Guia Danno Psiquico Traumatismo

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    Gua para la evaluacin clnico-forense del dao psquico consecutivo a

    los traumatismos craneoenceflicos

    Guide to forensic assessment of psychological impairment after traumatic brain injury

    M Luisa de Francisco Maiz: Mdico Forense del Instituto Vasco de Medicina Legal (IVML), Subdireccin de Vizcaya. Guillermo Portero Lazcano: Mdico Forense del Instituto Vasco de Medicina Legal (IVML), Subdireccin de Vizcaya. Enrique Echebura Odriozola: Jose Ignacio Quemada Ubis: Correspondencia: M Luisa de Francisco Maiz. IVML, Subdireccin de Vizcaya. Clnica Mdico Forense. Calle Buenos Aires 6, 4 planta. 48001 Bilbao. Telfonos: 630030103-944016484 Correo electrnico: francisco.ml@AJU.ej-gv.es En Cuadernos de Medicina Forense: Guia para la evaluacin clnico-forense del dao psquico consecutivo a los traumatismos craneoenceflicos. Vol.15 N55 (37-54). Enero 2009.

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    INTRODUCCIN

    Los traumatismos craneoenceflicos (TCE) representan un grave problema

    en los pases industrializados, no slo por su elevada incidencia, sino tambin por

    afectar principalmente a un grupo de poblacin joven. En ocasiones, sus secuelas

    resultan total o parcialmente invalidantes, lo cual acarrea graves repercusiones de tipo

    sociofamiliar y econmico. La Organizacin Mundial de la salud (OMS) considera a la

    lesin cerebral una de las causas de mayor coste social para el siglo XXI. De hecho,

    supone hoy en da el 2% del PIB de cada pas. En el mbito clnico, el aumento en la

    eficacia de los tratamientos mdicos intensivos ha permitido que los ndices de

    mortalidad disminuyan, pero este hecho genera un incremento del nmero de personas

    afectadas por las diferentes secuelas derivadas de esta lesin cerebral. De entre las

    diferentes secuelas, las neuropsicolgicas y neuropsiquitricas plantean la mxima

    dificultad de peritacin y estimacin del dao.

    La prevalencia de los trastornos neuropsicolgicos y neuropsiquitricos

    entre los afectados por un traumatismo craneoenceflico es muy elevada [1], dado que

    la incidencia del dao cerebral de origen traumtico es de entre 100/300 cada 100.000

    habitantes [2, 3. La severidad del dao cerebral viene determinada por la naturaleza de las lesiones sufridas en el momento del impacto y por la aparicin de complicaciones

    secundarias.

    La etiologa de los TCE est fuertemente asociada con la forma de vida en

    los pases desarrollados: accidentes de trfico, accidentes laborales, agresiones, cadas y

    deportes u ocio [4, 5].

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    El sistema jurdico demanda del Mdico Forense asesoramiento en la

    valoracin diagnstica y de impacto funcional de mltiples tipos de patologas. Las

    lesiones cerebrales y sus consecuencias neuropsicolgicas y neuropsiquitricas se

    encuentran entre las de ms difcil evaluacin y de mayor trascendencia para la calidad

    de vida de los lesionados.

    En el mbito de la Medicina Forense la evaluacin clnica y funcional de

    las secuelas neuropsicolgicas y neuropsiquitricas tiene importantes y trascendentes

    repercusiones en los distintos rdenes judiciales: penal, civil y laboral. As, en el orden

    civil, la obligacin de indemnizacin por daos origina la necesidad de Valoracin del

    Dao Corporal. La Ley 34/2003, de 4 de noviembre, de modificacin y adaptacin a la

    normativa comunitaria de la legislacin de seguros privados [6], establece un sistema de

    baremacin para la indemnizacin de daos corporales.

    La valoracin del dao neuropsicolgico y neuropsiquitrico consecutivo a

    un traumatismo craneoenceflico entraa especial dificultad, por cuanto en muchas

    ocasiones el dao no es fcilmente objetivable y cuantificable.

    El objetivo principal de este trabajo es facilitar la evaluacin clnico-

    forense de los traumatismos craneoenceflicos, protocolizando la evaluacin y

    proponiendo una gua para la evaluacin clnica y funcional de las secuelas

    neuropsicolgicas y neuropsiquitricas.

    Una parte de la valoracin del dao corporal en general, y psquico en

    particular, lo constituye la determinacin de la duracin de los tiempos legales, a

    saber: tiempo de hospitalizacin, tiempo de impedimento y tiempo de curacin. Estos

    tiempos son utilizados por los Jueces y Tribunales para la indemnizacin del dao

    corporal, por lo que de su resultado deriva en parte la cuanta econmica de la

    indemnizacin. La otra parte, en lo que a la evaluacin del dao corporal se refiere, se

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    calcula teniendo en cuenta las secuelas resultantes del traumatismo craneoenceflico:

    fsicas, neurolgicas, neuropsicolgicas y neuropsiquitricas. Por tanto, en una

    evaluacin clnica forense deben constar los principales elementos de juicio (tiempos

    legales y secuelas) para el resarcimiento del dao psquico.

