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Gua para la evaluacin clnico-forense del dao psquico consecutivo
a
los traumatismos craneoenceflicos
Guide to forensic assessment of psychological impairment after
traumatic brain injury
M Luisa de Francisco Maiz: Mdico Forense del Instituto Vasco de
Medicina Legal (IVML), Subdireccin de Vizcaya. Guillermo Portero
Lazcano: Mdico Forense del Instituto Vasco de Medicina Legal
(IVML), Subdireccin de Vizcaya. Enrique Echebura Odriozola: Jose
Ignacio Quemada Ubis: Correspondencia: M Luisa de Francisco Maiz.
IVML, Subdireccin de Vizcaya. Clnica Mdico Forense. Calle Buenos
Aires 6, 4 planta. 48001 Bilbao. Telfonos: 630030103-944016484
Correo electrnico: [email protected] En Cuadernos de
Medicina Forense: Guia para la evaluacin clnico-forense del dao
psquico consecutivo a los traumatismos craneoenceflicos. Vol.15 N55
(37-54). Enero 2009.
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INTRODUCCIN
Los traumatismos craneoenceflicos (TCE) representan un grave
problema
en los pases industrializados, no slo por su elevada incidencia,
sino tambin por
afectar principalmente a un grupo de poblacin joven. En
ocasiones, sus secuelas
resultan total o parcialmente invalidantes, lo cual acarrea
graves repercusiones de tipo
sociofamiliar y econmico. La Organizacin Mundial de la salud
(OMS) considera a la
lesin cerebral una de las causas de mayor coste social para el
siglo XXI. De hecho,
supone hoy en da el 2% del PIB de cada pas. En el mbito clnico,
el aumento en la
eficacia de los tratamientos mdicos intensivos ha permitido que
los ndices de
mortalidad disminuyan, pero este hecho genera un incremento del
nmero de personas
afectadas por las diferentes secuelas derivadas de esta lesin
cerebral. De entre las
diferentes secuelas, las neuropsicolgicas y neuropsiquitricas
plantean la mxima
dificultad de peritacin y estimacin del dao.
La prevalencia de los trastornos neuropsicolgicos y
neuropsiquitricos
entre los afectados por un traumatismo craneoenceflico es muy
elevada [1], dado que
la incidencia del dao cerebral de origen traumtico es de entre
100/300 cada 100.000
habitantes [2, 3. La severidad del dao cerebral viene
determinada por la naturaleza de las lesiones sufridas en el
momento del impacto y por la aparicin de complicaciones
secundarias.
La etiologa de los TCE est fuertemente asociada con la forma de
vida en
los pases desarrollados: accidentes de trfico, accidentes
laborales, agresiones, cadas y
deportes u ocio [4, 5].
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El sistema jurdico demanda del Mdico Forense asesoramiento en
la
valoracin diagnstica y de impacto funcional de mltiples tipos de
patologas. Las
lesiones cerebrales y sus consecuencias neuropsicolgicas y
neuropsiquitricas se
encuentran entre las de ms difcil evaluacin y de mayor
trascendencia para la calidad
de vida de los lesionados.
En el mbito de la Medicina Forense la evaluacin clnica y
funcional de
las secuelas neuropsicolgicas y neuropsiquitricas tiene
importantes y trascendentes
repercusiones en los distintos rdenes judiciales: penal, civil y
laboral. As, en el orden
civil, la obligacin de indemnizacin por daos origina la
necesidad de Valoracin del
Dao Corporal. La Ley 34/2003, de 4 de noviembre, de modificacin
y adaptacin a la
normativa comunitaria de la legislacin de seguros privados [6],
establece un sistema de
baremacin para la indemnizacin de daos corporales.
La valoracin del dao neuropsicolgico y neuropsiquitrico
consecutivo a
un traumatismo craneoenceflico entraa especial dificultad, por
cuanto en muchas
ocasiones el dao no es fcilmente objetivable y
cuantificable.
El objetivo principal de este trabajo es facilitar la evaluacin
clnico-
forense de los traumatismos craneoenceflicos, protocolizando la
evaluacin y
proponiendo una gua para la evaluacin clnica y funcional de las
secuelas
neuropsicolgicas y neuropsiquitricas.
Una parte de la valoracin del dao corporal en general, y psquico
en
particular, lo constituye la determinacin de la duracin de los
tiempos legales, a
saber: tiempo de hospitalizacin, tiempo de impedimento y tiempo
de curacin. Estos
tiempos son utilizados por los Jueces y Tribunales para la
indemnizacin del dao
corporal, por lo que de su resultado deriva en parte la cuanta
econmica de la
indemnizacin. La otra parte, en lo que a la evaluacin del dao
corporal se refiere, se
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calcula teniendo en cuenta las secuelas resultantes del
traumatismo craneoenceflico:
fsicas, neurolgicas, neuropsicolgicas y neuropsiquitricas. Por
tanto, en una
evaluacin clnica forense deben constar los principales elementos
de juicio (tiempos
legales y secuelas) para el resarcimiento del dao psquico.
La inquietud por elaborar una gua para este tipo de valoraciones
periciales
est en el origen de esta investigacin. La correccin de
infravaloraciones del dao, la
reduccin de fraudes por exageraciones del mismo y la reduccin de
la litigiosidad,
seran las consecuencias prcticas de la utilizacin de una gua de
estas caractersticas.
La determinacin de un pronstico despus de un traumatismo
craneoenceflico constituye una cuestin fundamental, no slo desde
la perspectiva del
clnico, sino desde la del propio paciente, de la familia y de la
Administracin. Por su
parte, las entidades aseguradoras y los servicios responsables
de cubrir los gastos que
requieren la atencin y los cuidados de estos pacientes tambin
solicitan informacin
sobre el pronstico desde el periodo inmediatamente posterior al
traumatismo. Ello
influye en la toma de decisiones sobre la provisin de recursos y
servicios a lo largo de
todo el proceso rehabilitador, as como en la consignacin de
fondos econmicos o
aportaciones econmicas previas a la resolucin judicial, para
evitar el pago de los
intereses al tratarse de indemnizaciones cuantiosas.
