GUBERNUR SUfuIATERA GUBERNUR SUMATERA

GUBERNUR SUfuIATERA UTARA

PERATURAN GUBERNUR SUMATERA UTARA,l\l/\n

rf ,^!T) 1 F7 ttt A T f T TAt /111 1 .4t\\./lvl\-rf\ L I rrulvtr{ 4v L1

TENTANG

STANDAR PELAYANAN ]VfINIMAL

R.I-iMAH SAKIT I_IMI_iM HA,II MEDAN PR.OVINSI SI-IMATFRA I_ITARA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

GUBERNUR SUMATERA UTARA,

Menimbang : a. bahrva berdasarkan Pasal 3 ayat {1) Peraturan Pemerintah

Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman Pen5rusunan danfa.--.. ni .-- I .- n..l^- r{'.-:--- I

-1 '----^! -l-^-_ l-_-1,----rcllclaPd,LL DLalltlar rsraJ4rlaiil lvrlllllllir-l urlrJaLaiaarr DarrWa

standar pelayanan minimal disusun sebagai alat Pemerintah.:la'^ I)--^-;-+^1- f\oaro1. rrairrl-

-oni^-i- ^t--^- A^^ mrr*r'uqir r urrlur lrrLari JiaatarL tjj.rLuA lj.iulljairl,Ilri ai.ii;jEs Liii.ii liiilLLi

pelayanan dasar kcpada masyarakat sccara merata dal.am

rangka penyelen ggaraar. urusan wajib;

b. bahwa berdasarkan Pasal 15 alyat (21 Peraturan Gu-bernur

Nomor 25 Tahun 2013 tentang Pedoman Penerapan Standarn- 1--=- _ rr' . I 1_ n-- : - _:

^__._- !!rrera]larrarr Ivi.uruirar i'erireirri-Lair i'r'ovrrisr ij urlialera u aara

ciinyatakan bahwa SKPD dapat mengatur lebih lanjut^n'!-1.o^-a^.^

1a!---.io ^^-^-^can

CT)l\/[ a^^..î .l^-*^* 1-^+^-+,,^*Lrt-rdl\Jcl,tlddrr L\-i\,itlr UUi-lullilj,iii r-.)i-iVi $USL.lii.i iiuiiqiiii iiuLUIiLfjaIi

peraturan perundang-,md"r.g.r= ;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud--1 .,!,------- 1-.'----t -- -!-=- !-..---.t L ----,!-- ---..,-^1.-,.-l-..-- n,-,---r---,.-,-Ltic.Iir"tll lrtlr i-li 'a, uiiil il.Llll. Ui t), PCrILi mclLelapx.iil-i i-'cfalul'alL

Gubernur tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah SakitTTmrra TJ^;i l\iI^l^* D-^,,;-^; Q,,*^+^-^ TT+^-^,uIIIUltl rl(;tf r ivlt/ualt I IUvIIIJI JLlarl€LLLt(f. u Ld.Lc-.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 1956 tentang Pembentukann.--=-t -4!--- !f=--.-j=--:

â: i

-1 -.- n ,-1-iJacrarr \_rLiJrr(Jr.ir rrupursr ALJcrr uarl reruDairair i-'era-Lur'arr

Pembentukan Propinsi Sumatera Utara (l,embaran NegaraD^^t tl-tlil- T-rinnnain 'Tr^Lr.- 1 (.}<A l\T^.-ê 6.A 'T^*1^^1^^*r\LpLllJ[[ rlrtrrjtru$ra r clllliii t-JJt] r{ijiiiiji ijt. t iiiiiuiiiiijii

Lembaran Negaia Republik Indonesia Nomoi' 11C3);

o ! Tnr{nn^ I T-,{^-- 1\I^*^- 1n 'T^L,,- r)^^C #aa*a<x f1^..^^^^^4. vttvaft<-\Jlllrdir< r\(Jrlr(jr I i i alirijii zri\Jt) L(:-t-iL.i.iiH- i\Uijiiii=-iiii

Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 42861;

-2-

3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2OO4 tentang

Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 2OO4 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor a355);

4. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2AA4 tentang Pemeriksaan

Pengelolaan dan Tanggungjawab Keuangan Negara (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2OO4 Nomor 66, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor aaoOl;

5. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2OO4 tentang Praktik

Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2AO4

Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 443I\',

6. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2OO4 tentang Pemerintahan

Daerah {Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OO4


Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir

dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang

Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2OO4

tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2AOB Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 48aa|;

7. Undang -Undang Nomor 33 Tahun 2OO4 tentang Perimbangan

Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah

{Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OO4 Nomor 126,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor aa38l;

8. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2AO9 Nomor 1"44,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

9. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2OO9 tentang Rumah

Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2AOg


Nomor 5A72J;

10. Peraturan Pemerintah Nomor 21 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah Propinsi (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 1950 Nomor 59);


Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2OOS Nomor 48, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 45A21

sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah

Nomor 74 Tahun 2OL2 tentang Perubahan Atas Peraturan

Pemerintah Nomor 23 Tahun 2OO5 tentang Pengelolaan

Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2a12 Nomor 17 t, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 53a0);

a-J-


Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor a5781;

13. Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2005 tentang Pedoman

Pen5rusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal

{Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 150,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor a585);

14. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 20OS tentang Pedoman

Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005

Nomor 165, Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor a593);

15. Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2006 tentang Laporan

Keuangan dan Kinerja Instansi Pemerintah {Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2A06 Nomor 25, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 46lal;

16. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2OOT tentang

Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah,

Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah

KabupatenlKota {Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

2AA7 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor a737);

17. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2OO7 tentang

Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik

lndonesia Tahun 2OO7 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor a7a\;

18. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2O1O tentang Disiplin

Pegawai Negeri Sipil {Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 2010 Nomor 74, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 5135);

19. Peraturan Menteri Pendayaganaan Aparatur Negara Republik

Indonesia Nomor 28 Tahun 2OO4 tentang Akuntabilitas

Peiayanan Pubiik;

20. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 13

Tahun 2A06 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah

sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam

Negeri Nomor 21 Tahun 2OI1 tentang Perubahan Atas Kedua

Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006

tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;

2l.Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Republik

Indonesia Nomor PF'RIO2IM.PAN/ I l2OO7 tentang Pedoman

Organisasi Satuan Kerja di Lingkungan Instansi Pemerintah

Yang Menerapkan Pengelolaan Keuangan Badan Layanan

Umum;

-4-

22.Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 6

Tahun 2OO7 tentang Petunjuk Teknis Penyusunan dan

Penetapan Standar Pelayanan Minimal;

23. Feraturan lVlenteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 61

Tahun 2OOT tentang Pedoman Teknis Pengeloiaan Keuangan

Badan Layanan Umum Daerah;

24.Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 79

Tahun 2OOT tentang Pedoman Penlrusunan Rencana

Pencapaian Standar Pelayanan Minimal;

25. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor I47 IMENKES lPF'Rlll2010 tentang Perizinan Rumah Sakit;

26. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34O IMENKES lPF,RlIfil2OIO tentang Klasifikasi Rumah Sakit;

2T.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 7551

Menkes/Per IIV I 2OLI tentang Penyelenggaraarr Komite Medik

di Rumah Sakit;

28. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor YM.

00.03.2.2.626 tanggal 9 Mei 2OO1 tentang Pemberian Status

Akreditasi 5 {lima) Pelayanan Kepada Rumah Sakit Umum Haji

Medan Provinsi Sumatera Utara;

29. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 228

/Menkes lSKlIlIl2002 tentang Pedoman Penyusunan Standar

Pelayanan Minimal Rumah sakit yang wajib dilaksanakan

daerah;

3O. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 772

/Menkes lSK|iIrl2AA2 tentang Pedornan Peraturan Internal

Rumah Sakit (Hospital By Laws);

31. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor l2O4

/MENKES/SK/X/ 2OO4 tentang Persyaratan Kesehatan

Lingkungan Rumah Sakit;

32. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor l29lMENKES /SKIII/2OO8 tentang Standar Pelayanan Minimal

Rumah Sakit;

33. Keputrrsan Menteri Kesehatan Republik lNomor HK 07.06 / IIIlL9O6l2AA9 tanggal 18 Mei 2AA9 tentang Pemberian Izin

Penyelenggaraan Rumah Sakit umum Haji Medan Provinsi

Sumatera Utara;

34. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 14T6IMENKES/SK lX I2AlO tentang Penetapan Kelas Rumah Sakit Umum Haji Medan

Provinsi Sumatera Utara;

35. Peraturan Gubernur Nomor 25 Tahun 2012 tentang

Pembentukan Organisasi, Tugas, Fungsi, Uraian Tugas Dan

Tata Kerja Rumah Sakit Umum Haji Medan Provinsi Sumatera

-5-

Utara (Berita Daerah Provinsi

Nomor 25);

36. Peraturan Gubernur Nomor 25

Penerapan Standar Pelayanan

Utara (Berita Daerah Provinsi

Nomor 25);

Sumatera Utara Tahun 2Ol2

Tahun 2013 tentang Pedoman

Minimal Provinsi Sumatera

Sumatera Utara Tahun 2013

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN GUBERNUR TENTANG STANDAR PELAYANAN

MINIMAL RUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN PROVINSI

SUMATERA UTARA

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Gubernur ini yang dimaksud dengan :

1. Daerah adalah Provinsi Sumatera Utara.

2. Gubernur adalah Gubernur Sumatera Utara.

3. Pemerintahan Daerah adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh

pemerintah daerah dan DPRD menurut asas otonomi dan tugas pembantuan

dengan prinsip otonomi seluas-luasnya dalam sistem dan prinsip Negara

Kesatuan Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang

Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.

4. Pemerintah Daerah adalah Gubernur dan Perangkat Daerah sebagai unsLlr

penyelenggara pemerintahan daerah.

5. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan

pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan

pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat.

6. Rumah Sakit Umum Haji Medan Provinsi Sumatera Utara selanjutnya

disebut RSU.Haji Medan Provsu.

7. Pelayanan Rumah Sakit adalah pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit

Umum Haji Medan Provinsi Sumatera Utara kepada masyarakat yang

meliputi peiayanan medik, pelayanan penunjang medik, pelayanan

keperawa tan, dan pelayana n adrninis trasi manaj emen.

8. Standar Pelayanan Minimal yang selanjutnya disingkat SPM adalah

ketentuan tentang jenis dan mutu pelayanan dasar yang merupakan urusan

wajib daerah yang berhak diperoleh setiap warga secara minimal.g. Jenis Pelayanan adalah jenis-jenis pelayanan yang diberikan oleh Rumah

Sakit kepada masyarakat.

10. Mutu Pelayanan Kesehatan adalah kinerja yang menunjuk pada tingkat

kesempurnaan pelayanan kesehatan, yang disatu pihak dapat menimbulkan

kepuasan pada setiap pasien sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata

penduduk, serta pihak lain, tata penyelenggaraanya sesuai dengan standar

dan kode etik profesi yang telah ditetapkan.

-6-

1 1. Dimensi Mutu adalah suatu pandangan dalam menentukan penilaian

terhadap jenis dan mutu peiayanan dilihat dari akses, efektivitas, efisiensi,

keselamatan dan keamanan, kenyamanan, kesinambungan pelayanan,

kompetensi teknis dan hubungan antar manusia berdasarkan standar WHO.

12. Kinerja adalah proses yang dilakukan dan hasil yal:g dicapai oleh suatu

organisasi dalam menyediakan produk dalam bentuk jasa pelayanan atau

barang kepada pelanggan.

13. Indikator Kinerja adalah variable yang dapat digunakan untuk mengevaluasi

keadaan atau status yang memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap

perubahan yar.:g terjadi dari waktu ke waktu atau tolak ukur prestasi

kuantitatif atau kualitatif yang digunakan untuk mengukur terjadinya

perubahan terhadap besaran target atau standard yang telah ditetapkan

sebelumnya.

14. Indikator SPM adalah tolok ukui' prestasi kuantitatif dan kualitatif yang

digunakan untuk menggambarkan besaran sasaran yang hendak dipenuhi

dalam pencapaian suatu SPM tertentu, berupa masukan, proses hasil

danl atau manfaat pelayanan.

15. Standar adalah nilai tertentu yang telah ditetapkan berkaitan dengan

sesuatu yang harus dicapai.

16. Definisi Operasional adalah dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari

indikator.17. Frekuensi Pengumpulan Data adalah frekuensi pengambilan data dari

sumber data untuk tiap indikator.

18. Periode Analisis adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator

kinerj a y ang dikumpulkan.19. Pembilang (numerator) adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus

indikator kinerja.

20. Penyebut (denominator) adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus

indikator kinerja.

27. Target atau Nilai adalah ukuran pencapaian mutu atau kinerja yang

diharapkan bisa dicapai

22. Sumber Data adalah sumber bahan nyata atau keterangan yang dapat

dijadikan dasar kajian yang berhubungan langsung dengan persoalan.

