen negative*

MNS Anti-M (active 37 C) Antigen negative*

MNS Anti-M (not active 37 C) IAT crossmatch compatible at 37 C

MNS Anti-N IAT crossmatch compatible at 37 C

Guidelines for compatibility procedures in blood transfusion laboratoriesRecommendations for the selection of blood for patients with red cell alloantibodies

Transfusion Medicine 14 (1), 59-73.doi: 10.1111/j.0958-7578.2004.00482.x

MNS Anti-S, -s, -U Antigen negative*

Duffy Anti-Fya, -Fyb Antigen negative*

P Anti-P1 IAT crossmatch compatible at 37 C

Lewis Anti-Lea, -Leb, -Lea + b IAT crossmatch compatible at 37 C

Lutheran Anti-Lua IAT crossmatch compatible at 37 C

Diego Anti-Wra (anti-Di3) IAT crossmatch compatible

H Anti-HI (in A1 and A1B patients) IAT crossmatch compatible at 37 CAll Others active by IAT at 37 C Seek advice from Blood Centre

The above guidance is also suitable for patients undergoing hypothermia during surgery (Mollison et al ., 1993).

IAT, indirect antiglobulin test.

*Antigen negative and crossmatch compatible.

These recommendations apply when the antibody is present as a sole specificity. If present in combination, antigen-

negative blood may be provided by the blood centre, to prevent wastage of phenotyped units.


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Importancia Clnica

Reacciones HemolticasTransfusionales inmediatas y Tardas(RHT)

Enfermedad hemoltica del Recin Nacido(EHRN)


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Reacciones Hemolticas Transfusionales inmediatas

Los anticuerpos del Sistema Kell pueden ser responsables de este evento debido ala falla en la deteccin de aloanticuerpos frente al panel globular detector y elcrossmatch

No es frecuente pero es importante descartarlos como causa

La presentacin clnica y de laboratorio de destruccin eritrocitaria


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Reacciones Hemolticas Transfusionales Tardas

Secundarias a una reexposicin antignica

Aumento de la concentracin del anticuerpo

Existen antecedentes de embarazos y / o transfusin

Frecuentemente no hay signos de hemlisis

DAI que se positiviza 7 a 10 das pos transfusional

PAD positiva (campo mixto) la elucin es til para el diagnstico


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Reacciones Hemolticas Transfusionales Tardas

Puede cursar con fiebre, cada del hematocrito, leve aumento de la bilirrubina yhemoglobinuria

No requieren tratamiento, salvo que hubiere compromiso renal

Las futuras transfusiones debern ser negativas para el antgeno que gener larespuesta inmune

Los servicios de Medicina Transfusional deberan disponer de tcnicas efectivas parala deteccin e identificacin de aloanticuerpos clnicamente significativos

Es fundamental a la hora de transfundir un exhaustivo interrogatorioinmunohematolgico, as como de conservar los registros de anticuerpos e informaral paciente para el caso en que se transfunda en otra institucin


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Importancia Clnica

Enfermedad hemoltica del Recin Nacido (EHRN )

El anti-KEL1 es el segundo anticuerpo en frecuencia luego del del del anti-D encausar complicaciones durante el embarazo

Rutina Inmunohematolgica prenatal. La importancia de la DAI frente a panelglobular comercial

Son capaces de causar una profunda anemia en el feto debido a la inhibicin de laeritropoyesis por sobre la hemlisis eritrocitaria

La glicoprotena Kell es expresada en forma temprana en las clulas progenitoras,por lo tanto existe una precoz destruccin inmune por macrfagos

El titulo de anticuerpos, ni los valores de bilirrubina maternos son buenos predictoresde la anemia fetal. Es fundamental la fenotipificacin fetal.

Cuando la madre es KEL1 negativo, los glbulos el padre deberan ser fenotipados alK- k. De ser K+ Se debera estudiar al feto para determinar si es necesario tomarintervencin.


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Conclusiones

El Sistema de Grupo Sanguneo Kell es el ms importante sistema luego del ABO yRh, debido al alto polimorfismo y antgenos fuertemente inmunognicos

Existen ms de 30 antgenos y todos ellos resultado de mutaciones simples en losnucletidos que cambian simplemente un aminocido determinado

Entre los diferentes Ag, el Kell, es el ms inmunognico pudiendo causarreacciones transfusionales y anemia fetal en el caso de una incompatibilidad feto-materna

Los Sistemas de Grupo Sanguneo Kell y Kx se interrelacionan debido a la protenaKell, que sostiene a los Ag Kell, y la protena Kx, que sostiene el Ag Kx, ambas seencuentran unidas en forma covalente sobre la membrana eritrocitaria a travs deun puente simple disulfrico

Serolgicamente, la ausencia de Ag Kx , sumado a dbil expresin de Ag Kell

sobre el GR identifican al fenotipo Mc Leod manifestndose por la presencia deacantocitosis y el posterior desarrollo de anomalas neuromusculares conocidocomo el Sndrome Mc Leod


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Mansilla

Paraguay

SDE


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Caso Clinico N 1

Paciente de sexo femenino, de 10 aos de edad, con IRC, a quienle solicitan 1 unidad de GRD condicional por colocacin de uncteter venoso central. En la solicitud remitida presenta un Hto de25%, sin otro dato relevante.


