Guia IIH Final

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA PREVENCIÓN DE

INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS ASOCIADAS AL USO DE

DISPOSITIVOS MÉDICOS.

Autores:

Carlos Arturo Álvarez

Jorge Alberto Cortés

Carlos Hernando Gómez Con el respaldo de:

Julián Alfredo Fernández

Mónica Patricia Sossa

Fabián Beltrán

Giovane Mendieta

Franco Montúfar

Guillermo Ortiz

Adriana Padilla

Colaboración:

Diana Paola Roa A.

Guía para la Prevención de IIH asociadas a dispositivos médicos






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Página Legal

ASOCIACION COLOMBIANA DE

INFECTOLOGIA CAPITULO CENTRAL

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA

PREVENCIÓN DE INFECCIONES

INTRAHOSPITALARIAS ASOCIADAS AL USO

DE DISPOSITIVOS MÉDICOS

Elaboración en PDF

Primera Edición: 2010

Autores:

Carlos Arturo Álvarez

Jorge Alberto Cortés

Carlos Hernando Gómez

Julián Alfredo Fernández

Mónica Patricia Sossa

Fabián Beltrán

Giovane Mendieta

Franco Montúfar

Guillermo Ortiz

Adriana Padilla

Colaboración:

Diana Paola Roa A.

Realizado en Colombia

DR © 2010. Asociación Colombiana de

Infectología Capítulo Central

ISBN: 978-958-99588-0-3







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Carlos Arturo Álvarez. MD Infectólogo. MSc

Magister en Epidemiología Clínica Jefe Unidad de Infectología Hospital San Ignacio

Jefe Departamento de Infectología Clínica Reina Sofía Profesor Departamento de Medicina Interna Facultad de Medicina. Pontificia Universidad

Javeriana y Universidad Nacional Representante para Colombia, Asociación

Panamericana de Infectología Embajador de la Society for Healthcare Epidemiology

of America - SHEA

Jorge Alberto Cortes. MD Infectólogo Profesor Asistente

Departamento de Medicina Interna Universidad Nacional de Colombia

Presidente Capitulo Central, Asociación Colombiana de Infectología, ACIN

Carlos Hernando Gómez. MD Infectólogo

Especialista Medicina Interna. Unidad Infectología Hospital Universitario San

Ignacio. MSC (C) Infecciones Intrahospitalarias y Epidemiología Hospitalaria

Julián Alfredo Fernández. MD

Maestría Salud Pública. (C) Grupo de infecciones y Salud en el Trópico. Facultad de Medicina.

Universidad Nacional de Colombia

Mónica Patricia Sossa. MD, MSc Epidemióloga Especialista Medicina Interna, Magister en Estadística. Profesora Asociada. Fundación

Universitaria Sanitas

Diana Paola Roa A. Fonoaudióloga. Coordinación Estudios Clínicos.

Maestría en Administración (C) Universidad Nacional de Colombia

Fabián Beltrán

Químico Farmacéutico. Universidad Nacional de Colombia

Máster en Atención Farmacéutica. Universidad de Granada

Director Académico. Asociación Colombiana de Químicos Farmacéuticos Hospitalarios - ACQFH

Giovane Mendieta Izquierdo.

Terapeuta Respiratorio. Especialista en Auditoria en Salud - Gerencia en

Servicios de Salud. Máster en Educación.

Docente Investigador. Escuela de Postgrados. Fundación Universitaria del Área Andina

Asociación Colombiana de Facultades de Terapia Respiratoria

Franco Montufar Andrade. MD

Especialista en Medicina Interna – Neumología Infectología

Hospital Pablo Tobón Uribe IPS Universitaria Universidad de Antioquia

Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax.

Guillermo Ortiz. MD

Especialista en Medicina Interna - Neumología Epidemiologia - Cuidado Crítico.

Jefe de Cuidado Critico Hospital Santa Clara. Jefe Posgrado de Medicina Interna y Neumología

Universidad del Bosque Asociación de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo

Adriana Padilla

Enfermera Asociación Colombiana de Terapia Intravascular

Fundación Ciencias de la Salud FUCS Hospital San José







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GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA PREVENCIÓN DE INFECCIONES

INTRAHOSPITALARIAS ASOCIADAS AL USO DE DISPOSITIVOS MÉDICOS. Contenido

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA PREVENCIÓN DE INFECCIONES ..................................................................... 4

INTRAHOSPITALARIAS ASOCIADAS AL USO DE DISPOSITIVOS MÉDICOS. .................................................................. 4

1. Introducción ................................................................................................................................................................ 5

2. Generalidades .......................................................................................................................................................... 15

2.1. Guías de Práctica Clínica ........................................................................................................................... 15

2.2. Adaptación de Guías de Práctica Clínica. ........................................................................................... 15

2.3. Revisión sistemática de la literatura ................................................................................................... 17

2.4. Metodología de búsqueda sistemática de la literatura de Guías de Práctica Clínica. ...... 19

2.5. Selección de Guías ....................................................................................................................................... 19

2.6. Evaluación de Guías seleccionadas....................................................................................................... 20

2.7. Calificación de las guías seleccionadas, con el instrumento AGREE ....................................... 20

2.8. Adaptación de las Guías de Práctica Clínica...................................................................................... 21

2.9. Metodología Delphi ..................................................................................................................................... 21

2.10. Fuerza de Recomendaciones................................................................................................................... 22

2.11. Panel de expertos......................................................................................................................................... 22

2.12. Evaluación externa, retroalimentación y consolidación del documento final .................. 23

2.13. Referencias ..................................................................................................................................................... 24

3. Recomendaciones Generales para la Prevención de la IIH Asociada al Uso de Dispositivos

Médicos.................................................................................................................................................................................. 26

3.1. Referencias ..................................................................................................................................................... 30

4. Prevención de IIH asociadas a dispositivos respiratorios..................................................................... 32

4.1. Metodología ................................................................................................................................................... 33

4.2. Resultados ...................................................................................................................................................... 39

4.3. Estrategias para la Prevención IIH asociada al uso de dispositivos respiratorios. .......... 45

4.4. Referencias ..................................................................................................................................................... 48

5. Prevención de IIH asociada a dispositivos intravasculares .................................................................. 56

5.1. Metodología ................................................................................................................................................... 57

5.2. Resultados ...................................................................................................................................................... 65

5.3. Estrategias para la Prevención de IIH asociadas a dispositivos intravasculares. ............. 71

5.4. Referencias ..................................................................................................................................................... 79

6. Prevención IIH asociada a dispositivos urinarios ..................................................................................... 87

6.1. Metodología ................................................................................................................................................... 87

6.2. Resultados ...................................................................................................................................................... 93

6.3. Recomendaciones para la prevención de infecciones asociadas a catéteres urinarios .. 98

6.4 Referencias ............................................................................................................................................................ 103







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1. Introducción

Desde la Asamblea Mundial de la Salud en 2002, se reconoce la seguridad del paciente como un problema serio de salud pública, especialmente en los países en desarrollo, en los cuales el riesgo de infección intrahospitalaria es mayor (1). Como respuesta a este problema, la Organización Mundial de la Salud (OMS) creó en 2004 la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente (2), haciendo énfasis en algunas actividades principales, a saber, en el 2005 y 2006, “una atención limpia es una atención más segura”, en el 2007 y 2008 “la cirugía segura salva vidas”, en la que se incluye la importancia de la profilaxis antibiótica como un marcador de buena atención, y en el 2008 y 2009, “la lucha contra la resistencia a los antimicrobianos”. Colombia a su vez, inicialmente estableció la vigilancia de los eventos adversos mediante la Resolución 1446 de 2006 y, posteriormente, en junio del 2008 publicó los lineamientos para la implementación de la política de seguridad del paciente (3). Esta incluye la prevención de las infecciones asociadas al cuidado de la salud.

Así mismo, recientemente fue publicado en el sitio web del Ministerio de la Protección Social de Colombia, en el observatorio de calidad de la atención en salud, la información básica sobre la importancia de la evaluación de las tecnologías en salud (4), en el cual se resalta la definición propuesta por la Organización Mundial para la Salud, de las tecnologías para la salud o tecnologías sanitarias como “la aplicación de conocimientos teóricos y prácticos estructurados en forma de dispositivos, medicamentos, vacunas, procedimientos y sistemas elaborados para resolver problemas sanitarios y mejorar la calidad de vida”. En un documento previamente publicado en el MPS, se plantea la necesidad de diseñar este modelo para el sistema de salud colombiano (5). En general, gran parte de los esfuerzos en estas evaluaciones son diseñadas en el análisis de intervenciones para diagnóstico y tratamiento pero muy pocas se hacen para prevención.

En el 2009, el Ministerio de la Protección Social, mediante la conformación de una red en resistencia antimicrobiana e infección intrahospitalaria; presentó un informe de diagnóstico de la situación actual de la infección intrahospitalaria en Colombia. En dicho informe se resalta que a pesar de la normatividad vigente concerniente a estándares de calidad y habilitación de atención de salud, aún existe en el país un subregistro importante, lo que no permite conocer adecuadamente la magnitud del problema. El dato global oficial registrado es de sólo 1.6%, mientras que diferentes estudios realizados en algunas instituciones permiten colegir que las cifras en nuestro país son mucho más altas, resaltando el impacto de las infecciones asociadas al uso de dispositivos vasculares, respiratorios, urinarios y asociadas a procedimientos quirúrgicos. Así mismo, este tipo de infecciones son las que se han descrito en la literatura como las principales causas de mortalidad y generadoras de costos extra para su atención (6-9) El impacto no solo económico sino en vidas humanas ha sido informado en múltiples estudios e informes, lo que ha representado que la prevención de infecciones asociadas al cuidado de la atención en salud sea uno de los 4 objetivos del Medicare y Medicaid en los Estados Unidos para el mejoramiento de la calidad hospitalaria; una de las 8 metas para la seguridad del paciente por la Joint Comission y una de las 4 prioridades para investigación del programa de seguridad del paciente de la OMS (10,11). En América Latina, con participación de hospitales colombianos, se llevó a cabo el estudio de eventos







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adversos (IBEAS)(12), encontrando que el 37.2% de los eventos reportados estaban relacionados con infecciones asociadas a la atención.

En conclusión, las infecciones asociadas al cuidado de la atención ene salud (IACS), representan un problema de salud pública y son un indicador de la calidad en prestación y gestión en salud. Estas implican un aumento del uso de antimicrobianos, la estancia hospitalaria y se asocian a un mayor riesgo de mortalidad, con consecuencias sociales y económicas para pacientes e instituciones. Por ende, un aumento en costos de atención para el Sistema de salud.

En este escenario los programas de vigilancia y control epidemiológico de IACS y la implementación y adaptación de guías para su prevención, son estrategias que pueden mejorar la seguridad del paciente y deben ser una prioridad para las instituciones. En general en las guías relacionadas con la prevención de IACS, se hacen recomendaciones basadas en el mejoramiento de procesos que claramente han demostrado su utilidad y que no requieren ninguna evaluación adicional, como la introducción de listas de chequeo, lavado de manos, sistemas de vigilancia y supervisión, entre otros. Por otra parte, existen procesos que requieren la implementación de nuevas tecnologías o fortalecer las ya existentes, en los cuales debe reforzarse su aplicación basada en la evidencia. En este documento se encuentran una serie de recomendaciones basadas en evidencia y adaptadas a la realidad Colombiana y latinoamericana, fruto del trabajo de la integración de varias sociedades científicas de diferentes profesiones de la salud: Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, Asociación Colombiana de Neumología, Asociación Colombiana de Facultades de Terapia Respiratoria, Asociación Colombiana de Químicos Farmacéuticos Hospitalarios y la Asociación Colombiana de Terapia Intravascular; que bajo la coordinación de la Asociación Colombiana de Infectología, Capitulo Central, permitieron el desarrollo exitoso de este consenso. El documento propone la implementación de estas recomendaciones en las diferentes instituciones con el fin de lograr un mejoramiento en la atención y aunque algunas aparentemente puedan aparecer más costosas, claramente un buen análisis de tecnologías nos demuestra lo contrario. En este punto vale la pena resaltar a manera de ejemplo, la utilidad de la importancia del uso de sistemas cerrados para minimizar el riesgo de infección tanto en intervenciones respiratorias (circuitos cerrados), vasculares (uso de contenedores cerrados) y urinarias (sondas con preconectores sellados).







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REFERENCIAS 1. Rosenthal VD, Maki DG, Mehta AC, Álvarez-Moreno CA, Leblebicioglu H, Higuera FL, Cuellar L, et al. International Nosocomial Infection Control Consortium report, data summary for 2002-2007. Am J Infect Control. 2008; 36:627-37. 2. World Health Organization. World Alliance for Patient Safety. Fecha de consulta: 18 de abril de 2009. Disponible en: www.who.int/patientsafety/en. 3. Ministerio de la Protección Social. Fecha de consulta: 2 de mayo de 2009. Disponible en: http://www.minproteccionsocial.gov.co/ocs/public/seg_paciente/Default.aspx 4. http://www.minproteccionsocial.gov.co/ocs/public/tecnologia/evaluacion_tecno.aspx. Con acceso el 30 de junio del 2010 5. http://www.minproteccionsocial.gov.co/pars/library/documents/DocNewsNo16192DocumentNo4236.PDF. Con acceso el 29 de Junio del 2010. 6. Alvarez C, Rosenthal VD, Olarte N, Gomez WV, Sussmann O, Agudelo JG, et al. Device-Associated Infection Rate and Mortality in Intensive Care Units of 9 Colombian Hospitals: Findings of the International Nosocomial Infection Control Consortium. Infect Control Hosp Epidemiol 2006; 27(4):349-56. 7. Álvarez C, Olarte N, Sussmann O, Villamil W, Ruiz G, Garzón J, et al. Días Extra de Estadía Hospitalaria y Tasas de Infecciones Nosocomiales Asociadas a Dispositivos Invasivos en Unidades de Cuidados Intensivos de Nueve Hospitales de Colombia. Congreso de I.C.A.A.C., Washington DC, EEUU, 16 al 19 de diciembre – 2005. [En línea] 2009. [Fecha de acceso noviembre 16 de 2009]. URL: disponible en: http://www.inicc.org/esp/trabajo_ind.php?num=148. 8. Armas A, Villamil W, Rosenthal VD, Álvarez C, Rojas C. Extra Length of Stay of Nosocomial Infections in Pediatric ICUs of Colombia and Mexico. Findings of the International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC). Publication Number 18-162. Am J Infect Control 2006; 34(5): E133-134. 9. Global Priorities for Patient Safety Research:knowledge for safer care. En línea: Fecha de acceso17 junio del 2010. URL disponible en:http://whqlibdoc.who.int/hq/2009/WHO_IER_PSP_2009.10_eng.pdf. 10. Quintero G, Sefair C, Machado G y col. Manual Latinoamericano de Guías Basadas en la Evidencia Estrategias para la Prevención de la Infección Asociada a la Atención en Salud. En línea: Fecha de acceso 16 de junio del 2010. URL disponible en: http://www.shea-online.org/about/compendium.cfm 11. Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente. Estudio IBEAS. OMS.

http://www.who.int/patientsafety/en

http://www.minproteccionsocial.gov.co/ocs/public/seg_paciente/Default.aspx

http://www.minproteccionsocial.gov.co/ocs/public/tecnologia/evaluacion_tecno.aspx

http://www.inicc.org/esp/trabajo_ind.php?num=148

http://whqlibdoc.who.int/hq/2009/WHO_IER_PSP_2009.10_eng.pdf







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1.1 Glosario Ablación: procedimiento quirúrgico de retiro de cualquier órgano o tejido.

Aerosolterapia: es una forma de inhaloterapia en la que un fármaco se administra directamente en su

lugar de acción, lo que permite el empleo de dosis menores y proporciona una respuesta terapéutica

más rápida, en general, con menos efectos sistémicos. Hay diversos dispositivos generadores de

aerosoles. La principal ventaja de los nebulizadores sobre los inhaladores es que la nebulización puede

realizarse durante una respiración normal y relajada y no necesita la cooperación del paciente.

Alcohol: el término se aplica a los compuestos de hidrocarburos, con un átomo de oxigeno sustituido por

un grupo hidroxilo. Entre las clases de alcoholes conocidos como antisépticos sobresalen el etílico, el

propílico y el isopropílico. Su mecanismo de acción antimicrobiana ocurre a través de la

desnaturalización de las proteínas.

Antimicrobianos: son sustancias que eliminan o inhiben el crecimiento de agentes infecciosos.

Apósitos: productos sanitarios empleados para cubrir y proteger una herida.

Asepsia: es el procedimiento o la condición de una superficie por la que queda libre de

microorganismos.

Bacteriemia: se llama bacteriemia a la presencia en un paciente de fiebre (temperatura > 38.3:C, y al

menos un hemocultivo positivo, excepto para los microorganismos Staphylococcus coagulasa hegativa,

Bacillus sp., Corynebacterium sp., Micrococcus sp.; para los cuales se requiere la presencia de dos

hemocultivos tomados en diferentes tiempos y sitios de punción.

Booleanos: son operadores lógicos de conjuntos. Los más reconocidos son AND, OR y NOT, reciben ese

nombre por su creador George Boole.

Bundle: del ingles, paquete. En este escenario se utiliza el término para definir al grupo de medidas que

se implementan o sugieren implementar para disminuir el riesgo de infecciones.

Calorimetría: medición del Calor.

Cánulas nasales: dispositivos que se ponen a través de las fosas nasales para administrar oxigeno.

Catéter: genéricamente es un dispositivo médico que sondea algún espacio corporal con fines

diagnósticos o terapéuticos. Ejemplos: Cáteter urinario y endovascular.

http://es.wikipedia.org/wiki/Cirug%C3%ADa

http://es.wikipedia.org/wiki/%C3%93rgano_(biolog%C3%ADa)







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Catéter multilumen: catéter con más de una luz.

Cateterismo venoso: inserción de un catéter en vías periféricas o centrales dada la necesidad repetida

de transfusiones, administración de grandes volúmenes de líquidos, medicamentos, nutrición parenteral

y el monitoreo hemodinámico.

Catéter vascular central: los catéteres venosos centrales son sondas que se introducen en los grandes vasos venosos del tórax o en las cavidades cardíacas derechas, con fines diagnósticos o terapéuticos. Catéter venoso periférico: tubo pequeño y flexible utilizado para incorporar líquidos en el cuerpo. Se

utiliza una aguja para insertar el catéter en una vena; por lo general, en el dorso de la mano o en el

antebrazo. A continuación, el tubo se pega a la piel para mantenerlo en su lugar.

Cateterismo vesical: el cateterismo o sondaje vesical es una técnica que consiste en la introducción de

una sonda por la uretra hasta la vejiga urinaria. Según el tiempo de permanencia del catéter se puede

hablar de:

a) cateterismo intermitente, ya sea único o repetido en el tiempo, después de realizar el sondaje, se

retira el catéter.

b) Cateterismo temporal, después de realizar el sondaje, el paciente permanece un tiempo definido con

el catéter.

c) Cateterismo permanente, después de realizar el sondaje, el paciente ha de permanecer

indefinidamente con el catéter (con los recambios correspondientes).

Catéter implantable: catéteres centrales que constan de un portal o cámara con una membrana de

silicona autosellante unido a un catéter tunelizado bajo la piel que se extiende hasta vena cava superior.

A este reservorio se accede por punción a través de piel intacta, permitiendo múltiples punciones.

Catéter tunelizado: catéteres centrales externos insertados mediante técnica tunelizada percutánea. Es

decir, parte del catéter se sitúa entre la vena canalizada (cava superior) y la salida subcutánea. El resto

del catéter será visible sobre el punto de inserción del mismo. Pueden tener una, dos o tres luces.

Clampeo: cierre de un vaso sanguíneo.

Clorhexidina: potente agente antiséptico que pertenece al grupo de biguanidas. Disponible en

preparaciones de gluconato de clorhexidina, en concentraciones de 0,5 a 2%. Posee un periodo de inicio

de acción intermedio y un efecto residual prolongado de 6 horas. Lo inhiben surfactantes no iónicos,

aniones inorgánicos y orgánicos.







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Contenedores de infusión cerrados: contenedores plásticos flexibles totalmente colapsables que no

requieren aire para su vaciamiento y por tanto sin volumen residual significativo.