BAB II

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2

(1) Standar Pelayanan Minimal sebagaimana diatur dalam Peraturan Gubernur

ini d.imaksudkan untuk memberikan panduan dalam melaksanakan

perencanaan, pelaksanaan, pengendalian, pengawasan dan

pertanggungjawaban penyelengaraan pelayanan kesehatan yang menjadi

tugas dan tanggung jawab RSU.Haji Medan Provsu.

{2} Standar Peiayanan Minimal bertujuan untuk menjamin terlaksananya mutu

pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RSU.Haji Medan Provsu kepad.a

masyarakat yang membutuhkan.

7-

BAB IIIJENIS PELAYANAN, INDIKATOR, STANDAR (NILAI), BATAS WAKTU

PENCAPAIAN DAN URAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL

Bagian Kesatu

Jenis Pelayanan

Pasal 3

(1) RSU. Haji Medan Provsu bertugas melaksanakan pelayanan kesehatandengan mengutamakan upaya pengobatan (kuratif), pemulihan (rehabilitatif)yang dilaksanakan secara terpadu dengan upaya pencegahan (preventif),peningkatan promosi serta upaya rujukan.

(2) Jenis pelayanan RSU. Haji Medan Provsu meliputi :

a. pelayanan gawat darurat;b. pelayanan rawat jalan;c. pelayanan rawat inap;d. pelayanan bedah;

e. pelayanan kebidanan dan perinatologi;f. pelayanan intensif;g. pelayanan radiologi;h. pelayanan laboratorium patologi klinik;i. pelayanan rehabilitasi medik;j. pelayanan farmasi;k. pelayanan gizi;

1. pelayanan tranfusi darah;m. pelayanan gakin (keluarga miskin);n. pelayanan rekam medis;

o. pelayanan pengelolaan limbah;p. pelayanan administrasi manajemen;q. pelayanan ambulans / kereta jenazah;

r. pelayanan pemulasaraan jenazah;

s. pelayanan pemeliharaatl sarana rumah sakit;t. pelayanan laundry; danu. pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi.

Bagian keduaIndikator, Standar (Nilai), Batas Waktu Pencapaian

dan Uraian Standar Pelayanan Minimal

Pasal 4

(1) Jenis pelayanan, indikator, standar (nilai) dan batas waktu pencapaiansebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidakterpisahkan dalam Peraturan Gubernur ini.

(2) Uraian standar pelayanan minimal sebagaimana tercantum dalam LampiranII yang merupakan bagian tidak terpisahkan dalam Peraturan Gubernur ini.

-8-

BAB IV

PELAKSANAAN

Pasal 5

(1) RSU.Haji Medan Provsu dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan wajib

memenuhi standar pelayanan minimal sebagaimana diatur dalam Peraturan

Gubernur ini.

(2) Direktur danlatau Pimpinan RSU. H4ii Medan Provsu bertanggung jawab

menyelenggarakan pelayanan kesehatan sesuai standar pelayanan minimal

yang ditetapkan dalam Peraturan Gubernur ini.

(3) Penyelenggaraan pelayanan kesehatan berdasarkan standar pelayanan

minimal dilakukan olehr tenaga yang memiliki kualifikasi dan kompetensi

yang ditetapkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

BAB V

PROFIL STANDAR PELAYANAN MINIMAL

Pasal 6

Untuk menggambarkan kondisi awal penerapan dan pencapaian Standar

Pelayanan Minimal, RSU. Haji Medan Provsu menyediakan data profil dasar .

Data profil dasar sebagaimana dimaksud pada ayat (1) digunakan untukmemprediksi, merencanakan, mengevaluasi pencapaian target tahunan

standar pelayanan minimal dengan mempertimbangkxt danf atau mengacu

pada batas akhir waktu pencapaian standar pelayanan minimal yang di

tetapkan.

BAB VI

PELAPORAN DAN SISTEM INFORMASI

Pasal 7

RSU.Haji Medan Provsu dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan

berpedoman pada Standar Pelayanan Minimal melaporkan pencapaiannya

kepada Gubernur.

Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) minimal memuat

perkembangan profil pencapaian setiap jenis pelayanan, indikator, nilai dan

batas waktu pencapaian.

Laporan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) disampaikan minimal 1 {satu)

kali dalam 1 {satu) tahun.

(1)

(2)

(1)

{21

(3)

(1)

{2\

,9-

Pasal 8

RSU.Haji Medan Provsu dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan,

membangun sistem informasi yang dapat diakses untuk mengetahui

perkembangan pencapaian setiap jenis pelayanan, indikator, nilai dan batas

waktu pencapaian Standar Pelayanan Minimal.

BAB VII

MONITORING DAN EVALUASI

Pasal 9

Gubernur melalui Sekretaris Daerah menugaskan SKPD yang membidangi

penerapan Standar Pelayanan Minimal bersama dengan SKPD terkaitdibidang kesehatan untuk membentuk tim guna memonitoring dan

mengevaluasi penerapan Standar Pelayanan Minimal RSU.Haji Medan

Provsu.

Tim sebagaimana dimaksud pada ayat t1) dapat didampingi dan/ atau

dibantu oleh tenaga pakar yang memiliki kualifikasi dan kompetensi.

BAB VIIIPEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Bagian kesatu

Pembinaan

Pasal 10

Pembinaan RSU.Haji Medan Provsu diberikan oleh Gubernur meialui

Sekretaris Daerah dengan mempertimbangkan hasil monitoring dan evaluasi

yang dilakukan.

Pembinaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dalam bentuk

fasilitasi, guna peningkatan dan pengembangan kapasitas dan kemampuan

RSU.Haji Medan Provsu untuk mencapai indikator, standar (nilai) dalam

batas waktu yang ditentukan Standar Pelayanan Minimal.

Pembinaan dalam bentuk fasilitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

dapat diberikan melalui orientasi umum, petunjuk teknis, birnbingan teknis,

pendidikan dan latihan yang mencakup :

a. perhitungan sumber daya dan dana yang dibutuhkan untuk mencapai

Standar Pelayanan Minimal;

b. penSrusunan rencarra pencapaian Standar Pelayanan Minimal dan

penetapan target tahunan pencapaian Standar Pelayanan Minimal'

c. penilaian prestasi kerja pencapaian Standar Pelayanan Minimal;

d. pelaporan prestasi kerja pencapaian Standar Pelayanan Minimal; dan

e. fasilitasi lainnya dalam kapasitas dan kewenangan Pemerintah Provinsi

Sumatera Utara.

(1)

(21

{3)

{1)

(2)

(2\

(3)

{1}

(2)

-10-

Bagian Kedua

Pengawasan

Pasal 1 1

(1) Pengawasan dilakukan oleh pengawas internal dan/atau pengawas eksternal.

Pengawas internal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan oleh

internal auditor yang berkedudukan langsung dibawah direktur atau

Pimpinan RSU.Haji Medan Provsu.

Pengawasan oleh pengawas eksternal dilakukan atas kebutuhan dan

penugasan dari Gubernur danlatau sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan.

Pasal 12

Internal auditor sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ayat (2), bersama-

sama dengan jajaran manajemen RSU. Haji Medan Provsu menerapkan Pola

Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah untuk menciptakan

dan meningkatkan pengendalian internal.

Fungsi pengendalian internal sebagaimana dimaksud pada ayat {1)

membantu manajemen dalam hai tercapainya prestasi kerja yar'g sesuai

dengan Standar Pelayanan Minimal.

Pasal 13

Pembinaan dan pengawasan terhadap RSU.Haji Medan Provsu yang

menerapkan pola pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum Daerah

selain dilakukan oleh pejabat pembina dan pengawas sebagaimana dimaksud

pada Pasal 1O, Pasal 11, dan Pasal 12, juga dilakukan oleh Dewan Pengawas

sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Dewan pengawas sebagaimana dimaksud pada ayat (71 adalah orang yang

berti.rgas melakukan pengaluasan terhadap pengelolaan Rumah Sakit Umum

Haji Medan Provinsi Sumatera Utara sebagai Badan Layanan Umum Daerah.

Pasal 14

Biaya pelaksanaan pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada

Pasal 1O, Pasal 1L, dan Pasal 12 dibebankan pada biaya operasional RSU.Haji

Medan Provsu yang ditetapkan dalam Rencana Bisnis Anggaran.

BAB IXKETENTUAN PENUTUP

Pasal 15

Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan'

Agar setiap orang mengetahuinya memerintahkan pengundangan Peraturan

Gubernur ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi Sumatera

Utara.

Ditetapkan di Medanpada tanggal 21 Aprii 2Ol4

GUBERNUR SUMATERA UTARA,

ttd.

GATOT PUJO NUGROHO

Diundangkan di Medanpada tanggal 14 hYril ao 14

SEKRETARIS DAERAH PROVINSI SUMATERA UTARA,

NURDIN LUBIS

BERITA DAERAH PROVINSI SUMATERA UTARA TAHUN 2014 NOMOR I-f

LAMPIRAN I ]]ERATURAN GUBERNUR SUMA:IERA I.JTARA

]\IOMOR 17 TAHUN 2OI4'|ANGCIAL 21 APTUL 2O14

JEI{IS PELAYA}iIAN, IN]fIKATOR, STANDAIT (NILAI) DAN BATI\,S WAIffU PENCAPAIAN

NO ]ENIS LAYANi\N

STANDAR MINIMALSAATINI TAHUN

2013BATAS WAKTU Pf,NCAPAIAN {TAHUN)

PENANGGT}NG JAWAB

INDIKATOR STAhIDAR NTLAI o/t 2014 2015 2At6 20L7 ?018

4 I]EDAH SENI'RAL 1, Wakhr tunggu operasi elektif

2. Kejadian kematian di meia <rpurasi

3, Tidal< adanya kejadian operasi salah sisi

4. Tidak adanya kejadian operasi salah r:rang

5. Tidak adanya kejadian salah tindakan

operasi

6. Tidak adanya keiaclian tertinggalnya

asing pada lubuh pasien setelah operasi

7. Komplikasi anastesi karena overdosisi,

anaslesi dan salah penempatan

tuhe

< 2 hari

s 1.il/r

10A$/o

L00Yo

.[000./o

100%o

S 6a/t

re6/20il

01200

a/zaa

0/20{)

BB/2A0

o/200

4/204

0,9i]

0o/o

0%

0%

99%

0%t

Ztrlo

IAAD/o

Ketua instalasi bedah sentral

Ketua instalasi hedah sentral


Kelua instalasi bedah sentral


I(etua instalilsi hedah sentral


5 PERSALINAN DAN

PIRINATOLOGI

1". Keiadian kenlatian ibu karena persalinan

- Pendarahan

- Pre-eklarnpsia

- Sepsis

2. Pemberi pelayanan persalinan normal

3, Pemberi pelayanan persalinan dengan

penyulit

4, Pemberi Pelayanan persalirran dengan

tindakan 0perasi

Kemampuan nrenangani BBLR < 1500 gr -

2500 gr

6. Pertolongan persalinan melah,*i seksio

7. Kenuasannelangsan

s \\t/n

* 30%

s 0,2n/o

100%

lL00i/rr

'r00%

100%

* 20o/o

> B0%

1/51

r/sL

r/s1"

rs/2),

99/t

LI J

s/s

33147

25lSO

Io/g

1o/o

|a/t:

71o/o

99o/o

67o/tt

100%

70%

500/o

B0Vo

99o/o

7\tk

6094t

648/o

BStYo

'l-00o/o

85%

400/o

7lt/o

959i)

90%

35?b

B0o/o

r00%

9SVo

3Io/s

90o/n

1,00(/u

2096

1A0olt

Tim mutu

Tim mutu

Tim mutu

l'im mulu

Kepala instalasi rawat inap

Tim fiutu

mutuTim

Tim mutu

PKMRS

6 PETAYANAN INTENSII; 1. Rata-rata pasien yang kembali ke

intensif dengan kasus yang sama < 721am

2. Pemtreri nelavanan unit intensif

<'101,

l00o/o

6/tt3

15/30

7o/rt

50a/o

6aA

70*/o

5%

BAVy

4o/u

90o/o

3o/o

95o/o LA0D/a

Tim mutu

Ka.Ur.Diklat

Page 2 of 5

NO IENIS LAYANAI{

STANDARMINIMALSAATINT TAHUN

287.3BATAS WAKTU PENfrAPAIAN {TAHUN}

PENANG6T}NG IAWAB

INDIKATOR STANDAR NII,AI o/s 2r'14 2015 20L6 2ALY 2018

7 RADIOLOGI 1, Waktu t.unggu l"rasil pelayanan rhorax fbto

2. Pelaksana eksperlisi hasil perneriksaan

r0ntgeri

3. Keiadian hngagalan pel.eyanan rontgen

4. Kenuasnn pelanggan

e3jam

r00%

* ?jVa

* BOYu

$?a/705495/745

r4l7as

1"05/17rr

6 jant

7AV$

20ln

600/o

5 jam

ft0Yo

!n/<:t

7Aoy'a

4 jam

80%

7 50/u

3 jarn

9Ao/a

800:h

I00q,r)

Kepala instalasi ltadiol<tgi

Kepala instalasi Radioiogi

Kepala instalasi Radiologi

PKMRS

o IAtsORATOR]IJ M PATO.LOCI

KLINIK

1. Waktu tunggu hasil Pelayanan

2. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan

laboratorium

3. Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil

pemeriksiran labnralnrinm

4. Kenuasnn Pelangsan

s 140 menit

lt 0ilolo

1000/o

2: S0oy'n

t2'L360lI"l2t

1.A401t726

L676/17i!6

B0/100

:160 menit

60,070

97nlo

8Cq{',

260 menlt

75,00/r:

9Sqio

s596

?40 meni!