Este trabajo parte de una amplia revisin de los aspectos tericos
de las
secuelas consecutivas a los traumatismos craneoenceflicos. Se
han analizado el
concepto, la clasificacin, los mecanismos de produccin, la
fisiopatologa de los
traumatismos craneoenceflicos, las lesiones cerebrales
traumticas, las secuelas de los
traumatismos craneoenceflicos y su diagnstico, la evaluacin
clnico-forense, la
simulacin y los aspectos mdico-legales.
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Con dicha informacin hemos elaborado una gua de evaluacin
clnico-
forense que permita diagnosticar secuelas neuropsicolgicas y
neuropsiquitricas.
Asimismo se propone un sistema de evaluacin de secuelas psquicas
que se
corresponda con las clasificaciones internacionales de las
enfermedades psquicas:
DSM-IV-TR [7] y CIE 10 [8]. Las categoras diagnsticas que se
refieren a los
trastornos psiquitricos encontrados en pacientes que han sufrido
una lesin cerebral
traumtica estn presentes tanto en el DSM-IV-TR como en la
CIE-10, que presentan
pequeas diferencias terminolgicas, pero no de fondo. En
concreto, en este trabajo se
ha optado por el DSM-IV-TR en la evaluacin de secuelas
psiquitricas consecutivas a
traumatismos craneoenceflicos.
VALORACIN MDICO-FORENSE DEL DAO PSQUICO CONSECUTIVO
A LOS TRAUMATISMOS CRANEOENCEFLICOS
En la valoracin del dao corporal en general, y del consecutivo
al TCE en
particular, el anlisis mdico debe comprender los siguientes
puntos fundamentales:
Datos del explorado. Fecha del TCE. Etiologa mdico-legal del
TCE. Antecedentes personales: somticos, psquicos, txicos y de
traumatismos previos.
Determinacin del estado de salud o enfermedad del lesionado en
el momento previo al accidente, es decir, el estado anterior
(concausas
previas).
Severidad del TCE: Escala de coma de Glasgow, duracin del coma y
duracin de la amnesia postraumtica.
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Estudio de las lesiones provocadas por el TCE. Establecimiento
del nexo de causalidad entre el TCE y las lesiones
producidas.
Evolucin de las lesiones sufridas, as como de las incidencias
acaecidas durante dicha evolucin.
Determinacin de concausas concomitantes o posteriores al TCE que
hayan podido incidir en su evolucin.
Tratamientos efectuados, incluyendo rehabilitacin fsica,
neuropsicolgica y logopedia.
Determinacin de tiempos legales: duracin de los periodos de
hospitalizacin, incapacitacin y de curacin o de estabilizacin
lesional
en su caso.
Determinacin de secuelas resultantes, debiendo realizar una
evaluacin objetiva y exacta, en sus aspectos tanto anatmicos como
funcionales.
Establecimiento de las consecuencias de las secuelas
neuropsicolgicas y neuropsiquitricas sobre las actividades que
desarrollaba habitualmente
el individuo, tanto en el mbito laboral, como en el acadmico,
social,
personal, familiar, etc.
A continuacin se comentan algunos de los elementos fundamentales
para
la valoracin del dao psquico. Dada la extensin del articulo y su
objetivo, no se
tratan en profundidad, teniendo en cuenta que cada uno de ellos
podra ser objeto de una
monografa.
Relacin de causalidad entre el traumatismo craneoenceflico,
lesiones producidas
y secuelas neuropsicolgicas y neuropsiquitricas
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La valoracin de los efectos de un TCE precisa la comprensin de
la
fisiopatologa y la realizacin de estudios de neuroimagen, que
aportan datos
estructurales y funcionales relevantes [9, 10, 11]. Las
alteraciones psquicas en los TCE
estn directamente relacionadas con los mecanismos
fisiopatolgicos subyacentes y con
variables biolgicas y demogrficas.
El estudio del nexo de causalidad (relacin causa-efecto) en la
valoracin
del dao neuropsicolgico y neuropsiquitrico es capital, ya que
sin causalidad no ha
lugar la compensacin. Se deben considerar los elementos de
juicio siguientes:
- Certeza del diagnstico etiolgico.
- Realidad e intensidad suficiente del TCE.
- Ausencia de patologa anterior e integridad de la funcin.
- Concordancia anatmica y/o funcional entre el TCE y las
secuelas
neuropsicolgicas y neuropsiquitricas.
- Plazo transcurrido entre el TCE y la aparicin de la lesin y/o
secuela.
- Continuidad evolutiva o encadenamiento clnico.
- Certeza en el diagnstico actual.
- Exclusin de otras hipotticas causas.
Estos criterios han sido recogidos por muchos autores, como Lpez
Gmez
y Gisbert Calabuig [12], y siguen principalmente los criterios
etiolgicos, topogrficos,
cronolgicos, cuantitativos y de continuidad sintomtica.
Para establecer la relacin de causalidad entre el TCE y su
resultado, debe
atenderse a estos criterios, si bien hay que tener en cuenta las
peculiaridades de los
TCE: existencia de lesiones cerebrales por contragolpe, periodos
de latencia dilatados
en algunos hematomas subdurales, etc. Para el mdico y/o perito
esta relacin se basa
en datos etiopatognicos.
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Para estimar la probabilidad de etiologa traumtica en el origen
de un
cuadro psiquitrico, Quemada et al. [13] sealan cinco criterios
relevantes:
Proximidad temporal. A mayor proximidad temporal entre la lesin
cerebral y el debut del sndrome psiquitrico, mayor fuerza cobra la
relacin causal, al
menos como factor precipitante. Estos cuadros no suelen
diagnosticarse mientras
el paciente est en estado de confusin postraumtica; tan pronto
como esta
ltima se resuelve los cambios de personalidad empiezan a hacerse
evidentes.
