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GUIA DE PROCEDIMIENTOS

EN PATOLOGIA MAMARIA

PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

DEPARTAMENTO DE MASTOLOGIA INSTITUTO DE ONCOLOGIA ANGEL H. ROFFO UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES

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AUTORES

Departamento de Mastologia

DR. CARLOS E. CRESTA MORGADO **

DRA. CRISTINA NOBLIA *

DR. EDUARDO GONZALEZ *

DR. EDUARDO ARMANASCO *

DRA. MARIA EUGENIA AZAR *

DRA. DIANA MONTOYA *

COLABORADORES Patología

DRA. SUSANA GOROSTIDY ** DR. FRANCISCO CELESTE **

Oncología Médica

DRA. ANA ALVAREZ * DRA. ELIZABETH MICKIEWICZ **

Radioterapia

DR. PABLO MENENDEZ * DRA. BERTA ROTH **

Kinesiologia y Fisiatria

LIC. MARCELO BUSSALINO * LIC. MIRTHA KWIATKOWSKI **

Psicopatologia

LIC. MIRTA DI PRETORO *

Diagnostico por Imágenes Dr. HORACIO SALGADO **

Medicina Nuclear

DRA. CRISTINA ZARLENGA * DRA. PATRICIA PARMA **

** Jefe del Departamento

* Médicos del Departamento

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INSTITUTO DE ONCOLOGÍA

“ANGEL H. ROFFO"

Dirección General Prof. Dr. Roberto N. Pradier

Dirección Área Quirúrgica Dr. Carlos E. Cresta Morgado

Dirección Área Médica Dr. Juan Cicco

Dirección Área Diagnóstica Prof. Dr. Francisco Celeste

Dirección Área Terapia Radiante y Diagnóstico por Imágenes Dra. Berta Roth

Dirección Área Investigación Prof. Dra. Elisa Bal de Kier Joffé

Dirección Área Técnica Dra. Norma Luccioli de Sobel

Administración Sra. Marta Gorostiza

Sra. Blanca Marelli

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INDICE

Prólogo .... ........................................................................................................... Agradecimientos ................................................................................................ Introducción ....................................................................................................... Epidemiología .................................................................................................... DIAGNÓSTICO 1. Clasificación TNM y OMS ........................................................................... 2. Sistemática de ingreso para diagnóstico y estadificación .............................

I) Examen clínico ...................................................................................... II) Cuadro clínico ...................................................................................... III) Estudio de estadificación .................................................................... IV) Revista de valoración prequirúrgica ................................................... V) Seguimiento .........................................................................................

- Posterior al tratamiento del tumor primario - Posterior al tratamiento de la enfermedad avanzada

3. Autoexamen .................................................................................................. 4. Mamografía ...................................................................................................

- M. Digital 5. Ecografía .......................................................................................................

- Ecodoppler 6. Citología ........................................................................................................ 7. Estudio de lesiones no palpables .............................................................

- Categoria BIRADS 8. Resonancia nuclear magnética ...................................................................... 9. Centellografía mamaria ................................. ................................................ 10. Procedimiento de Biopsias ............................................................................

- Análisis de márgenes quirúrgicos 11. Estudio del ganglio centinela ........................................................................ 12. Patología. Formularios. Clasificación histológica. ....................................... 13. Screening ...................................................................................................... 14. Diagnóstico genético: BRCA 1 y BRCA 2 ................................................... PATOLOGIA BENIGNA 1. Mastitis aguda, cronica, puerperal, granulomatosa ....................................... 2. Lesiones nodulares ........................................................................................

- Quistes - Fibroadenomas

3. Mastalgia. Displasia mamaria .......................................................................

8 9 10 12 14 20 20 21 24 25 28 29 30 35 40 42 46 50 52 55 59 68 70 73 76 79

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4. Derrame por pezon. Ectasia ductal. Papiloma. Adenoma de pezon ......... 5. Ginecomastia ............................................................................................. 6. Anomalias del desarrollo ........................................................................... PATOLOGIA DE LESIONES PROLIFERATIVAS .................................... - Hiperplasias epiteliales ductales, lobulillares, tipicas y atipicas - Adenosis esclerosante - Cicatriz radiada PATOLOGIA MALIGNA 1. Carcinomas no infiltrantes:

- Ca Ductal in situ ..................................................................................... - Ca lobulillar in situ .................................................................................

2. Carcinoma invasor y entidades especiales: - Cáncer de mama bilateral ............................................................. ......... - Cáncer de mama en embarazo y lactancia ............................................. - Cáncer de mama en el hombre ............................................................... - Enfermedad de Paget .............................................................................. - Cáncer oculto .......................................................................................... - Cáncer inflamatorio ................................................................................ - Cáncer de mama en pacientes añosas .................................................... - Cáncer de mama en pacientes menores de 35 años ............................... - Tumor Phyllodes .................................................................................... - Sarcomas ................................................................................................

3. Factores pronósticos en cáncer de mama ....................................................... TRATAMIENTO SEGÚN ESTADIOS ......................................................... TRATAMIENTO QUIRURGICO - Anatomía quirúrgica ...................................................................................... - Incisiones y vias de abordaje ......................................................................... - Cirugía conservadora ..................................................................................... - Mastectomias ................................................................................................. - Vaciamiento axilar ......................................................................................... - Cirugia oncoplastica de la mama ................................................................... a) RECONSTRUCCIÓN POST-MASTECTOMIA .........................................

- Inmediata (skin sparing, no skin sparing) - Diferida ∗ Reconstrucción con tejidos autologos ......................................................

1- TRAM .................................................................................................

82 86 88 89 92 95 96 98 100 102 105 107 109 111 114 116 118 120 124 135 139 140 149 152 153

155 155

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- TRAM pediculado - TRAM libre - TRAM libre con perforantes - TRAM combinados y variantes

2- Dorsal .................................................................................................. - Dorsal convencional

- Dorsal en estampilla - Dorsal extendido

3- Colgajo de gluteo superior .................................................................. 4- Colgajo de gluteo inferior ................................................................... 5- Colgajo “Rubens” Flap .....................................................………….. 6- Colgajo LTTF Flap ......................................………………………… 7- Colgajo MTTF Flap ..................................………………………….. 8- Colgajo SIEA Flap .............................................................................. 9- Omentum Flap ..................................................................................... 10- Modelado de la mama .........................................................................

∗ Reconstrucción con Protesis ..................................................................... 1- Protesis .................................................................................................. 2- Expansores ............................................................................................

∗ Procedimientos combinados ..................................................................... ∗ Complicaciones ......................................................................................... ∗ Algorritmo para reconstrucción mamaria unilateral y bilateral ................

b) CIRUGIA ONCOPLASTICA EN CIRUGIA CONSERVADORA..................

- Inmediata - Diferida

c) RECONSTRUCCIÓN DE LOS DEFECTOS DE PARED TORÁXICA........ d) RECONSTRUCCION DEL COMPLEJO AREOLA PEZON ..................... ∗ Control imagenológico de los implantes ....................................................... MASTECTOMIA PROFILACTICA .................................................................. - Indicaciones - Técnicas de reconstrucción RECIDIVAS LOCALES Y REGIONALES .................................................. MANEJO POST QUIRURGICO - Cuidados post-operatorios ............................................................................. - Complicaciones ..............................................................................................

160 163 163 164 164 164 164 164 164

165 166 166 169 169 169

169 172 172 176

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183

187 188

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- Inmediatas - Mediatas - Linfedema

RADIOTERAPIA ............................................................................................. TRATAMIENTOS SISTEMICOS - Hormonoterapia ............................................................................................. - Quimioterapia ................................................................................................ - Adyuvancia .................................................................................................... - Neoadyuvancia ............................................................................................... REHABILITACION ......................................................................................... QUIMIOPREVENCION .................................................................................. PROBLEMAS EMOCIONALES EN PACIENTES CON CANCER DE MAMA ......................................................................................................... CONSENTIMIENTO INFORMADO EN MASTOLOGIA .........................

195 199 200 205 206

208 210 214 219

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PRÓLOGO

Resulta grato presentar un esfuerzo multidisciplinario valioso, realizado por los integrantes de este Instituto que incluye todos los aspectos del diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama tal como se lo enfoca actualmente en esta Institución. No tenemos dudas de su gran utilidad, no sólo para los médicos en formación sino también para todos aquellos interesados en la mastología oncológica y para aquellos que deban organizar o mejorar un servicio de mastología. En forma ordenada los diferentes capítulos abarcan desde la epidemiología y la estadificación hasta los fundamentos de los procedimientos diagnósticos, los tratamientos quirúrgico, médico y radiante, así como los procedimientos reconstructivos y de rehabilitación. El consentimiento informado es tratado “in extenso”, garantizando la comprensión de las pacientes de sus opciones terapéuticas y ajustando sus expectativas a la realidad posible. Como director de este Instituto, debo hacer público mi encomio hacia el grupo coordinado por el Dr. Cresta Morgado que provee a la comunidad médica de una herramienta importante en el proceso continuo tendiente a mejorar la cantidad y calidad de vida de las pacientes con esta patología tan frecuente.

Prof. Dr. Roberto N. Pradier

Director

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AGRADECIMIENTOS PARA LA EDICIÓN 2003

Agradecemos al Dr. Daniel Vuoto por su tarea de revisión de la obra, al Dr. Pablo Sanchez y Dr. Antonio Gallo por sus aportes y consideraciones acerca de la residencia de cirugía. A la Sra Patricia Mónica Chavez, secretaria siempre dispuesta a colaborar. A la Srta. Romina Valeria Infantino, secretaria que compaginó informáticamente la edición 2003, con gran esfuerzo y eficiencia. A la Enfermera Lucía Attardo por el apoyo diario en nuestra labor asistencial. A nuestras familias por su paciencia y apoyo en la tarea informática.

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INTRODUCCION

El Departamento de Mastología del Instituto Roffo de la Universidad de Buenos Aires presenta esta publicación, en la que se registra y agrupa información de uso habitual, destinada a profesionales en su etapa de formación en función de su actividad docente de postgrado. El aprendizaje en medicina, reconoce una metodología en la que sobresalen dos aspectos: la instrucción y el entrenamiento. Este proceso se da de una manera particular en las residencias médicas, en donde ambos aspectos se inician simultáneamente por la dinámica de las rotaciones. Es habitual observar que al iniciar su entrenamiento, en cada especialidad, muchas veces se carece de la información básica para llevarlo a cabo ya que el proceso de educación e incorporación de la información es más lento y se da a posteriori por las mismas exigencias que el trabajo les impone. El desafío siguiente es encontrar las fuentes adecuadas que den en una primera etapa esos contenidos mínimos y en una segunda etapa la profundización de los tópicos más importantes. Parte de ese desafío es que los textos que se ocupan prioritariamente de esa etapa básica son casi inexistentes. La elaboración de la información que asiste concretamente al proceso de entrenamiento es uno de los objetivos de la docencia de posgrado y es responsabilidad de los docentes ponerlos a su alcance y, si fuera necesario, generarlos.

La sencillez de algunos conceptos y la caducidad de otros, atribuible a la velocidad de la actualización, hace poco atractiva la elaboración de ese material básico. El Instituto Roffo, consciente de esta necesidad, editó el libro de Pautas de Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer, actualizado en 2000. Como complemento de ese libro de pautas, esta Guía de Procedimientos en Patología Mamaria se ocupa tanto de la patología oncológica como de los procesos benignos más frecuentes en la especialidad. Se busca precisar no sólo cuándo indicar un método de diagnóstico y tratamiento sino también cómo hacerlo, detallando algunos de sus aspectos técnicos. Se presenta información sobre el equipamiento diagnóstico y sus indicaciones, interpretaciones y resultados. Se precisan las rutinas habituales en el manejo de los pacientes en el pre y postoperatorio. Se explican las características del material impreso propio del servicio y sus contenidos: consentimiento informado, informes de patología, plantilla para base de datos del servicio, etc. El Departamento de Mastología del Instituto Roffo, es un servicio independiente que integra el Área de Cirugía de la institución. En él, se atienden 6700 consultas anuales, de las cuales 1100 son de primera vez. La sistematización de los procedimientos asistenciales es una rutina habitual en el Instituto y busca optimizar la atención y asegurar pautas que eviten

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improvisaciones en una especialidad tan compleja como la oncología. Los pacientes, el día de su primer consulta, son ingresados a una base de datos centralizada y todos los portadores de patología mamaria son entrevistados por el Departamento de Mastologia, ese mismo día. En esta primer consulta se les abre la historia clínica, se establece su diagnóstico presuntivo y eventualmente son estudiados por BAAF. El diagnóstico es asistido por un citopatólogo presente en la consulta y a posteriori por el Departamento de Diagnóstico por Imágenes equipado con ecografía, ecodoppler color, tomografia computada, mamografía de alta resolución y estereotaxia bajo guía mamográfica. Además se cuenta con el Departamento de Medicina Nuclear equipado con dos cámaras gamma y SPECT. La estadificación inicial determinará algoritmos que lo conducirán a otras áreas de la institución para su diagnóstico y tratamiento radiante o sistémico. El tratamiento quirúrgico es realizado en el Departamento de Mastología. El tratamiento sistémico es realizado en el Área Médica que cuenta con un Hospital de Día para la quimioterapia ambulatoria y con un pabellón de internación con sala de aislamiento para pacientes neutropénicos. El tratamiento de radioterapia es realizado en el Área de Terapia Radiante, que cuenta con una bomba de cobalto y desde este año con un acelerador lineal de 15 MEV.

La docencia de postgrado se realiza concretamente en las residencias de cirugía, clínica, radiología y radioterapia. Estas se encuentran incorporadas a las Carreras de Médicos Especialistas en Cirugía Oncológica, Cirugía Torácica, Clínica Oncológica y Radioterapia que se desarrollan en las unidades académicas respectivas de la institución. En el contexto de este proceso formativo del postgrado, se gesta esta Guía de Procedimientos destinada a asegurarle al paciente una mejor calidad de asistencia, brindada por profesionales formados sobre bases sólidas. El estilo literario, sencillo y práctico, busca una lectura rápida y comprensiva de sus contenidos. Los autores de esta guía han pasado, en algún momento de su vida profesional, por la Residencia de Cirugía Oncológica del Instituto Roffo, y conocen las virtudes y necesidades de este sistema de formación de postgrado. Que esta Guía sea un aporte y tributo a este sistema que ocupó un lugar importante en su desarrollo como profesionales.

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EPIDEMIOLOGÍA El cáncer de mama es el tumor más frecuente en la mujer. La incidencia en Argentina es de 58.5/100.000 mujeres para el periodo 90-94, según el Registro de Tumores de Concordia (Entre Ríos). Ocupa el primer lugar entre las causas de muerte por cáncer en la mujer adulta, con una tasa ajustada de mortalidad de 21.2/100 000 mujeres en Argentina. En Estados Unidos se diagnostican 180.000 casos nuevos de cáncer de mama anualmente, ocupando el segundo lugar en cuanto a mortalidad por cáncer en la mujer, detrás del cáncer de pulmón. Se estima que una de cada ocho mujeres que alcancen la edad de 85 años habrá desarrollado un cáncer de mama en el curso de su vida. Existen poblaciones de mayor y menor riesgo de padecer cáncer de mama. Así, su incidencia es mayor en Estados Unidos, Inglaterra y Europa del Norte, mientras que es muy baja en Japón y China. Esto parecería deberse más a factores ambientales, de costumbres y hábitos alimentarios que a factores raciales. Se ha visto que los grupos de orientales que emigran a Estados Unidos, luego de la segunda generación, presentan una incidencia similar a la del país huésped. Por otro lado, países como Japón y áreas urbanas de China, han visto un aumento de la incidencia en los últimos años, posiblemente debido a

la “occidentalización y globalización” de las costumbres. La incidencia se ha incrementado en los últimos años, en forma relativa debido a la difusión de la mamografía, pero también debido a los cambios en los hábitos de vida, reproductivos, etc. A grandes rasgos podemos mencionar entre los factores de riesgo, los hormonales o reproductivos, los alimentarios, la actividad física, la exposición a radiaciones y, en menor medida, la polución ambiental. Entre los factores de riesgo reproductivos u hormonales, se sabe que la menarca temprana aumenta el riesgo de padecer cáncer de mama, tanto en la pre como en la postmenopausia. Por otro lado, las pacientes nulíparas tienen mayor riesgo de padecer cáncer de mama en la postmenopausia que las multiparas. Sin embargo, la paridad no parece ser un factor de protección en la premenopausia, sino que por el contrario, aumenta el riesgo. La primiparidad tardía (mayor de 35 años), aumenta el riesgo tanto en pre como en postmenopausia. La lactancia materna, también disminuye el riesgo de padecer cáncer de mama en la postmenopausia, especialmente si la misma fue prolongada. La edad de la menopausia también influye en el riesgo de padecer cáncer de mama. Así, una mujer oforectomizada a los 45 años tiene 50% menos riesgo de padecer cáncer

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de mama que aquella con menopausia a los 55 años. Muchos autores han estudiado los niveles de estrogenos en la postmenopausia, y parecería haber una correlación directa entre los niveles de los mismos y el riesgo de padecer cáncer de mama. No ha podido hallarse esta correlación en la premenopausia. Respecto del uso de Anticonceptivos Orales (ACO), se han realizado varios metaanálisis, no hallando correlación entre su uso y el riesgo de padecer cáncer de mama. Sin embargo, parecería haber un ligero aumento del riesgo en pacientes usuarias desde muy jóvenes y por largos períodos. En cuanto a la utilización de Terapia hormonal de reemplazo (THR) durante la menopausia, se ha hallado una mayor incidencia de cáncer de mama en las usuarias de larga duración (>5 años), con un aumento del riesgo para este grupo del 30-40%. A diferencia de lo que ocurre con el cáncer de endometrio, la progesterona no sólo no tendría efecto protector sobre la mama, sino que parecería que aumenta el riesgo comparado con estrogenos solos. Respecto de los factores alimentarios, mucho se ha especulado acerca del elevado consumo de grasas con la dieta, pero los trabajos al respecto son inconsistentes. El consumo de frutas, verduras y fibra alimentaria, tendrían también un efecto relativo.

El consumo de alcohol aumenta el riesgo en 20-30%, especialmente en pacientes con familiares con cáncer de mama. Uno de los factores con un claro impacto es la obesidad, que aumenta el riesgo de padecer cáncer de mama más de dos veces, probablemente por el aumento del estradiol serico. Por ello, todas las medidas alimentarias que disminuyan el sobrepeso, influenciarían favorablemente. La actividad física, ha sido propuesta como preventiva del cáncer de mama, ya que reduce los niveles de estradiol. Además, la actividad física ayuda a disminuir masa grasa y controlar el sobrepeso, con la consiguiente disminución del riesgo. La exposición a radiaciones en dosis de 1-3 gy a temprana edad sobre el tórax, aumenta el riesgo de padecer cáncer de mama. No se ha detectado a la fecha correlación entre otros polutantes ambientales y el cáncer de mama. Como consejo para las pacientes que deseen diminuir el riesgo de cáncer de mama, debemos recomendar realizar actividad física desde temprana edad, evitar el consumo de alcohol, fomentar la lactancia por no menos de 6 meses, evitar el uso de THR por periodos prolongados, evitar el sobrepeso y aconsejar el consumo de frutas y vegetales regularmente.

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CLASIFICACION DEL CANCER DE MAMA

SISTEMA TNM

La Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC) crea este sistema para la estadificación de los tumores, lo diseña y aplica por primera vez sobre un cáncer de mama en 1959. Por tal razón, la Mastología es una de las especialidades que más beneficios obtiene de esta clasificación, porque se adapta exactamente al cáncer de mama. La UICC y la AJCC (American Joint Committee on Cancer) hace ya una década, unificaron sus clasificaciones, creando un único sistema TNM. Numerosas Asociaciones Médicas avalan los contenidos de esta clasificación, dando al médico actuante, un respaldo técnico y legal para determinadas conductas innovadoras que promueve esta edición. Entre ellas, son destacables la inclusión de la Técnica del Ganglio Centinela y la posibilidad de tratar locoregionalmente a los pacientes con MTTS supraclaviculares antes considerados diseminados a distancia. Se mencionan algunas de las principales Asociaciones que figuran en esta 6º Edición: • American Joint Committe on

Cancer, • American Cancer Society, • American College of Surgeons, • American Society of Clinical

Oncology,

• Centers for Disease Control and Prevention,

• International Union Against Cancer.

OBJETIVOS DE LA CLASIFICACION

El sistema TNM comprende dos métodos: el clínico y el patológico, ambos aplicables y diseñados con diversos propósitos. El clínico, elaborado sobre los datos semiológicos iniciales, se emplea para la indicación del tratamiento primario. El patológico, elaborado sobre los hallazgos anatomopatológicos, aporta datos precisos sobre la extensión de la enfermedad y se emplea para la indicación del tratamiento adyuvante y para establecer un pronóstico. La intencionalidad de esta clasificación es que se pueda rápidamente: - Traducir datos biológicos en

códigos numéricos, - Indicar tratamientos precisos y

probados a la codificación de cada paciente,

- Evitar hacer sobre o subtratamiento,

- Permitir análisis estadísticos cooperativos y comparables al unificar el sistema de estadificación y codificación.

CONSIDERACIONES

DESTACABLES - La estadificación se debe aplicar

en tumores clínicamente libres de maniobras invasivas (punción,

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biopsias, etc.) que modifican no solo la clínica del T primario sino la de la axila en forma reactiva.

- La clasificación es sólo para carcinomas que luego deben ser confirmados histológicamente.

- El carcinoma lobulillar in situ es considerado como carcinoma por las Bases de Datos para Registro de Tumores de USA, la UICC, todas las Asociaciones antes mencionadas y mantenido en esta clasificación como cáncer. No debe ser considerado lesión preneoplasica.

- Las medidas del T pueden ser obtenidas por clínica y mamografía.

- Si hay manifiesta discordancia entre ambos se debe promediar.

- La dimensión mamográfica del T es la del núcleo central sin espículas.

- La dimensión del pT es la del componente invasivo. No se modifica por la presencia de carcinoma in situ. Puede ser establecida si hay invasión microscópica del margen pero no se acepta si la invasión es macroscópica

- En el caso de carcinomas multicentricos simultáneos debe considerarse el T solo del mayor (no se suman los T individuales). Identificarlo con el sufijo (m) entre paréntesis, luego del T. Ej: T2(m) En el caso de carcinomas bilaterales simultáneos deben

clasificarse de forma independiente.

- La ulceración del pezón y areola, excepto por Paget, es similar a la de piel (T4b).

- La invasión de la dermis no es T4. Se requiere edema, piel de naranja o ulceración para ser T4.

- El carcinoma inflamatorio (T4d) es de diagnostico clínico. La invasión de los linfáticos dérmicos solamente no permite su estadificación como T4d.

- La clasificación por grados histológicos (GH) es solo aplicable a carcinomas infiltrantes con excepción del carcinoma medular. No se aplica a carcinomas intraductales.

Micrometástasis y células tumorales aisladas en los ganglios Las micrometástasis ganglionares son definidas como MTTS con una dimensión entre 0,2 mm y 2 mm e identificadas con el sufijo : mi, luego del pN. Ej: pN1mi. Las células tumorales aisladas (ITC: isolated tumours cells) son células tumorales únicas o acúmulos escasos de células no mayores de 0,2 mm y que no muestran evidencias de actividad metastásica (proliferación o reacción estromal). Los hallazgos de ITC pueden ser detectados por inmunohistoquímica (IHQ) o métodos moleculares pero deben ser verificables por hematoxilina-eosina (H-E). La

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clasificación los identifica con sufijos diferentes según el método, a saber: a) hallazgos morfológicos: por inmunohistoquímica y H-E . Sufijo (i +); b) hallazgos no morfológicos: por citometria de flujo, reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR). Sufijo (mol +). La verificación por H-E se fundamenta en que la IHQ no hace diagnostico de células tumorales. Este diagnóstico es solo morfológico y la morfología requiere de H-E. El College of American Pathologists indica hacer esta verificación por H-E para evitar sobreinterpretar artefactos técnicos de la IHQ. La presencia de ITC, en la actualidad, no justifica el indicar conductas terapéuticas especiales como vaciamiento axilar o adyuvancia. Microinvasión en el tumor primario Es la extensión de las células de cáncer más allá de la membrana basal dentro de los tejidos adyacentes con ningún foco mayor de 0.1 cm en su diámetro mayor. Cuando hay múltiples focos de microinvasión, se usa para clasificar la microinvasión solo el tamaño del foco mayor. (No se usa la suma de todos los focos individuales). La presencia de múltiples focos de microinvasión debe ser mencionado, como sucede con los grandes carcinomas invasores. Metástasis supraclaviculares La sobrevida global y libre de enfermedad es igual para EIIIb sin

MTTS supraclaviculares que para EIIIb con MTTS supraclaviculares. Por tal razón se incluye a estos últimos como pasibles de tratamiento locorregional y se crea el EIIIc Metástasis en cadena mamaria interna (MI) y Axilares (AX) La sobrevida con MTTS en MI+ /AX- es semejante a MI-/AX+. La sobrevida disminuye a la mitad si es MI+ / AX+. Debe reiniciarse, por lo tanto, la investigación de MTTS en MI, ya que el estado axilar solo no es suficiente , porque es modificado por la presencia de MTTS en MI tanto para AX + como para AX -.

RECORDAR Esta clasificación es rica en sufijos, algunos de los cuales pueden confundirse: - T1(m): cancer multicéntrico - T1mic: microinvasión - pN1mi: micrometástasis

TNM . 6 º Edición. 2002 Los párrafos en la Clasificación, en cursiva, son las modificaciones a esta 6º Edición TNM. CLASIFICACION DEL T Clasificación clínica : Tx. Imposibilidad de determinar el tamaño del tumor primario. T0. Tumor primario no evidente. Tis: Tis (CDIS)Carcinoma in situ o carcinoma intraductal.

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Tis (CLIS) Carcinoma lobulillar in situ. Tis (Paget) Enfermedad de Paget sin tumor asociado. Si hay tumor asociado debe clasificarse acorde al tamaño del tumor. T1. Tumor de 2 cm o menos en su diámetro mayor. T 1 mic Microinvasion 0.1 cm o menos en su diámetro mayor. Tla Más de 0. 1 cm pero no más de 0.5 cm en su diámetro mayor. Tlb > 0.5 a =< l cm T1c > l a =< 2 cm T2 Tumor > 2 cm a =< 5 cm en su diámetro mayor. T3 Tumor > 5 cm en su diámetro mayor. T4 Tumor de cualquier medida con extensión a pared torácica o piel. La pared torácica incluye costillas, músculos intercostales y serrato anterior. No incluye músculo pectoral. T4a Extensión a pared torácica. T4b Edema (incluye piel de naranja) o ulceración de la piel de la mama, o nódulos dérmicos satélites confinados a la misma mama. T4c Ambos. T4d Carcinoma inflamatorio. Clasificación patológica: Las categorias pT, se corresponden con las categorias T. CLASIFICACION DEL N Clasificación anatómica: 1- Axilares;

Nivel I (base): ganglios hasta el borde externo del músculo pectoral menor. Incluye los ganglios intramamarios Nivel II (intermedios): ganglios entre los bordes interno y externo del músculo pectoral menor. Incluye los ganglios interpectorales: Rotter Nivel III (vértice): ganglios por dentro del borde interno del pectoral menor. 2- Infraclavicular o subclavicular. 3- Mamarios internos: ganglios en los

espacios intercostales a lo largo del borde del esternón.

4- Supraclavicular homolateral. Los ganglios cervicales y mamarios internos contralaterales son considerados metastasis a distancia (M1). Clasificación clínica: Nx. Ganglios regionales no determinados (ej. removidos previamente). NO. Ausencia de ganglios metastásicos. N1. MTTS en ganglios axilares homolaterales. Móviles. N2: N2a: MTTS en ganglios axilares homolaterales ( fijos entre sí o a otras estructuras) N2b: MTTS en ganglios mamarios internos clínicamente evidentes SIN MTTS axilares clínicamente evidentes N3: N3a: MTTS en ganglios subclaviculares N3b: MTTS en ganglios de la cadena mamaria interna y axila, ambos

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homolaterales y clinicamente evidentes. N3c: MTTS en ganglios supraclaviculares homolaterales. CLINICAMENTE EVIDENTES : ganglios detectados por examen clínico o por imágenes( TAC y ecografía ) excluida la linfografía radioisotópica. Clasificación patológica del N: pN CLASIFICACIÓN DEL GANGLIO CENTINELA El Comité TNM de la UICC propone en esta 6º Edición que el estudio del ganglio centinela puede ser empleado para la clasificación patológica. Si no hay vaciamiento axilar asociado por tratarse de un ganglio centinela negativo deben emplearse las siguientes siglas: pNX ( sn ): Ganglio centinela no determinado pN0 ( sn ) : Ganglio centinela sin metástasis pN1 ( sn ) :Ganglio centinela con metástasis. pNx. Ganglios regionales indeterminados (removidos previamente o no extirpados). pN0. Ganglios axilares sin metástasis. pN1. pNlm. Micrometástasis (ninguna mayor 0.2 cm). pNla MTTS en 1-3 ganglios axilares incluyendo al menos, uno mayor de 2 mm.

pNlb MTTS en ganglios mamarios internos ( microscopicas no clinicamente evidentes ) pNlc MTTS en 1-3 ganglios axilares e idem pNIb pN2 : pN2a MTTS en 4-9 ganglios axilares, incluyendo al menos, uno mayor de 2mm pN2b : MTTS en ganglios cadena mamaria interna en ausencia de MTTS axilares. pN3: pn3a: MTTS en 10 ó mas ganglios axilares o en ganglios subclaviculares pN3b Metástasis en ganglios mamarios internos y axilares pN3c MTTS en ganglios supraclaviculares CLASIFICACION DEL M Mx. No puede determinarse metástasis a distancia. M0. Sin metástasis a distancia. M1. Metástasis a distancia POR ESTADIOS Estadio T N M 0 Tis NO MO I T1 NO M0 IIA TO N1 M0 T1 NI M0 T2 NO M0 IIB T2 N1 M0 T3 NO M0 IIIA TO N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1-2 M0 IIIB T4 N0,N1,N2 M0

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IIIC T N3 M0 IV T N M1 : Cualquier CLASIFICACION DEL G Grado histológico Gx. Grado de diferenciación indeterminado. G1. Bien diferenciado. G2. Moderadamente diferenciado. G3. Indiferenciado

CLASIFICACION O.M.S. HISTOPATOLOGICA

Ver su desarrollo en el tema de Patología. I. TUMORES EPITELIALES Benignos: - Papiloma intracanalicular. - Adenoma del pezón. - Adenoma: a) Tubular, b) Lactante. - Otros. Malignos: A) No invasores. - Carcinoma intracanalicular. - Carcinoma lobulillar in situ. B) Invasores - Carcinoma canalicular invasor. - Carcinoma canalicular invasor con predominio del componente intracanalicular. - Carcinoma mucinoso. - Carcinoma medular. - Carcinoma papilar. - Carcinoma tubular. - Carcinoma adenoideo quístico. - Carcinoma secretor (juvenil) - Carcinoma apócrino.

- Carcinoma con metaplasia - Tipo escamoso. - Tipo fusocelular. - Tipo mixto. - Carcinoma lobulillar infiltrante. C) Enferrnedad de Paget. II. TUMORES MIXTOS DE TEJIDOS CONJUNTIVOS Y EPITELIALES A. Fibroadenoma B. Tumor phyllodes C. Carcinosarcoma III TUMORES VARIOS A. Tumores de tejidos blandos. (incluye sarcomas). B. Tumores de piel. C. Tumores de los tejidos, hematopoyeticos y linfoides

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SISTEMATICA DE INGRESO PARA DIAGNOSTICO Y

ESTADIFICACION

I ) EXAMEN CLINICO Se desarrolla según los pasos clásicos de la semiología y en forma dirigida para completar la información preestablecida en la planilla adjunta, que posteriormente se incorpora a la base de datos del Departamento de Mastologia. (ver anexo ).

a) INTERROGATORIO: En especial: - Antecedentes familiares: de cáncer de mama y ovario, discriminados en 1º grado (hermanas, hijas, madre), de 2º grado (abuelas, tías), y 3º grado (otros). El riesgo aumenta si la edad del familiar era menor de 45 años al enfermarse - Antecedentes personales: menarca, anovulatorios, estado menopausico, historia obstétrica, posibilidad de embarazo en curso, fecha última menstruación, prótesis mamarias, derrame por pezón, terapia hormonal de reemplazo, dolores óseos. - Las enfermedades mamarias previas se describen en detalle en cuanto a diagnostico y tratamiento - Enfermedad actual : Se consignará en especial el tiempo de evolución junto a los signos físicos .Debe registrarse con claridad en la HC estos datos.

b) EXAMEN FÍSICO:

En especial dirigido al examen mamario, axilar y supraclavicular. Posición del paciente: Comenzar con el paciente sentado, luego en decúbito dorsal y finalmente acostado en 45º hacia ambos lados. Esta posición es muy útil en pacientes obesas o mamas muy grandes para examinar las hemimamas externas, que naturalmente caen hacia los costados. Inspección: Sentada. Brazos elevados y luego manos en la cintura para contraer los pectorales. Observar y detectar: asimetrías de volumen, desviación de los pezones, retracciones espontaneas de la piel, cambios en el aspecto de la piel (eritema, edema) que hagan presumir lesiones agudas, cicatrices, ulceraciones, orificios fistulosos. Relacionarlos con la contracción de los pectorales como un signo de contacto con la aponeurosis. Complejo areola pezón: umbilicación, exulceraciones, fístulas. Observar si el pezón se lesionó primero y secundariamente la areola (Enfermedad de Paget) o a la inversa (eczema ) Palpación: Posición sentada, manos en las rodillas y luego elevadas. Comenzar por las fosas supraclaviculares, de frente. Evita que el primer contacto físico sea en las mamas ayudando a posicionar al paciente y distenderlo.

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Continuar con la mama opuesta a la lesión y luego con la mama motivo de consulta. Luego palpar ambas axilas. Posición acostada en decúbito dorsal, manos en la nuca. Palpar los cuatro cuadrantes y la región central, a mano llena sin hacer pinzas. Posición acostada en 45º, mano homolateral en la nuca, piernas flexionadas, derecha o izquierda. Para la hemimama externa que cae naturalmente hacia adentro y se aplana. La palpación causa de su baja sensibilidad para detectar lesiones de pequeño tamaño es insuficiente para la detección precoz. Por tal razón debe complementarse con exámenes por imágenes ,aún frente a lesiones de claro diagnostico al examen físico ,para la detección de lesiones no palpables asociadas.

II ) CUADRO CLINICO Comprende un amplio espectro desde las lesiones con exclusiva expresión imagenologica hasta los tumores avanzados. A continuación se describe la forma de presentación más habitual, el de un escirro, con la finalidad de hacer algunas consideraciones clínicas que ayuden al diagnostico diferencial y estadificación. SIGNOS Y SÍNTOMAS MAMARIOS TUMOR

Es el principal signo presente en el 80% de los cánceres. Su ubicación más frecuente es en los cuadrantes superoexternos compartida con la displasia. La localización en cuadrantes internos e inferiores, infrecuente, aumenta la sospecha de malignidad por no ser territorio habitual de los procesos benignos. A la movilización, se desplaza con dificultad adherido a la glándula y no dentro de ella, como hacen los adenomas que dan la sensación de escurrimiento a la palpación. Sus bordes, poco netos y de difícil delimitación, son causa de discordancia en la medición de estadificación. El uso del calibre, al comprimir los bordes brinda más exactitud. Existen diferencias entre el tamaño palpatorio y el observado en la mamografía en relación con la anatomía patológica. Una regla sencilla, es la siguiente : La relación tamaño palpatorio < tamaño mamográfico: es presuntivo de benignidad. La relación tamaño palpatorio > tamaño mamográfico: es presuntivo de malignidad. La medición del T para el TNM, puede ser clínica y / o mamográfica. En este caso, será del núcleo central sin las espículas. RETRACCION : Este signo puede darse con distinto valor en piel, pezón, glándula y plano muscular.

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La retracción de piel se manifiesta como aplanamiento, deformación de contornos y umbilicación y es un fuerte indicador de malignidad. Puede ser espontanea o provocada por los cambios de posición, las maniobras de elevación de brazos, contracción de pectorales y maniobras digitales. Estas últimas buscaran hacer redundar la piel para que se manifieste la umbilicación u hoyuelo, a veces muy sutil. Su existencia no implica invasión de piel por lo que no modifica el T (TNM) ni el estadio. La retracción de pezón acompaña a otras patologías centrales, benignas. En cáncer es un signo más tardío y se asocia a un tumor de dificultosa palpación por ubicarse central o profundo. La retracción de la glándula es responsable de la perdida de simetría en forma y volumen. El compromiso de la aponeurosis del pectoral mayor se evidencia con las maniobras de contracción de este músculo y puede ser corroborado en las imágenes mamográficas. DERRAME POR EL PEZÓN: Es infrecuente. Tiene valor si es hemático, unilateral y uniporo. Debe explorarse con la presión unidigital, en forma radiada, sobre la areola para determinar selectivamente el o los conductos responsables del derrame. El color debe valorarse no sobre el extremo del pezón, sino sobre el fondo blanco de una gasa, con la que

se absorbe la gota. Se buscará diferenciar los derrames de tonos obscuros de los hemáticos. LESIÓN DEL PEZÓN: Debe investigarse toda erosión del extremo del pezón , para descartar la Enfermedad de Paget que en etapas avanzadas invade además la areola, con carácter de placa superficial. Los eczemas afectan inicialmente la areola y luego secundariamente el pezón. El avance del Paget es centrífugo, el del eccema es centrípeto. Las costras en el pezón, deben removerse sin dificultad. Si dejan una superficie desepitelizada o sangrante presumir Enfermedad de Paget. Para diagnostico: hacer citología por impronta del pezón sobre el portaobjeto. Para confirmación, realizar biopsia incisional, en cuña de la lesión REGISTRO DE LOS HALLAZGOS : Los hallazgos del examen físico se deben asentar en la historia clínica, registrándolos además en un esquema.

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DOLOR: Es un síntoma tardío y solo presente en el 5% de los pacientes como síntoma inicial. Nunca es cíclico premenstrual. SIGNOS TARDIOS: Son el conjunto de síntomas y signos que expresan el clásico aspecto de la lesión avanzada que se presentarán en distinto grado según la progresión de la enfermedad: retracción fija del pezón, edema de piel, infiltración, ulceración, nódulos satélites, etc. El edema de piel puede darse en dos presentaciones distintas: a) en la hemimama inferior posterior a un vaciamiento axilar, en mamas péndulas, originado en éstasis linfático no neoplásico; b) en toda la mama, como piel de naranja, signo de lesión avanzada. La piel de naranja es producto del bloqueo de los capilares dérmicos y subdérmicos por células tumorales, el cual genera edema alrededor de los poros pilosos y sebaceos que anclados en profundidad quedan deprimidos. Su existencia implica invasión de piel por lo que el TNM la clasifica como T4b, Estadio III. SIGNOS AXILARES: Las adenopatias metastásicas son inicialmente móviles y de difícil diferenciación de las lipomatosas. Cuando el tumor supera la cápsula del ganglio e invade estructuras vecinas, grasa u otras adenopatias, pueden palparse como un

conglomerado o como un rosario de ganglios. Estos son los ganglios que se clasifican como N2a, Estadio III (TNM ). SIGNOS SUPRACLAVICULARES: Las fosas supraclaviculares no presentan normalmente adenopatias palpables. El solo hecho de palpar un ganglio en esta localización, es considerado patológico. Estos se reconocen como adenopatias únicas, móviles y de pequeño tamaño que no superan un 1 cm. La disección quirúrgica en el vaciamiento axilar, puede producir una infiltración de tejido adiposo de la fosa supraclavicular homolateral que se ve y palpa como un abombamiento blando elastico de toda la fosa y no debe confundirse con adenopatias. Las adenopatias supraclaviculares homolateral se clasifican como N3c, Estadio IIIc y las contralaterales como M1, Estadio IV. SIGNOS EN CADENA MAMARIA INTERNA: Las MTTS en esta localización son visibles clínicamente en forma tardía. Se reconocen como una infiltración difusa de los tejidos blandos paraesternales, con sobreelevación y eritema de piel que ocupa más de un espacio intercostal. Su detección por imágenes (ecografía y TAC) no es una práctica habitual. Las MTTS en esta localización se clasifican como N2b, Estadio IIIA.

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EXÁMENES COMPLEMENTARIOS E1 diagnostico tumoral presuntivo de la mama se basa fundamentalmente en un trípode diagnostico: examen clínico, mamografía y citología. Otros estudios: ecografía, centellograma mamario sestamibi, RMM son sólo complementarios de los anteriores. a- Mamografía: bilateral,

craneocaudal y oblicua mediolateral. Antigüedad no mayor a 3 meses. Variedad Localizada compresiva: se pide para estudio de imágenes no calcificadas Variedad Magnificada: se pide para estudio de imágenes calcificadas

b- Citología (BAAF): Biopsia aspirativa con aguja fina. Aguja 25 G, en presencia del citologo. Estos métodos se amplían más adelante. El diagnostico tumoral definitivo es histológico y se realiza por diversos procedimientos que se indican según las siguientes condiciones: a) Tumores con contacto cutaneo: -Biopsia con punch, -Biopsia con pinza sacabocados. b) Tumores agudos clínicos: -Biopsia quirurgica tridimensional: incluye piel, celular y glándula en continuidad c) Tumores sin contacto cutaneo: -Biopsia con aguja tru cut 14 gauge x 8 cm, accionada con pistola portaagujas. d) Otros tumores :

-Biopsia a cielo abierto diferida o por congelación según el grado de sospecha de malignidad (ver Biopsia intraoperatoria). e) Lesiones no palpables con

microcalcificaciones BIRADS 4 y 5:

-Biopsia radioquirúrgica. f) Lesiones no palpables sin

microcalcificaciones BIRADS 4: -Biopsia core o mammotome. g) Lesiones no palpables sin

microcalcificaciones BIRADS 5: -Biopsia radioquirurgica. Técnica de BRG ( Biopsia Radioguiada). (Ver estudio de lesiones no palpables).

III) ESTUDIOS DE ESTADIFICACION

Establecido el diagnostico presuntivo o definitivo de cáncer es imprescindible definir su estadio. Es habitual solicitarlos en forma conjunta con las rutinas prequirurgicas. Laboratorio: Hemograma, urea, glucemia, hepatograma incluyendo GGT, LDH . Prequirúrgico: Se agrega : KPTT, Tº de protrombina, recuento de plaquetas, marcadores de hepatitis B, C, y HIV. Examen cardiológico. Rx de torax (detección MTTS, 2º primario y prequirúrgico). Centellograma óseo: - En estadios I y II sintomáticos o

con fosfatasa alcalina elevada - En estadios III y IV asintomáticos

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Ecografía hepática en Estadio III o con hepatograma patológico Ca 15-3: no se pide para detección o estadificación. Se emplea solo en seguimiento (ver criterios de seguimiento). La estadificación debe completarse con el informe de patología que informará especialmente el estado axilar ( pTNM). El dosaje de RE y RP, que no integran el informe de patología ni la estadificación, se solicitaran como factor pronostico, en especial en axilas negativas, y como factor predictivo para indicar hormonoterapia. El dosaje de RE, en Estadio III, debe solicitarse previo a la neoadyuvancia. DETECCION SELECTIVA DE METASTASIS: Frente a signos o síntomas que hacen presumir metástasis en una determinada localización, se indicaran los siguientes estudios: Metástasis presuntas en partes blandas o fosa supraclavicular: a) Exámen clínico, b) BAAF (biopsia aspirativa con aguja fina). Metástasis presuntas en mamaria interna: a) Ecografía , b) TAC Metástasis presuntas en pulmón; a) Rx torax F y P, b) TAC Metástasis presuntas óseas: a) Centellograma oseo, b) Rx localizada, c) TAC y/o RMN d) Biopsia radioguiada con Tecnecio 99m. Metástasis presuntas hepáticas: a) Ecografía y laboratorio, b) TAC.

Metástasis presuntas cerebrales: a) TAC. El estudio de un paciente se resume y complementa, antes de iniciar su tratamiento quirúrgico, en la Revista de Valoración Prequirurgica.

IV) REVISTA DE VALORACIÓN

PREQUIRÚRGICA OBJETIVOS : 1. Permitir que todos los médicos del

equipo tratante conozcan a todos los pacientes que serán operados en la semana siguiente;

2. Reveer la HC, los exámenes complementarios y examinar al paciente;

3. Someter a discusión los diagnósticos presuntivos y las conductas terapéuticas quirúrgicas, radiantes y sistémicas;

4. Analizar las tácticas y técnicas quirúrgicas luego de confirmada su operabilidad;

5. Permitir que el patólogo conozca previamente y opine sobre los casos que deberá diagnosticar en biopsia por congelación;

6. Dar respaldo médico y legal a los profesionales a través del consenso de estas conductas en equipo;

7. Consignar las conclusiones de esta revista en la evolución de la HC, por medio de un sello, firmado en el momento por un médico y el paciente, que da su consentimiento. No reemplaza al consentimiento

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informado, al que refuerza y amplía;

8. Realizar docencia de postgrado a través de la participación interactiva de los presentes, con el objetivo de una capacitación continua;

9. Asegurar que el paciente y un familiar reciban la información necesaria previa al tratamiento;

10. Hacer tomar conciencia al paciente que la decisión que define su tratamiento oncológico se elabora en un consenso de especialistas;

11. Tener el paciente otra posibilidad de preguntar a los médicos, acordar su tratamiento y dar su consentimiento oral y escrito;

12. Planificar con anticipación, en relación al número de pacientes, la disponibilidad de integrantes del equipo quirúrgico y recursos de la planta quirúrgica.

PERIODICIDAD : Semanal, los días viernes, con duración de 1 hora. INTEGRANTES : Conducida por el Jefe del Departamento de Mastologia asisten: médicos mastólogos, patólogos, residentes de la institución y rotantes en cirugía oncológica, oncología médica y diagnostico por imágenes, alumnos de la Escuela de Mastologia y del Curso Superior bianual, alumnos de pregrado e internado rotatorio PACIENTES :

Todos los que serán sometidos a intervenciones de mastologia con anestesia general, la semana siguiente. Habitualmente entre 6-7 pacientes. DESARROLLO: Con la dinámica de un ateneo médico, cada paciente es ubicado en cada uno de los consultorios de la especialidad, con sus estudios y dispuesto para el examen físico. El grupo de profesionales, en un promedio de 12, recorren los consultorios por el área de circulación interna reservada. El residente de cirugía oncológica presenta cada paciente y es sometido a discusión por el equipo. Se informa la decisión al paciente que firma su consentimiento. Al finalizar, se diagrama todo el programa quirúrgico.

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Cuadro I Facsimil del sello que se imprime en la Historia Clínica

DEPARTAMENTO DE MASTOLOGIA REVISTA DE VALORACION PREQUIRURGICA

FECHA : .............. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO : ................................................... SE INDICA :

SE INFORMA AL PACIENTE Y DA SU CONSENTIMIENTO:

...................................... ..................................... Firma y Aclaración del Paciente Sello y Firma del Médico

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V) SEGUIMIENTO

I) Posterior al tratamiento del tumor primario : Realizado el tratamiento quirúrgico, radiante y sistémico correspondiente se efectúa un control periódico de la enferma a los efectos de detectar la aparición de recidivas o metástasis. EXAMEN CLÍNICO: a) Riesgo bajo de recaída : (Estadio 0) : CLIS: Examen clínico semestral y mamografía anual, CDIS: Examen clínico semestral y mamografía anual. (Estadio I , ganglios negativos ) Cada 3 meses el primer año, Cada 6 meses el segundo y el tercer año Luego una vez por año. Exámenes complementarios, cada año: Mamografía ,Rx torax. Laboratorio general con hepatograma con GGT, LDH. b) Riesgo intermedio de recaída: (Estadio I y II , ganglios positivos): Cada 3 meses por 3 años, Cada 6 meses del tercero al quinto, Luego una vez por año. Exámenes complementarios, cada año: Mamografía, Rx torax, Centellog. Óseo. Cada 6 meses: laboratorio general con hepatograma con GGT, LDH. c) Riesgo alto de recaída: (Estadio III ): Cada 3 meses por 5 años, Luego cada 6 meses. Exámenes complementarios, cada año: Mamografía, Rx torax, Centellog. óseo,

Cada 6 meses: laboratorio general con hepatograma con GGT, LDH. Dosaje de CA 15-3: su utilidad en el seguimiento esta actualmente en revisión, por lo que su indicación no se considera obligatoria y queda a criterio de cada médico. Las pacientes que realizan tratamiento con tamoxifeno tendrían un riesgo aumentado de presentar cáncer de endometrio, por lo que deben realizar examen ginecologico y ecografia ginecológica (si es factible transvaginal), la que se repite anualmente. Según los hallazgos, las conductas son las siguientes : a) pacientes con endometrio engrosado

hasta 15 mm, sin metrorragia: conducta expectante

b) pacientes con endometrio engrosado más de 15 mm, sin metrorragia: legrado uterino biopsico. Considerar la suspensión del tamoxifeno.

c) pacientes con endometrio con cualquier engrosamiento con metrorragia: legrado uterino biopsico. Suspender el tamoxifeno.

II) Posterior al tratamiento de la enfermedad avanzada Los estudios y la frecuencia debe adecuarse a las características de cada paciente. En este caso el rédito del seguimiento es detectar MTTS que puedan comprometer la calidad de vida. Ej.: fracturas patológicas, compresión medular. También los estudios están destinados a valorar la calidad de respuesta al tratamiento realizado.

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AUTOEXAMEN MAMARIO

Consiste en el examen mamario realizado por la propia paciente en forma sistematizada. Se efectúa en los primeros días del postmenstruo en las mujeres que ciclan o en cualquier momento del mes en las menopausicas. Una vez por mes. La mujer deberá detectar los llamados "Signos de alerta", a través de dos procedimientos:

a) la inspección visual, b) la palpación de la mama y la axila.

La inspección comienza con la observación de ambas mamas frente a un espejo, donde deberán evaluarse abultamientos o retracciones de la piel de la mama o pezón ,espontaneamente o ante la contracción de los pectorales o elevación de brazos. Luego, recostada, deberá proceder a palpar con la mano contraria en forma radiada, primero a mano llena y luego con el pulpejo de los dedos, desde la periferia al centro, toda la mama. Realizarlo en una secuencia ordenada, como ser, en el sentido de las agujas del reloj. Debe especialmente evitarse la maniobra de la pinza, al examinar la mama. De detectar algún nódulo o anormalidad que llamare la atención de la paciente, deberá concurrir al médico para su correcta interpretación. Si bien el autoexamen tiene un pobre impacto en la disminución de la mortalidad por cáncer de mama, está comprobado que el tamaño de los tumores detectados por autoexamen es menor que el hallado en aquellas

pacientes que solo revisan sus mamas ocasionalmente. Por lo tanto, deberá ser siempre recomendado por el médico y correctamente explicada su realización.