De Novo: latinajo para decir de nuevo o por primera vez. DeCS: descriptores en Ciencias de la Salud. Dispositivo médico para uso humano: se entiende por dispositivo médico para uso humano, cualquier instrumento, aparato, máquina, software, equipo biomédico u otro artículo similar o relacionado, utilizado sólo o en combinación, incluyendo sus componentes, partes, accesorios y programas informáticos que intervengan en su correcta aplicación, propuesta por el fabricante para su uso en: a) Diagnóstico, prevención, supervisión, tratamiento o alivio de una enfermedad; b) Diagnóstico, prevención, supervisión, tratamiento, alivio o compensación de una lesión o de una deficiencia; c) Investigación, sustitución, modificación o soporte de la estructura anatómica o de un proceso fisiológico; d) Diagnóstico del embarazo y control de la concepción; e) Cuidado durante el embarazo, el nacimiento o después del mismo, incluyendo el cuidado del recién nacido; f) Productos para desinfección y/o esterilización de dispositivos médicos. Los dispositivos médicos para uso humano, no deberán ejercer la acción principal que se desea obtener por medios farmacológicos, inmunológicos o metabólicos. Dispositivos vasculares: son dispositivos médicos que se insertan dentro de los vasos sanguíneos para funciones de monitoreo, diagnóstico o administración de líquidos o medicamentos. Endotraqueal: vía que comunica directamente a la tráquea, habitualmente se refiere al tubo Endotraqueal que es un dispositivo que abre esta vía y se usa para respiración asistida. Esputo: secreción del sistema respiratorio bajo (bronquios y pulmones). Eventos adversos: en medicina, son efectos indeseables leves o graves secundarios a una intervención médica, sea un medicamento o una intervención. Filtros bacterianos: los filtros respiratorios (también conocidos como bacterianos o microbianos) son unos dispositivos, con gran capacidad para evitar el paso de microorganismos a su través. Se interponen en el circuito respiratorio con el fin de proteger al paciente de la posible infección respiratoria proveniente del respirador. Los filtros pueden tener diferentes mecanismos de filtración microbiológica: a) filtración mecánica está determinada por varios aspectos. Por una parte, el tamaño de los poros del filtro provoca que los microorganismos relativamente grandes queden retenidos en la superficie del filtro. En segundo lugar, la disposición no lineal de los poros condiciona un curso irregular del flujo aéreo, y un aumento de la fuerza inercial de los microorganismos que hace que queden atrapados en el interior







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de las mallas. Por el tamaño de los poros es posible la intercepción directa de microorganismos mayores de 1 micra y gracias a la disposición no lineal de los poros aumenta su posibilidad de filtrar microorganismos mayores de 0,5 micras. Este principio tiene la limitación de que las mallas de poros muy pequeños tienen una elevada resistencia al flujo aéreo. b) filtración electroestática es producida gracias a que las fibras del componente interno del filtro están sometidas a un campo eléctrico. Las bacterias y virus tienen asimismo una carga eléctrica superficial positiva o negativa por la que quedan atrapados en los campos eléctricos dipolares de la malla del filtro. c) filtración bactericida consiste en la impregnación de la materia filtrante del filtro con agentes bactericidas. Su acción dificulta el crecimiento bacteriano dentro del filtro. Han sido utilizados con este fin, substancias antisépticas como acetato de clorhexidina. Flora saprofita: flora intestinal (microorganismos) que conviven con el hombre sin hacerle daño.

Guías de Prácticas Clínica (GPC): son una serie de recomendaciones construidas sistemáticamente por

un equipo de expertos clínicos con el apoyo de las comunidad de pacientes, usuarios y profesionales

involucrados, dirigidos a pacientes o/y profesionales de salud, con el objeto de sugerir las mejores

prácticas para prevenir, promover o recuperar la salud en población general o más frecuentemente, en

contextos o poblaciones de enfermos específicas.

Hemocultivo: técnica diagnóstica para detección de infecciones sanguíneas por microorganismos, en

donde se cultivan el laboratorio una muestra o varias muestras de sangre para su lectura al microscopio.

Hemodiálisis: es un método para eliminar de la sangre residuos como potasio y urea, así como agua en

exceso cuando los riñones son incapaces de desempeñar esta función; es decir, en presencia de falla

renal. Debido a que la hemodiálisis requiere el acceso al sistema vascular, los pacientes que son

sometidos a ella, tienen una puerta de entrada para microorganismos que pueden generar infecciones.

Hemodinámica/o: referente a la fisiología y al estado del sistema cardiovascular involucra el control

tensional, la irrigación sanguínea y el estado cardiaco.

Hipoxemia: bajo oxigeno en la sangre.

Hipoxia: déficit de oxigeno en un órgano o tejido.

Humidificador: dispositivo empleado para acondicionar los gases medicinales inspirados cuando los

pacientes requieren la utilización de una vía aérea artificial, aportándoles calor y humedad para prevenir

complicaciones derivadas de la acumulación de secreciones en las vía aérea, debido al espesamiento del

moco por la falta de humedad y al daño de los cilios de la mucosa del árbol bronquial. Los

humidificadores más utilizados son los humidificadores de agua caliente (HAC) y los intercambiadores de

calor y humedad (ICH).







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Infección: un proceso patológico causado por la invasión de tejidos, fluidos o cavidades normalmente

estériles por microorganismos patógenos o potencialmente patógenos.

Infección nosocomial: la infección nosocomial o cruzada es aquella que se adquiere en el hospital como

complicación de intervenciones sanitarias, tales como procedimientos invasivos, terapia intravenosa,

cateterismo, prótesis, trasplantes. Se asocia también con estados de inmunosupresión de los pacientes,

inducida por medicamentos o derivada de su condición de salud, que los hace más susceptibles a

organismos patógenos oportunistas. La infección nosocomial puede ocurrir por transmisión directa, por

contactos entre el paciente y el personal de salud o cruzada entre pacientes; o de forma indirecta a

través del agua, alimentos, sistemas de ventilación, productos sanguíneos o elementos para diagnóstico.

También se conoce como infección intrahospitalaria, siendo actualmente más recomendado el término

infección asociada a la atención o cuidado en salud, dada su mayor amplitud.

Isotópico: perteneciente o relativo a los isotopos. Los isótopos son átomos de un mismo elemento,

cuyos núcleos tienen cantidad diferente de neutrones, y por ello, difieren en masa

Lavado higiénico de manos: tratamiento de las manos con un antiséptico para las manos con el fin de

reducir la flora no saprofita sin afectar necesariamente a la flora saprofita de la piel. Es de amplio

espectro pero generalmente es menos eficaz y actúa en forma más lenta que el desinfectante higiénico

para las manos.

Litotripsia: procedimiento médico para el control de los cálculos del riñón, la vejiga, los uréteres o la

vesícula biliar usando ondas sonoras.

Lumen: es el espacio interior de una estructura tubular, incluyendo vísceras o vasos sanguíneos.

Manometría: referente a las medidas de la presión.

Meato: abertura o canal del cuerpo. El meato urinario es el final del conducto excretor del aparato

urinario, la uretra.

Medicare y Medicaid: son los dos únicos sistemas de aseguramiento público en salud de los Estados

Unidos.

MeSH: Medical Subject Heading es el vocabulario controlado que emplea Medline y otras bases de datos

biomédicas para procesar la información que se introduce en cada una de ellas.

Metodología Delphi: es un método de consenso, basado en un sistema repetitivo de alimentación,

retroalimentación y discusión de temas a partir de unas preguntas problema y con el apoyo de evidencia

científica. Este método es frecuentemente usado para desarrollar GPC.







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Microorganismo Multiresistente: las bacterias multiresistentes (BMR) son aquellas que tienen

resistencia a múltiples antibióticos, haciendo más difícil la selección del antibiótico adecuado para su

manejo. En el ámbito hospitalario y especialmente en UCI, los gérmenes multiresistentes identificados

son el Staphylococucs aereus meticilino resistente (SAMR), el Staphylococucs aerous con sensibilidad

disminuida a la vancomicina (VISA), Enterococcus vancomicino resistente (EVR), Pseudomonas

aeruginosa y Acinetobacter baumanni panresistente y las enterobacterias productoras de β-lactamasas

de espectro extendido (BLEES).

Nebulizadores: dispositivos usados para administrar sustancias inhaladas como broncodilatadores.

Neumonía Asociada al Ventilador: la NAV hace referencia a la infección del parénquima pulmonar que

aparece en un paciente después de 48 horas de haber iniciado la ventilación mecánica.

Nutrición enteral: técnica especial de alimentación que consiste en administrar los diferentes elementos nutritivos a través de una sonda, colocada de tal forma que un extremo queda en el exterior y el otro en distintos tramos del tubo digestivo, suprimiendo las etapas bucal y esofágica de la digestión. La administración puede realizarse por:

a) sonda nasogástrica: más frecuentemente utilizada. La vía de entrada es uno de los orificios nasales, desde donde se hace progresar la sonda hasta la cavidad gástrica.

b) Sonda nasogastro-duodenal y nasogastro-yeyunal. Es una variedad de la anterior en la que el extremo distal queda situado en el interior del duodeno o del yeyuno.

c) Sonda de gastrostomía. La sonda se introduce en la cavidad gástrica a través de una incisión quirúrgica de la pared abdominal.

d) Sonda de yeyunostomía. La sonda queda situada en el interior de las primeras asas yeyunales, con el extremo externo pasando a través de la pared abdominal.

Nutrición parenteral: la nutrición parenteral aporta al paciente por vía endovenosa los nutrientes básicos que necesita. La administración de dicha nutrición puede ser de dos tipos:

a) Vía central: suministro de nutrientes a través de una vena central de gran calibre, generalmente se utiliza la vena cava superior a fin de evitar fenómenos irritativos locales.

b) Vía periférica: consiste en el suministro de nutrientes a través de una vena periférica de pequeño calibre.

Orogastrica: una vía de comunicación (Sonda) de la boca al estómago.

Orotraqueal: vía respiratoria (Cánula o sonda), que comunica la boca con la tráquea.







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Oxigenoterapia: medida terapéutica que consiste en la administración de oxígeno a concentraciones mayores que las que se encuentran en aire del ambiente, con la intención de tratar o prevenir los síntomas y las manifestaciones de la hipoxia. El oxígeno utilizado en esta terapia es considerado un fármaco en forma gaseosa. La oxigenoterapia normobárica consiste en administrar oxígeno a distintas concentraciones 21-100% a través de dispositivos como mascarillas o cánulas nasales.

Patógenos: son agentes microbiológicos con potencialidad de desarrollar un proceso infeccioso.

Percutánea: por debajo de la piel, es una vía de administración de medicamentos y de realización de procedimientos médicos.

Perfusión: referente en este contexto al estado de irrigación sanguínea.

Perioperatorio: el término perioperatorio es global e incorpora las tres fases de la experiencia quirúrgica, es decir, antes de la operación, durante ella y la fase ulterior a su práctica.

Peritoneal: referente al peritoneo, capa que cubre la cavidad abdominal.

Polímero: molécula compleja., compuesta de varias moléculas más pequeñas.

Profilaxis antibiótica: proceso de administración de un antibiótico con el objetivo de prevenir el desarrollo potencial de una infección, en una persona libre de ella pero en riesgo de tenerla.

Reservorio: en este contexto, persona, objeto o superficie, que alberga agentes infecciosos y que potencialmente puede servir de fuente de transmisión.

Respiración en circuito cerrado: sistema respiratorio en el que la mezcla de gases contenida vuelve a respirarse, bien directamente o después de recircular a través de una unidad de absorción de agua o dióxido de carbono.

Sistémico: referente a todo el sistema corporal. En términos clínicos, con frecuencia se usan para referirse a un fenómeno generalizado.

Succión / aspirado endotraqueal: técnica que consiste en la obtención de una muestra de esputo de las

vías respiratorias, mediante el uso de una sonda de succión insertada en la parte más distal posible de la

tráquea.

Translocación bacteriana: se refiere al paso de gérmenes y/o de sus productos desde la luz intestinal

hacia la cavidad peritoneal y a la circulación sistémica, debido a una ruptura de la llamada berrera

intestinal por un aumento de la permeabilidad intestinal secundaria a quemaduras, hemorragias o

choque. El fenómeno puede producir estados de falla orgánica múltiple cuyo foco no se evidencia con

investigaciones exhaustivas.







15

Ventilación mecánica: la ventilación mecánica es un medio de soporte vital que tiene como fin sustituir o ayudar temporalmente a la función respiratoria. Los objetivos de la ventilación mecánica se pueden desglosar en dos tipos: a) Fisiológicos: mantener o mejorar el intercambio gaseoso, incrementar el volumen pulmonar y reducir el trabajo de los músculos respiratorios. b) Clínicos: revertir la hipoxemia, revertir la acidosis respiratoria, aliviar el esfuerzo respiratorio, prevenir o revertir atelectasias, revertir la fatiga de los músculos respiratorios, permitir la utilización de sedación y relajación muscular, disminuir el consumo de oxígeno sistémico y miocárdico, reducir la presión intracraneal, y estabilizar la pared torácica

Yodopovidona: complejo de yodo más comúnmente conocido como yodo PVP. La povidona es un

polímero soluble en agua capaz de combinarse con el yodo y de esta manera hacerlo más soluble en

agua.

2. Generalidades

2.1. Guías de Práctica Clínica

Se ha reconocido la necesidad de emplear procesos rigurosos para lograr que las recomendaciones sobre la atención en salud se fundamenten en los mejores datos de investigación a su alcance. Una Guía de Práctica Clínica (GPC) se define como el conjunto de afirmaciones, desarrolladas de manera sistemática, para asistir a los profesionales de salud y pacientes en la toma de decisiones, apropiadas a circunstancias específicas, sobre la atención en salud (1). Las GPC han sido una propuesta que ha mejorado significativamente la calidad de la atención a los pacientes en todas las áreas de la medicina (2-3). Una GPC basada en la evidencia presenta recomendaciones apoyadas en la mejor evidencia científica disponible y el consenso de expertos, usuarios médicos y pacientes; involucrando a todos los grupos de interés. El desarrollo y adopción de una GPC tiene también implicaciones económicas, puesto que el costo de la atención puede variar según las diferentes alternativas de tratamiento. Estas consideraciones son particularmente importantes cuando la atención en salud es financiada con recursos públicos.

2.2. Adaptación de Guías de Práctica Clínica.

La adaptación implica la modificación de acuerdo con las circunstancias o las condiciones ambientales diferentes (4). El contexto de las recomendaciones, depende de las valoraciones de si una recomendación es aplicable (es decir, pertinente para un ámbito local en un contexto específico) o transferible de un ámbito a otro. Muchos de los planes de atención en salud no adoptan las recomendaciones publicadas “al pie de la letra”, sino que las adaptan (5), según condiciones como la falta de datos clínicos locales, la consideración inadecuada de recursos, la imposibilidad de aplicar la







16

recomendación a una población específica, la extensión de las recomendaciones, el alto nivel de complejidad para los usuarios o la falta de información actualizada (6). La adaptación de una GPC requiere analizar y decidir si una guía previamente realizada es o no aplicable o transferible de un contexto a otro (6). Este análisis puede ser realizado a dos niveles, un nivel más amplio que implica la validación y evaluación de la aplicabilidad de las recomendaciones, contenidas en guías producidas en el ámbito internacional al contexto del país. Un nivel más inferior, que evalúa la aplicabilidad de estas recomendaciones en el contexto particular de las instituciones sanitarias. Este nivel de adaptación está relacionado con los procesos de implementación de la GPC. Algunos autores han resaltado el valioso papel de la adaptación de las GPC, aún sobre el desarrollo de guías de novo, pues contribuyen a la disminución de un esfuerzo innecesariamente duplicado (7-9). El interés por este tipo de adaptaciones se ha visto reflejado en el aumento de guías de este tipo a partir del año 2000, y el reconocimiento de la importancia de la adaptación, por parte de grupos como Canadian Strategy for Cancer Control y el New Zealand Guidelines Group (10). Existe un interés creciente frente a las consideraciones sobre cómo adaptar las recomendaciones (10-15). Este interés está impulsado por factores como el deseo de reducir la redundancia de las iniciativas de varias organizaciones; la limitación de recursos, especialmente en países de bajos y medios ingresos; y las inquietudes sobre la sostenibilidad de los programas que tienen recursos adecuados. Así, en los últimos años se han propuesto algunas iniciativas para estandarizar el proceso metodológico de adaptación de las GPC, tales como el proyecto de adaptación de guías de REDEGUÍAS (16), la herramienta PIPOH (17) o las recomendaciones sobre adaptación del grupo neozelandés de GPC (18) Dentro de estas, el instrumento AGREE (19) incluye como elementos de mayor relevancia para evaluar la posibilidad de aplicar una recomendación :

a. Analizar las posibles barreras organizacionales para la aplicación de las recomendaciones. b. Considerar las posibles consecuencias en materia de costos de la aplicación de las

recomendaciones. c. La recomendación debe presentar los criterios clave de revisión para la supervisión y la auditoría.

La Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (20) solicita a los cuadros de expertos que consideren los temas relacionados con la aplicación de las recomendaciones, cuando los grupos formuladores de directrices resumen sus opiniones sobre el conjunto total de los datos de investigación. Las recomendaciones se clasifican para diferenciar aquéllas basadas en datos de investigación sólidos de aquéllas basadas en datos de investigación débiles. Esta valoración se fundamenta en una evaluación transparente del diseño y la calidad de cada estudio, pero también se realiza una valoración de la coherencia, la relevancia clínica y la validez externa de todo el conjunto de datos de investigación. El objetivo es preparar una recomendación basada en los datos de investigación, que pueda implementarse y que sea pertinente para la manera de brindar asistencia médica en el contexto escoses. Los puntos específicos incluidos en las valoraciones de los cuadros de expertos de la SIGN son:

a. Posibilidad de generalizar los resultados del estudio b. Aplicabilidad directa de la directriz para la población objetivo







17

c. Repercusión clínica (grado de repercusión en la población de pacientes y recursos necesarios para tratarlos)

d. Aplicación (qué tan práctico sería aplicar la recomendación para el NHS de Escocia)

El proceso recomendado por el Grupo de Directrices de Nueva Zelanda (21) incluye los siguientes pasos para adaptar recomendaciones extranjeras basadas en datos de investigación:

a. Evaluación de las recomendaciones (con el instrumento AGREE) para determinar la calidad y el proceso.

b. Análisis del contenido para determinar el alcance y la aplicabilidad. c. Identificación de las brechas en los temas cubiertos por las recomendaciones extranjeras. d. Analizar las fuentes de los datos de investigación. e. Repetición de la estrategia de búsqueda a fin de incluir las preguntas seleccionadas. f. Planificación de la aplicación.

Con base en estos antecedentes, para el desarrollo de las presentes GPC y considerando también la metodología propuesta por el grupo OSTEBA del país Vasco (22), en el proceso de adaptación de estas GPC se desarrollaron las siguientes etapas:

a. Revisión sistemática de la literatura para identificación de las Guías pertinentes anteriormente publicadas.

b. Selección de guías por criterios de consistencia, aceptabilidad y aplicabilidad. c. Evaluación de Guías seleccionas con el instrumento AGREE y escogencia por criterios de

calidad y pertinencia de las Guías para adaptación. d. Adaptación de las recomendaciones de las Guías seleccionada a partir de metodología

Delphi y Consenso de expertos. e. Graduación del nivel de las recomendaciones con escala Oxford.

2.3. Revisión sistemática de la literatura

Para realizar cada una de las búsquedas, se formuló una pregunta de investigación según la metodología PICO (23-24), considerándose solo un criterio de exclusión. Para el desarrollo de esta guía la pregunta básica para cada una de las búsquedas fue: ¿Cuáles son las mejores estrategias para la prevención de la infección intrahospitalaria asociada al uso de dispositivos? Según los términos propuestos en la pregunta de investigación se obtuvieron palabras clave MeSH y DeCS, seleccionando las apropiadas para la búsqueda según su definición. Se crearon diferentes combinaciones con estas palabras clave y a partir de ellas se realizó la búsqueda en bases de datos como MEDLINE, LILACS, IMBIOMED, Cochrane, Google académico; bases especializadas como US National Guideline Clearinghouse y la German Guidelines Clearinghouse. También se consideraron como fuentes las bibliografías relacionadas en los documentos obtenidos durante la búsqueda primaria y se incluyeron en la búsqueda otras fuentes de información, entre ellas: National Library of Guidelines, National Institute for Health and Clinical Excellence, Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC). El procedimiento desarrollado fue:







18

1. Generación de la pregunta de investigación, según metodología PICO: P: Patient: Pacientes incluidos (hospitalizados, en todos los casos) I: Intervention: Prevención infección asociada a cada uno de los dispositivos considerados en cada uno de los capítulos del presente documento. C: Comparation: O: Outcome:

2. Definición de criterios de los estudios a tener en cuenta para cada una de las búsquedas. a. Criterios de Inclusión b. Criterios de exclusión

3. Búsqueda de potenciales palabras clave y de términos MeSH y DeCS relacionados con cada uno de los dispositivos, con prevención y con infección intrahospitalaria.

a. Potenciales palabras b. Términos MeSH.

4. Horizonte de tiempo para la búsqueda

5. Algoritmos de búsqueda generados con los límites considerados. El gráfico 2.1 ilustra el proceso a través del cual se realizó la revisión sistemática de literatura, que condujo a la identificación y selección de las Guías de Práctica Clínica que soportan están guía.

Gráfico 2.1. Proceso de búsqueda sistemática, identificación y selección de las GPC.







19

2.4. Metodología de búsqueda sistemática de la literatura de Guías de Práctica Clínica.

La noción de evidencia implica que los hechos relacionados a un suceso, se utilizarán para soportar una

conclusión. Un hecho es algo conocido por experiencia u observación, esto implica que la evidencia se

utiliza para apoyar conclusiones. La opinión del experto debería ser utilizada apropiadamente para la

identificación de hechos (experiencia u observaciones) que son la base de la opinión; esto permite

evaluar la extensión en la que los hechos apoyan las conclusiones.

Las actividades de este plan de trabajo están orientadas a encontrar y evaluar la evidencia disponible de

las recomendaciones para los documentos objetivos de este proyecto.

La búsqueda sistemática comprendió las siguientes fases:

Definición de preguntas claras contestables en la literatura

Desarrollo de las preguntas existentes

Búsqueda de nuevas preguntas

Búsqueda de literatura científica relevante a las preguntas de investigación, con una estrategia de búsqueda enfocada en Guías de Práctica Clínica – GPC.