Este es sin duda el trastorno psiquitrico ms prevalente. Ello no
implica que no
se produzcan cambios en la expresin psicopatolgica del
trastorno, con la
apata, las conductas desinhibidas o la inestabilidad emocional
resultando
predominantes en momentos distintos. En el caso de los
trastornos bipolares, la
experiencia parece sugerir que debutan muy poco tiempo despus de
acabar este
perodo (das, semanas); las psicosis esquizofreniformes, con una
baja
prevalencia, pueden debutar trascurridos varios meses.
Patrn psicopatolgico. La presencia de sntomas atpicos, tales
como los trastornos de la identidad, son sugerentes de psicosis
secundarias al TCE.
Tambin son sugerentes de psicosis secundarias a TCE aquellos
casos en los que
una alteracin persistente de atencin o memoria de lugar a una
explicacin de
naturaleza delirante que venga a mitigar la angustia o el
desconcierto
provocados por la conciencia del dficit cognitivo.
Dficit neuropsicolgico asociado. La presencia de un dficit
neuropsicolgico asociado confirma la existencia de un TCE de
intensidad suficiente como para
provocar un tipo de alteracin cognitiva no esperable en un
paciente con
esquizofrenia o trastorno bipolar.
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Neuroimagen positiva. La constatacin de lesiones cerebrales en
pruebas de neuroimagen estructural (TAC o RNM) introduce tambin un
elemento
diferenciador con respecto a los hallazgos habituales en
enfermedades
psiquitricas.
Antecedentes familiares. Aunque la presencia o ausencia de
antecedentes familiares no constituye por s solo argumento absoluto
para defender una u otra
etiologa, la presencia de antecedentes familiares del mismo tipo
de trastorno
incrementa la probabilidad de que el paciente presentara una
vulnerabilidad
previa sobre la que el TCE haya actuado.
Determinacin de concausas
En ocasiones el resultado lesivo de una accin traumtica no se
debe
nicamente al mecanismo lesional, sino a la concurrencia y
convergencia de otros
factores. A stos se les llama concausas o factores extraos a los
medios o
procedimientos que son causa de lesiones o secuelas y que, sin
embargo, se insertan en
el proceso dinmico del que son consecuencia, de tal manera que
el resultado ltimo
que se obtiene resulta diferente al que cabra esperar, dadas la
naturaleza e intensidad
del agente principal.
Existen tres tipos de concausas: preexistentes, concurrentes y
consecutivas.
Las concausas preexistentes se refieren al estado anterior del
lesionado, estado que
puede agravar los resultados del TCE. Las concausas concurrentes
son aquellas que
actan de forma simultnea y aumentan la entidad del resultado
final y, por ltimo, las
consecutivas seran las complicaciones, ajenas a la voluntad del
lesionado, que pueden
surgir durante el proceso de curacin y evolucin de las lesiones
consecutivas a un
TCE.
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Determinacin de los tiempos legales
La determinacin de la duracin (en das) del periodo de
hospitalizacin,
impedimento y de curacin o estabilizacin en su caso, sirve para
determinar las
indemnizaciones por lesiones permanentes e incapacidad temporal,
que resultan de
aplicar el sistema para la valoracin de daos y perjuicios
causados a las personas en
accidentes de circulacin.
El Ministerio de Economa y Hacienda actualiza anualmente las
cuantas
de las indemnizaciones. Las correspondientes al ao 2008 se
publicaron en el BOE nm
21, de 24 de enero de 2008 [14]. La tabla V establece las
indemnizaciones bsicas por
incapacidad temporal:
Durante la estancia hospitalaria: 64,57 /da Sin estancia
hospitalaria:
o Impeditivo: 52,47 /da
o No impeditivo: 28,26 /da
La primera consecuencia que se deriva del TCE grave, desde el
punto de
vista asistencial, es la necesidad de ingreso hospitalario para
la prctica de tratamientos
intensivos y maniobras diagnsticas y teraputicas que su situacin
requiera.
La segunda consecuencia es la imposibilidad de llevar a cabo
sus
actividades habituales (profesionales, deportivas, familiares,
etc.).
La tercera es la necesidad de someterse a cuantos
procedimientos
teraputicos se estimen necesarios para alcanzar la curacin, o
estabilizacin lesional.
Para la determinacin del periodo de curacin o estabilizacin
lesional en
su caso, es recomendable seguir los siguientes criterios
mdico-legales:
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1. El lesionado puede reincorporarse a su trabajo habitual
sin
afectacin para la lesin que caus la baja, o se establece
claramente algn
grado de invalidez permanente.
2. El lesionado no precisa ms asistencia o controles mdicos.
3. El lesionado ha alcanzado el mximo de restitucin anatmica
y
funcional, encontrndose en el momento ms cercano al estado
prelesional.
La estabilizacin de los trastornos, desde el punto de vista
mdico-legal, se
alcanza cuando la teraputica activa curativa haya finalizado,
ayudados por los tiempos
de consolidacin mdico-legal habituales de la patologa,
establecidos por la
bibliografa y la experiencia.
Obtenidos los tiempos legales (en das), stos sern
compensados
econmicamente segn establezca la legislacin al efecto o
determine el arbitrio
judicial.
Determinacin de las secuelas resultantes
La valoracin de secuelas se plantea cuando la recuperacin no
ha
alcanzado la completa restitucin anatmica y/o funcional,
quedando un dao
permanente [14, 15, 16]. Este dao puede ser de tal entidad que
provoque un estado de
incapacidad que afecte a una o ms esferas de la vida del
lesionado.
Las secuelas neuropsicolgicas y neuropsiquitricas son el
resultado final
del proceso de curacin cuando el mismo no ha sido ad ntegrum.
Son consecuencias
evidentes del evento traumtico y susceptibles de cuantificar,
por lo que ya desde
antiguo han sido la base de la valoracin de los daos a las
personas. Gracias a los
avances de las tcnicas diagnsticas, en los ltimos decenios se
han desarrollado
numerosas y completas relaciones de secuelas con su
correspondiente valor asignado, lo
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que constituye el elemento central de los actuales baremos y
tablas de valoracin. El
perito debe determinar y concretar la deficiencia que la secuela
produce, procurando
ajustarse a los epgrafes de la ley sobre los baremos publicados
en el BOE [17].