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MAMOGRAFIA

La mamografía es actualmente el método de diagnóstico por imágenes más sensible para el reconocimiento y la diferenciación de los tejidos normales y los patológicos mamarios. PANORAMA HISTÓRICO En 1913 SALOMON, de la Clínica Quirúrgica de Berlín informó por primera vez sobre la utilización de los rayos X en la exploración de las enfermedades de la mama femenina. Recién en 1930 y a raíz del escaso avance de la cirugía, comenzaron a aparecer con cierta frecuencia, publicaciones sobre mamografía y fue entre éste año y 1960, la etapa conocida como segundo período de la mamografía, en que ésta experimentó un notable perfeccionamiento, tanto en el conocimiento de sus posibilidades diagnósticas, como en el valor comparativo de la imagen con el preparado anatomo-patológico; sin embargo no fue hasta después de éste año, el llamado tercer período en que comenzó la intensa búsqueda de mejores técnicas y elementos en la toma de imágenes, dando real importancia a la representación de los finos y sutiles detalles radiológicos y su real correlación con el diagnóstico precoz y la sobrevida de los pacientes. La mamografía se ha convertido ya, en un método de exploración seriada rutinaria, que ha demostrado tras un siglo de dificultades, su valor para el diagnóstico precoz del cáncer mamario.

FUNDAMENTOS TÉCNICOS DE LA TOMA DE IMÁGENES En función de las características del tejido a estudiar y principalmente de las diferentes “densidades” que desem-peñan un papel preponderante en el diagnóstico diferencial, éste estudio requiere de equipamiento radiológico especialmente diseñado para tal fin. Normalmente consta de un tubo de rayos X con ánodo de molibdeno y eventualmente pista de Rhodio, parrilla, compresores mamarios, sistema de magnificación de imágenes, etc. Las películas mamográficas deberán poseer una granulación fina, mayor definición y contraste que las convencionales. Así mismo el procesado de las películas expuestas, deberá contar con reveladoras correctamente calibradas en velocidad y temperatura para obtener la máxima calidad de imagen, imprescindible para la correcta interpretación del estudio. Las especiales dificultades técnicas que plantea el examen radiográfico de la mama se deben fundamentalmente a: • Las características del órgano que se

va a explorar. • Las grandes exigencias de contraste y

nitidez. • Las condiciones de proyección y

posición del órgano a explorar. 1.El órgano que se va a explorar: La mama presenta considerables diferencias individuales, por lo que respecta a su forma, su tamaño y su estructura histológica. Su configuración aproximadamente cónica, hace que las diferencias de grosor entre la base y la periferia sean notables. Los diferentes tejidos de la mama, como el conjuntivo,

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los cuerpos glandulares, la grasa y la piel, no siempre presentan grandes diferencias de intensidad a los rayos X. El resto de las estructuras (por ejemplo arterias, venas y conductos galactóforos) y algunos detalles de importancia diagnóstica (tales como microcalcifica-ciones y/o nodularidades) tienen en algunos casos tamaño realmente pequeño por lo que también ofrecen una mínima absorción de la radiación.

2.Exigencias de contraste y nitidez: Las condiciones de la toma de imagen deben ser tales que las mínimas diferencias de intensidad radiológica de los diversos tejidos, se reproduzcan con el máximo contraste posible. Mediante la apropiada selección de los parámetros que condicionan la nitidez de la imagen, se ha de conseguir la máxima nitidez y el máximo contraste en las estructuras finas de importancia diagnóstica. 3.Condiciones de posición y de proyección: La posición de la mama y la dirección del haz de rayos deben elegirse de tal modo que se consiga una representación del órgano lo mas completa y aislada posible, es decir libre de superposiciones. Para lograrlo, la correcta colocación de la paciente es de gran importancia. De ello depende la completa representación mamaria y la inclusión de la pared torácica. TÉCNICA RADIOLÓGICA El uso de compresión en mamografía tiene tres razones fundamentales.

1. Establecer una exposición uniforme

2. Mejorar la calidad de imagen disminuyendo el espesor del tejido.

3. Diferenciar los efectos de sumación de las estructuras reales.

La paciente de pie o sentada apoya la mama comprimida sobre la platina de modo tal que pueda representarse completamente. Mediante tomas cráneo caudales y medio laterales oblicuas podrán evaluarse la mayoría de los casos. En aquellas situaciones en que se presenten dudas podrán efectuarse tomas laterales a 90 º, cráneocaudales con leves angulaciones del tubo de 10º, o bien utilizar en proyección indistinta, técnicas de magnificación, compresión focalizada. o axilares. En la proyección mediolateral oblicua, el chasis sigue el plano del músculo pectoral mayor. Cuando se ha realizado en forma correcta este músculo se observa como una opacidad triangular de base superior y vértice proyectado a la altura del pezón. MAMOGRAFÍA NORMAL No existe un patrón mamográfico normal único, debido a los cambios (especialmente de origen hormonal) que se producen en la mama, durante las diferentes etapas de la vida. En adolescentes y mujeres jóvenes la mamografía muestra mamas de alta densidad radiológica, que en general son de una tonalidad blanca-gris difusa, con escasos detalles interiores. En mujeres adultas las imágenes mamarias son heterogéneas, producids

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por el tejido de sostén (ligamento de Cooper), por el parénquima mamario, por los conductos galactóforos y por la grasa. A partir de la menopausia y en la vejez, las mamas se hacen homogéneas por el predominio graso en su constitución. (tonalidad gris). PATOLOGÍA MAMARIA Las enfermedades de las mamas producen principalmente imágenes nodulares, calcificaciones o combinaciones de ambas.

1. Nódulos Los nódulos pueden ser únicos o múltiples. Se debe estudiar la densidad, el contorno, el tamaño, el efecto sobre las estructuras vecinas y la presencia de calcificaciones.

a. Densidad De ser baja se corresponde habitualmente con lesiones benignas. En el caso de ser intermedia o mixta suele deberse también a procesos benignos. La alta densidad puede corresponderse con patología benigna o maligna.

D E N S I D A D E T BAJA MIXTA ALTA I O Quiste Ganglio Absceso L Oleoso Hematoma Hematoma O Absceso Quiste G Lipoma Fibroadeno- Fibroadenom I lipoma Metástasis A Liposarcoma Carcinoma

Cuadro II

b. Contorno El contorno puede ser liso, lobulado, irregular, espiculado. Los primeros suelen corresponder a lesiones benignas (quiste, fibroadenoma, lipoma) y los últimos a patologías malignas (carcinoma). Las lesiones benignas por lo general no afectan las estructuras vecinas en cambio los carcinomas pueden provocar distorsión y retracción.

c. Calcificación Las calcificaciones del contorno y del interior del nódulo, especialmente cuando son grumosas y de gran tamaño, se asocian a patologías benignas (quiste y fibroadenoma). Las microcalcificaciones se asocian mas con carcinomas.

d. Número Los nódulos múltiples corresponden en general a una displasia mamaria o son fibroadenomas. Los quistes y los fibroadenomas no calcificados son similares en la mamografía. Para definir su naturaleza debe recurrirse a la ecografía.

2. Calcificaciones Pueden ser redondas, lineales, en anillo, irregulares, de tamaño grande o pequeño (microcalcificaciones). Las microcalcificaciones numerosas, agrupadas e irregulares, se observan con alta frecuencia en los carcinomas. Los fibroadenomas se calcifican en grumos de gran tamaño, los quistes pueden calcificar su pared (en anillo). En las mastitis crónicas se detectan

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calcificaciones lineales que son intraductales. LESIONES BENIGNAS La mayor parte de éstas lesiones se origina en los conductos o en los lobulillos mamarios. Las alteraciones de tipo proliferativo sin atipía incluyen la adenosis con su variante esclerosante, el papiloma y la hiperplasia. Por lo general los hallazgos mamográficos son inespecíficos. Merece mencionarse en forma especial la cicatriz radial que puede desarrollarse a partir de varias de las entidades mencionadas. Su imagen mamográfica se asocia con el carcinoma escirro. Tumores benignos Los tumores benignos más frecuentes de la mama son el fibroadenoma, el phyllodes, el lipoma y el fibroadenolipoma (hamartoma). Todos ellos se presentarán habitualmente como imágenes redondeadas de bordes netos y regulares, en algunos casos lobulados resultando densas las dos primeras, radiolúcido el lipoma y de contextura mixta el último. SIGNOS RADIOGRÁFICOS DEL CARCINOMA DE MAMA Estos signos incluyen nódulos, calcificaciones, distorsiones del parénquima, densidades asimétricas, galactóforos prominentes, y retracción y/o engrosamiento de la piel y del pezón. Los nódulos carcinomatosos suelen presentar alta o media densidad y bordes irregulares o espiculados. El carcinoma ductal infiltrante que se presenta de ésta forma comprende cerca del 80 por

ciento de los tumores malignos de mama. En determinados casos puede presentarse como una masa de contornos regulares o bien definidos, pero esto es mas frecuente en los carcinomas papilares, coloides o medulares. INDICACIONES DE LA MAMOGRAFIA • En pacientes sintomáticas (nódulo,

derrame por pezón, retraccion, mastalgia , etc), a cualquier edad Quedan exceptuadas pacientes muy jóvenes en las que por la alta densidad mamaria se indicará ecografia.

• En pacientes asintomáticas con criterio de detección. El American College of Radiologist propone mamografia de base a los 35 años y luego anual a partir de los 40.

• En pacientes asintomáticas con alto riesgo (ver Definiciones de riesgo en Mastectomia Profilactica) mamografia anual desde los 35 años

• En screening (ver ). MAMOGRAFÍA DIGITAL La mamografía digital es una técnica computarizada que tiene la capacidad de mostrar las imágenes en un monitor de alta resolución utilizando una infinita escala de grises. Las imágenes digitales poseen la capacidad potencial de incrementar éstas cualidades permitiendo a su vez la magnificación de pequeñas áreas, y variando a la vez su contraste. Ventajas de la técnica digital: • aumentar la sensibilidad de la

mamografía,

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• mejora la visualización de las mamas densas y operadas,

• disminuye la dosis de radiación • posibilidad de trabajar con programas

de diagnóstico computado • almacenamiento de las imágenes en

archivos informáticos • compensar errores de exposición y

mejorar la calidad de la imagen en forma diferida

• teleradiología. Desventajas:

• Alto costo del estudio por alto costo del equipamiento. Se suma en la actualidad el costo elevado de su mantenimiento.

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ECOGRAFIA

La ecografía es un método de diagnóstico por imagen carente de radiación ionizante cuyo principio se basa en la utilización de ultrasonido, es decir sonido que el oído humano no es capaz de detectar. Las frecuencias audibles oscilan entre los 20-20000 MHz y en ecografía se emplean de 2 a 20 MHz. OBTENCIÓN DE LA IMAGEN Y TERMINOLOGÍA El esquema de una exploración mediante ultrasonido es el siguiente: el transductor, elemento emisor y receptor de ultrasonidos, está formado por cristales con propiedades piezoeléctricas, capaces por lo tanto de convertir energía mecánica (sonido) en energía eléctrica y viceversa. Por la acción de una corriente alterna de alta frecuencia el transductor emite ultrasonidos que penetran en el organismo llamado “haz ultrasónico” y en su camino a través de los diferentes tejidos sufre un triple proceso: 1) Reflexión -Al atravesar dos medios con diferente impedancia acústica parte del haz se refleja en la superficie de contacto entre ellas. La imagen en ecografía se debe al sonido reflejado. 2) Transmisión -La porción del haz no reflejada continúa con su trayectoria; es el sonido transmitido. 3) Absorción - Otra parte de la energía acústica se transforma en calor; a este fenómeno se lo denomina absorción.

Los ultrasonidos reflejados son recogidos por el transductor que como se ha explicado, los transforman en diferencias de potencial eléctrico. A través de complicados mecanismos electrónicos esas diferencias de potencial se registran en una pantalla, dando lugar a la imagen. El tamaño y la luminosidad de los distintos puntos que constituyen la imagen son directamente proporcionales a la amplitud de los ecos recibidos; el blanco corresponde a la máxima intensidad y el negro a la ausencia de señal. A la intensidad absoluta de la señal se la denomina ecogenicidad y de allí se desprenderán los términos habitualmente utilizados para la descripción de la imagen ecográfica: -Anecoico. Sin ecos en su interior. Habitualmente los líquidos son anecoicos. -Ecogénico. Con ecos en su interior. Los sólidos suelen ser ecogénicos. A su vez de éstos surgirán las variantes hipoecoico, hiperecoico, isoecoico, refiriéndose a imágenes con pocos ecos, muchos ecos o iguales ecos respectivamente.

ECOGRAFÍA MAMARIA La ecografía mamaria es una importante herramienta diagnóstica, como complemento de la mamografía, y también como guía de procedimientos de intervencionismo. Para un correcto diagnóstico son necesarios transductores de 7,5 a 10 MHz., con una profundidad de foco variable de 3 a 4 cm, que permitan el reconocimiento y la diferenciación, de

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pequeñas lesiones, del parénquima mamario y del tejido adiposo. Su utilidad fundamental radica en su capacidad de reconocer la naturaleza de la imagen diferenciándola entre sólidas y líquidas según la ecogenicidad del interior de las mismas y también permitiendo la apreciación de los contornos y su relación con estructuras vecinas. PROCEDIMIENTO La paciente es colocada en decúbito supino con el brazo ipsilateral a la mama a examinar sobre la cabeza y el contralateral a lo largo del cuerpo, pudiéndose adoptar posiciones oblicuas para la mejor evidencia de lesiones externas. El transductor deberá ser pasado sistemáticamente por cada uno de los cuatro cuadrantes y rotado sobre su eje en 360º. La correcta exploración deberá incluir músculos pectorales y costillas. Para el reconocimiento de lesiones superficiales podrá utilizarse una almohadilla de gel “ad-hoc”. ANATOMIA NORMAL La mama está compuesta de un parénquima, grasa y tejido conectivo de sostén. En una ecografía pueden visualizarse zonas diferentes: 1) la piel, que se ve como una línea ecogénica brillante de 0,5 a 2 mm de espesor y si el equipo es de alta resolución pueden verse 2 lineas hiperecogénicas con una zona central hipoecogénica. 2) el complejo areola y pezón: producen una sombra acústica debido a la

composición del tejido conectivo en dicha región y pueden verse además los ductos retroareolares. 3) el celular subcutáneo: compuesto por grasa y tejido conectivo. La grasa es hipoecogénica rodeada de ecos brillantes que representan los ligamentos de Cooper. 4) el tejido mamario, que de acuerdo a la edad de la paciente y su estado hormonal puede verse: a)muy ecogénico en mamas densas, característico de pacientes jóvenes, b) más tenue en mamas con reemplazo adiposo como ocurre en las pacientes añosas. 5) la capa más profunda es la retromamaria, formada por tejido graso y conectivo. Por último el plano de los músculos pectorales y las costillas. INDICACIONES Si bien pueden superponerse con las de la mamografía, se las indica en : 1) pacientes jóvenes con mamas densas . 2)mujeres embarazadas con patología mamaria. 3)nódulos palpables. 4)nódulos mamográficos no palpables. 5) imágenes mamográficas dudosas . 6)imágenes retroareolares, derrame por pezón . 7)localización de abscesos o colecciones. 8) control de la indemnidad de prótesis mamarias y exploración del tejido mamario circundante de difícil acceso a la mamografía. 9)como guía para punciones citológicas o histológicas y marcación de nódulos no palpables. 10)nódulos, adenopatias axilares y mamaria interna.

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Existe un sencillo test para confirmar que una densidad o nódulo detectado en una ecografía corresponde al mismo hallazgo que en la mamografía. Consiste en dejar una marca metálica en la zona donde la ecografía muestra dicha alteración y se repite una nueva mamografía para comparar si corresponde a la misma zona. CARACTERISTICAS ECOGRAFICAS DE LAS LESIONES EN LA MAMA Quistes: representan el 25 % de las masas palpables y/o detectadas por mamografía. Para su diagnóstico hay series que mencionan una predicción del 96 a 98 % pudiendo verse hasta de 2 mm de diámetro. Una masa puede catalogarse cómo quística si reúne los siguientes criterios: 1) forma redonda u oval. 2) deformable con la compresión. 3) paredes anterior y posterior lisas y sin proyecciones en su interior. 4) refuerzo de la pared posterior y buena transmisión. 5) anecoico. Quistes complicados: puede ocurrir cuando un quiste presenta una infección, hemorragia o proliferación celular en su interior, papilomas, calcificaciones, necrosis. La imagen ecográfica puede mostrar ecos en su interior, siendo necesario investigar su naturaleza histológica. Masas sólidas benignas: la más común es el fibroadenoma. Sus características son : 1) masa lisa y redondeada de bordes definidos sin alteración de la interfase profunda (pared posterior).

2) ecos homogéneos de características hipoecoicas. En el caso de presentar macrocalcificaciones en su interior, las mismas pueden proyectar una sombra acústica posterior dificultando su interpretación. Masas sólidas malignas: Sus características son : 1) bordes irregulares con ecos internos

en su interior. 2) sombra acústica posterior con ruptura

de la interfase profunda (pared posterior).

3) puede verse sombra acústica sin evidencia de tumor en los carcinomas escirros por su alto componente desmoide.

4) los carcinomas medulares, intraquísticos o coloides pueden simular lesiones benignas.

Una característica ecográfica que puede ayudar es la proporción entre el diámetro transversal (paralelo a la piel) de un nódulo y el anteroposterior (perpendicular a la piel). Los carcinomas presentan el diámetro anteroposterior mayor que el transversal. Otros signos secundarios de malignidad son la distorsión de la arquitectura, engrosamiento de la piel y aumento de la ecogenicidad del tejido subcutáneo. Ecografía de los implantes: La silicona libre puede aparecer como glóbulos hipoecoicos adyacentes a la prótesis o a su superficie. Es la "tormenta de nieve" de ecos. Normalmente el gel de silicona es anecoico, algunos autores sugieren que un aumento en la ecogenicidad difusa del gel puede sugerir ruptura de la prótesis. El signo de Linguini descripto en RMN, que representa la envoltura del gel de

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silicona plegándose ,también puede verse en la ecografía como una escalera de reflexiones especulares en el gel protésico. Intensa cantidad de ecos, en forma de ruido de fondo, se deben a la diferencia entre la velocidad del sonido en la silicona y el tejido mamario (el sonido atraviesa más lentamente la silicona) Esto provoca que áreas focales del haz se adelantan y otras se retrasan a medida que pasan a través de los tejidos entremezclados con la silicona. ECOGRAFIA INTERVENCIONISTA La ecografía puede utilizarse para realizar punciones guiadas de nódulos quísticos para su evacuación (PAAF) ,para su estudio citológico con aguja fina (BAAF) o aguja gruesa (tru cut) y para marcaciones de nódulos no palpables con arpón o colorantes y posterior exéresis quirúrgica. Criterios para realizar punciones: 1)masa no vista en estudios previos. 2)masa que aumenta de tamaño. 3)masa con hallazgos ecográficos sugestivos de malignidad. 4)preferencia de la paciente. Una técnica útil para realizar punciones ecográficas consiste en colocar a la paciente con la mama en la parrilla del mamógrafo. A través de la ventana de marcación colocar el transductor y poder realizar la punción con la mama fija evitando los típicos desplazamientos, pudiendo además realizar la comparación con una mamografía. En las punciones de quistes se introduce la aguja montada en una jeringa o se puede colocar al pabellón de la aguja una guía de suero y un ayudante realiza la

aspiración mientras el operador con una mano tiene el transductor y con la otra la aguja. La misma se introduce por el trayecto más corto y llegado a la zona se le indica al ayudante que aspire. Si el color de lo aspirado es hemático o serohemático se debe enviar a examen citológico. En las punciones con aguja fina se utiliza una aguja de 25 G y se recomienda contar con la presencia de un citólogo entrenado para que nos informe si el material es representativo. Las ventajas de éste método es que no utiliza anestesia, inmediato preinforme y en general no tiene contraindicaciones. Las desventajas son las propias de la citología. En las punciones histológicas con aguja gruesa (tru cut) se utiliza una aguja de 14 G la cual va montada en una pistola diseñada para tal fin. Se utiliza un anestésico local, luego de hacer antisepsia, se coloca un campo estéril y se cubre el transductor con látex estéril. Localizada la lesión se incide la piel, con bisturí puntiforme. Un ayudante fija la mama y se introduce la aguja bajo visión directa por uno de los extremos laterales del transductor. Realizar el disparo y retirar la aguja. En un tubo con solución estéril se abre la aguja y se desprende la muestra. Para evitar tener que introducir la aguja perdiendo el sitio exacto de la lesión se puede colocar una camisa de mayor calibre 11 G y dejarla en el sitio de la lesión. Introduciendo la aguja de 14 G a través de ella se procede a la toma de muestras. Se aconseja realizar 4 a 5 tomas.

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Marcación bajo guía ecográfica de lesiones no palpables: con el uso de colorantes como el azul de metileno o carbón inerte o guía metálica (arpón) pueden marcarse nódulos no palpables utilizando la misma técnica que para las punciones dirigidas y luego realizar la exéresis en quirófano. No debe indicarse cuando las lesiones son microcalcificaciones.

ECODOPPLER COLOR La tecnología doppler en su avance ha logrado estudiar el flujo sanguíneo y su velocidad a través de arterias y venas, por medio de la imagen bidimensional. Con el agregado del color se representan las distintas características del flujo arterial o venoso, en distintos colores. En patología mamaria pueden estudiarse y evaluarse los pedículos mamarios y sus perforantes y vasos de menor calibre como son los de neoformacion asociados a nódulos o masas mamarias. Dichos vasos se caracterizan por no tener capa media o muscular. Los mismos son producto de la angiogénesis, proceso generado por el tumor con la finalidad de mantener un aporte de oxígeno y nutrientes. Cuando el cáncer adquiere un volumen aproximado de 10mm x 6 necesita de un soporte vascular adecuado y es aquí donde comienza a funcionar la angiogénesis para asegurar la supervivencia del tumor, dándole mayor volumen y poder invasor para desarrollar metástasis. Esta estructura intratumoral y

peritumoral es la que puede estudiarse con el doppler color para diferenciar masas benignas de malignas. Dichas diferencias se analizan según los siguientes criterios: Localización de los vasos: a)peritumotal, b)penetrante, c)intratumoral, Número de vasos: a)hipovascular :1 vaso. b)vascular: 2 o 3 vasos. c) hipervascular: más de 5 vasos. Tipos de vasos: a)puntiforme, b)irregular, c)lineal, d)shunt. Los nódulos benignos presentan: pocos vasos, periféricos puntiformes, no intratumorales, escasa tortuosidad. Las características malignas son: muchos vasos, penetrantes, tortuosos, intratumorales, con shunt periféricos para aumentar el aporte de oxígeno al tumor. Además del estudio anatómico y la vascularización de una masa o nódulo también es posible el estudio de la velocidad del flujo de determinado vaso observándose diferencias significativas ya que en tumores malignos la velocidad de flujo excede de 25 a 40 cm/seg. El ecodoppler color representa un complemento de ayuda anatómico y funcional, no obstante requiere de personal altamente capacitado y equipamiento adecuado.

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EXAMEN CITOLOGICO Indicado en:

• Derrame por pezón uniporo hemático o serohematico.

• Contenido de quistes, cuando el mismo es hemático.

• Material de lesiones erosivas de pezón, ante la menor sospecha de enfermedad de Paget.

• Punción citologica con aguja fina de lesiones palpables y no palpables sin microcalcificaciones.

En las lesiones palpables se indica cuando existe discordancia clínico- imagenológica, que obliga a la aproximación diagnostica antes de indicar una intervención quirúrgica.

En lesiones multicentricas para planear la táctica quirúrgica.

• Punción de adenopatias. Biopsia aspirativa con Aguja Fina (BAAF): Las punciones se deben realizar con presencia del citopatologo, quien evaluara en ese primer momento, la suficiencia de la muestra, y de ser posible, emitirá una primera aproximación diagnostica. La diferenciamos de la PAAF, Punción Aspirativa con Aguja Fina con carácter exploratorio o para evacuar quistes que no va seguida de citología y no requiere de la presencia del citopatólogo. La punción se realiza con aguja de 25 gauge.y jeringa de 5-10 cc, o con técnica de aguja sola en algunos casos. Debe introducirse la aguja en el nódulo y realizar de 4 a

6 movimientos de vaivén dentro de la lesión, manteniendo la aspiración continua. Antes de retirar la aguja debe separarse la aguja de la jeringa, para evitar que la presión negativa arrastre el material hacia la jeringa. Inmediatamente, se procede a extender el contenido sobre el portaobjeto. El material es procesado por el citologo mediante coloración con azul de Toluidina, y en forma diferida, según técnica de Papanicolaou. El resultado deberá ser claro y sucinto, y de ser posible, con referencia al cuadro histologico correspondiente. El mismo podrá ser:

• POSITIVO, cuando el extendido presenta células claramente malignas con un VPP del 99%.

• SOSPECHOSO, indicativo de realización de biopsia aun con clínica y/o mamografía de benignidad.

• NEGATIVO para células neoplasicas.

• INSUFICIENTE para diagnostico.

La SENSIBILIDAD para el diagnostico de cáncer es, según datos del I.Roffo, de 90%. La ESPECIFICIDAD, del 98 %, y el VALOR PREDICTIVO POSITIVO, del 99 %.

La tasa de Muestras insufucientes es del 7%.

Sin embargo, en el I. Roffo, aun con resultado positivo, no omitimos la biopsia por congelación.

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En caso de citología negativa, deberán evaluarse los criterios clínicos e imagenologicos para optar por la biopsia o el control de una determinada lesión.

Las complicaciones son poco frecuentes e incluyen hematomas, infecciones y excepcionalmente neumotorax.

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LESIONES MAMARIAS NO PALPABLES

La detección del cáncer de mama en su etapa inicial por medio de las lesiones no palpables va incrementándose, al aumentar progresivamente la capacidad de resolución de los métodos de diagnostico por imágenes. Las lesiones no palpables se presentan bajo el aspecto de microcalcificaciones o de imágenes sin calcio, como nódulos o densidades asimétricas y se describen en la siguiente clasificación.

CLASIFICACIÓN BIRADS Breast Imaging Reporting And Data System. (Am. Coll. Of Radiology). El Colegio Americano de Radiología crea esta clasificación en 1990 y la actualizó en 3 ediciones posteriores, en la última década. Su objetivo es transformar un informe radiológico cualitativo en uno cuantitativo, buscando poder aplicar variables estadísticas a un método diagnostico que es operador dependiente y finalmente unificar un idioma entre imagenólogos y mastólogos.

Categoría BIRADS 0 Requiere mayor evaluación, con otro método.

Categoría BIRADS 1 Hallazgo normal.

Categoría BIRADS 2 Hallazgo benigno. Ej. : Fibroadenoma calcificado.

Categoría BIRADS 3 Hallazgo probablemente benigno. Ej :

- Calcificaciones monomorfas, redondeadas, número escaso.

- Nódulos con bordes lisos - Distorsiones del parenquima con márgenes cóncavos Probabilidad de cáncer : 2%

Categoría BIRADS 4 Hallazgo sospechoso de malignidad. Ej.: - Microcalcificaciones granulares,

amorfas - Nódulos con bordes no regulares en

más del 25 % Probabilidad de cáncer: promedio 20% (10 – 40 %). En esta categoría se dan estos valores extremos alejados de la media, por lo heterogéneo de las imágenes incluidas. Esto se da en muchas clasificaciones, cuyo grupo central es una zona gris que incluye los casos border-line.

Categoría BIRADS 5 Hallazgo altamente sugestivo de malignidad. Ej : - Microcalcificaciones en moldes

ductales, anárquicas, vermiculares - Microcalcificaciones en polvillo - Nódulos con bordes irregulares,

espiculados Prob. de cáncer : 80 – 92 % . El PPV (Valor predictivo positivo) de esta categoría aumenta en la medida que los casos dudosos se clasifican como BIRADS 4. CONDUCTAS CON EL PACIENTE

BI RADS 3

• Nueva mamografía en 6 meses

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• Biopsia core : solo por cancerofobia o imposibilidad de control.

BI RADS 4

IMÁGENES NODULARES Se debe indicar biopsia con agujas, por que : ∗ La imagen coincide con la ubicación

y extensión de la patología. ∗ La patología maligna hallada es 95%

carcinoma infiltrante. VARIEDADES DE TÁCTICA • con representación ecográfica : Abordaje bajo guía ecografica para BAAF o core biopsia . Es importante recordar que las Biopsias aspirativas con aguja fina (BAAF), en el estudio de las lesiones no palpables, tienen un alto indice de falsos negativos (22%) y requiere de un citopatólogo entrenado en el momento de la punción. Por tal razón, no es aconsejable la BAAF para el estudio de las lesiones no palpables. • sin representación ecografica : Abordaje estereotáxico bajo guía radiológica: biopsia histologica core o mammotome. (ver Procedimientos de biopsia). MICROCALCIFICACIONES Se debe indicar biopsia radioquirúrgica, con patología diferida. No emplear biopsia por congelación. No indicar biopsia con agujas porque: ∗ La imagen no coincide con el

tamaño real del tumor por lo que la muestra de un sector no representa la totalidad de la lesión .

∗ La imagen no permite la determinación de la medida del T (TNM).

∗ La remoción de la lesión en múltiples fragmentos por punción, impide la valoración del margen oncológico.

∗ La patología maligna hallada en un 50% es CDIS. Las muestras puntuales por punción subdiagnostican los sectores con invasión, presentes en los CDIS, hasta en un 20%.

∗ Las biopsias por punción, como se precisa a continuación, subdiagnos-tican carcinomas cuando informan lesiones proliferativas (hiperplasia ductal atípica, cicatrices radiadas, lesiones papilares) y estas son más frecuentes en las microcalcifi-caciones. En las hiperplasias atípicas (HDA) se subdiagnostican CDIS e infiltrantes en un 50% (con core, agujas14 gauge) y en un 15 % (mammotome, agujas 11 gauge).

VARIEDADES DE TÁCTICA • Microcalcificaciones en acúmulo

único: Biopsia radioquirúrgica (BRQ), marcado estereotáxico con colorante (azul de metileno o carbón). Se agrega arpón solo en localizaciones profundas prepectorales. Luego extirpación quirúrgica con patología diferida: estudio de bordes de sección quirúrgicos con técnica de tinta china y búsqueda de la presencia de carcinoma infiltrante en la totalidad de la pieza extirpada.

• Microcalcificaciones en acúmulos multicentricos (distintos cuadrantes):

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Biopsia histológica por punción mammotome de dos localizaciones de distintos cuadrantes. Esta indicación, de excepción, debe correlacionarse con lo enunciado anteriormente respecto al resultado de HDA o CDIS .

• Microcalcificaciones en acúmulos múltiples multifocales (un solo cuadrante):

Marcado con colorante por estereotaxia de cada acumulo por separado. Marcado en la piel de una incisión única equidistante de las zonas marcadas.

Extirpación. Biopsia diferida. Otros factores deben ser tenidos en cuenta para la indicación de biopsias instrumentales, para evitar un número de biopsias quirúrgicas innecesarias: antecedente de biopsias previas, factores estéticos, posibilidades para el seguimiento con repetición de punciones en patologías de alto riesgo, equipamientos, disponibilidad de clip marcador para lesiones que puedan removerse completamente, etc.

BIRADS 5 IMÁGENES NODULARES • Marcado estereotáxico o bajo guía

ecográfica (BRQ). Biopsia por congelación si hay tumor macroscópicamente visible. Se procederá según experiencia a :

∗ Tumorectomia y vaciamiento axilar si es un carcinoma invasor.

∗ Técnica BRG (Biopsia radioguiada). Extirpación del tumor, marcado con un radioisotopo en estereotaxia.

Biopsia por congelación del tumor y de los bordes de sección quirúrgica. Biopsia del ganglio centinela, previamente marcado con linfografia radioisotopica. Eventual vaciamiento axilar si el ganglio centinela es positivo.

MICROCALCIFICACIONES Se tendrán en cuenta las mismas consideraciones, enunciadas para BIRADS 4, en relación a la no indicación de biopsia por punción en la microcalcificaciones. VARIEDADES DE TÁCTICA: • Microcalcificaciones en acumulo

único: BRQ similar a BIRADS 4. • Microcalcificaciones extensas menos

de un cuadrante: Marcado con colorante por estereotaxia del centro de la lesión. Marcado en la piel con tinta, de los límites de las microcalcificaciones, en craneocaudal y lateromedial guiados por mamografía con reparo metálico cutáneo (planimetria). Cuadrantectomia con estudio diferido de la pieza : estudio de bordes quirúrgicos con técnica de tinta china y valoración de la presencia de carcinoma infiltrante. Eventual vaciamiento axilar según técnica del ganglio centinela • Microcalcificaciones extensas más de

un cuadrante: Biopsia mammotome que si es positiva se realizará mastectomia. Dada la extensión de la lesión mamografica y su alto riesgo (BIRADS 5 con PPV 90%) se plantea la necesidad de mastectomia por varias razones solas o combinadas: multicentricidad, subdiagnostico de

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lesiones, dificultades para el seguimiento por persistencia de microcalcificaciones, etc. El informe brindado por la biopsia por punción es necesario y suficiente para programar la operación, que podrá luego ser corroborado en la congelación. La envergadura de esta operación frente a una patología asintomática hace necesario de una preparación previa de la paciente y su consentimiento informado.

METODOLOGÍA CON EL PACIENTE EN ESTEREOTAXIA

El marcado prequirúrgico se realiza, en la misma mañana, en el I. Roffo que está equipado con un mamografo General Electric con estereotaxia Stereotix II, según técnica. Se realiza marcado simultaneo en piel, del abordaje quirúrgico exacto, por el método de palpación del extremo intramamario de la aguja en posición acostada similquirúrgica.

METODOLOGÍA CON EL ESPÉCIMEN OBTENIDO EN

QUIRÓFANO 1. Radiografía intraoperatoria del

espécimen para certificar la extirpación (opcional).

2. Formolización del espécimen, pintado de márgenes quirúrgicos con tinta china y corte en secciónes paralelas. 3. Radiografía de las secciones para ubicar el sector en estudio. 4. Resección selectiva del sector. 5. Inclusión en parafina y radiografía del bloque (opcional). 6. Certificación microscópica de la presencia de las microcalcificaciones.

7. Informe histológico que debe incluir diagnóstico de la lesión, tamaño y distancia del margen quirúrgico.

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RESONANCIA MAGNETICA

DE LA MAMA

Con el paso del tiempo, las imágenes y por ende los métodos diagnósticos que las utilizan se han vuelto mas precisos y a la vez mas complejos. Es imprescindible que el médico actuante especialista o no en el tema, conozca al menos los fundamentos básicos del examen que va a solicitar de modo tal de saber no solo si es el procedimiento adecuado en función de las características del enfermo, sino también de aprovechar al máximo las posibilidades que éste le brinde.

RESEÑA HISTÓRICA Bloch y Purcell demostraron la existencia de un movimiento giratorio en la mayoría de los núcleos atómicos que les confiere un momento magnético, y consiguieron medir la absorción de la resonancia nuclear magnética en diferentes materiales, lo que les valió ganar el premio Nobel en 1952. Pasaron casi veinticuatro años hasta que Mansfield dio a conocer las primeras imágenes por resonancia de un humano vivo. CONSIDERACIONES GENERALES La resonancia magnética (RM) es una técnica diagnóstica no invasiva que no utiliza radiaciones ionizantes. Las imágenes obtenidas representan la respuesta de un núcleo atómico al proporcionarle energía mediante una señal de radiofrecuencia. El núcleo atómico mas utilizado para la obtención de imágenes por RM es el del hidrógeno,

debido a su abundancia en el organismo. Por lo tanto los resultados obtenidos pueden considerarse mapas de la distribución de los protones ( núcleos de hidrógeno). La densidad de la imagen será por lo tanto el resultado de la interrelación de la distribución de los núcleos observados, de los fenómenos de flujo y/o de la remisión de la señal de radiofrecuencia absorbida (relajación). OBTENCIÓN DE LA IMAGEN Para la obtención de imágenes por RM se utiliza la combinación de una serie de componentes: un campo magnético estático, gradientes de campo magnético y pulsos de radiofrecuencia. La energía reemitida por los núcleos es detectada por un sistema receptor de radiofrecuencia, el cual a su vez transporta la señal a un ordenador para su procesado digital y posterior representación en forma de imagen. La gran variedad de parámetros que se pueden modificar en los protocolos de adquisición de la imagen permite potenciar determinadas características fisicoquímicas de protones específicos con el fin de diferenciar la apariencia del tejido normal frente al patológico. Asimismo la RM puede obtener las imágenes en cualquier plano del espacio sin tener que movilizar al paciente. RMN EN LA MAMA La mamografía y el examen clínico son sin lugar a dudas las herramientas fundamentales para el diagnóstico temprano del cáncer de mama, pero también se debe tener en cuenta que ellas no son perfectas. Los diagnósticos falsos negativos se calculan entre el 5% y el 15

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% y la especificidad en la mamografía no pasa en los mejores casos del 30 %. La mama está formada por epitelio glandular, estroma fibroso y gran cantidad de tejido adiposo. Como pudimos apreciar en los párrafos anteriores, todos estos tejidos tienen diferentes características fisicoquímicas y la RM mediante parámetros intrínsecos (propios del tejido a estudiar) y extrínsecos (definidos por el operador) tendrá la gran capacidad de dife-renciarlos como ningún otro examen hasta el momento puede hacerlo. A su vez la posibilidad de inyectar una sustancia de contraste por vía intravenosa (Gadolinio), aumentará en forma considerable la capacidad de reconocer áreas de hipervascularización que podrían estar relacionadas con la angiogénesis tumoral. Con las técnicas actuales la RM permite evaluar imágenes no concluyentes surgidas en los métodos mamográficos y ecográficos convencionales, pudiendo obtener características detalladas no solo de la superficie mamaria sino también de la axila y de la pared torácica . PROCEDIMIENTO La RM es una modalidad de examen que utiliza múltiples parámetros y por lo tanto el contraste de la imagen dependerá de una gran variedad de factores interrelacionados en forma compleja. Los tres parámetros principales son los tiempos de relajación T1 y T2 y la densidad protónica. Se denomina T1 a la constante de tiempo para la recuperación del equilibrio de la magnetización longitudinal (tiempo de relajación

longitudinal o espín-malla). T2 es la constante de tiempo para la recuperación del tiempo de relajación transversal hasta el equilibrio (tiempo de relajación transversal o espín-espín). T1 y T2 dependen de las características de movimiento de las moléculas. En estado libre, la relajación es relativamente ineficaz y por lo tanto T1 y T2 son largos (ej: líquido cefalorraquídeo, fluido sinovial, contenido de quistes) En las secuencias T1 el tejido adiposo es observado como una señal de alta intensidad (blanco). El tejido mamario normal genera una señal de intensidad intermedia y no permite su diferenciación con los ligamentos de Cooper, ni con estructuras vasculares. El plano muscular puede ser bien evaluado permitiendo el reconocimiento de la extensión de una lesión infiltrante ubicada próxima al mismo. También es posible evaluar la axila y tanto la presencia como las características de ganglios linfáticos. El tejido adiposo que se caracteriza por un T1 corto (alta intensidad), puede proporcionar un contraste excelente con el T1 largo que presentan algunos tipos de tumores. Para valorar los bordes de ese tumor si se hallase en contacto con el plano muscular, un estudio que resaltase las diferencias de T1 proporcionaría un contraste relativamente pobre, debido a los valores similares de T1 largos del músculo y ese tumor. En esa zona se obtendrían mejores resultados mediante un estudio que resalte las diferencias de T2, ya que el T2 del tumor es largo (baja intensidad) , y el del músculo corto.

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En el parénquima mamario los tejidos malignos podrán ser identificados utilizando los mismos criterios morfológicos que en la mamografía. En T2 el tejido adiposo disminuirá su intensidad y tanto el parénquima como el músculo mantendrán una señal intermedia. La silicona utilizada en implantes mamarios adoptará una señal intensa en este momento Tanto la posibilidad de suprimir rangos de tejidos por intensidad, como la posibilidad de inyectar contraste intravenoso, serán elementos que utilizados a criterio del especialista contribuirán a la mejor caracterización de la lesión en estudio. Como el objetivo primario de cualquier examen con RM es obtener la mayor información diagnóstica con el menor tiempo de barrido posible, lo que se considere necesario y suficiente puede variar de un paciente a otro, según las características de su patología y del medio circundante, en función de otros parámetros que por su complejidad no serán analizados en este momento, aunque existen conceptos universales que suelen tener aplicación en todos los exámenes e incluidos en protocolos de examinación que incidirán marcadamente en la apreciación de la imagen. INDICACIONES Por cuanto la mayor utilidad de la RM, es su capacidad para obtener contrastes entre tejidos, sustancialmente mayor que la que proporcionan otras técnicas se podrían agrupar de la siguiente manera:

1. En relación a la estructura.

2. En relación a la patología. 3. En relación a los implantes. 4. En relación a los antecedentes.

1. En relación a la estructura.

• Mamas densas juveniles o fibronodulares que presen-ten área/s no definida/s por exámenes convencionales. 2. En relación a la patología.

• Caracterización y cuantifi-cación de lesiones nodu-lares.

• Evaluación de pacientes con márgenes quirúrgicos positivos para la valoración de lesión residual.

• Reconocimiento de lesión cicatrizal vs remanente o recidiva tumoral.

• Detección de cáncer oculto no evidenciado por mé-todos convencionales.

• Valoración dinámica en carcinomas tratados con neoadyuvancia a los efectos de evaluar respuesta terapéutica.

• Reconocimiento de exten-sión tumoral. Estadifica-ción.

• Valoración de la neovascularización 3. En relación a los implantes

• Reconocimiento de ruptura • Valoración de la envoltura. • Valoración del parénquima ante la

inyección de gel de siliconas. • Valoración de áreas ocultas por el

implante.

4. En relación a los antecedentes • Evaluación de mujeres incluidas en

grupos de alto riesgo por historia familiar, marcadores genéticos o antecedentes histológicos.

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• Evaluación de mamas con cirugía previa

RM Y PRÓTESIS MAMARIAS La RM es un método de examen multiplanar que permite diferenciar la baja intensidad de la envoltura protésica (elastómero silástico) de la alta intensidad del gel viscoso de siliconas, independientemente de su ubicación retromamaria o retropectoral, por lo que permite distinguir mínimas alteraciones de la continuidad de la envoltura, como drenajes incipientes no reconocidos por otros métodos. RM Y LESIONES MAMARIAS No parece redundante recalcar que la mamografía de alta calidad, sigue siendo el método de elección para detectar en forma precoz el cáncer de mama. El estudio de la mama por RM posee un alto valor diagnóstico en la diferenciación de lesiones benignas y malignas, pero no supera por el momento los resultados obtenidos mediante biopsia convencional, B.A.A.F. guiada, o biopsia radioquirúrgica previa marcación estereotáxica. Su alto costo y las restricciones de nuestro medio, obligan al médico tratante a reservar su indicación práctica, cuando la lesión es sospechosa pero no evidenciada mediante exámenes convencionales previos. Tener en cuenta que actualmente las lesiones micronodulares (no palpables) pueden ser evaluadas mediante biopsias dirigidas por sistemas de estereotaxia adosados al resonador.

SU FUTURO El futuro de la RM de mama está íntimamente relacionado a la detección del cáncer de mama, y la realización de biopsias guiadas por estereotaxia. En la medida en que nuestra situación permita que la mayoría de nuestras pacientes puedan acceder a un examen mamario por RM , las indicaciones se irán haciendo más frecuentes por su practicidad, y mas aún por su excelente precisión diagnóstica.

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CENTELLOGRAMA MAMARIO CON TECNECIO- 99 m

SESTAMIBI ( Tc-99m MIBI) El centellograma mamario se ha realizado empleando diversos radiofármacos que no demostraron utilidad clínica hasta la incorporación del Tc- 99m MIBI. El empleo del Sestamibi para estudios de perfusión miocardica permitió disponer de un complejo catiónico que al fijarse en las mitocondrias demostró ser un claro marcador de viabilidad celular, de hipercelularidad y obviamente de alto contenido en mitocondrias. Esta afinidad del Tc- 99m MIBI por las mitocondrias y el elevado numero en que ellas se encuentran presentes en los tejidos con un alto metabolismo es la base para su aplicación en el diagnostico oncológico. El centellograma reproduce fielmente la silueta mamaria, a diferencia de la ecografía, lo que permite ubicar topográficamente a las imágenes. Esta localización anatómica, sumada a la información biológica lo define como un método anatomometabólico en una imagen única. TÉCNICA Se administra el radiofarmaco endovenoso en vena de dorso del pie. La dosis es de 540 MBq de Sestamibi. Adquisición de imágenes: con Cámara Gamma, en posición anteroposterior de tórax con proyección axilar y en decúbito ventral, ambos laterales con mamas péndulas. Precoces a los 10 minutos y tardías a los 90 minutos. Las incidencias laterales se obtienen

colocando la mama péndula en un dispositivo ad-hoc o al borde de la mesa. Las incidencias laterales son las más útiles empleadas para el diagnostico, por no superponerse con otras estructuras, observándose la imagen aislada de cada lado. El análisis de la imagen puede optimizarse en la computadora y el monitor, modificando el contraste para poder evaluar mejor imágenes pequeñas. Debe ser efectuada al menos 2 semanas después de una BAAF o 4 semanas después de una biopsia core o incisional. De preferencia pasada la primera semana postmentrual. INTERPRETACION DE IMÁGENES Se valoran las imágenes según la intensidad de la fijación con respecto al fondo de 1 a 5 . Imagen normal: (intensidad 1) captación homogénea, baja intensidad, simetría bilateral. Imagen neoplásica: (intensidad 5) captación localizada, muy intensa con respecto al fondo. VENTAJAS • Independiente de la densidad

mamaria y la presencia de cicatrices; • Areas ganglionares : posibilidad de

estadificación no invasiva; • Método diagnostico con caracter

anatomometabólico; • Alta especificidad ( 95 % ) para el

diagnóstico de cáncer. Su aplicación en axila se realiza con muchas limitaciones, por la geometría del campo, por lo que es de relativa utilidad clínica.

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DESVENTAJAS • Sensibilidad baja en lesiones < 10

mm; • No es útil para screening; • Falso positivo en mastitis y

adenomas. A pesar de su baja sensibilidad en

lesiones pequeñas, se han obtenido registro hasta en lesiones de 5 mm. Sin embargo, en estas dimensiones, su negatividad no excluye al cáncer. APLICACIONES CLÍNICAS El centellograma MIBI busca su indicación en las limitaciones de los métodos diagnósticos tradicionales : - Mamografía: limitada por todas aquellas densidades tanto glandulares como cicatrizales en cirugía conservadora o protésicas. - Ecografía: imagen sectorial no anatómica, operador dependiente, limitada por el remplazo adiposo. - BAAF: información sectorial, operador-dependiente. La baja sensibilidad del Tc- 99m MIBI. en lesiones < 10 mm no lo hace útil para detección en pacientes asintomaticas o estudio de lesiones no palpables. Su alta especificidad, superior a la mamografía lo hace un adecuado complemento en el diagnóstico. La combinación de ambos métodos da una especificidad del 98 %. Las indicaciones son : • Mamografías con patrón hiperdenso • Densidades asimétricas • Cicatriz con induración • Prótesis con nódulos próximos • Multicentricidad : detección

Su empleo como predictor a la respuesta de la quimioterapia, en especial en neoadyuvancia, se encuentra en etapa de valoración dentro de protocolos de investigación.

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PROCEDIMIENTOS DE BIOPSIA Y ANÁLISIS DE

MÁRGENES QUIRÚRGICOS Los procedimientos biópsicos que permiten el diagnóstico de un carcinoma mamario dependen fundamentalmente de la condición palpable o no palpable de la lesión . Las lesiones no palpables serán consideradas en un capitulo aparte. La conducta frente a las lesiones palpables debe ser: a) Ante lesiones con mínima sospecha de malignidad (5%) realizamos su exéresis y biopsia en forma diferida . b) Ante lesiones con baja sospecha de malignidad (20%) realizamos previa a la cirugía y en consultorio una BAAF .La misma no reemplaza la biopsia intra-operatoria sino que orienta para programarla para biopsia diferida o por congelación. c) Ante lesiones con alta sospecha (70%) clínica y radiológica de malignidad preparamos a la paciente para un procedimiento con anestesia general y realizamos durante el mismo la biopsia intra operatoria. La misma puede ser : - En lesiones grandes, que de ser positivas para carcinoma, no permitirían la realización de cirugía conservadora: biopsia incisional de la lesión, dejando una incisión que pueda ser extirpada posteriormente en la losange de piel de la mastectomía. - En lesiones pequeñas, que de ser positivas para carcinoma, permitirían la realización de una cirugía conservadora: biopsia escisional completa de la lesión, con adecuado margen de tejido

macroscópicamente sano. Se espera el diagnóstico intra-operatorio de malignidad, así como el informe de la congelación de los márgenes para continuar, de ser necesario, con el vaciamiento axilar. d) Ante lesiones con alta sospecha clínica y radiológica de malignidad en estadios avanzados realizamos biopsia instrumental sin modificar su tamaño, por tratarse de pacientes que ingresan al plan de neoadyuvancia (Ver estadio III). Se realizará: a) si no tiene contacto cutaneo, con aguja tru-cut b) si tiene contacto cutaneo: con punch o pinza sacabocados de biopsia. e) Ante lesiones con alta sospecha clínica de carcinoma inflamatorio realizamos biopsia incisional que incluye piel, celular subcutaneo y glandula en bloque (biopsia tridimensional). BIOPSIAS CON AGUJAS BAAF: biopsia aspirativa con aguja fina para estudio citologico. La diferenciamos de la PAAF, punción aspirativa con aguja fina (25G), sin estudio citológico, empleada para diferenciar nódulos sólidos de líquidos (Ver citología). CORE: biopsia histológica percutanea. Se emplean agujas de tipo Tru-cut, calibre 14 gauge (G). De aplicación manual o montadas en pistolas automáticas descartables o reutilizables. (tipo Promag 1.2, modelo empleado en el Instituto Roffo). Se obtienen 4 cilindros por muestra. El calibre de las agujas se identifica con un nº que aumenta si es más fina. Ej.: Grueso>11G>14G>21G>25G> Fino.

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MAMMOTOME: biopsia histológica percutanea asistida con succión por vacio. Montadas en un equipo de vacio Mammotome, que permite obtener hasta 15 muestras por biopsia sin retirar la aguja.. Se emplean agujas de 11G. MÁRGENES QUIRURGICOS La persistencia de carcinoma en los márgenes de sección quirúrgica es uno de los factores más importantes que determinan las recidivas locales. El examen histologico de los márgenes debe ser una rutina en el estudio del tumor primario y consecuentemente deberá siempre ser consignado en el informe histopatológico. Este estudio debe realizarse en todas las intervenciones oncológicas, en especial en la cirugía conservadora. En las mastectomias, adquiere importancia en casos determinados, como son los tumores grandes y los de localización periférica o profunda. En la cirugía conservadora postneoadyuvancia, el estudio e interpretación de los márgenes es más complejo. La presencia de células aisladas de carcinoma, en el tejido circundante al tumor reducido por la quimioterapia, es motivo de discusión en cuanto a si son viables o no y cual es su rol en el desarrollo de una recidiva local y en la evolución de la enfermedad. La conducta será la de buscar un margen de resección negativo como en el resto de la cirugía conservadora. METODOLOGÍA: • Resección tumoral y de tejido

peritumoral con 1 cm de tejido macroscópicamenten sano.