8570

100Vo

9570

40 menit

100% I

100V0

Kepala instalasi Laboratoriunr

Kepala inslalasi Laboratoriun't

Kepala instalasi Lahoratorium

PI{MR5

I II.EFIABILITASI MEDIK 1.^ Keiadian dfop out pasien terhfidap

rehabilitasi yang direncanakan

2" Tidak arlanya kejadian kesalahan tindakan

rehabilitasi medik

.-j. Kenuasiln Pelanggan

s 50Yo

i00Vo

r 80Vo

263/43*

394/38

60/100

60Yo

907o

60r/o

559',0

95gro

650/o

50%

100Vo

7 0o/o 7*i/o B0o/o

Kepala instalasi Rehab Medik

Kepala instalasi Rehui: Medik

PKMRS

10 FAR.MASI 1. a. Waktu tunggu pelayanan ohat iadi

b, Waktu tunggu pelayanan $bat raciltan

?. Tidak adanya kejadian kesalahan

0bat

3, Kepuasan Pelanggan

4. Penulisiln resep sesuai fornruhrrium

s 3,0 menit

g 60 nrenit

100%

I f]0Yn

't00%

0320il0/860

30000/2$0

7700/2s0

60/100

120 menit

120 menit

90Yo

60Yo

6to/o

60 msnit

90 menit

100Y0

7 0oiu

809i0

45 menit

75 menit

S0u/o

10090

30 menit

50 menit

Kepala instalasi lhrmasi

Kepala instaluni F;rrmasi

Kepala instalasi Farmasi

PKMRS

Kenala instirlasi Farmasi

11 {llzl 1. Ketepatan waktu pernberiau ruakanan

pasien

2. Sisa makanan yang tidak termakan nieh

pasien

3. Tidak adanya kesalahan dalam pemberian

diet

? 90%

i Z{Ja/o

l00o/r

3?40/4050

1420/0s0

3e74/0SA

8070

350/o

98olr

85S6

25o/o

1001Yo

9A0/o

200/o

Kepala instalasi Gizi



Page 3 of 5

NO Jf,NIS TAYANANSTANDARMINIMAL

SAAT INI TAHUN

201"3BATAS WAKTU PENCAPAIAN {TAHUN)

PENANGOIING IAWABINDIKATOR STAISDAR NILAI 0h 20t.4 2015 20L6 20t7 2014

12 TRANSFUSI DARAH 1. Pemenuhan l<ehutuhan darah bagi setiap

pelayanan transfusi

2. Keiadian reaksi transfusi

Sesuai

standar

E 0,01Y+

Belum Ada

Tidak Ada

Ada Ka Unit Bank Darah

13 PELAYANAN CAKIN 1-, Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang

ke RS n:rda' setian unit uelavanan

A,da Ada Direktur

L4 REKAM MEDIK 1, Kelengkapan pengisian rekam n:edik 24

setelah selesai pelayanan

2. Kelengkapan lnformed Concent setelah

mendapirtkan informasi yang jelas

3. Waktu penyediaan dokumen rekam medik

pelayanan rawat ialan

4. Waktu penyediaan dnkumen rekam medik

nelavanan mwat inan

t00%

1A$oh

6 10 menit

s L5 menit

4e7 /82\'

1B2/243

1s0/100

200/10n

600/o

900/o

15 menit

20 menit

7Aalo

909,6

14 menit

1"9 menit

B0o/o

910/o

12 nreuit

LB menit

904/n

93Vo

10 menit

16 menit

1009o

i6ols

15 menit

100%

Kepala instalasi Rekam Medik


Kepala instalasi Rekanr Medik


IE PENGILOLAAN LIMI]AH 1. Baku Mutu Limbah Cair

2. Pengolahan limbah padat berbahaya

densan aturan

.t000/o

Sesuai

Standar

slt2Belum Ada

47ola u1' 7Oo/o 80% L00o/o

Ada

Kepala IPLS

Kepala IPLS

l6ADMINISTRASI MANAJ TiMEN

1. Tindak lanjut penyelesaian hasil

tingkat direksi

2" Kelengkapan laporan alarntahilitas kineria

3. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan

pangkat

Keteparan waktu pengurusan kenaikan

berkala

5. Karyawan yang mendapat pelatihan

20 jam pertahun

6. Cost Recovery

7. Ketepatan waklu penyusunan laporan

keuangan

B, Kecepatan waktu pemberian informasi

tentang tagihan pasien rawat inap

9. Ketepatan waktu pemberian imbalan

sesuai kesenakatan waktu

1007o

Lt)0%r

lA0o/o

IA0o/o

> 600/o

1"000/o

9AP/o

EZiam

100olo

6/1,O

Belum

3tr/76

s3/76

erl60B

2,5

Miliar/2,5

Sudah

44tlL47

3/3

60o/a

50%

70o/o

!5o/o

L0Ao/o

3 fam

lA0o/n

750/r:

7SVa

800,/o

25o/o

2 ]am

B5o/o

Ada

!000/,t

L000/6

35tt/a

1"00(/o

ss% 7So/t 100%

Direksi

Ka Bagian Umunr

Ka Bagian Umunl

Ka tsagian tlmunr

Ka.Bid Akademik dan Pendidikan

Ka Baglan Keuarrgan dan Akuntansi

Ka Bagian Keuangan dan Akuntansi

Ka Baglan Keuangan dan Akuntarrsi

Ka Bagian Keuangan dan Akuntansi

Page 4 of 5

Nr) lENrs IATTANAN

STANDARMINIiMALSAAT INI TAHUN

201:rBIITAS WAKTU PENCAPAI,AN (TAHUN)

PENANGGUNGIAWAB

INDIKATOR STANDAR NILAI Vo 20L4 2015 20a6 20L7 201t3

1"7 AMBULANCE / }ffiRETA 1. Waktu pelayanan ambulance / kerreta

2. Ker;epatan memberikan pelayaneLn

arnbulance / kereta ierrazah di rumah sakit

24 jalm

s 30 Nlnt

S;udah

Terrcapai

73t00182 90 mnt 60 mnt 20 mnt

Ka.liub.Bag Urnum &

Perlengkapan

Ka.liub.Bag Urnum &

Perlengkaoan

1BPEMULASARAAN'ENAZAI-I

1. Waktu tanggirp pelayanan pemul,asaraan

ienazah

<2 jam S;udah

Terrcapai

19 PELAYANAN

PEMEI,IHAMAN SARANA

RUMAH SAKIT

1. Ker:epatan waktu menarnggapi kerusakan

2. Ketepatan wirktu pemeliharaan alat

3. Pelalatan Laboratoriurn (dan alat ukur

lairn) yang tenkalibrasi tepat wakrtu sesuai

dengan ketentuan kalibrasl

> 809/0

100ozir

10096

:r0/60

2:,0/40

5/10

500/o

5Ao/o

5Oo/o

650/o

71Vo

600/o

75o/o

taooh

7$s/o

100Y0

BAo/o 904/o 1009/o

Kepala IPRS

Kepala IPRS

Kepra,la IPRS

z0 PELAYANAN LAUNDRY 1. Tidlak adany;r kejadian linen yang hilang

2. Ketersediaan linen steril untuk Kamar Operasi.

ruans rawat inaD

1.00026

1009b

609/762

203/203

BOo/o

1.O0o/o

B5o/o 90o/o 950/o I00o/o Keprala instalasi Laundry

Kepala Instalasi Laundry

2"1 PENCEGAHAN

INFEI.ISI

1. Tersedianya anggota Tim PPI yarrg terlatih

2. Tersedianya APD (Alat Pelindung DiriJ

3. Terlaksananya kegiatan dan pencatatan

Dellaooran infeksi nosokomial di rumah

7So/ct

7So/t,

7|Vt,

Belum

Terbentuk

6/72

Elelum

Terlaksana

50o/o 600/o 75o/o

Sudah

Terbentuk

Sudah

Terlaksana

Ketua PPI

Ketua PPI

Ketua PPI

GUBERN LlR SUM,C,TERA UTARA,

ttd.

GATC}T PUJO NUGROT{O

LAMPIRAN TI PERATURIiN GUI3ERNUR SUI\IATERA UTAIRA

NOI\IOR 17 TAHUN 2014

TANGGAL 21 APRIL '101"4

UFAIAN f]TANDAR PELAYANAN MI]NIMAL

LAMPIRAN II

URA1AN STANDAR PELAYANAN MINIMAT

I. PELAYANAN GAWAT DARURAT.

1. Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa

fudul KemampuaR menangani life saving di Sgwat Darurat

Dimensi Mutu Keselamatan

Tuju*n Tergambarnya kemampuar,r Rumah Sakit dalam memberikan pelayanan Gawat Darurat

Definisi 0perasianal Life saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia dengan urutan Airway, Breath, Circulation

Frekuensi Pengumparlan Data Setiap bulan

Periode Analisa Tiga bulan sekali

Numerator fumlah kurnulatif pasien yang mendapat pertolongan life saving di Gawa;t Darurat

Denorninator fumlah selumh pasien yangdatang ke Gawat Daruratyang membutuhkan pelayanan life saving

Sumber data Rekam Medik di Gawat Darurat

Standar L00 7o

Penanggung jawab Pengumpul data Kepala Instalasi Gawat Darurat

2. farn buka pelayanan gawat darurat

Iudul fam buka pelayanan Gawat Darurat

Dimensi Mutu Keterjangkauan

Tujuan Tersedianya Pelayanan Cawat Darurat 24 fam di setiap Rumah Sakit

0efinisi Operasional |am huka 24 jam adalah Gawat Darurat selalu siap memberikan pelayanan selama 24 jam penuh.

Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan

Perisde Analisa Tiga bulan sekali

Nunrerator fumlah kurnulatif jam buka gawat darurat dalam satu bulan

Denominator Iumlah hilri dalam satu bulan

Sumber data Laporan Bulanan

Standar 24lam

Penanggung jawab pengumpul data Kepala Instalasi Gawat Darurat

3. Pemberi pelayanan kegawat darnratan yang bersertifikat ATLS/BTLS/ACLS/PPGD

fudul Pemberi pelayanan keg*wat daruratan yang bersertifikat ATLS/FTLS/ACLS/PFGD

Dimensi Mutu Kompetensi teknis

Tujuan Tersedianya Pelayanan Cawat Darurat oleh tenaga kornpeten dalam bidang ke gawat daruratan

Definisi 0perasionalTenaga K:ornpeten pada gawat darurat adalah tenaga yang sudah memiliki sertifikat pelatihan

TLS/BTLS/'ACLSIPPGD



Numerator f umlah tenaga yang bersertifikat ATLS/ffTLS/ACIS/PPGD

Denorninator jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawat daruratan

Sumher data Kepegawaian

Standar 1"00 %

Penanggung jawab pengumpul data Kepala Pendidikan dan Pelatihan Rumah Sakit

4. Ketersediaan tim penanggulangan bencana

fudul Ketersediaan tim penanggulangan bencana

Dimensi Mutu Keselamatan dan Ifektifitas

Tujuan Kesiagaan rumah sakit untuk memberikan pelayanan penanggulangan hencana

Definisi OperasionalTim penanggulangan bencana adalah tim yang dibentuk di rumah sakit dengan tuiuan untuk member$kan

pertolonsan klinis dalam penanszulangan akibat bencana alam yang teriadi.