Secuelas neuropsicolgicas
Las secuelas neuropsicolgicas no siempre son evaluadas
adecuadamente, ya que son menos evidentes que las fsicas y, por
tanto, ms difciles de
objetivar clnicamente.
Los objetivos fundamentales de la evaluacin neuropsicolgica
se
centran en identificar alteraciones de las funciones reguladas
por la corteza cerebral, es
decir, en el diagnstico del deterioro que muestra el
traumatizado y en la determinacin
de su organicidad.
En los ltimos aos se han encontrado correlaciones entre la
topografa
de la lesin cerebral con defectos neurolgicos especficos y los
cambios funcionales y
conductuales. As, Codina Puiggros describe en su Tratado de
Neurologa una serie de
sndromes en los que correlaciona la sintomatologa clnica con la
topografa lesional.
En general, la valoracin de las personas con una disfuncin
cognitiva
incluye, al menos, el estudio del rendimiento intelectual
general, la atencin, la
velocidad de procesamiento de la informacin, la capacidad de
aprendizaje y memoria,
las habilidades perceptivas y motoras, el lenguaje y la
comunicacin, el razonamiento,
la capacidad de solucin de problemas y otras funciones asociadas
a los lbulos
frontales [18-23].
En la evaluacin neuropsicolgica no se puede establecer un
protocolo
rgido de evaluacin ni efectuar pruebas establecidas de antemano,
dado que las
personas conservan un conjunto de habilidades muy diversas en
funcin de sus
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caractersticas personales, topografa de las lesiones, nivel de
deterioro, etc. Ello exige
un nivel de conocimiento de las pruebas de evaluacin que permita
seleccionar en cada
caso las ms adecuadas. La seleccin de los instrumentos adecuados
para la evaluacin
especfica es fundamental tanto en clnica como en la
investigacin.
En la interpretacin de los resultados es preciso recordar que
las
puntuaciones tienen valor nicamente en el contexto global de
toda la exploracin
neuropsicolgica. Tambin conviene tener en cuenta que el
resultado en las pruebas de
evaluacin est influido no slo por la disfuncin cerebral, sino
tambin por un
conjunto de variables no neurolgicas, como la edad, el nivel
educativo, la profesin, la
bsqueda de una posible indemnizacin, etc., que afectan al
rendimiento. Los datos
proporcionados por las pruebas de autoinforme, las escalas y los
cuestionarios se deben
interpretar con cautela, por la dificultad que muestran los
sujetos para comprender las
frases complejas y, en especial, por la reducida conciencia de
las limitaciones,
circunstancias que pueden afectar a la fiabilidad y a la validez
de la informacin que
proporcionan dichos instrumentos de evaluacin.
De lo expuesto se deduce que los resultados de los tests y de
las bateras
neuropsicolgicas deben considerarse como elementos
complementarios, integrndose
junto a otros datos, en especial con los factores de
personalidad previos al traumatismo,
con otras secuelas orgnicas consecuencia directa de la lesin y
con las respuestas
reactivas y las estrategias de afrontamiento que adoptan las
personas ante los cambios
que ha originado el dao cerebral.
Todo ello nos lleva a la necesidad de integrar los
procedimientos de
evaluacin neuropsicolgica y funcional para una correcta
valoracin de los pacientes
postraumatizados craneales. Mientras que el examen
neuropsicolgico permite la
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identificacin de los principales dficits, la valoracin del grado
funcional es esencial
para conocer las incapacidades y los hndicaps.
Secuelas psiquitricas
La prevalencia de los trastornos neuropsiquitricos entre los
afectados
por un TCE es muy elevada. Su importancia clnica y social viene
determinada por
varios factores:
Suponen el principal obstculo para obtener la reintegracin
social y laboral de los afectados.
La psicopatologa asociada a los TCE graves persiste e incluso
puede incrementarse con el paso del tiempo.
La sobrecarga familiar secundaria es superior a la debida a
otros dficits fsicos y/o cognoscitivos.
El impacto sobre el equilibrio emocional de los familiares es
alto. En la etiopatogenia de los trastornos neuropsiquitricos
postraumticos
intervienen varios factores. Unos son dependientes del propio
traumatismo (tipo,
localizacin y gravedad del TCE); otros son previos al accidente,
como la personalidad
premrbida, los antecedentes neuropsiquitricos familiares y
personales, la situacin
psicosocial, econmica y laboral en el momento del accidente, las
reacciones
psicolgicas del paciente ante las secuelas postraumticas y el
impacto de stas en la
actividad laboral y en las relaciones sociales y familiares de
los afectados. Esta
multiplicidad de factores obliga a utilizar un modelo integrador
para la exploracin
clnica, el diagnstico y el tratamiento de las secuelas
neuropsiquitricas postraumticas
[24, 25].
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A efectos operativos, se utilizan las clasificaciones
categoriales vigentes
para el diagnstico de los trastornos neuropsiquitricos
postraumticos.
En el DSM-IV-TR se incluyen las siguientes categoras diagnsticas
en
relacin con los trastornos consecutivos a traumatismo
craneal:
Demencia debida a traumatismo craneal (F02.8) Trastorno amnsico
debido a traumatismo craneal (F04) Trastorno cognoscitivo no
especificado (F06.9): Trastorno postconmocional y
Trastorno neurocognoscitivo leve.
Cambio de personalidad debido a traumatismo craneal (F07.0)
Trastorno psictico debido a traumatismo craneal (F06) Trastorno del
estado de nimo debido a traumatismo craneal (F06.3) Trastornos de
ansiedad debidos a traumatismo craneal (F06.4) Otros trastornos
mentales debidos a traumatismo craneal:
Trastorno sexual Trastornos del sueo Trastorno de la
psicomotricidad (catatnico)
El Trastorno posconmocional y el Trastorno neurocognoscitivo
leve estn
incluidos en el Apndice B del DSM-IV-TR. Este apndice contiene
una serie de
nuevas categoras y ejes diagnsticos que fueron propuestos para
su posible inclusin
en el DSM-V.