Dificultades: a) la cirugía mamaria oncológica es

guiada principalmente por la palpación sin poder exponer visualmente los limites exactos propios del tumor;

b) el tejido mamario es deformable en distinto grado según la relación grasa-glándula, y puede no permitir una sección uniforme;

c) existen variaciones personales en la apreciación de la medida en cm.

• Luego de resecada la pieza señalizar la orientación del espécimen con un hilo de sutura para el estudio diferido.

• Ubicar y adherir el sector resecado sobre un papel con un diagrama de la mama izquierda o derecha.

• El patólogo, según el tipo de cirugía puede utilizar 2 formas de evaluación: 1) BIOPSIAS DIFERIDAS:

En biopsias radioquirúrgicas y escisionales que se reciben fijadas en formol, se pinta toda la superficie con tinta china y se fija rápidamente con ácido acético, antes de seccionarlas. Luego se procede a la inclusión rutinaria en parafina y, en el porta objetos se puede medir la distancia entre el tumor y el margen coloreado .

2) BIOPSIAS INTRAOPERATORIAS: En tumorectomías y retumorectomías realiza el diagnóstico histológico y la evaluación intraoperatoria de los márgenes, tomando una muestra representativa del sector superior, inferior, externo, interno y profundo. La muestra es

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tangencial a fin de observar una superficie mayor en cada uno de ellos. Realiza biopsia por congelación de los arcos de resección e informa: a) Negativo: sin tumor; b) Proximo: < 1 mm; c) Positivo: la sección pasa o

contacta con carcinoma infiltrante o intraductal.

• Si los bordes son positivos se deben realizar las retomas correspondientes y se reinforman hasta obtener márgenes negativos.

• La cirugía conservadora se convertirá a mastectomia según el número de bordes positivos en la primer resección y en las retomas, teniendo en cuenta la relación volumen de resección - volumen mamario que es uno de los criterios para la conservación estética de la mama.

• El estudio diferido de los márgenes complementa y busca disminuir los falsos negativos de la biopsia por congelación.

• El informe de patología debe describir por separado el estudio de bordes por congelación, las retomas y la diferida.

• La biopsia diferida que informa bordes positivos es una indicación de reintervención quirúrgica. Esto es debido a que la frecuencia de recidivas locales es siempre mayor con márgenes comprometidos, a pesar de la radioterapia complementaria. El uso de la biopsia por congelación de bordes ha disminuido sensiblemente estas reoperaciones.

• El informe de bordes próximos (< 1 mm) generalmente no se asocia a tumor residual detectable histologicamente en la retomas, (con las técnicas habituales). Sin embargo la NCCN (versión 2/2002) lo considera como "insuficiente" debiendo procederse a su re-exeresis .

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ESTUDIO DEL

GANGLIO CENTINELA

El ganglio centinela (GC) se define como el primer ganglio al cual drena el tumor primario. Varios investigadores han confirmado que el drenaje linfático de un cáncer de mama puede ser marcado hasta el GC y que el estado histológico del mencionado ganglio puede predecir el estado patológico del resto de los ganglios axilares. La UICC presenta e incorpora en la 6º Edición (2002) del TNM Classification of Malignant Tumours, el estudio del ganglio centinela en su sección general y en especial en cáncer de mama. Las entidades asociadas a esa publicación y que respaldan lo allí publicado y por ende este procedimiento son: • American Joint Committe on Cancer • American Cancer Society • American College of Surgeons • American Society of Clinical

Oncology • Centers for Disease Control and

Prevention • International Union Against Cancer. EXPERIENCIA EN EL INSTITUTO ROFFO En Septiembre de 1997 comenzamos un protocolo prospectivo: Roffo I ( axilas positivas y negativas, estadios I, II) para evaluar en nuestra propia experiencia la efectividad del método de marcación del GC con azul patente y la correlación histológica del GC con el resto de los ganglios axilares. Se realizaba el GC seguido de vaciamiento

axilar. Se cerró en 62 pacientes, luego de poner a punto la técnica y completar la curva de aprendizaje. Se abrió el protocolo Roffo II (axila negativa exclusivamente, T<5cm). Se les realizaba GC seguido de vaciamiento axilar independiente del resultado del GC. Se cerró en 35 pacientes obteniendo un Valor Predictivo Negativo de 95% con el consiguiente índice de falsos negativos de 5%. Solo al obtener estos valores, compatibles con una práctica asistencial, iniciamos el protocolo Roffo III (axilas negativas y T<2cm) en el cual si el GC no presenta MTTS no realizamos el vaciamiento axilar. Todas las pacientes que ingresan en este protocolo firman un consentimiento informado en el que queda explícito que la técnica del GC solo se debe hacer bajo protocolos de investigación y que el tratamiento estándar del cáncer de mama incluye el vaciamiento axilar. Se encuentra en etapa de reclutamiento el Roffo IV (axilas negativas, T< 5cm) en el cual si el GC no presenta MTTS no se realiza el vaciamiento axilar, fundamentado en las experiencias publicadas (NCCN 2/2002). A partir de marzo de 2000 incorporamos la técnica de detección con radioisótopos utilizando un detector portátil de radiaciones gamma (gamma probe: Neoprobe 2000) previa realización de linfografía radioisotópica. CRITERIOS DE INCLUSIÓN -Carcinomas infiltrantes de hasta 2 cm con axila clínicamente negativa (Roffo III);

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-Carcinomas infiltrantes de hasta 5 cm con axila clínicamente negativa (Roffo IV); -Carcinomas intraductales extensos, comedocarcinomas, con alto grado nuclear y/o con microinvasión. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN -Radioterapia previa por modificar el drenaje linfático; -Pacientes con carcinoma de mama avanzado a las cuales se les realiza neoadyuvancia; -Embarazo y lactancia; -Cirugías axilares previas; -Multicentricidad; -Condiciones generales que contraindiquen la técnica. CONDUCTAS SEGÚN EL RESULTADO DEL GANGLIO CENTINELA a) GC sin MTTS: No se realiza el

vaciamiento axilar. b) GC con MTTS (macro o

micrometástasis): Se realiza el vaciamiento axilar.

c) GC con ITC (células tumorales aisladas): No se realiza el vaciamiento axilar.

MÉTODO Linfografía Radioisotópica para detectar el GC mediante Gamma Cámara. Entre 18 y 24 horas previas a la cirugía se inyecta en la zona peritumoral 1 cm de coloide marcado con 500 microcuries de Tc 99 (Tecnecio 99 metaestable) y se masajea suavemente el sitio de la inyección.Se procede a adquirir las respectivas imágenes:

-Linfografía dinámica: son 60 imágenes sucesivas de 15 segundos de duración cada una, que permiten evidenciar el canalículo aferente al GC. -Linfografía estática: realizada a los 30 minutos, 1 hora y 2 horas. Si en este tiempo no se observó imagen ganglionar se prolonga el estudio. Finalizada la linfografía dinámica se marca en la piel de la paciente la proyección de la ubicación del GC. Colocando marcas externas y realizando la cuantificación de la distancia, mediante un programa de la computadora de la gamma camara, se logra medir la ubicación en profundidad del GC.De esta manera se indica al cirujano donde se ubica el GC y a que profundidad se encuentra.La actividad inyectada a la paciente es suficiente como para permitir al día siguiente la detección intraquirúrgica del GC mediante un equipo portatil (PROBE). TECNICA QUIRURGICA TECNICA PARA DETECTAR EL GC CON EL GAMMA PROBE 1. Detección de la ubicación del GC en

forma transcutánea. 2. Durante la disección axilar el

cirujano encontrará con la sonda el ganglio linfático con mayor radioactividad.

3. Si hay dos o más ganglios radioactivos deben ser extirpados.

4. Luego se coloca la sonda en el lecho axilar para verificar la ausencia de radioactividad.

TECNICA PARA DETECTAR EL GC CON AZUL PATENTE

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1. Inyección de 3ml de azul patente al 1% peritumoral.

2. Masaje manual de la zona coloreada durante 5 minutos.

3. Tumorectomía y biopsia por congelación.

4. A los 10 minutos de la inyección del colorante realizamos una incisión axilar acorde a la técnica quirúrgica programada.

5. Disecamos la grasa axilar hasta encontrar un vaso linfático teñido o un ganglio impregnado con el colorante.

6. Extraemos el ganglio y realizamos la biopsia por congelacion del mismo.

ESTUDIO ANATOMOPATOLÓGICO

EN QUIRÓFANO 1. Si el GC es menor de 5mm se

congela sin seccionarlo. Si es mayor de 5mm se realiza la hemisección del mismo y se congela en crióstato las dos mitades.

2. Se colorean 7 cortes con azul de toluidina de cada mitad del ganglio.

3. Se observa el microscopio y se emite el primer informe.

4. Se fija en formol al 10% ambas mitades para estudio diferido.

EN LABORATORIO 1. Se incluyen ambas mitades en

parafina y se realizan cortes de rutina coloreados con Hematoxilina Eosina (HE).

2. Si el GC no muestra metástasis se procede a investigar micrometástasis con nuevos cortes que se colorean con HE y con técnica de inmunohistoquímica. Se utiliza la

técnica Biotina-Estreptavidina con Antígeno Epitelial de Membrana (EMA) y/o Citoqueratina.

EVALUACIÓN PATOLÓGICA DEL GANGLIO CENTINELA Cuando se realiza un vaciamiento axilar completo, el patólogo diseca cada uno de los ganglios linfáticos, los incluye en parafina y, según consenso, observa un corte micrométrico de cada uno de ellos. Se colorean con H-E y, de esta manera se estadifica a las pacientes con cáncer de mama. La presencia de MTTS (macro o micrometástasis) debe ser establecida por técnica de H-E. La utilización de la técnica del GC, al resecar uno o dos ganglios, permite al patólogo realizar un estudio mucho más exhaustivo del mismo en busca de metástasis. Asi se pueden realizar cortes seriados, teniendo entonces muchas más posibilidades de encontrar micrometástasis (metástasis menores o iguales a 2mm). También se ha recurrido a técnicas más sofisticadas como la inmunohistoquímica (IHQ) y la biología molecular, a fin de poder detectar hasta células aisladas que pueden desprenderse del tumor. Sin embargo, debemos ser cautos en la interpretación de ese material por dos razones. La primera es que no todas las células que se colorean con IHQ son células tumorales. Conviene recordar que la IHQ sólo nos dice que una célula expresa un filamento intermedio, la citoqueratina, o el antígeno epitelial de membrana, cuya estirpe es epitelial, pero no nos habla de la atipia de esa célula. Existen, por ejemplo, células reticulares,

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constituyentes normales del ganglio linfático, que pueden expresar citoqueratina. El patólogo hace diagnóstico de célula atípica con la morfología de la misma: relación núcleo-citoplasma, irregularidad nuclear, hipercromatismo nuclear, etc., con la técnica de hematoxilina-eosina. El College of American Pathologists recomienda la verificación siempre por H-E de los hallazgos para evitar sobreinterpretar artefactos técnicos de la IHQ. Con técnicas de biología molecular, como la reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR) se pueden utilizar cortes congelados del GC, se extraen moléculas de ARN y se sintetiza el ADN complementario por transcripción reversa. Los marcadores específicos de célula epitelial (citoqueratina, EMA, etc.) se amplifican por PCR, pudiendo identificarse una sola célula epitelial entre un millon de linfocitos normales. Sin embargo, se describen muchos falsos positivos, debido a artefactos técnicos. La segunda razón es que, aún cuando se observen 1 o 2 células atípicas, no es posible conocer el significado biológico de las mismas. Todos los tumores desprenden células, la pérdida de cohesividad celular es una característica

de los carcinomas. Pero el hallazgo de unas pocas células no significa que es una metástasis. El proceso metastásico es complejo; es la formación de un nuevo tumor en un nuevo sitio y depende de la relación de la célula con su entorno. Este debe serle favorable, aportarle factores de crecimiento para que la célula entre al ciclo celular y comience a dividirse. Si no hay proliferación no hay metástasis. Por lo tanto faltan todavía estudios prospectivos a fin de dilucidar que significado biológico tienen las micrometástasis y/o las células aisladas. CLASIFICACIÓN DEL GANGLIO CENTINELA SEGÚN EL TNM El Comité TNM de la UICC propone en esta 6º Edición que el estudio del ganglio centinela puede ser empleado para la clasificación patológica. Si no hay vaciamiento axilar asociado por tratarse de un ganglio centinela negativo deben emplearse las siguientes siglas: pNX (sn):

Ganglio centinela no determinado pN0 (sn):

Ganglio centinela sin metástasis. pN1 (sn):

Ganglio centinela con metástasis.

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Modelo de informe de Patología para uso del Departamento de Mastologia del Instituto Roffo. Universidad de Buenos Aires H. Clínica nº:.................... Instituto de Oncología Ángel H. Roffo Inclusión nº...................... Departamento de Patología Fecha :........./........./.........

DEPARTAMENTO DE MASTOLOGÍA

INFORME HISTOPATOLOGICO

Apellido y nombres:.......................................................................................

Material estudiado :...................................................................................... DIAGNÓSTICO FINAL

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

..................................................................................................................................... Descripción: al dorso

Informe biopsia por congelación Dr.:............................................................................Fecha:........../........../.................. ( ) No realizada Tamaño en fresco : Pieza....................Tumor........................ Se informa .................................................................................................................. ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... Bordes por congelación: .Superior Inferior Externo Interno Profundo + / - : ............................................................................................. Retoma + / - : ............................................................................................ Bordes no realizados por congelación ( )

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Cuadro III

Examen Macroscópico: Dr.:...................................................................................Fecha:......./......../............ Pieza cm..............Tumor total (cong + difer ) cm ...........Multic.(2º Tum) cm............ Otros datos .............................................................................................................. ........................................................................................... .................. ................... Examen Microscópico: Dr.:...................................................................................Fecha:......./......../............. Tipohistológico :....................................................................................................... ................................................................................................................................

CARCINOMA INTRADUCTAL: GN:1/ 2 / 3 Necrosis: NO( ) SI( ) Grupo VNuys:1-BAJO( )2-INTERMD( )3-ALTO( ) Patente : Comedo ( ) Cribiforme ( ) Papilar ( ) Micropapilar ( ) Solido ( ) .................................................................................................................. CARCINOMA INFILTRANTE: GH: 1/ 2/ 3 GN: 1/ 2/ 3 Mitosis: <10 ( ) ; 11 a 20 ( ) ; > 20 ( ) Embol. Vasculolinf. ( ) Necrosis ( ) Inv. Piel ( ) Inv. Pezon ( ) Calcificaciones ( ) Inv. Perineural ( ) Inv. Músculo ( ) Compon. Intrad. Extensivo ( CDIS adyacente al ca. inf.) : (+) ; ( ++ ) ; ( +++ ) Carcinoma inflamatorio ( ) Embol. linfátic. dérmic ( ) Infil. linfom. periv.dérmic ( ) Multicentrico ( ) : Macrosc.( ) Microsc.( ) Otra histol........................................... MÁRGENES QUIRÚRGICOS Distancia mayor : mm............ distancia menor : mm............ No evaluables ( ) Comprometidos por CDIS ( ) Comprometidos por ca. infiltrante ( ) Libres ( ) Mama adyacente:....................................................................................................... GANGLIOS LINFÁTICOS N +....../ N total........Ruptura capsular: ( )Ganglio mayor: cm......aspecto............ Micrometástasis ( < 2 mm ) : ( ).......................................................................... GANGLIO CENTINELA MTTS por congelación : SI / NO /no concluyente MTTS por diferida : SI / NO

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Cuadro IV

INSTITUTO DE ONCOLOGIA “ANGEL H. ROFFO”

UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES

Buenos Aires, ............................... .de ............... SR. JEFE DE PATOLOGÍA INSTITUCIÓN .....................................................

Nos dirigimos a Ud. para solicitarle entreguen al portador los preparados y/o tacos histológicos del paciente

....................................................................... .Inclusión Nº ..................... a fin de cumplimentar las normas de

revisión diagnósticas que rigen en nuestra institución..

Además se deberá adjuntar copia del informe original.

El material remitido y nuestro informe quedan a su disposición si desean solicitarlo.

Agradecemos, en nombre del paciente, vuestra colaboración.

Lo saluda atte,

..................................................... . .firma y sello médico

INSTRUCCIONES PARA EL PACIENTE:

A) Entregar el material en el Instituto Roffo, Servicio de Patología, 1er piso de lunes a viernes de 8:30 a

13:30 horas.

B) Adjuntar fotocopia del informe de patología original.

C) Adjuntar hoja de Pedido de Patología firmada por un médico de Instituto Roffo.

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ANATOMIA PATOLÓGICA La mama es una glándula sudorípara modificada, revestida por piel y tejido celular subcutáneo. Se apoya sobre el músculo pectoral, del que está separada por la fascia.

Morfológica y funcionalmente está constituida por una glándula, estructurada en forma de complejas ramificaciones, que pueden conceptualmente dividirse en dos partes principales: la unidad ducto-lobulillar terminal y el sistema de grandes conductos. La unidad ducto-lobulillar terminal está constituída por el lobulillo y los conductos terminales, y representa la porción secretora de la glándula. Está rodeada por un tejido conectivo especializado, de apariencia mixoide, que responde a la acción hormonal, y sin fibras elásticas. Esta unidad se conecta con los conductos subsegmentarios, éstos con los segmentarios y éstos, a su vez, con los conductos colectores, también llamados galactóforos ó lactíferos. Estos en número de 20, uno por cada lóbulo, terminan en el pezón y están rodeados por escaso tejido conectivo especializado y por una capa bien desarrollada de fibras elásticas.

Todo el componente epitelial de la mama está constituído por dos tipos de células: epitelial, con capacidad secretora y absortiva y mioepitelial. Ambas células son distintas desde el punto de vista ultraestructural e inmunohistoquímico. Las epiteliales expresan varias queratinas, antígeno epitelial de membrana, antígeno

relacionado con la leche, etc. Las mioepiteliales expresan actina, proteína S100 y otras queratinas. Todo el componente epitelial de la glándula está rodeado por una membrana basal continua. La importancia de dividir la glándula mamaria en dos porciones principales radica en su relación con las enfermedades del órgano. En la unidad ducto-lobulillar terminal se originan la enfermedad fibroquística, hiperplasia ductal (epiteliosis ó papilomatosis) y muchos carcinomas (incluído el llamado ductal). En el sistema de grandes conductos, el papiloma intraductal solitario, la ectasia ductal y algunos tipos de carcinoma.

CLASIFICACION HISTOLOGICA Utilizamos la clasificación de la OMS, que se basa sobre todo en el aspecto histológico. Primeramente se los distingue en carcinomas no invasores ó “in situ” por un lado, e infiltrantes por el otro, dependiendo de que hayan atravesado ó no la membrana basal que rodea al epitelio.

I. TUMORES EPITELIALES Benignos: - Papiloma intracanalicular. - Adenoma del pezón. - Adenoma: a) Tubular, b) Lactante. - Otros. Malignos: A) No invasores. - Carcinoma intracanalicular. - Carcinoma lobulillar in situ. B) Invasores

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- Carcinoma canalicular invasor. - Carcinoma canalicular invasor con predominio del componente intracanalicular. - Carcinoma mucinoso. - Carcinoma medular. - Carcinoma papilar. - Carcinoma tubular. - Carcinoma adenoideo quístico. - Carcinoma secretor (juvenil) - Carcinoma apócrino. - Carcinoma con metaplasia - Tipo escamoso. - Tipo fusocelular. - Tipo mixto. - Carcinoma lobulillar infiltrante. C) Enferrnedad de Paget. II. TUMORES MIXTOS DE TEJIDOS CONJUNTIVOS Y EPITELIALES A. Fibroadenoma B. Tumor phyllodes C. Carcinosarcoma III TUMORES VARIOS A. Tumores de tejidos blandos (incluye sarcomas). B. Tumores de piel. C. Tumores de los tejidos hematopoyeticos y linfoides.

I. TUMORES EPITELIALES A) NO INVASORES O IN SITU

a- CARCINOMA INTRADUCTAL:

Se origina en los conductos, no invade el estroma y puede mostrar distintos tipos morfológicos: comedón (con necrosis central), sólido, papilar, micropapilar y cribiforme. Junto a la descripción de la imagen histológica utilizamos la

clasificación de van Nuys para determinar el grado de malignidad, grupos 1, 2 y 3, de más diferenciado a menos diferenciado. El hecho de que no se encuentre invasión estromal sólo indica que no ha sido posible demostrarla, pero no excluye su existencia, ya que en raras ocasiones pueden presentarse metástasis axilares.

b- CARCINOMA LOBULILLAR IN

SITU: Se origina en los lobulillos, que aparecen obliterados y distendidos por conglomerados laxos de células uniformes, sin invadir el estroma. Es una lesión que suele ser multicéntrica, bilateral y asociarse con carcinomas invasores, tanto ductales como lobulillares.

B) INVASORES a- CARCINOMA DUCTAL INVASOR: Constituye la forma más frecuente. También llamado NOS (sin otra especificación), puede adoptar formas macro y microscópicas muy variables. Las primeras dependerán fundamentalmente de la cantidad de estroma fibroso que acompañe al epitelio. Y las segundas, del grado de diferenciación. Para determinar el grado histológico utilizamos un score basado en el porcentaje de formación de túbulos ó conductos, el tamaño nuclear y el número de mitosis en 10 campos de gran aumento. Se pueden obtener así 3 grados: I, II y III, de mayor a menor diferenciación. b- CARCINOMA DUCTAL INVASOR CON PREDOMINIO DEL

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COMPONENTE INTRADUCTAL: Es un carcinoma básicamente intraductal con áreas de invasión estromal (el componente intraductal debe predominar 4 veces sobre el infiltrante). c- CARCINOMA DUCTAL INVASOR CON COMPONENTE INTRADUCTAL EXTENSIVO: Es un carcinoma invasor con areas de carcinoma intraductal dentro del mismo y especialmente en la periferia del tumor, en la mama adyacente. Constituye un importante factor de recidiva local. d- CARCINOMA LOBULILLAR INVASOR: Constituído por células similares a las del carcinoma lobulillar in situ, dispuestas típicamente en una sóla fila, linealmente ó concéntricamente alrededor de los conductos. e- CARCINOMA MUCINOSO: Contiene moco extracelular en cantidad suficiente como para ser visible macroscópicamente e identificable microscópicamente alrededor y dentro de las células tumorales. Se lo llama también coloide ó mucoide y sus bordes son redondeados. f- CARCINOMA MEDULAR: Bien circunscripto, con células poco diferenciadas, escaso estroma y fuerte infiltración linfoide. A pesar de la escasa diferenciación y del elevado índice mitótico, suele tener un pronóstico más favorable que el carcinoma ductal infiltrante si se es muy estricto con los criterios histológicos. El término de “carcinoma medular atípico” designa a aquéllos carcinomas que tienen la apariencia general de un medular, pero sin estroma linfoide ó con bordes infiltrativos. La distinción entre un

medular atípico y un carcinoma ductal poco diferenciado ( de alto grado) no es crítica, por que el pronóstico entre ambos no difiere significativamente g- CARCINOMA PAPILAR: La estructura invasora adopta de manera predominante la forma de papilas. Cuando crece dentro de un quiste, sin invadir su pared, se lo considera intraquístico. h- CARCINOMA TUBULAR: Es muy diferenciado, con células regulares, formando tubos bien caracterizados, constituidos por una sola capa de células y rodeados por abundante estroma fibroso. i- CARCINOMA ADENOIDE QUISTICO: Carcinoma invasor con aspecto cribiforme muy característico, similar al de glándulas salivales. j- CARCINOMA SECRETOR JUVENIL: Constituido por células que se tiñen poco y presentan una actividad secretora del tipo observado en el embarazo y la lactancia, comúnmente observado en niñas. k- CARCINOMA APOCRINO: Constituido por células de abundante citoplasma eosinófilo, semejantes a las células de la metaplasia apocrina. l- CARCINOMA CON METAPLASIA: En carcinomas que se identificarían como ductales invasores pueden observarse distintos tipos de alteraciones metaplásicas: escamosa, fusocelular, cartilaginosa, ósea ó mixtas. m- OTROS TIPOS: LIPOSECRETOR, DE CELULAS PEQUEÑAS Y DE CELULAS EN ANILLO DE SELLO (éste posiblemente una variante del lobulillar infiltrante).

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C) ENFERMEDAD DE PAGET DEL PEZON Lesión en la que se encuentran grandes células pálidas dentro de la epidermis del pezón, sobre todo en la mitad profunda. Se disponen aisladas ó en islotes, y no invaden la dermis. La enfermedad se encuentra casi siempre asociada a un carcinoma intraductal y, con menor frecuencia, a un carcinoma invasor.

II.- TUMORES MIXTOS. EPITELIALES Y CONJUNTIVOS. A) FIBROADENOMA

Es un tumor benigno, bien individualizado, en el que se observa a la vez tejido conjuntivo y proliferación epitelial. Aunque suele hacerse la distinción entre intracanalicular y pericanalicular, no se considera importante. El componente epitelial puede mostrar hiperplasia ó metaplasia apocrina. El conjuntivo muestra fibroblatos especializados. La involución de la lesión dá lugar a fibrosis, hialinización y calcificación del estroma, así como a atrofia del componente epitelial. En raros casos se ha observado la aparición de un carcinoma dentro del fibroadenoma, generalmente un carcinoma lobulillar in situ.

B ) TUMOR PHYLLODES Tumor parcialmente circunscripto, de estructura foliar, constituido por tejido conjuntivo y elementos epiteliales análogos a los del fibroadenoma, pero caracterizado por una mayor celularidad del tejido conjuntivo. Puede contener focos mixoides, adiposos, óseos y condroides. Si bien el tumor suele ser de

gran tamaño, el diagnóstico se realiza en base a criterios histológicos.

INMUNOHISTOQUIMICA

Se puede utilizar la Inmunohistoquímica (IHQ) para diagnóstico, para pronóstico y predictivo de tratamiento. Su uso como diagnóstico en el cáncer de mama es excepcional, ya que se trata de una técnica que nos permite conocer la estirpe celular y no nos dice si una lesión es benigna ó maligna. Puede ayudar en la interpretación de alguna lesión cuya imagen nos presente dudas, informándonos si determinadas células son de estirpe epitelial ó mioepitelial, según expresen ó no queratinas por ejemplo. O en el caso de un tumor muy indiferenciado, donde tengamos que hacer diagnóstico diferencial entre un sarcoma, melanoma maligno, linfoma ó carcinoma, en cuyo caso se utilizará una batería de anticuerpos, básicamente Queratinas, Vimentina, Antígeno Común Leucocitario, S100, HMB45, etc. También puede ser de utilidad cuando tenemos una metástasis ganglionar o parenquimatosa de origen desconocido o con primario oculto. Aquí la presencia de queratina 7 positiva y 20 negativa nos puede orientar hacia los carcinomas de mama o pulmón, si agregamos el marcador CA15-3 orientamos el diagnóstico a primario mamario.

La IHQ se utiliza rutinariamente para valorar ciertos factores pronósticos y

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otros predictivos ó de respuesta al tratamiento hormonal.

RECEPTORES HORMONALES: Los receptores de estrógeno (RE) y de progesterona (RP) se pueden visualizar con IHQ utilizando tejido tumoral incluído en parafina. Se observan los receptores nucleares tanto en las células epiteliales normales como en las atípicas. Hay que destacar que no son marcadores específicos del cáncer de mama, pueden expresarse en otros tumores, como de endometrio o de ovario. Generalmente hay una relación inversa entre el grado nuclear o histológico y la positividad de los RE y RP. Como la expresión de RP es regulada por los estrógenos, generalmente los carcinomas RP positivos son también RE positivos, aunque en un 10% de los casos puede no ser así.

Pacientes con carcinomas RE ó RP positivos tienden a tener mayor tiempo de sobrevida libre de enfermedad que si son negativos. Deben considerarse positivos cuando el número de células neoplásicas con tinción nuclear es igual o superior al 10%. Sin embargo, publicaciones (2/2002), sugieren considerar no pasibles de tratamiento hormonal SOLO aquellos con 0% de células teñidas.

HER 2/neu (c-erb B-2 ó HER2): es un oncogen miembro de la familia tirosin-quinasa, que codifica para una glicoproteína de transmembrana, similar al factor de crecimiento

epidérmico. Existe buena correlación entre la observación de la amplificación del gen con procedimientos moleculares y con IHQ. .En el I. Roffo esta amplificación está alrededor del 21 %.

Cuando se halla amplificado en pacientes con ganglios metastásicos, se asocia con menor tiempo de sobrevida libre de enfermedad, y menor sobrevida global.En la actualidad también es utilizado su presencia para el tratamiento con Trastuzumab.

Es importante la interpretación de los resultados como así tambien saber el anticuerpo utilizado. Nosotros utilizamos el anticuerpo policlonal de Dako. Este se comercializa en Kit de detección (que es el aprobado por la FDA en Estados Unidos y recomendado para el tratamiento con Trastuzumab) o el anticuerpo solo .En la reunión de consenso argentina quedó establecido el uso de estas dos posibilidades permitiendo así bajar los costos de la determinación . Pero quedó bien establecido la importancia de informar los casos de la misma forma que si estuviéramos utilizando el Kit, esto es con el “score de Dako”.El mismo consta de 4 gradaciones :

0+:sin tinción de membrana.

1+:tinción débil e incompleta en menos del 20% de las membranas celulares.

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2+:tinción débil y completa de más del 20% de las membranas celulares.

3+. tinción fuerte y completa de las membranas celulares en más del 20%.

0+ y 1+ son NEGATIVOS.

2+ Y 3+ son POSITIVOS.

P53: el gen p53 normal codifica para una proteína que inhibe la progresión de las células de la fase G1 a S del ciclo celular (es un antioncogen ó gen supresor tumoral). Pero cuando está alterado, deja de cumplir su función normal, se transforma entonces en un oncogen, favoreciendo el crecimiento celular. El gen normal no es detectable con IHQ debido a su corta vida media. La proteína producto del p53 mutado sí puede detectarse, observándose en el núcleo de las células tumorales.

Sólo informamos el porcentaje de células positivas (con tinción nuclear).

Ki 67: es un anticuerpo que identifica células en fase celular activa (no en G0) del ciclo de proliferación celular. En general se correlaciona con el grado histológico de los tumores. Informamos el porcentaje de células con tinción nuclear positiva.

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SCREENING Se entiende por programa de screening, en el campo oncologico, a una serie de estudios que la estructura sanitaria publica ofrece a una población aparentemente sana con fines de prevención secundaria.

Debemos primero, aclarar varios conceptos:

PREVENCION PRIMARIA: son todas las medidas tendientes a disminuir el riesgo de padecer una enfermedad.

PREVENCION SECUNDARIA: consiste en el diagnostico precoz de una enfermedad.

CHEQUEO POBLACIONAL O SCREENING MASS: el organismo que promueve el screening, invita a una población determinada a participar de un estudio de prevención secundaria. TAMIZAJE INDIVIDUAL: el paciente concurre voluntariamente a la consulta y se solicitan los estudios pertinentes.

Se ha comprobado, que este ultimo no reduce la mortalidad global por cáncer de mama.No obstante, dado que para esa paciente individual es importante el diagnostico precoz, debe fomentarse entre las mujeres asintomaticas el control de sus mamas.

En cuanto al screening propiamente dicho, el mismo, puede realizarse mediante tres herramientas:

- AUTOEXAMEN MAMARIO - EXAMEN CLINICO - MAMOGRAFIA

Si bien el autoexamen y el examen medico, tienen un pobre impacto en la detección precoz del cáncer de mama,

los mismos son importantes, en la detección del carcinoma del intervalo (aquel que aparece entre dos mamografías) y en especial en las mujeres jóvenes en donde la sensibilidad de la mamografía es menor.

Con respecto a la mamografía, la mayoría de los programas de screening otorgan una reducción de la mortalidad por cáncer de mama de alrededor del 30-40%, para las mujeres de mas de 50 años. En las mujeres de entre 40-49 años, no se observan beneficios entre los primeros 5 a 7 años de ingreso al programa, luego de 10 a 12 años se observa una reducción de la mortalidad del 23%Otros trabajos muestran solo un beneficio marginal con la implementacion de screening en menores de 50 años. Esto es debido básicamente a la mayor densidad mamaria en las mujeres jóvenes y la consecuente menor sensibilidad de la mamografía.

Entre los programas de screening mas importantes, se encuentran el de las compañías aseguradoras de New York (HIP), iniciado en 1963, que incluyo pacientes de entre 40 y 64 años de edad, realizando mamografías en dos incidencias mas examen medico anualmente. Se incluyeron 30 239 pacientes contra un grupo control de 30 756 mujeres. El seguimiento fue de 10 años.El mismo mostró una reducción de la mortalidad por cáncer de mama del 30% para mujeres de mas de 50 años de edad. En el grupo de mujeres de entre 40-49 años ,el beneficio se manifestó luego de 8 años de ingreso al programa, siendo de 23%.

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El Estudio de los Dos Condados de Suecia, (Two Country), iniciado en 1977, incluyo pacientes de entre 40 y 74 años de edad.Se incluyeron 79 087 mujeres a quienes se les realizo mamografía en una sola incidencia mediolateral cada 24 meses, contra un grupo control de 56 782 mujeres.El seguimiento fue de 12 años, demostrando una reducción del 40% de la mortalidad por cáncer de mama entre las pacientes de 50-74 años.En cambio la reducción del riesgo para mujeres de entre 40-49 años fue solo de 13%.

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DIAGNOSTICO GENETICO

BRCA1 y BRCA2 El “cáncer de mama familiar” es aquel que se presenta con una historia familiar positiva de cáncer de mama (una o más parientes de primer o segundo grado). El “cáncer de mama hereditario” es aquel asociado con un riesgo de cáncer transmitido como rasgo Mendeliano positivo. La mayoría de los cánceres hereditarios de mama y ovario afectan a más de un miembro de la familia, y cuando dos o más de ellos de la primera generación son afectados es llamado “Síndrome de cáncer familiar”. El “cáncer de mama esporádico” es aquel en donde no se puede demostrar su origen familiar o hereditario. El cáncer de mama más frecuente es el esporádico (65%), el familiar se presenta en el 25% de los casos y el hereditario en el 10% restante. En 1970 se comenzaron a realizar estudios epidemiológicos relacionados con familias con alta incidencia de cáncer mamario y de ovario. En Octubre de 1994 Miki y colaboradores descubrieron uno de los genes responsables de este tipo de cáncer familiar, el BRCA1 (Breast cancer gene 1). En 1995 se halló otro gen (Wooster y col) relacionado con cáncer de mama temprano, pero no con cáncer de ovario, el BRCA2. Se considera que el gen BRCA1,localizado en el cromosoma 17q21 y el gen BRCA2,localizado en el cromosoma 13q12, funcionan como genes supresores.

Las mutaciones de estos genes son responsables de los cánceres de mama heredo familiares. MUTACIÓN DEL BRCA 1 - Riesgo de 85% de desarrollar durante toda la vida un cáncer de mama y un 60% de desarrollar cáncer de ovario. - Alrededor del 80% de las familias con casos múltiples de cáncer de mama y de ovario están relacionadas con dicha mutación. - Riesgo del 54% de padecer cáncer de mama y del 30% de cáncer de ovario antes de los 60 años. - Es responsable del 5% de todos los cánceres de mama. - Riesgo de padecer cáncer de mama contralateral del 37%. - No aumenta el riesgo de cáncer de mama en el hombre .Los portadores sí pueden transmitir la predisposición a sus descendientes. MUTACIÓN DEL BRCA2 - El riesgo de desarrollar cáncer de mama en las mujeres con mutaciones del BRCA2 es del 88%. - Es responsable del 30% de los cánceres de mama de origen temprano de transmisión genética y no relacionado con el BRCA1. CONSIDERACIONES TECNICAS Este test se realiza a partir del ADN de los linfocitos extraídos en una muestra de sangre, pero puede ser usado ADN de otras células del organismo. En las pacientes fallecidas la identificación del ADN se puede realizar a partir de fragmentos de tumor en parafina.

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Se recomienda que el miembro de la familia que presenta un cáncer de mama u ovario sea estudiado primero ya que si se presenta una mutación los familiares pueden ser analizados con un alto grado de confiabilidad. Habitualmente se estudia un segundo familiar para establecer el perfil genético basal de la familia. Antes de efectuar este test las personas realizan entrevistas con médicos, asesores genéticos y psicólogos. Se les informa acerca de las limit aciones que puede tener este estudio, así como sus riesgos y beneficios. METODOS PARA DETECTAR MUTACIONES - Secuenciamiento directo.

a) Manual. b) Automatizado

- SSCA (single stranded conformation analysis). - Análisis de proteínas truncadas(PTT). - Heterocigosis. El secuenciamiento directo es el método de screening para mutación más confiable ya que secuencia la región codificadora entera del gen, pero es técnicamente dificultoso, costoso y requiere de 4 a 6 semanas para obtener los resultados. El SSCA o PTT, son métodos mas fáciles de realizar pero tienen un sensibilidad del 80 a 90% y algunas mutaciones pueden perderse. Por medio del análisis de ambos genes se buscan primero las mutaciones más comunes con el propósito de maximizar la sensibilidad total y el costo-eficacia del análisis.

Cuando una mutación es detectada, se realiza un análisis confirmatorio en un espécimen duplicado de la muestra del paciente antes de dar el resultado del test. INDICACIONES DEL ESTUDIO Surge de una combinación de factores personales y familiares asociados entre sí, que determinan la necesidad del dosaje: - Alto riesgo familiar - Patologías proliferativas de alto

riesgo - Preferencia de la paciente CRITERIOS PARA DEFINIR ALTO RIESGO FAMILIAR Cáncer de mama en familiares de 1 grado (madre, hermanas , hijas): - Un familiar con cáncer bilateral. - Dos familiares con cáncer unilateral. - Uno con cáncer menor de 45 años y dos con cáncer de segundo y tercer grado. - Uno con cáncer de mama y otro con cáncer de ovario. Cáncer de mama en familiares de II /III grado (abuela, tías, otros): - Tres familiares con cáncer. - Dos con cáncer de mama y uno de ovario. - Uno con cáncer de mama y dos con cáncer de ovario. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN DEL ESTUDIO - Menores de 18 años; - Personas que son incapaces de firmar el consentimiento informado;

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- Personas con alteraciones psicológicas que podrían afectar la capacidad de manejar el resultado del test. CONDUCTA FRENTE A UN RESULTADO POSITIVO 1) SEGUIMIENTO; - Autoexamen mensual; - Examen clínico de la mama cada 6 meses; - Mamografía anual. 2) QUIMIOPREVENCIÓN; 3) MASTECTOMÍA PROFILÁCTICA. IMPLICANCIAS DE UN RESULTADO NEGATIVO En un paciente con cáncer ya diagnosticado un resultado negativo puede deberse a: a) Se trata de un cáncer esporádico. b) El cáncer familiar se debe a la alteración de otro gen. c) Existe una mutación BCRA1 o BCRA2 que no pudo ser detectado por la técnica utilizada.

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PATOLOGÍA BENIGNA MASTITIS Se trata de todo proceso inflamatorio o infeccioso que asienta en el tejido mamario. Se pueden clasificar de acuerdo a: Tiempo de evolución: -Agudas -Crónicas Período al que afectan: -Puerperales -No puerperales Agente causal: -Piógena -No piógena Tejidos comprometidos: -Piel y tejido celular -Conductos galactóforos -Tejido adiposo -Glándula MASTITIS PUERPERAL AGUDA Se denomina así a la infección de la glándula mamaria que acontece durante la lactancia, más frecuentemente en el primer mes. En la actualidad medidas de asepsia y cuidados durante la lactancia han disminuido su incidencia. Se origina a partir de una grieta o pequeña fisura del pezón. La infección es producida por el estafilococo aureus y es favorecida por diferentes factores como: alteraciones anatómicas del pezón, infección estafilocóccica en la rinofaringe del lactante, etc. Los síntomas son los comunes a todo proceso infeccioso localizado: dolor, calor, eritema, tumefacción, etc., acompañado de síntomas generales

como fiebre, decaimiento o malestar general. Habitualmente es unilateral. Una vez instalada, la mastitis puede evolucionar a la resolución bajo antibióticoterapia, (en un lapso aproximado de tres o cuatro días) o a la formación de un absceso mamario, que puede ser subcutáneo, subareolar, intraglandular, retromamario, etc. El diagnóstico es fundamentalmente clínico, si bien la ecografía es útil una vez que se estableció el absceso. El tratamiento consta de: antibióticos vía oral (cefalexina 2gr / día durante 10 días o ampicilina a igual dosis). Se debe suspender transitoriamente la lactancia del lado enfermo y evitar la acumulación de leche aspirando con sacaleche. Aplicar hielo local como antiinflamatorio y analgesico. En el caso de haberse instalado el absceso será menester la evacuación mediante drenaje quirúrgico bajo anestesia local . MASTITIS AGUDA NO PUERPERAL Corresponde a la infección de la mama fuera del período de lactancia. Su cuadro clínico es similar al previamente descripto, con una tumoración que puede comprometer toda la mama, calor, dolor, eritema de la piel, etc. Rápidamente existe un reblandecimiento de la zona afectada con supuración espontánea a través de la piel o mediante drenaje quirúrgico. El principal diagnóstico diferencial debe realizarse con el carcinoma inflamatorio. La mastitis tiene: -Fiebre -Dolor intenso, espontaneo y provocado

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-Mayor eritema y calor local -Leucocitosis -Respuesta a los antibióticos -Edad: joven Es más posible confundir un cáncer inflamatorio con una mastitis que a la inversa. La prueba terapéutica con antibióticos no debe extenderse más de una semana sino hay ninguna modificación del cuadro. El tratamiento se basa en el tratamiento antibiótico ( cefalexina 2g por día ), antiinflamatorio y un adecuado drenaje de ser necesario. MASTITIS CRÓNICA GRANULOMATOSA La mastitis granulomatosa inespecífica o idiopática es una variedad de mastitis crónica caracterizada por la presencia de granulomas no caseosos y microabscesos confinados al tejido mamario. Se presenta a veces como una masa firme con frecuencia indistinguible del cáncer mamario avanzado y otras veces como abscesos mamarios múltiples o recidivados. Las mujeres jóvenes son afectadas con mayor frecuencia. El diagnostico debe realizarse en base a una biopsia incisional. Existe gran dificultad para establecer su diferencia con un carcinoma mamario, aun desde la evaluación histológica. En la microscopia se ven granulomas con células gigantes y ausencia de gérmenes en los cultivos de investigación. Se reconocen dos variedades: a ) idiopatica b) específica

En la idiopática el tratamiento está basado en la utilización de corticoides sistémicos. Las de tipo específica, son: tuberculosis, brucelosis, leptospirosis, cryptococosis, histoplasmosis, sarcoidosis, enfermedad hidatídica, filariasis, etc . En estos casos el tratamiento debe estar dirigido al microorganismo que le dio origen, ya que la corticoterapia esta contraindicada. MASTITIS DE CÉLULAS PLASMÁTICAS La mastitis de células plasmáticas es una lesión inflamatoria caracterizada por dolor, eritema e induración que, como abanico, se abre desde el pezón al resto de la mama. Veronesi ha observado 9 casos en 10.000 pacientes (frecuencia del 0,09 %) si bien en algunos estudios su frecuencia puede ser algo mayor. Se presenta como eritema areolar y para-areolar, edematoso, caliente y doloroso de aparición súbita . Retrograda espontáneamente en pocos días y suele dejar en forma residual una induración que puede durar varios meses. De esta manera, el diagnóstico clínico no es difícil, pero su certificación requiere una biopsia de piel, TCS y glándula donde el hallazgo de células plasmáticas da su confirmación. El tratamiento está basado fundamentalmente en anti-inflamatorios debido a que su origen no es infeccioso, y no va a la supuración . ABSCESO SUBAREOLAR

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El absceso subareolar recidivante es visto más frecuentemente en pacientes jóvenes, alrededor de los 32 años y la mayoría de estas pacientes son fumadoras. Copeland en la actualidad postula que la metaplasia escamosa del epitelio de los conductos mamarios en asociación con la dilatación ductal favorece la acumulación de secreciones facilitando la infección. Harris, por su parte, considera a la mastitis periductal (manifestada como inflamación, absceso y/o fístula areola pezón) como una enfermedad diferente de la ectasia ductal donde el cigarrillo, la proliferación bacteriana, los cambios microvasculares con isquemia local, son importantes factores causales. El cuadro clínico, inicialmente agudo, comienza con dolor y presencia de una zona inflamatoria subareolar o para-areolar, con eritema local (mastitis periductal). La consecuencia frecuente es que adquiera un ritmo crónico y recidivado (puede presentarse desde 1 o 2 hasta más de 20 episodios) o establecerse una fístula definitiva entre la areola y el pezón . En la mayoría de los casos, el proceso si no está contaminado o fistulizado va a la resolución espontanea. El tratamiento inicialmente es médico con antibioticoterapia con lo que se obtiene la resolucion de la lesión. En la experiencia del I. Roffo hemos aplicado con buen resultado agonistas dopaminérgicos con acción inhibidora de la prolactina, como la bromocriptina. La dosis aconsejada es de 1 comprimido de 2,5 mg/ día, comenzando con ½

comprimido (1,5 mg), de preferencia por la noche, con la comida, para probar tolerancia. El tratamiento puede llevar de 2 a 3 meses, interrumpiéndolo por 1 o 2 meses y repitiendo el esquema si es necesario. La indicación quirúrgica, debe ser de excepción y destinada para casos con duda diagnostica o fistulas cronificadas que alteren la calidad de vida. El drenaje quirúrgico de los abscesos se realizará si es necesario. La recidiva es frecuente en las cicatrices de resecciones precoces que como se sabe no curan la enfermedad.

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LESIONES NODULARES QUISTES Cuando un nódulo palpable es detectado en el examen físico, la primera pregunta es si se trata de una masa sólida o quística. La formación de los quistes se basa en una involución lobular, donde los acinos distendidos se transforman en microquistes, que dan base a la formación de macroquistes. Los cambios quísticos en la mama son un hallazgo frecuente. Page, sobre una revisión de 10.542 biopsias mamarias encontró un 32 % de microquistes y un 23 % de quistes mayores de 1 cm. Los quistes clínicamente evidentes se detectan en un porcentaje algo menor (7 %). Clínicamente se manifiestan como nódulos firmes, móviles y bien delimitados. Si bien pueden ocurrir en cualquier edad se ven más frecuentemente en la perimenopausia. La ecografía y la PAAF ayudan a distinguirlos de los nódulos sólidos. Ecográficamente se visualizan como nódulos de bordes bien delimitados, de contenido anecoico, con refuerzo de la pared posterior y sombras acústicas bilaterales. Esta es la imagen típica de un “quiste simple”. Una vez diagnosticado, la sola aspiración del contenido del quiste, siempre que este no sea hemático, es más que suficiente como tratamiento. Técnica de la PAAF (Punción aspirativa con aguja fina): Se emplea aguja 21 gauge y jeringa de 10 cc.

No usamos portajeringas por que disminuye la sensibilidad en la mano del operador. El quiste a punzar debe ser palpable y se debe poder fijar entre dos dedos. De no ser así no intentar punciones a ciegas. No es necesario enviar a citología el contenido del mismo si no es hemático, ya que la presencia de células neoplásicas, en quistes con estas características es menor al 1 % . Por el contrario, si el líquido aspirado es sanguinolento, o la anormalidad palpable no desaparece totalmente, o si el mismo quiste recidiva varias veces en un corto período está indicado realizar la exéresis biopsia del mismo para descartar un tumor papilar intraquístico. Las lesiones quísticas que no tienen las características de quistes simples en la ecografía (por ejemplo la presencia de ecos internos dentro del quiste, o engrosamiento de la pared quística) deben ser aspirados y el líquido analizado aunque no sea hemático. En los nódulos palpables que presentan un componente sólido dentro del quiste debe realizarse biopsia quirúrgica sin aspiración previa, ya que la misma puede transformar la lesión en no palpable y dificultar su individualización. FIBROADENOMA El fibroadenoma es considerado por algunos autores como un tumor ma-mario de comportamiento benigno y por otros como una displasia selectiva. Se caracteriza por ser una lesión formada por varios lobulillos agrupados con alteraciones displásicas de tipo hiper-plásico que crece en forma disarmónica dentro del parénquima mamario.