Frekuensi Pengurmpulan Data Tiga hulan sekali


Numerator Jumlah tirn penanggulangan bencana yang ada di rumah sakit

Den0minat0r Tidak ada

Sunrber data Instalasi gawat darurat

Standar Satu tim

Penanggung iawab pengumpul data Kepala Instalasi Gawat Darurat

5. Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat

judul Walrtu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat

Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektilitas

Tuier*n Terselenggamnya pelayanan yang cepat, responsif clan mampu menyelarnatkan pasien gawat darurat

Definisi OperasionaltCeiepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah sejak pasien itu datang sampai rnendapat pelayanan

dokter

Frekuensi Pengurnpulan Data Setiap bulan

Feriode Analisa Tiga bulan sekali

Numeratoriumiah kunnulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan semua pasien yang di sampling secara acak sampai

dilavani dokter

Denorninator funrlah seluruh pasien yang di sampling (minirnal n=SCI)

Sumber data $ample

Standar 3 5 menit terlayani setelah pasien datang

Penanggung jawab pengumpul data Kepala Instalasi Gawat Darurat I Tim ntutu/panitia mutu

6. Kepuasan Pelangg*n pada Gawnt Darurat

Judul Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat

Dimensi Mutu Kenyarnanan

Tuiuan Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang mampu memberikan kepuasan pelanggan

Definisi 0perasional Kepuasan adalah pernyataen tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan

Frekuensi Pengun'lpulan Data $etiap hulan

Feriode Analisa Tiga bulan sekali

Numerator fumlah kumnrlatif rerata penilaian kepuasan pasien Gawat Darurat yang di survey

Denominator fumlah seluruh pasien Cawat Darurat yang di survey (mintmal n=.50)

Sumber data Survey

Standar a70 o/o

Penaxrggung jawah pengumpul data Kepala Instalasi Gawat Darurat

7. Kematian Pasien S?4iamdi Gawat Darurat

ludul Kematian Pasien S 24 jam di Gawat Darurat

Dimensi Mutu Hfektifitas dan Keselamatan

Tuju*n Terselenggamnya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat

Definisi Operasional Kematian < 24 jam adalah kematian yang terjadi dalarn periode 24 jam sejak pasien datang

Frekue nsi Pen gurnpulan Data Tiga bulan

Periode Analisa Tiga bulan

Numerator fumlah pasien yang meniruggal dalam periode s 24 jam sejak pasien datang

DenominatCIr Jumlah Seluruh pasien yang ditangani di 6awat Darurat

Sumber data Rekam Mectik

Staudar sZ perseribu

Penar,rggung jawab pengumpul data Kepala Instalasi Gawat Darurat

B. Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka

Iudul Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka

Dimensi Mutu Akses dan Keselamatan

Tuiu*nTersetengsaranya peWanan yang mudah diakses dan tnampu segera memberikan pertolongan pada pasien

sawat damrat

Definisi OperasionalUang mukttdtffih uang-yang diserahkan kepada pihak rumah sakit sebagai jaminan terhadap pertolongan medis

vans akan diberikan

Fre kuensi Pengurnpulan D ata Tiga hulan

Periode Analisa Tiga hulan

Nurnerator Jumlah pasien gawat darurat yang rldak mernhayar uang muka

Denominator |umlah Seluruh pasien yang datang di Gawat Darurat

Surnber data $urvei

Standar 1.00 7o

Penanggung jawah pengumpul data Kepala Instalasi Gawat Darurat

II. PELAYANAN RAWAT JALAN

1. Dokter pemberi pelayanan di poliklintk spes{alis

Judul Dolcter pernberi pelayar*an di poliklinik spesialis

Dimensi Mutn Kompetensi tehnis

Tujuan Tersedianya Pelayanan liltnik oleh tenaga spesialis yang kompeten

Definisi 0perasionalI{tr"ik -pdialis

"datah kniniiipetjyanan rawat jalan di rurnah sakit yang dilayani oleh dokter spesialis. [untuk

rurnahsakitnendidikandapatdilayaniolehdokterPPD5sesuaidenganspecialprlg[-lgggM

Frekuensi Pengunripulan Data 1bulan

Periode Analisa 3 bulan

Nurnerator fumlah hari buka klinik spesialis yang dilayani oleh dokter spesialis dalam waktu satu,bulan

Denominator fumlah seluruh hari buka klinil* spesialis dalam satu bulan

Sumber data Register rawat ialan poliklinik spesiaiis

Standar 100 Vo

Penanggung jawab pengumpul daur Kepala Instalasi Rawat falan

2. Ketersediaan pelayanan

fudul Ketersedi anpelayanan

Dimensi Mutu Akses

Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang minimal harus ada di rumah sakit

Definisi OperasionalPelayanan rawat jalan adalah pelayanan rawat jalan spesialistik yang dilaksanakan d$ rumah sakit. Ketersediaan

oelavanan rawat ialan untuk rumah sakit khusus disesuaikan densan spesifikasi dari mmah sakit tsb.

Frekuensi Pengunnpnlan Data 1" bulan


Numerator |enis-jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang ada fkualitatifJ

Denominator Tidak ada

Sumber data Register rawat ialan

Standar Minimal kesehatan anak, penyakir dalam, kebidanan, dan bedah

Penanggung jawah Fengumpul data Kepala Instalasi Rawat jalan

3. fam huka pelayanan

Iudul fam buka pelayanan

Dimensi Mufi Akses

Tuju*n Tersedianlra Pelayanan rawat jalan spesialfistik pada hari kerja di setiap Rumah Sakit

Definisi Operasional fam buka pelayanan adalah jam dimulainy,a pelayanan rawat jalan oleh tenaga spesialis |am buka 08.00 s.d.

13.00 setiap hari keria kecuali lum'at

Frekue nsi Pen gun'lpulan Data 1" bulan


Numerator Jumlah hari pelayanan rawat jalan spesialistik yang buka. sesuai ketentuan dalam satu bulan

DenominatOr furnlah seluruh hari pelayanan rawat jalan spesialistik dalam satu hulan

Sumber data Register rawat jalan

Standar 1"00 Yo

Penanggung jawab pengumpul data Kepala Instalasi Rawat ]alan

4. Waktu tunggu di Rawat falan

Judul Waktu tunggu di Rawat falan

Dimensi Mutu Akses

TuiuanTersedianya Pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di set{ap

diakses oleh nasien

Rumah Saklt yang mudah dan cepat

Definisi Operasinnal Waktu tunggu adalah wilktu yang diperlukan mulai pasien mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis.

Frekuensi Pengumpulan Data L bulan


Numerator fumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yangdisurvey

Denominator fumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey

Sumber data Survey Pasten rawat jalan

Standar s60 menit

Penanggung jawatr pengumpul data Kepala h'lstalasi Rawat ]alan

5. Kepuasan Pelanggan

Judul Kepuasan Pelanggan

Dimensi Mutu Kenyamanan

Tuiuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu memberikan kepuasan pelanggan

Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyatfran tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan



Numerator fumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat jalan yang di survey

Denominator |umlah seluruh pasien rawat jalan yang di survey (minimal n=50)

Sumber data Survey

Standar >90 7o

Penanggung jawab pengumpul data Kepala Instalasi Rawat Jalan

TII. PELAYANAN RAWAT INAP

1. Pernheri pelayanan di Rawat lnap

Judul Femberi pelayanan di Rawat Inap

Dimensi Mutu Kompetensi tehnis

Tujuan Tersedianya Felayanan rawat inap oleh tenaga yang knmpeten

Definisi Operasional Pemberi Pelayanan rawat inap adalah dokter dan tenaga perawat yang kompeten [rninimal D3J

Frekuensi Pengumpulan Data 6 bulan


NumeratorIumlah i ntgtd;iirat dan perawat yang unemberi pelayanan di ruang mwat inap yang sesuai dengan

kete ntuatr

Denominator fumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang bertugas di rawat inap

Sumber data Kepegawaian

Standar 100 %

Penanggung jawah pengumpul data Kepala Instalasi Rawat Inap

2. Dokter penanggung iawab pasien rawat inap

Dokter penanggung iawab pasien rawat inap]udul

Kompetensi tehnis, kesinambungan pelayananDimensi Mutu

Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap yang terkoordinasi untuk menianlin kesinambungan pelayanan

Definisi OperasionalPenanggung jawab rawat inap adalah dakteryang meng$toordinasikan Ke$amn pelayanall rawat urap sebudr

Bsbgt!$qnpqier -- --- * - *Frekuensi Pengurnpulan Data l" bulan

Periode Analisa Yr- ----*- -*- * .-_* -* ----* -

|umlah pasien dalam satu bulan yang filempunyai dokter sebagai penanggung jawabNumerator

lunrlah seluruh pasien rawat inap clalam satu bulanDenominator

Rekam meclikSumber data

Standar iliil: - **Kepala Instalasi Rawat InaPPenanggung jawab Pengumpul data

3. Ketersediaan pelayanan rawat inap

Iudnl Ketersediaan pelayanan rawat inap

Dimensi Mutu^-*t

Tuju*n Tersedianya jenis pelayrnan rawat inap yang minimal harus ada di nm,rah sakit

Definisi Operasionalpeiayanan rawat inap ac{a}ah pelayanan rumah sakit yang diberikan kepada

Untuk rumah sakit khgsus disesuaikan dengan spesifikasi rumah sakit tsb.

pasien tirah baring di rumah sakit.

Frekuensi Pengurnpulan Data 3 bulan


Numerator f enis -j enis pelayanan rawat inap spesialistik yan g ada [kualitatifJ

Denominator Tidak ada

Sumber data Register rawat inap

$tandarMi"irnat tifiseffix;ffinak;pfifikit a;tam- tteUiAanan, dan bedah (kecuali rumah sakitkhusus sesuai dengan

snesifikasi rumah sakit tsbl

Penanggung jawah pengumpul data Kepala Instalasi Rawat In*p

4. fann visite dokter spesialis

fudul fam visite dokter spesialie

Dimensi Mutu akses, kesinambungan pelayanan

Tujuan Tegambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu pemberian pelayanan

Definisi OperasionalVisite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiap hari ker$a sesuai dengan ketentuan waktu kepada

setiap pasien vana meniadi tanssunsiawabnva, vans dilalkukan antara iam 08.00 sampai dengan 14.0U

Frekuensi Fengumpulan Data tiap bulan

Periode Analisa tiap tiga bulan

Numerator fumlah visite dokter spesia$is antara jam O8.00 sampai dengan 14.00 yatrg disurvei

Denominator fumlah pelaksanaan visite dokter spesialisyang disurvei

Sumber data 5urvei

Standar 1"00 Vo

Penanggung jawab pengumpul data Kepala Instalasi Rawat Inap

5. Keindian infeksi pasca operasi

fudul Keiadian infeksi pascil operasi

Dimensi mutu Keselamatan, kenyamanan

Tuiuan Tergambarnya pelaksan&an operasi dan perawatan pa$ca operasi yang bersih sesuai standar

Definisi operasionalinfeksi pasca operasi aclalah adanya infeksi nosokorntal pada semua kategori luka sa5ratan operasi bersih yang

dilaksanakan di Rumah Sakit dan ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerahan (color), pengerasan ftumor)dan keluarnva nanah [nus] dalarn waktu lebih dari 3 x 24 iam

Irrekuensi pengumputlan data tiap bulan

Periode analisis tiap bulnn

Numerator jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan

Denominator jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan

Sumber data rekam medis

Standar s1*,5 Yo

Penanggung jawab Fengumpul data Kepala Instalasi Rawat Inap

6. Angka keiadian infeksi nosokomial

Iudul Angka keiadian infeksi nosokomial

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tuiuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nos,okomial rumah sakit

Definisi OperasionalInfeksi nosof<omial adalah infeksi yang dialami oleh pasie,n yang dipernleh selama dirawat di rumah sakityang

meliputi dekubitus. phlebit*s, sepsis, dan irnfeksi luka aperasi

Frekuensi Pengumpulan Data tiap bulan

Periode Analisa tiap tiga bulan

Numerator fumlah pasien rawat inap yang terkena infbksi nosokornial dalam satu bulan

Denominator fumlah pasien rawat inap dalam satu bulan

Sumher data Survei, laporan infeksi nosakomial

Standar st,S a/o

Penanggung iawah pengumpul data Kepala lnstalasi Rawat Inap

7. Tidak adanya keiadian pasien iatuh yang berakibat kecacatan/kematian

ludul Tidak adanya trreiadian pasien iatuh yang berakibat kecacatan/kematflan

Dimensi mutu keselamatan pasien

Tuju*n 'fergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien

Definisi operasionalXeii*ian pasien jatuh adalah keladian pasien jatuh selama di rawat baik akibat jatuh dari

mandi, dsb, yang herakibat kecacatan atau ken*atian

fempat tidur, di kamar

Frekuensi pengunnp$rlan data fiap bulan

Feriode analisis tiap bulan

Numerator lulntah p*ien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan fttau

kematian

Denominator |umlah pasien clirawat dalam bulan tersebut

Sumher data rekam medis, laporan keselarnatan pasien

SLandar :1"00 %

Penanggung jawah Instalasi Rawat InapKepala

7. Kematian pasien > 48 iam

fudul Kematian pasien > 48 iam

Dirnensi mutu keselamatan dan efektivitas

Tufuan Te rgambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit yang aman dan efektif

Definisi operasionalKernatian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesuclah periode 48 iam setelah pasien rawat inap masuk

rumah sakit

Fre[<uensi pengurnpnlan data 1 bulan

Periode analisis 1 bulan

Nurnerator jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 4ts jam dalam satu bulan