Los dos sndromes psiquitricos ms prevalentes, y a la vez ms
especficos de la psicopatologa secundaria al dao cerebral
adquirido (especialmente
postraumtico), son el Cambio de Personalidad debido a
traumatismo craneal (F07.0)
o el Trastorno Orgnico de la Personalidad de la CIE-10 y el
sndrome post-
conmocional (F07.2), [26, 27].
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Al igual que en el diagnstico neuropsicolgico, el psiquitrico se
basa en la
exploracin neuropsiquitrica, mediante la entrevista con el
paciente y sus allegados,
complementada con tcnicas de neuroimagen y eventuales tests
psicolgicos.
Algunos de los tests pueden ser administrados a los
allegados,
especialmente aquellos que exploran actividades de la vida
diaria. Al paciente se le
pueden administrar los mismos, lo que constituir una gran ayuda
para cuantificar la
prdida de funciones en el sujeto y/o el impacto del
acontecimiento traumtico sobre su
vida. La comparacin de ambos ser til para valorar hasta qu punto
el paciente es
consciente de sus limitaciones, no siendo infrecuente la
ausencia de conciencia de
enfermedad. La alteracin de este conocimiento, denominada
anosognosia, es un
fenmeno clnico frecuentemente observado en pacientes con dao
cerebral [28] y se
caracteriza por la ausencia de conciencia de sus dficits
neurolgicos, cognoscitivos,
sociales y/o emocionales.
El conocimiento que los pacientes con dao cerebral traumtico
tienen de
sus dficits se puede situar en un continuo que admite
fluctuaciones con el tiempo, de
manera que con la evolucin del traumatismo se produce una
progresiva mayor
conciencia de los dficits por parte de los pacientes,
circunstancia que puede verse
acompaada por un aumento del malestar psicolgico y por aparicin
de trastornos
adaptativos con sntomas emocionales mixtos.
Valoracin de la repercusin funcional de las secuelas
psquicas
Un objetivo esencial de la evaluacin es determinar la capacidad
del sujeto
para cuidar de s mismo y/o el grado de ayuda que necesita.
Para valorar la independencia funcional se han de examinar tres
reas
esenciales:
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1. Las habilidades del individuo para realizar diferentes
actividades
de la vida diaria, tanto simples (higiene personal, vestido,
comida, etc.)
como complejas (utilizacin del transporte pblico, ir de
compras,
administracin de la economa, etc.).
2. El apoyo familiar y social disponible.
3. La conciencia de las limitaciones del paciente.
En la evaluacin de estos aspectos, adems de la informacin
aportada por
el paciente y sus allegados, en los ltimos aos se han
desarrollado diferentes escalas
que ayudan a valorar la independencia funcional de los
pacientes, conocidas de modo
genrico como escalas de actividades de la vida diaria.
Las Actividades de la Vida Diaria (AVD) constituyen aquellas
tareas
ocupacionales que la persona lleva a cabo diariamente en funcin
de su rol biolgico,
emocional, cognitivo, social y laboral. Las AVD bsicas son
aquellas que engloban las
capacidades de autocuidado ms elementales y necesarias:
alimentacin, aseo personal,
control de esfnteres, vestido, transferencias y movilidad. Y las
AVD instrumentales
son aquellas que tienen un carcter ms complejo, requieren de
mayor elaboracin para
poder ser llevadas a cabo e indican la capacidad que tiene un
sujeto para llevar una vida
independiente en la comunidad: realizacin de tareas domsticas,
uso del telfono,
responsabilidad en la medicacin, manejo del dinero, compras,
utilizacin de
transportes pblicos u otros recursos comunitarios. Algunas
clasificaciones distinguen
tambin AVD avanzadas: realizacin de viajes, desarrollo de
aficiones, participacin en
grupos sociales, etc. Todas estas actividades, en realidad,
pueden ser incluidas como
tipos de AVD instrumentales.
Existen un gran nmero de escalas de valoracin de actividades de
la vida
diaria. Garca Pea, Snchez Cabeza y Mijn de Castro [29] efectan
una revisin de
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algunas de las principales escalas de evaluacin funcional con
aplicacin a pacientes
con dficits secundarios a dao cerebral adquirido.
Entre las secuelas consecutivas a los TCE, los cambios fsicos
son los ms
evidentes; sin embargo, las alteraciones cognitivas,
neurocomportamentales y
emocionales constituyen el principal obstculo para poder
desarrollar actividades
bsicas e instrumentales de la vida cotidiana, mantener
relaciones interpersonales
satisfactorias y volver a una actividad laboral productiva [30].
Algunos autores
defienden las medidas directas como instrumentos de evaluacin,
ya que ponen un
nfasis especial en los aspectos ecolgicos, como la autonoma del
paciente y la
disminucin de la carga de los familiares, permitiendo la
observacin del
comportamiento del individuo en diferentes actividades y
situaciones cotidianas.
Las medidas globales de funcionamiento estn formadas por
escalas
descriptivas que incluyen una valoracin de las consecuencias
psicosociales del dao
cerebral y resumen varios indicadores de resultados en una
puntuacin nica. En la
evaluacin de resultados globales destaca la Glasgow Outcome
Scale (GOS) (Escala de
resultados de Glasgow) [31].
Esta escala se propone en la tabla VI del anexo de la Ley de
Responsabilidad Civil y Seguro en la Circulacin de Vehculos a
Motor, en la
valoracin del Deterioro de las funciones superiores cerebrales
integradas, acreditado
mediante pruebas especficas (Glasgow Outcome Scale).
La Escala consta de cinco categoras o grados de discapacidad
y
subdivide a los pacientes en buena recuperacin, moderada
incapacidad, grave
incapacidad, estado vegetativo persistente y muerte.
Grado 1: Buena recuperacin. Se reintegra a su ocupacin previa.