Consecución de la literatura y evaluación de la pertinencia

Extracción de información relevante y generación de recomendaciones

Presentación de las evidencias relevantes y sus recomendaciones al panel de expertos que participó en los procesos de evaluación.

Presentación de información adicional pertinente para consideración del panel de expertos.

Generación de recomendaciones.

Descripción de la metodología de búsqueda, discusión y apropiación de la evidencia en el documento final.

2.5. Selección de Guías

La metodología propuesta para el proceso de adaptación de las GPC fue elaborada a partir de la lectura y

apreciación crítica de trabajos seleccionados, identificados en la búsqueda de información sobre

adaptación de recomendaciones de GPC previamente realizadas a un contexto particular.

Recientemente se han desarrollado dos enfoques similares y útiles en la identificación de GPC o

recomendaciones basadas en la evidencia y su utilización para la adaptación en el contexto particular. El

Ciclo de Evaluación y Adaptación de Pautas de Práctica Clínica (Practice Guideline Evaluation and

Adaptation Cycle, PGEAC) es un método consistente en 10 pasos (11, 25-26), para el que también los

mismos autores, han propuesto tres alternativas al método (11):

a. adoptar una directriz con todas sus recomendaciones; b. adoptar una directriz y respaldar algunas de sus recomendaciones, pero no aquéllas que no estén

soportadas en datos de investigación sólidos o que no se puedan implementar o adaptar







20

localmente; c. tomar las mejores recomendaciones de cada una de las directrices y adaptarlas para su inclusión

en la directriz nueva. El otro enfoque ha sido elaborado por el grupo de trabajo internacional ADAPTE (10, 12-13) con una estructura similar al enfoque PGEAC. Para la selección de las 5 guías sometidas a evaluación y la elección de las 3 con mejor calificación, se tuvo en cuenta actualización (más recientemente publicadas), consistencia, aceptabilidad y aplicabilidad de cada una de las recomendaciones encontradas. Para evaluar la consistencia de las Guías se siguieron las recomendaciones del grupo ADAPTE (27):

a. Estrategia de búsqueda y de selección de la evidencia que soportan las recomendaciones. b. Consistencia entre la evidencia seleccionada y cómo los desarrolladores resumieron e

interpretaron dicha evidencia. c. Consistencia entre la interpretación de la evidencia y las recomendaciones.

La evaluación de aceptabilidad y aplicabilidad de las recomendaciones de las Guías se hizo teniendo en cuenta el contexto colombiano. Se consideraron las particularidades de nuestro contexto frente a disponibilidad de servicios, experiencia, los recursos del sistema de salud, características de la población, creencias y juicios de valor.

2.6. Evaluación de Guías seleccionadas

En la actualidad, existe consenso a nivel de diferentes organizaciones internacionales sobre el método

estándar para el desarrollo de Guías de Práctica Clínica (GPC). Uno de estos organismos, la Colaboración

AGREE, ha contribuido en gran medida con la definición del modelo de desarrollo de GPC. Su aporte más

sustancial consistió en la construcción y validación de un instrumento para la evaluación de la calidad de

guías, el cual define los aspectos esenciales que deben ser considerados al momento de elaborar una

GPC. (19). La utilización del instrumento AGREE como herramienta de evaluación de GPC es ampliamente

recomendada y ha sido validada para diferentes tipos de guías en diversos contextos (28-29)

2.7. Calificación de las guías seleccionadas, con el instrumento AGREE

El instrumento AGREE está diseñado para evaluar la calidad metodológica de las Guías de Práctica Clínica

(GPC) y sus dominios responden a los criterios de alcance y objetivo, participación de los implicados,

rigor en la elaboración, claridad y presentación, aplicabilidad e independencia editorial.







21

2.7.1. Evaluación de recomendaciones individuales

A pesar de estar dirigido a la evaluación global de una GPC, el instrumento AGREE tiene un alto grado de concordancia con la evaluación individual de la calidad de la evidencia sobre las que están sustentadas las recomendaciones, el error de evaluación estimado con el instrumento de 22 preguntas es de 20% aproximadamente, esto quiere decir que una alternativa basada en la revisión inicial del cuerpo de GPC y revisiones sistemáticas (RS) puede ser una alternativa útil a la revisión del total de estudios primarios . Sin embargo, esta alternativa demanda algunas pérdidas en precisión y en ocasiones elevación en la calidad evaluada de la evidencia. La versión corregida del instrumento (agosto 2000) fue la versión utilizada para esta evaluación. Se calcularon los puntajes estandarizados para cada una de las áreas y se seleccionaron aquellas guías que presentaban mayores puntajes en las áreas de Rigor, Aplicabilidad y Claridad.

2.8. Adaptación de las Guías de Práctica Clínica

La traducción de la evidencia en recomendaciones para una GPC debe considerar aspectos organizacionales y del contexto cultural donde la evidencia va a ser interpretada e implementada, particularmente cuando la evidencia es débil o dispersa (30). Sin embargo el desarrollo de novo de Guías basadas en evidencia requiere, tiempo, experticia y recursos importantes (31-32). Por esto se ha venido fomentando el desarrollo de GPC basado en la adaptación de Guías preexistentes (33). La adaptación de Guías requiere un proceso similar al desarrollo de Guías de novo, que incluye la trasparencia en la toma de decisiones y los factores claves que influencian las modificaciones.

2.9. Metodología Delphi

El método Delphi es un método dialéctico diseñado para proveer los beneficios del sondeo e intercambio de las opiniones. Esta metodología consiste en una encuesta a expertos, donde cada participante completa un cuestionario y se le retroalimenta con el conjunto de respuestas. Así, el experto diligencia de nuevo el cuestionario aportando las explicaciones para cualquier punto de vista que sea significativamente divergente a los puntos de vista de los otros participantes. Durante el proceso de construcción de este documento, esta metodología constituyó una estrategia apropiada para el rápido alcance de consensos.

2.9.1. Procedimiento método Delphi

La estrategia Delphi se llevó a cabo en cuatro fases:

1. Exploración del tema a discusión. Se discutió con los expertos las preguntas relevantes para el tema.

2. Se realizó una revisión de cómo ve el tema el grupo de expertos. En esta etapa se realizó la búsqueda sistemática de la literatura con el fin de disponer de la información con mayor relevancia.







22

3. Exploración de los puntos de desacuerdo en una reunión de consenso cara a cara. 4. Evaluación final, la cual contiene toda la información analizada en el consenso y la

retroalimentación de las evaluaciones.

2.10. Fuerza de Recomendaciones

La evidencia para cada una de las recomendaciones se categorizó según la escala del Centro de Medicina

basada en evidencia de Oxford, para estudios de prevención (Tabla 2.1)

Tabla 2.1. Niveles de fuerza de recomendación según calidad de evidencia. Grupo de Oxford Estudios sobre tratamiento, prevención, etiología y complicaciones

Grado de recomendación Nivel de Evidencia Fuente

A 1 a Revisión sistemática de ECA, con homogeneidad, o sea que incluya estudios con resultados comparables y en la misma dirección.

1 b ECA individual (con intervalos de confianza estrechos)

1 c Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por la experimentación

B 2 a Revisión sistemática de estudios de cohortes, con homogeneidad, o sea que incluya estudios con resultados comparables y en la misma dirección.

2 b Estudio de cohortes individual y ensayos clínicos aleatorios de baja calidad (< 80% de seguimiento)

2 c Investigación de resultados en salud

3 a Revisión sistemática de estudios de casos y controles, con homogeneidad, o sea que incluya estudios con resultados comparables y en la misma dirección.

3 b Estudios de casos y controles individuales

C 4 Serie de casos y estudios de cohortes y casos controles de baja calidad.

*Si tenemos un único estudio con IC amplios o una revisión sistemática con heterogeneidad estadísticamente significativa, se indica añadiendo el signo (-) al nivel de evidencia que corresponda y la recomendación que se deriva es una D.

Tomado de Calidad de la evidencia y grado de recomendación. Guías Clínicas 2007; 7 Supl 1: 6: 1-14 (34).

2.11. Panel de expertos







23

La tarea principal de un panel de expertos es la de sintetizar una variedad de aportes, de investigación, opinión, experiencia, etc., para producir un documento que provee una visión y/o una serie de recomendaciones para el tópico a analizar. Los paneles de expertos son especialmente apropiados para temas en los que se requiere conocimiento técnico, son de alta complejidad y requieren la intervención de expertos de varias disciplinas. El panel de expertos se espera que investigue y estudie los tópicos asignados y ponga sus conclusiones y recomendaciones en reportes escritos. Los reportes son usualmente el único producto definitivo del trabajo del panel y sus deliberaciones. Algunas expectativas para nuestro panel incluyeron:

El informe es científico y técnico. Tiene las mismas normas de integridad y reproducibilidad que otros estudios técnicos o científicos.

Buscar un consenso en la medida que sea posible, aunque no a expensas de diluir el análisis y las recomendaciones. Se deben informar los desacuerdos y explicarlos. Una falta de consenso en todos los puntos no es una falla del panel.

Los miembros del panel participan como individuos y no como representantes de organizaciones o grupos de interés. Se espera que los miembros contribuyan con su propio profesionalismo y buen juicio en la conducción del panel.

2.12. Evaluación externa, retroalimentación y consolidación del documento final

Una vez concluida la elaboración del documento preliminar de esta guía, siguiendo los lineamientos

del SIGN fue sometida a evaluación externa para recibir los aportes técnico-científicos de la

comunidad científica nacional y recoger las percepciones sobre su pertinencia, factibilidad,

aplicabilidad, calidad y alcance clínico. El documento preliminar fue enviado mediante comunicado

oficial a las siguientes asociaciones médico-científicas: Asociación Colombiana de Medicina Crítica y

Cuidado Intensivo, Sociedad Colombiana de Urología, Asociación Colombiana de Neumología,

Asociación Colombiana de Facultades de Enfermería, Asociación Nacional de Enfermeras, Asociación

Colombiana de Facultades de Terapia Respiratoria, Asociación Colombiana de Químicos

Farmacéuticos Hospitalarios y Asociación Colombiana de Terapia Intravascular. A la par, fue

publicado en la página web de la Asociación Colombiana de Infectología por espacio de 3 meses,

mediante un sistema que permitía el envió libre de comentarios y aportes. Al término de este

periodo, se recibió respuesta con recomendaciones, comentarios, sugerencias y envío de evidencia

complementaria desde la Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, la

Asociación Colombiana de Neumología, la Asociación Colombiana de Facultades de Terapia

Respiratoria, la Asociación Colombiana de Químicos Farmacéuticos Hospitalarios y la Asociación

Colombiana de Terapia Intravascular.

Los comentarios enviados por los evaluadores externos fueron examinados por la totalidad del grupo

usando la metodología Delphi, anteriormente descrita. En el caso de las nuevas recomendaciones a

incluir - sugeridas por evaluadores externos - se repitió el proceso de una nueva búsqueda

sistemática y evaluación de evidencia, incluyendo en la versión final de esta guía, aquellas







24

recomendaciones sugeridas que se consideraron pertinentes y concordantes con la evidencia

disponible. Se revisaron cuidadosamente también las recomendaciones frente a las cuales se

expresó disenso o se solicitó aclaración, a la luz de la evidencia enviada por los evaluadores externos

y la confrontación con la evidencia evaluada por el equipo base. Al final se dejaron las

recomendaciones soportadas en la mejor evidencia, siempre siguiendo los lineamientos

metodológicos expuestos. La versión final de este documento se fortaleció gracias a los aportes de

los evaluadores externos, a quienes sea esta la oportunidad de agradecer su interés y respaldo al

documento que aquí se presenta.

2.13. Referencias

1. Lohr K, Field M. A provisional instrument for assessing clinical practice guidelines. . In: Field M, Lohr K, editors. Guidelines for clinical practice From development to use Washington D.C. : National Academy Press; 1992. 2. Smith TJ, Hillner BE. Ensuring quality cancer care by the use of clinical practice guidelines and critical pathways. J Clin Oncol. 2001 Jun 1;19(11):2886-97. 3. Woolf SH. Practice guidelines: a new reality in medicine. I. Recent developments. Arch Intern Med. 1990 Sep;150(9):1811-8. 4. Word reference dictionary. [cited 2010 june 20]; Available from: http:// www.wordreference.com/definition. 5. United States. General Accounting Office., Report to the Chairman. Subcommittee on Health. Committee on Ways and Means. House of Representatives. Practice Guidelines. Managed Care Plans Customize Guidelines to Meet Local Interests. : GAO/HEHS-96-95; 1996. 6. Schunemann HJ, Fretheim A, Oxman AD. Improving the use of research evidence in guideline development: 13. Applicability, transferability and adaptation. Health Res Policy Syst. 2006;4:25. 7. Bro F, Waldorff FB. Guidelines--let's take a break and then move forward together! Scand J Prim Health Care. 2004 Mar;22(1):2-5. 8. Rhinehart E, Goldmann DA, O'Rourke EJ. Adaptation of the Centers for Disease Control guidelines for the prevention of nosocomial infection in a pediatric intensive care unit in Jakarta, Indonesia. Am J Med. 1991 Sep 16;91(3B):213S-20S. 9. Reddy KS. Implementation of international guidelines on hypertension: the Indian experience. Clin Exp Hypertens. 1999 Jul-Aug;21(5-6):693-701.







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26

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3. Recomendaciones Generales para la Prevención de la IIH Asociada al Uso de Dispositivos Médicos

N

RECOMENDACIÓN

Nivel Evidencia / Grado de

Recomendación

MEDIDAS GENERALES DE PREVENCIÓN

G01 Medidas efectivas de control de infecciones: educación del personal,

seguimiento a la desinfección de manos basada en alcohol y uso rutinario

del aislamiento, para reducir la infección cruzada con microorganismos

multirresistentes (1-5).

1b / A

G02 Antes de acceder al sitio de inserción del catéter o antes de realizar el

cuidado del mismo, se deben descontaminar las manos realizando lavado

de manos con jabón antiséptico o soluciones basadas en alcohol. (6-14)

1a / A

G03 Las manos visiblemente sucias o contaminadas deben ser descontaminadas,

utilizando lavado de manos con jabón antiséptico o soluciones basadas en

1a / A







27

alcohol antes de entrar en contacto con el dispositivo. (6-7)

G04 Después de realizar un adecuado lavado de manos y antes de entrar en

contacto con el dispositivo, para realizar los cuidados del mismo, es

necesario el uso de guantes limpios con la técnica aséptica de no tocar o

usar guantes estériles. El uso de guantes estériles no obvia el lavado de

manos. (6-8, 12-13)

1a / A

G05 Se recomienda mantener el número apropiado de personas para reducir la

estancia en UCI, mejorar las prácticas de control de infección y reducir los

tiempos de uso de dispositivos médicos. (15-18).

2b / B

G06 Se recomienda la vigilancia de infecciones de la UCI para identificar y

cuantificar los patógenos multirresistentes endémicos y nuevos; con una

oportuna preparación de datos que posibilite el control de infecciones y la

aplicación de guías de terapia antimicrobiana apropiadas, en pacientes con

sospecha de infecciones nosocomiales (1-5, 19-21).

2b / B

PROGRAMAS DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

G07

Aplicar programas de mejora de la calidad o estrategias para mejorar el uso

adecuado de dispositivos médicos, basados en un programa de riesgos,

para reducir el riesgo de IIH (22-31).

Los objetivos de estos programas deben ser:

1. Asegurar la utilización adecuada de los dispositivos médicos.

2. Identificar y eliminar los dispositivos, que ya no son necesarios

3. Garantizar el cumplimiento de higiene de manos y el cuidado adecuado

de los dispositivos médicos.

Ejemplos de programas que han demostrado ser eficaces incluyen:

1. Un sistema de alertas o recordatorios para identificar a todos los

pacientes con catéteres, evaluando permanentemente la necesidad de

cateterismo continuo.

2. Directrices y protocolos de enfermería dirigidos a la eliminación de

catéteres innecesarios.

2b / B







28

3. Educación y retroalimentación en torno a adecuada higiene de las manos

y el cuidado de los dispositivos.

4. Directrices y algoritmos para el adecuado manejo del catéter en el

perioperatorio.

INFRAESTRUCTURA ADMINISTRATIVA

G08 Provisión de guías

Ofrecer y aplicar guías basadas en la evidencia sobre el uso del

dispositivo, la inserción y el mantenimiento. (32)

2c / B

G09 Considere la posibilidad de monitorear la adherencia a la Guía para la

instalación de dispositivos, basado en criterios e indicaciones para el

uso de los dispositivos médicos. (32)

4 / C

G10 Educación y Formación

Asegúrese de que el personal de salud y otros que tengan que ver con

el cuidado de los dispositivos, reciban capacitación periódica respecto

a las técnicas y procedimientos para la inserción, mantenimiento y

eliminación de los mismos. Proporcionar educación sobre IIH y otras

complicaciones de la colocación de los diferentes dispositivos

médicos. (32)

2c / B

G11

Cuando sea posible, ofrecer retroalimentación a partir de la

observación de la colocación, mantenimiento y retiro de los

dispositivos médicos. (32)

4 / C

G12 Suministros.

Asegúrese de que los suministros necesarios para la técnica aséptica

en la inserción de los dispositivos médicos, están siempre disponibles.

(32)

2c / B

G13

Los comités de farmacia, terapéutica y de infecciones, en conjunto,

definirán la cantidad y tipos de insumos a utilizar

4 / C







29

G14 Sistema de documentación

Considere la implementación de un sistema de documentación dentro

del registro del paciente para el uso de dispositivos médicos que

incluya: indicaciones para el uso del dispositivo, fecha y hora de

colocación del dispositivo; así como fecha y hora de retirada del

mismo. (32)

4 / C

G15 Garantizar que la documentación de la información asociada al uso de

dispositivos médicos, está disponible en la historia clínica del

paciente y que se registra en un formato estándar para la recopilación

y análisis posterior de los datos. De ser posible, se prefiere el registro

electrónico de los datos. (32)

4 / C

G16 Vigilancia de los recursos

Si la vigilancia de la IIH asociada al uso de dispositivos médicos se lleva

a cabo, asegúrese de contar con suficiente personal capacitado y con

la tecnología y recursos necesarios para apoyar la vigilancia del uso

de dispositivos médicos. (32)

2c / B

G17 El servicio de farmacia verificará las condiciones de almacenamiento

de los dispositivos incluidos en estas guías, en cada una de los

servicios clínicos de la institución.

4 / C

G18 En los casos en que la medida de uso del dispositivo depende de las

indicaciones del fabricante, el comité de Farmacia y Terapéutica debe

establecer este tipo de recomendaciones, previo análisis de lo

establecido por los fabricantes.

4 / C

VIGILANCIA

G19 Considere la vigilancia de la IIH asociada al uso de dispositivos cuando

los indicadores de riesgo lo sugieran (32). Esta vigilancia debe hacerse

con la participación de los grupos de uso racional de antibióticos y

control de resistencia microbiana; y con el grupo de vigilancia de

dispositivos institucional.

4 / C

G20 Emplee una metodología estandarizada para la realización de

Vigilancia de IIH. (32)

2c / B







30

G21 No es recomendada la detección de rutina de bacteriemia

asintomática en los pacientes con catéter. (32)

4 / C

G22 Cuando se realiza la vigilancia de la IIH asociada al uso de dispositivos

médicos, considere una retroalimentación al personal de enfermería y

el personal asistencial responsable del manejo de los dispositivos; de

las tasas de infección regular, por ejemplo trimestralmente, en la

unidad donde se ha hecho la vigilancia. (32)

4 / C

G23 Se deben implementar programas de tecnovigilancia para todos los

dispositivos que se utilicen en la institución. En Colombia se pueden

aplicar las recomendaciones del Programa Nacional de Vigilancia

Postmercado de dispositivos médicos (33-34)

4 / C

3.1. Referencias

1. Tablan OC, Anderson LJ, Besser R, Bridges C, Hajjeh R. Guidelines for preventing health-care--associated pneumonia, 2003: recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. MMWR Recomm Rep. 2004 Mar 26;53(RR-3):1-36. 2. Kollef MH. The prevention of ventilator-associated pneumonia. N Engl J Med. 1999 Feb 25;340(8):627-34. 3. Bonten MJ. Controversies on diagnosis and prevention of ventilator-associated pneumonia. Diagn Microbiol Infect Dis. 1999 Jul;34(3):199-204. 4. Weinstein RA. Epidemiology and control of nosocomial infections in adult intensive care units. Am J Med. 1991 Sep 16;91(3B):179S-84S. 5. Kollef MH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ. Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest. 1999 Feb;115(2):462-74. 6. Infection control. Prevention of healthcare-associated infection in primary and community care. London: National Institute for Clinical Excellence; 2003. 7. Pratt RJ, Pellowe CM, Wilson JA, Loveday HP, Harper PJ, Jones SR, et al. epic2: National evidence-based guidelines for preventing healthcare-associated infections in NHS hospitals in England. J Hosp Infect. 2007 Feb;65 Suppl 1:S1-64. 8. Eggimann P, Harbarth S, Constantin MN, Touveneau S, Chevrolet JC, Pittet D. Impact of a prevention strategy targeted at vascular-access care on incidence of infections acquired in intensive care. Lancet. 2000 May 27;355(9218):1864-8.