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Aparece generalmente a edad temprana, cuando la mama se halla bajo un fuerte estímulo hormonal, sufre modificaciones durante el embarazo y puede ser múltiple y bilateral. Macroscópicamente se presenta como un nódulo de, bordes netos, uni o multilobulado. Generalmente miden de 1 a 3 cm, y suelen detener su crecimiento en esta dimensión. Los fibroadenomas gigantes juveniles pueden medir más de 8 cm. Su superficie es homogénea de color blanco o rosa pálido y al corte se presenta liso y brillante, de consistencia duro elástica .Es poco frecuente hallar en su interior alteraciones como calcificaciones (excepto en fibro-adenomas de larga data), transformación mixomatosa, hemorragias, necrosis, etc. Su transformación maligna es muy rara (0,3 % ) Microscópicamente es un tumor benigno, bien individualizado, en el que se observa a la vez tejido conjuntivo y proliferación epitelial. Aunque suele hacerse la distinción entre intracanalicular y pericanalicular, no se considera importante. Cuando el crecimiento del estroma fibrocolágeno predominantemente rodea a los canalículos y túbulos se denomina fibroadenoma pericanalicular. Si el tejido conectivo predomina en el espacio intralobulillar se denomina fibroadenoma intracanalicular. El componente epitelial puede mostrar hiperplasia ó metaplasia apocrina. El conjuntivo muestra fibroblatos especializados. La involución de la lesión da lugar a fibrosis, hialinización y calcificación del estroma, así como a atrofia del componente epitelial. En

raros casos se ha observado la aparición de un carcinoma dentro del fibro-adenoma, generalmente un carcinoma lobulillar in situ. El diagnóstico se establece fundamental-mente en base a la clínica, la ecografía y la BAAF. La mamografía pierde sensibilidad debido a alta densidad glandular típica de las pacientes jóvenes. Clínicamente se manifiestan más frecuentemente en mujeres de entre 15 a 35 años como nódulos no dolorosos, de bordes definidos o lobulados, móviles dentro de la glándula, sin fenómenos de retracción de piel o adherencia a la misma. Ecográficamente se visualizan como nódulos sólidos, de bordes regulares o lobulados, homogéneos, iso o hipoecoicos con leve atenuación de los ecos posteriores. La Citologia muestra colgajos celulares cohesivos en " asta de ciervo", es muy celular y puede confundirse con un carcinoma muy diferenciado. El diagnóstico diferencial debe establecerse en primer lugar con el cáncer mamario. La falta de fenómenos de retracción, su movilidad dentro de la glándula y la manifestación en mujeres jóvenes, con mamas densas, orientan a su diagnóstico. Si bien estos datos no son excluyentes de malignidad ya que un carcinoma medular puede presentar signos clínicos similares. Otros diagnósticos diferenciales deben hacerse con el sarcoma, tumor phyllodes, lipoma, tumores papilares, bloques de adenosis y quistes mamarios, con contenido espeso donde la ecogra-

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fía, asociada a la PAAF, es de valiosa utilidad . El tratamiento del fibroadenoma es fundamentalmente quirúrgico. La cirugía tiene la ventaja de dar el diagnóstico definitivo, disminuir la ansiedad de las pacientes que se saben portadoras de un nódulo mamario, y de evitar el stress de las numerosas visitas de seguimiento y control . Cuando se opta por la cirugía es preferible la resección con un margen milimétrico de tejido sano circundante, a la simple enucleación para evitar su recidiva. Sin embargo existen algunas variables de tratamiento, de acuerdo a la edad, número de lesiones y si son palpables o no que es importante analizar: En pacientes muy jóvenes, adolescentes, que no han completado su etapa de desarrollo sexual, es preferible el control de las lesiones, hasta que se determine el número y tamaño final de las mismas. En pacientes jóvenes, menores de 35 años, con un nódulo único palpable, biopsia core que confirme la naturaleza benigna, y con el consentimiento expreso de la paciente, puede optarse por un manejo conservador mediante el control. En pacientes mayores de 35 años, con un nódulo único palpable, preferimos la cirugía . En pacientes de cualquier edad, con un nódulo único, no palpable, biopsia core que confirme el fibroadenoma puede optarse por el control . En pacientes de cualquier edad con nódulos múltiples, palpables y no palpables puede optarse por la cirugía en

los más accesibles y el control, previa biopsia core de los no accesibles. En pacientes embarazadas, una vez confirmada su histología puede esperarse hasta después del parto para su exéresis .

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DISPLASIA MAMARIA La displasia mamaria (del griego dis, que significa “desorden” o “imperfección” y plasein que significa “formar”) constituye una perturbación adquirida y persistente de la glándula mamaria de probable etiología hormonal. Es la causa más frecuente de consultas en patología mamaria. Es útil para su estudio y clasificación la división en displasia cíclica y no cíclica (Uriburu y col). La displasia mamaria cíclica corresponde a la más frecuente de las enfermedades mamarias benignas. Se caracteriza por ser una alteración del lobulillo mamario, que afecta difusamente todo el parénquima, sufre variaciones con el ciclo menstrual y puede atravesar distintas etapas evolutivas a lo largo de la vida de una mujer. La displasia mamaria no cíclica incluye una serie de cuadros clínicos benignos definidos, donde la alteración se produce selectivamente en ciertas estructuras histológicas, no afecta a la totalidad de la glándula y no tiene modificaciones con el ciclo menstrual. El ejemplo más frecuente de la displasia no cíclica es el fibroadenoma y será tratado en el capítulo de lesiones nodulares. DISPLASIA MAMARIA CÍCLICA Y MASTALGIA Como hemos dicho con anterioridad, la displasia mamaria cíclica es un trastorno adquirido y persistente del lobulillo mamario, en su componente epitelial y estromal, que se expresa

fundamentalmente por mastalgia cíclica y nodularidad. Geschickter describe tres cuadros básicos o etapas de una misma enfermedad: la mastodinia (etapa deficitaria), la adenosis (etapa hiperplásica o proliferativa) y la enfermedad quística (o etapa involutiva). La etapa deficitaria o mastodinia ocurre cuando no se produce un adecuado desarrollo mamario durante la pubertad con el consiguiente déficit histológico en la formación del lobulillo. Se observa con mayor frecuencia entre los 18 a 30 años. Es denominada por algunos autores como mastalgia cíclica o mastalgia pre-menstrual. Justamente, este es el síntoma característico, con dolor mamario bilateral, intermitente o continuo, aumentado en etapa de pre-menstruo. Va acompañado de un aumento de la tensión mamaria a predominio de ambos cuadrantes supero-externos, sin llegar a conformar una verdadera nodularidad. La etapa hiperplásica o de adenosis ocurre preferentemente entre los 25 a 40 años y está caracterizada por la hiperplasia del tejido funcional. Muchos autores denominan a este cuadro como mastalgia cíclica con nodularidad o dolor mamario con nodularidad. Existe dolor de tipo pre menstrual pero de intensidad mucho menor, siendo la induración las característica principal. La glándula puede palparse y tomarse entre los dedos como un platillo y la superficie es altamente irregular. Puede existir en esta etapa derrame por pezón , de tipo seroso y multiporo.

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Al igual que en la etapa deficitaria el cuadro aquí es bilateral, pudiendo predominar en una de las mamas en el cuadrante supero externo. La etapa involutiva o enfermedad quística de la mama representa la última etapa involutiva de la displasia mamaria cíclica . Se da en mujeres mayores, alrededor de los 40 a 55 años, también en forma bilateral y el síntoma fundamental es la formación de quistes, más que el dolor o la induración de la glándula .Si existe dolor , el mismo tiene una patente de presentación no cíclica ( mastalgia no cíclica ) perdiendo su relación con el ciclo menstrual. Es descripto por las pacientes como un disconfort o sensación de quemazón, más que dolor, generalmente subareolar o en el cuadrante central. Los quistes, cuando están presentes pueden ser únicos o múltiples, de características macro o microscópicas .Puede haber derrame por pezón, de tipo verdoso o amarillento, generalmente por múltiples poros. DIAGNOSTICO El primer paso frente a una paciente con mastalgia es un adecuado interrogatorio en relación a los síntomas y un correcto examen físico en la búsqueda de lesiones sospechosas de malignidad. Es importante enfatizar que si bien el dolor mamario no es un elemento común en la presentación de un cáncer, el mismo no excluye su diagnóstico. Debera valorarse su relación con el ciclo menstrual y con causas extramamarias. Dolores torácicos, de la columna, cartilagos costales, etc son atribuidos erroneamente a la región mamaria. Sin

embargo no debe menospreciarse el síntoma dolor, ya que un dolor esternal en presencia de un nódulo mamario puede ser la manifestación de una MTTS esternal sin manifestación en los tejidos blandos. La mamografía y la ecografía deben completar la evaluación inicial. TRATAMIENTO Contención: Si bien no resuelve el problema de la displasia, en muchos casos una buena explicación de la fisiología mamaria , en en pacientes “cancerofóbicas”, puede contenerlas y disminuir los síntomas exacerbados por la ansiedad. Se ha demostrado que en aproximadamente el 85 % de las pacientes es suficiente una adecuada vigilancia como tratamiento inicial. En un pequeño porcentaje de pacientes, que no respondan con esta conducta, será necesario un tratamiento médico, si bien hasta el momento ninguna de las opciones farmacológicas terapéuticas ha demostrado ser la “ideal”. Opciones farmacológicas: -Progesterona: Algunos estudios demostraron una mejoría en el dolor mamario con nodularidad tras la administración de derivados de progesterona por vía oral o intramuscular. Otros estudios no han mostrado beneficios por lo cual su uso no está standarizado. -Bromocriptina: La bromocriptina es un antagonista de la prolactina que puede aumentar la función lútea en pacientes con insuficiencia lútea e hiper-prolactinemia. Algunos estudios han

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demostrado mejoría en los cuadros de dolor mamario. No se sabe con certeza por que la disminución de los niveles circulantes de prolactina mejoran el dolor mamario, si bien se presume una disminución de la estimulación del estroma y el parénquima. Los posibles efectos colaterales (importantes nauseas y mareos) han limitado su uso en estos casos. -Tamoxifeno: el tamoxifeno es una agonista – antagonista de los estrógenos y puede disminuir el dolor mamario. Si bien los efectos colaterales y su costo elevado en relación al síntoma lo hacen poco aplicable. -Danazol: es un derivado sintético de la testosterona que ha mostrado efectos benéficos en la mastalgia. Sin embargo los efectos colaterales como irregularidades menstruales, crecimiento del vello facial, cambio de voz, retención de líquidos y alteraciones gastro-intestinales limitan su uso . -Vitamina E y A: existen aún controversias en la literatura acerca del uso de las vitaminas en la enfermedad mamaria benigna. Dos estudios doble ciego y randomizados no demostraron diferencias clínicas ni mamográficas significativas con respecto al uso de un placebo. Restricción de Metil-xantinas aunque algunos estudios sugieren que la disminución en la ingesta de cafeína puede mejorar los síntomas mamarios, esta hipótesis no ha sido científicamente demostrada. -Evening Primrose oil: una hipótesis reciente propone que la mastalgia ocurre como una anormalidad en la síntesis de prostaglandinas, secundaria a una

inadecuada ingesta de ácidos grasos esenciales en la dieta. Esto llevó a la terapia con aceite de “primrose” que contiene 7 % de ácido linolenico y 72% de ácido linoleico. Un estudio reciente ha sugerido que esta terapia es útil en los casos de mastalgia quística, no tiene efectos colaterales y es visto por las pacientes como una terapéutica mas natural. -Otras terapias han sido descriptas para el tratamiento de la mastalgia: diuréticos, hormonas tiroideas, inyección de esteroides intramamarios, sostenes especiales, ginseng, etc. La mayoría de estas terapias están basadas en reportes anecdóticos y no pueden ser establecidas como tratamiento standard de la enfermedad.

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DERRAME POR PEZÓN El derrame por pezón ocurre aproximadamente en un 10 al 15 % de las pacientes que concurren a la consulta. En 2/3 de las mujeres no lactantes se puede obtener una pequeña cantidad de fluido si el pezón es presionado en forma bimanual. Este fluido es fisiológico y representa parte de la secreción apócrina glandular Su color puede ser blanco, amarillento, verdoso o marrón oscuro. Generalmente sale por múltiples poros en forma inducida. Una vez diagnosticado no requiere de tratamiento ya que no es manifestación de enfermedad. Excluidas las razones fisiológicas, en el 95 % de los casos la causa es una patología benigna y en el 5 % restante es manifestación de un carcinoma. El interrogatorio nos dirá si es provocado o espontaneo al describir que mancha la ropa habitualmente con una gota. El examen físico consistirá en el examen completo de las mamas reservando para el final el complejo areola pezón, registrando si es uni o bilateral. Examen de la región central: explorarla con maniobra unidigital, presionando en forma radiada la areola desde afuera hacia adentro. Consignar la hora del reloj donde la maniobra produce la salida de derrame. El color debe ser establecido sobre un fondo blanco, absorbiendo la gota de derrame con una gasa. Consignar el color como: seroso, verde, azul, rojo, marrón, negro. Agregar si es lactecente, hemático, purulento, etc. Evitar términos

subjetivos como: color obscuro, claro, etc. De acuerdo a las características cito-lógicas que contiene el derrame, Uri-buru y Mosto los clasificaron en: TIPO A: Derrame macroscópicamen-te seroso, cristalino u opalescente. Mi-croscopicamente contiene escasos ele-mentos celulares descamados, algunas células de pseudocalostro. No se observan glóbulos rojos. TIPO B: Derrame espeso, cremoso e inflamatorio. Se agregan en la micros-copía elementos de retención e infec-ción como leucocitos y macrófagos y excepcionalmente glóbulos rojos. TIPO C: Derrame sero-sanguinolento o sanguinolento puro. Microscópicamente puede dividirse según las características en: C1: hay colgajos de células típicas con abundantes glóbulos rojos. C2: hay gran cantidad de glóbulos rojos con escasos elementos epiteliales, sin colgajos. TIPO D: Derrame sero-sanguinolento o sanguinolento puro. Microscópicamente hay presencia de glóbulos rojos y colgajos celulares de células típicas y células francamente atípicas. La frecuencia del derrame y la cantidad de fluido, también deben ser reportadas para una correcta evaluación. Los exámenes complementarios consistirán en mamografía y ecografía. Esta última permite además, visualizar la dilatación de los conductos en la región retro-areolar. Manejo terapéutico:

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En una paciente que consulta por derrame por pezón, si el examen físico o los estudios complementarios detectan una lesión nodular, la misma debe ser biopsiada. Si los estudios (clínico y de imágenes) son negativos, las pacientes son manejadas de acuerdo al derrame sea por uno o por múltiples poros: La cirugía se indica si el derrame es uniporo, espontáneo, confirmado clínicamente y tiene alguna de las siguientes características: -Presencia de sangre, -Citología sospechosa o positiva. El derrame por múltiples poros normalmente requiere cirugía cuando: -Es hemático, -Tiene citología sospechosa o positiva. En situaciones donde a pesar de no haber dudas diagnósticas con tumores produce disconfort (manchado continuo de la ropa). PATOLOGIAS ASOCIADAS AL DERRAME POR PEZÓN Papiloma intraductal El papiloma intraductal solitario es un tumor de los conductos lactíferos mayores y es más frecuentemente observado en las mujeres pre menopausicas. Es la causa más frecuente de derrame seroso o sero-sanguinolento por pezón. Usualmente su tamaño es menor a 0,5 cm, pero puede llegar a medir 4 o 5 cm.lo que permite detectarlo como una lesión nodular subareolar. Macroscópicamente son lesiones de color rosa pálido, sobreelevadas friables, unidas a la pared del ducto mediante un tallo.

Microscópicamente está compuesto por múltiples ramas papilares con un centro fibroso y vascular, recubierto de una delgada capa de células epiteliales. Un variable grado de fibrosis puede estar presente entre los elementos epiteliales. Con frecuencia es dificultoso diferenciar entre un papiloma benigno y un carcinoma papilar en los cortes por congelación. Es muy rara la transformación maligna de un papiloma intraductal y su presencia no aparenta incrementar el riesgo de desarrollo posterior de cáncer mamario. Su tratamiento es la exéresis quirúrgica exclusiva del conducto enfermo con abordaje a través del pezón con o sin identificación del mismo con colorantes. Papilomas múltiples Aproximadamente en el 10 % de los casos los papilomas intraductales pueden ser múltiples, asentando 2 o 3 en el mismo conducto. El derrame por pezón es menos frecuente en este grupo que el papiloma solitario. En un estudio, los papilomas múltiples fueron asociados con mayor riesgo para el desarrollo de carcinoma mamario, pero este aumento del riesgo tuvo que ver con áreas presentes de hiperplasia atípica más que con los papilomas por si mismos. El tratamiento es igual al descripto para el papiloma intraductal pero identificando todos los conductos comprometidos. Hay que hacer el diagnóstico diferencial en esta situación con la papilomatosis multiple de los conductos menores que

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se manifiesta con un derrame hemático multiporo bilateral y que si hay dudas en los extendidos citológicos puede ser indicación de resecciones más amplias. Papilomatosis juvenil La papilomatosis juvenil es una rara condición que afecta a mujeres entre 10 a 44 años que se presentan con una masa, central o periférica palpable y derrame por pezón. Su tratamiento es la exéresis de la lesión palpable y su biopsia diferida como todas las lesio-nes papilares. Carcinoma El carcinoma invasor o el in situ puede causar derrame por pezón, pero es poco probable que este sea su único síntoma. En la mayoría de los estudios el DCIS es el responsable de más de 10 % de los derrames unilaterales por pezón. Por otro lado, el derrame, está presente como síntoma en el 7 a 8 % de los DCIS. Galactorrea Se denomina galactorrea al derrame bilateral de leche en una mujer no asociado a embarazo o lactancia. Dicha descarga está asociada a cuadros de hiperprolactinemia. Muchas son las causas que pueden originarla tales como ingesta de drogas psicotrópicas, tumores pituitarios, etc. El cuadro de galactorrea puede ir acompañado de amenorrea e infertilidad. El tratamiento depende fundamental-mente de la causa, pero la terapéutica con bromocriptina o cabergolina suelen dar resultados satisfactorios. Ectasia ductal

La ectasia ductal es una patología que afecta principalmente a mujeres post-menopausicas y se caracteriza por la dilatación de los conductos galactóforos debajo del pezón y la areola. Es un proceso involutivo de los mismos en el cual se atrofia el revestimiento epitelial, con los consiguientes fenómenos degenerativos de la pared y dilatación ductal. Las secreciones retenidas pueden infectarse y dar galactoforitis y perigalactoforitis. La ectasia ductal ocupa el tercer lugar como causa de derrame por pezón y el mismo es en el 89 % de los casos no hemorrágico (tipo A y fundamental-mente tipo B). Se acompaña clínicamente de un pezón retraido o umbilicado, puede haber un nódulo sub-areolar o para-areolar palpable y menos frecuentemente dolor. Cuando el cuadro es crónico y recidivante con episodios de galacto-foritis y perigalactoforitis puede haber secuelas retráctiles que deben diferen-ciarse de un carcinoma retroareolar. El tratamiento quirúrgico debe indicarse cuando: -Hay preocupación de la paciente por un derrame crónico que produce disconfort. Aparición de elementos sospechosos en los extendidos citológicos. -Hay que hacer diagnóstico diferencial con los carcinomas. La técnica indicada es la resección de los grandes conductos galactóforos también denominada operación de Urban II (para diferenciarla de la de la operación tradicional de Urban para el tratamiento del cáncer de mama). Este

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procedimiento se describe en el capítulo de tratamiento quirúrgico. ADENOMAS Los adenomas de la mama son tumores bien circunscriptos compuestos por elementos epiteliales benignos con escasos y dispersos elementos estromales. La diferencia fundamental con los fibroadenomas radica en el componente estromal, que en estos últimos es parte integral del tumor. Se pueden dividir en : -Adenoma tubular: es un nódulo bien delimitado, que se presenta en mujeres jóvenes y por su movilidad dentro de la glándula recuerda a un fibroadenoma. Microscópicamente está compuesto por una proliferación de estructuras tubulares pequeñas y uniformes con una escasa cantidad de estroma, separado del tejido adyacente por una pseudo-cápsula. -Adenoma de la lactancia: se presenta como una o más masas palpables y móviles durante la lactancia o postparto. Son bien circunscriptas y lobuladas. Al exámen microscópico muestra estructuras glandulares cubiertas por células cuboidales con actividad secretoria, idéntico a los cambios ocurridos durante la lactancia y observados durante el embarazo y puerperio. Aunque algunos autores creen que estas lesiones son el resultado de cambios “lactantes” sobreimpuestos a un adenoma tubular preexistente, otros consideran que son originadas de novo como focos nodulares de hiperplasia en una mama lactante.

-Adenoma del pezón: es una entidad muy rara. Se la ha encontrado en una proporción de 1 cada 4000 mastopatías, a una edad promedio de 45 años. Es una entidad benigna que asienta en el sector terminal de los conductos galactoforos. Se presenta clínicamente como un nódulo de pocos mm de diámetro, sólido, de límites netos, dentro del cuerpo del pezón. En su crecimiento puede erosionar la piel del pezón dando una lesión escamosa y luego ulcerada que debe diferenciarse del Paget. Usualmente da derrame por pezón de tipo sero-sanguinolento. Microscópicamente hay áreas de crecimiento papilar, otras sólidas y quísticas, con sectores de metaplasia y adenosis esclerosante. Unos pocos casos de carcinoma asociado a adenoma del pezón han sido reportados, pero la lesión es enteramente benigna. Se deben estudiar por biopsia diferida. Evitar la biopsia por congelación. Su tratamiento es la cirugía, tras la cual generalmente no hay recidiva .

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GINECOMASTIA

Se llama así, al desarrollo de la glándula mamaria en el hombre. Puede ocurrir en forma fisiológica en tres etapas de la vida: a) Período neonatal: como consecuencia

del efecto de los estrogenos placentarios sobre el tejido mamario del recién nacido.

b) Adolescencia: puede observarse en 2/3 de los jóvenes en edad puberal en mayor o menor proporción. La misma puede explicarse por un exceso de estradiol plasmatico en relación con la testosterona. Retrograda espontáneamente en la mayoría de los casos, y solo un pequeño grupo persiste luego de los 20 años.

c) Senilidad: en esta etapa habría una disminución de la producción de testosterona por parte del testículo conjuntamente con un aumento de las globulinas fijadoras de hormonas .Esto trae como consecuencia una disminución de los niveles de testosterona libre. Por otra parte se hallan aumentados los niveles de LH, con el consiguiente incremento de la conversión periférica de androgenos en estrogenos. Todo ello redunda en un hiperestrinismo relativo, con el consecuente desarrollo mamario. El aumento del tejido graso en esta etapa también contribuye a la mayor conversión periférica de los estrogenos.

Dentro de las causas no fisiológicas de ginecomastia, caben mencionarse: 1) Idiopatica.

2) Exceso de estrogenos: tumores testiculares, tumores no testiculares (piel, suprarrenal, pulmón, hígado), enfermedades hepáticas (cirrosis).

3) Deficiencia de androgenos: Hipogonadismo (insuficiencia testicular primaria y secundaria, sindrome de Klinefelter, anorquidea, traumatismos, orquitis, criptorquidea, irradiacion, hidro y varicocele).

4) Enfermedades no neoplasicas de pulmón, traumatismos de tórax, SIDA, insuficiencia renal.

5) Fármacos: Principalmente Sulpirida, estrogenos, esteroides anabolicos, digitalicos, cimetidina, ciproterona, d-penicilamina, diazepam, flutamida, ketokonazol, medroxiprogesterona, fenitoina, espironolactona, amiodarona, domperidona, furosemida, isoniacida, nifedipina, verapamilo, teofilina, antidepresivos triciclicos, etc.

6) Consumo de drogas: heroína, tetrahidrocarabinol (marihuana).

Presentacion clinica y diagnostico: Puede presentarse en forma uni o bilateral, simetrica o asimetrica. En los adolescentes suele ser algo dolorosa. A la palpación se descubre un platillo mas o menos desarrollado detrás del complejo areola-pezon. Debe diferenciarse de la lipomastia, comun en los pacientes obesos, en donde solo se objetiva deposito de tejido graso. Pueden estar asociadas ambas situaciones. Al examen mamografico, se presenta como una densidad glandular que puede disponerse de diferentes maneras. Amalric, identifica cuatro formas de ginecomastia: dendritica, nodular,

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triangular o mixta. Con mucha frecuencia imitan el aspecto mamográfico de un carcinoma escirro. La ecografía también puede mostrar una masa de tejido hipoecoico, redondeada o triangular. Ante la duda diagnostica con algún otro proceso, la BAAF deberá tenerse en cuenta. Para descartar patologías asociadas deberá solicitarse Rx de tórax, examen urologico, así como un exhaustivo interrogatorio acerca del consumo de medicamentos y drogas que pudieran ser su origen. Tratamiento: El mismo varía según la etiología. En la adolescencia, se aconseja esperar un año para ver su regresión espontánea. En caso de persistencia de una ginecomastia muy evidente y en la medida que ello perjudique psicologicamente al adolescente, podrá indicarse la exéresis. En pacientes ancianos, una vez descartado el uso de fármacos como causal, se puede indicar tamoxifeno en dosis de 10-20 mg / día por 3 meses. El tratamiento quirúrgico queda reservado para aquellos pacientes que por un problema estético lo solicitan. Excepción a ello es el caso del Síndrome de Klinefelter, ya que en estos casos deberá siempre realizarse la exeresis por la mayor incidencia de cáncer de mama en estos pacientes (16 veces mas riesgo que un varón XY). La cirugía que se realiza es la adenomastectomía. En casos de lipomastia asociada, puede estar indicada la liposucción de la grasa circundante. Si, por el tamaño quedara piel

redundante, podrá indicarse la exeresis completa de glándula y piel, con reinjerto de pezón y areola. Siempre deberá ser exhaustiva la hemostasia y dejar drenaje en forma de lámina o tubo de goma dado la alta incidencia de hematomas post-operatorios.

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ANOMALÍAS CONGÉNITAS Y DEL DESARROLLO

Las anomalías congénitas son aquellas que están presentes desde el nacimiento y tienen su origen en una alteración embrionaria. Existen otros trastornos adquiridos que aparecen durante el desarrollo de la glándula mamaria, que al nacimiento era normal. ANOMALÍAS CONGÉNITAS -Amastia o amazia: se refiere a la ausencia total de una o ambas mamas. -Micromastia: es la falta de desarrollo de una o ambas mamas. -Sindrome de Polland: implica la presencia de amastia, atrofia del músculo pectoral y costillas superiores junto con anomalías del miembro superior homolateral. Existen formas incompletas. Su tratamiento es quirúrgico reconstructivo. -Atelia: es la agenesia del pezón. Siendo de rarísima aparición, existen alteraciones del desarrollo más frecuentes como pezón plano, hendido, umbilicado, etc. Pueden provocar problemas de adaptación del bebé en el amamantamiento y su tratamiento es quirúrgico por estética. -Politelia y polimastia: son las anomalías congénitas mas frecuentes y pueden presentarse como más de dos glándulas mamarias completas (polimastia) o

glándula sola sin pezón, o más de dos pezones (politelia). Las localizaciones más frecuentes son a lo largo de la línea o cresta mamaria que se extiende desde la región axilar hasta la ingle (ver Anatomia). La polimastia se localiza más frecuentemente en axila y la politelia en región torácica. Su indicación terapeutica se limita a la presencia de dolor, molestia, condición antiestética, congestión premenstrual o gravídica, etc. y consiste en la exéresis de la misma . ANOMALÍAS ADQUIRIDAS -Hipertrofia infantil: es el desarrollo precoz de ambas mamas antes de la pubertad. Se presenta como un signo más dentro de un cuadro de desarrollo sexual precoz. Es de causa constitucional, hormonal medicamentosa, etc . -Hipertrofia virginal o postpuberal: es el agrandamiento de una o ambas mamas a expensas de elementos conectivos más que glandulares. Aparece luego de las primeras menstruaciones y puede requerir tratamiento quirúrgico. -Nódulo puberal del varón: es una anomalía adquirida y transitoria caracterizada por la aparición de una formación dura, de 2 o 3 cm por debajo de la areola y pezón. Se produce por fenómenos endocrinos vinculados a la pubertad y generalmente desaparece al cabo de 1 o 2 años.

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PATOLOGIA DE LESIONES PROLIFERATIVAS

LESIONES PROLIFERATIVAS DE LA MAMA

A partir de la reunión de consenso realizada en 1985 las lesiones histológicas benignas de la mama se han clasificado utilizando la magnitud del riesgo comprobado para el desarrollo ulterior de cáncer El aval científico de la relevancia clínica de estas lesiones descansa fundamentalmente en cuatro estudios de cohorte realizados por Dupont y Page en 1985, Palli en 1991, London en1992 y Dupont en 1993. De acuerdo a estos trabajos, las lesiones mamarias con riesgo relativo de desarrollo posterior de carcinoma invasor se pueden clasificar en: 1-Lesiones sin riesgo aumentado Enfermedad no proliferativa Adenosis Cambios apócrinos Ectasia ductal Cambios leves hiperplásicos de tipo usual Quistes (pequeños, múltiples, en área definida) 2- Riesgo ligeramente aumentado (1,5 a 2 veces) Enfermedad proliferativa sin atipías. Hiperplasia de tipo usual, moderada o florida en extensión. Papilomas Adenosis esclerosante

3 –Riesgo moderado (4 a 5 veces) Hiperplasias atípicas o lesiones limítrofes. Hiperplasia ductal atípica Hiperplasia lobulillar atípica 4 – Alto riesgo de carcinoma invasor (8 a 10 veces) Carcinomas in situ Ca lobulillar in situ Ca ductal in situ -Carcinoma lobulillar in situ y carcinoma ductal in situ: Serán desarrollados en un capitulo aparte. Su inclusión en este capitulo de lesiones proliferativas solo obedece a respetar las clasificaciones anatomopatologicas originales de riesgo de carcinoma invasor. En la practica el referirse a lesiones proliferativas, agrupa a lesiones con riesgo de desarrollar carcinomas invasores e in situ, quedando estos últimos excluidos de las lesiones proliferativas. -Hiperplasia de tipo usual: es el tipo más común, y junto al resto de las lesiones clasificadas como de riesgo ligeramente elevado constituye el 25 % de los hallazgos en biopsias mamarias benignas. Se desarrolla en la unidad terminal ducto lobulillar y se caracteriza por presentar un incremento en el número de células epiteliales, generalmente 3 o 4, por encima de la membrana basal, con distensión de los espacios afectados.

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La hiperplasia epitelial se subdivide en ductal o lobulillar y estas a su vez, en con o sin atipías. -Adenosis esclerosante: en ella el crecimiento epitelial adquiere, en gran proporción, formas cordonadas, y el estroma se desarrolla por medio de haces de colágeno denso. La unidad lobulillar esta agrandada a más del doble de las unidades adyacentes. Se observan también distintos grados de atrofia de células epiteliales con preservación de las mioepiteliales y fibrosis del lobulillo. -Hiperplasias atípicas: representa un diagnóstico relativamente poco común y constituye menos del 5 % de todas las biopsias mamaria s benignas. Si bien no existen criterios universalmente aceptados para la precisa distinción entre hiperplasias atípicas y carcinoma in situ, deben considerarse factores cuali y cuantitativos. Habitualmente se define una hiperplasia atípica cuando una lesión presenta algunas, pero no todas, las características de un carcinoma in situ . Típicamente no causan síntomas reconocibles. Las biopsias son realizadas en el 59 % por calcificaciones, en el 23 % por distorsión parenquimatosa y en el 9 % por masa palpable. Las calcificaciones usualmente no están dentro de la hiperplasia atípica, pero existen las llamadas calcificaciones vecinas, en el tejido no proliferativo. Como se ha descripto anteriormente las pacientes con hiperplasia epitelial tienen un incremento moderado de desarrollar neoplasias mamarias (4 veces). Dicho riesgo aumenta aun más en el caso de

historia familiar de cáncer de mama (9 veces). -Cicatriz radiada: La cicatriz radiada es una lesión de etiopatogenia no quirúrgica, anteriormente relacionada con la adenosis esclerosante, que se encuentra presente en el 1,7% de las biopsias. Es una lesión caracterizada por un núcleo de esclerosis compuesto de colágeno y elastina, alrededor de un área estrellada de proliferación tubular, que puede contener varios tipos de cambios benignos incluyendo quistes e hiperplasia. Existen controversias acerca del riesgo subsecuente de cáncer en las pacientes con cicatriz radiada. Una revisión del Nurses Health Study la definió como un factor de riesgo independiente para el desarrollo de cáncer mamario, con un incremento del riesgo de 2 veces. El mismo aumenta a 5,8 veces si se asocia con hiperplasia atípica. También se hallo un incremento del riesgo con el número de lesiones y el tamaño. En pacientes con hiperplasia atípica y cicatriz radiada mayor a 4 mm el riesgo relativo aumenta a 8,8. El tipo de cáncer más frecuentemente asociado a la cicatriz radiada es el carcinoma tubular y el riesgo de desarrollarlo es igual para la mama ipsilateral y contralateral. OPCIONES TERAPÉUTICAS En el caso de las pacientes con lesiones de riesgo leve o moderado el control es la opción más recomendada. Estas mujeres deben entrar en un programa de

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vigilancia basado en el entrenamiento en el auto examen mamario, conjuntamente con una mamografia anual y el examen cada 6 meses por un especialista. La biopsia de rutina de la mama contralateral “a ciegas” no es actual-mente recomendada, ya que su positividad es poco probable y su negatividad no reduce el riesgo de desarrollar un cáncer en el futuro. Otras opciones como la utilización de tamoxifeno y la mastectomía profiláctica bilateral deben ser consideradas en el contexto individual de cada paciente determinado por un conjunto de factores de riesgo (ver Mastectomia Profiláctica).

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PATOLOGIA MALIGNA

CARCINOMAS NO INFILTRANTES CARCINOMA DUCTAL IN SITU Constituye un heterogéneo grupo de lesiones histológicas, mamográficas y biológicas. Se define como una proliferación epitelial atípica dentro de los conductos mamarios sin invadir el estroma circundante. Se presenta principalmente entre los 54 y 56 años. Su incidencia va en aumento atribuible a la prevención secundaria obtenida con el uso de la mamografía ya que su forma de presentación más común es en forma de microcalcificaciones. Constituye entre el 15 al 20% de los cánceres detectados en centros de screening. Es de distribución segmentaria multifocal mas que multicentrico. Puede descubrirse clínicamente a partir de un tumor palpable, de un derrame sanguíneo por el pezón o más raramente como una enfermedad de Paget; pero la forma de presentación más frecuente es como microcalcificaciones, sin tumor palpable, que llevan a efectuar una biopsia radio quirúrgica. El 90% de los carcinomas que se diagnostican por microcalcificaciones radiológicas son lesiones in situ y el 80% de ellos son CDIS. La bilateralidad es del 5 al 15%. Un cuidadoso estudio histológico del CDIS detecta invasión en el 2% de los casos lo que explicaría la presencia de metástasis axilares y en un 5% se asocia a un carcinoma invasor alejado.

Es un precursor de carcinoma infiltrante y el riesgo acumulativo a 20 años de carcinoma invasor subsecuente se encuentra entre el 10 y el 30%. Clasificación Utilizamos dos clasificaciones: 1-Según el patrón histológico se los clasifica en: -Comedocarcinoma -No comedocarcinoma :-Sólido -Cribiforme -Papilar -Micropapilar -Clinging 2-Clasificación de Van Nuys: Toma en cuenta el grado nuclear y la presencia o no de necrosis, conformando tres grupos: -Grupo 1: grado nuclear 1 o 2 sin necrosis (son de bajo grado y buen pronóstico), -Grupo 2: grado nuclear 1 o 2 con necrosis (de pronóstico intermedio), -Grupo 3: grado nuclear 3 con o sin necrosis (de alto grado y peor pronóstico). A partir de esta clasificación patológica de Van Nuys se desarrolla el índice pronóstico de Van Nuys en el que a la clasificación patológica se la agregan dos factores predictivos de recurrencia: el tamaño tumoral y los márgenes histológicos de la pieza de resección. El índice pronóstico de Van Nuys sería un intento de sistematización numérica que cuantifica tres elementos morfológicos predictivos de recurrencia local: el tamaño tumoral,los márgenes de la resección y la clasificación patológica ,para determinar diversos grupos con distintas probabilidades de recurrencia y diferentes probabilidades terapeúticas.

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Se le asigna un puntaje a cada una de las variables quedando determinado el Score de Van Nuys ,que va de un mínimo de 3 a un máximo de 9. El Grupo 1 (score 3-4) son tratadas exclusivamente con tumorectomía. El Grupo 2 (score 5,6y7) se tratarían con tumorectomía más radioterapia y el Grupo 3 (score 8 y 9)con mastectomía.En el Instituto Roffo no utilizamos el Score de Van Nuys para decidir la conducta terapéutica. Tratamiento La elección del tratamiento se basa en la combinación de criterios clínicos, mamográficos y patológicos. Criterios clínicos: -Tamaño tumoral y localización. -Presencia o no de derrame por pezón. -Relación volumen tumoral / volumen mamario. Criterios mamográficos: -Extensión de las microcalcificaciones. Criterios patológicos: - Grado nuclear. - Necrosis. - Tamaño tumoral. - Márgenes . - Correlación entre la pieza quirúrgica, la radiografía de la pieza quirúrgica y la mamografía. Indicación de: Mastectomía -Tamaño tumoral que impide mantener la relación volumen tumoral/volumen mamario adecuada. - Multicentricidad. -Retumorectomia con márgenes positivos extensos.

Preferencia de la paciente Recurrencia local luego de tratamiento conservador inicial. Escisión local con radioterapia. Tamaño tumoral que mantiene la relación volumen tumoral/volumen mamario adecuada. Sin evidencia de multicentricidad. Márgenes libres. Mamografía posoperatoria sin microcalcificaciones. Mamas favorables para el seguimiento clínico y mamográfico Paciente con posibilidad de estricto control Rol de la linfadenectomía axilar - Por definición un CDIS no debe tener

compromiso axilar y el vaciamiento no está indicado. La incidencia de MTS es menor al 2% y solo se presenta cuando hay focos de microinvasión. Es por esto que en los CDIS extensos, comedocarcinomas, de alto grado y/o con focos de microinvasión realizamos, bajo un protocolo de investigación , la técnica del Ganglio Centinela

PAPEL DEL TAMOXIFENO EN EL CDIS Se ha demostrado que el tamoxifeno posee efectos antitumorales y se ha sugerido que puede interferir con el desarrollo de un carcinoma infiltrante primario desde su inicio o la progresión de un CDIS a cancer invasivo. Con la finalidad de establecer este efecto beneficioso del tamoxifeno el NSABP desarrolló un estudio a doble ciego y randomizado (B-24) en el cual incluyó 1804 pacientes con CDIS o

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CLIS.Después de la tumorectomía ,902 pacientes fueron asignadas al grupo placebo y 902 al grupo con tamoxifeno (10 mg dos veces por día durante 5 años). El tratamiento radiante se administró según protocolo estandarizado y comenzó antes de las 8 semanas de la cirugía. El objetivo del estudio y los efectos medidos más importantes son el número y las incidencias acumuladas de carcinomas in situ e infiltrantes en la mama homolateral y contralateral. Resultados a 5 años: Grupo placebo: Pacientes que desarrollaron cáncer de mama: 17%. En mama homolateral:130 pacientes. En mama contralateral: 36 pacientes. Grupo tamoxifeno: Pacientes que desarrollaron cáncer de mama: 13%. En mama homolateral: 84 pacientes (37% menos que grupo placebo). En mama contralateral: 18 pacientes (50% menos que grupo placebo). Este estudio prueba la eficacia del tamoxifeno en la reducción de la recidiva local y de los tumores contralaterales. El beneficio del tamoxifeno es mayor en el subgrupo de alto riesgo: menores de 50 años,comedocarcinomas y márgenes positivos. La indicación del tamoxifeno puede resultar en un sobretratamiento en los CDIS pequeños, bien diferenciados y con márgenes suficientes. Creemos que para poder aplicar estos resultados en la práctica clínica debería

conocerse en profundidad la historia natural del CDIS y cuales de ellos progresarían a un carcinoma infiltrante y se beneficiarían con el tratamiento con tamoxifeno.

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CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU El carcinoma lobulillar in situ (CLIS) es una entidad que ha sido tema de discusión durante muchos años. Fott y Stewart fueron los primeros en llamarlo CLIS describiendo una enfermedad de los pequeños ductos lobulillares y lóbulos. Haagensen describió 211 casos de esta lesión y la llamó neoplasia lobular debido a que la consideró un proceso benigno. Se lo define como una proliferación atípica del epitelio de los lobulillos mamarios que distiende sin invadir el estroma circundante. La UICC y todas las sociedades oncológicas asociadas, autores de la clasificación TNM, lo consideran carcinoma y lo mantienen por décadas en su clasificación asignándoles la categoria Tis, Estadio 0. Por tal razón, consideramos al CLIS un cáncer y no una lesión preneoplásica. El CLIS no tiene expresión clínica ni mamográfica. Raramente tiene microcalcificaciones (cuando se las ve están en relación con patología adyacente de otro tipo). El CLIS habitualmente constituye un hallazgo en la investigación de otra patología: tejido mamario que ha sido removido por lesiones proliferativas o en tejido aparentemente normal que rodea a un tumor benigno como un fibroadenoma. Procesos benignos asociados pueden causar anormalidades mamográficas que derivan en una biopsia en la cual se detecta un CLIS. Su frecuencia es del 2 al 3%.Se identifica entre el 0.8 y el 3.6% de todas las biopsias de procesos benignos y con

una frecuencia de entre 0% y 4% en series de autopsias no seleccionadas. Aproximadamente el 30% de los CLIS presentan bilateralidad y 70% multicentricidad. El promedio de edad al momento del diagnóstico varia de 44 a 54 años pero es más frecuente en la premenopáusica. Se considera en la actualidad que el CLIS es un marcador de riesgo aumentado para padecer un carcinoma invasor. El riesgo de desarrollar un carcinoma invasor a los 20 años es del 15 al 20%.No es necesariamente precursor de un carcinoma lobulillar infiltrante ya que precede a gran cantidad de carcinomas ductales infiltrantes (50%). El tratamiento del CLIS es la extirpación local amplia. El seguimiento lo realizamos con examen clínico semestral y mamografía anual.

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CARCINOMA INVASOR Y ENTIDADES ESPECIALES CANCER DE MAMA BILATERAL El antecedente más importantes para desarrollar un cáncer de mama es la historia de haber tenido un cáncer en la mama opuesta. Es por eso que el 2 ° primario más frecuente, en pacientes con neoplasias mamarias es el contralateral. Su incidencia varía del 1,4 al 12 %. Se considera que el riesgo de cáncer de mama contralateral es del 0,7 % por año de seguimiento y que el riesgo de muerte por cáncer de mama contralateral (considerando un 70 a 80 % de curabilidad con diagnóstico temprano) es del 0,2 % por año. Otros elementos que ayudan a su clasificación como tal son: diferente patente histológica que el primer cáncer, mayor grado de diferenciación, ausencia de extensión loco-regional o enfermedad metastásica, diferente % de receptotes hormonales, etc. Por lo tanto, siempre que se presente un cáncer de mama contra-lateral, en ausencia de otros sitios de enfermedad, el mismo debe ser tratado como un 2° primario, ya que las metástasis en la mama opuesta son extremadamente raras (excepto en cánceres localmente avanzados o enfermedad en Estadío IV). Por otro lado se han dividido a los cánceres contra-laterales como sincrónicos o metacrónicos. En el Instituto de Oncología A. Roffo (IOAR) consideramos como sincrónico el carcinoma detectado dentro del año de diagnosticado el primer tumor y como

metacrónico si se diagnostica más allá del año. Existen varios factores de riesgo para el desarrollo de cáncer de mama bilateral . Ellos son: Edad: se considera que las mujeres jóvenes están sustancialmente más propensas a sufrir un cáncer contralateral. El mismo será 10 a 14 veces más frecuente en menores de 50 años, y sólo 2 veces más frecuente en mayores de 70 años. Historia familiar: el antecedente de familiar en 1° grado con cáncer de mama, desarrollado a edad temprana o con bilateralidad, aumenta el riesgo en las pacientes de patología contralateral. Datos patológicos del 1° cáncer: tumores mayores a 2 cm, multicéntricos, con componente lobulillar in situ, componente lobulillar invasor, o con hiperplasia atípica en la mama ipsilateral pueden tener un riesgo elevado de bilateralidad. Al igual que en la detección del primario inicial, la mamografía constituye el método diagnóstico por excelencia para la detección de segundos primarios contralaterales. Consideramos adecuado realizarla en forma anual junto con un examen físico cada 3 a 6 meses (de acuerdo al tiempo de post operatorio). En el tratamiento quirúrgico rigen las mismas premisas que en el resto de los tumores mamarios: mastectomía vs cirugía conservadora de acuerdo a la relación volumen mamario/ volumen tumoral. Con respecto al tamoxifeno, el mismo tendría un efecto benéfico con una disminución del 47% de segundos

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primarios contralaterales, sobre todo en los primeros años de tratamiento .

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CANCER DE MAMA EN EMBARAZO Y LACTANCIA Se estima que 1 de cada 1000 mujeres embarazadas esta afectada por algún tipo de cáncer. El embarazo no predispone a la aparición de neoplasias y tampoco es un factor de protección. Los tumores que aparecen durante la gestación son similares en frecuencia a los que se presentan en mujeres no embarazadas. El cáncer de mama ocupa el segundo lugar entre los cánceres desarrollados durante el embarazo, detrás del ca. de cuello, con una incidencia de 1 cada 3000 a 10000 embarazos. Corresponde al 1.5-2% de los cánceres de mama y del 12-15 % de los cánceres de mama en menores de 40 años. Se considera cáncer de mama y embarazo al tumor que se diagnostica en el curso de una gestación o dentro del año subsiguiente. El pronostico, considerado ominoso durante años, hoy es equivalente al de la mujer no gestante en igual estadio. Sin embargo, un estudio cooperativo de diferentes centros de Europa y Estados Unidos, demostró que un embarazo previo reciente se asociaba con peor pronostico. Uno de los mas importantes problemas es el retardo diagnostico en un elevado numero de casos debido a diversos factores. Por un lado, muchos de los obstetras no están familiarizados con esta neoplasia y sencillamente no piensan en ella. Por otro lado, el examen mamario es dificultoso y debido al riesgo de daño fetal se retarda el pedido de estudios imagenologicos. Muchas de estas pacientes se presentan a la consulta con tumores grandes y

ganglios axilares positivos por lo antes mencionado. Se ha citado una mayor incidencia de tumores con receptores hormonales negativos, pero muchos de estos trabajos son de investigación de receptores por Radio inmuno ensayo (RIA), en donde, dado el elevado nivel de estrogenos circulantes, todos los receptores se hallan ocupados, con la consiguiente negatividad del estudio. Trabajos mas recientes con inmunohistoquimica, arrojan resultados similares a los del mismo grupo etareo en pacientes no embarazadas. En la practica, toda embarazada con un nódulo de mama debe ser estudiada. La BAAF debe realizarse con precaución, ya que el embarazo es una de las causas de falso (+). La PAAF, puede permitir el diagnostico diferencial entre un galactocele o un quiste y un nódulo sólido. La mamografía es desaconsejada por el riesgo de irradiación fetal y porque la mayoría de las veces no aporta demasiados datos debido a la alta densidad de esta mama joven y congestiva por el embarazo. Por el contrario, la ecografía permite diferenciar nódulos sólidos de quisticos y dentro de los sólidos apreciar las características de malignidad o benignidad del mismo. Siempre es aconsejable la biopsia diferida de un nódulo durante el embarazo, ya que la biopsia por congelación puede ofrecer dificultades diagnosticas y porque permite además plantear una adecuada estrategia terapéutica si se tiene un diagnostico certero previo.

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El tratamiento de un cáncer de mama durante el embarazo, plantea consideraciones no solo medicas sino éticas. Esta demostrado que la indicación de aborto no modifica el pronostico ni la evolución, por lo que no lo indicamos. En estadios iniciales (I-II), el tratamiento consistirá en el primero y segundo trimestre de gestación en la mastectomia radical modificada. En el tercer trimestre, podría considerarse si la paciente así lo deseara, un tratamiento conservador, posponiendo la radioterapia para después del parto. No obstante, debe saberse que la mama de la embarazada es anatómica y fisiológicamente diferente y hay autores que mencionan un mayor índice de recurrencias locales con tratamiento conservador. La anestesia general debe ser realizada cuidadosamente, teniendo especial consideración de los cambios fisiológicos que se operan durante el embarazo tales como aumento del volumen sanguíneo, aumento de la frecuencia cardiaca, aumento de los niveles de plaquetas y fibrinogeno, disminución de la capacidad funcional respiratoria, vaciado gástrico retardado e hipervascularizacion de la vía aérea superior. Esta contraindicada la radioterapia durante el embarazo, ya que aun bajas dosis de radiación implican riesgos de teratogenicidad. Posponer la radioterapia hasta luego del parto no altera la sobrevida, si bien puede aumentar el índice de recurrencias locales.

En cuanto a la quimioterapia, la misma esta contraindicada en el primer trimestre. Provoca 30-40% de abortos o malformaciones en especial del SNC. A partir del segundo y tercer trimestre la incidencia de malformaciones es menor pero se observa retardo de crecimiento intrauterino. Hay autores que informan de la relativa inocuidad en el segundo y tercer trimestre, pero no existen estudios randomizados al respecto y la mayoría de los trabajos se refieren a la utilización de agentes únicos y no poliquimioterapia como la usada en cáncer de mama. Por otro lado, se desconoce el efecto a largo plazo sobre niños nacidos aparentemente normales en cuanto a los efectos cancerígenos y genéticos potenciales o cardiotoxicidad tardía por antraciclinas. La indicación es diferir la quimioterapia hasta después del parto. En cuanto al embarazo posterior al diagnostico del cáncer de mama, ha sido demostrado que el mismo no influencia el pronostico del cáncer. La evolución es la misma o aun mejor en pacientes que se embarazaron respecto de las que no lo hicieron. Desaconsejamos el embarazo en los primeros dos años posteriores al tratamiento afín de decantar la enfermedad mas agresiva. Respecto del tratamiento durante el periodo de lactancia, el mismo no difiere de las demás pacientes de igual estadio con la sola salvedad de interrupción de la lactancia.

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CANCER DE MAMA EN EL HOMBRE El cáncer de mama en el hombre es un tumor raro. Representa el 1 % de todos los cánceres en el hombre.

En EEUU representa aproximadamente 0,7 % de todos los casos de cánceres de mama, ésta incidencia se ha modificado muy poco en estos últimos años. Histológicamente la mama masculina es similar a la de una niña prepúber que contiene conductos subareolares, cuando se estimulan pueden elongarse y ramificarse, aunque es raro que se formen lobulillos. Se ha registrado alta incidencia en hombres de raza judía. En nuestro país fue descripto por A.H.Roffo en el año 1914 en una variedad acinoso y canalicular, y en 1916 fue publicado en la Prensa Médica Argentina otro caso, siendo un carcinoma tubular. Presenta características similares al cáncer de mama femenino y se lo puede asociar a ciertos factores como: a) ginecomastia, b) factores hormonales, c) Síndrome de Klinefelter, d) traumatismos, e) radiaciones, f) ambientales. La edad de aparición es una década mayor que en la mujer. En el I. Roffo el promedio de edad observado en 40 casos es de 56 años (promedio para mujeres en el I. Roffo: 55 años). CLÍNICA: generalmente es detectado como una masa palpable uni o bilateral, ulceración de la piel o derrame por pezón. Si el paciente es anciano recabar datos sobre antecedentes y fármacos que ingiere estimulantes de la prolactina (sulpirida, psicofarmacos, digital, etc).