Implica
el regreso a la vida normal, a pesar de que puedan quedar
dficits neurolgicos y
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psicolgicos mnimos. El regreso al trabajo no es un ndice real de
recuperacin, puesto
que depende de circunstancias particulares. Tambin deben tenerse
en cuenta otros
aspectos, como las relaciones sociales, actividades recreativas
y relaciones familiares.
Grado 2: Moderada incapacidad. Pueden hacer sus tareas diarias,
pero
no reintegrarse al trabajo o a los estudios (discapacitados pero
independientes). Son
independientes en cuanto a su vida diaria, pero algunas
actividades previas no las
pueden realizar por los dficits fsicos, neuropsicolgicos y/o
neuropsiquitricos. Estas
secuelas pueden ocasionar una disrupcin muy marcada del contexto
familiar y social
del paciente.
Grado 3: Grave incapacidad. Necesitan asistencia para sus tareas
diarias,
pero no cuidados institucionales (conscientes pero
discapacitados). Pacientes que
requieren ayuda en actividades de la vida diaria por razones de
incapacidad mental o
fsica o ambas. Puede variar desde una dependencia continua total
(alimentacin y
lavado) hasta necesitar ayuda en una sola actividad, como
vestirse, moverse por casa o
salir a comprar.
Grado 4: Estado vegetativo persistente. Pacientes sin
respuestas
significativas a estmulos ambientales. Son incapaces de obedecer
rdenes simples o
decir palabras. Los pacientes vegetativos respiran
espontneamente, pueden abrir los
ojos y seguir algn objeto en movimiento, deglutir comida
depositada en su boca,
mostrar respuestas reflejas a estmulos dolorosos y posturales y
tener ciclos de sueo y
vigilia normales.
Grado 5: Muerte.
Por ltimo, la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promocin de
la
Autonoma Personal y Atencin a las personas en situacin de
dependencia [32] tiene
por objeto regular las condiciones bsicas que garanticen la
igualdad en el ejercicio del
-
20
derecho subjetivo a la promocin de la autonoma personal y
atencin a las personas en
situacin de dependencia, en los trminos establecidos en las
leyes, mediante la creacin
de un Sistema para la Autonoma y Atencin a la Dependencia, con
la colaboracin y
participacin de todas las Administraciones Pblicas y la garanta
por la Administracin
General del Estado de un contenido mnimo comn de derechos para
todos los
ciudadanos en cualquier parte del territorio del Estado
espaol.
En el Real Decreto 504/2007, de 20 de abril [33], se aprueba el
baremo de
valoracin de la situacin de dependencia establecido por la Ley
39/2006, de 14 de
diciembre, de Promocin de la Autonoma Personal y Atencin a las
personas en
situacin de dependencia.
El baremo valora la capacidad de la persona para llevar a cabo
las
actividades bsicas de la vida diaria, as como la necesidad de
apoyo y supervisin para
su realizacin por personas con discapacidad intelectual o con
enfermedad mental (Art.
27.4 de la Ley), as como en aquellas otras situaciones en que
las personas puedan tener
afectada su capacidad perceptivo-cognitiva.
En la Gua elaborada, incluida en el Apndice del presente
artculo, se
proponen una serie de pruebas para efectuar la valoracin
funcional de las secuelas
consecutivas a TCE.
LIMITACIONES EN LA EVALUACIN CLNICO-FORENSE DEL DAO
PSQUICO CONSECUTIVO A LOS TRAUMATISMOS
CRANEOENCEFLICOS
Son varias las limitaciones existentes en la evaluacin de las
secuelas
neuropsicolgicas y neuropsiquitricas derivadas de un traumatismo
craneoenceflico.
-
21
As, el Mdico Forense a menudo no cuenta con los datos
suficientes para efectuar una
correcta evaluacin.
1. Es difcil determinar la presencia o ausencia de un estado
patolgico anterior.
2. En el dao psquico existe dificultad al aplicar la relacin de
causalidad
(criterios cronolgico, cuantitativo, topogrfico, de continuidad
sintomtica y de
exclusin).
3. La naturaleza subjetiva de la informacin clnica aportada
dificulta el
diagnstico y facilita la simulacin, circunstancias que complican
la peritacin.
4. Entre las secuelas neuropsicolgicas de los traumatismos
craneoenceflicos es
frecuente la falta de conciencia de los dficits, lo cual puede
dar lugar a una
infravaloracin de la magnitud de las secuelas. El error pericial
puede consistir
en pasar por alto un deterioro cognitivo marcado, especialmente
si no se dispone
de una evaluacin neuropsicolgica de calidad.
Uno de los principales problemas que surgen en la evaluacin
pericial de
estas secuelas en los traumatizados craneales radica en que la
aplicacin de la mayora
de las bateras neuropsicolgicas es compleja para el mdico
forense encargado de la
valoracin pericial del sujeto.
Para paliar algunas de stas limitaciones se propone para el
futuro la
intervencin de un neuropsiclogo forense en las peritaciones de
secuelas
neuropsicolgicas consecutivas a traumatismos craneoenceflicos.
Por otro lado,
mediante los test neuropsicolgicos dispondremos de informacin
til para llevar a cabo
una investigacin.
Conviene despejar en futuras investigaciones algunas incgnitas
como, por
ejemplo, la valoracin del impacto funcional de las secuelas
neuropsicolgicas y
-
22
neuropsiquitricas consecutivas a los traumatismos
craneoenceflicos mediante escalas
funcionales.
N EXP.CMF
FECHA
JUZGADO N.. CAUSA N-
FORENSE ..
1. DATOS DEL EXPLORADO
APELLIDOS. 1.-. NOMBRE..
2.-
EDAD FECHA DE NACIMIENTO
ESTADO CIVIL ..
NIVEL EDUCATIVO................
PROFESIN..
STATUS LABORAL PREVIO AL TCE ..
GUA PARA LA EVALUACIN DE SECUELAS NEUROPSICOLGICAS
Y NEUROPSIQUIRICAS DE LOS TRAUMATISMOS CRANEOENCEFLICOS
-
23
LUGAR DE RESIDENCIA..