31

9. Larson EL. APIC guideline for handwashing and hand antisepsis in health care settings. Am J Infect Control. 1995 Aug;23(4):251-69. 10. Boyce JM, Pittet D. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings: recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Infect Control Hosp Epidemiol. 2002 Dec;23(12 Suppl):S3-40. 11. Bischoff WE, Reynolds TM, Sessler CN, Edmond MB, Wenzel RP. Handwashing compliance by health care workers: The impact of introducing an accessible, alcohol-based hand antiseptic. Arch Intern Med. 2000 Apr 10;160(7):1017-21. 12. Pittet D, Dharan S, Touveneau S, Sauvan V, Perneger TV. Bacterial contamination of the hands of hospital staff during routine patient care. Arch Intern Med. 1999 Apr 26;159(8):821-6. 13. Simmons B, Bryant J, Neiman K, Spencer L, Arheart K. The role of handwashing in prevention of endemic intensive care unit infections. Infect Control Hosp Epidemiol. 1990 Nov;11(11):589-94. 14. Boyce JM, Kelliher S, Vallande N. Skin irritation and dryness associated with two hand-hygiene regimens: soap-and-water hand washing versus hand antisepsis with an alcoholic hand gel. Infect Control Hosp Epidemiol. 2000 Jul;21(7):442-8. 15. Marelich GP, Murin S, Battistella F, Inciardi J, Vierra T, Roby M. Protocol weaning of mechanical ventilation in medical and surgical patients by respiratory care practitioners and nurses: effect on weaning time and incidence of ventilator-associated pneumonia. Chest. 2000 Aug;118(2):459-67. 16. Needleman J, Buerhaus P, Mattke S, Stewart M, Zelevinsky K. Nurse-staffing levels and the quality of care in hospitals. N Engl J Med. 2002 May 30;346(22):1715-22. 17. Thorens JB, Kaelin RM, Jolliet P, Chevrolet JC. Influence of the quality of nursing on the duration of weaning from mechanical ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Crit Care Med. 1995 Nov;23(11):1807-15. 18. Brook AD, Ahrens TS, Schaiff R, Prentice D, Sherman G, Shannon W, et al. Effect of a nursing-implemented sedation protocol on the duration of mechanical ventilation. Crit Care Med. 1999 Dec;27(12):2609-15. 19. Pittet D, Hugonnet S, Harbarth S, Mourouga P, Sauvan V, Touveneau S, et al. Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene. Infection Control Programme. Lancet. 2000 Oct 14;356(9238):1307-12. 20. Iregui M, Ward S, Sherman G, Fraser VJ, Kollef MH. Clinical importance of delays in the initiation of appropriate antibiotic treatment for ventilator-associated pneumonia. Chest. 2002 Jul;122(1):262-8. 21. Evans RS, Pestotnik SL, Classen DC, Clemmer TP, Weaver LK, Orme JF, Jr., et al. A computer-assisted management program for antibiotics and other antiinfective agents. N Engl J Med. 1998 Jan 22;338(4):232-8. 22. Stephan F, Sax H, Wachsmuth M, Hoffmeyer P, Clergue F, Pittet D. Reduction of urinary tract infection and antibiotic use after surgery: a controlled, prospective, before-after intervention study. Clin Infect Dis. 2006 Jun 1;42(11):1544-51. 23. Jain M, Miller L, Belt D, King D, Berwick DM. Decline in ICU adverse events, nosocomial infections and cost through a quality improvement initiative focusing on teamwork and culture change. Qual Saf Health Care. 2006 Aug;15(4):235-9. 24. Reilly L, Sullivan P, Ninni S, Fochesto D, Williams K, Fetherman B. Reducing foley catheter device days in an intensive care unit: using the evidence to change practice. AACN Adv Crit Care. 2006 Jul-Sep;17(3):272-83. 25. Verdier R, Parer S, Jean-Pierre H, Dujols P, Picot MC. Impact of an infection control program in an intensive care unit in France. Infect Control Hosp Epidemiol. 2006 Jan;27(1):60-6.







32

26. Topal J, Conklin S, Camp K, Morris V, Balcezak T, Herbert P. Prevention of nosocomial catheter-associated urinary tract infections through computerized feedback to physicians and a nurse-directed protocol. Am J Med Qual. 2005 May-Jun;20(3):121-6. 27. Misset B, Timsit JF, Dumay MF, Garrouste M, Chalfine A, Flouriot I, et al. A continuous quality-improvement program reduces nosocomial infection rates in the ICU. Intensive Care Med. 2004 Mar;30(3):395-400. 28. Rosenthal VD, Guzman S, Safdar N. Effect of education and performance feedback on rates of catheter-associated urinary tract infection in intensive care units in Argentina. Infect Control Hosp Epidemiol. 2004 Jan;25(1):47-50. 29. Berg DE, Hershow RC, Ramirez CA, Weinstein RA. Control of nosocomial infections in an intensive care unit in Guatemala City. Clin Infect Dis. 1995 Sep;21(3):588-93. 30. Cools HJ, van der Meer JW. Infection control in a skilled nursing facility: a 6-year survey. J Hosp Infect. 1988 Aug;12(2):117-24. 31. Goetz AM, Kedzuf S, Wagener M, Muder RR. Feedback to nursing staff as an intervention to reduce catheter-associated urinary tract infections. Am J Infect Control. 1999 Oct;27(5):402-4. 32. Gould CV, Umscheid CA, Agarwal RK, Kuntz G, Pegues DA. Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections 2009. Infect Control Hosp Epidemiol. 2010 Apr;31(4):319-26. 33. Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos, Ministerio de Protección Social. Guia de reporte de incidentes adversos asociados a dispositivos médicos. Programa Nacional de Vigilancia Postmercado de dispositivos médicos Tecnovigilancia. 2005. 34. Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos, Ministerio de Protección Social. Resolución Número 004816 de 2008, por la cual se reglamenta el Programa Nacional de Tecnovigilancia, 27 noviembre 2008

4. Prevención de IIH asociadas a dispositivos respiratorios

Desde el inicio de la utilización de la ventilación mecánica y la intubación oro-traqueal y naso- traqueal,

se ha identificado este dispositivo como el factor de riesgo más importante para la aparición de la

neumonía, al punto de distinguir la neumonía asociada a la ventilación mecánica como una entidad

diferente. De igual forma, cuando se realiza vigilancia sobre dispositivos, el seguimiento de la intubación

de la vía aérea es una de las estrategias de vigilancia más ampliamente instauradas. En Colombia se ha

documentado una mayor frecuencia de neumonía asociada a ventilación mecánica. En el estudio de

Rosenthal y sus colaboradores (1), la densidad de incidencia de neumonía asociada a ventilación

mecánica fue de 10 por 1000 días de uso del dispositivo con una densidad de prevalencia de 4%. El

Boletín anual de la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá para 2007 mostró que en las 38 UCI de

adultos la densidad de incidencia de neumonía fue de 11,6 por 1000 días de uso de ventilación mecánica,

en las 19 UCI pediátricas el dato fue de 5,7 por 1000 días de uso de ventilación mecánica, en las 32 UCI

neonatales se encontró una densidad de incidencia de 11,8 por 1000 días de uso de ventilación mecánica

y en las 6 UCI cardiovasculares la densidad de incidencia encontrada era 6,9 por 1000 días de uso de

ventilación mecánica (2). Un estudio realizado en un solo hospital en Medellín encontró que no había

factores de riesgo claramente identificables en los pacientes con neumonía asociada a ventilación

mecánica y una densidad de incidencia de 29 por 1000 días de uso de ventilación mecánica (3).







33

Estos datos muestran que la incidencia de esta condición es más alta en nuestro país y que se requieren

importantes esfuerzos para disminuir la tasa de infección asociada a este dispositivo. El seguimiento de

las recomendaciones presentadas a continuación, puede ser útil para disminuir el riesgo de nuestros

pacientes y la posibilidad de neumonía asociada a ventilación mecánica.

4.1. Metodología

Se realizó la búsqueda sistemática de acuerdo con los procedimientos descritos en el Capítulo 2 de este documento. La pregunta de investigación se generó siguiendo la metodología PICO (1-2):

P: Patient: Pacientes hospitalizados. I: Intervention: Prevención infección asociada a dispositivos respiratorios. C: Comparation: (NA) O: Outcome: (NA)

1. Criterios de Inclusión: Todas las guías de práctica clínica sobre prevención de infección asociada a dispositivos respiratorios en pacientes hospitalizados, contenidas en las fuentes mencionadas, en idiomas derivados del latín (español, inglés, francés, portugués).

2. Criterios de exclusión: Idioma distinto a derivados de latín.

3. Búsqueda de potenciales palabras clave y de términos MeSH y DeCS relacionados con

Dispositivos Respiratorios: Potenciales palabras clave: Intubación, Ventilación asistida, Neumonía Asociada a Ventilación.

Términos MeSH:

Intubation Introduction of a tube into a hollow organ to restore or maintain patency if obstructed. It is differentiated from CATHETERIZATION in that the insertion of a catheter is usually performed for the introducing or withdrawing of fluids from the body. Year introduced: 1966 Entry Terms: Intubations See Also: Chest Tubes All MeSH Categories Analytical, Diagnostic and Therapeutic Techniques and Equipment Category Investigative Techniques Intubation







34

Intubation, Gastrointestinal Intubation, Intratracheal Laryngeal Masks Intubation, Intratracheal Entry Terms: Intratracheal Intubation Intratracheal Intubations Intubations, Intratracheal Intubation, Endotracheal Endotracheal Intubation Endotracheal Intubations Intubations, Endotracheal All MeSH Categories Analytical, Diagnostic and Therapeutic Techniques and Equipment Category Investigative Techniques Intubation Intubation, Intratracheal Laryngeal Masks Pneumonia, Ventilator-Associated Serious INFLAMMATION of the LUNG in patients who required the use of PULMONARY VENTILATOR. It is usually caused by cross bacterial infections in hospitals (NOSOCOMIAL INFECTIONS). Year introduced: 2007 Entry Terms: Pneumonia, Ventilator Associated Ventilator-Associated Pneumonia Ventilator Associated Pneumonia Previous Indexing: Cross Infection (1990-2006) Pneumonia (1990-2006) All MeSH Categories Diseases Category Bacterial Infections and Mycoses Infection Cross Infection Pneumonia, Ventilator-Associated All MeSH Categories Diseases Category Respiratory Tract Diseases







35

Lung Diseases Lung Injury Ventilator-Induced Lung Injury Pneumonia, Ventilator-Associated All MeSH Categories Diseases Category Respiratory Tract Diseases Lung Diseases Pneumonia Pneumonia, Ventilator-Associated All MeSH Categories Diseases Category Respiratory Tract Diseases Respiratory Tract Infections Pneumonia Pneumonia, Ventilator-Associated

Neumonía Asociada al Ventilador

ENFERMEDADES+

o Infecciones Bacterianas y Micosis+

Infección+

Infección Hospitalaria+

Neumonia Asociada al Ventilador

ENFERMEDADES+

o Enfermedades Respiratorias+

Enfermedades Pulmonares+

Lesión Pulmonar+

Traumatismo Pulmonar Inducido por Respirador+


ENFERMEDADES+


Enfermedades Pulmonares+

Neumonía+


http://regional.bvsalud.org/php/decsws.php?tree_id=C&lang=es


http://regional.bvsalud.org/php/decsws.php?tree_id=C01&lang=es


http://regional.bvsalud.org/php/decsws.php?tree_id=C01.539&lang=es


http://regional.bvsalud.org/php/decsws.php?tree_id=C01.539.248&lang=es


http://regional.bvsalud.org/php/decsws.php?tree_id=C01.539.248.500&lang=es






























36

ENFERMEDADES+


Infecciones del Sistema Respiratorio+

Neumonía+


Búsqueda de potenciales palabras clave y de términos MeSH y DeCS relacionados con prevención:

Términos MesH:

Prevention and control [Subheading] Used with disease headings for increasing human or animal resistance against disease (e.g., immunization), for control of transmission agents, for prevention and control of environmental hazards, or for prevention and control of social factors leading to disease. It includes preventive measures in individual cases. Year introduced: 1966 All MeSH Categories Subheadings Category therapy prevention and control Centers for Disease Control and Prevention (U.S.) An agency of the UNITED STATES PUBLIC HEALTH SERVICE that conducts and supports programs for the prevention and control of disease and provides consultation and assistance to health departments and other countries. Year introduced: 1994 All MeSH Categories Anthropology, Education, Sociology and Social Phenomena Category Social Sciences Government Federal Government United States Government Agencies United States Dept.of Health and Human Services United States Public Health Service Centers for Disease Control and Prevention (U.S.) National Institute for Occupational Safety and Health (U.S.) All MeSH Categories Health Care Category

















37

Health Care Economics and Organizations Organizations Government Federal Government United States Government Agencies United States Dept.of Health and Human Services United States Public Health Service Centers for Disease Control and Prevention (U.S.) National Institute for Occupational Safety and Health (US)

Términos DeCS:

/prevención /prevención & control /prevención y control

Búsqueda de potenciales palabras clave y de términos MeSH y DeCS relacionados con infección intrahospitalaria:

Potenciales palabras clave: Infección intrahospitalaria, infección,

Términos MeSH: Cross Infection Any infection which a patient contracts in a health-care institution. Year introduced: HOSPITAL INFECTIONS was see under CROSS INFECTION 1971-1978, was see CROSS INFECTIONS 1963-1970 Entry Terms: Infection, Cross Cross Infections Infections, Cross Infections, Hospital Hospital Infection Infection, Hospital Infections, Nosocomial Infection, Nosocomial Nosocomial Infection Nosocomial Infections Hospital Infections All MeSH Categories Diseases Category Bacterial Infections and Mycoses Infection







38

Cross Infection Pneumonia, Ventilator-Associated

Términos DeCS: Infecciones Nosocomiales

ENFERMEDADES+

o Infecciones Bacterianas y Micosis+ Infección+

Aneurisma Infectado Artritis Infecciosa+ Enfermedades Óseas Infecciosas+ Infecciones Cardiovasculares+ Infecciones Relacionadas con Catéteres Enfermedades Transmisibles+ Infecciones Comunitarias Adquiridas

Infección Hospitalaria+ Neumonia Asociada al Ventilador

Infecciones del Ojo+ Infección Focal+ Gingivitis Ulcerosa Necrotizante Infección de Laboratorio Angina de Ludwig Infecciones Oportunistas+ Infección Pélvica+ Complicaciones Infecciosas del Embarazo+ Infecciones Relacionadas con Prótesis Infecciones del Sistema Respiratorio+ Sepsis+ Enfermedades de Transmisión Sexual+ Enfermedades Cutáneas Infecciosas+ Infecciones de los Tejidos Blandos Supuración+ Toxemia+ Infecciones Urinarias+ Infección de Heridas+

4. Horizonte de búsqueda: No se considera este límite.

5. Algoritmos de búsqueda generados:

GATEWAY o Límitesconsiderados:

Practice Guideline, Congresses, Consensus Development Conference, Consensus Development Conference, NIH, Guideline


























































39

("Pneumonia, Ventilator-Associated"[Mesh] OR "Intubation"[Mesh]) AND ("Cross Infection"[Mesh]) AND ("prevention and control "[Subheading] OR "Centers for Disease Control and Prevention (U.S.)"[Mesh])

Con los términos obtenidos se diseñaron algoritmos usando operadores booleanos, obteniendo las posibles combinaciones que permitieran los términos y con una frase de búsqueda con tres componentes: Paciente (Pacientes hospitalizados) AND Intervención (Prevención) AND Evento (Infección asociada a dispositivo respiratorio)

4.2. Resultados

A través de la búsqueda sistemática en las bases electrónicas, se identificaron 40 guías de práctica clínica a partir del año 1995 hasta el 2010, con recomendaciones para la prevención de infecciones intrahospitalarias asociadas a dispositivos respiratorios. Se incluyeron también las guías con recomendaciones para la prevención de neumonía nosocomial que contenían estrategias de prevención asociadas al uso de dispositivos respiratorios. Las Tablas 4.1 y 4.2 agrupan las guías identificadas y seleccionadas para la preparación de esta guía.

Tabla 4.1 GPC identificadas en la búsqueda sistemática para dispositivos respiratorios.

Nombre Institución/autores Año Metodología

Hospital-acquired Pneumonia in

Adults: Diagnosis, Assessment of

Severity, Initial Antimicrobial Therapy,

and Preventative Strategies: A

Consensus Statement (4)

American Thoracic Society 1995 C

Guidelines for Prevention of

Nosocomial Pneumonia (5)

CDC 1997 BE

Prevenzione delle infezioni negli utenti

in ventilazione meccanica invasiva con

intubazione tracheale (6)

Centri studi EBN 2001 BE

Ventilator-associated pneumonia (7) Bouza E, Brun-Buisson C,

Chastre J, Ewig E, Fagon YJ,

Marquette CH, et al.

2001 BE

Guidelines on Prevention and Control

of Hospital Associated Infections (8)

WHO 2002 BE

Guidelines for preventing health-care- CDC 2003 BE







40

associated pneumonia, 2003 (9)

Prevención de las infecciones

nosocomiales (10)

OMS 2003 BE

[Nosocomial pneumonia: prevention,

diagnosis, treatment] (11)

German Society for

Anesthesiology and Intensive

Care (DGAI).

2003 BE

Evidence-Based Clinical Practice

Guideline for the Prevention of

Ventilator-Associated Pneumonia (12)

Canadian Critical Care Trials

Group and theCanadian

Critical Care Society

2004 BE

Guía para la prevención de infecciones

asociadas a procedimientos invasivos

(13)

Hospital Santiago Oriente

“Dr. Luis Tisné Brousse”

2004 BE

Guidelines for the Management of

Adults with Hospital-acquired,

Ventilator-associated, and Healthcare-

associated Pneumonia (14)

American Thoracic Society -

IDSA

2004 BE

Guidelines for prevention and

management of nosocomial infection

in South Africa (15)

2005 C

Primer Consenso nacional para la

prevención, el diagnóstico y el

tratamiento de la neumonía

hospitalaria (16)

2005 BE

Recommendations for air way control

and difficult air way management (17)

LINEE GUIDA SIAARTI 2005 BE

[Guidelines for preventing health-care-

associated pneumonia] (18)

Mattner F, Gastmeier P;

Centers of Disease Control

and Prevention; Health care

Infection Control Practices

Advisory Committee.

2005

Lineamientos Técnicos en la

Prevención y Control de las Infecciones

Nosocomiales (19)

Ministerio De Salud Pública Y

Asistencia Social, El Salvador

2006 BE

Prevención y control de las infecciones

intrahospitalarias. Guía Para La

Prevención De Neumonías

Ministerio de Salud Cuzco. 2006 BE







41

Intrahospitalarias (20)

Ventilator-associated pneumonia:

diagnosis, treatment, and prevention.

(21)

Koenig SM, Truwit JD. 2006 BE

Infección relacionada a Asistencia

Respiratoria Mecánica (22)

Lachener D, Castro G. 2007 BE

Prevention of ventilator associated

pneumonia (23)

2007 BE

Guía para la prevención y el control de

las infecciones en servicios de salud,

dirigida a estudiantes de as carreras

de ciencias de la salud (24)

OPS 2007 BE

Documento de consenso sobre

neumonía nosocomial (25)

Sociedade Portuguesa de

Pneumologia e Sociedade

Portuguesa de Cuidados

Intensivos

2007 C

epic2: National evidence-based

guidelines for preventing healthcare-

associated infections in NHS hospitals

in England. (26)

Pratt RJ, Pellowe CM, Wilson

JA, Loveday HP, Harper PJ,

Jones SR, McDougall C,

Wilcox MH.

2007 BE

A Compendium of Strategies to

Prevent Healthcare-Associated

Infections in Acute Care Hospitals (27)

infection control and

hospital epidemiology

2008 BE

Clinical practice guidelines for hospital-

acquired pneumonia and ventilator-

associated pneumonia in adults (28)

AMMI CANADA GUIDELINES 2008 C

Guidelines for Prevention of Ventilator

Associated Pneumonia (29)

Our Lady of Lourdes Regional

Medical Center

2008 BE

Guidelines for the management of

hospital-acquired pneumonia in the

UK: Report of the Working Party on

Hospital-Acquired Pneumonia of the

British Society for Antimicrobial

Chemotherapy (30)

British Society for

Antimicrobial Chemotherapy

2008 BE

Prevention and Control of Healthcare-

Associated Infections In Massachusetts

(31)

JSI Research and Training

Institute Team

2008 C

Technical patient safety solutions for

ventilator-associated pneumonia in

NICE 2008 BE







42

adults (32)

SHEA/APIC Guideline: Infection

Prevention and Control in the Long-

Term Care Facility (33)

SHEA/APIC 2008 BE

Comprehensive evidence-based clinical

practice guidelines for ventilator-

associated pneumonia: Prevention (34)

VAP Guidelines Committee

and the Canadian Critical

Care Trials Group

2008 BE

Strategies to Prevent Ventilator-

Associated Pneumonia in Acute Care

Hospitals (35)

shea/idsa practice

recommendation

2008 C

Guideline for the diagnosis, prevention

and treatment of paediatric ventilator-

associated pneumonia. (36)

Morrow BM, Argent AC,

Jeena PM, Green RJ.