    La inquietud por elaborar una gua para este tipo de valoraciones periciales

    est en el origen de esta investigacin. La correccin de infravaloraciones del dao, la

    reduccin de fraudes por exageraciones del mismo y la reduccin de la litigiosidad,

    seran las consecuencias prcticas de la utilizacin de una gua de estas caractersticas.

    La determinacin de un pronstico despus de un traumatismo

    craneoenceflico constituye una cuestin fundamental, no slo desde la perspectiva del

    clnico, sino desde la del propio paciente, de la familia y de la Administracin. Por su

    parte, las entidades aseguradoras y los servicios responsables de cubrir los gastos que

    requieren la atencin y los cuidados de estos pacientes tambin solicitan informacin

    sobre el pronstico desde el periodo inmediatamente posterior al traumatismo. Ello

    influye en la toma de decisiones sobre la provisin de recursos y servicios a lo largo de

    todo el proceso rehabilitador, as como en la consignacin de fondos econmicos o

    aportaciones econmicas previas a la resolucin judicial, para evitar el pago de los

    intereses al tratarse de indemnizaciones cuantiosas.

    Este trabajo parte de una amplia revisin de los aspectos tericos de las

    secuelas consecutivas a los traumatismos craneoenceflicos. Se han analizado el

    concepto, la clasificacin, los mecanismos de produccin, la fisiopatologa de los

    traumatismos craneoenceflicos, las lesiones cerebrales traumticas, las secuelas de los

    traumatismos craneoenceflicos y su diagnstico, la evaluacin clnico-forense, la

    simulacin y los aspectos mdico-legales.

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    Con dicha informacin hemos elaborado una gua de evaluacin clnico-

    forense que permita diagnosticar secuelas neuropsicolgicas y neuropsiquitricas.

    Asimismo se propone un sistema de evaluacin de secuelas psquicas que se

    corresponda con las clasificaciones internacionales de las enfermedades psquicas:

    DSM-IV-TR [7] y CIE 10 [8]. Las categoras diagnsticas que se refieren a los

    trastornos psiquitricos encontrados en pacientes que han sufrido una lesin cerebral

    traumtica estn presentes tanto en el DSM-IV-TR como en la CIE-10, que presentan

    pequeas diferencias terminolgicas, pero no de fondo. En concreto, en este trabajo se

    ha optado por el DSM-IV-TR en la evaluacin de secuelas psiquitricas consecutivas a

    traumatismos craneoenceflicos.

    VALORACIN MDICO-FORENSE DEL DAO PSQUICO CONSECUTIVO

    A LOS TRAUMATISMOS CRANEOENCEFLICOS

    En la valoracin del dao corporal en general, y del consecutivo al TCE en

    particular, el anlisis mdico debe comprender los siguientes puntos fundamentales:

    Datos del explorado. Fecha del TCE. Etiologa mdico-legal del TCE. Antecedentes personales: somticos, psquicos, txicos y de

    traumatismos previos.

    Determinacin del estado de salud o enfermedad del lesionado en el momento previo al accidente, es decir, el estado anterior (concausas

    previas).

    Severidad del TCE: Escala de coma de Glasgow, duracin del coma y duracin de la amnesia postraumtica.

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    Estudio de las lesiones provocadas por el TCE. Establecimiento del nexo de causalidad entre el TCE y las lesiones

    producidas.

    Evolucin de las lesiones sufridas, as como de las incidencias acaecidas durante dicha evolucin.

    Determinacin de concausas concomitantes o posteriores al TCE que hayan podido incidir en su evolucin.

    Tratamientos efectuados, incluyendo rehabilitacin fsica, neuropsicolgica y logopedia.

    Determinacin de tiempos legales: duracin de los periodos de hospitalizacin, incapacitacin y de curacin o de estabilizacin lesional

    en su caso.

    Determinacin de secuelas resultantes, debiendo realizar una evaluacin objetiva y exacta, en sus aspectos tanto anatmicos como funcionales.

    Establecimiento de las consecuencias de las secuelas neuropsicolgicas y neuropsiquitricas sobre las actividades que desarrollaba habitualmente

    el individuo, tanto en el mbito laboral, como en el acadmico, social,

    personal, familiar, etc.

    A continuacin se comentan algunos de los elementos fundamentales para

    la valoracin del dao psquico. Dada la extensin del articulo y su objetivo, no se

    tratan en profundidad, teniendo en cuenta que cada uno de ellos podra ser objeto de una

    monografa.

    Relacin de causalidad entre el traumatismo craneoenceflico, lesiones producidas

    y secuelas neuropsicolgicas y neuropsiquitricas

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    La valoracin de los efectos de un TCE precisa la comprensin de la

    fisiopatologa y la realizacin de estudios de neuroimagen, que aportan datos

    estructurales y funcionales relevantes [9, 10, 11]. Las alteraciones psquicas en los TCE

    estn directamente relaciona