DOMICILIO..
TELFONO..
2.- FECHA DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
DIA MES AO HORA
DIA SEMANA
3.- ETIOLOGA MDICO-LEGAL DEL TCE
3.1. ACCIDENTE DE TRFICO
3.2. AGRESIN
3.3. ACCIDENTE LABORAL
3. 4. ACCIDENTE CASUAL
4.- ANTECEDENTES PERSONALES
4. 1. ANTECEDENTES PERSONALES :
4. 1.1. Somticos
-
24
4. 1. 2. Psquicos
4. 1. 3. Txicos
4. 2. ACCIDENTES PREVIOS
5.- SEVERIDAD DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
5. 1. ESCALA DE COMA DE GLASGOW .....................
5. 2. DURACIN DEL
COMA...........................................
5. 3. AMNESIA POSTRAUMTICA................................
6.- NEUROIMAGEN
6. 1. TAC CEREBRAL EN LAS PRIMERAS 48 HORAS
-
25
6. 2. TAC o RMN CEREBRAL DESPUS DE LOS 3 MESES
7.- DIAGNOSTICO DE LESIONES Y COMPLICACIONES INICIALES
7. 1. LESIONES EN CARA Y CUERO CABELLUDO
7. 2. FRACTURA CRANEAL
7. 3. HEMORRAGIA INTRACRANEAL
7. 4. LATERALIDAD DEL DAO CEREBRAL
8.- COMPLICACIONES EVOLUTIVAS
8.1. CRISIS EPILPTICAS
8. 2. HIDROCEFALIA
8. 3. INFECCIONES GRAVES
-
26
8. 4. OTRAS
9.- TRATAMIENTO
9. 1. FASE AGUDA.
ESTANCIA EN UCI Y NEUROCIRUGA
INTERVENCIN NEUROQUIRRGICA
9. 2. REHABILITACIN EN RGIMEN DE HOSPITALIZACIN
DESCRIBIR TIPOS DE REHABILITACIN
9. 3. REHABILITACIN AMBULATORIA
DESCRIBIR TIPOS DE REHABILITACIN
10.- VALORACIN DEL DAO CORPORAL Y PSIQUICO
10. 1. DETERMINACIN DE LOS TIEMPOS LEGALES:
10. 1. 1. DURACIN DEL INGRESO HOSPITALARIO (En
das).................................
-
27
10. 1. 2. DURACIN DEL TIEMPO INVERTIDO EN LA CURACIN o
ESTABILIZACIN
LESIONAL (En das).................................
10. 1. 3. DURACIN DEL TIEMPO QUE HA PERMANECIDO IMPEDIDO PARA
SUS
OCUPACIONES HABITUALES (En
das)...............................................................
11.- SECUELAS
11. 1. NEUROLGICAS (epilepsia)
11. 2. MOTORAS Y SENSITIVAS (hemiplejia, ataxia, hemiparexia,
etc)
11. 3. SENSORIALES
11. 4. SECUELAS NEUROPSICOLGICAS. Valoracin clnica y
pruebas vlidas para su valoracin.
11. 4. 1. CONCIENCIA
VALORACIN CLINICA: Coma, estupor, estado crespuscular,
obnuvilacin,
hipervigilante, etc.
PRUEBA: Escala de coma de Glasgow
11. 4. 2. ORIENTACIN
VALORACIN CLNICA:
Conoce sus datos personales?: Cmo se llama? Qu edad tiene?
A que se dedica (profesin)? Cul es su estado civil? Dnde vive?
Cul es su nmero de telfono?
Sabe el da en que vive?:
-
28
En que ao estamos? En que estacin o poca del ao estamos? En que
mes estamos? Qu da de la semana es hoy? Qu da del mes es hoy? Sabe
donde est?
En que pas estamos? En que provincia estamos? En que ciudad
estamos? Dnde estamos ahora? En que piso estamos?
PRUEBA: - Registro de Orientacin Subtest de Barcelona
11.4. 3 ATENCIN
VALORACIN CLNICA: - Observacin de directa de su funcionamiento
durante la
exploracin (necesidad de instigacin, fatigabilidad,
enlentecimiento, etc.).
Es capaz de mantener la atencin en una tarea? Tarda mas tiempo
que antes de la lesin? Se cansa? Puede hacer dos cosas a la
vez?
PRUEBAS: - Digitos y clave de nmeros (subprueba WAIS).
- STROOP: Test de Colores y Palabras. Para valorar
atencin selectiva
- Subtest de Atencin Visuogrfica de Barcelona
- Trail Making Test (formas A y B). Para atencin alternante
- PASAT. Para valorar atencin dividida
11. 4. 4. MEMORIA
VALORACIN CLNICA: Preguntas que hagan referencia a la memoria
prospectiva,
retrospectiva y autobiogrfica
Reconoce a las personas de su entorno familiar? Conoce la
relacin que mantiene con las personas de su entorno? Recuerda los
hechos mas relevantes de su vida hasta el momento
de la lesin?
-
29
Recuerda los hechos mas relevantes de su vida desde el momento
de la lesin?
Recuerda lo que hizo ayer? Recuerda los recados que se le
dan?
PRUEBAS: - Escala de Memoria de Wechler-Revisada:
(WMS-R)
- Letras y nmeros (Subpruebas del WAIS)
- Subtest de informacin del WAIS
- Test de Rivermead de memoria conductual
- Memoria de Figura compleja de Rey-Osterrieth
- TAVEC
- Examen de la memoria BNS
11. 4. 5. LENGUAJE Y COMUNICACIN
VALORACIN CLNICA:
Dificultades para la denominacin de objetos de uso comn?
Disminucin y pobreza de la fluidez verbal? Dificultad para expresar
las ideas de modo claro y conciso? Dificultades de comprensin de
instrucciones complejas? Aumento del empleo de circunloquios y
parafasias semnticas?