Denorninator jurnlah seluruh pasien rawat inap. dalam satu bulan

Sumkr data rekam medis

Standar s0,v4 a/a s2,4 / \000 finten, ational) (NDR s25/1"000, Indonesia)

Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat inap

B. Keiadian pulang paksa

fudul Keiadian pulangpaksa

Dimensi mutu e fektivitas, kesinambun gan pe layanan

Tuju*n Tergambarnya penilaian pasien terhadap efel<tivitas pelayanan rumah sakit

Definisi operasionalputang taliia arlalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh

dekter

Frekuensi pengumpulan data '[ bulan

Periode analisis l3 bulan

l.Jurnerator juurlah pasien pulang paksa dalam satu bulan

Denominator junnlah seluruh pasien yang dirawat dalam satrt bulan

Sumber data nekam medis

Standar s# o/o

Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Inap

9. Kepuasan pelanggan rawat inap

fudnl Kepuasan pelanggan rawat inap

Dimensi mutu ltenyamanan

Tuiuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan rawat inap

Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rawat inap

Frekuensi pengumpulan data t bulan


Numerator lumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang di;survei (dalam prosen)

Denominator iumlah total pasien yang disurvei [n minimal50J

Sumber data Survei

Standar ;a$0 %

Penar,rggung jawab Kepala Instalasi Rawat Inap

IV. BEDAH SENTRAL

t. Waktu tunggu operasi elektif

fudul Waktu tunggu operasi elektflf

Dimensi mutu efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

Tujuan Tergambarnya ke cepatan penanganan antrian pe layanan be dah

Definisi operasionalWaktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktLr mulai dokter memutuskan untuk operasi yang terencanasampai densan operasi mulai dilaksanakan

Frekuensi pen gunrpulan data t bulan


Nurnerator iuunlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan

Denominator jurnlah pasien yang dioperasi dalam bulan tensebut

Sumher data rekam medis

Standar E? hari

Penanggung jawah Kepala Instalasi Bedah Sentral

2. Keiadian kematian di meia operasi

fudul Kejadian kematian di meia operasi

Dimensi mutu keselamatan, efelctifi tas

Tujuxn tergambarkannya efektifitas pelayanan bedah senffal dan annstesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien

Definisi r:perasionalkematian di meja operasi adalali kematian yang teriadi di atas meja operasi pada saat oper;rst berlangsuns yang

diakibatkan oleh tindakan anestesi maupun tindakan pembeclahan

Frekuensi pen gufixpulan data tiap hulan dan sentinel event

Periode analisis tiinp bulan dan se ntinel event

Numerator jumlah pasien yang meninggal di meja operasi dalam satu bulatt

Denominator jundah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu bulan

Sumber data rekam medis, Lapnran keselamatan pasien

Standar 51Yo

Penanggung jawab Kepala Instalasi tsedah Sentral

3. Tidak adanya keiadian operasi salah sisi

Judul Iidak adanya keiadian operasi salah sisi

Dimensi mutu lqeselamatan pasien

Tujuan tergambarkannya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien

Definisi operasionalkeiadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang semestinya

clioperasi pada sisi kanan, ternyata vang dilakukan operasi adalah pada sist kiri atau sebaliknya

Frekue nsi pengurnpulan data I bulan dan sentinel event

Feriude analisis t bulan dan sentinel event

Numeratorjurnlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jurnlah pasien yang diaperasi salah sisi elalam

waktu satu bulan

Denominator jurnlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan

Sumber data rekam medis, Laporan keselarnetan pasien

Standar tSO o/o

Penanggung jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral

4. Tidnk adanya keiadian operasi salah orang

fudul Tidakadanya keiadian operasi salah orang

Dimensi mutu ****""t-*

Tujuan tengambarkannya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien

Definisi operasional l<ejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada nrang yang salah

Frekuensi pengumpulan data I" bulan dan sentinel event

Feriode analisis t bulan dan sentinel event

Nurneratcriatiibuiandikurarrgijumlahoperasisalahorangdalamwaktusa|u

bulan

Denominator jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan

Sumher data rekam medis, Laporan keselamatan pasien

Standar 100 Yo


5. Tidak adanya keiadian salah tindhkan pada operasi

fudu[ Tidakadanya keiadian salah tindakan parla operasi

Dirnensi mutu keselamatan pasien

Tujuantengambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan kesesuaiany tindakan operasi dengan rencana yang telah

elitetankan

Definisi operasionalKejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian pasien mengalami tindakan operasiyang tidak sesuai dengan''rans direncanakan

Frekuensi pengumpulan data 'l bulan dan sentinel event

Periode analisis I h*lan dan sentinelevent

Nurnerator iumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan dikurangi jurnlah pasien yaxigmengalami salah tindakan operasi

rJarlam satu bulan

DenominatOr iumlah pasien yang dir:perasi dalam satu bulan

Sumber data rekam medis, Laporan keselamatan pasien

Standar tGO o/o


6. Tidak adanya keiadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi

fudul Tidak adnnya keiadian tert"inggalnya benda asing pad* tubuh pasien setelah aperasi


Tuju*n tergambarkannya ketelitian dan kecermatan dokter bedah dalam melaksanakan tindakan operasi

Definisi operasionalkejadian tertinggalnya henda asing adalah kejadian diman;l benda asing seperti kapas, gunting, peralatan operasi

dalam tubuh pasien akibat snatu tindakan pembedahan

Freknensi pengumpillan data I" bulan dan sentinel event

Periode analisis t hulan dan sentinel event

Numeratorjumlah pasien yang diopernsi dalam satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya benda

asing dalam tubuh akibat operasi dalam safu bulan

Denominator jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan

Sumher data rekam medis, laparan keselaniatan pasien

Sran*ar 100 %o

Penanggung jawab Kepala Intalasi tsedah Sentral

7, Kornplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan endotracheal tube

ludu} Knmplikasi anestnsi karena overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan endotracheal tube


Tujuan tergambarkannya kecermatan tindakan anestesi dan monitoring pasien selama pro$es pembedahan berlangsung

Definisi operasionalKomplikasi anesLesi adalah kejadian yang tidak tliharapkan sebagai akibat konnplikasi anestesi antara lain karena

overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan endotracheal tube.

Frekuensi pengunxpulan data 1" bulan dan sentinel event

Periode analisis L hulan dan sentinel event

Nurnerator jurnlah pasien yans mengalami komplikasi anestesi dalam satn bulan

Denominator iunrlah pasien yang dioperasi dalerm waktu satu bulan

Sunrher data rekam medis

Standar s6 Vo

Penanggung jawab Kepala Intalasi Bedah Senrral

V. KEBIDANAN DAI\J PERINATOTOGI

1. Keindian kematian ibu karena persalinan

fudul Keiadian kematian ibu karena persalinan

Dimensi mutu Keselamatan

Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan kasus persalinan

Definisi operasinnal

Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena pendarahan, pre-eklamsia, eklampsia, dan sepsis.

Fendarahan ad*lah pendarahan yang terjadi pada saat kehamilan semua skala persalinan dan nifas.

Fre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada keharnilan tri mester kedua, pre-eklampsia dan elampsia

merupakan kumpulan dari dua dari tiga tanda, yaitu:r Tekanan darah sistolik > 1.60 mmHg dan diastolik > 110 nrmHgr Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4+ padil pemeriksaan kualitatifr Oedemtungkai

ffiklampsin adalah tanda pre eklampsi yang clisertai dengan kejang dan atau penurunan kesadaran"

Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani

densan tepat oleh pasien atau nenolons.

Frekuensi pengumpulan data 'Iiap bulan

Periode analisis Tiap tiga bulan

Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena pnndarahan, pre-eklampsia/eklampsia, sepsis [xnasing-masingnenvebabl

Denominator fumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan, pre-eklampsia/eklampsia dan sepsis

Sumher data R.ekam medis Rumah $akit

Standar Fendarahan sl Yo, pre-eklampsia *30o/o, Sepsis SA,7,a/a

Fenanggung jawah Dokter Spesialis Obsgyn

2. Pemberi pelayanan persalinan normal

fudul Pnmberi pelayanan persalinan normal

0imensi mutu I{ampetensi tehnis

Tuju*n Tersedianya Pelayanan persalinan norrnal oleh tenaga yang kompeten

Definisi operasinnalFemberi Pelayanan persalinan normal adalah dokter $p.OG, dokter umum terlatih (asuhan lrersalinan normal) dan

bidan

Frekuensi penguffipnlan data 1 bulan

Periode analisis 1l bulan

Numerator iumlah tenaga dokter Sp.OC, dokter umum terlatih (asnhan persalinan norrnal) dan bidan yang memberikanpertolongan persalinan normal

Denominator |umlah seluruh tenaga yang memberi pertolongan persalinan normal


Standar tSO o/o

Penanggung jawab Dokter Spesialis Obsgyn

3. Pemheri pelayanan persalinan dengan penyulit

fudul Femberi pelayanan prrsalinan dengan penyulit

Dimensi mutu Kompetensi tehnis

Tujuan Tersedianya Felayanan persalinan dengan penyulit nleh tenaga yang kompeten

Definisi operasional

Pemberi Pelayanan persalinan dengan penyulit adalah Tim PONEKyang terdiri dari dokter Sp.OG, dengan dokterumum, bidan dan perawat yang terlatih)Penyulit dalarn persalinan antara lain meliputi partus lamA ketuban pecah dtni, kelainan letak janin, berat badanjanin diperkirakan kutang dari 1500 gr, kelainan panggul, perdarahan ante partum, eklampsia dan preeklampia

be,rat, talipusat menumbnng

Frelrue nsi pengumpulan data 1" bulan


Numerator Tersedianya tim dokter SpOG, dokter umunl, hidan dan perawat terlatih

Denominator 'l'idak ada

Sumber data Kepegawaian dan rekam medis

$tandar 'Iersedia

Penanggung jawab Dokter Spesialis Obsgyn

4. Pernberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi

fudul Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi

Ijimensi mutu Ilompetensi tehnis

Tujuan 'fersedianya Pelayanan persalinan dengan tindakan aperasi oleh tenaga yang kompeten

Definisi operasionnl

-pe,irlbeii Fetiyanan persalinan dengan tindakan aperasi adalah clokter Sp.OG, dokter spes[a[is anah dokter spesialis

anastesi.

Frekuensi pengumpulan clata I bulan

Periode analisis 3 hulan

Nurnerator Iurntan tenaga clukter Sp.OC, dokter spesialis anak, dokter strresialis anastesi yang memberilmn pertalongan

persalinan dengan tindakan operasi.

Denominator fumlah seluruh tenaga dokter yang melayani persalinan dengan tindakan operasi


Standar 100 %o

Penanggung jawab Dokter Spesialis Obsgyn, Dokter Spesialis Anah Dokter Spesialis Anestesi

5. Kernampuan menangani BBLR 1500 gr - 250t) gr

fndul Kemampuan menangani BBLR L5O0 gr * 250il gr

Dimensi mutu Efektifitas dan keselamatan

Tuju*n Tergamharnya kemantpuan rumah sakit dalam menangani BBLR

Definisi operasional BtsLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan L500 gr - ?ti00 gr

Frekuensi pengumpulan data l" hulan


Numelrator furnlah BBLR 1"50S gr * 2500 gr yang berhasil ditangani

Deruominator fumlah seluruh BBLR 1"500 gr * 2500 gr yang clitangani

Sumtrer data Rekam medis

Standar 10G Vo

Penanggung jawab Dokter Spesialis Anak

6. Pertclongan persalinan melalui seksio cesaria

ludutr Pertolongan persalinan melalui seksio ces*ria

Dimensi mutu Efektifitas, keselamatan dan efisiensi

Tuju*n Tergambarnya pertolongan persalinan di rumah. sakit yang sesuai dengan indikasi dan efisien

Definisi operasional Seksio cesaria aclalah tindakan p*rsalinan melaluri pembedahan abdominal baik elektif maupnn emergensi.