2009 BE

HHS Action Plan to Prevent Health

care-Associated Infections: Prevention

– Prioritized Recommendations (37)

U.S. Department of Health&

Human Services

2009 BE

Natural Ventilation for Infection

Control in Health-Care Settings (38)

WHO 2009 BE

Prevention of Ventilator-Associated

Pneumonia (39)

INSTITUTE FOR CLINICAL

SYSTEMS IMPROVEMENT

2009 BE

Brazilian guidelines for community-

acquired pneumonia in

immunocompetent adults – 2009 (40)

Brazilian Thoracic

Association Guidelines

2009 BE

Australian guidelines for the

prevention and control of infection in

healthcare (41)

Australian Commission on

Safety and Quality in Health

Care and National Health

and Medical Research

Council

2010 BE

Guía de prevención de Neumonía

asociada a la Ventilación Mecánica (42)

Comité de Neumología

Crítica de la S.A.T.I

BE

Medidas para la prevención de la

neumonía nosocomial asociada a

ventilación mecánica (43)

Hospital General de Albacete BE

BE: Basada en evidencia. C: Consenso. De las 40 GPC identificadas por la búsqueda sistemática en las diversas bases de datos revisadas, el panel de expertos seleccionó, por criterios de actualización, consistencia, aceptabilidad y aplicabilidad, seis Guías, las cuales 5 expertos (JF, JC, CA, MS, CG) evaluaron con el instrumento AGREE (Tabla 3).







43

Se seleccionaron para adaptación las tres guías con mayores puntajes en el área de rigor en la elaboración, según la aplicación del instrumento AGREE. La calificación de los expertos para cada Guía se computó de acuerdo con la fórmula recomendada en el instrumento para el cálculo del Puntaje Estandarizado (PE) para cada una de las 6 áreas que considera el instrumento: Alcance y objetivo (O); Participación de los implicados (P); Rigor en la elaboración (R); Claridad en la presentación (C); Aplicabilidad (A); e Independencia editorial(I) (44).

Máxima puntuación posible = (Puntaje máx por item) x (# de ítems) x (# de evaluadores) Mínima puntuación posible = (Puntaje míx por item) x (# de ítems) x (# de evaluadores)

Tabla 4.2 GPC seleccionadas y puntaje de evaluación AGREE por componentes

Guía Autor Año O P R C A l

PE PE PE PE PE PE

epic2: National

evidence-based

guidelines for preventing

healthcare-associated

infections in NHS

hospitals in England. (26)

Pratt RJ, Pellowe

CM, Wilson JA,

Loveday HP,

Harper PJ, Jones

SR, McDougall C,

Wilcox MH.

2007 93,3 51,6 87,6 71,6 51,1 96,6

Comprehensive

evidence-based clinical

practice guidelines for

ventilator-associated

pneumonia: Prevention

(34)

VAP Guidelines

Committee and

the Canadian

Critical Care

Trials Group

2008 86,6 58,3 73,3 56,6 11,1 40,0

Guidelines for the

Management of Adults

with Hospital-acquired,

Ventilator-associated,

and Healthcare-

associated Pneumonia

(14)

American

Thoracic Society

- IDSA

2004 93,3 35,0 57,1 65 15,5 80,0

[Nosocomial pneumonia:

prevention, diagnosis,

treatment] (11)

German Society

for

Anesthesiology

and Intensive

2003 66,6 41,6 57,1 61,1 0 61,1







44

Care (DGAI).

Primer Consenso

nacional p

stico y el

tratamiento de la

a hospitalaria

(16)

ACNCT, ACMCCI

ACIN

2005 58,3 25 53,5 47,9 13,8 29,1

Guidelines for

preventing health-care-

associated pneumonia,

2003 (9)

CDC 2003 71,1 45 53,3 73,3 31,1 60

Para la adaptación de las Guías de Prevención de la infección intrahospitararia asociada al uso de dispositivos respiratorios se seleccionaron las 2 guías que tuvieron los mejores puntajes en el área de Rigor en la elaboración: epic2: National evidence-based guidelines for preventing healthcare-associated infections in NHS hospitals in England; (26) y Comprehensive evidence-based clinical practice guidelines for ventilator-associated pneumonia: Prevention (34) con PE de 87,6% y 73,3%, respectivamente. Para la selección de la tercera guía como se tenían dos que obtuvieron el mismo puntaje en el área de rigor, se seleccionó Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia (14), que tenía un mayor puntaje el área de aplicabilidad y de Claridad en la presentación. Se extrajeron las recomendaciones de las tres GPC seleccionadas por 5 expertos y en el panel Delphi se realizó el consenso para la selección y adaptación de las recomendaciones relevantes en el contexto colombiano; de acuerdo con la valoración de los estudios primarios. El panel Delphi se realizó a través de correos electrónicos garantizando el anonimato de cada uno de los expertos, quienes eran contactados por el moderador del panel. Se realizaron cuatro rondas. En la primera, el moderador enviaba a los expertos, las preguntas que se querían responder junto con las tres GPC seleccionadas por el puntaje AGREE, para luego elegir las recomendaciones relevantes que daban respuesta a las preguntas clave, indicando aquellas que requerían una adaptación. El criterio de selección debía estar basado en los estudios con evidencia referenciados en las GPC seleccionadas. Las preguntas se relacionaron con medidas generales de prevención de la IIH asociada a dispositivos respiratorios, y el uso de estrategias físicas, posicionales, farmacológicas, entre otras. En la segunda ronda el moderador socializaba con los expertos todas las respuestas de la primera ronda y solicitaba una nueva selección de recomendaciones. Luego de la segunda ronda, el moderador determinó aquellas recomendaciones que finalmente se iban a incluir en el documento final, de acuerdo con las respuestas de los expertos. En la tercera ronda se solicitó a los expertos la escritura de las recomendaciones con su correspondiente adaptación en aquellas que hubiese lugar. Finalmente, en una cuarta ronda se socializaron las recomendaciones adaptadas con la posibilidad de replantear las recomendaciones. Las recomendaciones finales se remitieron al moderador, quien realizó la escritura final de las recomendaciones con la respectiva aprobación de los expertos.







45

En la última ronda los expertos calificaron el nivel de evidencia y el grado de recomendación de cada recomendación de acuerdo a la escala del Centro de Medicina basada en evidencia de Oxford, para estudios de prevención. En el caso de hallar diferencias entre el grado otorgado por los expertos, se recurrió a una opinión de otro experto no incluido en el panel para determinar el grado final. Cuando la recomendación no tenía la suficiente evidencia, se realizó una nueva búsqueda sistemática para poder calificarla adecuadamente. A continuación, se presentan las recomendaciones adaptadas para la prevención de la IIH asociada al uso de dispositivos respiratorios, con su correspondiente Nivel de evidencia y Grado de recomendación. Las recomendaciones en torno a medidas de prevención general (no solo relacionadas con cada clase de dispositivo) se reportaron en el tercer capítulo del documento, siguiendo el mismo procedimiento. Se hizo evidente que las recomendaciones de las guías seleccionadas están principalmente orientadas a la prevención de infecciones respiratorias en el contexto del cuidado intensivo. Menor información disponible con alta calidad de evidencia, se encontró sobre medidas preventivas asociadas a cuidado no intensivo como aerosolterapia, oxigenoterapia o inhaloterapia. Las recomendaciones aquí incluidas sobre este tema, son resultado de la metodología Delphi.

4.3. Estrategias para la Prevención IIH asociada al uso de dispositivos respiratorios.

N

RECOMENDACIÓN

Nivel Evidencia /

Grado de

Recomendación

ESTRATEGIAS FÍSICAS

R01 La intubación y la reintubación deben evitarse si es posible, ya que aumenta el

riesgo de neumonía asociada a ventilación. (9, 45-48)

1b / A

R02 En pacientes seleccionados con falla respiratoria, debe usarse siempre que

sea posible, ventilación no invasiva. (49-55)

1b / A

R03 Ruta de la intubación endotraqueal: Se recomienda el uso de la vía

orotraqueal de intubación cuando esta sea necesaria. (9, 46-47, 56-61)

2b / B

R04 Se recomienda el uso de sondas orogástricas para prevenir la sinusitis

nosocomial (57-60).

1b/ A

R05 No hay recomendación para la búsqueda sistemática de sinusitis. (61)

2b

R06 Se recomiendan nuevos circuitos para cada paciente y cambios en los circuitos

si estos se ensucian o se dañan, pero no cambios programados de los circuitos

1b / A







46

del ventilador. (62-63)

R07 No hay recomendación para el tipo de humidificador utilizado.

(64-78)

1B / A

R08 Se recomienda el cambio de humidificadores cada 5 a 7 días ó cuando esté

clínicamente indicado. (79-80)

1b / A

R09 Se recomienda el uso de un sistema cerrado de succión endotraqueal. (81-87)

1b / A

R10 Se recomienda que los sistemas de succión endotraqueal cerrados se cambien

para cada paciente y de acuerdo con indicación clínica. (88)

1b / A

R11 Se recomienda el uso de drenaje de secreciones subglóticas en pacientes en

los que se espera que la ventilación mecánica sea mayor a 72 horas. (89-94)

1b / A

R12 No se hace recomendación acerca del tiempo de la traqueostomía para la

prevención de infección. (95-98)

2b

R13 No se recomienda el uso de filtros bacterianos asociados al ventilador. (99)

1b / A

R14 El condensado contaminado debe ser limpiado cuidadosamente de los

circuitos del ventilador y se debe prevenir su entrada al tubo endotraqueal o a

las líneas de medicamentos nebulizados.

(100-102)

2b / B

R15 Reducir la duración de intubación y ventilación mecánica por medio de

protocolos para mejorar el uso de sedación y acelerar el retiro del ventilador.

(46, 103-106)

2b / B

ESTRATEGIAS POSICIONALES

R16 Se recomienda que la cabecera de la cama esté elevada a 45 grados. Cuando

esto no es posible, se debe considerar elevar la cabecera lo más cercano a 45

grados. (107-112)

1b / A

R17 No hay recomendación para el uso de la posición en prono. (113-114))

1b

ESTRATEGIAS FARMACOLÓGICAS

R18 No hay recomendación para el uso de antibióticos aerosolizados. (115-116) 2b







47

R19 No hay recomendación para el uso de antibióticos nasales. (117) 1b

R20 No hay recomendación para el uso de antibióticos intravenosos solos como

profilaxis de neumonía nosocomial. (118)

1b

R21 No hay recomendación para el uso de antibióticos tópicos o tópicos más

intravenosos. (119-121)

1a

R22 Se recomienda el uso de clorhexidina oral para enjuague bucal en cada turno.

(152-155)

1b / A

R23 Se debe considerar el uso de yodo-povidona oral antiséptica en pacientes con

lesión craneana grave. (122)

1b / A

R24 No hay recomendación para uso de vasoconstrictores nasales para prevenir la

sinusitis maxilar. (123)

1b

R25 Uso de la interrrupción diaria o disminución de la sedación para evitar la

sedación constante y profunda y evitar los agentes paralíticos que pueden

deprimir el reflejo de la tos. (103)

2b / B

R26 Si se requiere, la profilaxis de úlceras por estrés se puede hacer con

antagonistas de H2 o con sucralfate. (124-133)

1b / A

OTRAS ESTRATEGIAS

R27 La nutrición enteral es preferida sobre la parenteral para reducir el riesgo de

infecciones asociadas al uso de catéteres intravenosos y prevenir atrofia

vellosa, por reflujo de la mucosa intestinal, que pueda incrementar el riesgo

de translocación bacteriana. (9, 46, 134-135).

1b / A







48

4.4. Referencias

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5. Prevención de IIH asociada a dispositivos intravasculares

Los dispositivos intravasculares son hoy en día imprescindibles en la práctica médica habitual. Se estima por ejemplo que en Norteamérica cada año se insertan mas de 150 millones de dispositivos intravasculares para infinidad de usos (administración de medicamentos, nutrición parenteral, monitoreo hemodinámico, hemodiálisis, etc.) (1). No obstante, estos son también fuente de complicaciones locales y /o sistémicas (2). Las infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el uso de dispositivos intravasculares son severas, con mortalidad atribuible cuantificada hasta en un 35% (3) y un incremento significativo de la morbilidad relacionada. Así mimo, conducen a un incremento en los costos de atención por el aumento en los días de estancia hospitalaria de 8 a 24 días (3) y el mayor uso de medicamentos, antimicrobianos principalmente, con estimativos de sobrecostos de U$ 3700 a U$ 29.000 por episodio(4). Las infecciones por dispositivos intravasculares se relacionan, en mayor medida, con microorganismos de la piel que colonizan el área adyacente al sitio de inserción del dispositivo o el mismo dispositivo, y/o por las manos colonizadas del personal de salud que manipula los catéteres sin las debidas medidas de prevención. De acuerdo con Alvarez y cols (5) en 9 hospitales colombianos durante un periodo de seguimiento de 3 años, la infección relacionada con catéter venoso central fue la mas frecuente con una tasa de infección de 11,3 casos por 1000 catéteres día y una letalidad cruda relacionada con infección de 18,5 % ( RR 2.02; 95% CI, 1.42‐2.87). Estos hallazgos justifican como prioritaria, la implementación de estrategias de prevención de infección nosocomial para pacientes colombianos hospitalizados, que requieren por su condición de salud el uso de dispositivos intravasculares. Esta guía presenta las medidas de prevención con el mayor grado de evidencia encontrado tras el análisis de las guías de práctica clínica seleccionadas, con lo cual emite recomendaciones sobre la prevención de la infección relacionada con los dispositivos intravasculares en el momento de la inserción y en el mantenimiento del dispositivo en adultos mayores de 18 años.







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5.1. Metodología

Se realizó la búsqueda sistemática de acuerdo con los procedimientos descritos en el capítulo 2. La pregunta de investigación se generó siguiendo la metodología PICO (1-2):

P: Patient: Pacientes hospitalizados. I: Intervention: Prevención infección asociada a dispositivos intravasculares. C: Comparation: (NA) O: Outcome: (NA)

1. Criterios de Inclusión: Todas las guías de práctica clínica sobre prevención de infección asociada a dispositivos intravasculares en pacientes hospitalizados, contenidas en las fuentes mencionadas, en idiomas derivados de latín (español, inglés, francés, portugués).

2. Criterios de exclusión: Idioma distinto a derivados de latín.

3. Búsqueda de potenciales palabras clave y de términos MeSH y DeCS relacionados con Dispositivos endovasculares:

Potenciales palabras clave: Catéter, Catéter Venoso Central, Catéter Periférico, Cateterización,

Endovascular.

Términos MeSH:

Catheterization Use or insertion of a tubular device into a duct, blood vessel, hollow organ, or body cavity for injecting or withdrawing fluids for diagnostic or therapeutic purposes. It differs from INTUBATION in that the tube here is used to restore or maintain patency in obstructions. Entry Terms: Catheterizations Cannulation Cannulations Catheter Catheters Cannula Cannulas See Also: Catheters, Indwelling Venous Cutdown All MeSH Categories







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Analytical, Diagnostic and Therapeutic Techniques and Equipment Category Therapeutics Catheterization Angioplasty Angioplasty, Balloon + Angioplasty, Laser + Atherectomy + Balloon Dilatation Angioplasty, Balloon + Balloon Occlusion Catheter Ablation Catheterization, Central Venous Catheterization, Peripheral Catheterization, Swan-Ganz Heart Catheterization Catheter Ablation Catheterization, Swan-Ganz Radiography, Interventional Urinary Catheterization All MeSH Categories Analytical, Diagnostic and Therapeutic Techniques and Equipment Category Investigative Techniques Catheterization Catheter-Related Infections Infections resulting from the use of catheters. Proper aseptic technique, site of catheter placement, material composition, and virulence of the organism are all factors that can influence possible infection. Year introduced: 2009 Entry Terms: Catheter Related Infections Catheter-Related Infection Infection, Catheter-Related Infections, Catheter-Related See Also: Cross Infection All MeSH Categories Diseases Category Bacterial Infections and Mycoses Infection Catheter-Related Infections







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Catheters, Indwelling Catheters designed to be left within an organ or passage for an extended period of time. Year introduced: 1978 Entry Terms: Catheter, Indwelling Indwelling Catheter Indwelling Catheters In-Dwelling Catheters Catheter, In-Dwelling Catheters, In-Dwelling In Dwelling Catheters In-Dwelling Catheter Venous Reservoirs Reservoir, Venous Reservoirs, Venous Venous Reservoir Implantable Catheters Catheter, Implantable Catheters, Implantable Implantable Catheter Vascular Access Ports Access Port, Vascular Access Ports, Vascular Port, Vascular Access Ports, Vascular Access Vascular Access Port Intra-Arterial Lines Intra Arterial Lines Intra-Arterial Line Line, Intra-Arterial Lines, Intra-Arterial Arterial Lines Arterial Line Line, Arterial Lines, Arterial Previous Indexing: Catheterization (1966-1974) Heart Catheterization (1966-1974) Urinary Catheterization (1966-1974) See Also:







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Infusion Pumps, Implantable All MeSH Categories Analytical, Diagnostic and Therapeutic Techniques and Equipment Category Equipment and Supplies Catheters, Indwelling Términos DeCS: Cateterismo

TÉCNICAS Y EQUIPOS ANALÍTICOS, DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS+

o Terapéutica+ Estimulación Acústica Balneología+ Bariatria+ Reposo en Cama Control de la Conducta+ Terapia Biológica+ Eliminación de Componentes Sanguíneos+ Estimulación Cardíaca Artificial

Cateterismo+ Angioplastia+ Dilatación con Balón+ Oclusión con Balón Ablación por Catéter Cateterismo Venoso Central Cateterismo Periférico+ Cateterismo Cardíaco+ Radiografía Intervencional Cateterismo Urinario

Cauterización+ Cronoterapia+ Protocolos Clínicos+ Terapia Combinada+ Terapias Complementarias+ Técnicas Cosméticas+ Crioterapia+ Descompresión+ Terapia por Observación Directa Drenaje+ Quimioterapia+ Terapia por Estimulación Eléctrica+ Tratamiento de Urgencia+ Métodos de Alimentación+ Terapias Fetales+

http://regional.bvsalud.org/php/decsws.php?tree_id=E&lang=es


http://regional.bvsalud.org/php/decsws.php?tree_id=E02&lang=es


http://regional.bvsalud.org/php/decsws.php?tree_id=E02.037&lang=es















http://regional.bvsalud.org/php/decsws.php?tree_id=E02.148.050&lang=es
















































61

Hemodilución Técnicas Hemostáticas+ Hidroterapia Higiene+ Hipertermia Inducida+ Insuflación Preacondicionamiento Isquémico+ Terapia por Láser+ Aplicación de Sanguijuelas Litotripsia+ Terapia de Campo Magnético+ Terapia Nutricional+ Procedimientos de Ortoqueratología Procedimientos Ortopédicos+ Ortóptica Atención al Paciente+ Aislamiento de Pacientes Fototerapia+ Modalidades de Terapia Física+ Placebos Punciones+ Radioterapia+ Rehabilitación+ Rejuvenecimiento Inducción de Remisión Terapia de Reemplazo Renal+ Técnicas Reproductivas+ Terapia Respiratoria+ Retratamiento Recalentamiento Terapia Recuperativa Autocuidado+ Detoxicación por Absorción+ Climatoterapia Terapias en Investigación Terapia Asistida por Computador+


o Técnicas de Investigación+ Cateterismo+

Cateterismo Arterial Periférico









































































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o Terapéutica+ Cateterismo+

Angioplastia+ Dilatación con Balón+ Oclusión con Balón Ablación por Catéter Cateterismo Venoso Central

Cateterismo Periférico+ Cateterismo de Swan-Ganz

Cateterismo Cardíaco+ Radiografía Intervencional Cateterismo Urinario

Búsqueda de potenciales palabras clave y de términos MeSH y DeCS relacionados con prevención. Potenciales palabras clave: Prevención

Términos MesH: Prevention and control [Subheading] Used with disease headings for increasing human or animal resistance against disease (e.g., immunization), for control of transmission agents, for prevention and control of environmental hazards, or for prevention and control of social factors leading to disease. It includes preventive measures in individual cases. Year introduced: 1966 All MeSH Categories Subheadings Category therapy prevention and control Centers for Disease Control and Prevention (U.S.) An agency of the UNITED STATES PUBLIC HEALTH SERVICE that conducts and supports programs for the prevention and control of disease and provides consultation and assistance to health departments and other countries. Year introduced: 1994 All MeSH Categories Anthropology, Education, Sociology and Social Phenomena Category Social Sciences Government Federal Government United States Government Agencies United States Dept.of Health and Human Services United States Public Health Service Centers for Disease Control and Prevention (U.S.) National Institute for Occupational Safety and Health (U.S.)














http://regional.bvsalud.org/php/decsws.php?tree_id=E02.148.224.165&lang=es











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All MeSH Categories Health Care Category Health Care Economics and Organizations Organizations Government Federal Government United States Government Agencies United States Dept.of Health and Human Services United States Public Health Service Centers for Disease Control and Prevention (U.S.) National Institute for Occupational Safety and Health (US)

Términos DeCS: /prevención/prevención & control/prevención y control

Búsqueda de potenciales palabras clave y de términos MeSH y DeCS relacionados con infección intrahospitalaria. Potenciales palabras clave: Infección intrahospitalaria, infección,

Términos MeSH:

Catheter-Related Infections Infections resulting from the use of catheters. Proper aseptic technique, site of catheter placement, material composition, and virulence of the organism are all factors that can influence possible infection. Year introduced: 2009 See Also: Cross Infection All MeSH Categories Diseases Category Bacterial Infections and Mycoses Infection Catheter-Related Infections Cross Infection Any infection which a patient contracts in a health-care institution. Year introduced: HOSPITAL INFECTIONS was see under CROSS INFECTION 1971-1978, was see CROSS INFECTIONS 1963-1970 Entry Terms: Infection, Cross Cross Infections







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Infections, Cross Infections, Hospital Hospital Infection Infection, Hospital Infections, Nosocomial Infection, Nosocomial Nosocomial Infection Nosocomial Infections Hospital Infections All MeSH Categories Diseases Category Bacterial Infections and Mycoses Infection Cross Infection Pneumonia, Ventilator-Associated Términos DeCS: Infecciones Nosocomiales

ENFERMEDADES+

o Infecciones Bacterianas y Micosis+ Infección+

Aneurisma Infectado Artritis Infecciosa+ Enfermedades Óseas Infecciosas+ Infecciones Cardiovasculares+ Infecciones Relacionadas con Catéteres Enfermedades Transmisibles+ Infecciones Comunitarias Adquiridas

Infección Hospitalaria+ Neumonia Asociada al Ventilador

Infecciones del Ojo+ Infección Focal+ Gingivitis Ulcerosa Necrotizante Infección de Laboratorio Angina de Ludwig Infecciones Oportunistas+ Infección Pélvica+ Complicaciones Infecciosas del Embarazo+ Infecciones Relacionadas con Prótesis Infecciones del Sistema Respiratorio+ Sepsis+ Enfermedades de Transmisión Sexual+ Enfermedades Cutáneas Infecciosas+ Infecciones de los Tejidos Blandos


















































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Supuración+ Toxemia+ Infecciones Urinarias+ Infección de Heridas+

4. Horizonte de búsqueda: No se considera este límite. 5. Algoritmos de búsqueda generados:

GATEWAY o Límitesconsiderados:

Practice Guideline, Congresses, Consensus Development Conference, Consensus Development Conference, NIH, Guideline

("Cross Infection"[Mesh] OR "Urinary Tract Infections"[Mesh] OR "Catheter-Related Infections"[Mesh]) AND ("Urinary Catheterization"[Mesh]) AND ("prevention and control "[Subheading] OR "Centers for Disease Control and Prevention (U.S.)"[Mesh]) Con los términos obtenidos se diseñaron algoritmos usando operadores booleanos, obteniendo las posibles combinaciones que permitieran los términos y con una frase de búsqueda con tres componentes: Paciente (Pacientes hospitalizados) AND Intervención (Prevención) AND Evento (Infección asociada a dispositivo intravascular).