Pide ayuda cuando lo necesita? Mantiene conversaciones? Escribe
(en papel, tablero u ordenador? Comprende lo que se le dice?
Comprende lo que lee? Utiliza el telfono?
PRUEBAS: - Test de denominacin de Boston
- Mini-Mental (Subtest lenguaje)
- Diagnstico de la Afasia Puebla/Sevilla
11. 4. 7. PENSAMIENTO, RAZONAMIENTO Y FUNCIONES EJECUTIVAS
VALORACIN CLINICA:
Tiene dificultades para secuenciar actividades? Maneja aparatos
como el mvil, la TV, etc.?
-
30
PRUEBAS: - Clasificacin de cartas de Wisconsin
- Trail Making Test (forma B)
11. 4. 8. PERCEPCIN y CAPACIDADES VISUOPERCEPTIVA Y
VISUOCONSTRUCTIVA
VALORACIN CLNICA:
Reconoce objetos, fotos...? Describe las caractersticas de
objetos presentados visualmente (forma, color)? Empareja objetos
(series de fotografas u objetos)? Copia dibujos lineales o
simtricos (flor, casa, bicicleta)? Identifica visualmente
(reconocimiento de los atributos de un estmulo visual)? Conoce
objetos no presentados visualmente (caractersticas)? Reconoce
objetos por el tacto (con los ojos cerrados)? Utiliza correctamente
diferentes utensilios? Omite alguna parte de su campo visual?
PRUEBAS: - Figura compleja de Rey
- Rompecabezas y cubos (Subtest WAIS)
11. 4. 9. CONDUCTA Y ESTADO EMOCIONAL:
VALORACIN CLNICA: Preguntar al lesionado y a la familia acerca
de cambios de
personalidad: impulsividad, egocentrismo, infantilismo,
irritabilidad, escasa
tolerancia a la frustracin, desinhibicin social, desinhibicin
sexual, suspicacia,
rigidez de conducta, oposicionismo, heteroagresividad verbal y/o
fsica,
autoagresividad, aislamiento social, apata, perseveracin,
conducta manipilativa,
apata, depresin y euforia.
PRUEBA: - La versin espaola de la Neurobehavioral Rating Scale
(NRS).
-
31
11. 5. DIAGNSTICO PSIQUITRICO
El diagnstico psiquitrico se realiza segn los criterios
diagnsticos del DSM-IV-TR para cada trastorno debido a traumatismo
craneal:
11. 5. 1. (F02.8) DEMENCIA DEBIDA A TRAUMATISMO CRANEAL (294.
1x)
11. 5. 2. (F04) TRASTORNO AMNSICO DEBIDO A TRAUMATISMO
CRANEAL
(294. 0)
11. 5. 3. (F06. 9) TRASTORNO COGNOSCITIVO NO ESPECIFICADO
(294.9)
11. 5. 3. 1. TRASTORNO NEUROCOGNOSCITIVO LEVE
11. 5. 3. 2. TRASTORNO POSCONMOCIONAL
11. 5. 4. (F07.0) CAMBIO DE PERSONALIDAD DEBIDO A
TRAUMATISMO
CRANEAL (310.1)
11. 5. 5. (F06.x) TRASTORNO PSICTICO DEBIDO A TRAUMATISMO
CRANEAL (293.xx)
11. 5. 6. (F06.xx) TRASTORNO DEL ESTADO DE ANIMO DEBIDO A
TRAUMATISMO CRANEAL (293.83)
11. 5. 7. (F06.4) TRASTORNO DE ANSIEDAD DEBIDO A TRAUMATISMO
-
32
CRANEAL (293.84)
11. 5. 8. OTROS TRASTORNOS MENTALES DEBIDOS A TRAUMATISMO
CRANEOENCEFLICO:
- TRASTORNO SEXUAL
- TRASTORNOS DEL SUEO
- TRASTORNO DE LA PSICOMOTRICIDAD (CATATNICO)
- OTROS.
12. VALORACIN FUNCIONAL
12. 1. DISPONIBILIDAD PARA EL TRABAJO: EMPLEO
Capacitado Parcialmente incapacitado Totalmente incapacitado 12.
2. VIDA EN LA COMUNIDAD
Capacitado Parcialmente incapacitado Totalmente incapacitado
12. 3. MANEJO DE DINERO
Independiente Precisa supervisin Totalmente dependiente
12. 4. DESPLAZAMIENTOS
Independiente Dependiente en uso de transporte pblico
Dependiente para trayectos cortos Totalmente dependiente
12. 5. PREPARACIN DE COMIDAS
Independiente Precisa supervisin Precisa de ayuda fsica parcial
Totalmente dependiente
12. 6. ASEO PERSONAL
Independiente Precisa supervisin Precisa de ayuda fsica parcial
Totalmente dependiente
-
33
12. 7. VESTIDO
Independiente Precisa supervisin Precisa de ayuda fsica parcial
Totalmente dependiente
12. 8. ALIMENTACIN
Independiente Precisa supervisin Precisa de ayuda fsica parcial
Totalmente dependiente
12. 9. CONTROL DE ESFNTERES
Independiente Precisa control externo Incontinencia urinaria
Doble incontinencia
PRUEBAS
- Glasgow Outcome Scale- GOS: Escala de resultados de
Glasgow.
- Escala de evaluacin de la actividad global (EEAG):
DSM-IV-TR.
- Escala de valoracin de la discapacidad (DRS).
- Medida de Independencia Funcional (FIM).
- Medida de Evaluacin Funcional (FAM).
- Baremo de valoracin de la situacin de dependencia establecido
en la Ley
39/2006 y aprobado en el Real Decreto 504/2007.
- Inventario de destrezas adaptativas (CALS).
- Clasificacin Internacional del Funcionamiento, de la
Discapacidad y de la
Salud (CIF).
-
34
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perjuicios causados a las personas en accidentes de circulacin. BOE
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de
valoracin de la situacin de dependencia establecido por la Ley
39/2006, de 14 de diciembre, de Promocin de la Autonoma Personal y
Atencin a las personas en situacin de dependencia.