A diferencia de la ginecomastia algunos tumores se localizan excéntricamente y aparecen fuera de la región subareolar. PATOLOGIA: se encuentran las mismas variedades que en la mujer a excepción del carcinoma lobulillar por carecer de lobulillo, puede presentarse como Enf de Paget similar a la mujer. La gran mayoría son ductales representando 85 % infiltrantes y 5 % intraductales o papilares. MAMOGRAFIA: La indicación para hacer un estudio por imágenes suele ser una tumoración o masa asimétrica. En el hombre se pueden hacer mamografías con las incidencias clásicas. En general presenta un pezón pequeño y en la región subareolar sólo se visualiza grasa subcutánea. El 60 % de los tumores publicados por Ouimet-Oliva (20 casos) se localizaban excéntricamente mientras que todos los casos de ginecomastia presentaban una densidad retroareolar extendiéndose en forma de abanico hacia atrás. Las imágenes pueden ser una densidad con algunos de sus bordes lobulados, bordes espiculados y presentar microcalcificaciones asociados o no a nódulos. CLASIFICACION: se utiliza el TNM al igual que el cáncer de mama en la mujer, no obstante los tumores detectados son en general estadios más avanzados e infiltran más fácilmente las estructuras y tejidos vecinos. La presencia de Receptores Hormonales tiene valor pronóstico y predictivo. El compromiso axilar está intimamente ligado al pronóstico y evolución. Beraja y colab han publicado un seguimiento:

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axila (-) 60 meses de supervivencia, axila (+) 25 meses de supervivencia. Eichman y colab. Supervivencia a 5 años: 77 % axila (-), 37 % axila (+). Las metástasis presentan un patrón igual que al femenino, siendo más frecuentes las óseas osteolíticas y osteoblásticas. TRATAMIENTO QUIRURGICO: Actualmente se realizan mastectomías modificadas, con conservación de uno o ambos pectorales de acuerdo al tipo de lesión, tamaño e infiltración. Las indicaciones son las mismas que en el femenino. Las mastectomías radicales, en desuso, se indican solo si hay infiltración del músculo pectoral mayor, el cual puede ser resecado parcialmente. La cirugía conservadora no tiene cabida en el hombre, dónde la mama no tiene el mismo valor simbólico. RADIOTERAPIA: Se indica como tratamiento adyuvante. Se irradian campos mamarios(lecho y territorios ganglionares), que incluye la cadena mamaria interna por la ubicación central de los tumores. Además es el tratamiento de elección en los tumores avanzados. QUIMIOTERAPIA: Los pacientes con enfermedad localizada y axila positiva son indicación de quimioterapia adyuvante y las drogas utilizadas son las mismas que en el cáncer femenino. HORMONOTERAPIA: El uso del Tamoxifeno ha demostrado ser tan eficiente como la castración, representando la primera línea antes de la orquiectomía y adrenelectomía. El cáncer de mama en el hombre es de peor pronóstico por que se lo diagnostica en estadios más avanzados y al

presentar poca estructura glandular es más fácil que invada la piel o el plano muscular.

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ENFERMEDAD DE PAGET La Enfermedad de Paget es un tipo inusual de adenocarcinoma de mama con expresión de células atípicas de la epidermis del pezón conocidas como células de Paget. Estas células tienen características bien definidas: habitualmente grandes, con núcleos prominentes, irregulares e hiper-crómicos, con citoplasmas pálidos y finamente granulares, que pueden presentarse en forma aislada o bien en acúmulos, sin invadir la dermis. La lesión epidérmica se localiza a nivel del complejo areola pezón, comenzando en este último y presentándose clínicamente como un eczema crónico que no responde al tratamiento. Su evolución conlleva a la formación de una costra ulcerada y sangrante acompañada de dolor y de intenso prurito. La Enfermedad de Paget se encuentra casi siempre asociada a un carcinoma intraductal o infiltrante La asociación de esta lesión con un carcinoma subyacente fue descripta por Sir James Paget en 1874.Han pasado más de 100 años y tanto la histogénesis como la conducta quirúrgica óptima permanecen aún hoy en discusión. HISTOGÉNESIS Existen dos teorías sobre la histogénesis de la enfermedad de Paget:- La teoría epidermotrófica que sostiene que la célula de Paget es una célula maligna de origen ductal que migró a través de la membrana basal hacia la epidermis del pezón. -La teoría de la transformación in situ, que considera a la célula de Paget

como un queratinocito maligno y a la Enfermedad de Paget como un carcinoma in situ independiente que posiblemente forme parte de un fenómeno general de multicentricidad de la mama. EPIDEMIOLOGÍA - Constituye el 0.7% al 4% de todos los cánceres de mama. - Edad de aparición:50 a 60 años. - Presentación unilateral. - Puede presentarse en el hombre. HALLAZGOS CLÍNICOS 1- Pezón clinicamente asintomático: constituye un hallazgo histopatológico en las piezas de mastectomías donde se observa en los ductos proximos a la desembocadura del pezón células de Paget. 2- Prurito 3- Derrame por pezón generalmente sanguinolento 4- Lesión eczematiforme seca: el pezón aparece cubierto por pequeñas escamas que se desprenden sin dejar exulceración debajo. Generalmente esta lesión se acompaña de prurito intenso. 5- Lesión eczematiforme húmeda:el pezón aparece irritado y enrojecido con pequeñas vesículas que confluyen y se rompen dejando una ulceración que resuma liquido seroso o serosanguinolento. Esta lesión suele seguir evolutivamente a la lesión seca, aunque en algunos casos puede ser el síntoma primario. La mayoría se acompaña de intenso dolor y prurito. 6- Induración del pezón y/o areola: es una forma de presentación rara.

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7- Tumor: en los casos iniciales no hay tumor clínico, a veces se revela como hallazgo en la mamografía. Corresponde estadificar en la categoría Tis, Estadio 0 (TNM). En los casos más avanzados se palpa un tumor. Puede relacionarse con cualquiera de las lesiones descriptas anteriormente, e inclusive puede existir sin lesión aparente del pezón. El tumor puede ubicarse en la zona retroareolar o en cualquier otra parte de la mama. El carcinoma que se presenta con la enfermedad del pezón puede ser un carcinoma ductal in situ o infiltrante. 8- Ulcera franca: las vesículas descriptas anteriormente se rompen formando una exulceración de fondo rojizo y húmedo. En algunos casos se forman costras e incluso puede cerrarse transitoriamente dando apariencia de curación, con lo que se retarda el diagnóstico . Finalmente la lesión progresa invadiendo la dermis. Al principio limitada a la región central del pezón pero luego se extiende a todo el complejo areola -pezón y a la piel del alrededor. Se presenta como lesión mamelonada, de fondo sangrante con destrucción del pezón o su retracción. DIAGNÓSTICO Clínica Cualquier eczema o erupción vesicular en el pezón debe considerarse sospechoso de Enfermedad de Paget. El dolor persistente, prurito o escozor sin lesión aparente deben ser estudiados tanto clínica como mamográficamente. Mamografía En ausencia de masa palpable se utiliza la mamografía para detectar y localizar tumores subyacentes, microcalcifica-ciones agrupadas o ambos. Cuando no

existen microcalcificaciones la Enfermedad de Paget puede presentarse simplemente como un engrosamiento del complejo areola-pezón. La incidencia de mamografías positivas varía notablemente entre las distintas series, con un rango de 24% a 97% de hallazgos positivos. En el 60% se encuentran microcalcificaciones. Biopsia del pezón La realizamos con anestesia local infiltrativa en la base del pezón. Se fija el mismo con el pulgar y el índice y, con bisturí delicado, se corta una cuña que comprenda la superficie erosionada del pezón y se extienda hacia abajo para resecar tejido sano. La cuña debe ser amplia para que abarque algunos conductos galactóforos terminales. La citología es de escaso valor. Diagnóstico diferencial Grietas o fisuras del pezón Dermatitis por contacto Eczema alérgico o microbiano Papiloma intraductal Adenoma del pezón Papilomatosis florida del pezón Ectasia ductal - Cáncer de mama secundariamente ulcerado TRATAMIENTO Sin tumor palpable y/o mamográfico a)Extirpación del pezón y parte circundante suficiente de areola cuando la lesión se encuentra solo en el pezón. b)Extirpación del complejo areola-pezón cuando la lesión se extiende a la areola pero sin sobrepasarla. En ambos casos se realiza la exéresis de los conductos galactóforos en bloque hasta el plano muscular.

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Deberá realizarse estudio histológico para márgenes negativos según técnica. (ver Márgenes quirúrgicos). Con tumor palpable y/o mamográfico: a) Tratamiento conservador Que exista continuidad clínica entre el tumor y el pezón. Cuando exista un tumor palpable este debe cumplir los requisitos de tamaño y extensión para poder realizar un tratamiento conservador. b) Mastectomía Multicentricidad clínica y/o radiológica. Volumen tumoral/volumen mamario inadecuado. Preferencia de la paciente. c)Conducta con los ganglios axilares: -Ganglios palpables: Linfadenectomia. -Ganglios no palpables: -Paget con carcinoma infiltrante o CDIS con microinvasión: Estudio del Ganglio centinela o linfadenectomia. -Paget sin tumor asociado: no linfadenectomia. d)Radioterapia Luego de cirugía conservadora se realiza radioterapia postoperatoria en todo el volumen mamario y boost en la cicatriz.

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CANCER DE MAMA OCULTO

Se entiende por cáncer de mama oculto a aquel que se manifiesta con adenopatia axilar sin manifestación clínica ni imagenologica en la mama del tumor primario. Corresponde según la clasificación de la UICC, al T0-N1-2. Su incidencia es baja, del 0.3 al 1 % de los cánceres de mama operables y tiende a hacerse más infrecuente por el constante avance en el campo imagenologico. Debe diferenciarse del primario de origen desconocido que se manifiesta por sus metástasis a distancia. Dado la alta incidencia del cáncer de mama en la mujer, siempre deberá pensarse en este origen ante una metástasis cuyo origen se desconoce. Cuando una paciente se presenta con una adenopatia axilar, la misma puede representar: • Una condición benigna (adenopatia

lipomatosa, inflamatoria, etc). • Una MTTS de un carcinoma de

mama, tiroides, pulmón, gástrico, pancreático, etc.

• Un linfoma. • Un melanoma. ALGORITMO DIAGNÓSTICO: -Frente a una adenopatia axilar única: persistente, indolora, sin lesión que la justifique, deberá establecerse su condición neoplásica. Realizar: examen mamario, mamografía, ecografía mamarias y BAAF de la adenopatia. De no ser concluyente la BAAF se realizará la exéresis de la adenopatia. Enviar una parte en fresco,

para estudios de inmunohistoquímica en especial para linfoma. En los últimos años se ha enfatizado en el aporte de la resonancia nuclear magnética mamaria para el diagnostico del origen mamario de los carcinomas ocultos. La mayoría de las series, si bien de numero reducido, informan resultados positivos en mas del 50% de pacientes con mamografía negativa. El problema de la RNM es la baja especificidad y la dificultad para marcar y biopsiar una lesión muy pequeña con el equipamiento actual. -Frente a una adenopatía metastásica, sin tumor mamario identificado: deberá descartarse un primario en otras localizaciones. Realizar: exhaustivo examen clínico con particular énfasis en miembro superior, dorso, cabeza y cuello especialmente tiroides, radiografía de tórax, TAC de tórax y abdomen. La posibilidad de adenopatia axilar como única manifestación en otros tumores es rara. -Frente a una adenopatia metastásica de posible origen mamario: deberá plantearse si se trata de una metástasis ganglionar o de un tumor de mama desarrollado en tejido mamario axilar Realizar: búsqueda de tejido linfoide circundante. A veces esto puede ser dificultoso, si todo el ganglio se halla reemplazado por tumor. Realizar radiología de la adenopatia fijada o en el bloque de parafina: las metástasis axilares no presentan microcalcificaciones a diferencia de los primarios -Frente a una adenopatia metastasica: de posible origen mamario sin otro

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primario demostrable, realizar: vaciamiento axilar . Con lesión radiológica sospechosa, realizar: biopsia radioquirurgica. Sin lesión radiologica sospechosa, cuadrantectomia superoexterna. La tendencia actual es no realizar "mastectomia a ciegas", ya que la mayoría de los tumores se alojan en el cuadrante superoexterno y el resto es controlado por la radioterapia. El tratamiento conservador se complementa con radioterapia en el volumen mamario remanente. Se agrega boost, solo si se encuentra el primario en el cuadrante extirpado .La irradiación del volumen mamario remanente aún en ausencia de tumor en la pieza operatoria es preconizada especialmente por Instituto Curie, Francia. Con respecto a los tratamientos sistémicos, por tratarse de un estadio II, todas recibirán hormono y/o

quimioterapia adyuvante según edad, numero de ganglios comprometidos y estado de los receptores hormonales. Pese a que la gran mayoría de las series de cáncer oculto son de numero reducido, parecería ser que el pronostico es ligeramente superior al de los estadios II con tumores palpables.

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CARCINOMA INFLAMATORIO El carcinoma inflamatorio o agudo es quizás la forma mas agresiva de presentación del cáncer de mama. Representa alrededor del 1-3% de todos las neoplasias mamarias. Considerado el T4d según la clasificación TNM de UICC participa del heterogéneo Estadio III, si bien tiene características propias que lo diferencian de otros carcinomas localmente avanzados. La UICC enfatiza que el diagnostico es clínico y que el SOLO hallazgo de invasión de los linfáticos dérmicos no cuenta para clasificar como T4d. Clínicamente se presenta con edema de piel (piel de naranja) y eritema que involucran al menos 1/3 del volumen mamario. En alrededor de 30% de los casos no se detecta tumor palpable, sino un aumento difuso del volumen mamario y 30-60 % presentan tumoracion palpable. Entre 50-75% se acompañan de adenopatias palpables axilares y en algunos casos supraclaviculares. Suele retardarse el diagnostico, siendo confundido con una mastitis de la que se diferencia por que la mastitis tiene: -Fiebre -Dolor intenso, espontaneo y provocado -Mayor eritema y calor local -Leucocitosis -Respuesta a los antibióticos -Edad: joven Es más posible confundir un cáncer inflamatorio con una mastitis que a la inversa. La prueba terapéutica con antibióticos no debe extenderse más de

una semana sino hay ninguna modificación del cuadro. Anatomopatologicamente se caracteriza por la infiltración neoplasica de los linfáticos dérmicos con infiltrado linfomonocitario perivascular dérmico, pero esto no siempre es hallado en la muestra de biopsia, lo que no invalida el diagnostico de carcinoma agudo el cual es CLINICO. No corresponde a un tipo histologico determinado, sino que un carcinoma ductal, lobulillar u otro puede presentarse bajo forma inflamatoria. En general se trata de tumores poco diferenciados, con receptores hormonales negativos y sobreexpresión del HER 2-neu. Deben distinguirse varios tipos de presentación que forman parte del mismo grupo de cáncer inflamatorio: -Carcinoma inflamatorio clínico con compromiso de los linfáticos dérmicos comprobado histologicamente. -Carcinoma inflamatorio clínico sin compromiso de los linfáticos dérmicos. -Carcinoma inflamatorio primario, aquel que se desarrolla en una mama previamente sana. -Carcinoma inflamatorio secundario, en que aparece sobre una mama irradiada o sobre el lecho de mastectomia. Debe recordarse que por ser un tumor de rápido crecimiento, el inicio de la terapia debe ser precoz, por lo que la biopsia deberá realizarse a la brevedad. Realizamos lo que hemos dado en llamar BIOPSIA TRIDIMENSIONAL, que consiste en losange cutánea, celular y tejido mamario en continuidad, en el área que impresione mas sospechosa.

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Los carcinomas inflamatorios pueden presentar metástasis al momento del diagnostico siendo estadificados como estadios IV. A su ingreso deberá solicitarles: gamagrafia ósea, Rx. de tórax, ecografía abdominal y laboratorio. Una vez establecido el diagnostico deberá iniciar quimioterapia de inducción con esquemas que contengan antraciclinas y eventualmente taxanos. En la siguiente figura se presenta el algoritmo de tratamiento para el cáncer agudo.

Cuadro V La quimioterapia se realizará en base a antraciclinas y taxanos. Debe recordarse que la cirugía inicial esta contraindicada. La cirugía se realizará en la medida de la resecabilidad de la lesión y siempre que sea posible deberá realizarse mastectomia radical modificada, la que según estudios retrospectivos mejora la sobrevida libre de enfermedad y global. El tratamiento quirúrgico consiste siempre en mastectomia. No se recomienda cirugía conservadora ni

mastectomias con conservación de piel debido a la imposibilidad de valorar la extensión de la enfermedad aun con respuesta clínica completa.. Siempre deberá irradiarse el lecho de mastectomia aun con respuesta patológica completa. En casos de no responder o progresar durante la quimioterapia de inducción se indica radioterapia sobre volumen mamario y áreas ganglionares, pudiendo realizarse el rescate quirúrgico si luego de esto la paciente no evidencia signos de enfermedad a distancia. Cáncer inflamatorio clínico

Bp. Tridimensional

Quimioterapia por 4-6 ciclos

respuesta completa no respuesta parcial o progresión mastectomia radioterapia radioterapia quimioterapia segunda linea respuesta Quimioterapia adyuvante

Rescate quirúrgico

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CANCER DE MAMA EN PACIENTES AÑOSAS La expectativa y la calidad de vida se ha ido incrementando notablemente, con lo cual es de esperar una importante cantidad de pacientes en edades avanzadas, con probabilidad de desarrollar neoplasias. Edad avanzada: se considera como límite inferior más utilizado a los 70 años de edad, aunque muchos trabajos bajan a 65 años y otros lo elevan a 80 años. La incidencia del cáncer de mama aumenta con la edad, pudiéndose encontrar tasas del 15 % o más, a partir de los 70 años. Forma de presentación: en general los tumores de mama en pacientes añosas son descubiertos en forma más tardía, por diferentes factores inherentes a las conductas y costumbres de éstas pacientes, a la falta de pautas claras en los controles médicos y a las enfermedades asociadas que suelen aparecer. La evolución natural en esta edad suele ser más lenta, por tratarse de tumores más diferenciados con receptores hormonales positivos y con poco compromiso axilar y sistémico. TRATAMIENTO. CIRUGÍA: la misma depende del estado general del paciente y su expectativa de vida. No teniendo contraindicaciones, en ausencia de enfermedades asociadas se pueden realizar cirugías similares a las practicadas en pacientes jóvenes.

En estadios I-II se indica cirugía conservadora, la misma puede consistir en tumorectomía con o sin vaciamiento axilar, dependiendo de morbilidad asociada. La misma puede ser llevada a cabo con anestesia local cuando solamente se realiza tumorectomía. Actualmente y dentro de protocolos se puede ofrecer como alternativa el estudio del Ganglio Centinela, el cual nos brinda importante información para completar el tratamiento y nos evita las secuelas del vaciamiento axilar como linfedema o limitación de los movimientos del miembro superior. En aquellos casos en dónde está contraindicada la cirugía conservadora , puede optarse por la mastectomía radical modificada con conservación de pectorales o mastectomía simple con extensión al 1º Nivel. En los casos de recidiva de la cirugía conservadora se procede a realizar la mastectomía simple. En pacientes con muy alto riesgo que no pueden someterse a anestesia general se realizará tumorectomia con anestesia local seguida de Tamoxifeno, en los tumores con receptores hormonales +. RADIOTERAPIA: se realiza como complemento de la cirugía conservadora Se dan dosis en campos medios y laterales tangenciales, con un boost de 15 - 20 Gy sobre el lecho. Debe valorarse si la edad avanzada es una contraindicacion para la radioterapia por factores personales o sociales. Problemas en el traslado, inadecuada contención psiquica, etc son factores que pueden impedir las aplicaciones y harán

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optar por un tratamiento quirúrgico que no requiera radioterapia. Este tratamiento quirúrgico sin radioterapia puede ser cirugía conservadora o mastectomia. El Estudio Milán III demostró que la cuadrantectomia y vaciamiento axilar sin radioterapia ( QUAD ) en el subgrupo de pacientes mayores de 65 años tiene una tasa de recidivas casi similar a la de los pacientes irradiadas. Las conclusiones de este estudio se aplicaran como opción de necesidad ya que toda vez que se pueda se hará tratamiento radiante. TRATAMIENTO SISTÉMICO ADYUVANCIA: No existe límite de edad para la indicación del tratamiento sistémico salvo aquellas condiciones patológicas del estado general. Se indican según el estadio.

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CANCER DE MAMA EN MENORES DE 35 AÑOS El cáncer de mama en mujeres de menos de 20 años es excepcional, raro antes de los 30 años, pero a partir de esa edad, la incidencia aumenta progresivamente hasta la menopausia, luego de la cual, la curva de la tasa de incidencia tiende a aplanarse con un crecimiento muy lento. Así, el riesgo anual de cáncer de mama entre 30-34 años es de 1/3700, mientras que, en el otro extremo, entre los 70-74 años, el mismo es de 1/235. Muchos factores pueden predisponer al cáncer de mama en mujeres jóvenes, entre los mas importantes se mencionan los antecedentes familiares y la exposición a radiaciones antes de los 40 años. El 20% de las mujeres menores de 35 años que desarrollan cáncer de mama son portadoras de mutaciones genéticas que las predisponen a la enfermedad. Sin embargo , muchos de estos genes aun no han sido identificados. Las mutaciones del BRCA1 y del BRCA2, solo se hallan en el 6-9 % de las pacientes menores de 35 años con cáncer de mama. La edad temprana de aparición se considera como un factor independiente de mal pronostico. Tanto es así que la ultima Conferencia de Consenso de Saint- Gallen, considera que no hay pacientes menores de 35 años con bajo riesgo, y que todas ellas deberán recibir algún tipo de adyuvancia. La clínica es a veces poco concluyente, dado la mayor actividad fisiológica de la mama en mujeres jóvenes y su nodularidad cíclica.

Por otro lado la mamografía tiene menor sensibilidad que en mujeres mayores de 50 años. Cobra importancia la ecografía como elemento diagnostico ya que la misma puede detectar signos de sospecha en un nódulo con clínica y mamografía poco concluyentes. Histologicamente, pueden hallarse los mismos tipos de tumores que en pacientes mayores, pero se menciona la mayor incidencia de carcinomas medulares y ductales in situ en mujeres jóvenes y la menor frecuencia de carcinomas tubulares y lobulillares. Por otro lado suele asociarse con factores de mal pronostico incluidos grado histologico 3, invasión linfovascular, presencia de necrosis y receptores hormonales negativos. Además, en este grupo etario hay mayor incidencia de mutación del p53, alta tasa de proliferacion y sobreexpresion del HER-2neu, lo cual esta asociado con peor pronostico. También debe señalarse la mayor incidencia de pacientes con axila positiva. El control local del cáncer de mama en mujeres jóvenes ha ocasionado informes contradictorios. Así, el Instituto Curie informa de una tasa de recurrencias locales de 30% luego de tratamiento conservador entre mujeres menores de 30 años . Otros trabajos no pudieron establecer correlación entre la edad y el fracaso del tratamiento local. En cambio, si se identifico al componente intraductal extensivo como factor predictor de recidiva local especialmente en mujeres jóvenes.

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Cabe destacar que el estudio clínico imagenologico debe ser exhaustivo a la hora de decidir un tratamiento conservador, ya que como lo mencionáramos anteriormente, por la menor sensibilidad mamografica, puede pasar desapercibida la multicentricidad. Creemos, sin embargo, que siempre que sea posible deberá realizarse tratamiento conservador. En caso de necesidad de realizar mastectomia, podrá evaluarse la posibilidad de realización de reconstrucción inmediata o diferida. Luego del tratamiento conservador, se indicara radioterapia en volumen mamario mas sobredosis en el lecho tumoral. Los recientes resultados del EORTC “boost vs. no-boost”, demuestran definitivamente el beneficio del boost en mujeres jóvenes. En las pacientes mastectomizadas de alto riesgo (tumores mayores de 5 cm., 4 o mas ganglios positivos, infiltración profunda o dérmica, etc), también se indicara radioterapia en el lecho de mastectomia. Como mencionáramos anteriormente, prácticamente todas las mujeres menores de 35 años deberán recibir tratamiento adyuvante, independientemente de otros factores pronósticos. Un reciente metaanalisis publicado por el Early Breast Cancer Trialist Colaborative Group, demostró que en mujeres menores de 40 años, la quimioterapia adyuvante, disminuyo la tasa de recurrencias en un 37%, contra un 20% de disminución para las mujeres de entre 50-69 años.

La disminución de recurrencias se objetivan especialmente en los primeros 5 años, mientras que la mejoría en sobrevida se observa aun luego de 10 años de seguimiento. El beneficio se observa tanto para pacientes con axila positiva como negativa, y parece ser independiente del estado menopausico, los receptores homonales y la indicación o no de tamoxifeno adyuvante. No obstante, hay consideraciones especiales a la hora de considerar tratamientos adyuvantes en mujeres jóvenes. 50% de las mujeres jóvenes a quienes se les indica quimioterapia, entraran en menopausia, especialmente si son usados agentes alquilantes como la ciclofosfamida. Es importante la selección de una adecuada quimioterapia adyuvante en base antraciclinas . Los esquemas utilizados son: AC , EC, FAC, FEC. El rol de los taxanos en adyuvancia aun no esta definido. El grupo de Cancer and Leukaemia Group B (CALGB), informa de un beneficio adicional con la incorporacion de paclitaxel al regimen adriamicina- ciclofosfamida (A/C) en sobrevida libre de enfermedad pero no en sobrevida global. Aparentemente este beneficio estaría otorgado a los pacientes RE negativo. Resultados preliminares de un estudio del M.D. Anderson, revelan hallazgos similares. Sin embargo, un amplio estudio randomizado del NSABP, no observo beneficio del paclitaxel adicionado al regimen de A/C. Como mencionáramos anteriormente, muchas de estas pacientes sobreexpresan

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el gen HER-2 neu. Trastuzumab, una IgG anti HER-2 neu, ha demostrado efectividad en cáncer de mama avanzado como agente único o combinado con otros citotoxicos en pacientes con sobreexpresion del HER-2 neu. El beneficio del Trastuzumab en adyuvancia esta siendo estudiado. En cuanto a la Hormonoterapia, deberá indicarse en las pacientes con receptores hormonales positivos, luego del tratamiento quimioterápico. Una alternativa es indicar Tamoxifeno 20 mg./día posterior al tratamiento con quimio y radioterapia. Por otro lado, el llamado “bloqueo hormonal completo”, esto es análogos de la LHRH mas Tamoxifeno, en pacientes con receptores positivos revela equivalencia o aun superioridad al clásico CMF. Sin embargo, queda por demostrar si es mejor que esquemas conteniendo antraciclinas.

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TUMOR PHYLLODES El tumor phyllodes es una rara entidad patológica, que ocurre en el 0.5 al 1% de todos los tumores de mama. Histologicamente compuesto como el fibroadenoma por elementos epiteliales y de tejido conectivo, diferenciándose del mismo por la hipercelularidad estromal. Presentación clínica: La mayoría de los tumores phyllodes aparecen entre los 30 y los 55 años, pero han sido reportados casos en adolescentes y en mujeres añosas. Clínicamente se presenta como un tumor de bordes netos, móvil, indolente, con áreas renitentes a la palpación, sin infiltración de piel, la que puede hallarse adelgazada o ulcerada por compresión, y sin adenopatias palpables. En general las pacientes relatan un rápido crecimiento, pero también suele darse un tipo de crecimiento bifásico, en casos de nódulos de muchos años de evolución y que repentinamente, comienzan a crecer. De ahí que muchos autores atribuyan el origen de estos tumores en fibrodenomas preexistentes. Cabe destacar que la velocidad del crecimiento, no siempre se correlaciona con la malignidad histologica. Mamograficamente, se presenta como un nódulo denso, polilobulado, de bordes netos. En la ecografía, en general se ven como nódulos mixtos, solido-quisticos, sin sombra acústica posterior. Características patológicas: Macroscopia: Se trata de tumores cuyo tamaño va de 1 a 40cm.,

Con áreas solido-quisticas, de bordes netos, con crecimiento por empuje, pero sin una verdadera cápsula. Al corte se objetiva la característica distorsión invaginante o aspecto foliaceo del tumor, característica que le diera origen a su nombre. Histología: Se objetivan dos componentes: -Epitelial. -Estromal: El componente estromal se caracteriza por su hipercelularidad. De acuerdo a los caracteres histologicos, pueden diferenciarse 3 tipos de tumores phyllodes: -Bajo grado o benignos. -Grado intermedio o borderline. -Alto grado o sarcoma desarrollado en tumor phyllodes. Según Norris y Taylor, los elementos para la diferenciación en bajo, intermedio o alto grado, son: el tamaño tumoral, los márgenes de crecimiento, el numero de mitosis por campo y la atipia celular. En el Instituto Roffo, seguimos los lineamientos de Rosen y Norris y Taylor, diferenciando en benigno, borderline y sarcoma, según los criterios de la siguiente tabla. BENIGNO BORDERLINE SARCOMA

Rel. Epitelio / Estroma conservada +/- ausente Celularidad Estromal moderada +/- marcada Nº de mitosis por campo menos de 1 2 a 5 >5 Bordes compresivos infiltrantes infiltrantes Atipia ausente moderada marcada

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Debe destacarse que en un mismo tumor pueden coexistir áreas de tumor benigno con otras de sarcoma, por lo que el estudio de la pieza debe ser exhaustivo. En el caso de los sarcomas, pueden tener una diferenciación multidireccional, hacia diferentes elementos mesenquimaticos, que son en orden de frecuencia:fibrosarcoma, liposarcoma, condrosarcoma, osteosarcoma y leiomiosarcoma. En cuanto a las características del componente epitelial, puede evidenciarse hiperplasia epitelial, hiperplasia mioepitelial, y en algunos raros casos asociación con carcinoma ductal o lobulillar in situ. También puede objetivarse metaplasia del componente epitelial. Tratamiento : Consiste en la exeresis amplia con margen de no menos de 2cm., para los tumores benignos y borderline. Para los sarcomas es aconsejable la mastectomia simple.En los casos de tumores muy grandes cuya exeresis genera un gran defecto de pared, se aconseja la realización de colgajos autologos de tipo TRAM o dorsal ancho. La radioterapia, la homonoterapia y la quimioterapia, no han probado efectividad en carácter de adyuvancia. Evolución: Un 20% de los tumores phyllodes recidivan localmente, independien-temente de las características histologicas. En general las recurrencias son relativamente tempranas, con un rango

de 6 a 24 meses según la mayoría de las series. El tratamiento de las mismas consitira en la reexeresis , siempre que sea posible, o la mastectomia simple. Menos del 5% de los tumores phyllodes metastatizan (benignos, borderline o malignos).

Los sitios mas comunes de metástasis son en orden de frecuencia: pulmón, hueso, higado y otros órganos con menor frecuencia. Los tratamientos en enfermedad sistemica, han sido poco efectivos, ya sea radioterapia, hormonoterapia o quimioterapia. Esquemas con ifosfamida y adriamicina, parecen ser mas efectivos para estos casos avanzados.

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SARCOMAS DE MAMA Los sarcomas de mama representan menos del 5% de todos los sarcomas y constituyen menos del 1% de todas las neoplasias mamarias. Constituyen un grupo heterogéneo de neoplasias malignas que se originan en el estroma mamario. Quedan excluidos el tumor phyllodes y los linfomas. Aunque en la literatura suelen agruparse con el término de sarcoma estromal, es conveniente clasificarlos de la misma manera que los tumores de los tejidos blandos de cualquier parte del cuerpo. Se han descripto angiosarcomas, leiomiosarcomas, liposarcomas, osteo-sarcomas, condrosarcomas, fibrohistio-citomas malignos, fibrosarcomas, hemangiopericitomas, rabdomio-sarcomas, dermatofibroma protuberans y sarcomas de los nervios periféricos. El grado histológico es de importancia en el pronóstico, como queda bien demostrado en el angiosarcoma. CLÍNICA En general se presentan como tumores grandes de bordes parcialmente definidos, a veces con circulación colateral bien desarrollada, sin fenómenos de retracción, móvil sobre la piel y sobre el plano muscular y sin metástasis axilares. Es muy raro que presenten derrame y/o retracción del pezón. Tienen tendencia a metastatizar por vía hematógena (pulmón, hueso, hígado y cerebro). EL 10% de las pacientes padecen metástasis manifiestas en el momento de la presentación. El compromiso ganglionar linfático regional es raro.

DIAGNÓSTICO Mamográficamente en general se presentan como un nódulo denso, de bordes parcialmente definidos. La punción citológica puede ayudar al diagnóstico, pero la que aporta el diagnóstico definitivo es la histología. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Tumor phyllodes • Fibroadenoma • Carcinoma metaplásico FACTORES PRONÓSTICOS • Tamaño tumoral • Grado de diferenciación celular. • Tipo histológico TRATAMIENTO Son de tratamiento esencialmente quirúrgico. El principio terapéutico fundamental consiste en la resección con márgenes amplios (3cm); pero debido a que estos tumores generalmente se presentan con tamaños grandes el tratamiento de elección es la mastectomía simple. El vaciamiento axilar es innecesario a menos que los ganglios linfáticos se encuentren comprometidos. Si el tumor infiltra el plano muscular subyacente, se deberá extirpar en conjunto con la mama. En ciertas ocasiones en las cuales el tumor es muy grande es necesario emplear técnicas reconstructivas con colgajos miocutáneos (TRAM). La baja frecuencia de los sarcomas mamarios dificulta la realización de ensayos clínicos prospectivos para determinar el tratamiento óptimo. La radioterapia y/o quimioterapia serán indicadas teniendo en cuenta el tamaño tumoral, márgenes quirúrgicos, el

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subtipo histológico y el grado de diferenciación celular. La dosis en parrilla costal es de 50- 60 Gy. Las drogas más utilizadas son la adriblastina y la ifosfamida.

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FACTORES PRONÓSTICOS GANGLIOS AXILARES La positividad de los ganglios axilares es el principal factor de riesgo para el posterior desarrollo de enfermedad sistémica. Aunque el estado clínico de la axila es una parte muy importante de la evaluación inicial de los pacientes, la estadificación anátomo patológica es obligatoria, tanto para una correcta estadificación , un adecuado tratamiento y consideración pronóstica. Fisher y col. consideran que existe una diferencia del 32 % entre la estadificación clínica y patológica de los ganglios axilares (24 % de falsos positivos y 39 % de falsos negativos). Por lo tanto es fundamental el conocimiento anatomo patológico de la axila, ya sea mediante la disección axilar o técnica del ganglio centinela, para estadificar correctamente a los pacientes y determinar los beneficios de una terapia adyuvante de acuerdo al riesgo de recurrencia sistémica para cada uno de ellos. TAMAÑO TUMORAL El tamaño tumoral es probablemente el factor pronóstico aislado más importante para determinar el riesgo de recurrencia y los subsecuentes beneficios de la terapia adyuvante en pacientes con axila negativa. El tamaño tumoral también puede predecir el estado de los ganglios axilares. Se considera que con tumores menores a 1,1 cm aproximadamente el 15 % de los pacientes tendrán ganglios comprometidos mientras que con

tumores mayores a 5,5 cm este porcentaje se eleva al 60 %. Por su parte, la sobrevida global disminuye con el aumento del tamaño tumoral, en todas las categorías ganglionares. PARÁMETROS HISTOLÓGICOS Existen en la actualidad distintos sistemas de graduación histológica, considerados de valor pronóstico en la evaluación del carcinoma mamario. Los más utilizados son los de Scarff y Bloom que evalúan formación tubular, grado de diferenciación nuclear, índice mitótico. Otro importante indicador es el tipo histológico de tumor, siendo de pronóstico más favorable los carcinomas mucinosos, medulares o tubulares, particularmente si se presentan en forma pura u ocupando por lo menos el 90 % de la lesión. RECEPTORES HORMONALES La medición de receptores de estrógeno y progesterona se realiza en la actualidad en forma standarizada en la evaluación de pacientes con cáncer de mama. Datos aportados por el NSABP y confirmados por otros autores como Crowe y col indican que los tumores RE positivos serian inicialmente menos agresivos que los RE negativos, pero enfatizan en que la principal ventaja reside en la predicción de la supervivencia después de la recurrencia. Posiblemente esto es debido a una mejor respuesta de los tumores con RE positivos al tratamiento endocrino. Los receptores estrogénicos son un factor pronóstico y a la vez predictivo. Mientras que el primero establece el

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riesgo de recidiva el factor predictivo establece la posibilidad de respuesta a un tratamiento determinado. La medición de los RE sola no es un factor pronóstico independiente lo suficientemente fuerte para basar el tratamiento adyuvante, pero aumenta su sensibilidad si se lo combina con otros factores pronósticos. Se considera RE + a un valor del 10 % (por inmunohistoquímica), con el cual ya existe respuesta al tratamiento hormonal. Actualmente, en 2002, se tiende aceptar como RE + a todo aquel superior a 0%. Sin embargo esta posibilidad no está aún pautada para el I. Roffo. FACTORES PROLIFERATIVOS El rango proliferativo puede ser establecido por el porcentaje de células en fase S (fase de síntesis de ADN en el ciclo celular). Se han identificado también otros antígenos de proliferación tales como el Ki-67 y el PCNA (antígeno nuclear de células en proliferación). Estudios recientes han demostrado que el aumento del porcentaje de células en fase S está relacionado con recurrencias tempranas y menor sobrevida global. Por otro lado, en las últimas décadas , se ha detectado en los tumores mamarios la expresión de factores de crecimiento y sus receptores. Tal es el caso del “receptor del factor de crecimiento epidérmico” que está sobre expresado en el 25 al 40 % de los cánceres mamarios, usualmente RE negativos. El mismo se asocia a un peor pronóstico y resistencia al tratamiento hormonal. Otro integrante de este grupo es el Her-2-neu. El mismo es un oncogen que

actuaría también como factor predictivo de respuesta. Su amplificación (que se encuentra hasta en el 20 % de los casos) se asocia con peor pronóstico y predice el beneficio del tratamiento con antraciclinas o la respuesta con trastuzumab. Existen a su vez, resultados sobre la sobrexpresion del Her-2-neu y la resistencia al tamoxifeno, ya que solo del 10 al 20 % de los tumores hormono dependientes tienen amplificación del mismo. Por otro lado, la angiogénesis es un indicador del comportamiento biológica-mente agresivo del tumor En algunos estudios la angiogénesis ha demostrado tener un valor pronóstico independiente. En el Instituto Roffo se realiza en forma sistemática una batería de marcadores por inmuno histoquímica sobre el tejido tumoral. Ellos son: -Ki 67 -Her-2-neu -P53 Su positividad por arriba del valor de corte es un índice de peor pronóstico. (ver Patología).

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TRATAMIENTO SEGÚN ESTADIOS

ESTADIO 0

∗ CARCINOMA DUCTAL IN SITU ∗ CARCINOMA LOBULILLAR IN

SITU ∗ ENFERMEDAD DE PAGET Se explican en las secciones propias por separado.

ESTADIO I y II

Las conductas terapéuticas se ilustran en el Cuadro anexo al final del capitulo.

ESTADIO III El tratamiento de este estadio requiere de la adecuada combinación de quimioterapia adyuvante, cirugía y radioterapia. La quimioterapia neoadyuvante se aplica en forma rutinaria con la intención de sumar sus beneficios al tratamiento sin desconocer sus efectos desfavorables. Es imprescindible un sincronizado trabajo en equipo entre mastólogo, oncólogo y radioterapeuta para no producir demoras intertratamiento que modifican las valoraciones de las respuestas. Los efectos aceptados en la actualidad de la quimioterapia neoadyuvante son: • Reduce el tamaño tumoral • Aumenta la resecabilidad quirúrgica

de los tumores • Aumenta la frecuencia de cirugía

conservadora

• Permite conocer la quimiosensibilidad del tumor.

• Produce subestadificación patológica del T y del N.

La nueva clasificación TNM, 6º Edición, publicada en 2002 propone un cambio sustancial en la inclusión de pacientes en este estadío. Se modifica el Estadio IIIB y se crea el Estadío IIIC. Esto determina que son pasibles de tratamiento locoregional pacientes con MTTS supraclaviculares que antes eran considerados estadios IV. METODOLOGÍA I) Punción biopsia con aguja tru-cut para no modificar el tamaño. II) Quimioterapia de inducción: a) Doxorubicina cada 21 días +

paclitaxel semanal o b)4 Epidoxorubicina + ciclofosfamida cada 21 días.

Estos esquemas se realizan por 3 ciclos. III) Evaluación de la respuesta: • Remisión completa • Remisión parcial • Lesión estable • Progresión de la enfermedad IV) Cirugía: a) Mastectomía radical modificada. b) Cirugía conservadora en pacientes

con respuestas completas o parciales que cumplan con los criterios de inclusión de la cirugía conservadora, en especial el control histológico negativo de los bordes quirúrgicos por biopsia intraoperatoria, como condición primera para la conservación de la mama.

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V) Radioterapia: a) En pacientes respondedoras sometidas a cirugía conservadora: Reciben radioterapia post-operatoria en el volumen mamario y cadena supraclavicular y mamaria interna a la dosis de 50 Gy y un boost de 15 Gy a nivel del lecho tumoral. b) En pacientes respondedoras sometidas a mastectomías : Reciben radioterapia post-operatoria de forma sistemática ya que la tasa de recidivas loco-regionales se reduce de 40% a menos del 10%. Se irradia la pared torácica y las cadenas ganglionares supraclavicular y mamaria interna a la dosis de 50 Gy. c) En pacientes no respondedoras y no operables: Se irradian el volumen mamario y las cadenas ganglionares axilar, supraclavicular y mamaria interna a 50 Gy más un boost de 25 Gy a nivel del tumor. VI) Tratamiento sistémico adyuvante: a) Pacientes respondedoras a la neoadyuvancia completan adyuvancia con el mismo esquema. b) Pacientes no respondedoras:si recibieron antraciclínicos + taxanos hacen CMF por 6 ciclos y si no hubieran recibido taxanos hacen adyuvancia con esta droga. Las pacientes receptores estrogénicos positivos recibirán tamoxifeno por 5 años (pre y post-menopáusicas)

ESTADIO IIIc

El tratamiento de este estadio se encuentra en consideración y es motivo de análisis multidisciplinario al cierre de esta edición.

ESTADIO IV Estos tratamientos son aplicables por igual a los estadios IV iniciales como a los estadios I , II y III progresados con MTTS a distancia. a) Si las pacientes tienen RE positivo

con patrón metastásico: óseo, partes blandas y pulmón de lenta evolución: Hormonoterapia 1ra línea: Tamoxifeno. 2da línea: (respondedoras a Tamoxifeno y progresadas) I) Postmenopáusicas: usar

inhibidores de la aromatasa: Aminoglutetimida; Anastrazole; Letrozole; Examestane.

II) Premenopáusicas: considerar castración.

b) Si las pacientes tienen RE negativo o patrón visceral o no responden al Tamoxifeno: Quimioterapia (ver descripción de esquemas). Poliquimioterapia 1ra línea: Antraciclínicos + Taxanos u otros: Doxorubicina + Paclitaxel , ó Doxorubicina + Docetaxel , ó Doxorubicina + Ciclofosfamida ,ó Doxorubicina + Vinorelbine , ó 4 Epi-Doxo + Ciclofosfamida

Las pacientes que ya recibieron antraciclinas y/o taxanos en adyuvancia con un período libre corto no repiten estas drogas. Esquemas a utilizar:

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Vinorelbine 25 mg/m2 día 1/8 cada 21días. Paclitaxel semanal, ó Docetaxel semanal, Capecitabine, CMF (todo el día 1), Trastuzumab en aquellos pacientes con sobreexpresión de Her 2 neu, Gemcitabine, Platinos. Se deben agregar los tratamientos necesarios para las complicaciones y/o síntomas según la evolución y las localizaciones de las MTTS.

ROL DE LOS BIFOSFONATOS EN EL CÁNCER DE MAMA: El esqueleto es el sitio más común de metástasis en el cáncer de mama. Estudios en Fase II y III randomizados muestran que el uso de bifosfonatos (en comparación con ramas placebo), en combinación con Quimioterapia y/u Hormonoterapia, redujeron el dolor óseo y retrasaron el desarrollo de complicaciones esqueléticas (reducción del uso de analgésicos) manteniendo o mejorando la calidad de vida. A toda paciente portadora de metástasis óseas además del tratamiento que le correspondiere (hormono o quimio-terapia), se le agrega cada 28 días la infusión de Pamidronato 90 mg como dosis única. TRATAMIENTO RADIANTE DE LAS MTTS OSEAS La terapia radiante (RT) es una de las modalidades más empleadas en el manejo de las pacientes con metástasis óseas. Generalmente, se emplea radioterapia externa en el tratamiento de localizaciones sintomáticas focales. En pacientes con enfermedad difusa y

sintomática se emplean técnicas de radioterapia sistémica. En lo referente a las dosis prescritas en RT local existen varios esquemas equivalentes, procurandose la obtención del efecto terapéutico con el menor numero de aplicaciones posibles, ya que la movilización de las pacientes suele ser dificultosa. En el IAR se emplean habitualmente 30Gy en 10 fracciones diarias de 300 Cgy INDICACIONES DE RADIOTERAPIA EXTERNA Areas dolorosas: Se emplea cuando no se superan las 4 localizaciones simultáneas. Se obtiene alivio del dolor en aproximadamente un 89% de los casos, con un 54% de respuestas antálgicas completas. A los 3 meses de finalizado el tratamiento persiste alivio en un 70% de los pacientes. Areas de alto riesgo de fractura (asintomáticas o no): Las respuestas globales de reosificación oscilan entre un 65 y 85%. En estos casos es necesario evaluar la necesidad de fijación interna previa al tratamiento radiante ya que la recalcificación es tardía. TRATAMIENTO DEL DOLOR OSEO METASTÁSICO La administración sistémica de radiofármacos beta emisores que son incorporados al metabolismo óseo permite la irradiación de las áreas afectadas del esqueleto sin dañar las estructuras adyacentes. El cloruro de estroncio 89 ( 89 Sr Cl) es fisiológicamente análogo del calcio y se une a la matriz ósea.

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El Samario 153 unido al fosfonato etilendiaminotetrametilenfosfonico (153Sm EDTMP) se incorpora a la hidroxiapatita, y emite radiación gamma que permite la obtención de imágenes centellográficas corroborando la fijación en las lesiones osteoblásticas. Indicaciones -Metástasis óseas con reacción osteoblástica -Centellografía ósea positiva -Dolor óseo en múltiples áreas, que requiere radioterapia -Dolor óseo en múltiples áreas, que requiere analgésicos opiáceos -Dolor recurrente en un campo irradiado Contraindicaciones - Recuento de plaquetas menor de 100 000 (153 Sm EDTMP) - Recuento de plaquetas menor de 60 000 (89 Sr Cl) - Recuento de glóbulos blancos menor de 2500 -Evidencia de coagulopatia intravascular diseminada - Posibilidad de fracturas patológicas - Posibilidad de compresión medular - Metástasis en partes blandas. La evaluación clínica, examen físico, hemograma, uremia y creatininemia se realizan semanalmente durante el primer mes y luego mensualmente. DOSIS: 89 Sr Cl 4 mCi. 153 Sm EDTMP: 1 mCi /kg.

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

ANATOMÍA QUIRÚRGICA I) ANATOMÍA DE LA MAMA Las mamas asientan en la cara anterior del tórax y están constituidas por una glándula de secreción externa túbulo alveolar compuesta y modificada, que deriva del epitelio apócrino cubierta por una cobertura cutaneoadiposa. Rara vez son totalmente simétricas observándose diferencias de volumen y forma en aproximadamente el 80% de los casos (Binet). Aunque existen variaciones individuales en cuanto a la distribución del tejido mamario se acepta que la mama se extiende (figura 1 ): - Arriba: Entre la 3era costilla y la

clavícula - Abajo: Sexta o séptima costilla - Medial: Línea paraesternal - Lateral: Línea axilar anterior Su forma puede tener variaciones y ser hemisférica, cónica, aplanada o discoide, etc. y a su vez estas formas sufrir deformaciones como es la ptosis o caída (fisiológica con el pasar de los años) o los trastornos de volumen como hipotrofias e hipertrofias. En posición de pié la caída de la mama conforma en la mayoría de los casos el surco submamario, elemento importante para el diseño de incisiones estéticas. Esquemáticamente podemos diferenciar en la mama los siguientes elementos: • Envoltura cutáneo adiposa

• Glándula mamaria propiamente dicha.

• Arterias y venas • Vasos y ganglios linfáticos • Nervios. Todos estos elementos son de fundamental conocimiento para el tratamiento quirúrgico de todo tipo de patología y la prevención y corrección de secuelas estéticas.

Figura 1 . Límites de la mama.

• Envoltura cutáneo adiposa El parénquima mamario esta cubierto por tejido celular subcutáneo (lámina pre-mamaria) piel y el complejo areola-pezón. Posteriormente descansa sobre el músculo pectoral mayor, de cuya aponeurosis se encuentra separada por una lámina o bolsa adiposa (lámina retromamaria). La areola mide de entre 3 y 6 cm y está constituida por piel más gruesa que la que cubre al resto de la mama teniendo un color variable que oscila del rosado

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claro al pardo oscuro. Está sembrada de pequeñas saliencias denominadas glándulas areolares o “Corpúsculos de Morgagni”, que son glándulas sebáceas que durante el embarazo cambian de aspecto y de tamaño y se denominan “Tubérculos de Montgómery” (para algunos autores como Pinard estas dos formaciones no tienen relación entre si y se consideran independientes). En la cara profunda de la dermis areolar y del pezón se inserta el músculo areolar que se compone de fibras circulares (músculo de Sa-ppey) y fibras radiadas (músculo de Meyerholz) que también rodea a los conductos galactóforos. El pezón o mamelón está constituido por piel fina y desembocan en el entre 10 y 25 conductos galactóforos rodeados de tejido conectivo de sostén y fibras terminales del mús-culo areolar. En algunas oportunidades se pueden observar pezones o mamas super-numerarias en la proyección de la cresta mamaria del embrión (figura 2 ). El tejido celular subcutáneo se dispone en celdas adiposas formadas por tabiques fibrosos que a manera de andamio van desde la envoltura glandular mamaria (fascia interlobar) a la dermis profunda (“ligamentos de Cooper”) (Fig 3 ) • Glándula mamaria

La glándula mamaria consta de aproximadamente 20 lóbulos y cada uno tiene un conducto excretor (conducto galactóforo) que se abre en el seno galactóforo ubicado debajo del pezón. Está rodeada por una fascia fibrosa que envía tabiques entre los lóbulos anteriormente descriptos (fascia interlobular). Tejido adiposo de sostén, vasos sanguíneos, linfáticos y nervios

se distribuyen por todo el parénquima mamario. La glándula emite una prolongación supero externa que rodea el borde del pectoral mayor e invade el hueco axilar (“Cola de Spence”).

Figura 2. Línea o cresta mamaria del em-brión. Polimastia. A- Línea de Williams, B- Línea de Merkel

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Figura 3 . Anatomía de la mama. Los lóbulos mamarios formados por lobulillos, drenan en un sistema de conductos galactóforos que terminan desembocando en el pezón. Histológicamente es importante mencionar la “unidad funcional de Wellings” que consiste en la zona de transición del epitelio lobulillar y duc-tal, lugar de origen de la patología mamaria maligna. • Arterias y Venas La vascularización mamaria muestra clásicamente tres fuentes: - Vasos torácicos laterales o

mamarios externos ramas de los vasos axilares que irrigan la parte externa de la glándula.

- Vasos mamarios internos ramas de los vasos subclavios irrigan la parte interna de la glándula a través de los perforantes que emiten en el 3º,4º y 5º espacio intercostal

- Vasos intercostales con sus perforantes que atraviesan el pectoral

mayor e irrigan la región profunda de la glándula.

La descripción de la vascularización mamaria más difundida es la de Maliniac que sobre el esquema arriba mencionado destaca que los vasos mamarios internos son los de más grosor e irrigan casi toda la glándula le siguen en importancia los vasos mamarios externos. Por ultimo los perforantes forman un plexo anasto-mótico que se distribuyen en los cuadrantes inferiores. (figuras 4 ). Las venas debajo del pezón y la areola forman un plexo (“plexo venoso de Haller”) que desembocan en las venas principales (mamaria externa e interna). Con relación a la vascularización del CAP, importante con respecto a cirugías oncológicas o recons-tructivas con incisiones peri areolares se describen en la figura las variantes anatómicas según Maliniac. De ellas la más segura para evitar la necrosis del complejo es el plexo circular.