Frekuensi pengumpulan data l" bulan


Nurnerator Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam L bulan

Denominator furrtlah seluruh persalinan dalam l bulan

Sumber data Rekam medis

Standar E?& 0/o

Penanggung jawab Dnkter Spesialis Obsgyn

7. Kepuasan pelanggan

fudut Kepuasan pelanggan

Dimensi mutu Kerryamanan

Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan persalinan

Definisi operasional Kepnasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan persalinan

Frekuensi penguffipulan data 1" bulan


Numerator Jurnlah kurnulatif trasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei [dalam prosenJ

Denominator funrlah total pasien yang disurvei (n minial 50J

Sumber data Survei

Standar a$$%

Penaraggung jawab Ketua komite mutu/tim mutu

VI. PELAYANAN INTENSIF

1' Rata-rata pasien yg kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama <VZ iam

fudul Rata'rata pasien yang kembafi ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 iam

Dinrensi mutu Efbktifitas

Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif

Definisi operasional Pasien kembali ke perawatan {ntensif dari ruang rawat inap dengan kasus }ra:ng saffia dalam waktu < 72 jam

Frekuensi pengurnpulan data l" bulan


Numerator fumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam dalam t bulan

Denominator furnlah seluruh pasien yang dir*wat di ruang intensif dalam l. bulan

Surnber data Rekam medis

Standar s3%

Penanggung jawatr Kepala Instalasi Intensif

2. Pemberi pelayanan unit intensif

ludutr Pemberi pelayanan unit intensif

Dimensi mutu Kompetensi tehnis

Tuju*n "I*rsedianya Felayanan intensif tenaga yang hompeten

Definisi operasionalFemberi Pelayanan intensif adatah dokter Sp.An dan dokter spesialis sesuai dengan kasus yang ditangani, Perawat

D3 dsnean sertifikat perawat mahir ICU/setara

Frekuensi pengunrpulan data l bulan


Nurneratorjumtah tenaga;itltaat Sp.An dan spesialis yang sesuai dengan kasus yang dit*ngani, Perawat D3 dengan sertifikat

Oe,rawat mahir lCU/setara yang melayani pelayanan perawatan intensif

Denominator [umlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang melayani perawatan intensif

Sumber data Kepegawaian

Standar 'r"G0 %o

Penalirggung jawab Kepala Instalasi Intensif

VII. RADIOLOGI

,. *ro,o tunggu ou"tl p*trv"""11noto *Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

efektifi tas, kesinambungan pelayanan' efisierlsi

Dimensi mutu

Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi

thoraxfotoadalahtenggangwaktumulaipasiendifotosarnpaidengannrenerima

sudah dieksPertisiDefinisi oPerasional

fr*Xu*n,i P"t'gu*Pot"19

Periode analisis

iumlah kumulafif wak'u tuttgq

iumlah pasien yang di foto th:t* d"t"* bttit :-:'Denominator

Sumber data

Kepala lnstalasi Radiologi

Penanggung iawal-

Pelaksana eksPertisi hasil P"ryPelaksana ekspertisi hasil perneriksaan rontgen

Kompetensi tehnis

pfiu"*a"a;r*rifikasihasilpemeriksaanrl]ntgendilakukanolehtenaga;[lidiasnosis

Pefr['"fi.ksperdsiroentgenadalahdokterspesialisradiologyyangmempunyaikeffipemba.aan foio roentgen/hasil q:T"lltiii f1i:l:9. .Bukti

pembacaan dan.verifikasi adalah dicantumk*nny,

irnO" tangan dokter spesialis radiology pada lernbar hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yangDefinisi oPerasional

Frekuensi Pengumpul"ld"=

Periode analisis

|ur*lah foto roentgen yang dihaca dan diverifikasi oleh dokter spesialis radiolog5r dalam satu bulan

Junalah seluruh pemeriksaan fobo roentgen dalam satu bulanDenominator

Register di instalasi radiologY

Kepala Instalasi Radiologi

3. Keiadian kegagalan pelayanan rontgen

Keiadian kegagalan pelayanan rontgen

Efektifi tas dan efisiensi

Tergambarnya efektifi tas dan'efi siensi pelayanan rontgen

Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak dapat dibacaDefinisi oPerasional

Frekuensi Pengump*rlan data

|urnlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam L bulan

|umlah seluruh pemeriksaan foto dalam l bulan

Register radiolngr

Kepala Instalasi RadiologiPenanggung jawab

4. Kepuasan Pelangan

fudul Kepuasan pelanggan

Dimensi mutu Kenyamanan

Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan radiologi

Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan radiology

Frekuensi pengumpulan data l bulan


Numerator Jumlah pasien yang disurvei yang menyatakan puas

Detrominator |umlah total pasien yang disurvei [n minial 50)

Surnber data Suruei

Standar >80 7o

Penanggung jawab Kepala Instalasi Radiologi

VIII. LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK

1, Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

fudul Waktu tunggu hasil pelayanan laboratoriurn

Dimensi mutu efektifi tas, kesinambungan peilayanan, efi siertsi

Tuiman Tergambarnya kecepatan pelayanan laborator$um


Pemeriksaan laboratorium yarrg dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah.

Waktu tunggu hasil pelayanan laboratoriurn untuk pemeriksaan laboratoium adalah tenggang waktu mulai pasien

diambil sample sampai dengan nrenerima hasil yang sudah diekspertisi

Frekuensi pengumpulan data l" bulan


Numerator iumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratoriurn pasien yang disurvey dalarn satu bulan

Denominator lumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvey dalam bulan tersebut

Sumber data Survey

Standar sL40 menit (manual)

Penaxrggung iawab Kepala Instalas i Laboratoriurn

2. Pelaksana ekspertisi hasil perneriksaan laboratorium

fudul Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium

Dimensi rnutu Kompetensi telirris

TuilranPembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh tenaga ahli untulq memastikan ketepatan

diagnosis


Pelaksana eksperrtisi laboratoriurn adalah dokter spesialis patologi klinik yang.mempunyai kewenangan untuk

melakukan pembacaan hasil pemeriksaan labaratorium. Bukti dilakukan ekspertisi adalah adanya tandatangan pada

lembar hasil pemeriksaan yane dikirimkan pada dokter yang meminta.

Frekuensi pengumpulan data t bulan


Numerator fumlah hasil lab yang diverifikasi hasilnya oleh dokter spesialis patologi klinik dalam satu bulan

Denclminator |urnlah seluruh perneriksaan lahoratorium dalam sanl bulan

Sumber data Register di instalasi laboratorium

Stanclar 100 o/o

Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium

3. Tidals adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium

fudul Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium

Dirnensi mutu Keselamatan

Tujuan Tergambarnya ketelitian p elayanan laboratorium

Def{nisi operasional Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalalrr penyerahan hasil laboratorium pada salah orang

Frel<uensi pengumpfrlan data l bulan


Numerator fumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam satu bulan dikurangi jumlah peqyerahan hasil

laboratorium salah orans dalam satu bulan

Denominator jumlah pasien yang diperiksa di lahoratorium dalam bulan tersebut


Standar 100 9o

Penanggung iawab Kepala Instalasi Laboratorium

4. Kepuasan pelangan

fudurl Kepuasan pelanggan


Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan laboratorium

Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggar,r terhadap pelayanan laboratorium

Frekuensi pengumpulan data l bulan


Numerator fumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dart pasien yang dburvei (dalarn prosenJ

Denominator fumlah totalpasien yang disurvei [n minial50J

Sumber data Survei

Standar h80 7o

Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium

IX. REHABILITAST MEDIK

L. Keindian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan

fudul Keiadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan

Dirnensi mutu Kesinambungan pelayanan dan efektifitas

Tuiuan Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehab,ilitasi sesuai yang direncanakan

Definisi operasionalDrop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasilyang direncanakan adalah pasien tidak betrsedia meneruskan

Drosram rehabilfitasi vans direncanakan

Frelcuensi pengumpulan data 3 bulan


Numerator |unmlah seluruh pasien yang drop out dalam 3 bulan

Denominator jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam 3 bulan

Sumher data Rekam medis

Standar s50 %

Penanggung jawab Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik

2. Tidrak adanya keiadian kesalahnntindakan rehabilitasi medik

fudul Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik

Dimensi mutu Keselamatan dan kenyamanan

Tuju*n Tergambarnya kcjadian kesalahan klinis dalam rehabilitasi medik

Definisi operasionalKesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah rnemberikan atau tidak memberjkan tindakan rehabilitasi medik yang

diperlukan yang tidak sesuai dengan rencana asuhan dan/atau tidak sesuai dengan pedoman/standar pelayanan

rehabilitasi medik

Frekuensi pengurnpulan data 1. bulan


Numerator lumlah seluruh pasien yang diprcgram rehabilitasi medik dalam 1 bulan dikurangi iumlah pasien yang ruengalami

kesalahan tindakan rehabilitasi medik dalam 1 b,ulan

Denominator furnlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam 1 bulan


Standar r00 %

Penanggung jawatr Kepala Instalasi R"ehabilitasi Medik


fudut Kepuasan pelanggan


Tujuan Tergambarnya p€rsepsi pelanggan te rhadap pelayanan rehahilitasi medik

Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rehabilitasi medik

Fret<ue nsi pengurnp$lan data L bulan


Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen)

Denominator Jurnlah total pasien yang disurvei [n minial50)

Sun:ber data Survei

Srandar b&0 7o

Penanggung jawab Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik

X. FARMASI

1,a. Waktu tunggu pelayanan obatiadi

fudul Waktu tunggu pelayanan obat iadi

Dinrensi mutu efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi

Definisi operasionalWaktu tunggu pelayanan obat iadi adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan

menerima obat iadi

Frekuensi pengumpillan data l" bulan

Periode analisis 3 br:rlan

Numerator jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat $adi pasien ya,ng disurvey dalam satu bulan

Denominator iurnlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut

Sumber data Survey

Standar 53CI menit

Penanggung jawatr Kepala Instalasi F armasi

1.b.I,lhktu tunggu pelayanan ohat racikan

fudul Waktu tunggu pelayanan obnt racikan

Dimensi mutu efektifi tas, kesixrambungan pelayanan, efisiensi

Tujuan Te'rgambarnya kecepatan pelayanan farmasi

Deftnisi operasionalWaktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu mulai pasien rnenyerahkan resep sampai dengan

menerima obat racikan

Frekuensi penguiltpulan data 1. bulan

Perf,nde analisis 3 lrulan

Numeratar jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan abat racikan pasien yang disurvel' dalam satu bulan

Denorninator julnlah pasien yang disurvey d.alam bulan tersebut

Sumher data $urvey

Standar s60 menit

Penanggung jawab I(epala InstalasI Farmasi

2. Tidnk adanya kejndian kesalahan pemberian obat

fudul 'fidak adanya keiadian kesallahan pemberian obat

Dimensi mutu Keselamatan dnn kenyamanan

TujMan Ter-gambarnya ker jadian kesalaha n dalam perrrbe ria n obat

Definisi operasionul

Kesalahan pemberian obat meliputi I

L. Salah dalam memberikan jenis obat2. Salah dalam memberikan dosis3. Salah arang4. Salah iurulah

Frekuensi pengumpulan dara I bulan


Numerator |umlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey dikurangi jumlah pasien yang mensalami kesalahanpsmberian obat

Dennminator ]umlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey

Sumher data Survey

Standar x.00 %

Fenanggung jawalr Kepala Instalasi l;armasi


fuduX Kepuasan pelarrggan

Dirnensi mutu Knnyamanan

Tuju*n Tergnmbarnya ps rs epsi pelanggan terhadap pelayanan farmas i:

Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan farmasi

Fret<uensi pengumpulan data l- bulan


Nurnerator Jurnlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei [dalam prosen)

Denominator |unrlah total pasien yang disurvei (n minial S0,l

Sumher data Survei

Standar >8CI%

Penanggung jawab K*pala Instalasi Farmasi

4. Penulisan resep sesuai formulartum

fudul Fenulisan resep sesuai form*larium

Dimensi mutu Efisicnsi

Tujuan Tergantbarnya efisiensi pelayafian obat kepadn pasien

Definisi operasional Fnrmularium obrat adalah claftar nbat yang digurnakan di rumah sakit

Frekuensi pengurnpillan data l bulan


Numerator Jurnlah resep yang diambil sebagai sample yang sesuai formularium dalam satu bulan

Delrominator Ju.nmlah seluruh rcsep yang dianrbil sebagai sample dalam satu bulan (n minial50J

Surnher data Survei

Star,rdar 1il0 Yo

Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi

XI. GfiII

L. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien

ludul Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien

Dimensi mutu Efsktifitas, akses, kenyamanan

Tujuan Tergambarnya efbktifitas pelayanan instalasi gizi

Definisi operasionalKetepatan waktu pemherian rnakanan kepada pasien adalah ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai

denf;an iadual yang telah ditentukan

Frekuensi pengumpulan data t hulan


Numerator fumlah pasien rawat inap yang clisurvei yang mendapat makanan tepat waktu dalam satu bulan

Dennminator funrlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei

Sunrher data Survey

Stanc$ar e90 Yo

Penanggung jawab Kepala Instalasi Gizi

2. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

Judul Sisa makansn yang tidak term*kan oleh pasien

Dimensi mutu Efektifitas dan efisisen

Tuiuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi giti

Definisi operasionalSisa makanan adalah porsi makanan yang terstsa yang tidak dimakan oleh pasien [sesuai dengan pedomatr asuhan

sizi rumah sakit"l

Frefimensi pengum.pulan data l bulan

Perinde analisis 3 bulan

Numerator funrlah kumulatif porsi sisa mal<anan dari pasien yang disurvei dalam satu bulatr

Denominator |untlah pasien yang disurvei dalarn satu bulan

Sumber data Survey

Standar sZAoh

Penanggung jawah Kepala Instalasi ffizi

3. Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet

Iudut T*dakadanya ke$alahan dalarn pernberian diet

Dimensi mutu Keamanan, efisiensi

Tujuan Tergarnbarnya kesalahan dan efisiensi pelayarnan instalasi giai

Definisi operasional Kusalahan dalam rnemberikan cliet adalah kesalahan dalam nqernberikan ienis diet.