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Caso Clinico N 1

Previo a la obtencin de una muestra- con y sin anticoagulante-para realizar la Rutina inmunohematolgica correspondiente, esconsultada la madre de la paciente quien hace referencia amltiples transfusiones de GRD durante internaciones previas, porSUH.


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Rutina Inmunohematolgica Bsica Peditrica(RIB-P)

4 meses de edad en adelante

Fase globular

ABOFactor Rho

testigos salino y albuminoso

Muestra con y sinanticoagulante

Fase srica

DAIFRENTE A PANELGLOBULAR

COMERCIAL

INVERSAfrente a globulosA y B

en pacientes conocidossolo se les realizara la DAI

ampliando el estudio si

PAD: no de rutina. solo tendrn validez las realizadas apartir de muestras anticoaguladas y dentro de las 24 hsde efectuada extraccin.PAD+ : evaluar con monoespecficos. + por IgG y C 3b/devaluar individualmente cada casoDu: realizar por duplicado y validar con PAD negativaFenotipo Rh/Hr: se realizara en todo paciente Rhnegativo

DAI AUSENTESen pacientes futuros congelar el suero

en paciente transfundidos tendr validezde 3 das


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Caso clnico N 1

Caso clnico N 1


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Caso clnico N 1


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Caso Clinico N 1

Se trata de una paciente con los siguientes resultadosinmunohematolgicos :

Fase Globular: grupo sanguneo O Factor Rh positivo, fenotipo Rh/HrCde/cDE (R1R2), con PAD Negativa.

Fase Srica: se detect e Identific en el suero de la paciente -frente apanel globular comercial lote N x- un aloanticuerpo de tipo IgG, enmedio antiglobulnico, denominado anti-K. .Este pertenece al Sistema deGrupo sanguneo Kell-Cellano. Se trata de un anticuerpo clnicamentesignificativo, o sea capaz de producir reacciones hemolticastransfusionales, as como incompatibilidad feto-materna. En el caso derequerir transfusiones de GRD, siempre deber recibir unidadescompatibles Ag K Negativas.

Se entrego un informe completo a la madre de la paciente.


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Caso Clinico N 2

Paciente embarazada de 32 aos que se interna para dar a luz. Antes derealizar la extraccin de sangre de rutina, la paciente refiere, al completar laficha obstetrica-neonatal, ser grupo O factor Rh negativo, relatando nohaber realizado ningn control inmunohematolgico prenatal. Comoantecedentes inmunohematolgicos refiere transfusin de 2 unidades deGRD, luego de la primera gesta.


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Investigaciones Inmunohematolgicas Obsttrico-Neonatales

En sangre materna

Grupo ABO

Factor Rh (IgM/IgM)

Deteccin de Anticuerpos Sricos

En sangre de cordn

Grupo ABO

Factor Rh (IgM/IgG)

Prueba Antiglobulnica Directa

Identificacin de anticuerpossricos irregulares, si estuvieranpresentes

Elucin de los Glbulos Rojos ,si laPAD es positiva

Identificacin del anticuerpo en eleludo globular


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Caso Clnico N 2


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Caso Clnico N 2


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Caso Clnico N 2

MM Grupo O, Factor Rh Negativo,Fenotipo Rh/Hr rr (ce/ce) DAIPresentes

Completar : PAD Negativa,Identificacin Anti-K

BB Grupo A, factor Rh positivo,Fenotipo Rh/Hr R1/r (Cde/ce) PADPositiva (+w) con sueros poliespecficoy monoespecfico anti-IgG

Fenotipo kk

u o

Fenotipo kk

e ecc n e an cuerpos g an -

en suero de cordn: Presentesincompatibilidad ABO

Elucin de GR fetales


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Caso N 2

Conclusin: al momento del estudio la mama desarrollo un aloanticuerpo anti-K,probablemente luego del estmulo transfusional. Apoyaban esa idea la DAI ausentesal momento del parto de la primera gesta, dado que disponamos registro previo. El

dato concluyente result ser que los glbulos del padre resultaron Ag K negativo. En lo que respecta al RN se trataba de una incompatibilidad en Sistema ABO.

La paciente fue informada, adems haberle entregado una copia del informe.

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