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Figura 4a .Vascularización mamaria. Pedículos vasculares.

Figura 4b .Vascularización mamaria. Pedículos vasculares.

Figura 4 . Vascularización del CAP.

• Linfáticos de la mama Analizaremos aquí someramente 3 ítems • Linfáticos de la mama • Vías de drenaje linfático • Niveles de linfáticos de la axila en

relación al vaciamiento axilar. Los linfáticos de la mama se originan en espacios sinuosos cubiertos de endotelio dispuestos en el tejido conjuntivo perilobulillar e Interlobulillar. Los sacos linfáticos perilobulillares forman los linfáticos colectores que siguen los conductos y desembocan en el plexo sub-areolar de Sappey. De aquí surgen los vasos “linfáticos de drenaje” que a-bandonan la mama para dirigirse a los ganglios de la axila (vía linfática principal). Además de estos vasos existen otros que saliendo de los sacos linfáticos perilobulillares abandonan la mama desde su cara profunda y de su periferia sin pasar por el plexo areolar (vías linfáticas accesorias).

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Los grupos ganglionares a los que drena la mama se pueden clasificar en: - Ganglios linfáticos subcutáneos premamarios también denominados intramamarios , se encuentran en nú-mero de 1 o 2 en el cuadrante superoexterno y son ganglios de “pasaje” o “transición” ya que se encuentran interpuestos en el trayecto de las vías linfáticas laterales de la mama. - Ganglios de la cadena mamaria externa o torácico lateral. Se encuentran en la pared interna de la axila a lo largo de la cadena mamaria externa entre el 2º y el 6º espacio intercostal. Conforman dos grupos, el supero interno (5 o 6 ganglios) y el ínfero externo (1 o 2 ganglios). - Ganglios del grupo central de la axila o intermedios. (3 a 6 ganglios) Están junto a los grandes vasos de la axila. En este grupo también se inclu-en 2 o más ganglios denominados de la base de la axila que se en-cuentran en el límite inferior del hue-co de la axila cerca de la piel. - Ganglios subescapulares. 2 a 6 ganglios que siguen los vasos sub-scapulares. - Ganglios de la cadena acromio-orácica. Se encuentran detrás del músculo pectoral mayor sobre la rama pectoral de los vasos acro-miotorácicos. Se dividen en 3 grupos: §§ Grupo retropectoral mayor o “ganglio

de Rotter.(1 o 2) §§ Grupo ínter pectoral o “ganglio de

Grossman”(2 a 4) §§ Grupo subclavicular. (2 a 8 ganglios).

Se encuentran entre el borde supero interno del pectoral menor y el lugar en que la vena axilar desaparece

debajo del músculo subclavio. (Nivel III )

- Ganglios pectoro-abdominales. 1 a 4 ganglios que se encuentran so-bre la aponeurosis del recto anterior del abdomen a nivel de la inserción del pectoral mayor junto a las ramificaciones de la arteria perforante anterior de la cadena mamaria in-terna en el 5º espacio. Drenan a los ganglios mamarios internos inferiores.

- Ganglios de la cadena mamaria interna. (4 a 6 ganglios) Se encuentran lateral y/o medialmente a los vasos mamarios internos desde el 6º cartílago IC hasta la articulación esternoclavicular. Mas frecuentemente se encuentran en los primeros 3 EIC. Reciben aferentes de los sectores internos e ínfero externos de la mama.

- Ganglios supraclaviculares. Se encuentran en la fosa supraclavicular que es un triángulo delimitado por la clavícula por debajo, la vena yugular interna por dentro y el músculo omohioideo en su borde lateral y superior. Corresponden a los ganglios clasificados como N3c(TNM 2002), Estadio IIIc. Las vías de drenaje linfático se pueden clasificar en: § Vía de drenaje axilar § Vía de drenaje intercostal § Vía de drenaje intermuscular o

ínter pectoral. Resumidamente podemos aseverar que el sector supero externo de la mama drena por dos colectores importantes a los ganglios del grupo central de la axila. Secundariamente pueden drenar a los ganglios acromiotorácicos.

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La linfa que fluye a la axila y penetra el grupo de la cadena torácico lateral si es rebasado drena al grupo central y luego a los subclaviculares, siendo estos dos grupos una segunda y tercera escala ganglionar axilar. Los sectores internos en general drenan a los ganglios mamarios internos. Quirúrgicamente desde el punto de vista de los linfáticos la axila se divide en tres niveles que se definen como: § Nivel I: Ganglios presentes entre la

piel de la base de la axila y el borde ínfero-externo del pectoral menor. § Nivel II: Ganglios por detrás del

pectoral menor. § Nivel III: Ganglios entre el borde

supero-interno del pectoral menor y el lugar en que la vena axilar desaparece debajo del músculo subclavio.

Figura 6. Linfáticos de la mama y niveles axilares. • Inervación de la mama La superficie cutánea de la mama está inervada por los 6 primeros nervios intercostales y por la rama supraclavicular del plexo cervical superficial. También participan en la

zona alta y externa ramas torácicas del plexo braquial.

Figura 5 .Inervación de la mama. Importancia del 4º perforante Intercostal interno en la inervación del CAP. La glándula recibe su inervación de los 4º,5º y 6º nervios intercostales. Las fibras simpáticas vienen a lo largo de la arteria mamaria externa y de las perforantes intercostales. La sensibilidad de la zona del pezón corresponde al 4º nervio intercostal por lo que es importante no dañar este nervio sobre todo en los proce-dimientos estéticos para evitar la anestesia del complejo.

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Figura 7 .Inervación de la mama II) ANATOMIA DE LA AXILA Y LA PARED ANTEROLATERAL DEL TÓRAX • Región axilar Tiene forma de pirámide con 4 caras, una base y un vértice. - Cara anterior: Región subclavi-cular.(pectoral mayor y tejido celular subcutáneo)

- Cara interna: Profunda, formada por la pared costal cubierta por el músculo serrato mayor.

- Cara externa: O braquial, profunda formada por la cara interna de la articulación escápulohumeral y por los músculos coracobraquial y bíceps.

- Cara posterior: Profunda, corresponde a la escápula cubierta por el músculo subescapular y más abajo por el dorsal ancho y el redondo mayor.

- Cara inferior: O base de la pirámide, es superficial y constituye el hueco de la axila. En ella se inserta la aponeurosis superficial o aponeurosis de la base de la axila.

- Vértice: Es un hiato que comunica que comunica la axila con la región supraclavicular.

Aponeurosis clavipectoroaxilar: O “aponeurosis clavicoracoaxilar de Ri-chet”: Comprende 3 segmentos, el clavipectoral desde el músculo subclavio y la apófisis coracoides al borde del pectoral menor. Allí se desdobla en una hoja anterior y otra posterior formando la vaina del pec-toral menor. Vuelve a unirse nuevamente en el borde inferior constituyendo el ligamento suspensorio de la axila o “ligamento de Gerdy” que se inserta en la aponeurosis superficial de la base de la axila. • Pared torácica La pared torácica, a los efectos de la clasificación TNM, incluye costillas, músculos intercostales y músculo serrato mayor, pero no músculo pectoral mayor. • Músculos del tórax y la axila El músculo pectoral mayor se origina en la superficie anterior de la cara medial (esternal) de la clavícula, la superficie anterior del esternón por debajo de la 6º o 7º costilla, los cartílagos de las 12 costillas y la aponeurosis del músculo oblicuo mayor. Sobre el esternón fibras de un lado se entrecruzan con las opuestas. Tiene también una fijación sobre la superficie anterior de la fascia de los rectos.

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El pectoral mayor converge desde su amplio origen para formar un tendón que se inserta en el troquíter del húmero al lado de la inserción del músculo dorsal ancho Su borde lateral a nivel axilar forma el pliegue axilar anterior. Su irrigación está dada por la arteria acromiotorácica y mamaria interna y su inervación por el nervio homónimo rama del tronco secundario anteroexterno del plexo braquial. El músculo pectoral menor ubicado por dentro y debajo del pectoral mayor, de forma triangular, se origina por delante desde la 3º a 5º costilla para finalizar en forma de tendón en el apófisis coracoides de la escápula. Está inervado por el nervio pectoral medial (torácico anterior). EL músculo serrato mayor es un músculo plano y amplio que se origina a partir de las superficies anteriores de las 8º costillas supe-riores y la fascia de los músculos intercostales y termina en el borde medial de la superficie profunda de la escápula. Está inervado por el nervio del serrato o respiratorio externo de Bell, el mismo discurre en sentido vertical a lo largo de la cara superficial del músculo a nivel profundo de la axila . Su lesión puede provocar la llamada “scapula alata” , que se asocia con un déficit funcional y principalmente

estético. El músculo recto abdominal

Figura 8 . Músculos pectorales y serrato mayor. se extiende sobre la superficie anterior del abdomen y tórax, rodeado por una fascia llamada vaina (conjunción de fascias de los músculos oblicuos y transverso del abdomen). Se origina en tendones a nivel de la cresta ilíaca y sínfisis del pubis para ascender y terminar en la cara anterior de 5º a 7º cartílagos y apófisis xifoidea del esternón Está inervado por ramas ventrales de los 6 nervios torácicos inferiores y vascularizado por los vasos epigástricos superiores, inferiores y por perforantes. El músculo dorsal ancho es triangular grande y plano, se origina en la parte posterior, desde las apófisis de las 6 vértebras dorsales inferiores (a través de la fascia lumbodorsal a la que se fija) y desde las apófisis espinosas lumbosacras y cara posterior de la cresta ilíaca. Sus fibras convergen por delante y arriba en un tendón que se inserta en

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Figura.9 Anatomía del recto anterior del abdomen. el húmero, en su tercio superior y cara anterior, al fondo de la corredera bicipital. Esta inserción se ubica por detrás del plexo braquial. Su borde lateral forma a nivel de la axila el pliegue axilar posterior. Esta inervado por el nervio toracodorsal y su irrigación procede de la arteria toracodorsal rama de la arteria escapular inferior . Los músculos infraespinoso, redondo mayor y menor se ubican por dentro del dorsal ancho. El músculo trapecio se sitúa sobre el dorsal ancho en la parte medial y superior. Todos éstos músculos se encuentran por detrás de la escápula.

Figura 10 . Anatomía del dorsal ancho. Inserciones musculares.

Figura 11 . Anatomía del dorsal ancho. Irrigación. • Contenido de la axila

Describiremos aquí sintéticamente los elementos de la región pres-cindiendo de los linfáticos ya des-criptos en el capítulo de anatomía de la mama.

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El elemento principal lo representa la vena axilar y por detrás la arteria del mismo nombre. La vena axilar discurre en la zona superior del continente axilar, formada por la unión de de las dos venas humerales. Es única y se transforma en la vena subclavia al pasar por debajo de la clavícula A ésta vena llegan diferentes colaterales, por arriba recibe a la vena cefálica, la misma discurre entre el pectoral mayor y el deltoides para atravesar la fascia clavipectoral describiendo un cayado. El reconocimiento de su desembocadura puede ayudar en el caso de que se lesione la vena axilar y no pueda ser reparada, teniendo que ligarse, puede suplir el drenaje venoso del miembro superior. En el margen externo y profundo cercano al tendón del músculo dorsal ancho se desprende la vena escapular inferior acompañada de la arteria homónima, en un corto trayecto se divide en una rama anterior vena y arteria toracodorsal, que se dirige al músculo dorsal ancho y una rama posterior o circunfleja. La arteria y vena toracodorsal deben ser cuidadosamente disecadas pues nutren al músculo dorsal ancho el cual puede ser utilizado en procedimientos reconstructivos, o como pedículo donante en microanastomosis con diferentes tipos de colgajos. En su recorrido descendente emite numerosos ramos colaterales (“peines de Ricardo Finochietto”) que se anastomosan con vasos similares procedentes de vasos mamarios externos e intercostales aórticos.

En la región medial se ubica el pedículo mamario externo, el cual desciende dando ramas a la parrilla costal y la glándula mamaria. Continuando hacia la zona interna o superior del hueco axilar se encuentran los vasos acromiotorácicos antes descriptos (la rama acromial y el nervio del pectoral mayor la cruzan por la cara anterior). La arteria axilar continuación de la subclavia se extiende hasta el borde inferior del pectoral mayor donde se trasforma en humeral. Tiene entre 5 y 6 colaterales, la primera es la torácica superior que se distribuye en los pectorales y la cara anterointerna de los espacios intercostales. Continúa la arteria acromiotorácica que perfora la apo-neurosis clavipectoral y se divide en acromial (va al deltoides) y torácica (esta última va al pectoral mayor). La arteria mamaria externa o torácica inferior desciende a lo largo de la pared lateral del tórax, irriga al serrato mayor los pectorales y el subescapular, estando en relación con el nervio del serrato mayor y anastomosándose con casi todas las arterias de la zona. La arteria escapular inferior o subescapular se divide en dos ramas, una descendente o toracodorsal y una rama posterior o circunfleja que pasa por el triángulo de los redondos y se anastomosa con la escapular supe-rior rama de la subclavia. Los nervios de la región axilar son: El nervio del Serrato mayor o respi-ratorio de Bell que aparece en la región cerca del vértice de la axila por detrás y debajo de los vasos principales y en seguida se aplica a el músculo homónimo dándole pequeñas ramas

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hasta introducirse luego de un corto trayecto en el interior del músculo. Por detrás de la vena axilar e internamente nace el nervio del dorsal ancho que en dirección diagonal desciende para adosarse al pedículo vascular homónimo.

Figura 12 .Vascularización e inervación de la región axilar. Los nervios intercostobraquiales (3 aproximadamente) emergen a través del músculo serrato mayor, llegan al brazo, la piel del flanco torácico son ramas perforantes de los nervios intercostales y del plexo braquial. Son responsables de la sensibilidad de la piel de la axila y cara interna del brazo.

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INCISIONES Y VIAS DE ABORDAJE EN PATOLOGÍA MAMARIA

La patología mamaria benigna y maligna cuando debe ser abordada por vía quirúr-gica presenta en la actualidad el desafío del tratamiento correcto con la menor secuela estética. Para ello el cirujano debe analizar: • La patología a tratar. • Anatomía y estructura de la mama . • Líneas de fuerza de la piel. • Ubicación de las incisiones. • Técnicas de reposición del volumen a

extirpar. • Patología a tratar.

Con respecto a la patología se puede resumir en relación a este tema como: - Patología benigna. - Patología benigna o premaligna con

indicación de cirugía de prevención (Mastectomías profilácticas)

- Patología neoplásica sin reconstrucción inmediata.

- Patología neoplásica con recons-trucción inmediata.

En este capítulo analizaremos el abordaje de la patología benigna y maligna sin re-construcción en el ítem “ubicación de las incisiones”. El abordaje en patología benigna o premaligna con cirugía preventiva será desarrollada en el capítulo de “Mastec-tomías profilácticas”. La patología neoplásica con reconstrucción inmediata será desarrollada en el capítulo de “Cirugía Oncoplástica de la mama”.

• Anatomía y estructura de la ma-ma.

La anatomía de cada paciente es obvia-mente individual y la observación deta-llada es imprescindible. Fundamental-mente se deben analizar el volumen ma-mario, la ptosis y la simetría para corregir o no alterar esas características con la técnica quirúrgica indicada.

• Líneas de fuerza de la piel. Clásicamente se han descripto en la mama como en todo el cuerpo las líneas de fuerza (“Líneas de Langer”) que de-ben ser seguidas para lograr una tensión disminuida en la línea de sutura. Figura .

Figura 13 .Líneas de Langer. Si bien de acuerdo a estas líneas todas las incisiones deberían ser circunareolares es preferible a nuestro

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entender en la hemi-mama inferior realizar incisiones radia -das que permiten evitar la formación de un pliegue que simularía un segundo sur- co submamario. Sí, son válidas, las inci-siones sobre el surco propiamente dicho.

Figura 14 .Incisiones estéticas en patología benigna.

• Ubicación de las incisiones. Para decidir la ubicación de las incisiones dividiremos la patología a tratar en: 1) Patología mamaria benigna

a- Lesiones nodulares. b- Lesiones no palpables (biopsia

radioquirúrgica). c- Lesiones centrales. d- Lesiones nodulares grandes o

disociación entre tamaño de la lesión / volumen mamario.

e- Reintervenciones en patología benigna.

f- Incisiones en mamas con cirugía estética previa.

g- Ginecomastia.

2) Patología mamaria maligna

a- Cirugía conservadora. b- Mastectomía.

1) Patología mamaria benigna a- Lesiones nodulares. Se evalúan en estas lesiones los siguientes puntos:

- Tamaño de la lesión - Ubicación - Tamaño de la mama - Simetría mamaria - Expectativas de la paciente - Posibilidad de benignidad

De acuerdo al análisis de estos puntos se pueden implementar 4 vías de abordaje (Figura 15 ):

- Vía periareolar. - Vía circunareolar. - Vía axilar. - Vía submamaria.

Figura 15 . Vías de abordaje en patología benigna.

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En general y de acuerdo a la experiencia del cirujano, la mayoría de los nódulos pueden extirparse por vía periareolar, quedando las incisiones circunareolares para lesiones periféricas con un abordaje más directo (Figura ).

Figura 16 . Vías de abordaje de acuerdo a la ubicación de la lesión en la mama. b-Lesiones no palpables (biopsia radio-quirúrgica). En la extirpación de lesiones no palpables se prefiere en general la utilización de incisiones que aborden las mismas por el acceso más directo. Es importante destacar que cuando se in-tervienen pacientes en que se utilizaron marcadores metálicos (arpones o simila-res), hay que considerar para el diseño de la incisión el lugar de ingreso del arpón en relación a la ubicación de la lesión. Este punto es fundamental porque en estas situaciones la individualización del arpón desde su ingreso a la mama debe ser rutinario para resecar la zona marcada. c-Lesiones centrales. Se pueden identificar aquí tres incisiones:

- Circunareolar - Base del pezón - Trans areola -pezón

Estas tres incisiones se pueden indicar in-distintamente de acuerdo a la experiencia. La incisión de la base del pezón se utiliza generalmente para los pezones umbilicados (Figura 16 ). El abordaje tras areola pezón puede utilizarse para resección de conductos por derrames hemáticos uniporo o sospecha de papilomas intraductales. Cuando indicamos una intervención de Urban II (resección de los grandes con ductos) tanto la vía periareolar como trans areola-pezón son válidas (Figuras 17).

Figura 17 . Abordaje en la base del pezón.

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Figura 18 . Abordaje trans areola-pezón.

Figura 20 . Operación de Urban II. d-Lesiones nodulares grandes o diso-ciación entre tamaño de la lesión / volu-men mamario. En estas situaciones particulares hay dos conductas posibles en re-lación al principio de tratar la patología conservando un buen resultado estético:

- Abordaje de preferencia

submamario retroglandular, exéresis de la lesión, y modelado glandular. (Figura 18 )

Figura 19 . Abordaje de lesiones grandes por vía submamaria.

- Abordaje con técnicas de masto-plastia de reducción o péxia con resección de la lesión y corrección de simetría simultanea

Habitualmente utilizamos: - Técnica de Round-Block - Técnicas de reducción conven-

cionales Estas técnicas se explicarán en detalle en el capítulo de “Cirugía Oncoplástica de la mama”. e- Reintervenciones en patología benigna. Cuando existen cicatrices previas, sobre todo si estas son múltiples, se debe inten-tar utilizar alguna de ellas en una re-intervención. En caso de no ser posible es fundamental en una nueva incisión no cruzar transversal u

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oblicuamente una ci-catriz anterior para evitar dejar zonas de piel con mala vascularización y riesgo de necrosis. f- Incisiones en mamas con cirugía es-tética previa. En estas situaciones pueden presentarse dos posibilidades de cirugía estética previa:

- Mastoplastias de reducción - Prótesis

En las mastoplástias en general nos en-contramos con cicatrices de técnicas tipo “T” invertida que permiten con facilidad utilizar parcial o totalmente las mismas. En relación a pacientes con implantes es aconsejable utilizar incisiones con abordaje directo de la lesión para evitar dañar la prótesis. g- Ginecomastia. En la ginecomastia se puede usar tanto la vía periareolar como la trans areola-pezón asociada o no a pequeñas incisiones periféricas para complemento de lipoas-piración (lipoginecomastias).(Figuras 21 )

Figura 22 . Abordaje y técnica de resección de la ginecomastia

Figura 21 . Lipoginecomastia. Técnica de lipoaspiración. 2) Patología mamaria maligna a- Cirugía conservadora. Dentro de este término se incluyen varias técnicas que procuran la resección primaria del tumor mamario con márgen de seguridad y el vaciamiento de los gan-glios axilares. La incisión para la tumorectomía o cuadrantectomía se debe realizar direc-tamente sobre la lesión, aunque conceptos actuales, en casos muy seleccionados, autorizan a utilizar inci-siones por lugares alejados que esconden o disimulan las cicatrices (periareolar, submamaria, axilar, etc.). En el capítulo de “Cirugía Oncoplástica de la mama” se explicarán técnicas de cirugía plástica aplicadas al tratamiento conservador para mejorar el resultado estético en situaciones especiales.

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El abordaje de la axila puede realizarse con tres tipo de incisiones:

- Vertical - Oblicua - Transversal

La vertical se diseña por detrás del borde externo del pectoral mayor, da buen campo quirúrgico pero es visible con facilidad y puede dar en algunas situaciones retracción cicatrizal con dificultad para elevar y abducir el brazo. La oblicua es una combinación de la vertical y transversal. La transversal es la que preferimos, se diseña sobre un pliegue de la axila (si-guiendo las lineas de Langer) desde el borde del pectoral mayor por delante hasta el borde anterior del dorsal ancho por detrás.(Figura 23)

Figura 23.Abordaje axilar. Incisión trans-versa (lineas de Langer). b- Mastectomía Cuando se realiza la mastectomía sin intención de reconstrucción inmediata las incisiones deben cumplir en general las siguientes reglas:

- No sobrepasar la línea axilar media por fuera y el borde del esternón por dentro para evitar cicatrices visibles y la irradiación innecesaria de la

médula ósea en caso de radioterapia de col-gajos y cicatriz. - Tratar de respetar la piel del cua-drante superointerno, lugar donde es difícil ocultar con la vestimenta la cicatriz. - Incluir en la incisión el complejo areola-pezón y la cicatriz de la biopsia previa si existe. - Incluir en la incisión la proyección en la piel del tumor con un margen mínimo de 2 cm.

En base a lo expuesto utilizamos habi-tualmente incisiones transversas tipo Stewart modificada u oblicuas tipo Orr modificada. Las modificaciones de estas incisiones consisten en limitar la exten-sión de las mismas en sus extremos o en rotarlas de acuerdo a la ubicación de la lesión (Figuras 24 ).

Figura 24 . Incisión de Stewart clásica.

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Figura 25 . Incisión de Orr clásica. Raramente se indican otras incisiones en casos especiales como la vertical de Haagensen, la vertical convencional y la incisión de Cuneo-Tailhefer. Esta última en su descripción original o con modi-ficaciones se utiliza en caso de lesiones que comprometen la prolongación axilar de la mama o el primer nivel axilar (Figuras 25, 26, 27 ).

• Técnicas de reposición del volu-men a extirpar.

Cuando se reseca tejido glandular tanto en lesiones be-nignas o tumores, es importante dominar sencillas técnicas de modelado glandular para evitar la secuela que deja la pérdida de volumen. Estas técnicas consisten en despegar del tejido celular subcutáneo y del plano retromamario los colgajos glandulares que quedan en los bordes de la resección

Figura 26 . Incisión de Haagensen

Figura 27 . Incisión vertical.

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Figura 28 . Incisión de Cuneo-Tailhefer. realizada y rotarlos de acuerdo a distintas técnicas con la intención reparar o dis-minuir la secuela producida. Las técnicas más usadas se muestran en las figuras

Figura 31 . Reposición de volumen con desplazamiento de colgajos laterales.

Figura 29 . Reposición de volumen con desplazamiento y superposición de col-gajos glandulares.

Figura 30 .Reposición de volumen con desplazamiento, rotación y superposición de colgajos glandulares.

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO El tratamiento quirúrgico del cáncer de mama ha oscilado con el pasar de los años desde las intervenciones ultrarra-dicales a la conservación extrema. En este capítulo resumiremos los tra-tamientos utilizados hasta la fecha ha-ciendo hincapié en las técnicas que man-tienen vigencia. La cirugía en el cáncer de mama ya era descripta en los “papiros de Edwin Smith” (3000 a.J.C.) y “Ebers”(1500 a.J.C.) que consistía en resecar las úlceras tumorales con cuchillo y cau-terio. En el período greco-romano y bizantino no se modificaron estas técnicas, utili-zándose hasta la edad media. El renacimiento impone el uso del cuchillo y las ligaduras y amplía la resección de la mama a los ganglios axi-lares (Girolamo Fabrizio de Acqua-pendente 1537-1619) En el siglo XVIII la técnica de la am-putación mamaria va cobrando carac-terísticas de importancia, destacándose el “tratado quirúrgico sobre enferme-dades de la mama” del Florentino Naumoni (1715-1790), que aconseja “la resección de la mama con amplio margen de piel, la fascia subyacente del pectoral mayor y todo ganglio axilar endurecido” . Los grandes cambios en la cirugía del cáncer de mama aparecen en la última década del siglo XIX. Ya a mediados de este siglo el descubrimiento de la anes-tesia y la antisepsia abrieron nuevos rumbos en la cirugía en general y en la del cáncer de mama en particular.

William S. Halsted (1852-1922), Cirujano del Johns Hopkins Hospital menciona en 1890 su operación en un trabajo titulado “The treatment of the wounds with special referente to the value of the blood clot in the management of dead spaces. IV operations for carcinoma of the breast” (Johns Hopkins Hosp. Rep,2:255,1890) y 4 años después publica su experiencia en “The results of operations for the cure of cancer of the breast performed at the Johns Hopkins Hospital from june 1889 to January 1894” (Johns Hopkins Hosp. Rep,4:297,1894 y Ann. Sur .,20 : 497,1894), trabajo considera-do como la piedra fundamental en la ci-rugía del cáncer mamario. Willy Meyer (1858-1931) cirujano alemán publica casi simultáneamente en 1894 “An improved method of the radical operation for carcinoma of the breast”.( Med.Rec,46:746,1894) descri-biendo algunas diferencias con la técnica de Halsted, fundamentalmente en el con-cepto de cortar la corriente linfática abordando la axila en el inicio de la operación ante de extirpar la mama. En la segunda mitad del siglo XX se recogen y perfeccionan técnicas pro-badas y abandonadas en el pasado y se marca una tendencia para efectuar tra-tamientos ultrarradicales del cáncer de mama. Se describen resecciones de ganglios supraclaviculares, cadena ma-maria interna, ganglios mediastinales. En 1949 un cirujano brasileño A. Prudente describe la amputación interes-cápulomamotorácica para casos de tu-mores con compromiso axilar y su-praclavicular realizándola solamente en

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12 oportunidades. Brondi L. en 1978 publica una serie de mastectomías radicales ampliadas tipo Halsted con vaciamiento mamario interno, supraclavicular y mediastinal con una sobreviva del 45% en carcino-mas localmente avanzados. La anatomía quirúrgica de la cadena mamaria interna fue estudiada por varios autores hasta que en 1920 el cirujano británico W. Sampson Handley realizó las primeras experiencias de la extir-pación de esos ganglios. En 1949 su hijo R.S.Handley retoma el tema y con sus publicaciones inclina a los cirujanos a interesarse en esta cadena. Se implementa entonces en varios centros la mastectomía radical ampliada a la cadena mamaria interna, siendo el exponente más destacado Jerome A. Urban cirujano del Memorial Hospital de New York que indicaba esta técnica para tumores infiltrantes de la región central y medial de la mama con alto riesgo de difusión metastásica temprana o con metástasis axilares considerables. El hecho que el 25 al 30% de los casos tratados con esta operación mostraban metástasis ocultas en la cadena mamaria interna parecía se suficiente para seguir investigando en este area. En 1967 U.Veronesi demostró que los ganglios mamarios internos comprometidos con axila negativa tenían un mejor pronós-tico que los casos de metástasis axilares solas introduciendo dudas con respecto a la efectividad del procedimiento. Se iniciaron entonces dos ensayos clínicos multicéntricos para demostrar la eficiencia de la extirpación de la mama con la cadena mamaria interna en comparación con la Mastectomía de

Halsted convencional (Laccour, 1976, Veronesi y Valagussa,1981), conclu-yendo que ambos procedimientos tenían la misma sobreviva libre de enfermedad a 5 y 10 años. Esto puso fin a la tendencia de la cirugía ampliada en el cáncer de mama preva-leciendo el concepto que la extirpación “radical” de un tumor no está ligada a la extensión de la extirpación quirúrgica que puede ser amplia pero no radical. El cuestionamiento a la cirugía ampliada también englobó a la operación de Halsted y como pasa en todas las cien-cias se volvió a los principios. En la anti-güedad el cáncer de mama se comenzó tratando con una tumorectomía o mastectomía simple rudimentaria, por lo que ante la evidencia se comenzó a disminuir la magnitud de las resecciones. Ya en el siglo XIX algunos autores habían realizado aisladamente proce-dimientos que conservaban el pectoral mayor (Volkmann,1875) o los dos mús-culos pectorales (Banks,1882). A pesar que en 1912 un cirujano uruguayo L. Mérola haya realizado la operación radical modificada con conservación del pectoral mayor y la denominó “Aponeu-rectomía de la axila” , el mérito de su utilización fue para D.Patey y H.Dyson que en 1948 fundamentaron su uso como “Mastectomía radical modificada” o “Mastectomía radical modificada con conservación del pectoral mayor”. En 1953 Case describe a la operación que conserva los dos pectorales como “Mastectomía simple extendida”, técnica también publicada por Albanese Auchincloss y Pickren Jr. Recién en 1965 Madden J.L. enuncia detalla-damente la técnica que hoy asocia a la

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“Mastectomía radical modificada con conservación de ambos pectorales” con su nombre. En 1948 Mc Whrirter de la escuela de Edimburgo preconiza la extirpación de la mama sin resección los músculos ni los ganglios axilares complementando con radioterapia. Este mismo procedi-miento sin radioterapia lo propuso Crile G. para el tratamiento primario del cán-cer de mama. Este procedimiento se denominó “Mastectomía simple” o “Mastectomía total”. Los procedimientos conservadores en el tratamiento del cáncer de mama comien-zan a ser publicados a principios de la década de los 60 fundamentalmente con los trabajos de Baclesse, Calle, Crile Pierquin, Mustakallio y otros. A pesar de no ser estos estudios randomizados marcaron una tendencia con respecto al futuro del tratamiento quirúrgico. Expe-riencias extensas como las de J.M. Spitalier y F. Amalric llevaron a la nece-sidad de corroborar los resultados en ensayos prospectivos y randomizados. Dos ensayos importantes (NSABP B-06 B.Fisher , y MILAN I U. Veronesi) corroboraron que los tratamientos con-servadores ofrecían las mismas garantías en relación al control de la enfermedad. Las décadas del 80 y principios del 90 solidificaron con estadísticas estos estu-dios y se investigó la disminución en la resecciones en la glándula (tumorec-tomía), estando el dilema en la actua-lidad en la necesidad de la ejecución del vaciamiento axilar con los estudios sobre el ganglio centinela. Probablemente desde el punto de vista quirúrgico en el siglo XXI terminemos, con tecnología mucho más sofisticada,

realizando el mismo tratamiento des-cripto en los papiros egipcios 3000 años a.J.C. TÁCTICAS QUIRÚRGICAS : La elección de la táctica quirúrgica (cirugía conservadora vs mastectomía), será por indicación del medico con posterior acuerdo de la paciente. El medico debe informar de los beneficios y riesgos de ambos procedimientos. El paciente debe prestar su consentimiento informado al tratamiento elegido. La cirugía conservadora es el tratamiento de elección. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS : Aquí describiremos resumidamente las técnicas que habitualmente se utilizan en la actualidad y las variantes que son de nuestra preferencia. Se analizaran las siguientes técnicas:

• Mastectomía radical convencio-nal

• Mastectomía radical modificada con conservación del pectoral mayor.

• Mastectomía radical modificada con conservación de ambos pec-torales.

• Mastectomía simple. • Mastectomías con conservación

de piel • Adenomastectomía. • Tumorectomía o cuadrantectomía

con vaciamiento axilar • Tumorectomía con técnica del

ganglio centinela. • Vaciamiento axilar con un análisis

ampliado de sus indicaciones y contraindicaciones

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• Mastectomía radical

convencional (Operación de Halsted-Meyer)

Esta intervención en la actualidad solo la indicamos con criterio de necesidad cuando en el tratamiento primario hay infiltración del músculo pectoral mayor o su fascia. Técnicamente se utilizan incisiones de acuerdo a la ubicación del tumor (ver capítulo de incisiones y vías de abordaje) Se disecan los colgajos conservando la capa de tejido adiposo superficial y se reseca:

- La glándula mamaria - Músculo pectoral mayor - Músculo pectoral menor - Vaciamiento de los 2-3 nive-

les axilares se conserva en la actualidad

- Pedículo de dorsal ancho - Nervio de Bell - De ser posible nervios in-

tercostobraquiales Técnicamente el pectoral mayor se reseca seccionando su tendón en la inser-ción humeral conservando el haz clavicular. (Figura 32 ). Posteriormente se secciona la inserción del pectoral menor en la apófisis coracoides en conjunto con la aponeurosis clavipectoroaxilar permi-tiendo el abordaje a la axila. Se continúa con el vaciamiento axilar de los tres niveles incluida la fosa sub-escapular conservando el nervio del serrato mayor y pedículo del dorsal ancho

Figura 32 .Operación de Halsted-Meyer. Sección del pectoral mayor. y nervios intercostobraquiales A continuación se seccionan las inser-ciones costales de ambos pectorales ex tirpando la pieza. Hemostasia y colo-cación de dos drenajes (axila y lecho de mastectomía). (Figura 33 ).

Figura 33 . Operación de Halsted-Meyer. Sección de ambos pectorales y apo-neurosis axilar

Figura 34 . Operación de Halsted-Meyer. Sección de inserciones costales.

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Figura 35 .Operación de Halsted-Meyer Operación terminada. • Mastectomía radical modificada con conservación del pectoral mayor. (Operación de Mérola-Patey-Handley) Esta intervención en la actualidad solo la indicamos con criterio de necesidad cuando en el tratamiento primario hay dificultad para abordar los niveles axilares II y III. Técnicamente se utilizan incisiones de acuerdo a la ubicación del tumor (ver capítulo de incisiones y vías de abordaje) Se disecan los colgajos conservando la capa de tejido adiposo superficial y se reseca:

- La glándula mamaria - Músculo pectoral menor - Vaciamiento de los 2-3 nive-

les axilares se conserva en la actualidad

- Pedículo del pectoral ma-yor - Pedículo de dorsal ancho - Nervio de Bell - De ser posible nervios in-

tercostobraquiales

Técnicamente la intervención es similar a la Mastectomía de Halsted pero con-

servando el pectoral mayor con su pa-quete vasculonervioso. • Mastectomía radical modificada con conservación de ambos pecto-rales. (Operación de Madden-Alba-nese-Auchincloss-Pickren Jr.). Esta intervención es la que indicamos de rutina cuando realizamos una mastec-tomía. Técnicamente se utilizan incisiones de acuerdo a la ubicación del tumor (ver capítulo de incisiones y vías de abordaje) Se disecan los colgajos conservando la capa de tejido adiposo superficial y se reseca:

- La glándula mamaria - Aponeurosis anterior y

posterior de ambos mús-culos pectorales

- Vaciamiento de los 2-3 nive-les axilares

se conserva en la actualidad

- Pedículo del pectoral mayor - Pedículo del pectoral menor - Pedículo de dorsal ancho - Nervio de Bell - De ser posible nervios in-

tercostobraquiales

Técnicamente la intervención es similar a la Mastectomía de Mérola –Patey pero conservando el pectoral mayor y el pectoral menor con sus paquetes vas-culonerviosos. • Mastectomía simple o mastectomía total (Operación de Crile-Mc Whirter) Esta intervención es la que indicamos por:

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a) un carcinoma ductal in situ multicéntrico b)recidiva local post-cirugía conserva-dora. c) sarcomas d) phyllodes grandes o recidivados e) cirugía de toilette en tumores avanzados o pacientes añosas. Técnicamente se utilizan incisiones de acuerdo a la ubicación del tumor (ver capítulo de incisiones y vías de abordaje) Se disecan los colgajos conservando la capa de tejido adiposo superficial y se reseca:

- La glándula mamaria - Aponeurosis anterior del

pectoral mayor Técnicamente la intervención es similar a las mastectomías anteriores pero sin explorar la axila, los músculos y sus aponeurosis. • Mastectomías con conservación de piel: Se tratarán en el capítulo “Cirugía Oncoplástica de la Mama”. • Adenomastectomía: Se tratarán en el capítulo “Mastectomías profilácticas”

TRATAMIENTO CONSERVADOR El principio fundamental del tratamiento conservador se basa en la conservación de la mama donde asienta el tumor. El tratamiento conservador consiste en una tumorectomía o cuadrantectomía + vaciamiento axilar + radioterapia postoperatoria Se deben cumplir los siguientes requisitos:

1) Obtener el máximo control local. 2) Obtener el máximo de información

sobre el estadio de la enfermedad. 3) Obtener un buen resultado estético. Criterios de inclusión para el tratamiento conservador: - Estadios I y II - Estadios III a los cuales se les realizó neoadyuvancia y con relación volumen tumoral /volumen mamario adecuado.

- Márgenes quirúrgicos histológicamente negativos en la biopsia intraoperatoria o en el estudio diferido

- Posibilidad de estricto control (relativo) -Mama favorable para el seguimiento clínico y mamográfico(relativo) Contraindicaciones para el tratamiento conservador ( NCCN 2/2002): Absolutas - Radioterapia previa de la mama o de la pared torácica - Multicentricidad -Presencia de microcalcificaciones difusas de características atípicas -Primer y segundo trimestre de embarazo -Retumorectomía con márgenes positivos extensos. -Enfermedad de Paget con tumor periférico -Contraindicaciones de la radioterapia -Preferencia de la paciente. Relativas -Enfermedad multifocal que requiere dos incisiones quirúrgicas -Enfermedad del tejido conectivo especialmente esclerodermia -Tumor mayor de 5 cm.

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• Tumorectomía o cuadrantectomía con vaciamiento axilar. Tumorectomía ampliada con linfadenectomia axilar (TALA). (Operación de Veronesi). Técnicamente se utilizan las incisiones de acuerdo a la ubicación del tumor (ver los capítulos de “Incisiones y vías de a-bordaje” y “Cirugía Oncoplástica de la Mama”) y en general por separado la incisión axilar transversal siguiendo los pliegues de la axila. Se reseca:

- El tumor con margen de seguridad (constatado con biopsia por congelación intraoperatoria de los margenes )

- Vaciamiento de los 2-3 nive-les axilares

se conserva en la actualidad

- Pedículo del pectoral ma-yor - Pedículo del pectoral me-nor - Pedículo de dorsal ancho - Nervio de Bell - De ser posible nervios in-

tercostobraquiales La técnica se puede resumir en la re-sección de la lesión con margen de seguridad asociado a un vaciamiento axilar de los niveles I y II y eventual-mente el III nivel en caso de ganglios palpables patológicos en el acto quirúr-gico. (Figuras 36, 37, 38 ).

Figura 36 . Técnica de tumorectomía.

Figura 37 . Técnica de cuadrantectomía.

Figura 38 . Vaciamiento axilar. Incisiones.

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Figura 39 . Vaciamiento axilar.

Figura 40 . Vaciamiento axilar. Operación terminada. • Tumorectomía con técnica del ganglio centinela: Se analizará en el capítulo de “Ganglio centinela en cáncer de mama”. • Vaciamiento axilar: Consideraciones sobre su indicación. El vaciamiento axilar (VAC) sirve para estadificación y como predictor de riesgo de recurrencia de la enfermedad La disección axilar brinda un excelente control local y puede, en algunas pacientes ,mejorar la sobrevida, aunque este beneficio se limita a las pacientes con compromiso axilar. Aunque en la mayoría de las pacientes se puede determinar la necesidad de una

terapia sistémica sobre las características del tumor primario, el conocer el estado de los ganglios axilares continúa siendo el factor pronóstico más importante en el cáncer de mama. Se discute en la actualidad si el VAC es terapéutico. No existen dudas que sí lo es en las pacientes con MTS axilares . En la actualidad se plantea si es necesario en las axilas clinicamente negativas. Se ha demostrado que la biopsia del Ganglio Centinela predice con exactitud el estado del resto de los ganglios axilares y permite que la disección axilar se limite a las pacientes con compromiso axilar, que son las que se beneficiarán con el tratamiento. Esta técnica solo debe realizarse bajo protocolos de investigación y con un equipo entrenado. ( Ver Estudio del ganglio centinela ) Extensión del Vaciamiento Axilar Los ganglios axilares se dividen en tres niveles de acuerdo a su relación anatómica con el músculo pectoral menor. El primer nivel corresponde a los ganglios que se encuentran por fuera del borde externo del pectoral menor. El segundo nivel corresponde a los ganglios situados entre el borde externo e interno del músculo en su cara posterior y el tercero corresponde a los ganglios mediales al músculo contra la pared torácica . Para determinar cuántos niveles de la axila deben ser extirpados para realizar una buena estadificación, varios autores investigaron la incidencia de skip metástasis. La skip metástasis se define

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como el compromiso de un nivel axilar salteando el o los niveles inferiores. Es decir que si se encuentran MTTS en ganglios del tercer nivel y no hay MTTS en el segundo o primer nivel tendremos una skip metástasis del nivel III axilar. El porcentaje de skip metástasis del nivel III es entre un 0.2 y un 1.4%. El porcentaje en el nivel II oscila entre un 1,5 y 2,9%. Se debe realizar el vaciamiento axilar del nivel I y II como se recomienda en la National Institutes of Health Conference en el año 1991 y en el informe 2/2002 del National Comprehensive Cancer Network ( NCCN ). En los casos en los cuales se encuentren MTS axilares macroscópicas se debe realizar también el vaciamiento del nivel III. No se indica el vaciamiento axilar en : a) CDIS b) CLIS c) Sarcomas

Puede opcionalmente evitarse el vaciamiento axilar en: Tumores de buen pronóstico o con contraindicaciones generales y que siendo candidatos para el estudio del Ganglio Centinela, este no se pueda realizar por otras razones. a) carcinoma tubular puro < de 1 cm b) carcinoma mucinoso puro < de 1 cm c) microinvasión Las indicaciones: a, b, c son recomendaciones de AJCC en TNM 2002. d) T1a ( T < 5 mm ) no palpables e) T1b ( T entre 5 y 10 mm ) no

palpable

f) pacientes añosas o con alteración del estado general.

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CIRUGÍA ONCOPLÁSTICA DE LA MAMA

En relación con la mastectomía, la cirugía reconstructiva fue ocupando un lugar fundamental en la terapéutica del cáncer de mama, en un comienzo con las reconstrucciones mamarias diferidas cuando se pensaba que se debía esperar un tiempo prudencial para asegurar el control oncológico de la enfermedad y, a posteriori, con las reconstrucciones inmediatas cuando se demostró que estos procedimientos eran seguros no solo desde el punto de vista oncológico sino que no incrementaban el índice de complicaciones y producían un marcado beneficio psicológico. Hasta 1977 solo los implantes eran utilizados para la reconstrucción mamaria, posteriormente se agregaron los expansores tisulares introducidos por Radovan en 1982 y las diferentes técnicas con tejidos autólogos (tram-flap, colgajo de latissimus dorsi y otros). En una segunda etapa se priorizó en la reconstrucción el refinamiento estético y la disminución de la morbilidad en los procedimientos, es aquí donde se pu-blicaron las experiencias con expansores anatómicos texturados transitorios y definitivos, los colgajos libres y fun-damentalmente las mastectomías con conservación de piel (skin sparing mastectomy) que, asociadas a la re-construcción inmediata dan los mejores resultados estéticos en la actualidad. Las técnicas quirúrgicas propuestas para hacer frente a los problemas arriba mencionados son clasificadas en la actualidad bajo el término general de “Cirugía Oncoplástica”(OPS). Esta

denominación la uti-lizó por primera vez Werner Audretsch en 1994 para incluir los procedimientos de recons-trucción inmediata de los defectos secundarios a mastectomías totales o parciales. Con posterioridad el concepto fue redefinido por John Bostwick III como “Reconstrucción inmediata tu-mor especifica” (TSIR) considerando dentro de él a las reconstrucciones inmediatas luego de: una cirugía conservadora, de una mastectomía, y de las secuelas de partes blandas de la pared torácica luego de una cirugía de rescate. Resumiendo se puede esquematizar el “término” Cirugía Oncoplástica en : a- Reconstrucción mamaria post-Mas-tectomía:

• Inmediata (RMI ) - con conservación de piel (Skin Sparing Mastectomy) ( SSM ) - sin conservación de piel

• Diferida ( RMD ) b-Reconstrucción post Cirugía Con-servadora:

• Inmediata • Diferida

c- Reconstrucción de los defectos de la pared toráxica secundarios al cáncer de mama localmente avanzado: A continuación se describirán los fundamentos, las principales técnicas, indicaciones y complicaciones de cada procedimiento.

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a- RECONSTRUCCIÓN MAMARIA POST–MASTECTOMÍA ¿Reconstrucción mamaria inmediata o diferida? La reconstrucción mamaria puede ser inmediata o diferida a la mastectomía. Años atrás virtualmente todas las re-construcciones eran diferidas debido a que se creía comprometían la ejecución de los tratamientos adyuvantes y hacían mas dificultoso el seguimiento oncológico. Hoy, estos argumentos luego de extensos análisis son considerados inválidos, siendo la reconstrucción inmediata un procedimiento habitual que favorece la recuperación psicológica de la paciente, facilita y mejora el resultado de la reconstrucción. La reconstrucción mamaria inmediata

• No dificulta ni retrasa la rea-lización de tratamientos adyu-vantes.(Qt, Rt, Ht, etc)

• No interfiere el seguimiento en la mama reconstruida.

• No incrementa el índice de com-plicaciones de la reconstrucción diferida.

• No incrementa ni interfiere el tratamiento de las recidivas locales siendo la incidencia de resección de la mama reconstruida por recidivas de aproximadamente el 1%.

¿Es la conservación de piel en la mastectomía y reconstrucción mama-ria inmediata un procedimiento onco-lógicamente seguro? La incorporación de la reconstrucción inmediata como un procedimiento

quirúrgico y oncológicamente seguro no solo mejoró las perspectivas físicas y psicológicas de las pacientes sino que obligó a los cirujanos a perfeccionar sus resultados, con la ventaja de poder diseñar la reconstrucción en el mismo tiempo de la mastectomía.

Aparecieron entonces nuevos inte-rrogantes: ¿En estas instancias donde el cirujano puede seleccionar la incisión, su ubicación y longitud, esto podría mejorar el resultado de la reconstrucción?, ¿Conservando más piel y la estructura mamaria, esto tendría consecuencia directa en el resultado estético final?. Y por último, ¿Estas incisiones estéticas y conservadoras tendrían implicancias en el control local y/o a distancia de la enfermedad? En Junio de 1991 Toth y Lappert usaron por primera vez el término “Mastectomía con conservación de piel” y reconstrucción inmediata (Skin-Sparing Mastectomy) y casi simultáneamente Kroll publica la experiencia del MD Anderson sobre 100 casos con la misma técnica. Esto abrió un interesante campo en la mejoría de los resultados cosméticos y paralelamente las dudas con respecto al control local de la enfermedad.

Las mastectomias con conservación de piel por definición describen los procedimientos de mastectomía ya sea simple o radical modificada con in-cisiones que limitan la resección de la misma, incluyendo el complejo areola-pezón, la cicatriz de biopsia previa o la piel próxima a un tumor superficial y

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permitiendo el acceso a la axila para un eventual vaciamiento, pudiendo asociar-se una incisión axilar complementaria en caso de necesidad para facilitar el procedimiento reconstructivo elegido (Ej.:anastomosis micro-quirúrgicas axi-lares).

Se clasifican las SSM según el tipo de incisión utilizada y la cantidad de piel extirpada en 5 tipos. (figura 41 )

• I- Solo resección del complejo areola–pezón

• II- Resección del complejo areola–pezón en continuidad con cicatriz de biopsia previa o resección de piel próxima a tumores superficiales.

• III- Resección del complejo areola–pezón y cicatriz de biopsia previa o resección de piel próxima a tumores superficiales por incisiones separadas.

• IV- Resección del complejo areola–pezón con incisión losángica transversal conservando piel.

• V- Resección del complejo areola–pezón con incisión tipo “T invertida”.

Los tipos IV y V se indican en general para mamas ptósicas y/o hipertróficas.

Figura Nº 41 Tipos de Skin Sparing Mastectomy Contestando a los interrogantes arriba enunciados se constató en la bibliografía asi como en la experiencia del I. Roffo que el índice de recidivas locales no muestra diferencias estadísticamente significativas con respecto al grupo de mastectomías convencionales sin reconstrucción (entre el 2.6% y el 7.5% con seguimiento entre 2 y 7 años). Comparando los porcentajes con series internacionales de recidivas locales (RL) post mastectomía tampoco hubo diferencias. No se observa retraso en el diagnóstico de las RL siendo palpables entre el 97 y el 100% según varias series.

Las recidivas locales representan por lo tanto, mas una consecuencia de la biología tumoral, que una falla en la técnica quirúrgica por lo que no extender el limite de la resección de piel parece no alterar el índice de recaídas.

Los resultados estéticos de la recons-trucción son mejores a expensas de la conservación de piel sobre todo en el grupo de los Tram-Flap.

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Los resultados de las SSM-RMI son operador dependiente y requieren experiencia para extirpar la mama y hacer el vaciamiento axilar por incisiones pequeñas sin traumatizar los colgajos y dominar varias técnicas reconstructivas de reposición de volu-men. Como en otros procedimientos quirúrgicos es fundamental el entrena-miento y la curva de aprendizaje.