5.2. Resultados

A través de la búsqueda sistemática en las bases electrónicas, se identificaron 32 guías de práctica clínica publicadas a partir del año 1994 hasta el 2010, con recomendaciones para prevención de infecciones intrahospitalarias asociadas a dispositivos intravasculares. Se incluyeron también las guías con recomendaciones para la prevención de infecciones nosocomiales que contenían estrategias de prevención asociadas al uso de dispositivos intravasculares. Las Tablas 5.1 y 5.2 agrupan las guías identificadas y seleccionadas para la preparación de este documento.

Tabla 5.1. GPC identificadas en la búsqueda sistemática para dispositivos intravasculares

Nombre Institución/autores Año Metodología

Infections liées aux cathétersveineuxcentraux en

reanimation (6)

SRLF 1994 C

Guideline for prevention of intravascular device-

related infections. Part I. Intravascular device-

related infections: an overview. The Hospital

Infection Control Practices Advisory Committee

(7)

Pearson ML. 1996









http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Pearson%20ML%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract







66


related infections. Part II. Recommendations for

the prevention of nosocomial intravascular

device-related infections. Hospital Infection

Control PracticesAdvisoryCommittee. (8)

Pearson ML. 1996

INFECTION CONTROL GUIDELINES. Preventing

Infections Associated with Indwelling

Intravascular Access Devices (9)

Public Health

Agency of Canada

1997 BE

[Prevention of infections caused by venous

catheters in intensive care units](10)

Díaz Chicano JF,

CastañónBaquera

R, Carrión Tortosa

F, Rodríguez

Mondéjar JJ,

Clavel Amo C,

Ramón Carbonell

M.

1997


related infections. Hospital Infection Control

Practices Advisory Committee. (11)

Pearson ML. 1998

The epic Project: Developing National Evidence-

based Guidelines for Preventing Healthcare

associated Infection. Guidelines for preventing

infections associated with the insertion and

maintenance of central venous catheters (12)

Deparment of

Health (UK)

2001 BE

[Prevention of infections transmitted by

intravascular devices (catheters,

implantedsites)](13)

Nitenberg G, Blot

F.

2001

Guidelines for the Prevention of Intravascular

Catheter-Related Infections (14)

CDC 2002 BE

Guidelines on Prevention and Control of Hospital

Associated Infections (15)

WHO 2002 BE

Guidelines for the prevention of intravascular

catheter-related infections. (16)

Health care

Infection Control

Practices Advisory

Committee.

2002 BE

The 2002 Hospital Infection Control Practices

Advisory Committee Centers for Disease Control

and Prevention guideline for prevention of

intravascular device-related infection. (17)

Hospital Infection

Control

PracticesAdvisory

CommitteeCenter

2002 C









67

sforDisease

Control and

Prevention.

Guidelines for the prevention of intravascular

catheter-related infections. (18)

O'Grady NP,

Alexander M,

Dellinger EP,

Gerberding JL,

Heard SO, Maki

DG, et al

2002 C

Prevención de infecciones asociadas a catéteres

vasculares centrales (19)

Brenner P,

Bugedo G, Calleja

D, Del Valle G,

Fica A, Gómez L Et

Al.

2003 BE

Consenso nacional sobre infecciones asociadas a

catéteres vasculares centrales (20)

Fica A. 2003 BE

Prevention of health care-associated infection in

primary and community care (21)

NICE 2003 BE

Prevención de las infecciones nosocomiales (22) OMS 2003 BE

Guía para la prevención de infecciones asociadas

a procedimientos invasivos (23)

Hospital Santiago

Oriente “Dr. Luis

TisnéBrousse”

2004 BE

Prévention des infections liées aux

cathétersveineuxpériphériques(24)

Société

Françaised’Hygièn

eHospitalière

2005 BE

Hygieneplanfürvollständigimplantiertezugänge

(port-katheter-systeme) (25)

Krankenhaushygie

ne

2005 BE

Guidelines for prevention and managment of

nosocomial infection in South Africa (26)

2005 C

Lineamientos Técnicos en la Prevención y Control

de las Infecciones Nosocomiales (27)

Ministerio De

Salud Pública Y

Asistencia Social,

El Salvador

2006 BE

Guidelines on the insertion and management of

central venous access devices in adults (28)

Bishop L,

Dougherty L,

Bodenham A,

MansiJ,Crowe P,

Kibbler C Et Al.

2006 BE

Infección relacionada a Catéter (IRC) en Lachener D, 2007 BE







68

Neonatología (29) Castro G.

prévention des infections liées aux

cathétersveineuxpériphériques(30)

Société

Françaised’Hygièn

eHospitalière

2007 BE

Guía para la prevención y el control de las

infecciones en servicios de salud, dirigida a

estudiantes de as carreras de ciencias de la salud

(31)

OPS 2007 BE

epic2: National evidence-based guidelines for

preventing health care-associated infections in

NHS hospitals in England. (32)

Pratt RJ, Pellowe

CM, Wilson JA,

Loveday HP,

Harper PJ, Jones

SR, McDougall C,

Wilcox MH.

2007 BE

A Compendium of Strategies to Prevent

Healthcare-Associated Infections in Acute Care

Hospitals (33)

infection control

and hospital

epidemiology

2008 BE

Prevention and Control of Health care-Associated

Infections In Massachusetts (34)

JSI Research and

Training Institute

Team

2008 C

Strategies to Prevent Central Line–Associated

Blood stream Infections in Acute Care Hospitals

(35)

Marschall J,

Mermel L, Classen

D, Arias K,

Podgorny K,

Anderson D et al.

2008 BE

ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition:

Central Venous Catheters (access, care, diagnosis

andtherapy of complications) (36)

2009 BE

Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and

Management of Intravascular Catheter-Related

Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases

Society of America (2)

IDSA GUIDELINES 2009 BE

Australian guidelines for the prevention and

control of infection in health care (37)

Australian

Commission on

Safety and Quality

in Health Care

and National

Healt hand

Medical Research

2010 BE







69

Council

BE: Basada en evidencia. C: Consenso. De las 32 GPC identificadas por la búsqueda sistemática el grupo de expertos seleccionó, por criterios de actualización, consistencia, aceptabilidad y aplicabilidad, seis Guías, las cuales 5 expertos (JF, JC, CA, MS, CG) evaluaron con el instrumento AGREE. Se seleccionan para adaptación las tres con mayores puntajes en el área de rigor en la elaboración. La calificación de los expertos para cada Guía se computó de acuerdo con la fórmula recomendada en el instrumento para el cálculo del Puntaje Estandarizado (PE) para cada una de las 6 áreas que considera el instrumento: Alcance y objetivo(O); Participación de los implicados(P); Rigor en la elaboración(R); Claridad en la presentación(C); Aplicabilidad(A); e Independencia editorial(I) (38).


Tabla 5.2 GPC seleccionadas y puntaje de evaluación AGREE por componentes


PE PE PE PE PE PE

epic2: National

evidence-based

guidelines for

preventing healthcare-

associated infections in

NHS hospitals in

England. (32)

Pratt RJ, Pellowe

CM, Wilson JA,

Loveday HP,

Harper PJ, Jones

SR, McDougall C,

Wilcox MH.

2007 93,3 51,6 87,6 71,6 51,1 96,6

Prevention of


infection in primary and

community care(21)

NICE 2003 73,3 61,6 70,4 75 48,8 56,6

Guidelines for the

Prevention of

Intravascular Catheter-

Related Infections (14)

CDC 2002 80,0 53,3 51,4 71,6 24,4 63,3

Strategies to Prevent

Central Line–Associated

Bloodstream Infections

in Acute Care Hospitals

(35)

Marschall J,

Mermel L,

Classen D, Arias

K, Podgorny K,

Anderson D et

2008 75,5 50,0 47,6 70,0 46,6 76,6







70

al.

Consenso nacional sobre

infecciones asociadas a

catéteres vasculares

centrales (20)

Fica A. 2003 55,5 30,0 35,2 43,3 13,3 36,6

Guidelines for the

prevention of

intravascular catheter-

related infections. (16)

Health care

Infection Control

Practices

Advisory

Committee.

2002 63,8 37,5 34,8 39,5 16,6 45,8

Para la adaptación de las Guías de Prevención de la infección intrahospitalaria asociada al uso de

dispositivos intravasculares se seleccionaron las 3 guías que tuvieron los mejores puntajes en el área de

Rigor en la elaboración: epic2: National evidence-based guidelines for preventing healthcare-associated

infections in NHS hospitals in England; Prevention of health care-associated infection in primary and

community care (21) y Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-RelatedInfections (14) con

PE de 87,6%, 70,4% y 51,4%, respectivamente.

Se extrajeron las recomendaciones de las tres GPC seleccionadas por 5 expertos y en el panel Delphi se realizó el consenso para la selección y adaptación de las recomendaciones relevantes en el contexto colombiano, a partir de la valoración de los estudios primarios que generaron las recomendaciones de las GPC seleccionadas. El panel Delphi se realizó a través de correos electrónicos garantizando el anonimato de cada uno de los expertos, quienes eran contactados por el moderador del panel. Se realizaron cuatro rondas. En la primera, el moderador enviaba a los expertos, las preguntas que se querían responder junto con las tres GPC seleccionadas por el puntaje AGREE, para luego elegir las recomendaciones relevantes que daban respuesta a las preguntas clave, indicando aquellas que requerían una adaptación. El criterio de selección debía estar basado en los estudios con evidencia referenciados en las GPC seleccionadas. Las preguntas se relacionaban con las medidas generales de prevención de la IIH asociada a dispositivo intravascular, educación y entrenamiento del trabajador de la salud, cuidado del sitio de inserción, manejo del catéter, esterilización del sitio de inserción y reemplazo del dispositivo. En la segunda ronda el moderador socializaba con los expertos todas las respuestas de la primera ronda y solicitaba una nueva selección de recomendaciones. Luego de la segunda ronda, el moderador determinó aquellas recomendaciones que finalmente se iban a incluir en el documento final, de acuerdo con las respuestas de los expertos. En la tercera ronda se solicitó a los expertos la escritura de las recomendaciones con su correspondiente adaptación en aquellas que hubiese lugar. Finalmente, en una cuarta ronda se socializaron las recomendaciones adaptadas con la posibilidad de replantear las recomendaciones. Las recomendaciones finales se remitieron al moderador, quien realizó la escritura final de las recomendaciones con la respectiva aprobación de los expertos.







71

En la última ronda los expertos calificaron el nivel de evidencia y el grado de recomendación de cada recomendación de acuerdo a la escala del Centro de Medicina basada en evidencia de Oxford, para estudios de prevención. En el caso de hallar diferencias entre el grado otorgado por los expertos, se recurrió a una opinión de otro experto no incluido en el panel para determinar el grado final. Cuando la recomendación no tenía la suficiente evidencia, se realizó una nueva búsqueda sistemática para poder calificarla adecuadamente. A continuación, se presentan las recomendaciones adaptadas para la prevención de la IIH asociada al uso de dispositivos intravasculares, con su correspondiente Nivel de evidencia y Grado de recomendación. Las recomendaciones en torno a medidas de prevención general (no solo relacionadas con cada clase de dispositivo) se reportaron en el tercer capítulo del documento, siguiendo el mismo procedimiento.

5.3. Estrategias para la Prevención de IIH asociadas a dispositivos intravasculares.

N

RECOMENDACIÓN

Nivel Evidencia / Grado

de Recomendación

EDUCACION Y ENTRENAMIENTO DE LOS TRABAJADORES DE SALUD Y DE LOS PACIENTES PARA EL

CUIDADO DE LOS DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES

V01 Se recomienda educar a los trabajadores de la salud sobre las indicaciones

de uso de los catéteres vasculares centrales, los estándares de

procedimientos para su colocación y cuidado, así como sobre las medidas

de prevención de infección relacionadas con dispositivos intravasculares.

(39-55)

1b / A

V02 Se debe evaluar de forma periódica la adherencia a las guías para la

prevención de infección de dispositivos intravasculares, en las personas

que insertan y manejan dispositivos intravasculares. (39-40, 44, 46, 50, 56)

1b / A

V03 Antes de dar egreso de una institución hospitalaria a un paciente que use

en el momento un dispositivo vascular central, para cualquiera de sus

indicaciones, se debe realizar una educación completa al paciente y a sus

cuidadores acerca de las técnicas para prevenir infección por el dispositivo

intravascular. (21, 32)

4 / C

V04 El personal de salud que realice actividades de cuidado del catéter, durante

la estancia ambulatoria de los pacientes que requieran uso de dispositivos

intravasculares, deben recibir entrenamiento y seguimiento acerca de la

adherencia a las medidas de prevención de infección relacionada con el

4 / C







72

dispositivo intravascular. (21, 42, 52-55)

MEDIDAS DE ASEPSIA GENERAL

V05 Se debe mantener en todo momento una técnica aséptica de no tocar

(ANTT Aseptic non touch technique) cuando se manipule el sitio de

inserción del catéter para su cuidado, o cada vez se acceda al sistema del

dispositivo intravascular. (57-58)

2b / B

V06 Antes de acceder al sitio de inserción del catéter o antes de realizar el

cuidado del mismo, se deben descontaminar las manos realizando lavado

de manos con jabón antiséptico o soluciones basadas en alcohol. (21, 32,

39, 59-64)

1a / A

V07 Las manos visiblemente sucias o contaminadas deben ser

descontaminadas, utilizando lavado de manos con jabón antiséptico o

soluciones basadas en alcohol antes de entrar en contacto con el

dispositivo intravascular. (21, 32)

1a / A

V08 Después de realizar un adecuado lavado de manos y antes de entrar en

contacto con el dispositivo intravascular, para realizar los cuidados del

mismo como cambio del apósito, manipulación de la línea vascular o

administración de un medicamento, es necesario el uso de guantes limpios

con la técnica aséptica de no tocar o usar guantes estériles. El uso de

guantes estériles no obvia el lavado de manos. (21, 32, 39, 62-63)

1a / A

CUIDADOS DEL SITIO DE INSERCION DEL CATETER

V09 Para la curación del sitio de inserción del catéter se preferirá el uso de

apósitos estériles, transparentes, semipermeables de poliuretano, sobre el

uso convencional de gasas estériles. (21, 65-69)

1b / A

V10 En el caso de sudoración excesiva en el sitio de inserción del catéter;

sangrado o secreción, se preferirá una gasa estéril para la curación del sitio

de inserción del catéter. Sin embargo, se debe cambiar a un apósito estéril,

transparente y semipermeable tan pronto como sea posible, una vez se

resuelva el compromiso local del sitio de inserción del acceso vascular. (21,

32, 66-69)

4 / D







73

V11 Los apósitos estériles, transparentes y semipermeables de poliuretano

deben ser cambiados con periodicidad de cada 7 días si no existiera

ninguna razón para cambiarlos antes; como que se evidenciaran

visiblemente sucios o contaminados o que se despegaran de la piel parcial

o totalmente. Las gasas estériles en cambio, deben ser cambiadas cada vez

que se considere necesario por encontrarse húmedas, visiblemente sucias

o contaminadas. (21, 32)

4 / D

V12 En los catéteres tunelizados o implantables, los apósitos estériles,

transparentes y semipermeables de poliuretano deben ser cambiados con

periodicidad de cada 7 días si no existiera razón para cambiarlos antes,

como que se evidenciaran visiblemente sucios o contaminados o que se

despegaran de la piel parcial o totalmente; esto último hasta que el sitio

de inserción se encuentre completamente cicatrizado. (21, 32)

4 / D

V13 Para la limpieza del sitio de inserción de los catéteres vasculares centrales

se prefiere el uso de una solución con clorhexidina (preferiblemente 2% de

gluconato de clorhexidina más alcohol isopropilico al 70%), el secado de la

solución en la piel se realiza al aire ambiente. (21, 32, 70-71)

El uso de esponjas o parches impregnados con clorhexidina para la

antisepsia de la piel se recomienda en instituciones en las cuales no es

posible disminuir la tasa de infección de asociada a catéter después de

una buena implementación de las medidas básicas de prevención.

1a / A

1a/A, B.

V14 No aplique ningún ungüento antiséptico como parte de la rutina de

cuidado del sitio de inserción del catéter central. (72-79).

4 / C

V15 Se debe generar una rutina de supervisión del sitio de inserción del catéter por personal capacitado. Debe vigilarse el aspecto del sitio de inserción y realizarse palpación del mismo con técnica estéril, a través del apósito para vigilar complicaciones. En caso de percepción de secreción, fiebre sin causa justificada o dolor del paciente a la palpación, deberá realizarse remoción del apósito y examen directo del sitio de inserción de forma objetiva, para descartar signos de infección local del sitio de inserción del dispositivo intravascular. Establezca un proceso sistemático para valorar la necesidad de cada Catéter Vascular Central con discontinuación inmediata. Recuerde que retirar el catéter es retirar el riesgo. Una vez completada la terapia no debe haber retraso alguno en descontinuar el uso del dispositivo (80-81)

2b / B

V16 No cultive de forma rutinaria las puntas de los catéteres vasculares

centrales una vez removidos. (3, 82-83)

2b / B







74

V17 Se recomienda llevar un registro estandarizado del operador que inserta el

catéter y la persona que realiza la curación, con fechas de cambios de

apósito, inserción y retiro del mismo. (58)

4 / C

V18 Remueva tan pronto como sea posible el dispositivo intravascular para el

manejo del paciente. Cuestione rutinariamente la indicación del acceso

vascular, con el fin de retirar este último de forma oportuna. (84)

2b / B

PRINCIPIOS GENERALES DEL MANEJO DE CATETERES INTRAVASCULARES

V19 Se recomienda la aplicación de una solución antiséptica a base de

clorhexidina (preferiblemente 2% de gluconato de clorhexidina más alcohol

isopropilico al 70%), con el fin de descontaminar los puertos de inyección

del catéter, antes y después de ser utilizados para la administración de

algún medicamento o para acceder al sistema. (21, 70).

4 / C

V20 No se recomienda de forma rutinaria el uso de filtros antibacterianos en

las líneas de acceso venoso del catéter. (21, 58)

4 / C

V21 No se recomienda de forma rutinaria el uso de soluciones antisépticas de

candado en el lumen de los catéteres, con el fin de prevenir procesos de

infección relacionados con dispositivos intravasculares. (21, 58).

4 / C

V22 No se recomienda el uso de antibióticos sistémicos o tópicos (intranasales)

antes de la inserción de dispositivos intravasculares o durante el uso del

mismo, como medida para prevenir procesos de infección relacionados con

dispositivos intravasculares. (21, 32, 85)

1a / A

V23 Prefiera el uso de un catéter unilumen para la administración de la

nutrición parenteral. De requerirse un catéter multilumen, se recomienda

utilizar un puerto exclusivo para la administración de la nutrición

parenteral. (86-87)

1a / A

V24 Prefiera el uso de solución salina al 0.9% para la irrigación de los puertos

del catéter que no se usen frecuentemente, sobre el uso de otras

sustancias como soluciones heparinizadas. Solo utilice esta última cuando

el fabricante del dispositivo así lo recomiende. (88-90)

1a / A

V25 No se recomienda el uso de anticoagulantes sistémicos para evitar la 4 / C







75

oclusión de los catéteres por trombos o para evitar la colonización e

infección del dispositivo. (21, 58, 88-100)

V26 Se recomienda realizar tecnovigilancia de los dispositivos intravasculares,

cuando se introduce un nuevo dispositivo intravascular para uso en la

práctica clínica (incluyendo tecnología needle free devices). El reporte de

las complicaciones infecciosas debe ser realizado a los respectivos entes de

control. (32). Se aclara que las recomendaciones de tecnovigilancia se

deben realizar para todos los dispositivos médicos como se mencionó en

las recomendaciones generales.