Frekuensi pengufirpulan data 1 bulan


Nurnerator Jurnlah pemberi*n makanan yangdisurvey dikurangi jumlah pemberian makanan yang salah diet

Denominatar furnlah pasien yang disurvei dal,am satu bulan

Sumber data Survey

$tandar 100%

Penanggung jawatl Kepala Instalasi fiizi

XII. TRANSFUSI DARAH

1. Kebutuhan darahbagi setiap pelayanan transfusi

Iudul Kehutuhan darnh bagi setiap pelayanan transfusi

Dimensi mutu Keselamatan dan kesinambungan pelayanan

Tujrxlun Targambartrya kemampuan Bank Darah Rumah Sakit dalam menyediakan kebutuhan darah

Definisi operasional Cukup jelas

Frekuensi penguiltpillan data 1" hulan


Nurnerator Junnlah permintaan kebutuhan r:l*rah yang dapat dipenuhi datam l" bulan

Denominator Jurn*lah seluruh permintaan darah dalam l" bulan

Sumber data Survey

Standar lnft %

Penanggung jawatt Kepala Unil Banl< Darah

2. Keindian reaksi tx'ansfusi

fudu! Keiadian reaksi transfu si


Tujuan Tergambarnya manajemen risiko pada UTD

Definisi operasionnlfi.eaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan fiflD) yang terjadi akibat transftisi darah, dalam bentuk reaksialergi, infeksi ailEibat transfusi, he molisi akibat golongan darah tidak sesuai, atau gangguan sistem imun sebagai

akibat pemberian transfusi darah.

Fre$<uensi pengurnpulan data L bulan


Nurnerator ]umlah kejadian reaksi transfdsi dalam satu hulan

Denominator lurnlah seluruh pasien yang mendapat transftrsi dalam satu bulan

Sumher data Rekam medis

Standar ss,01 0/o

Penanggung jawatr Kepala Unit Batrk Darah

XIII. PETAYANAN GAKIN

1. Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke RS pada setiap unit pelayanan

fudul Pelayanan ter*radap pasien fiAKIN yang dntnng ke RS pada setiap unit pelayanan

Dinrensi mutu Akses

Tujuan Tergambarnya kepedulian rurtrah sakit terhadap masyarakat rniskin

Definisi operasional Fanien Keluarga Miskin (CAKIN) adalah pasien pemegang kartn askeskin

Frekuensi penguntpulan data 1, bulan


Numerat0r fumlah pasien fiAKII{ yang dilayani rumah sakit dalam satu bulan

Denominator |umlah seluruh pasien GAKIN yang datang ke rumah sakit dnlam satu bularr

Sururher data fi.egister pasien

Standar 100 0/o

Penanggung jawah Kepala Bidang Felayanan

XIV. REKAM MEDIK

1. Keltngkapan pengisian rekam *nedik 24 iam setelah selesai pelayanan

|udul Kelengkapan pengisian rekatn medik 24 iarn setelah selosai pelayanan

Dinrensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

Tuiuan Tergambarnya tfinggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medik


ffikam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah diisi lengkap oleh dokter dalarn waktu s 24 jam. setelah

selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuh pulang, yang r,n*liputi iclentitas

pusien, anamnesis, rencana asutran, pelaksanaan asuhan, tindak laniut, dan resume

Frekuensi penguntpulan data l bulan


Nutneratcr furnlah rekam meclikyang disuruey dalam t bulan yang diisi lengkap

Denominatr)r fumlah rekam medikyang disurvey dalam l" bulan

Sumber data $urvey

Standar r"CI0 %

Penanggung jawab Kepala Instalasi Rekam Medik

2. Kelnngkapan Informed Concent setelah mencflapatkan infotmasi yang ielas

fudutr Kelengkapan lrnformed Concent setelah mendapatkan infOrmasi yang ielas


TujuanTergamharnya tanggung iawab dokter untuk memberikanpasien akan tindakan medik yangakan dilakukan

infonmasi kepada pasien dan mendapat persetujuan dari

Definisi operasinnalInformtd |oncenf aAatan persetu;iran yang diberikan pasienlkeluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai

tindakanmedikyangakandilakukarrterhadappasientersebut

Frehuensi pengumplrlan data l" bulan

Feriode analisis 3 bulan

Numeratorlengkap sebelumIunitafptsien yang menclapat tindakan rnedik yang disurvey yang mendapat informasi

memberikan persetuiuan tindakan medik dalam l" bulan

Del-lominator |un*lah pasien yang mendapat tindakan medikyang disurvey dalam L bulan

Sumber data Suruey

Standar 10e%

Penanggung jawab ;-*ru Instalasi R.ekam Medik

3. Wal<tu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawa,t jalan

fudul Waktn penyedifian dokumen rekam medik pelayanan rawat ialan

Dimensi mutu efektivitas, kenyamanan, efisisnsi

Tujuan Tergambarnya kecepatan pe layanan pendaftaran rawat jalan

Definisi operasionalDokumen rekam medis ra\ /at |alan adalah dokumen rekanr medis pasien baru atau pasicn lama yang d{gunakan

pada pelayanfln rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam medik ntufai dari pasien mendaftar sarnpai

rekam medis disediakan/ditemukan oleh pstr*gas.

Frekuensi pengun{pulan data tiap bulan

Periode analisis tiap tiga bulan

Numerator fr"rmlah kumulatif waktu penyediaan rekam rnedis sampel ra'wat jalan yang diamati

Den0minator Total sampel penyediaan reharn medis yans diamati (N tidak kurang dari t00J

Surnber datahas

pas

I survei pengamatan di ruang pendaftaran rawat ialan untuk pasien baru /di ruang rekam medis un'tuk

en lama

Standar Rerata s10 menit

Penanggung jawah Kepala Instal*si Rekam Medik

4. Wat<tu penyediaan dokumen rekam medik pelaynnan rawat inap

fudul Waktu penysdiaan dokurnen rekam medik pelayanan rawat inap

Dimensi mutu Hfektivitas, k*nyaRranan, efi siensi

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medis rawat inap

Definisi cperasional Dokumen rekam medis rawftt inap adalah dokumen rekafi rnedis pasien larna yang digunakan pada pe*ayanan

rawat inap. Wakru penyediaan dokurnen reykam nredik pelayanan rawat inap adalah waktu mulai pasien

diputuskan untuk rawat inap oleh elckter sampai rekam nredik rawat inap tersedia di bangsal pasien

Frekuensi pengumpulan data tiap bulan

Periode analisis tiap tiga hulan

Nurnerator |umlah kumuilatif waktu penyediaan rekam rnedis rawat inap yang diamati

Denorninator Total penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati

Surnber data liasil suruei pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalan

Standar Rerata s15 menit

Penanggung jawab Kepala Instalasi Rekam Medfk

XV. PX|NGOLAHAN LIMBAH

1. Baltu Mutu Limtlah Cair

ludul tsaku Mutu Limbah Cair

Dirnensi mutu Keselamatan

Tujuan Tergambarnya kepedulian Rumah Sakit terh*dap keamanan limbah cair rumah sakit

Definisi operasianal Baku Mutu adalah standar ndnimal pada limhah cair yang dianggap aman bagi kesehatarr, yang merupakanambang batar* yang ditolelir dan diukur dengan indikator :

IIOD [Hiologica$ Oxygen DentandJ : 30 mg/literCOD (Chemical Oxygen DemandJ :80 mg/literTSS (Total Suspended SolidJ l*S mg/literPH :6-9

frekuensi pengumpulan data 3 bulan

Perisde analisis 3 bulan

Numerator Hasil labcratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit yang sesuai dengan baku mutu

Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair

$umber data hasil pemeriksaan

Standar 100 %

Penanggung jawab I(epala IPS RS

2. Pengolahan limbahpadat berbahaya sesuai dengan aturan

Iudul Fengolahan litnbah padat berbahaya sesuai dengan atu*'an


Tujuan Tergambarnya nrutu penanganan limbah padat infeksius di rumah sakir

Defin,isi operasional Limbah padat berbahaya adalah sampah padat akibat pro$ss pelayanan yarrg mengandung hahan-bahan yang

tercemar jasad renik yang dapat menularkan penyakit dan/atau dapat mencederai, antara lain :

1. Sisa jamm suntik2. Sisa Aml:ul3. Kasa betsas

4. Sisa jaringan

Fengolahan lirtlbah padat berbahaya harus d*kelola sesuai dengan aturan rtan pedomffn ynng berlaku

frehuensi pengumpulan data 1" bulan

Periode analisis 3 hulan

Numerator iumlah limbah padat yang dikwlola sesuai dengan Standar Prosedur operasional yang diarnati

Denominator funtlah total proses pengolah*n limtrah padat yang diamati

Surnber data hasil pengamatan

Standar r00 %

Penanggung jawab Kepala IPS RS

XVI. ADMINISTRASI MANAJEMEN

1, Tindak laniut peny*lesaian hasil pertemuan tingkat direksi

fudul Tindak laniut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi

Dirnensi mutu Efektivitas

Tujuan Tergambarnya kepedulian direksi terhadap upaya perbaikan pelayanan di rumah sakit

Definisi operasional Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi adalah pelaksa,naan tindak larujutyang harus dilakukan

r:leh peserta p*rtemuan terhadap kesepakafirn atau keputu$an yang telah diambil dalam pertemuan tersebut

sesuai dengan permasalahan pada bidang masing-masing"

frekuensi pengumpulan data l- bulan

Pericde analisis 3 bulan

Nur'nerator Hasil keputusah pertemuan d{reksi yang ditindaklanjuti dalam satu bulan

Denominator Total hasil keptrtusan yang harus ditindaklartjuti dalam satu bulan

Sumber data Notulen rapat

Stanclar 100 %

Penanggung jawah Sekretaris

2. Kelengkapan laporan akuntabi*ias kineria

]udul Kelengkapan laporan akuntabilitas kiner$a

Dimensi rnuLu *fektivitas, efisiensi

Tuiuan 'fergambarnya kepedulian admlnistrasi rumah sakit dalam menunjukkan akuntabilitas kitnerja pelayanan

Definisi operasional Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban rumah sakit untuk mempertanggungjawabkan

keberhasilan/kegagalan pelaksanaan misi organisasi dalam nrencapai tujunrt dan sasaran yang telah ditetapkan

rnelalui perranggungjawaban secara periodik. [,aporan akuntabilitas kineria yang lengkap adalah laporan kinerja

vang memuat pencapain indikator-indikator yang ada pada SPM (standar pelayanan minimalJ, indikatnr'indikatorkinerja pada rencana strategik bisnis rumah sakit, dan indikator-indikator kineria yang lain yang dipesyaratkan

*rleh pemerintah daerah"

X,aparan akuntabilitas hinerja rninimal dilakukan 3 bulan sekali

Frekuensi penguntpulan data L tahun

Periode analisis t tahun

Numerator il*poran akuntilLrilitas kinerja yang lengkap daxr dilakukan nrinimal S hulan dalam satu taltun

Denominator fumlah laporan akuntabilitas yang seharusnya disnsun dalavn satu tahun

Sunnher data Eagian Tata Usaha

Standar 100 %

Penanggung jawal: Sekretaris

3. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat

fudul Ketepatan wail<tu pengusulan kenaikan pangkat

Dimensi mutu efektivitas, efisiens i, kenyamanan

Tniuan 'Iergambarnya kepedulian rurnah sakit terhadap tingkat keseiahteraan pegawai

Definisi operasional Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan dua periode dalam sail tahun yaitu bulan Apr*l dan Oktober

Frekuensi peilguiltpulan data satu tahun

Periode analisis satu tahun

Numerator $umlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periade kenaikan pangkat dalam satn tahun

Denominator )umlah seluruh pegawai fangrsshar'usnya dittsulkan kenaikan pangkat dalant satu tahun

Surnber data tub Bag Kepegawaian

Statrrdar L00 o/n

Penanggung jawah ,Sekretaris

4. Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaii henkala

fudul Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaii berkala

Dimensi mutu efektivitas, kenyu manan

Tujuan Tergambarnya kepedulian rutnah sakit terhadap kesejahteraen pegawai

Delinisi operasional Kenaikan gaji hel,kala hfdala henaikan gaiji secara periodik sesuai peraturan kepegawaian yang berlaku (iIU No

fi/L974, UU No 43/1999J

Frekuensi penguntpulan data satu tahun

Pefide analisis saftt tahun

Numerator |umlah pegawa'i yang mendapatkan SK kenaikan gaji berkala tepat waktu dalam satu tahun