TÉCNICA QUIRÚRGICA – INDICACIONES Y COMPLICACIONES

Procedimientos Autólogos

Como consecuencia de las controversias con los implantes de siliconas en los últimos años se ha incrementado significativamente el número de recons-trucciones con tejidos autologos. Estas técnicas tienen la ventaja de reemplazar el parénquima mamario con tejidos de similares características a la mama normal consiguiendo buen con-torno consistencia y simetría. Este resultado perdura en el tiempo dis-minuyendo la necesidad de correcciones secundarias. Los detractores de estas técnicas aducen que la isla de piel llevada al torax no presenta el color y las características de la zona receptora, aunque este inconveniente se ha mini-mizado con la implementación de las mastectomías con conservación de piel. Las indicaciones de los procedimientos autólogos independientemente de las preferencias individuales del paciente es fundamentalmente en aquellos casos de radioterapia previa de la mama o el lecho de mastectomía, de necrosis actínica, fracaso de procedimientos recons-

tructivos con prótesis (contracturas cap-sulares severas, infecciones) y antece-dentes de enfermedades autoinmunes. Desde la descripción del colgajo miocutaneo del Latissimuss Dorsi (Dor-sal ancho) en 1977 un gran número de flaps fueron descriptos para la recons-trucción de la mama. A continuación describiremos los que más comúnmente utilizamos en la actualidad. 1. TRAM-FLAP (Trasverse Rectus Abdominis Myocutaneous Flap) o colgajo miocutaneo de recto abdominal El Tram-Flap es el colgajo miocutaneo de primera elección para la reconstrucción mamaria desde su descripción por Hartrampf y col. en 1982. En esta intervención como en todas las técnicas de reconstrucción es funda-mental el entrenamiento y la curva de aprendizaje.

Este procedimiento necesita una hos-pitalización de aproximadamente 5 dias y el uso en algunos casos de auto-transfusión.

Los principales inconvenientes que presenta son la extensa duración del acto quirúrgico que puede variar entre

3 y 6 hs según la técnica utilizada y las secuelas en el abdomen (limitaciones funcionales, cicatrices y debilidad) con posibilidad de abultamiento (bulging) y hernias. En algunas series esta com-plicación se disminuye con la utilización de materiales sintéticos (malla de polipropileno (Prolene NR)) o la utilización del Tram libre que

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disminuye el daño al conservar parcial o totalmente en músculo recto (DIEP Tram- flap) .

La presencia de trastornos generales como obesidad, diabetes, tabaquismo y locales como radioterapia y cicatrices abdominales previas hacen que se limite el uso de esta intervención en algunas situaciones, o que se combinen variantes técnicas como las que describiremos a continuación con el fin de disminuir el índice de complicaciones.

VARIANTES TÉCNICAS

• TRAM FLAP PEDICULADO

Este es un flap que consiste en la eleva-ción de tejido cutáneo-adiposo del abdo-men inferior y su rotación al torax, ba-sado en la vascularización por los vasos epigástricos superiores que secunda-riamente irrigan a través de perforantes periumbilicales por inosculación la isla obtenida. La vascularización prima-ria y directa de esta isla es por los vasos epigástricos inferiores profundos. (Figu-ras 42, 43 )

Como se observa en el esquema de la anatomía vascular la utilización de un solo pedículo superior o inferior hace necesario descartar el extremo distal de la isla a elevar (sector denominado IV) por las elevadas chances de necrosis por falta de flujo.

Figura Nº 42 Pedículo principal. Vasos epigástricos inferiores profundos.

Figura Nº 43 . Vascularización de la isla abdominal inferior. El Tram-Flap pediculado implica según varias series, un riesgo inferior al 10% de pérdida parcial del mismo generalmente asociado a trastornos en el retorno venoso. Este mismo mecanismo también justifica la presencia de focos de citoesteatonecrosis que dificultan y hacen necesarias nuevas biopsias para descartar recidivas locales. La pérdida total del colgajo, complicación extremadamente rara, se encuentra asociada a una lesión involuntaria de la arteria epigástrica superior.

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Más infrecuentemente se describen infecciones, hematomas, linfoceles de abdomen, retraso de la cicatrización de la herida abdominal y tromboembolismo. Cuando uno quiere mejorar el flujo arterial y venosos de la isla elevada, utilizar todo el volumen de la misma, hacer reconstrucciones bilaterales simultaneas o, en situaciones, donde por cicatrices previas (mediana) un solo

Figura Nº 44 . TRAM-FLAP. Sector IV pedículo no es suficiente para garantizar la vitalidad de la totalidad del colgajo se pueden elevar ambos rectos abdominales (Tram-Flap bipediculado). Este procedimiento genera una debilidad marcada en la pared abdominal por lo que en general no es aconsejable esta intervención pudiendo sustituirse por los colgajos libres en alguna de sus variedades (ver item Tram Libre). • TRAM FLAP LIBRE Se entiende como Tram-flap libre a la transposición de la isla de abdomen in-ferior al torax sin la necesidad de movilizar un pedículo de músculo recto abdominal. La vascularización se obtiene

con una anastomosis micro-quirúrgica asistida por microscopio (Figura 44 ) entre los vasos dadores y los receptores. Dicha anastomosis se realiza en general con suturas no- reabsorbibles de 8 a 10/0. Los vasos dadores son en general la arteria y vena toracodorsales, generalmente conservados durante un vaciamiento axilar convencional (Figura Nº ). En caso de estar dañados, o no tener buen calibre (esclerosis actínica) se pueden sustituir por los vasos mamarios internos, disecados en el 3er Espacio intercostal (EIC (Figura ) o los vasos axilares previo bypass con vena safena. En la técnica convencional los vasos receptores son siempre los epigástricos inferiores profundos. Cuatro son los motivos de elección para el uso de los colgajos libres: disminución de la morbilidad en la zona dadora, mejor flujo arterial y drenaje venoso, mas facilidad para el modelado de la mama y del surco submamario y mejores posibilidades para revisiones secundarias. El Tram libre puede ser utilizado con menos riesgos que el pediculado en

Figura Nº 45 . Microscopio Karl-Zeiss

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situaciones especiales de pacientes con obesidad moderada, ancianas u otras patologías generales que pueden hacer perder el colgajo o producir necrosis grasa, reduciendo así el índice de com-plicaciones. La complicación mas severa es la pérdida de vitalidad del colgajo, generalmente debida a trombosis venosa (más frecuente) o espasmo arterial. Esta complicación en algunas oportunidades puede resolverse con una reintervención de urgencia cuando en el monitoreo postoperatorio del colgajo (debe ser horario controlando relleno capilar, temperatura y flujo vascular con doppler) se constatan cambios de la vitalidad.

Figura Nº47 . Anatomía. Vasos dadores

Figura Nº 46 . Anatomía.Vasos mamarios internos. En los centros de más experiencia en microcirugía (MD Anderson Houston TX , Memorial NY) el porcentaje de pérdida de estos colgajos es menor al 2%. Técnicamente la ventaja de esta técnica es que de acuerdo a la forma de la mama opuesta se puede diseñar la forma de colocar el colgajo y conseguir la simetría. ( Figuras 46,47,48 )

Figura Nº 48 . Ubicación del colgajo en posición vertical logrando proyección en el polo superior.

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Figura Nº 49 . Ubicación del colgajo en posición horizontal logrando una mama más ptósica. El daño producido a la pared abdominal es menor que en los colgajos pediculados siendo raramente necesario la utilización de mallas de refuerzo. • TRAM FLAP LIBRE CON PERFO-RANTES (DIEP Flap) Este colgajo mantiene las ventajas e indicaciones del colgajo libre conven-cional pero agrega el beneficio de la conservación del músculo recto abdo-minal. (Figura Nº ) Como inconveniente se destaca lo prolongado en el tiempo del procedi-miento y la necesidad de entrenamiento y curva de aprendizaje para realizarlo.

Figura Nº . En el esquema superior se observa la isla del tram libre con la porción de músculo resecado, y en la inferior el colgajo con perforantes sin necesidad de levantar músculo. Es interesante aclarar en este momento que en una publicación que estudió la función abdominal en el tiempo de pacientes operadas con estas técnicas (Tram pediculado, libre y con perfo-rantes) se encontró que luego de 6 meses la función abdominal no mostraba marcada diferencia entre estos tres pro-cedimientos, pero igualmente el tema sigue en análisis. Es inportante mencionar que en todos estos colgajos es crítica la presencia de cicatrices abdominales de Mc Burney, Pfannestiel, medianas, Kocher que pueden hacer variar el planteo técnico. La utilidad de los colgajos libres no solo se indica como procedimiento único sino que puede mejorar los resultados de un colgajo pediculado o asociarse al mismo en situaciones especiales. A continuación se describirán estos procedimientos. • TRAM FLAP MIXTO. En esta variante se asocian un colgajo libre y uno pediculado. Se utiliza en el caso de incisiones medianas infraum-bilicales que independizan la isla abdo-minal evitando elevar los dos músculos rectos. • TRAM FLAP CON SUPERCARGA Asociación de un colgajo pediculado con el agregado de una anatomosis arterial microquirúrgica para mejora la irrigación del mismo. • TRAM FLAP CON SUPERDRENAJE Asociación de un colgajo pediculado con el agregado de una anatomosis venosa microquirúrgica para mejora el drenaje

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del mismo. Esta variante es frecuentemente utilizada en casos que, durante el acto quirúrgico se puede apreciar trastornos del retorno venoso de la isla elevada. • TRAM FLAP CON SUPERCARGA Y SUPERDRENAJE Asociación de los dos anteriores para mejorar la circulación arterial y venosa. • TRAM FLAP “PARÁSITO” Variedad especial utilizada en casos de cicatriz mediana infraumbilical en donde la mitad de la isla se vasculariza con un pedículo superior y la otra mitad con una anastomosis microquirúrgica entre ambos pedículos epigástricos inferiores (arteria y vena). (Figura 50 . )

Figura Nº 50 . Fundamento del tram-flap “parásito”. • DELAY TRAM FLAP Esta variedad especial de Tram pedi-culado consiste en la ligadura previa con un procedimiento de cirugía menor de los vasos epigástricos inferiores y vasos accesorios de vascularización de la isla abdominal para hacer dominante el flujo epigástrico superior y disminuir el índice de complicaciones en la operación principal.

2- COLGAJO DE “LATISSIMUS DORSI” o colgajo miocutaneo de dor-sal ancho.

Este colgajo fué el primero descripto para la reconstrucción mamaria y luego de ser utilizado con asiduidad, en la actualidad queda como técnica de elección alternativa ante la imposibilidad de utilizar el Tram-flap y los expansores. El motivo de esta pérdida de popularidad se debe a que este colgajo combina la desventajas de los colgajos (cicatrices extensas en zona dadora) y las prótesis (contracturas capsulares, problemas de simetría, etc). Esta técnica se puede indicar en pacientes con contraindicaciones de Tram-flap por obesidad extrema , cicatrices abdominales y asociado a prótesis o expansores en pacientes con antece-dentes de radioterapia previa o cuando para mejorar la simetría se necesita una mama reconstruida ptósica. El colgajo de “Latissimus Dorsi” puede ser utlizado en la reconstrucción inme-diata y diferida, pero en esta última es fundamental la indemnidad de los vasos toracodorsales (Figura Nº 51 ), pudiendo constatarse esto en la evaluación clinica previa de la paciente y con doppler de la región axilar. Como principal inconveniente se destaca la cicatriz de dorso que puede ser extensa y de difícil simulación.

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Figura Nº 51 . Músculo dorsal ancho y su vascularización. Se describen 4 variedades de colgajo de “Latissimus Dorsi”( CLD ): • CLD Convencional Es la técnica clásica, donde se diseca la isla de dorso para reemplazar el defecto de piel en la cara anterior del tórax. El músculo dorsal se sutura por delante con el pectoral mayor por encima y el surco submamario por debajo. Esta técnica no da volumen y debe ser siempre acompañada de la utilización de prótesis o expansores (Figuras Nº 51,52,53 ). La prótesis o el expansor utilizado siempre van a tener cobertura muscular total.

Figura Nº 52 .Músculo dorsal ancho. Diseño de colgajo en dorso.

Figura Nº53 .Músculo dorsal ancho. Transposición de la isla sutura a pectoral mayor y al surco submamario. • CLD en estampilla Es una técnica similar a la anterior pero con solo la elevación de una pequeña isla de piel circular de dorso, que tiene el fin de reemplazar la resección del complejo areola–pezón en una mas-tectomía con conservación de piel tipo I. Esta técnica no da volumen y debe ser siempre acompañada de la utilización de

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prótesis o expansores que van a tener cobertura muscular total .

Figura Nº 54 . Isla de piel circular con músculo dorsal ancho diseñada en dorso. • CLD Extendido Variedad que consiste en utilizar el colgajo no solo como reemplazo de piel sino asociar al mismo zonas de tejido a-diposo de dorso que dan volumen a la mama reconstruida y evitan la utilización de prótesis. Esta técnica está fundamentalmente in-dicada en pacientes obesas que tienen contraindicaciones de tram-flap. Este colgajo se fundamenta en pediculizar junto con el músculo tejido adiposo de dorso que se encuentra en 5 sectores :

1- Debajo de la isla cutánea. 2- En toda la superficie que cubre el

músculo a elevar, lo que hace necesario que los colgajos en dorso sean delgados.

Figura Nº 55 . Isla de piel circular con músculo dorsal ancho reemplazando CAP . Prótesis retromuscular.

3- En la región que cubre la punta de la escápula.

4- En la zona que se encuentra por delante del borde anterior del dorsal ancho.

5- En la zona de la cresta iliaca. El modelado del colgajo se puede hacer desepidermizando una isla convencional (transversal) o diseñarse previamente en dorso de acuerdo a la forma de la mama que se quiera obtener (colgajo “Flor de Lis”). (Figura Nº 57 )

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Figura Nº 56 . Isla de piel con las cinco zonas de tejido adiposo de dorso.

Figura Nº 57 .Colgajo de dorsal ancho tipo “Flor de Lis”

• CLD. Miniflap Este colgajo consiste en la disección con asistencia endoscópica de solo el músculo dorsal ancho sin resecar piel de dorso y su transposición al lecho de mastectomía. Se indica generalmente en casos de pacientes irradiadas donde es necesaria la presencia del músculo para cubrir una

prótesis o un expansor o en el Sndrome de Polland. Las complicaciones del CLD son poco frecuentes, siendo la más habitual el seroma de dorso. La pérdida del colgajo es generalmente secundaria a una lesión quirúrgica del pedículo vascular. 3- COLGAJO LIBRE DE MÚSCULO GLUTEO SUPERIOR Este colgajo se realiza pediculizando los vasos glúteos superiores y el músculo del mismo nombre con una isla cutaneo-adiposa adyacente. (Figura Nº 56 ) En la actualidad es un colgajo libre de alternativa al tram-flap luego del colgajo de gluteo inferior, el CLD extendi-do y el “Rubens” flap. El motivo de este orden es debido a que es técnicamente dificultoso, necesita a menudo la necesidad de puentes venosos y deja un defecto en la zona dadora de difícil simulación con la vestimenta.

Figura Nº 58 . Anatomía de la región glutea y diseño del colgajo gluteo supe-rior. 4- COLGAJO LIBRE DE MÚSCULO GLUTEO INFERIOR Este colgajo se realiza pediculizando los vasos glúteos inferiores y una pequeña porción del músculo gluteo superior con

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una isla cutaneo-adiposa adyacente. (Figura Nº 59 ) Es una alternativa de primera elección al tram-flap y generalmente no necesita de puentes venosos para hacer la anastomosis.

Figura Nº 59 .Anatomía de la región glutea y diseño del colgajo gluteo inferior 5- COLGAJO LIBRE CUTÁNEOADI-POSO DE VASOS CIRCUNFLEJOS ILIACOS PROFUNDOS. “RUBENS FLAP” Colgajo libre alternativo al tram-flap que consiste en utilizar el tejido cuta-neo-adiposo que rodea a la cresta iliaca irrigado por los vasos circunflejos iliacos profundos. Debe su nombre al artista Peter Paul Rubens que pintaba a la mujer con par-ticular abundancia a nivel de las crestas iliacas. Es un colgajo que no necesita puentes venosos pero tiene en general una vascularización no muy consistente y en algunas oportunidades vasos de escaso calibre. (Figura Nº60 )

Figura Nº 60 . “Rubens Flap”. 6- COLGAJO LIBRE LATERAL TRANSVERSO DEL MUSLO (LTTF Flap) Colgajo dermograso del tejido exceden-te de la cara lateral del muslo (“saddle bag”) elevado con los vasos perforantes del tensor de la “fascia lata” ramas de los vasos circunflejos femorales laterales. 7- COLGAJO LIBRE MEDIAL TRANSVERSO DEL MUSLO (MTTF Flap) Colgajo dermograso del tejido excedente de la cara medial del muslo elevado con los vasos perforantes circunflejos femorales mediales. 8- COLGAJO LIBRE DE PANICULO ADIPOSO ABDOMINAL INFERIOR CON VASOS EPIGÁSTRICOS INFE-RIORES SUPERFICIALES (SIEA Flap) Colgajo libre que consiste en la utilización de la isla abdominal inferior como en el tram-flap pero vascularizada por los vasos epigástricos inferiores superficiales. El inconveniente de esta técnica es que estos vasos son anatómicamente

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inconstantes (estan ausentes en el 20% de los casos) y su calibre puede no ser suficiente. 9- COLGAJO LIBRE CON EPIPLÓN MAYOR (OF) Raramente utilizado para reconstrucción mamaria puede emplearse para reparar defectos extensos de pared torácica y neuritis actínicas de plexo braquial. Generalmente la esqueletización del epiplón se puede hacer por laparoscopia.

10- MODELADO DE LA MAMA En todos los procedimientos con colgajos luego de colocar el mismo en el torax se procede a su modelado dese-pidermizando el tejido que va a ser ubicado por debajo de los flaps de la mastectomía. Cuando se va a realizar una microanastomosis este paso se hace con posterioridad a la sutura vascular para controlar correctamente la hemostasia y disminuir el tiempo de isquemia tisular. (Figura N 61 )

Figura Nº 62 .Anastomosis microquirúrgica previa al modelado del colgajo. Muchos colgajos pueden necesitar un retoque secundario para corregir su forma, volumen o simetrizar las mamas.

Figura Nº 61 .Desepidermización y modelado del colgajo. PROCEDIMIENTOS HETERÓLOGOS (IMPLANTES MAMARIOS) Los implantes mamarios son utilizados para la reconstrucción desde los años setenta. Las técnicas pueden clasificarse en: colocación de implantes permanentes, expansores permanentes o expansores transitorios y posterior cambio por implante definitivo. Estos materiales inducen una reacción en el organismo que los rodea formando una cápsula generalmente insignificante y asintomática, pero que, en alrededor del 10% de los casos produce una contractura sintomática que hace necesaria una reintervención. Los materiales disponibles más frecuen-temente usados son:

• Prótesis - Siliconas (lisas, texturadas)

- Poliuretano - Otras ( salinas, soja, etc). • Expansores

-Transitorios (lisos, texturados, redondos, anatómicos) -Definitivos (lisos, texturados, redondos, anatómicos)

La superficie texturizada generalmente disminuye el porcentaje de contracturas

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capsulares y la cobertura de poliuretano muestra la mas baja incidencia de esta complicación, aunque se cuestiona esta última por la probable toxicidad de los metabolitos que se degradan de este ma-terial. En 1992 la Food and Drug Adminis-tration (FDA) presentó una moratoria para el uso de los implantes de siliconas por las dudas que existían en relación a las enfermedades mamarias y a patologías del tejido conectivo por lo que se prohibió su uso en EEUU. En 1994 se levantó esta prohibición para las reconstrucciones postmastectomía, pudiendose utilizar para estética prótesis salinas. Actualmente no se ha podido demostrar relación directa entre las prótesis de siliconas y cáncer de mama o enfermedades autoinmunes específicas y/o síndromes reumatoideos. Las prótesis salinas en comparación con las de siliconas dan una mama de consistencia más dura y con apariencia no natural marcando más el polo superior y a menudo mostrando pliegues (rippling). 1- PRÓTESIS En general la utilización de las prótesis queda limitada a la reconstrucción mamaria inmediata, de preferencia en mastectomías con conservación de piel y en pacientes con mamas pequeñas. Esto se debe a que es dificil lograr con estos materiales buena ptosis mamaria y simetría. Siempre que sea posible es necesario cubrir al implante con un bolsillo muscular total. 2- EXPANSORES

• Redondos y Lisos En 1982 Radován presentó la primera experiencia en reconstrucción mamaria con prótesis expansoras. Utilizó un expansor liso, redondo, transitorio con una válvula remota que debía ser reemplazado con posterioridad por una prótesis definitiva . Con esta técnica la prótesis solo conseguía distender la piel pero no mantenía la forma de la mama, por lo que en el segundo tiempo quirúrgico se tenía que lograr la forma y sobre todo modelar el surco submamario quizá el desafío más grande en la reconstrucción mamaria. Estos expansores tenían también como inconveniente la posibilidad de migración, sobre todo a la región axilar y un considerable índice de infecciones y extrusión sobre todo si se lo asociaba a reconstrucciones inmediatas. Hay en el mercado expansores lisos transitorios como los arriba mencionados y definitivos (Baker) que tiene una cobertura de gel de silicona y una cavidad en su interior para ser llenada con solución salina a través de una válvula remota removible. En general estos comparten las mismas características y complicaciones de los transitorios. • Anatómicos y Texturados Estas prótesis por su forma y su super-ficie lograron mejorar el resultado de las reconstrucciones mamarias bajando el índice de complicaciones. La utilización de expansores anatómicos texturados requiere un entrenamiento diferente al que tiene el cirujano reconstructivo con la utilización de los expansores convencionales redondos y

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lisos. La elección del tamaño de la prótesis debe ser meticuloso en relación al volumen y las características de la otra mama y su colocación debe establecerse en la ubicación correcta del surco submamario o un cm por debajo del lu-gar ideal debido a que por su superficie texturada se fija inmediatamente en el lugar elegido y gracias a ello logra una formación pasiva del surco con una baja incidencia de contractura capsular. Pueden ser transitorios o definitivos. Los primeros tiene una válvula incorporada identificable por un imán y los segúndos una válvula remota no extraible. (Figuras Nº 63,64 )

Figura Nº63 . Expansor anatómico texturado definitivo. Válvula remota.

Figura Nº 64 . Expansor anatómico tex-turado transitorio.Válvula incorporada.

En cuadro inferior imán para ubicación de la misma a través de la piel.

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TÉCNICA QUIRÚRGICA • Primer tiempo La elección de la prótesis se hace previa evaluación con “templates” de la zona operatoria y las características de la mama opuesta. Se agrega una ficha accesoria con el protocolo de expansión para analizar el procedimiento y las intercurrencias de este con los tratamientos adyuvantes (quimioterapia).

Figura Nº 66 . Template. La técnica operatoria en las RMI consistió en cubrir toda la prótesis con un bolsillo muscular completo (pectoral mayor, serrato mayor y aponeurosis del recto abdominal) salvo en casos de mala calidad del músculo pectoral que obliga a suturarlo al flap inferior de la mas-tectomía.

Figura Nº 65 . Reconstrucción mamaria inmediata. Expansor retromuscular. En las RMD la incisión se hace uti-lizando el extremo externo de la cicatriz anterior en unos 3 a 4 cm (generalmente incisiones previas de Stewart) y colo-cando el expansór cubierto por músculo en la zona superior y el celular subcutáneo en la inferior, tejido este que es afinado para facilitar la máxima expansión a dicho nivel. (Figura )

Figura Nº 67 . Reconstrucción mamaria diferida. Expansor retromuscular en el polo superior y por debajo del TCS en el polo inferior. La prevención de las infecciones la hacemos ejecutando una correcta técni-ca quirúrgica, hemostasia meticulosa y profilaxis antibiótica sistémica intra-operatoria y en las primeras 48 hs con cefalotina sódica y la administración en el bolsillo protésico de 500 mg de sulfato de amikacina diluido en 10 cc de

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solución fisiológica. Sistemáticamente se drena el bolsillo con cateter tipo K30. El proceso de expansión comienza siempre en el intraoperatorio siendo el porcentaje del liquido inyectado (solu-ción salina) relacionado a la cantidad y las características de la piel del lecho a expandir (entre el 10% del volumen total en las RMD y el 50% en las RMI), y continúa en la segunda semana del post operatorio en coincidencia con la cica-trización de la herida quirúrgica, siendo posteriormente semanal hasta llegar al volumen final. Las complicaciones de este proce-dimiento son escasas. La pérdida del expansór es la complicación mas drama-tica y generalmente se asocia a una in-fección intercurrente, en nuestra expe-riencia esta se ve en menos del 2% de los casos. El seroma puede aparecer hasta en el 10% de las pacientes y gene-almente obliga a re-xploración y drenaje. Más raramente se ven desinflados espontáneos. Las contracturas capsulares no son fre-cuentes y si se pueden ver con asiduidad si se agrega tratamiento radiante. • Segundo tiempo Luego de seis meses mínimo para man-tener y estabilizar la piel expandida se procede al segundo tiempo quirúrgico de recambio del expansor transitorio por la prótesis definitiva (prótesis de siliconas redondas o anatómicas según necesidad), corrección de la simetría y reconstrucción del complejo areola-pezón. En caso de una reconstrucción con expansor definitivo se plantea aquí solo la corrección de la simetría y el complejo areola-pezón.

Procedimientos combinados (colgajos autólogos más prótesis o expansores) En casos particulares pueden combinarse varios de los procedimientos descriptos arriba, siendo la técnica mas habitual la del CLD con prótesis o expansores. Complicaciones Las complicaciones con la finalidad de su evaluación estadística se definen como mayores en los casos de perdida total del colgajo o perdida del expansor, y menores como hematoma, seromas, infecciones, necrosis pequeñas del col-gajo o del flap de mastectomía, reexploración de flaps, desinflados espontáneos de expansor y hernias. Las necrosis grasas se evaluan por separado y se incluyen en las complicaciones menores cuando su revisión por duda est indicada. Algoritmo para reconstrucción mama-ria unilateral y bilateral En las tablas se muestra las conside-raciones individuales a evaluar en cada paciente para decidir una técnica y una sistemática tentativa de indicaciones de los distintos procedimientos de acuerdo a nuestra experiencia y entrenamiento en el tema. Esto puede estar sujeto a mo-dificaciones en diferentes centros. b- RECONSTRUCCIÓN MAMARIA POST–CIRUGÍA CONSERVADORA • Inmediata El intento de prevenir los resultados insatisfactorios de la conservación ma-maria y mejorar o facilitar el tratamiento radiante de la mama operada es el objetivo de la cirugía oncoplástica en este item.

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Es en las limitaciones de la cirugía conservadora en relación al volumen mamario-volumen tumoral o la ubicación de la lesión (Ej.: tumores centrales), clásicas contraindicaciones relativas del tratamiento, donde la cirugía oncoplástica logra la conser-vación mamaria y la reconstrucción inmediata con seguridad oncológica en condiciones anatómicas adversas. Por otra parte puede ser también indicada en una serie de situaciones relacionadas a la ubicación superficial del tumor con necesidad de resección cutánea, resecciones secundarias en mamas con múltiples cicatrices, en casos de ampliación de exéresis en bordes com-prometidos, en CDIS con indicación de resección amplia sin necesidad de mastectomía y en los problemas que comúnmente plantean las pacientes con cirugías de aumento (prótesis) y cáncer de mama en relación con los márgenes oncológicos y la conservación. En resumen podemos entonces enumerar cuatro situaciones de aplicación de la cirugía oncoplástica en el tratamiento conservador.

1- Problemas relacionados a la ubicación del tumor (tumores centrales, línea media, cuadrantes supero-interno, etc.) o casos particulares de mamas muy grandes o muy pequeñas.

2- En el tratamiento de los cánceres localmente avanzados con quimioterapia neoadyuvante y rescate quirúrgico conservando la mama con márgenes amplios de resección y buen control local.

3- Situaciones especiales relaciona-das a resecciones de piel en tumores superficiales, cicatrices previas múltiples, resecciones con márgenes amplios por CDIS o secundarias a tumorectomía con márgenes comprometidos o cáncer en pacientes con aumento mamario.

4- En decisiones basadas en el deseo expreso del paciente en conservar la mama inclusive ante la situación de factores anatómicos adversos que no permitan un resultado satisfactorio.

En la literatura en los últimos años se han publicado múltiples técnicas que pueden perfectamente incluirse en la definición de cirugía oncoplástica como las de “reparación de defectos cen-trales” (Grisotti), “re-centralización del complejo areola-pezón (Petit), “cudrantectomía cosmética” (Silverstein), “cirugía terapéutica co-estética” (Goes), “mamoplastia de los tumores de cua-drantes inferiores” (Clough), “biopsia en espejo”o“cirugía bilateral de QUART” (Veronesi). Últimamente las técnicas de mastoplastia de reducción (Bouvet-Singletary) y el uso del colgajo latissimus dorsi han sido incluidos en muchos protocolos de conservación (Slavin, Zoetmulder).

En relación a lo expuesto se utilizaron múltiples técnicas devenidas de procedimientos de estética que se a-daptaron particularmente a cada caso y que se pueden resumir de la siguiente forma: • Lesiones centrales:

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a- En mamas pequeñas o medianas: Técnica de resección del Complejo areola-pezón (CAP ) y reconstrucción con colgajo dermo glandular de avance inferolateral. (Técnica de An-drea Grisotti). (Figuras 68,69 )

Figura 68 . Técnica de A. Grissotti.

Figura 69 . Técnica de A. Grissotti. Continuación. b- En mamas grandes y/o ptósicas: Re-sección del CAP y reconstrucción con técnicas de mastoplastia “T”invertida con o sin confección de neoareola con colgajo dermoglandular.

Figura 70 . Reducción con resección del CAP. c-En situaciones especiales resección losángica del CAP y cierre simple. • Lesiones de otros cuadrantes donde no es necesario la resección del CAP.

a- Lesiones en hora 12 en mamas me-dianas o grandes: Mastoplastia “T”in-vertida con conservación del CAP con pediculo inferior o técnica de “Round-Block” (Louis Benelli). (Figu-ras 71 )

Figura 71 . Mastoplastia “T” invertida con conservación del CAP. b- Lesiones de hora 12 en mamas pequeñas: Técnica de “Round-Block”. (Figura ) c- Lesiones laterales y mediales con mamas medianas o grandes: Masto-plastia “T”invertida con técnica bipediculada de Mc Kissock y reconstrucción del defecto de volumen con colgajos glandulares desepidermi-zados diseñados y rotados de acuerdo al defecto a corregir.

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Figura 72 . Mastoplastia. Técnica de “Round Block). Marcado de incisión.

Figura 74. Mastoplastia. Técnica de “Round Block). Zonas de resección.

Figura 73 . Mastoplastia. Técnica de “Round Block). Aproximación de piel. d- Lesiones laterales y mediales con mamas medianas o grandes: Masto-plastia “T”invertida con técnica bipe-diculada de Mc Kissock y recons-trucción del defecto de volumen con colgajos glandulares desepidermizados diseñados y rotados de acuerdo al defecto a corregir. e- Lesiones en hora 6 o adyacentes de cuadrantes inferiores en mamas medianas y grandes: Mastoplastia de “T”invertida con conservación del CAP a pedículo superior y reparación del volumen con colgajos glandulares laterales. La corrección de la simetría puede ser simultanea (de preferencia) o diferida y el vaciamiento axilar puede hacerse sin inconvenientes desde la incisión mamaria. • Diferida Generalmente se deben corregir defectos de volumen, forma, simetría mamaria y del CAP. El principal inconveniente es la radioterapia previa que hace necesario en la mayoría de los casos la utilización de

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colgajos. Los resultados estéticos son inferiores a la reconstrucción inmediata.

Figura 75 . Mastoplastia. Técnica de “Mc Kissock”. c- RECONSTRUCCIÓN DE LOS DEFECTOS DE LA PARED TORÁ-XICA SECUNDARIOS AL CÁNCER LOCALMENTE AVANZADO DE MAMA En estas situaciones particulares el pro-pósito de la intervención es de repa-ración del defecto que puede ser de partes blandas o de resección de la pared costal. Se utilizan casi exclusivamente técnicas con colgajos y se pueden agregar mallas sintéticas (goretex, metacrilato, etc) para reparación de la pared costal. d- RECONSTRUCCIÓN DEL COMPLEJO AREOLA-PEZÓN (CAP) Procedimiento a realizar en un segundo o tercer tiempo generalmente comprende una gran variedad de técnicas de las que solo utilizamos actualmente:

• Pezón - Star-Flap - MDOT-Flap • Areola

- Injerto de piel de muslo - Tatuaje

Figura 76 . MDOT-Flap. Diseño de los colgajos. Figura . MDOT-Flap. Continuación.

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CONTROL IMAGENOLÓGICO DE LOS IMPLANTES MAMARIOS COLOCADOS CON FINES ESTÉTICOS

En este capítulo describiremos breve-mente la sistemática del control de la mama con implantes de siliconas o sali-nos, pero desde el punto de vista de la indemnidad de la prótesis. En el capítulo de diagnóstico por imágenes se evaluará el control de la glándula mamaria de estas pacientes. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS: para el estudio de los implantes • Mamografía • Ecografía mamaria • Resonancia nuclear magnética

Para entender los puntos a analizar en estos estudios debemos explicar resumi-damente las complicaciones que pueden tener las prótesis. Estas complicaciones son fundamental-mente tres:

§§ Contractura capsular severa §§ Hernia de la prótesis §§ Ruptura protésica

- Intracapsular - Extracapsular

La contractura capsular severa es la for-mación en exceso del tejido conectivo fi-broso que habitualmente forma el orga-nismo rodeando a un cuerpo extraño, que envuelve, comprime y pliega a la próte-sis. La hernia es la protusión sin ruptura de la prótesis a través de una solución de continuidad en la cápsula fibrosa.

La ruptura protésica pude ser intra-capsular cuando la pérdida del con-tenido(solución salina o gel de siliconas) queda retenida dentro de la cápsula fibrosa y extracapsular cuando estas sus-tancias migran a través de la cápsula al parénquima mamario u otros tejidos. • Mamografía Generalmente la mamografía no es el método de elección para evaluar la in-demnidad de los implantes, pero en si-tuaciones especiales puede aproximar o hacer sospechar la ruptura de los mis-mos (signos indirectos). Estos ejemplos son: - Signos de hernia del implante por fuera de la cápsula protésica (este signo puede ser índice de ruptura protésica o solo una hernia por solución de continuidad en la cápsula fibrosa). - Signos de pérdida de solución salina o siliconas por fuera de la cápsula fibrosa , representados por imágenes nodulares de menor o mayor densidad por fuera de la imagen radiológica de la prótesis. - Signos de pérdida de solución salina o siliconas por fuera de la cápsula fibrosa representado por imágenes nodulares densas en la prolongación axilar de la mama, gan-glios axilares y axila. La mamografía no puede detectar rup-turas intracapsulares de los implantes. • Ecografía mamaria La ecografía mamaria puede detectar rupturas de los implantes en muchas oca-siones. El signo patognomónico de pérdida de siliconas del mismo es la aparición de material moderadamente ecogénico ad-

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yacente al implante con débil sombra acústica posterior. Ocasionalmente si hay migración del contenido protésico se pueden observar masas hipo o mode-radamente ecogénicas por fuera de la cápsula fibrosa en el parénquima ma-mario. La ecografía puede demostrar en algunas oportunidades rupturas intracapsulares. • Resonancia nuclear magnética Este estudio es el que confirma en la ma-yoría de los casos con certeza todas las complicaciones descriptas. La contractura capsular severa se sos-pecha en la RNM cuando hay alteración en la forma de la prótesis con dismi-nución del tamaño. La ruptura intracapsular se manifiesta por pliegues visibles en la prótesis que adoptan diferentes formas como los sig-nos del “linguini” la “lágrima” o el sig-no de la “C”. La ruptura extracapsular generalmente se manifiesta por masas palpables por en-cima del implante, que en la RNM se constatan como focos de siliconas libres por fuera de la cápsula fibrosa. Estos focos pueden diferenciarse perfectamen-te en el estudio de otra patología por la diferencia de densidad. Como conclusión, ante la duda de una ruptura protésica es de primera elección solicitar una mamografía y ecografía mamaria, métodos que junto con la clínica pueden confirmar en la mayoría de los casos una ruptura extracapsular. Cuando se sospecha una ruptura intracapsular , la ecografía puede ser útil, teniendo como inconveniente ser un estudio operador dependiente. En esta situación hoy se considera a la RNM

como “Gold Standard” en el diagnóstico de estas rupturas lográndose según algunos autores una sensibilidad del 90 al 95% y una especificidad de alrededor del 100%.

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MASTECTOMIAS PROFILACTICAS La mastectomia profiláctica (MP) es una de las estrategias en la prevención del cáncer de mama en mujeres con alto riesgo personal o familiar. MP es la extirpación del tejido mamario sin cáncer de mama presente. El solo planteo del tema MP es motivo de controversia. Como la cirugía conservadora en los últimos 20 años ha desplazado a la mastectomia para los enfermos, resulta poco aceptable en un primer análisis indicar este procedimiento para mujeres sin enfermedad evidente. La practica de la MP no es nueva. Se emplea desde hace varias décadas y en especial en las décadas del '70 y 80. Luego ha ido decayendo, con el empleo de mamografías de alta resolución que ha permitido avanzar en el diagnostico precoz. En la actualidad se ha reactualizado su indicación debido a la detección de grupos de alto riesgo, las deter-minaciones genéticas y el gran desarrollo de la cirugía oncoplastica. OBJETIVOS DE LA MP: • Reducir la incidencia de cáncer de

mama al mínimo(90%) • Aumentar la expectativa de vida • Reducir la morbilidad por cáncer de

mama • Evitar las complicaciones por el

tratamiento dependientes del vaciamiento axilar y la radioterapia

• Mantener estos efectos de por vida

CRITERIOS PARA DEFINIR ALTO RIESGO FAMILIAR Cáncer de mama en familiares de Iº grado(madre, hermanas, hijas): • Un familiar con cáncer bilateral • Dos familiares con cáncer unilateral • Uno con cáncer < de 45 años y dos

con cáncer de IIº /IIIº grado • Uno con cáncer de mama y otro con

cáncer de ovario Cáncer de mama en familiares de IIº y IIIº grado (abuela, tías, otros ): • Tres familiares con cáncer • Dos con cáncer de mama y uno de

ovario • Uno con cáncer de mama y dos con

cáncer de ovario CONDUCTAS EN RELACION AL PACIENTE • El pedido del paciente con mucho

temor y sin ningún o muy bajo riesgo no es razón para indicar MP. Se les debe brindar adecuada contención, destinada a reducir la ansiedad por cáncer y la exagerada percepción sobre su riesgo

• La MP debe destinarse para pacientes con alto riesgo y que permanecen altamente motivados luego de conocer todas las opciones.

• En las pacientes jóvenes debe ser recomendada la vigilancia. La posibilidad de secuelas crónicas hacen desaconsejable la MP en esta etapa de la vida.

OPCIONES PARA LAS PERSONAS DE RIESGO ELEVADO

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• Programas de vigilancia para detección temprana

• Quimioprevención • Mastectomia profiláctica A los pacientes de alto riesgo, se les debe informar, antes de dar su consentimiento, que hay otras opciones además de la MP o al menos una más ya que la quimioprevención no es una opción aplicable en nuestro medio y sí mencionada en la literatura. Por el momento, las evidencias son insuficientes para establecer su beneficio en términos de salud y sobrevida (Ver Quimioprevención). INDICACIONES Las indicaciones surgen de una combinación de factores familiares y personales que determinan el riesgo. Como se expresó antes, está destinada a pacientes con : • Alto riesgo • Altamente motivados • No jóvenes Hay dos poblaciones : a) sin cáncer de mama previo en ninguna de las dos mamas; b) con cáncer de mama sincrónico o metacrónico (en relación a la indicación de MP) en la mama contralateral . De los siguientes listados deben darse 2 factores como mínimo. A mayor número de factores, la indicación es más necesaria. SIN CANCER PREVIO • BRCA 1+ y BCRA 2 + • Antecedentes familiares de alto

riesgo • Hiperplasia epitelial atípica multi-

centrica

• Dificultades diagnosticas y riesgo elevado:

- Mamas nodulares - Mamografias hiperdensas - Difícil seguimiento CON CANCER CONTRALATERAL • BRCA 1+ y BCRA 2 + • Antecedentes familiares de alto

riesgo • Hiperplasia epitelial atípica. • Edad del primer tumor antes de los

50 años • Carcinoma lobulillar infiltrante

contralateral • CLIS homolateral • Microcalcificaciones difusas o multi-

centricas BI-RADS 5 Las indicaciones anteriores, para los pacientes que padecen o han padecido cáncer en una mama, surgen del siguiente estudio que ha determinado los factores a valorar en la mama con cáncer, para predecir el riesgo en la contralateral. (Nothingham. Eur. J .S. Onc. 99 ;25:584) FACTORES CON VALOR PREDICTIVO PARA LA MAMA CONTRALATERAL • Antecedentes familiares de alto

riesgo • Edad del 1º tumor antes de 50 años • Cancer lobulillar infiltrante FACTORES SIN VALOR PREDICTIVO • CDIS • Tamaño tumoral • Grado histológico • Estado axilar • Invasión vascular • Receptores estrogenicos • Quimioterapia

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• Hormonoterapia • Radioterapia INFORMACION Y CONSENTIMIENTO INFORMADO: Dadas las condiciones tan especiales de esta propuesta quirúrgica, luego de fundamentar la indicación , se debe brindar al paciente toda la información necesaria para que el paciente pueda optar y decidir libremente. Es necesario crear un clima de diálogo con el paciente, en varias entrevistas, para aclarar todas sus dudas y conocer su estabilidad emocional. Se realizará además, una interconsulta con Psicopatologia para evaluar su perfil psicológico, para tomar esta decisión. Finalmente se le pedirá la firma del consentimiento informado. Este tiene un diseño propio para esta intervención (ver Consentimientos) y debe entregarse dos semanas antes para realizar las consultas que crea conveniente. TACTICAS QUIRURGICAS CON RESPECTO A LA AXILA • EXTIRPACION DE LA MAMA SIN

VACIAMIENTO AXILAR • EXTIRPACION DE LA MAMA

CON GANGLIO CENTINELA La axila por tratarse de una MP sin cáncer no requiere vaciamiento. Sin embargo existe, por su alto riesgo, el hallazgo de cáncer oculto en el 5% de las piezas operatorias. La investigación del Ganglio Centinela ( GC ), conjuntamente con la MP, ofrece dos posibilidades : a ) GC ( - ): evitará el vaciamiento aunque haya tumor invasor

como hallazgo anatomopatológico postoperatorio. b) GC ( + ) : se realizará el vaciamiento axilar en la misma operación y se extremará la búsqueda del primario en patología CON RESPECTO A LAS MAMAS • SIN CANCER : Adenomastectomia bilateral • CON CANCER CONTRALATE-

RAL METACRONICO: Adenomastectomia unilateral • CON CANCER CONTRALATE-

RAL SINCRONICO : • Mama I : Cáncer y Mama II: Factor

de riesgo Mastectomia bilateral

No debe realizarse tratamiento conservador en el primario aunque este indicado por el estadio. La asociación de alto riesgo con cáncer sincrónico es indicación de mastectomia bilateral.

TECNICAS QUIRURGICAS La adenomastectomía por definición es la resección del parénquima mamario con conservación de la piel, pudiendo conservarse o no el complejo areola-pe-zón. También está descripta la resección exclusiva del pezón conservando la a-reola. Hay dos escuelas que describen técnicas de resección en adenomas-téctomías : La que promueven Thorec, Maliniac y otros denominada “Mastec-tomía glandular total” que resecan el tejido mamario y el casquete glandular retroareolar con colgajos finos, con riesgo potencial elevado de necrosis de piel; y la “Mastectomía subcutanea” propuesta

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por Bartlett, Rice, Freeman, Pennisi y Capozzi que prefieren colgajos espesos para garantizar la vascularízación cutanea conservando una isla de tejido mamario retroareolar. Tradicionalmente la primera de las técnicas se indicó para lesiones prema-lignas y la segunda para lesiones benig-nas. (Figura 77 ) Actualmente hay consenso con respecto a los procedimientos que se deben utilizar para las pacientes con indicación de mastectomía profiláctica con respecto a las técnicas de resección y a las técnicas de reconstrucción.

Figura 77 .Adenomastectomía. Disección de colgajos según tipo de lesión.

Estas pautas son: • Técnicas de resección

- Adenomastectomía con conser- vación del CAP.

- Adenomastectomía con conservación de areola.

- Adenomastectomía con autoinjerto de areola o CAP.

- Skin Sparing Mastectomy

• Técnicas de Reconstrucción - Implantes - Expansores - Implantes + Pexia - Tejidos Autólogos.

En una publicación de M. Nava del Ins-tituto de Tumores de Milan (2001)se indican los procedimientos de acuerdo al volumen de la mama a reconstruir como figura a continuación:

• Mamas pequeñas

- Prótesis solas • Mamas medianas

- Expansores Anatómicos • Mamas ptósicas e hipertróficas - Mastopexia + prótesis

Las escuelas europeas en general pre-fieren la utilización de prótesis para la reposición de volumen y la tendencia en EEUU es según la complejidad de los centros la utilización de colgajos tipo Tram-Flap. La resección de la mama se realiza según la técnica convencional conservándose la estructura de la misma y el surco submamario. Los colgajos de la adenomastectomía merecen un párrafo aparte por ser la clave de esta operación tanto del punto de vista preventivo como del punto de vista de su vitalidad postoperatoria. Su disección debe ser meticulosa, el espesor uniforme teniendo en cuenta en todo el

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procedimiento evitar el traumatismo de los mismos con los separadores. Si bien el mejor resultado cosmético lo da el tejido autólogo muchas veces son difíciles de indicar para procedimientos bilaterales preventivos estas inter-venciones de gran envergadura. Las reconstrucciones con prótesis pueden provocar en el tiempo resulta-dos estéticos regulares o malos en el 40% de los casos (contracturas capsulares Baker III y IV) Técnicas de Resección. Ejemplos:

Figura 78.Adenomastectomía con resección del pezón y colocación de prótesis.

Figura .Adenomastectomía con autoinjerto del CAP y colocación de prótesis

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RECIDIVAS LOCALES

Y REGIONALES

Las recidivas loco-regionales deben ser interpretadas de acuerdo a su forma de presentación y en relación al tratamiento primario quirúrgico instituido. Estableceremos algunas definiciones y sus parámetros para delimitar conceptos: Recidiva local: reaparición del cáncer en el tejido mamario, en la piel que recubre la mama o ambas. Recidiva regional: reaparición del tumor en los ganglios axilares, mamarios internos o supraclaviculares (TNM2002) Recaidas inmediatas: son las que aparecen dentro del primer año. No son consideradas como recidívas sino persistencia de la enfermedad. Recidivas tempranas: se presentan entre el primer y tercer año del tratamiento primario. Dentro de este período se presenta el 35,5 % de las recidivas locorregionales. Recidivas intermedias: se presentan entre el tercer y quinto año. Recidivas tardías: son aquellas que se presentan entre el quinto y décimo año. Recidivas alejadas : son aquellas que se presentan después del décimo año . Estos eventos tienen en general que ver con la biología de la enfermedad. Representan en situaciones par-ticulares una manifestación local asociada a una enfermedad ya metastásica. El tratamiento de las mismas por lo tanto no es estático y debe ser instituido de acuerdo a pautas de evaluación relacionadas a:

• Tratamiento quirúrgico primario (presencia o no de la mama).

• Extensión local de la recidiva. • Velocidad de crecimiento. • Compromiso de tejidos vecinos

(pared costal, paquete vasculo-nervioso axilar).

• Presencia de metástasis a dis-tancia. • Estado general de la paciente.

De acuerdo a esto se pueden dividir globalmente en: 1- Lesiones locales limitadas o no exténsas con baja velocidad de creci-miento sin enfermedad sistémica. 2- Lesiones locales limitadas o no extensas con enfermedad sistémica concomitante. 3- Lesiones avanzadas de rápido crecimiento, extensas sin compromiso metastásico 4- Lesiones avanzadas de rápido crecimiento, extensas con compromiso metastásico. En todas estas situaciones como primer paso es fundamental el diagnóstico histológico, receptores hormonales y evaluación de factores pro-nósticos. En los grupos con compromiso metas-tásico (grupos 2 y 4) se instala el tratamiento sistémico quedando la enfermedad local para ser evaluada de acuerdo a eventual respuesta y evolución de la enfermedad . En el grupo 3 se indica tratamiento sistémico con el fin de: • Disminuir el tamaño. • Aumentar la resecabilidad. El grupo 1 es patrimonio del trata-miento quirúrgico de entrada asociado a

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otras terapéuticas posteriores de mantenimiento. El tratamiento quirúrgico puede estar de inicio indicado excepcionalmente como rescate o con intención de paliación en situaciones especiales como lesiones refractarias al tratamiento sistémico y lesiones ulceradas y/o sangrantes. De acuerdo al tratamiento primario y al lugar de la recaída local se pueden clasificar en : A- RECIDIVAS LOCALES

• Recidivas post-mastectomía. • Recidivas post-mastectomía y

reconstrucción mamaria. • Recidivas post-cirugía conser-

vadora B- RECIDIVAS REGIONALES A- RECIDIVAS LOCALES • Recidivas post-mastectomía: Las recidivas locales post-mastectomía son en general indicio de mal pronós-tico. Las características de la recidiva local “pura” de acuerdo a su forma de pre-sentación, ubicación, velocidad de cre-cimiento e intervalo libre deben tomarse en cuenta para la decisión te-rapéutica a indicar. Se pueden establecer tres formas de presentación: 1- Lesiones localizadas o poco extensas sin compromiso de la pared costal ni indicio de crecimiento rápido o agudo • Tratamiento quirúrgico que consta de

resecciones amplias con margen oncológico de re-sección confirmado por biopsia por congelación y diferida.

• Consolidación con radioterapia en la zona de la recidiva o en toda la lodge de mastectomía con campos en mamaria interna de acuerdo al caso, con dosis de 50 Gy. Si el margen quirúrgico está comprometido y no se puede ampliar la resección se incrementa la dosis en el lecho quirúrgico a 65 Gy.

• Tratamiento sistémico . Solo en casos con factores individuales de riesgo.

2- Lesiones extensas, o con caracte-rísticas de enfermedad aguda. • Tratamiento sistémico de entrada de

acuerdo a pautas de la Institución. • Rescate quirúrgico de acuerdo a

respuesta, utilizando en general de acuerdo a la extensión de la lesión colgajos miocutaneos para garantizar el margen y la cobertura del defecto.

• Radioterapia como consolidación del tratamiento sistémico en caso inoperables o como tratamiento posterior al rescate quirúrgico. Las dosis sugeridas a nivel de pared torácica y regiones ganglionares es de 50 Gy. Si hay masa tumoral residual es 65 Gy.

3- Lesiones que comprometen pared costal incluyendo el carcinoma “en co-raza”. • Tratamiento sistémico de acuerdo a

pautas y análisis individual. • Rescate quirúrgico en casos

“seleccionados” con criterio paliativo o de confort. Las téc-nicas sugeridas son resecciones amplias de piel y tejidos ad-yacentes ( partes blandas, parrilla costal, etc) y reemplazo con materiales sintéticos como mallas de goretex o metacrylato y colgajos

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miocutáneos pediculados o libres de recto abdominal o dorsal ancho.