Dado que no se cuenta con este tipo de dispositivos en el momento en

nuestro medio, no se hace ninguna recomendación de medidas de

prevención en este escenario.

4 / C

V27 Los equipos de infusión conectados al sistema del catéter intravascular se

deben cambiar con periodicidad de 72 horas, para evitar colonización o

infección del dispositivo por la manipulación del mismo. Solo se

reemplazarán en intervalos más cortos cuando ocurre una desconexión

accidental del sistema o cada vez que se inserte un nuevo dispositivo

intravascular. (21, 58)

4 / C

V28 Los equipos de infusión para transfusión de hemoderivados deben ser

cambiados con periodicidad de cada 12 horas, o tan pronto como se

termine la transfusión teniendo en cuenta las recomendaciones de las

casas fabricantes. (21, 58)

4 / C

V29 Los equipos de infusión de nutrición parenteral se cambiarán

preferiblemente con periodicidad de cada 24 horas, a menos que no se

utilicen soluciones 3 en 1 que incluyan lípidos; en cuyo caso si solo se

utilizan componentes a base de dextrosa y/o aminoácidos, estos podrán ser

renovados con periodicidad de cada 72 horas. (21, 58)

4 / C

V30 Cuando se requieran sistemas de agujas para inserción y acople en los

puertos del catéter, con el fin de administrar soluciones, el personal de

salud que esté al cuidado del catéter, debe asegurarse que dicho sistema es

seguro, que no se presentan fugas y que son compatibles según las

recomendaciones del fabricante del dispositivo intravascular. (21, 58)

4 / C







76

V31

V32

Cuando se requieran sistemas de agujas para inserción y acople en los

puertos del catéter, con el fin de administrar infusiones, se debe utilizar

para la limpieza soluciones antisépticas con base en clorhexidina y/o

alcohol (preferiblemente 2% de gluconato de clorhexidina más alcohol

isopropilico al 70%) en los puertos del catéter a utilizar con el fin de

minimizar el riesgo de infección. (21, 58)

Los catéteres periféricos endovenosos deben ser reemplazados cada 72

horas (58).

4 / C

4 / C

PRECAUCIONES DURANTE LA INSERCION DE CATETERES CENTRALES

V33 Utilice las máximas precauciones de asepsia y antisepsia para la colocación

de accesos vasculares centrales. Estas incluyen uso de barreras estériles

como campos estériles, guantes estériles y ropa quirúrgica estéril. (21, 57,

101-102).

2b / B

V34 Descontamine la piel donde se realizará la inserción del catéter central, con

la aplicación de una solución con clorhexidina (preferiblemente 2% de

gluconato de clorhexidina más alcohol isopropilico al 70%), el secado de la

solución en la piel se realiza al aire ambiente. En caso de que se

contraindique el uso de alcohol, se utilizará solamente una solución al 2%

de gluconato de clorhexidina. Si existe historia de hipersensibilidad a

clorhexidina se aplicará como antiséptico yodopovidona, como paso previo

obligatorio al procedimiento de colocación del dispositivo intravascular.

(21, 32, 70-71)

1a / A

V35 No utilice solventes orgánicos como acetona, éter o sus derivados para la

antisepsia cutánea en el sitio de inserción del catéter. (72)

4 / C

V36 No aplique antisépticos cutáneos en forma de ungüento o crema para la

antisepsia de la piel, antes del procedimiento de inserción del dispositivo

intravascular como medida rutinaria de prevención. (72-79)

4 / C

ELECCION DEL SITIO DE INSERCION DE CATETERES CENTRALES Y TIPO DE CATETERES

V37 Seleccione el sitio de inserción del dispositivo intravascular central,

teniendo en cuenta un análisis de riesgo - beneficio entre las potenciales

complicaciones infecciosas y las de tipo mecánico, relacionadas con el sitio

escogido para la inserción del dispositivo. (32)

4 / C







77

V38 En el caso de dispositivos no tunelizados, si no existiera contraindicación,

prefiera como sitio de inserción del dispositivo intravascular, la vía

subclavia sobre la vía yugular y la femoral. (103-111)

2b / B

V39 Utilice dispositivos implantables cuando se prevea la necesidad de

una duración prolongada del dispositivo intravascular con acceso

intermitente al mismo o de tipo tunelizado, cuando el requerimiento

del acceso intravascular sea por tiempo prolongado pero se necesite

un acceso más continúo al lumen del dispositivo. (32).

2b / B

V40 Prefiera el uso de un catéter con un solo puerto, si no se requiere un

catéter multilumen para el manejo del paciente. (86, 112)

1a / A

V41 Si requiere utilizar catéter multilumen, identifique un puerto exclusivo para

la administración de la nutrición parenteral. (32)

4 / C

V42 Si se anticipa la necesidad de uso de catéter central por un periodo mayor a

4 semanas, prefiera el uso de catéteres tunelizados o implantables. (113)

1a / A

V43 Luego de agotadas todas las medidas de prevención , se puede considerar

el uso de catéteres impregnados en antibióticos y/o antisépticos, en

pacientes que requieran catéteres centrales por periodos cortos de tiempo,

menores de 3 semanas, esto con el fin de disminuir la tasa de infección por

dispositivo intravascular.

Esta recomendación aplica si la implementación de los programas de

control de infección ha sido insuficiente para controlar la tasa de infección

en la realidad local y la población se identifica como de alto riesgo de

infección (unidad de cuidados intensivos, paciente gran quemado y

neutropenicos)

Prefiera catéteres de segunda generación con clorhexidina y sulfadiazina de

plata sobre los impregnados con minociclina/rifampicina. (114-116)

1a/ A

ESTRATEGIAS DE REEMPLAZO DE CATETERES CENTRALES

V44 No realice cambios rutinarios de los catéteres centrales, como medida para

prevenir infección relacionada con el dispositivo intravascular. (117-119)

1a / A

V45 Solo utilice la estrategia de recambio de catéter central por guía, en caso 1a / A







78

de malfuncionamiento del mismo, si no hay evidencia de infección del

catéter central. (118-123)

V46 Si existe sospecha alguna de infección relacionada con el acceso venoso

central, aunque no exista evidencia microbiológica en caso de

malfuncionamiento del mismo, retire el actual catéter y prefiera el cambio

del catéter central por nueva vía y nueva punción. (124-125)

1a / A

V47 Cuando la adherencia a la técnica aséptica durante la inserción del catéter

ha quedado en duda (por ejemplo, cuando el acceso vascular central se ha

insertado durante un procedimiento de emergencia) reemplace el catéter

tan pronto como sea posible en las primeras 48 horas. (101, 105, 126-127)

4 / C

V48

Considere el cambio del dispositivo intravascular, si este aún se requiere,

siempre que el paciente se encuentre inestable hemodinámicamente y se

sospeche la presencia de infección relacionada con el dispositivo

intravascular. (128-129)

4 / C

PREVENCIÓN INTEGRADA

V49

Considere la implementación del concepto Bundle de inserción y

mantenimiento que incluye (130-131):

Bundle de Inserción:

Higiene de Manos

Selección del Sitio con menor riesgo asociado

Precauciones de Barrera Máxima

Antisepsia de la Piel con Clorhexidina

Valoración diaria de la necesidad del catéter con retiro inmediato

Bundle de Mantenimiento:

• Establecer programas de educación y entrenamiento multidisciplinarios

• Acceso a lúmenes asépticamente – Frote el conector y puertos • Valore el sitio de inserción para detectar complicaciones con cada

cambio del apósito • Valoración diaria de la necesidad del catéter, con retiro inmediato

de líneas innecesarias • Destinar un único lumen para la Nutrición Parenteral Total (NPT)

2b / B







79

V50

La incorporación de una Lista de Verificación para Línea Central ayudará al

cumplimiento de la técnica estéril y a prácticas con un significante menor

riesgo de infección intrahospitalaria (132).

2b / B

V51 El uso de contenedores de infusión cerrados debe considerarse ya que

reduce significativamente el riesgo de infecciones intrahospitalarias

asociadas al uso de catéter central ( 133, 134) y su implementación es

costo-efectiva (135)

2b / B

5.4. Referencias

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116. Hockenhull JC, Dwan K, Boland A, Smith G, Bagust A, Dundar Y, et al. The clinical effectiveness and cost-effectiveness of central venous catheters treated with anti-infective agents in preventing bloodstream infections: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. 2008 Apr;12(12):iii-iv, xi-xii, 1-154. 117. Cobb DK, High KP, Sawyer RG, Sable CA, Adams RB, Lindley DA, et al. A controlled trial of scheduled replacement of central venous and pulmonary-artery catheters. N Engl J Med. 1992 Oct 8;327(15):1062-8. 118. Michel LA, Bradpiece HA, Randour P, Pouthier F. Safety of central venous catheter change over guidewire for suspected catheter-related sepsis. A prospective randomized trial. Int Surg. 1988 Jul-Sep;73(3):180-6. 119. Cook D, Randolph A, Kernerman P, Cupido C, King D, Soukup C, et al. Central venous catheter replacement strategies: a systematic review of the literature. Crit Care Med. 1997 Aug;25(8):1417-24. 120. Armstrong CW, Mayhall CG, Miller KB, Newsome HH, Jr., Sugerman HJ, Dalton HP, et al. Prospective study of catheter replacement and other risk factors for infection of hyperalimentation catheters. J Infect Dis. 1986 Nov;154(5):808-16. 121. Snyder RH, Archer FJ, Endy T, Allen TW, Condon B, Kaiser J, et al. Catheter infection. A comparison of two catheter maintenance techniques. Ann Surg. 1988 Nov;208(5):651-3. 122. Pettigrew RA, Lang SD, Haydock DA, Parry BR, Bremner DA, Hill GL. Catheter-related sepsis in patients on intravenous nutrition: a prospective study of quantitative catheter cultures and guidewire changes for suspected sepsis. Br J Surg. 1985 Jan;72(1):52-5. 123. Newsome HH, Jr., Armstrong CW, Mayhall GC, Sugerman HJ, Miller K, Rich A, et al. Mechanical complications from insertion of subclavian venous feeding catheters: comparison of de novo percutaneous venipuncture to change of catheter over guidewire. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1984 Sep-Oct;8(5):560-2. 124. Farr BM. Accuracy and cost-effectiveness of new tests for diagnosis of catheter-related bloodstream infections. Lancet. 1999 Oct 30;354(9189):1487-8. 125. Siegman-Igra Y, Anglim AM, Shapiro DE, Adal KA, Strain BA, Farr BM. Diagnosis of vascular catheter-related bloodstream infection: a meta-analysis. J Clin Microbiol. 1997 Apr;35(4):928-36. 126. Capdevila JA. Catheter-related infection: an update on diagnosis, treatment, and prevention. Int J Infect Dis. 1998 Apr-Jun;2(4):230-6. 127. Abi-Said D, Raad I, Umphrey J, Gonzalez V, Richardson D, Marts K, et al. Infusion therapy team and dressing changes of central venous catheters. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999 Feb;20(2):101-5. 128. O'Grady NP, Barie PS, Bartlett J, Bleck T, Garvey G, Jacobi J, et al. Practice parameters for evaluating new fever in critically ill adult patients. Task Force of the American College of Critical Care Medicine of the Society of Critical Care Medicine in collaboration with the Infectious Disease Society of America. Crit Care Med. 1998 Feb;26(2):392-408. 129. Mermel LA, Farr BM, Sherertz RJ, Raad, II, O'Grady N, Harris JS, et al. Guidelines for the management of intravascular catheter-related infections. Clin Infect Dis. 2001 May 1;32(9):1249-72. 130. Raad, II, Hohn DC, Gilbreath BJ, et al. Prevention of central venous catheter-related infections by using maximal sterile barrier precautions during insertion. Infect Control Hosp Epidemiol. 1994;15(4 Pt 1):231-238. 131. Mermel LA, McCormick RD, Springman SR, Maki DG. The pathogenesis and epidemiology of catheter-related infection with pulmonary artery Swan-Ganz catheters: a prospective study utilizing molecular subtyping. Am J Med. 1991;91(3B):197S-205S.







87

132. Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, et al. An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med. 2006 Dec 28;355(26):2725-2732. Erratum in: N Engl J Med. 2007 Jun 21;356(25):2660. 133. Vilins M, Blecher S, Maretti MA, Rosenthal VD, Barker K, Salomao R. Rate and Time to Develop First Central Line-Associated Bloodstream Infections When Comparing Open and Closed Infusion Containers in a Brazilian Hospital. The Braz J Infec Dis. 2009; 13(5); 335-340. 134.Rangel- Frustro MS, Higuera- Ramirez F, Martinez-Soto J, Rosenthal VD. Should we use closed or open infusion containers for prevention of bloodstream infections?. Annals Clin microbiol antimicrobias 2010; 9:6. Disponible en: http://www.ann-clinmicrob.com/content/9/1/6 135. Tarricone R, Torbica A, Franzeti F, Rosenthal VD. Hospital costs of central line–associated bloodstream infections and cost-effectiveness of closed vs. open infusion containers. The case of Intensive Care Units in Italy. Cost Effectiveness and Resource Allocation 2010, 8:8 doi:10.1186/1478-7547-8-8

6. Prevención IIH asociada a dispositivos urinarios

La infección urinaria asociada a catéter (IUAC) es la causa más común de infección asociada al cuidado de la salud, ocupando hasta el 30% de las infecciones adquiridas en el hospital. La tasa de adquisición de nueva infección es cercana al 3-7% por día cuando se usan catéteres permanentes. La IUAC se encuentra asociada con morbilidad (bacteremias 1%), mortalidad (13% de quienes desarrollan bacteremia), aumento de días de estancia y costos hospitalarios, siendo estimado un sobre costo cercano a los 590 dólares por infección. Diferentes estudios muestran que hasta el 25% de los pacientes hospitalizados han tenido uso de catéter permanente por periodos cortos de tiempo, sin que estos hayan tenido una indicación adecuada y el 5% de los pacientes de cuidado crónico manejados en casa, también los usan. En general, la IUAC es menos mórbil que otras infecciones intrahospitalarias, pero en algunos casos pueden llevar a la muerte de los pacientes. (1) Adicionalmente, la infección urinaria es la segunda causa más frecuente de prescripción de antibióticos en los pacientes hospitalizados (1). Los reportes de seguimiento del NHSN de 2006 muestran una tasa de IVU asociada a catéter de 3.1 a 7.5 infecciones por 1000 días catéter, siendo más altas para unidades de quemados y neuroquirúrgicas. Se estima que entre un 17 a 69% de las infecciones urinarias asociadas a dispositivos se pueden prevenir siguiendo las recomendaciones de control de infecciones. El propósito de esta guía es ofrecer recomendaciones para la prevención de las infecciones asociadas al uso de catéteres urinarios, en adultos mayores de 18 años. Las recomendaciones incluyen pacientes manejados con catéteres permanentes de corto y largo término (< y > que 30 días) respectivamente y cateterización intermitente. No incluye IVU en pacientes con cateterización para fines diagnósticos o pacientes con complicaciones luego de procedimientos urológicos.

6.1. Metodología







88

Se realizó la búsqueda sistemática de acuerdo con los procedimientos descritos en el capítulo 2. La pregunta de investigación se generó siguiendo la metodología PICO (1-2):

P: Patient: Pacientes hospitalizados. I: Intervention: Prevención infección asociada a dispositivos urinarios.

C: Comparation: (NA) O: Outcome: (NA)

1. Criterios de Inclusión: Todas las guías de práctica clínica sobre prevención de infección asociada a dispositivos urinarios en pacientes hospitalizados, contenidas en las fuentes mencionadas, en idiomas derivados de latín (español, inglés, francés, portugués). 2. Criterios de exclusión: Idioma distinto a derivados de latín. 3. Búsqueda de potenciales palabras clave y de términos MeSH y DeCS relacionados con Dispositivos Urinarios.

Potenciales palabras clave: Cateterización urinaria, dispositivos urinarios, urinario.

TérminosMeSH: Urinary Catheterization Employment or passage of a catheter into the URINARY BLADDER (urethral c.) or kidney (ureteral c.) for therapeutic or diagnostic purposes. All MeSH Categories Analytical, Diagnostic and Therapeutic Techniques and Equipment Category Diagnosis Diagnostic Techniques and Procedures Diagnostic Techniques, Urological Urinary Catheterization All MeSH Categories Analytical, Diagnostic and Therapeutic Techniques and Equipment Category Therapeutics Catheterization Urinary Catheterization TérminosDeCS: Cateterismo Urinario TÉCNICAS Y EQUIPOS ANALÍTICOS, DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS+ Diagnóstico+ Técnicas y Procedimientos Diagnósticos+ Técnicas de Diagnóstico Urológico+ Prueba en la Orina con Bacterias Revestidas de Anticuerpos Cistoscopía

















89

Pruebas de Función Renal+ Nefrostomía Percutánea Ureteroscopía Urinálisis Cateterismo Urinario Urografía TÉCNICAS Y EQUIPOS ANALÍTICOS, DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS+ Terapéutica+ Cateterismo+ Cateterismo Urinario Búsqueda de potenciales palabras clave y de términos MeSH y DeCS relacionados con prevención: Potenciales palabras clave: Prevención Términos MesH: Prevention and control [Subheading] Used with disease headings for increasing human or animal resistance against disease (e.g., immunization), for control of transmission agents, for prevention and control of environmental hazards, or for prevention and control of social factors leading to disease. It includes preventive measures in individual cases. Year introduced: 1966 All MeSH Categories Subheadings Category therapy prevention and control Centers for Disease Control and Prevention (U.S.) An agency of the UNITED STATES PUBLIC HEALTH SERVICE that conducts and supports programs for the prevention and control of disease and provides consultation and assistance to health departments and other countries. Year introduced: 1994 All MeSH Categories Anthropology, Education, Sociology and Social Phenomena Category Social Sciences Government Federal Government United States Government Agencies United States Dept. of Health and Human Services United States Public Health Service Centers for Disease Control and Prevention (U.S.) National Institute for Occupational Safety and Health (U.S.) All MeSH Categories





















90

Health Care Category Health Care Economics and Organizations Organizations Government Federal Government United States Government Agencies United States Dept. of Health and Human Services United States Public Health Service Centers for Disease Control and Prevention (U.S.) National Institute for Occupational Safety and Health (US) Términos DeCS: /prevención /prevención & control /prevención y control Búsqueda de potenciales palabras clave y de términos MeSH y DeCS relacionados con infección intrahospitalaria:

Potenciales palabras clave: Infección intrahospitalaria, infección

TérminosMeSH: Urinary Tract Infections Inflammatory responses of the epithelium of the URINARY TRACT to microbial invasions. They are often bacterial infections with associated BACTERIURIA and PYURIA. All MeSH Categories Diseases Category Bacterial Infections and Mycoses Infection Urinary Tract Infections Bacteriuria Pyuria Schistosomiasishaematobia All MeSH Categories Diseases Category Male Urogenital Diseases Urologic Diseases Urinary Tract Infections Bacteriuria Pyuria Schistosomiasishaematobia All MeSH Categories Diseases Category Female Urogenital Diseases and Pregnancy Complications Female Urogenital Diseases







91

Urologic Diseases Urinary Tract Infections Bacteriuria Pyuria Schistosomiasishaematobia Catheter-Related Infections Infections resulting from the use of catheters. Proper aseptic technique, site of catheter placement, material composition, and virulence of the organism are all factors that can influence possible infection. Year introduced: 2009 See Also: Cross Infection All MeSH Categories Diseases Category Bacterial Infections and Mycoses Infection Catheter-Related Infections Cross Infection Any infection which a patient contracts in a health-care institution. Year introduced: HOSPITAL INFECTIONS was see under CROSS INFECTION 1971-1978, was see CROSS INFECTIONS 1963-1970 Entry Terms: Infection, Cross Cross Infections Infections, Cross Infections, Hospital Hospital Infection Infection, Hospital Infections, Nosocomial Infection, Nosocomial Nosocomial Infection Nosocomial Infections Hospital Infections All MeSH Categories Diseases Category Bacterial Infections and Mycoses Infection Cross Infection Pneumonia, Ventilator-Associated







92

Términos DeCS Infecciones Nosocomiales ENFERMEDADES+ Infecciones Bacterianas y Micosis+ Infección+ Aneurisma Infectado Artritis Infecciosa+ Enfermedades Óseas Infecciosas+ Infecciones Cardiovasculares+ Infecciones Relacionadas con Catéteres Enfermedades Transmisibles+ Infecciones Comunitarias Adquiridas Infección Hospitalaria+ Neumonia Asociada al Ventilador Infecciones del Ojo+ Infección Focal+ Gingivitis Ulcerosa Necrotizante Infección de Laboratorio Angina de Ludwig Infecciones Oportunistas+ Infección Pélvica+ Complicaciones Infecciosas del Embarazo+ Infecciones Relacionadas con Prótesis Infecciones del Sistema Respiratorio+ Sepsis+ Enfermedades de Transmisión Sexual+ Enfermedades Cutáneas Infecciosas+ Infecciones de los Tejidos Blandos Supuración+ Toxemia+ Infecciones Urinarias+ Infección de Heridas+ 4. Horizonte de búsqueda: No se considera este límite. 5. Algoritmos de búsqueda generados: GATEWAY Límites considerados: Practice Guideline, Congresses, Consensus Development Conference, Consensus Development Conference, NIH, Guideline ("Cross Infection"[Mesh] OR "Urinary Tract Infections"[Mesh] OR "Catheter-Related Infections"[Mesh]) AND ("Urinary Catheterization"[Mesh]) AND ("prevention and control "[Subheading] OR "Centers for Disease Control and Prevention (U.S.)"[Mesh]) Demás Fuentes.


























































93

Con los términos obtenidos se diseñaron algoritmos usando operadores booleanos, obteniendo las posibles combinaciones que permitieran los términos y con una frase de búsqueda con tres componentes: Paciente (Pacientes hospitalizados) AND Intervención (Prevención) AND Evento (Infección asociada a dispositivo urinario).