Denn'minator fumlah selupuh pegawai yang seharusnya memperoleh kenerikan gaii herkala dalam satu tahun

Suwrher data Srrb Bag Kepegawaian

Standar 100 %

Penanggung iawab "Sekretaris

5. Karyawan yang nlendapat pelatihan minimal Z0 iam pertahun

Iudul Karyawan yang mendapatpelatihan minimal 20 iam pertahun

Dimensi mutu kompetensi teknis

Tujuan Tergambarnya lrepedulian rumah sakit terhadap kualitas sumber daya manusia

Definisi operasional Pelatihanadalat.rsemuakegiatarrpeningkatankrrmpetensikaryawanyango,r"t

di luar rumah sakit yang bukan merupakan peldidikan formal. Minimal per karyawan Z0 jam per tahun

Frekuensi pengurnpulan data satu tahun

Periode analisis satu tahun

Nurnerator Jumlah karyawan yang menc{apat pelatihan minimal20 jam pertahun

Denominator iumlah seluruh karyawan rutrnah sakit

Sumher data $ub Bag Kepegawaian

Standar 260 a/t:

Penanggung jawalr $ekretaris

6. Cost recovery

Iudul Cost recovery

Dinrensi mutu efisiensi, efektivitas

Tujuan tergambarnyd tingkat kesehatan keuangan r*mah sakit

Delinisi operasional Cost recovery aclalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah

pembelanjaan aperasional dalam periode waktu tertentu

Frekuensi pengurr,rpulan data 1bulan


Numerator jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan

Denominator jumlah pembelanjaan opera$ional dalam satu bulan

Surnber data sub hag keuatrgan

Standar >40 o/o

Penanggung jawab Kepala Bidang Keuangan

7. Ketepatan waktu penyusunan lnporan keuangan

Iudul Ketepatan waktu penyusunfln laporan keuangan

Dimensi mutu Ifektivitas

Tujuan 'Tergambarnya d$siplin pengelolaan keuangan rumah sakit

Definisi operasional tr apnran keuangan meliputi realisasi anggaran

Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum

dan arus kas

tanggal 1"0 sefrap bulan berikutnya

Frekuensi pengunlpulan data tiga bulan

Periode analisis {iga bulan

Numerator fumlah laporan,keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal L0 setiap bulan berikutnya dalam tiga bulan

Denominator jumlah laporan,keuangan yang harus diselesilikan dalam tiga bulan

Sun*her data $ub Bag Keuan,gan

Stamdar 100 %o

Penar,rggung jawab Kepala Bidang Keuangan

8. Kecepatan waktu pemberian informasi tentar,rg tagihan pa$ien rawat inap

ludul Kecepatan waktu pemberiah inforrnasi teintang tagihan pasien rawat irmp

Dimensi mr.rtu Efektivitas, kenyamanan

Tuiuan Tergambarnya kecepatan pelayanan informasi pembayaran pasien rawat inap

Definisi operasional Informasi tagihan pasien rawfit inap meliputi semua tagihan pelayanan yang telah diheriknn

Kecepatan waktu pemberian informasi tagihnr* pasien rawar inap adalah waktu mulai pasien dinyatakan boleh

pnlang oleh dnlster sampai dexrgan informasi tagihan diterirna oleh pasien

Frekuensi pengurflpulan data tiap bulan

Periode analisis tiap tiga bulan

hlumerator Xumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan pasietr rawat inap yang diamati dalarn satu bulan

Denominator [umlah total pasien rawat inap 5.rang diamati dalam satu bulan

Suy,r,rber data hasil pengamatan

Stahdar s2jam

Fenanggung jawab Kepala Bidang Keuangan

9. Ketepatan waktu pemberian intbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu

Judul Ketepatan waktu pernberian imbalan (insentifJ sesuai kesepakatan waktu

Dimensi mutu Hfektivitas

Tujuan Tergambarnya kinerj a manaie men dalam rne mperhatikan keseiahteraan karyawan

Delinisi operasional lnsentif adalah imbalan yang diberikan kepada karyawan sesuai dengan kinerja yang dicapai dalam satu bulan

Frekuensi pengunNpulan data tiap 6 bulan

Periode analisis $ap 6 bulan

Numerator |umlali bulan dengan kelambatan pemberian insentif

Denominator 6

$unrher data Catatan di bagian keuangan

Stanclar t00 %

Penanggung jawalr Kepala Bidang Keuangan

xvrr. AhIBUUTNCE/KERETA lENAfiAtr

1". Wahtu pelayanan nmbulancelkereta jenazah

fudul Waktu peilayanan ambulance/kereta ffenazah

Dimensi Mutu Akses

TujuanTersedianya pelayanan amhulance/kereta jenazah yang dapat diakses seriap waktu nleh pasien/keltr*rgapasien yang membutuhkarn

Definisi OperasianalWaktu pelayanan ambulance/kereta jenazah adalah ketersediaan waktu penyediaan arnbulance/kererta ienazatuntuk memenuhi kebutuhan nasien/keluarsa nasien

Frekuensi Penguntpulan Data Setiap bulan


Numerator Total waktu buka (dalam jam) pelayanail ambulance dalam satu bulan

Denominator |umlah hari dalam bulan tersebut

Surulher data Instalasi gswat darurat

Stamdar 7.4 jam

Pennnggung jawab pengumpul data Kepala Bidang Umum

2. Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta ienazah di rumah sakit

fudul Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta ienazah di rumah sakit

Dimensi mutu kenyamanan, keselamatan

Tujuan Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam menyediakan kebutuhan pasien akan amhulance/kereta jenazah

Definisi operasional Kecepatan meRrherikan pelayanan ambulance/kereta jenazah adalah waktu yang dibutuhkan mulai permintaan

arnbulance/kereta jenazah diajukan oleh pasien/keluarga pasien di rurnah sakit sampai tersedianya

ambulance/kereta jenazah. Maksimal 30 menit

Frekuensi pengumpulan data I bulan


Numerator fumlah penyediaan ambulancelkereta jenazah yang tepat waktu dalam 1 bulan

Denominator Iumlah seluruh permintaan amhulance/kereta jenazah dalam satu bulan

Surnber data catatan penggllnaan ambulance/kereta jenazah

Standar L00 Vo

Penanggung jawab Kepala Bdang llmum

xurr. PEMUTASARAAN IENAZAH

L. Waktu tanggap pelayanan pemqrla$araan ienazah

Judlrl Waktu tanggap pelayanan pernulasaraan $enazah


Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kebutuhan pasien akan pemulasaraan jenazah

Definisi operasional lVaktu knggapLpelayanan pemulasaraan jenazah adalah waktu yang clibuturhkan mulai pasien dinyatakan

meninggal sanrpai dengan jenazah mulai dita,ngani oleh petugas

F'rekuensi pengumpulan data I bulan


Numeratnr Total kumulatirf i,vaktu pelayanan pemulasaraan jenazah pasien yang diamari dalam satu bulan

Detrc,minator Total pasien yang diamati dalan: satn bulan

Sumber data hasil pengamataril

Standar sZ jam

Penanggung jawab Kepala Instalasi Femulasaraan Jenazah

XIX. PEE,AYANAN PEMELIHARAAN SARANA RUN4AH SAKIT

1. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat

fudul Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat

Dirmensi mutu efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan

Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam

Delinisi operasional Kecepatan waktu menanggap{ alat yang rusa'k adalah wakfu yang dibutuh}can mulai laporan ",u,

,u**il* -sampai dengan petugas melakukan pemeriks.aan terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan; maksimal

elalam waktu 15 nrenit harus *udah ditanggapi

Frekuensi pen gumpulan data t hulan

Pertude analisis :19Nunrerator fumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama dengan l"S menit dalam satu bulan

Detro,minator fumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan

$ul.,r'rber data Catatan laporan kerusakan alat

Stanctar *80 o/o

Penanggung jawal: Kepala IPS RS

2. Ketepatan waktu pemeliharaanr alat

fuduI Kntepatan waktu pemeliharaan alat

Dimensi mutu efektivitas, efi sie nsi, kssinambungan pelayarnan

Tujuan Tergambarnya ketepatan dam ketanggapan dalam pemeliharaan alat

Definisi operasional Waktu pemelihnraan alat adralah waktu yang rnenunjukkan periode pemeliharaan/servit;e untuk tiap-tiap alat

sesuai ketentuan yang berlaku

Frekuensi pengurTrpulan data l bulan


Numerator fumlah alat yang dilakukan p,erneliharaan fsenvice) tepat waktu dalam satu bulan

Den0minator |umlah selurrth alat yang seharusnya dilakukan pemeltharaan dalam satu hulan

Sunnher data Register pemeliharaan alat

Standar 100 o/o

Penanggung jawab Kepala IPS RS

3' Peralatan Laboratoriurn (dan nlat ukur yang lain) yang terkalibrasi tepst waktu sesufri dengan ketentuan kalibrasi.

fudu$FeralatanLaboratorium{danalatukuryanglain}'-"g[mlibrasi.

Dimensi mutu K*selamatan dan efektifi tas

Tujrran 'f ergambarnya akurasi pelayanan labr:ratoritrm

Def{nisi operasional Kau nrast adalan penguJlan t(emttal,Kqtehatan (BPFK).

terhadap kelayakan peralatan laboratofium oleh Balai Pengamanan Fasilitas

Fre$cuensi pengurnpulan data I tahun

Periode analisis I tahun

Nutnerator J,urnlah seluruh alat laboratorium yang dikalihrasi tepat waktu dalam t tahun

Denominator jumlah alat laboratorium yang perlu dikalibnesi dalarn L tahun

Sumber data

Staudar tSO 7o

Penanggung jawatl Kepala IPS RS

XX. PEUTYANAN IJT{INDRY

1. Tidak adanya keiadian linen yang hilang

fudul Tidak adanya keiadian linen yang hilang

Dimensi mutu Efi siensi dan efle ktifi tas

Tuiuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry

Definisi operasional Tidak ada

Frekuensi pengur,tpulan data L bulan

Periode analisis L bulan

Numerator Xumlah linen yang dihitungdalam 4 hari samplingdalam satu bulan

Denominator |umlah linen yang seharusnya ada pada hari sampling tersebut

Sumber data Survey

Standar 100 Yo

Penanggung jawab Kepala Instalasi Laundry

2. Kettpatan waktu penyediaan linen untuk kamar operasi dan ruang rawat inap

fudutr Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap

Dimensi mutu Ef,isiensi dan efektifitas

Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayan*n laundry

Definisi operasionalKetepatan waktu penyediaan lir,ren adalah ketepatan penyediaan linen sesuai dengan ketentuan waktu yatrg

ditetapkan

Fret<uensi pengumpulan data L bulan

Periode analisis t bulan

Numerator |ulah hari dalam satu bulan dengan penyediaarr }inen tepat waktu

Denominator Junrlah hari dalarn satu bulan

Sumber data Survey

Standar 10s,%

Penanggung jawab Kepala Instalasi L*undry

XXI. PE&AYANAN PENCEGAHAN PMNGENDALTAN INFEKSI (PPI)

1. Tirm PPI

fudulTerledianya.:legora

Tim FpI yang terlarih

Kompetensi teknisDimensi mutu

Tujuran Tersedianya anggota Tim PPI yang kompeten untuk melaksanakan tugas-tugas Tim ppl

Definisi operasional Adalah anggota Tim PPI yang telah mengikulti penclidikan dan pelatihan dasar dan lanjut.ppl

Frehue nsi penguff,t,pulan data li1rTPeriode analisis l bulan

Nutnerator Jumlah anggota tim PFI yang sudah terlatih

Denominator fumlah anggota Tim FPI

Surnher data Kepegawaian

$tamdar uu:1 -Ketua Komite PPIPemLanggung jawab

2. Koordinasi APD

fudutr ll{utu pelayanan, keamanan pasien, petugas dan pengurniung

Dimensi mutu 'lersedianya AifD'di setiap insta]asi RS

TujuanAlat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh, tenaga kesehatan, pasien atau pensunjung dari penularanpenyakit di RS seperti masker, sarung tangan karet, penutup kel:ala, sepatu boots dan gaun

Definisi operasinnalKetepatan waktu penyediaan {inen adalah ketepatan penyecliaan linen sesuai dengan ketentuan waktu yrnng

ditetapkan

Frel,Euensi pengurupulan data $etiap hari

Periode analisis l" bulan

Numerator ]'umlah instalasi yang menyeddinkan APD

Denominator fiurnlah instalasi di rumah sakit

Sumher data Survey

Standar 75 a/o

Penrar'tggung jawah Tim PPI

Documents

GUBERNUR SUfuIATERA GUBERNUR SUMATERA