6.2. Resultados

A través de la búsqueda sistemática en las bases electrónicas, se identificaron 34 guías de práctica clínica publicadas a partir del año 1981 hasta el 2010, con recomendaciones para prevención de infecciones intrahospitalarias asociadas a dispositivos urinarios. Se incluyeron también las guías con recomendaciones para la prevención de infecciones nosocomiales que contenían estrategias de prevención asociadas al uso de dispositivos urinarios. Las Tablas 6.1 y 6.2 agrupan las guías identificadas y seleccionadas para la preparación de este documento.

Tabla 6.1. GPC identificadas en la búsqueda sistemática para dispositivos urinarios

Guía Institución/autores Año Metodología

Guideline for Prevention of Catheter-

associated Urinary Tract Infections (2)

Wong E, Hooton T. 1981 BE

Guideline for Prevention of Catheter-

associated Urinary Tract Infections

Hargiss C, Larson E. 1981

UrinaryCatheter Management (3) AFP 2000 BE

Engineering Out the Risk of Infection

with Urinary Catheters (4)

Maki D, Tambyah P. 2001 BE

Essential steps to safe, clean care.

Urinary catheter care (5)

NHS 2001 BE

The epic Project: Developing National

Evidence-based Guidelines for

Preventing Healthcare associated

Infections. Guidelines for preventing

infections associated with the

insertion and maintenance of short-

term indwelling urethral catheters in

acute care (6)

Deparment of Health

(UK)

2001 BE

Guidelines on Prevention and Control

of Hospital Associated Infections (7)

WHO 2002 BE

Prevención de las infecciones

nosocomiales(8)

OMS 2003 BE

Prévention de

l'infectionurinairenosocomiale et

Sondage(9)

CCLIN Sud-Ouest 2003 BE







94

Prevention of health care-associated

infection in primary and community

care (10)

NICE 2003 BE

Evidence-based guidelines for

preventing health care-associated

infections in primary and community

care in England. (11)

Pellowe CM, Pratt RJ,

Harper P, Loveday HP,

Robinson N, Jones SR, et

al

2003 BE

Guía para la prevención de infecciones

asociadas a procedimientos invasivos

(12)

Hospital Santiago

Oriente “Dr. Luis

TisnéBrousse”

2004 BE

Guidelines for prevention an

managment of nosocomial infection in

South Africa (13)

Paget, Naicker, Perovic 2005 C

Lineamientos Técnicos en la

Prevención y Control de las

Infecciones Nosocomiales(14)

Ministerio De Salud

Pública Y Asistencia

Social, El Salvador

2006 BE

Management of suspected bacterial

urinary tract infection in adults (1)

SIGN 2006 BE

ReferenceCard: Urinary

Catheterisation of a Male (15)

North West Melbourne

Division

Of General Practice

2006 BE

ReferenceCard: Urinary

Catheterisation of a Female (15)


Division

Of General Practice

2006 BE

UrinaryIndwellingCatheter

Management (15)


Division

Of General Practice

2006 BE

Care of the Patient with an Indwelling

Catheter (16)

SUNA 2006 C

Infecciones asociadas a Catéter Vesical

en Neonatología (17)

Castro G, Duarte M, 2007 BE

Norma técnica para prevención de

infecciones de tracto urinaria

asociadas a uso de catéter urinario

permanente en adultos (18)

Ministerio de Salud

Chile

2007 BE

Guía para la prevención y el control de

las infecciones en servicios de salud,

dirigida a estudiantes de as carreras

de ciencias de la salud (19)

OPS 2007 BE







95

epic2: National evidence-based

guidelines for preventing health care-

associated infections in NHS hospitals

in England. (20)

Pratt RJ, Pellowe CM,

Wilson JA, Loveday HP,

Harper PJ, Jones SR,

McDougall C, Wilcox

MH.

2007 BE

A Compendium of Strategies to

Prevent Healthcare-Associated

Infections in Acute Care Hospitals (21)

infection control and

hospital epidemiology

2008 BE

Catheter Associated Urinary Tract

Infections (CAUTI): Fact Sheet (22)

Wound Ostomy and

Continence Nurses

Society

2008 BE

Catheter Care RCN guidances for

nurses (23)

RCN 2008 BE

European and Asian guidelines on

management and prevention of

catheter-associated urinary tract

infections (24)

European

AssociationofUrology

2008 BE

Prevention and Control of Healthcare-

Associated Infections In

Massachusetts (25)

JSI Research and

Training Institute Team

2008 C

Strategies to Prevent Catheter-

Associated Urinary Tract Infections in

Acute Care Hospitals (26)

Lo E, Nicolle L, Classen

D, Arias K, Podgorny K,

Anderson D et al.

2008 BE

SHEA/APIC Guideline: Infection

Prevention and Control in the Long-

Term Care Facility (27)

SHEA/APIC 2008 BE

Guideline for prevention of catheter-

associated urinary tract infections

2009 (28)

HICPAC 2009 BE

GuidelinesonUrologicalinfections(29) European

AssociationofUrology

2009

2009 C

Nursing interventions to reduce the

risk of catheter-associated urinary

tract infection. Part 1: Catheter

selection. (30)

Parker D, Callan L,

Harwood J, Thompson

DL, Wilde M, Gray M.

2009 BE

Nursing Interventions to Reduce the

Risk of Catheter-Associated Urinary

Tract Infection: Part 2: Staff Education,

Willson, Margaret;

Wilde, Mary; Webb,

Marilyn-Lu, et al

2009 BE







96

Monitoring, and Care Techniques (31)

Diagnosis, Prevention, and Treatment

of Catheter- Associated Urinary Tract

Infection in Adults: 2009 International

Clinical Practice Guidelines from the

Infectious Diseases Society of America

(32)

IDSA GUIDELINES 2009 BE

Australian guidelines for the

prevention and control of infection in

healthcare (33)

Australian

Commissionon Safety

and Quality in Health

Care and National

Health and Medical

Research Council

2010 BE

Infección urinaria nosocomial(34) Hospital Hermanos

Ameijeiras

BE

BE: Basada en evidencia. C: Consenso. De las 34 GPC identificadas por la búsqueda sistemática el grupo de expertos seleccionó, por criterios de actualización, consistencia, aceptabilidad y aplicabilidad, seis Guías, las cuales 5 expertos (JF, JC, CA, MS, CG) evaluaron con el instrumento AGREE. Se seleccionan para adaptación las tres con mayores puntajes en el área de rigor en la elaboración. La calificación de los expertos para cada Guía se computó de acuerdo con la fórmula recomendada en el instrumento para el cálculo del Puntaje Estandarizado (PE) para cada una de las 6 áreas que considera el instrumento: Alcance y objetivo(O); Participación de los implicados(P); Rigor en la elaboración(R); Claridad en la presentación(C); Aplicabilidad(A); e Independencia editorial(I) (35).


Tabla 7. GPC seleccionadas y puntaje de evaluación AGREE por componentes


PE PE PE PE PE PE

epic2: National

evidence-based

guidelines for preventing


infections in NHS

hospitals in England. (20)

Pratt RJ, Pellowe

CM, Wilson JA,

Loveday HP,

Harper PJ, Jones

SR, McDougall C,

Wilcox MH.

2007 93,3 51,6 87,6 71,6 51,1 96,6







97

Guideline for prevention

of catheter-associated

urinary tract infections

2009 (28)

HICPAC 2009 82,2 50 86,6 63,3 40 80

Diagnosis, Prevention,

and Treatment of

Catheter- Associated

Urinary Tract Infection in

Adults: 2009 (32)

IDSA

GUIDELINES

2009 91,1 48,3 76,1 58,3 24,4 70

Prevention and Control

of Healthcare-Associated

Infections In

Massachusetts (25)

JSI Research and

Training

Institute Team

2008 80,5 56,2 70,9 58,3 52,7 41,6

Prevention of


infection in primary and

community care (10)

NICE 2003 73,3 61,6 70,4 75 48,8 56,6

Guía para la prevención

de infecciones asociadas

a procedimientos

invasivos (12)

Hospital

Santiago Oriente

“Dr. Luis

TisnéBrousse”

2004 73,3 55 61,9 65 28,8 43

Para la adaptación de las Guías de Prevención de la infección intrahospitararia asociada al uso de dispositivos urinarios se seleccionaron las 3 guías que tuvieron los mejores puntajes en el área de Rigor en la elaboración: epic2: National evidence-based guidelines for preventing healthcare-associated infections in NHS hospitals in England (20); Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections 2009 (28) y Diagnosis, Prevention, and Treatment of Catheter- Associated UrinaryTractInfection in Adults: 2009 (32) con PE de 87,6%, 86,6% y 76,1%, respectivamente. Se extrajeron las recomendaciones de las tres GPC seleccionadas por 5 expertos y en el panel Delphi se realizó el consenso para la selección y adaptación de las recomendaciones relevantes en el contexto colombiano, de acuerdo con la valoración de los estudios primarios que generaron las recomendaciones de las GPC seleccionadas. El panel Delphi se realizó a través de correos electrónicos garantizando el anonimato de cada uno de los expertos, quienes eran contactados por el moderador del panel. Se realizaron cuatro rondas. En la primera, el moderador enviaba a los expertos, las preguntas que se querían responder junto con las tres GPC seleccionadas por el puntaje AGREE, para luego elegir las recomendaciones relevantes que daban respuesta a las preguntas clave, indicando aquellas que requerían una adaptación. El criterio de selección debía estar basado en los estudios con evidencia referenciados en las GPC seleccionadas. Las preguntas se relacionaban con las medidas generales de prevención de la IIH asociada a dispositivos urinarios, educación y entrenamiento del trabajador de la salud, técnicas de inserción y mantenimiento, material del dispositivo, manejo de la obstrucción y toma de muestras. En la segunda ronda el moderador socializaba con los expertos todas las respuestas de la primera ronda y solicitaba una nueva







98

selección de recomendaciones. Luego de la segunda ronda, el moderador determinó aquellas recomendaciones que finalmente se iban a incluir en el documento final, de acuerdo con las respuestas de los expertos. En la tercera ronda se solicitó a los expertos la escritura de las recomendaciones con su correspondiente adaptación en aquellas que hubiese lugar. Finalmente, en una cuarta ronda se socializaron las recomendaciones adaptadas con la posibilidad de replantear las recomendaciones. Las recomendaciones finales se remitieron al moderador, quien realizó la escritura final de las recomendaciones con la respectiva aprobación de los expertos En la última ronda los expertos calificaron el nivel de evidencia y el grado de recomendación de cada recomendación de acuerdo con la escala del Centro de Medicina basada en evidencia de Oxford, para estudios de prevención. En el caso de hallar diferencias entre el grado otorgado por los expertos, se recurrió a una opinión de otro experto no incluido en el panel para determinar el grado final. Cuando la recomendación no tenía la suficiente evidencia, se realizó una nueva búsqueda sistemática para poder calificarla adecuadamente. A continuación, se presentan las recomendaciones adaptadas para la prevención de la IIH asociada al uso de dispositivos urinarios, con su correspondiente Nivel de evidencia y Grado de recomendación. Las recomendaciones en torno a medidas de prevención general (no solo relacionadas con cada clase de dispositivo) se reportaron en el tercer capítulo del documento, siguiendo el mismo procedimiento.

6.3. Recomendaciones para la prevención de infecciones asociadas a catéteres urinarios

N

ESTRATEGIA

Nivel Evidencia /

Grado de

Recomendación

USO APROPIADO DE CATÉTER URINARIO

U01 El catéter urinario debe ser usado únicamente en casos exclusivamente

necesarios y el tiempo de uso debe ser limitado según las necesidades de

cada paciente. (36-56)

2a-2b / B

U02 Minimizar el uso de catéteres en todos los pacientes particularmente en

pacientes con factores de riesgo de mortalidad, como ser mujer, adulto

mayor y/o pacientes con imunocompromiso. (48, 52, 57-64)

2b / B

U03 Evitar el uso de catéteres urinarios en pacientes que residan en casas de

cuidado crónico para el manejo de incontinencia urinaria. (48-50)

1b / A

U04 Se debe educar al paciente en el uso y manejo apropiado del catéter

vesical, especialmente para el egreso de la institución hospitalaria.

1c / A







99

U05 Son necesarias futuras investigaciones para ver la posibilidad de catéteres

externos, en pacientes que residen en caso de cuidado crónico o que

tienen obstrucción urinaria externa.

NR/PNR

U06 Usar catéteres urinarios en pacientes postoperatorios, en caso de ser

requeridos y no de manera rutinaria. (36-43, 46-47)

2b /B

U07 Evaluar en las primeras 24 horas post quirúrgicas la necesidad de

permanecer con el catéter vesical. (36, 58, 65-78)

2b /B

U08 Considerar alternativas diferentes al catéter permanente en cierto grupo

de pacientes (51-52, 54, 79-81)

4 / C

U09 Considerar otras alternativas diferentes al uso crónico de catéter, en

hombres que no tengan retención urinaria u obstrucción vesical. (79-81)

4 / C

U10 Considerar alternativas al catéter permanente (por ejemplo, cateterismo

intermitente) en pacientes con lesión del cordón espinal.(52, 54)

4 / C

U11 Considerar como primera opción cateterización intermitente, en pacientes

con disfunción del vaciamiento vesical. (51)

4 / C

TÉCNICAS ACONSEJADAS PARA INSERCIÓN DEL CATÉTER VESICAL

U12 Se recomienda el lavado de manos antes y después de la colocación del

catéter vesical o la manipulación de los dispositivos.(82-83)

2b / B

U13 Asegurar que únicamente el personal entrenado en el paso y manipulación

del catéter, sea el responsable de su cuidado. (82, 84-91)

2b /B

U14 Cuando se encuentra en el medio hospitalario, el catéter debe ser

colocado con una técnica aséptica y mediante el uso de equipos estériles.

(28, 92-100)

2b /B

U15 Utilizar guantes y batas estériles y un antiséptico o solución estéril, para la

limpieza peri uretral además de un lubricante para la inserción. (28)

2c /B

U16 No es necesario el uso rutinario de lubricantes antisépticos. (92-100) 4 /C

U17 Se necesitan más investigaciones sobre el uso de soluciones antisépticas NR / PNR







100

versus agua estéril o solución salina, para la limpieza peri uretral antes de

la inserción del catéter.

U18 En escenarios que no sean de cuidado agudo, la técnica para cateterismo

intermitente puede ser no aséptica. (101-109)

1b /A

U19 Se necesitan más investigaciones sobre los métodos de almacenamiento

óptimo y la limpieza, cuando se empleará cateterización intermitente.

NR /PNR

U20 Asegurar adecuadamente los catéteres permanentes después de la

inserción, para evitar el movimiento y la tracción de la uretra. (28)

2c /B

U21 Salvo ciertas indicaciones clínicas, considerar el uso de catéteres con el

menor diámetro posible, vigilando su adecuado drenaje, con el objetivo

de minimizar el trauma del cuello vesical y la uretra. (28)

4 / C

U22 Hacer el cateterismo intermitente a intervalos de tiempo establecidos,

para minimizar la sobre distensión vesical. (74-75, 110-112)

2b /B

TÉCNICAS APROPIADAS PARA EL MANTENIMIENTO DE CATÉTERES URINARIOS

U23 Después de una técnica de inserción aséptica, mantener un sistema de

drenaje cerrado. (48, 52, 57-64)

2b / B

U24 Si se rompen las técnicas asépticas o se presentan desconexiones o fugas,

sustituir el catéter y la bolsa recolectora, siempre manteniendo una

técnica aséptica y equipos estériles. (28)

2c /B

U25 Considerar el uso sonda urinaria con sistemas pre-conectados y catéteres

con bifurcaciones selladas. (113-115)

4 / C

U26 Mantener el flujo urinario no obstruido. (28)

2c /B

U27 Mantener el catéter y el tubo libres de torsiones. (28)

2c /B

U28 Mantener la bolsa recolectora todo el tiempo bajo la altura de la vejiga,

pero nunca colocada directamente sobre el piso. (28)

2c /B

U29 Vacíe la bolsa recolectora regularmente utilizando un contenedor limpio y

separado para cada paciente. Evitar salpicaduras y prevenir el contacto de

2c / B







101

la bolsa recolectora con el contenedor de drenaje. (28)

U30 Utilizar las precauciones estándar, incluyendo la utilización de guantes y

bata según corresponda, durante cualquier manipulación del catéter o

sistema de recolección. (28)

2c /B

U31 No es recomendable el cambio de catéteres permanentes o bolsas de

drenaje en intervalos rutinarios o fijos. Solo se sugiere el cambio de

catéteres y bolsas de drenaje de acuerdo con indicaciones clínicas

específicas como infección, obstrucción o cuando existe compromiso del

sistema cerrado. (63, 116-120)

4 / C

U32 A menos que existan indicaciones clínicas, no está indicado el uso rutinario

de antibióticos sistémicos en pacientes que requieran uso de catéter por

un periodo de tiempo corto o largo. (36, 57, 62, 65, 73, 76, 121-136).

2b /B

U33 No limpie el área peri uretral con antisépticos para evitar IUAC mientras el

catéter está en el lugar. La higiene de rutina (por ejemplo, limpieza de la

superficie del meato urinario diaria durante la ducha) es adecuada y

suficiente. (123, 137-147)

2b /B

U34 No es recomendable la irrigación vesical a menos que se prevea una

obstrucción (por ejemplo, si hay sangrado después de prostatectomia o

cirugía de vejiga). (148-160)

4 / C

U35 Si se evidencia obstrucción, se recomienda cerrar la irrigación continua

para evitarla. (148-160)

4 / C

U36 No se recomienda la irrigación rutinaria de vejiga con antimicrobianos.

(133, 136, 161-165)

4 / C

U37 No se recomienda la instilación rutinaria de antisépticos o soluciones

antimicrobianos en las bolsas de drenaje. (166-174)

4 / C

U38 No es necesario el clampeo de los catéteres permanentes antes de su

retiro. (36, 76)

4 / C

MATERIAL DEL CATÉTER

U39 Si la tasa de IUAC no disminuye después de la aplicación de 2b / B







102

de una estrategia global para reducir las tasas de infección, considere el

uso de catéteres impregnados con antimicrobianos o antiséptico. La

estrategia global debe incluir, como mínimo, las recomendaciones básicas

para el uso del catéter urinario, la inserción aséptica y el mantenimiento.

(175-176)

U40 Se necesita más investigación sobre el efecto de los catéteres impregnados

con antibióticos o antiséptico en la reducción de infección urinaria

sintomática. Así mismo, sobre su inclusión en las intervenciones primarias

y las poblaciones de pacientes con más probabilidades de beneficiarse de

estos catéteres.

NR/PNR

U41 Los catéteres hidrofílicos pueden ser empleados preferiblemente de

rutina, en pacientes que requieren cateterización intermitente. (175, 177-

182)

4 / C

U42 La silicona podría ser preferible frente a otro material empleado en los

catéteres para reducir el riesgo de incrustaciones; en sondas usadas a

largo plazo, en pacientes con obstrucción frecuente. (183)

4 / C

U43 Es necesaria investigación adicional para aclarar el beneficio del uso de

válvulas en los catéteres, para reducir el riesgo de IUAC y otras

complicaciones urinarias.

NR/ PNR

MANEJO DE LA OBSTRUCCIÓN

U44 Si se considera que la obstrucción ocurre por causa del material del

catéter, se recomienda cambiar el catéter. (28)

2c / B

U45 Se requieren más investigaciones frente al beneficio de irrigación del

catéter con soluciones acidificantes o el uso de anticonceptivos orales,

inhibidores de la ureasa a largo plazo, para evitar obstrucción del catéter.

NR/PNR

RECOLECCIÓN DE MUESTRAS

U46 Obtener muestras de orina empleando siempre una técnica aséptica. (28)

2c / B

U47 Si se requiere un pequeño volumen de orina para análisis, como parcial de

orina o cultivo, se debe hacer un aspirado de la orina con una jeringa

estéril, previa limpieza del puerto con un desinfectante. (28)

2c / B







103

U48 Si se requieren grandes volúmenes de orina para análisis especiales,

obténgalos de la bolsa recolectora mediante una técnica aséptica - No

cultivos. (28)

2c /B

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