• Recidivas post-mastectomía y re-

construcción mamaria. En las pacientes reconstruidas y reci-divas locales es importante analizar para indicar el tratamiento el tipo de técnica de reconstrucción utilizada. De acuerdo a esto se pueden dividir en dos grupos relacionados o no a la presencia de material protésico en la reconstrucción: • Reconstrucción con tejidos au-

tólogos (colgajos en general, colgajo latissimus dorsi extendido).

• Reconstrucción con prótesis o expansores con o sin colgajos a-gregados.

Antes de profundizar en el tratamiento cabe mencionar aquí que las recidivas locales en estas situaciones son en más del 90% de los casos superficiales. El diagnóstico según varias series es hecho fundamentalmente por el examen clínico (97%). • Reconstrucción con tejidos au-

tólogos En estas pacientes en general no hay inconvenientes para el tratamiento quirúrgico y son pasibles de resecciones amplias seguidas o no de radioterapia de acuerdo al caso. En varias experiencias se demuestra que raramente es necesario resecar la mama reconstruida luego de una recidiva local (1%). • Reconstrucción con prótesis o

expansores con o sin colgajos a-gregados.

En las reconstrucciones mamarias con prótesis el trata-miento de la recidiva plantea dos inconvenientes: el primero la

conservación o no de la misma y el segundo si se conserva, los efectos de la radioterapia en relación a la producción de contracturas capsulares severas sintomáticas y dificultades en el seguimiento. En lo posible el tratamiento adecuado es la resección con margen de seguridad oncológico, conservación de la prótesis y radioterapia. En nuestra experiencia hemos realizado esta conducta en 3 pacientes, pu-diendo siempre conservar la prótesis, no interfiriendo esto el tratamiento y el seguimiento.

• Recidivas locales post-cirugía

conservadora. Su frecuencia es evaluada según tasas actuariales con una media anual de 1% durante los primeros 20 años, siendo su pronóstico y su curabilidad mayor que en las recidivas post-mastectomía. Pueden presentarse como verdaderas cuando se ubican en el mismo cuadrante del tumor original, más precoces y frecuentes que las recidivas de otros cuadrantes que en algunas publicaciones son consideradas segundos primarios. El tratamiento depende de: • Forma de presentación (nodular,

difusa, aguda) • Ubicación de la recidiva • Tiempo de aparición en relación al

primer procedimiento

El tratamiento convencional es la mastectomía simple, dejando un segundo procedimiento conservador para casos seleccionados de recidivas pequeñas, tardías o segundos primarios. En esta situación se agrega un boost de

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radioterapia en la zona de la recaida de 20Gy. Cuando la presentación es aguda se indica tratamiento sistémico con eventual rescate quirúrgico de acuerdo a respuesta, utilizando en general de acuerdo a la extensión de la lesión colgajos miocutaneos para garantizar el margen y la cobertura del defecto. B- RECIDIVAS REGIONALES En general ante una recidiva axilar única o acompañada de recidiva local se propone: • Biopsia citológica o histológica • Evaluar tratamiento quirúrgico

primario si es posible. • Si no lo es tratamiento sistémico y

rescate o radioterapia.

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MANEJO POSTQUIRÚRGICO

CUIDADOS POST OPERATORIOS

El éxito del tratamiento quirúrgico depende no solo de la técnica utilizada sino también de un correcto control post operatorio. CUIDADOS LOCALES: La paciente debe abandonar el quirófano con la herida quirúrgica limpia, cubierta con los drenajes aspirados y sin débito. No utilizamos vendajes compresivos. La misma debe permanecer cubierta las primeras 24 hs y ser controlada por el médico a cargo, que en la curación del primer día debe puntualizar: el color y la temperatura de los colgajos, la presencia de secreción y / o sangrado por la misma, la eventual presencia de hematomas del lecho, así como el débito de los drenajes por separado. Todos estos datos deben anotarse en la historia clínica. Desde el primer día y durante todo el período de internación debe instruirse a la paciente acerca de cómo realizar las curaciones en su domicilio: con alcohol o solución de yodo povidona, en forma diaria. Permitimos el baño luego del segundo día. Los dispositivos de drenaje deben ser cambiados y los tubos aspirados mediante maniobras de bombeo por el médico a cargo. Los retiramos cuando su débito es inferior a 50 cc aproximada-mente, ya sea durante su internación o en los controles por consultorio externo.

CUIDADOS GENERALES: Una vez finalizada la cirugía la paciente regresa a su habitación con un plan de hidratación parenteral colocado. El mismo permite la administración de analgésicos endo venosos y puede ser retirado aproximadamente 8 hs posteriores a la cirugía, cuando la paciente tolere líquidos por vía oral. A partir de aquí recibirá analgésicos por esta vía oral, a intervalos recomendados cada 6 – 8 o 12 hs, así como una dieta general. Es importante la deambulación temprana para la prevención de accidentes trombóticos, sobre todo en pacientes con factores de riesgo como edad avanzada, obesidad, enfermedades hematológicas previas, etc. Desde el post-operatorio inmediato la paciente debe ser estimulada a la correcta movilización del hombro y brazo afectados y a la corrección de posturas antálgicas. Esta actividad iniciada precozmente impide el daño secundario a la hipo motilidad y lleva a una rápida respuesta funcional y reactivación del circuito linfo-venoso. Es importante la contención psico-física de la paciente y de su entorno familiar, que con la ayuda de un equipo multidisciplinario (cirujanos psicólogos, kinesiólogos, etc.) provean la adecuada información acerca de: la necesidad de futuros tratamientos (radio/ quimio-terapia), formas de evitar complicaciones locales, posibilidad de reconstrucción mamaria, utilización de prótesis externas, etc.

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COMPLICACIONES Diversas complicaciones pueden ocurrir después de una intervención quirúrgica, ya sea radical o conservadora. Las mismas pueden clasificarse como inmediatas, mediatas o tardías, de acuerdo al momento del post operatorio en el que se presentan.

Se detallan a continuación y se menciona su incidencia habitual en la literatura. 1) COMPLICACIONES INMEDIATAS Infección de herida :aunque la infección de herida ocurre infrecuentemente (2.8 al 15 %), es una causa importante de aumento de morbilidad en el post operatorio inmediato. Ocurre como consecuencia de varias causas; la contaminación intraoperatoria, la infección secundaria de colecciones y a veces la disección extensa de los colgajos y su desvascularización, que provee un medio adecuado para la proliferación bacteriana. PREVENCIÓN: Hay medidas simples que ayudan. En pacientes hospitalizados o con factores de riesgo realizar la noche previa un baño con jabón antiséptico. Se debe ½ hora antes de la intervención efectuar el rasurado de axila. Inmediatamente antes de la cirugía y dentro del quirófano realizar lavado de la zona quirúrgica con clorhexidina o iodopovidona. No debe olvidarse la inmunización activa y pasiva para la prevención del tétanos PROFILAXIS ANTIBIÓTICA: a) Cirugía mamaria limpia sin contaminación, sin factores de riesgo: la profilaxis antibiótica es optativa.

b) Cirugía mamaria limpia contaminada o con factores de riesgo: tiene indicación. Los factores de riesgo de infección a considerar son: edad avanzada, obesidad, diabetes, antibioticoterapia y cortico-terapia reciente, focos sépticos remotos, radioterapia/ quimioterapia previa, cirugía mayor a 4 hs., etc . En la utilización de materiales protésicos la profilaxis antibiótica es obligatoria . Consideramos a la cirugía como limpia contaminada cuando la mama ha sido sometida a procedimientos invasivos previos ( biopsias, punciones con tru-cut, etc.). Se indicará: cefalotina 1g en la pre-inducción anestésica. La cefazolina también es de elección manteniendo sobre la primera algunas ventajas en cuanto a su farmacocinética .En pacientes alérgicos: clindamicina 600mg. Debe repetirse la dosis intra-operatoria en cirugía mayor a 2 hs o hemorragia severa (mayor al 50 % de la volemia). c) Cirugía sucia en tumores ulcerados: la antibióticoterapia tiene indicación terapéutica. TRATAMIENTO: Ante la sospecha de infección proceder al cultivo de aerobios y anaerobios, a fin de documentar el agente causal. Lavado por arrastre de detritus del lecho operatorio con solución fisiológica o agua destilada. Establecida la infección el tratamiento se basa en la adecuada antibióticoterapia según antibiograma o "a ciegas" con cefalosporinas: cefalexina, cefalotina, cefazolina junto con la limpieza diaria de la herida con antiséptico (solución de

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iodopovidona al 10 %) y cura oclusiva de la misma. Las colecciones se drenaran precozmente. -Seroma: los seromas ocurren en el espacio muerto quirúrgico y representan la complicación más frecuente de la cirugía mamaria con vaciamiento axilar presente hasta en un 30 % de los casos. Una técnica quirúrgica cuidadosa, con adecuada hemostasia, puede disminuir la producción de liquido linfático y la transudación de suero con la rápida adherencia de los flaps. La utilización de drenajes aspirativos en el lecho de resección mamaria y axilar disminuye la formación de seromas. Deben mantenerse permeables con maniobras activas de permeabilización ("bombeo", "ordeñe"). Los mismos deben retirarse cuando su débito sea inferior a 50 cc aproximadamente. -Hemorragia: la hemorragia es una complicación poco frecuente de la cirugía mamaria. Se presenta, según la literatura, en el 1 al 4 % de los casos. La colocación de drenajes aspirativos permite su reconocimiento temprano y su adecuado tratamiento. Debe consignarse en la historia clínica el débito diario de los mismos. Si la hemorragia es leve la aspiración del hematoma mediante el drenaje puede ser suficiente. Si la hemorragia es moderada o severa puede ser necesaria la reexploración quirúrgica con hemostasia directa del vaso sangrante. Los hematomas importantes deben ser evacuados precozmente. Los hematomas de escaso volumen, no drenados inmediatamente, pueden evacuarse por punciones repetidas a

partir de las dos semanas cuando se completa el proceso de fibrinolisis del coagulo y este se licúa.

-Neumotorax: es una complicación rara, desarrollada cuando el cirujano perfora la pleura parietal en una disección extensa o en el intento de hemostasia de perforantes de la musculatura intercostal. La terapéutica inmediata es el avenamiento pleural. -Necrosis de los tejidos: es una complicación importante de la cirugía mamaria. Se desarrolla en los colgajos de piel o márgenes quirúrgicos. Su incidencia según la literatura, varía del 8 al 21 %. En su génesis participa un trato inadecuado de los colgajos: muy adelgazados, tracción o compresión excesiva, vendajes compresivos isquemiantes, colgajos a tensión. Las incisiones verticales en contra de las líneas de fuerza, producen mayor tensión y con mas posibilidades de necrosis. El tabaquismo es otro factor predisponente, que se debe tener en cuenta. Debe esperarse a que se delimite el sector isquémico, para realizar su resección. El debridamiento local usualmente no es necesario en áreas de necrosis menor a 2 cm. Las escaras negras deben resecarse así como el tejido celular subyacente blanquecino. Las resecciones se repetirán y ampliaran, eliminando todo tejido necrótico en cada curación. El limite de la exéresis quirúrgica se extenderá hasta observar el sangrado de la dermis o la recuperación de la

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sensibilidad, ya que la exéresis del área no viable es indolora. El cierre es lento y progresivo, por epitelización de los bordes aún en grandes defectos, requiriendo de tres semanas a varios meses según la extensión. Sólo en casos extensos puede abreviarse este tiempo con el empleo de técnicas de deslizamiento de piel y TCS o colgajos rotatorios para cubrir los defectos. 2) COMPLICACIONES MEDIATAS Dentro de esta categoría podemos agrupar a aquellas secuelas físicas que se descubren en el post operatorio alejado y pueden ser transitorias o permanentes. Es importante su consideración para detectarlas e implementar el tratamiento adecuado. Se describen las lesiones de los principales nervios regionales. Se agrega la denominación de cada uno aprobada por el Congreso de la Sociedad Anatómica reunidos en Jena,1935. (sigla JAN). Limitaciones en los movimientos del hombro: Es una complicación temprana que ya puede detectarse en la segunda semana. Se origina en la inmovilización prolongada del brazo en una paciente que por temor o dolor no se atreve a elevar el brazo. Desarrolla rápidamente una periatritis de hombro que acentúa los síntomas, limitando más la movilidad. La profilaxis es el mejor tratamiento comenzando con actividad muscular isométrica precoz (abrir y cerrar la

mano) y movilización temprana inducida del brazo y hombro a partir del 2º día. (empleo en higiene, vestirse, elevación para peinarse, etc). Luego hasta los 15 días estimular y controlar el grado diario de elevación y abeducción que en forma creciente realiza la paciente. A partir de esa fecha y terminada la secreción por drenajes se inicia un plan programado de ejercicios para completar su rehabilitación. En caso de disponer de kinesiólogos serán estos los que conducirán la recuperación a través del Servicio de Rehabilitación. Estiramiento del plexo braquial: Se verifica en el 1 % de las intervenciones debido a la posición incorrecta del brazo en el lecho operatorio o movilización brusca de la paciente de un lecho a otro. Compromete las raíces de C5 y C6 con dificultad de abeduccion y flexión del hombro y flexión del antebrazo. Hay parestesia en el territorio sensitivo. Lesión del nervio del pectoral mayor (N. torácico anterior, JAM): Conlleva a la hipotrofia por denervación del músculo pectoral, invalidando la intención quirúrgica conservadora del mismo. La conservación del músculo pectoral menor disminuye esta lesión .

Lesión del nervio del dorsal ancho (N. tóraco-dorsal , JAM): Implica una disminución en la potencia de acción de acercamiento del brazo al tronco, típica del músculo dorsal ancho.

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Produce la hipotrofia de este músculo y si se asocia a la lesión de la arteria y la vena se imposibilita su empleo en una reconstrucción mamaria que traslade tejidos de la espalda.

Lesión del nervio del serrato mayor (N.torácico largo, JAM ): Visible en las mujeres operadas por la presencia de “escápula alada” Puede ocurrir como consecuencia de cirugía conservadora o mastectomía. Si el daño del nervio es parcial se resuelve en aproximadamente 6 meses con un buen programa de rehabilitación. Si la sección es total la lesión es irreversible Es importante evitar durante la cirugía la esqueletización del mismo así como coagular los pequeños vasos en su proximidad.

La escápula alada se observa fundamentalmente durante la elevación del miembro sobre la cabeza, movimiento que resulta imposible de realizar con el codo extendido. Lesión del nervio perforante intercostal 2º (N. intercosto-braquial, JAM) y del 3º: Casi todas las mujeres refieren una sensación de insensibilidad sobre la axila, cara anterior del tórax y región escapular. Puede irradiarse a los 2/3 posteriores y mediales del brazo. La misma se resuelve gradualmente en pocas meses, pero en algunas personas con daño psicofísico precedente la sintomatología puede permanecer o empeorar en el tiempo Puede existir parestesia, anestesia, hipo o hiperestesia, algia puntual, urente, etc.

El tratamiento se instaura sobre el componente psicomotriz, y si bien puede intentarse la conservación del nervio, no se sabe si una vez esqueletizado y sin sustento anatómico es posible evitar dicha secuela. Pericondritis y osteitis esternal : Se produce como consecuencia del uso excesivo del electro bisturí y a la presencia de seroma e infección después de la intervención. Se manifiesta como dolor localizado que se acentúa a la presión costal o esternal Puede mejorar con tratamiento analgésico o terapias especializadas como magneto terapia. Cicatriz retráctil : Adherencias, queloides y retracciones cicatrizales pueden llevar a la limitación, disconfort o falta de estética .

Se buscara resolverlas a través de terapias de rehabilitación y a veces puede ser necesaria la reintervención quirúrgica.

Síndrome de mama fantasma : Se da fundamentalmente en mujeres jóvenes en el primer día post operatorio Aparece dolor, prurito, calor, en la mama ausente. El tratamiento puede contemplar terapia farmacológica (AINE, antidepresivos), masajes, magneto-terapia, y contención psicoterapeutica personal y familiar. 3) COMPLICACIONES TARDIAS LINFEDEMA Dentro de las complicaciones tardías de la cirugía mamaria, el linfedema es una de las más conocidas y más temida.

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La literatura reporta una incidencia altamente variable, del 7 al 82 %, debido a la ausencia de criterios standarizados de medida y clasificación. PATOGÉNESIS: se basa en la ablación en block de las rutas linfáticas (ganglios y vasos linfáticos) consecuencia del vaciamiento axilar. Algunos factores relacionados con su desarrollo son: mayor edad, obesidad, alteraciones metabólicas o vasculares previas, inmovilidad prolongada del miembro, hematoma, necrosis, infección, tromboflebitis, fleboesclerosis, radio-terapia previa, distrofia simpática refleja, alteraciones hormonales, etc. EXAMEN CLÍNICO: de un miembro afectado, incluye varios parámetros: El color y la temperatura: brindan información acerca de la circulación y presencia de infección. Normalmente en el linfedema ambos son normales. La cianosis con hipertermia y dolor indican alteración del circuito venoso. Un miembro rosado y febril indica linfangitis. La consistencia brinda información acerca de la transformación fibrótica del tejido intersticial, es decir de su cronicidad. La comparación de las dimensiones del brazo afectado provee información acerca del grado de linfedema y sus variaciones en el tiempo. Se han propuesto varios métodos de medición. El más fácilmente aplicado y repetible es el centimétrico. En él, las medidas circunferenciales se toman en puntos precisos del miembro, repitiéndose en los sucesivos controles y comparándose con las del brazo no afectado.

No existen procedimientos diagnósticos instrumentales de rutina, si bien la linfocentellografía y el eco doppler pueden aportar información adicional. TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN : El tratamiento reconoce los siguientes postulados: • No hay resolución espontanea • El tratamiento debe ser precoz • El tratamiento es de por vida El tratamiento comprende las siguientes pasos complementarios entre si: a) Medidas higiénicas locales y

generales Las medidas generales deben apuntar a evitar el sobrepeso. Las medidas locales están destinadas a proteger la piel, para evitar las infecciones, en especial la erisipela. Las infecciones encuentran en el linfedema un terreno favorable para desarrollarse con rapidez de horas y extensión tan amplia como todo el miembro superior y la mama. La erisipela, de carácter recidivante, deja en cada brote un aumento del linfedema y condiciones más propicias para su reaparición meses o años después. La profilaxis del linfedema es básica-mente la profilaxis de las infecciones. La piel del brazo y mano es una barrera protectora que debe conservarse sana y sin heridas. Las tareas domesticas son causas frecuentes de lesiones en esta zona. Informar al paciente que tome precauciones, evitando lo siguiente: ∗ Quemaduras con el horno, ollas y

plancha ∗ Pinchaduras y raspones con plantas y

agujas

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∗ Lesiones por lavado de ropa y vajilla: usar guantes de goma

∗ Lesiones por trabajos de jardinería: usar guantes de tela o cuero

∗ Lesiones por depilación: usar maquinas eléctricas

∗ Lesiones por manicura: no se corte la cutícula

∗ Lesiones por anillos, pulseras y reloj: no usarlos

∗ Evitar de ese lado: - tomar la presión arterial, - extraer sangre para análisis o

inyecciones. - colgar bolsos o carteras - usar breteles que compriman.

∗ Importante: Informar que los movimientos y esfuerzos no tienen limitaciones. Puede realizar las actividades habituales que siempre acostumbró, incluyendo deportes y natación.

b) Medidas de descompresión El principal es el "Drenaje linfático manual", que debe cumplir las siguientes condiciones: ∗ Debe ser realizado por profesionales

altamente capacitados ∗ Debe comenzar en zona sana, en

tórax frente y dorso, y alcanzar mano, antebrazo y brazo.

∗ La duración no debe ser inferior a 6 semanas, seguido de medidas de mantenimiento

∗ Esta contraindicado en presencia de erisipela

c) Medidas de contención La elastocontención, con fines profi-lácticos, se realiza por medio de las mangas elásticas que se extiendan desde

la raíz de los dedos hasta el hombro. En caso de edema de mano se agrega un guantelete a la manga. Se preferirán aquellas sin costura o en su defecto, por su alto costo, usarlas con la costura hacia afuera. Para evitar la perdida de elasticidad, deben lavarse con agua fría y tener dos mangas para rotación permanente. Se usaran todo el día y pueden opcionalmente dejarse por la noche. La colocación diaria de la manga implica esta rutina de pasos previos, para aumentar su rendimiento: a) Maniobras de autodrenaje. Se entrena

al paciente para que realice una breve sesión de automasaje en zonas supraclavicular, axilar, esternal y canal deltopectoral evacuando la linfa hacia la axila.

b) Realizar 10"de gimnasia depletiva, abriendo y cerrando la mano, con el miembro superior elevado.

c) Aplicación de crema hemocinetica con escina, en el miembro superior.

d) Colocación de la manga La elastocompresión, con fines terapéuticos, con sistema multicapa (Bandage), no la empleamos. Las vendas elásticas anchas, presentan el inconveniente de su irregular compresión, debido a la tensión variable. Es frecuente que estas por redundancia opriman más en la zona proximal del brazo actuando como una barrera constrictora que frena el drenaje. Los equipos linfocompresores mecánicos son desaconsejados en reemplazo del drenaje manual porque evacuan solo líquido y no proteínas del intersticio. Pueden complementar al drenaje manual,

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que será previo a su uso, pero no reemplazarlo. d) Linfofarmacos Actualmente existen numerosos fármacos utilizados en la prevención y tratamiento del edema (AINE, vaso-dilatadores, antiagregantes plaquetarios, diuréticos, etc.) con resultados variables. En caso de linfangitis y erisipela: a) cefalosporinas: cefalexina 2g/día. b) penicilina de deposito ( 2.400.000 u / semana) durante 1 mes o más, según el riesgo de recidiva. e) Gimnasia miolinfoquinetica Su objetivo es mantener elásticas las articulaciones y permitir que los músculos favorezcan y mejoren la circulación venosa y linfática mediante su función de bomba de aspiración - presión. Los ejercicios deben realizarse con el vendaje colocado para que los músculos actúen contra la resistencia del vendaje favoreciendo el drenaje de la linfa. f) Fisioterapia Se realiza básicamente a través de dos procedimientos : a) Iontoforesis con sustancias

hemocineticas (nicotinato de xantinol)

b) Electroestimulación destinada a cumplir dos objetivos: - estímulos a nivel de las fibras de

los conductos linfáticos - estímulo excito-motriz a nivel

músculo esquelético (bomba muscular).

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RADIOTERAPIA

La radioterapia (RT) es una de las

modalidades empleadas en el manejo terapéutico de los tumores de la mama. Su aplicación abarca un amplio espectro de situaciones clínicas que van de la enfermedad limitada a los casos avanzados, recurrentes y aun en el manejo paliativo de varias de las localizaciones metastasicas mas frecuentes en esta patología.

RADIOTERAPIA EN EL TRATAMIENTO LOCO-REGIONAL El tratamiento radiante es utilizado como parte de una estrategia terapéutica curativa en los estadíos 0; I; II y III. Con el empleo de técnicas quirúrgicas que permiten conservar la mama, se ha constatado la necesidad de asociar a la misma un tratamiento que permita reducir la tasa de recidivas locales hasta los niveles equiparables con la mastectomia radical. La radioterapia permite el tratamiento complementario de la mama remanente, con una sobredosificacion en la zona adyacente al lecho quirúrgico con un resultado estético favorable que aumenta la calidad de vida de la s pacientes. Las técnicas empleadas permiten una distribución adecuada de la dosis en todo el volumen mamario incluyendo la parrilla costal subyacente, con bajos niveles de dosis pulmonar y cardiaca. Utilizamos la capacidad de los equipos de tratamiento de rotar y generar un campo de irradiación tangencial a la curvatura del tórax, sin sobrepasar los 2 a 2,5 cm de inclusión pulmonar, que son

necesarios para incluir por completo los bordes medial y lateral de la mama tratada. Cuando es necesaria la irradiación post mastectomia, los reparos en profundidad son los mismos, modificándose solamente el limite superficial.

Los tratamientos se realizan habitualmente empleando un fracciona-miento convencional, con dosis diarias de 180 a 200 cGy en cinco fracciones semanales (lunes a viernes) con dosis totales de 45 a 50 Gy. El Boost o sobredosis en el lecho de la tumorectomía se aplica en campo reducido y se prescriben dosis entre 10 y 25 Gy según el caso clínico.

No existen contraindicaciones absolutas al tratamiento radiante, pero deben mencionarse las colagenopatías (lupus eritematoso sistémico, esclerodermia) como factores condicio-nantes relativos de mayor toxicidad cutánea, en las cuales es conveniente dosis diarias no mayores a 180 cGy o dosis totales que no superen los 45 Gy.

Se evitaran además los tratamientos simultáneos con quimioterapia ya que exacerban la toxicidad a nivel cutaneo.

Las pacientes con irradiación previa mamaria o de gran volumen mamario deben ser evaluadas individualmente para su tratamiento adecuado

Se suele recomendar no retardar el inicio del tratamiento radiante en más de 6 semanas post-cirugía en caso de pacientes que no requieran QT, o 16 semanas en los casos que la requieran. No obstante no hay impedimento para iniciarla más allá de estos plazos ya que no está descartada su efectividad pasados los mismos.

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Campos habitualmente empleados en tratamiento loco-regional mamario

∗ Volumen mamario: se emplea en pacientes con tratamiento quirúrgico conservador, o en pacientes no pasibles de cirugía (avanzados local-mente).

A través de campos tangenciales interno y externo se engloba a toda la mama procurando no superar los 2 – 2,5 cm de tejido pulmonar incluido en profundidad. Se aplicaran haces de fotones de baja o media energía (o una combinación de ambos) de acuerdo al volumen de la mama.

∗ Lecho de mastectomía: campos tangenciales, con las mismas consideraciones en profundidad que en irradiación de volumen mamario.

∗ Sobredosis en lecho de tumorectomia: puede efectuarse por técnicas de radioterapia externa (fotones tangenciales o campo directo de electrones) o con braquiterapia intersticial (alambres de Iridium)

∗ Axilo supraclavicular: cuando resulta necesario incluir estas áreas ganglionares utilizamos campo anterior o anterior + posterior. El cálculo de dosis se efectúa a nivel supraclavicular a 0,8-1 cm de profundidad y en axila a 6 cm de profundidad o plano medio axilar. Pueden requerirse protecciones para reducir dosis a nivel pulmonar y de cabeza humeral. Las dosis habituales son de 45 a 50 Gy. En casos avanzados, con adenomegalias importantes y RT exclusiva puede agregarse un boost sobre la adenopatia de 10 a 15 Gy.

∗ Mamaria interna: se calcula a 2 cm de la línea media y 2,5 cm de profundidad. Según la técnica empleada para irradiar el resto de los volúmenes necesarios pueden utilizarse electrones, fotones o una combinación de ambos.

RADIOTERAPIA SEGÚN ESTADIOS Estadío 0

El Carcinoma ductal in situ requiere RT como complemento en los casos pasibles de escision local, efectuando radioterapia en volumen mamario a una dosis total de 50 Gy y boost de 10 Gy sobre área de tumorectomía. Estadíos I y II Radioterapia post-cirugía conservadora

Todas las pacientes en plan de conservación mamaria efectuaran tratamiento en volumen mamario (45 a 50 Gy) y boost sobre área de tumorectomía, cuya dosis sera de: 10 Gy en:

• Tumores de hasta 1 cm de diámetro máximo.

• Márgenes de resección superiores a 0,5 cm

15 a 20 Gy en: • Tamaño tumoral > 1 cm. • Tumores con márgenes menores a

0,5 cm.

Radioterapia post-mastectomías

Por el riesgo elevado de recurrencia, siguiendo las recomendaciones del metaanalisis del EBCTCG 2000, debe aplicarse tratamiento radiante post quirurgico a las pacientes:

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• con 4 o mas ganglios axilares positivos,

• con tumores de mas de 5 cm de diámetro

• con invasión de la fascia pectoral o piel.

Se prescribe dosis total de 45 a 50 Gy en lecho de mastectomía y 50 Gy en campo del vértice axilar supraclavicular / mamaria interna homolateral.

Estadío III Este estadío requiere de la adecuada combinación de quimioterapia neoadyuvante, cirugía y radioterapia. La quimioterapia neoadyuvante se aplica con la intención de conocer la quimiosensibilidad del tumor y facilitar la cirugia (conservación o mastectomia). La radioterapia se aplica según las posibles resultantes posteriores: a)En pacientes respondedores sometidas a cirugía conservadora: Reciben radioterapia post-operatoria en el volumen mamario y cadena supraclavicular y mamaria interna a la dosis de 50 Gy y un boost de 15 Gy a nivel del lecho tumoral. b)En pacientes respondedores sometidas a mastectomía:

Reciben radioterapia post-operatoria de forma sistemática ya que la tasa de recidivas loco-regionales se reduce de 40% a menos del 10%.

Se irradia la pared torácica y las cadenas ganglionares supraclavicular y mamaria interna a la dosis de 50 Gy. La región axilar se irradia solo en tumores axilares parcialmente irresecables. c)En pacientes no respondedores y no operables:

Se irradian el volumen mamario y las cadenas ganglionares axilar, supraclavicular y mamaria interna a 50 Gy mas un boost de 25 Gy a nivel del tumor. Estadío IV Estos tratamientos son aplicables por igual a los estadios IV iniciales como a los estadios I, II y III progresados con mtts. a distancia. CARCINOMA INFLAMATORIO El manejo clínico comienza con QT a la que luego de 4-6 ciclos se agrega cirugía si hubo respuesta clínica completa o parcial, seguida de irradiación de la mama a dosis de 60 Gy y de las cadenas ganglionares mamaria interna, supra-clavicular y axilar homolateral a la dosis de 50 Gy. La técnica es la ya comentada, utilizandose en parte del tratamiento bolus (elemento de densidad similar al agua que se adhiere a la superficie cutánea y de un espesor conocido) que permite llevar las isodosicas a cubrir ampliamente la dermis mamaria. RECIDIVAS LOCOREGIONALES Recidivas post-mastectomía Las recidivas locales post-mastectomía son en la medida de lo posible resecadas con márgenes adecuados. Este tratamiento debe ser consolidado con radioterapia en toda la lodge de mastectomía ya que es frecuente la reaparición de lesiones locales y se agregan también campos sobre las regiones ganglionares a dosis de 50 Gy en ambas áreas. Si los márgenes quirúrgicos estuvieran comprometidos se incrementa la dosis en el lecho quirúrgico hasta 65 Gy. Esto en el caso de no haber recibido la paciente RT

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previamente. En esas pacientes puede efectuarse una re-irradiacion considerando la dosis previamente recibida, el tiempo transcurrido desde entonces y suelen utilizarse dosis algo menores y campos reducidos a la zona de recaida. La braquiterapia puede proveer una posibilidad de administrar una dosis adecuada en el volumen mínimo imprescindible. Lesiones extensas, con característica que impiden su resección requerirán de radioterapia a nivel de pared torácica y regiones ganglionares a la dosis de 50 Gy y de 65 Gy o mayores a nivel del tumor residual. La sobredosis en el área afectada puede entregarse con técnicas de tele o braquiterapia intersticial.

Recidivas post-cirugía conservadora El tratamiento convencional es la mastectomía simple. Solo algunos casos seleccionados con recidivas tardías, bien limitadas o en segundos primarios alejados del lecho quirúrgico podría efectuarse una segunda conservación. En estos casos se asocia el tratamiento radiante como dosis localizada a nivel del área de la recidiva. Recidivas post-mastectomía + cirugía reconstructiva En las pacientes con reconstrucción mamaria y recidivas locales es importante analizar para indicar el tratamiento el tipo de técnica de reconstrucción utilizada (empleo o no de prótesis heterologa). Ambos casos son tratados con resecciones amplias asociadas a radioterapia. Las técnicas a emplear son similares a las ya descriptas, pero debemos

mencionar que aunque no se aprecia un incremento de perdidas de prótesis o colgajos por RT, el resultado estético se ve comprometido requiriendo en algunas circunstancias reoperaciones para resolver las consecuencias de un proceso fibrotico acentuado. Los reportes son peores en las pacientes con prótesis. El orden de los procedimientos no modifica en forma significativa estos resultados: RT seguida de reconstrucción o reconstrucción seguida de RT.

Recidivas Ganglionares Las recidivas regionales (axilares) deben manejarse con resección en caso de ser posible, a la cual puede agregarse consolidación radiante. Caso contrario puede evaluarse tratamiento local radiante. La técnica a emplear es semejante a la ya comentada.

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TRATAMIENTO SISTEMICO

GENERALIDADES

HORMONOTERAPIA La terapia endócrina del cáncer de mama, ha ocupado un lugar esencial desde que en 1896 se publicara acerca de la remisión del cáncer de mama avanzado por la oforectomía. A partir del descubrimiento del receptor de estrógenos (RE) y de la mejor comprensión de las interacciones hormonales y sus mecanismos moleculares, se han desarrollado agentes mas especificos para el tratamiento hormonal del cáncer de mama. Según los conceptos actuales, el estrógeno difunde dentro de la célula y se une al RE en el núcleo. El complejo se une al ADN y activa la transcripción de genes específicos. Las células tumorales del cáncer de mama pueden verse influidas por factores de crecimiento transformantes (TGF-alfa y TGF-beta), por el factor de crecimiento epidérmico (EGF), el factor símil insulina (ILGF) y los factores derivados de fibroblastos y plaquetas. En células que expresan el RE, el estrógeno induce la síntesis de factores estimulantes de la proliferación celular (TGF-alfa, ILGF,EGF), y bloquea la producción del factor antiproliferativo TGF-beta. Por el contrario, los antiestrógenos como el tamoxifeno, con mayor afinidad por el RE, se unen al mismo, pero sin activar la transcripción de genes específicos. Si bien en el pasado se utilizaron los estrógenos (que a dosis elevadas poseen

efecto citostático) y los andrógenos, actualmente han caído en desuso debido a la alta incidencia de efectos secundarios. A lo largo de las dos últimas décadas, nuevos agentes hormonales han sido incorporados al arsenal terapéutico, sin embargo, el tamoxifeno, continúa siendo la droga de elección para el tratamiento hormonal del cáncer de mama. El TAMOXIFENO es un antiestrógeno sintético que bloquea el RE. En enfermedad avanzada presenta una tasa de respuesta global de alrededor de 30% en pacientes no seleccionadas, llegando al 75% en pacientes con RE y RP positivos. En adyuvancia, TAMOXIFENO reduce en 25% el riesgo de recurrencia y en 17% la mortalidad. Las pacientes más beneficiadas son las mayores de 50 años y con receptores positivos. Disminuye también en 50% el cáncer de mama contralateral en pacientes tratadas durante 5 años. Entre los efectos adicionales del tamoxifeno, se citan la disminución en 12% de los niveles de colesterol total y de 20% de LDL.Por otro lado, presenta en la mujer postmenopausica, por su efecto agonista a nivel óseo, un aumento de la densidad mineral. Por el contrario, en la premenopausia, puede generar pérdida de masa ósea. En cuanto a sus efectos secundarios, deben mencionarse el aumento de la incidencia del cáncer de endometrio en 1%, debido a su efecto inductor estrogenico a nivel uterino y fenómenos tromboembólicos en 1-2% de los casos.Otros efectos indeseables son: tufaradas de calor, aumento de peso,

200

sequedad o pérdidas vaginales, génesis de quistes de ovario, nauseas y aumento de las transaminasas hepáticas. Los GESTAGENOS, otrora usados ampliamente, han quedado relegados a la tercera o cuarta línea de hormonoterapia debido a sus efectos secundarios. Los ANALOGOS DE LA LHRH (BUSERELIN, GOSERELIN), provocan una castración química en la mujer premenopausica. Presentan inicialmente un efecto inductor y luego bloquean la acción de las gonadotrofinas a nivel ovarico. Generan una depleción estrogénica en la premenopausia con el consiguiente efecto inhibitorio sobre las células RE+. Ha demostrado tener la misma efectividad que el CMF adyuvante en la premenopausica RE+ con axila positiva ó negativa. Habitualmente es administrada durante 5 años en forma adyuvante ó hasta progresión en enfermedad avanzada. Entre los efectos secundarios, caben citarse además del efecto inductor inicial que puede causar metrorragias, todos los efectos de depleción estrogénica como tufaradas de calor, sequedad vaginal, aumento de peso, etc. Algunos autores proponen en la premenopausia RE (+), el llamado BLOQUEO HORMONAL COMPLETO, asociando análogos de la LHRH+ TAMOXIFENO. Sin embargo, hay quienes mencionan mayor toxicidad con el uso concomitante de ambos agentes. INHIBIDORES DE LA AROMATASA: bloquean la conversión periférica de androstenediona en estrona.

El representante mejor conocido del grupo es la AMINOGLUTETIMIDA Utilizado en segunda línea en pacientes que recaen al tamoxifeno, la respuesta es de 57%. Sin embargo, se trata de un agente poco específico y presenta efectos secundarios no relacionados con la deprivación estrogenica. No resulta efectivo en la premenopausica. Entre los efectos secundarios, caben mencionarse aumento de peso, somnolencia, hipotensión ortostática, dermopatías, ataxia, molestias gastro-intestinales y supresión adrenal. Actualmente, los inhibidores específicos mas selectivos, mas potentes y menos tóxicos están desplazando a la aminoglutetimida como droga de segunda línea. Los nuevos agentes inhibidores de la aromatasa utilizados mas comunmente son ANASTRAZOL y LETROZOL. Estos agentes alcanzan una importante reducción de los niveles de estrógenos sin suprimir la función adrenal. Han probado efectividad en enfermedad avanzada y están siendo estudiados en adyuvancia. Los efectos secundarios que presentan estos inhibidores específicos de la aromatasa, son inherentes a la depleción estrogénica, además de nauseas y molestias gastrointestinales.

QUIMIOTERAPIA Detallaremos a continuación las características principales de cada uno de los fármacos utilizados, su mecanismo de acción así también como sus principales reacciones adversas

Se presentan en primer lugar las tres

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drogas que conforman el clásico esquema CMF. A) CICLOFOSFAMIDA : La ciclofosfamida es un agente alquilante del grupo de las mostazas nitrogenadas. Su mecanismo de acción está relacionado con el crecimiento, actividad mitótica, diferenciación y función celular. El blanco primario de la dosis farmacológica es la molécula de ADN. Dentro de las reacciones adversas y en comparación a otras mostazas nitrogenadas, la ciclofosfamida produce trombocitopenia en forma menos frecuente. No se han observado manifestaciones agudas en el S.N.C. Sin embargo provoca alopecía en forma frecuente por importante daño en los folículos pilosos. También se presentan transtornos gastrointestinales como nauseas y vómitos. B) METOTREXATO El metotrexato es un anti-folato que ocupa un lugar especial en la quimioterapia . Actúa a nivel de la enzima DiHidroFolatoReductasa (DHFR), inhibiendo la producción de factores derivados del ácido fólico, elementos necesarios para la síntesis de precursores de ADN y ARN. Forma parte de una gran variedad de esquemas de neo y adyuvancia utilizado en diferentes tipos de cancer. Dentro de sus reacciones adversas se incluyen anorexia, pérdida de peso, diarrea, leucopenia, y depresión del SNC. Las lesiones más importantes se

producen a nivel del tracto gastrointestinal y de la médula ósea. La leucovorina (o ácido folínico) actúa como rescate de las células normales de los efectos tóxicos del metoxtresato. C)5 –FLOROURACILO El 5-florouracilo es también un fármaco de amplia e importante actividad en diversos esquemas quimioterápicos. Para ejercer su actividad citotóxica el 5-fluorouracilo necesita ser convertido enzimáticamente en nucleótido. De esta manera se puede incorporar al ADN y ARN en el lugar de nucleótidos normales y ejercer así interferencias en el procesamiento y funciones del ARN de la célula cancerígena. Sus acciones tóxicas se manifiestan fundamentalmente en la médula ósea y epitelio gastrointestinal. D)DOXORRUBICINA La doxorrubicina es un antibiótico antracíclico que se encuentra entre los más importantes agentes antitumorales. Es producida por el hongo Streptomices Peucetins. Su mecanismo de acción se basa en su capacidad de intercalarse en las moléculas de ADN interfiriendo así en la replicación y síntesis de ADN y ARN. Sus manifestaciones tóxicas incluyen mielosupresión, estomatitis, alopecía, trastornos gastrointestinales, y fundamentalmente la miocardiopatía, que puede ser aguda o crónica. La misma puede llevar a la insuficiencia cardíaca congestiva. En búsqueda de menor toxicidad cardíaca se han desarrollado compuestos análogos de la doxorrubicina como la 4-

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epidoxorrubicina y la mitoxantrona. En comparación con el resto de los agentes antes descriptos, las antraciclinas están entre las drogas de primera línea más activas a utilizar en el cáncer mamario. Los rangos de respuesta varían del 43 % al 54 % cuando se utilizan como único agente, pero puede llegar al 70 % de respuesta en regímenes combinados. Por otro lado, las expectativas de éxito disminuyen marcadamente cuando las antraciclinas son utilizadas como tratamiento de segunda o tercera línea, con respuesta global menor al 30 % y duración de la misma menor a 6 meses. De esta manera, y aunque la historia natural del cáncer mamario cambió fundamentalmente con la introducción de los compuestos antracíclicos en los diferentes esquemas, un significativo número de pacientes seguían muriendo por cáncer de mama metastásico. En la búsqueda de mejores resultados, en los últimos años, se ha desarrollado un grupo de nuevos fármacos: los Taxanos, que con respuestas alentadores parecen nuevamente modificar en forma significativa la historia de esta terrible enfermedad. La Doxorubicina y 4 epi doxorubicina, se las asocian con drogas como la Ciclofosfamida (mostaza nitrogenada) o el 5 Fluoruracilo (antimetabolito). Esquemas utilizados: FAC, FEC, CA, CE. FAC: fluorouracilo, antraciclinas, ciclofosfamida. FEC: fluorouracilo, epidoxorubicina, ciclofosfamida. AC, CA : ciclofosfamida, antraciclinas EC, CE: ciclofosfamida, epidoxorubicina

E) TAXANOS Los taxanos (paclitaxel y docetaxel) son nuevos agentes quimioterápicos cuyo mecanismo de acción se basa en la actividad “anti microtúbulos”. Los mismos bloquean en forma reversible la sub-unidad B de la tubulina, interrunpiendo así la reorganización de los microtúbulos en el esqueleto requerido para la mitosis y otras importantes funciones celulares. De esta manera los taxanos bloquean a las células en fase G2 – M del ciclo celular. 1 – Paclitaxel El paclitaxel demostró una eficaz actividad anti tumoral contra el cáncer de mama aún en pacientes con tumores resistentes a las antraciclinas. El paclitaxel produce como único agente respuestas que van del 6 al 48 %, en pacientes pre tratados, y respuestas que varían del 32 al 62 % en tratamientos de primera línea. Los resultados preliminares de la combinación de otros agentes quimioterápicos con paclitaxel son muy promisorios, especialmente en esquemas conjuntos con doxorrubicina. 2 – Docetaxel El docetaxel es un compuesto semi sintético prparado a partir de un compuesto no citotóxico que conlleva algunas ventajas en relación al paclitaxel. En algunos modelos tumorales el docetaxel ha demostrado una actividad preclínica significativa con mayor poder tóxico en comparación al paclitaxel. Sus rangos de respuesta objetiva varían del 43 % al 60 % en pacientes no tratados previamente. En pacientes resistentes a las antraciclinas el rango de

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respuesta global oscila entre el 29 % al 50 %. De esta manera, también se ha comprobado que la eficacia del docetaxel aumenta en combinación a doxorrubicina, sin aumentar en forma significativa la cardiotoxicidad. F) VINORELBINE Dentro de los nuevos compuestos quimioterápicos el vinorelbine es un agente con promisoria actividad antineoplásica. Es un alcaloide de la vinca, semisintético, que inhibe el ensamble de los microtúbulos, siendo por lo tanto ciclo celular específico. El vinorelbine tiene además una selectiva afinidad por los microtúbulos no neurales, llevando así menor neurotoxicidad que otros alcaloides de la vinca. Los rangos de respuestas para pacientes sin tratamiento previo varían del 40 % al 44 %. Mientras que para pacientes previamente tratados con otros esquemas resistentes, las respuestas van del 16 % al 36 %. G) OTROS AGENTES La gencitabine es un análogo de la deoxycitidina, soluble en agua, y por lo tanto una antipirimidina. Inhibe la síntesis de A.D.N. y tiene una fase de acumulación celular prolongada. En un trabajo en fase II utilizando gencitabine, sobre 40 pacientes con cancer de mama metastásico mínimamente tratado, el rango de respuesta objetiva fue del 25 % Son útiles además en el cáncer de mama: Capecitabine, Gemcitabine, Platinos, etc.

Todas estas drogas presentan distintas toxicidades tanto hematológicas, gastrointestinales, cardiovasculares, en piel y faneras. Por lo tanto ante la realización de los planes de quimioterapia el oncólogo médico controlará a la paciente de acuerdo a las mismas, solicitándole los estudios pertinentes. TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS Actualmente en oncologia se estan ensayando nuevas formas terapeuticas. Estas toman por blanco distintas funciones celulares, bloqueando pasos hacia el crecimiento, división celular, etc y son denominadas blancos terapeuticos. El primer tratamiento con blanco terapeútico conocido es el tamoxifeno que bloquea los RE. Actualmente se ha desarrollado el Trastuzumab. Se trata de un anticuerpo monoclonal humanizado, obtenido por ingeniería genética, destinado al bloqueo del receptor del factor de crecimiento epidérmico (Her). Produce la detención del crecimiento llevando a la célula a la apoptosis o muerte celular programada. El trastuzumab se emplea solo, con un 30% de posibilidades de éxito, o en combinación con taxanos. Se indica solo para aquellos pacientes que sobreexpresan el Her2-neu en un alto porcentaje (+++). Se lo está experimentando en todas las fases de la terapéutica (adyuvancia, neoadyuvancia, avanzados) si bien está autorizado, por ahora, como tratamiento de segunda linea avanzado.

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TRATAMIENTO SISTÉMICO ADYUVANCIA Y NEOADYUVANCIA El término esta referido a aquellas terapias sistemicas complementarias del tratamiento locorregional (cirugía + radioterapia) tendientes a destruir los implantes tumorales subclínicos. Tratamiento adyuvante es aquel realizado con quimioterapia y/o hormonoterapia luego del tratamiento del tumor primario. Tratamiento neoadyuvante es aquel realizado con quimioterapia previamente al tratamiento quirúrgico y/o radiante del tumor primario. Factores que predicen la evolución de la enfermedad: a) tamaño tumoral b) numero de ganglios comprometidos c) receptores estrogenicos y progesta-

cionales Factores de proliferación celular : a) Grado histologico b) Grado nuclear c) Indice mitótico Factores de resistencia tumoral a drogas: Sobreexpresión de Her 2 neu El principal factor pronóstico es el compromiso de los ganglios axilares. No obstante en pacientes con axila negativa, alrededor del 30% de los pacientes recaerán a los 10 años. Se ha intentado identificar a este grupo de pacientes en quienes la adyuvancia tendría efectos beneficiosos en términos de sobrevida libre y global. Según las normas de la 7ma International Conference on Adyuvant

therapy of primary Breast Cancer (Consenso de St. Gallen 2001), son dos las categorías de riesgo para ganglios negativos. BAJO

RIESGO ALTO

RIESGO Tamaño tumoral <=2cm >2cm Grado H / N 1 2-3 Receptor hormonal

+ -

Edad >= 35 años <35 años Cuadro VI Siendo útil el tratamiento sistemico para aquellas pacientes con alto riesgo, ya que las de bajo riesgo con ganglios negativos el porcentaje de recaída a 10 años alcanzaría al 10%. La presencia de compromiso ganglionar marca una sustancial caída en las posibilidades de curación del tratamiento quirúrgico solo. Hoy no existe controversia en que todas aquellas pacientes con axila positiva deben realizar tratamiento adyuvante. La propuesta de la reunión de St Gallen 2001 para ganglios positivos es: Receptores positivos : Premenopausicas: Quimioterapia + tamoxifeno. +/- Ablación ovárica Postmenopausicasas: Tamoxifeno o quimioterapia + Tamoxifeno Receptores negativos: Premenopausicas: Quimioterapia Postmenopausicas: Quimioterapia

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PAUTAS DEL INSTITUTO ROFFO SERVICIO DE QUIMIOTERAPIA ADYUVANCIA-NEOADYUVANCIA 1-ADYUVANCIA: POSMENOPAUSICA - GANGLIOS AXILARES NEGATIVOS ALTO RIESGO Receptor estrogénico positivo: Tamoxifeno por 5 años. Receptor estrogénico negativo: CA por 4 ciclos. POSMENOPAUSICA -GANGLIOS AXILARES POSITIVOS Receptor estrogénico positivo : - 1-3 ganglios positivos hacen

Tamoxifeno por 5 años las mayores de 65 años.

- 1-3 ganglios positivos de 65 años ó menos hacen CA más el agregado de Docetaxel. Completan el tratamiento con TAMOXIFENO por 5 años.

- 4 - 9 ganglios positivos hacen Doxorubicina ó 4 Epidoxorubicina+ Ciclofosfamida (CA o CE) por 6 ciclos. Completan el tratamiento con TAMOXIFENO por 5 años.

- + de 10 ganglios axilares positivos hacen Doxorubicina ó 4Epidoxorubicina+ Ciclofosfamida (CA o CE) por 6 ciclos. Completan el tratamiento con TAMOXIFENO por 5 años.

Receptor estrogénico negativo: - 1-3 ganglios positivos de 65 años ó

menos hacen CA más el agregado de Taxanos.

- 1-3 ganglios positivos mayores de 65 años, CA por 6 ciclos.

- 4-9 ganglios positivos hacen Doxorubicina ó 4Epidoxorubicina +

Ciclofosfamida (CA ó CE) por 6 ciclos.

- + de 10 ganglios axilares positivos hacen Doxorubicina ó 4Epidoxorubicina + Ciclofosfamida (CA ó CE) por 6 ciclos.

PREMENOPAUSICA - GANGLIOS AXILARES NEGATIVOS ALTO RIESGO Receptor estrogénico negativo: - hacen CA por 4 ciclos. Receptores estrogénicos positivos: - hacen CA por 4 ciclos y Tamoxifeno

por 5 años. Se hablará con la paciente para la decisión de la posible castración (actínica, quirúrgica ó química). PREMENOPAUSICA - GANGLIOS AXILARES POSITIVOS: Receptor estrogénico positivo: - a 3 ganglios harán Doxorubicina ó

4Epidoxorubicina + Ciclofosfamida por 6 ciclos con el agregado de Docetaxel.

- 4-9 ganglios axilares positivos harán Doxorubicina ó 4 Epidoxorubicina + Ciclofosfamida por 6 ciclos (CA_CE).

- + de 10 ganglios axilares positivos harán Doxorubicina ó 4Epidoxorubicina + Ciclofosfamida por 6 ciclos (CA o CE). Completaran el tratamiento con tamoxifeno por 5 años. Se hablara con la paciente para la decision de la posible castracion (actinica ó quimica)

Receptor estrogénico negativo: - 1 - 3 harán Doxorubicina ó 4Epidoxorubicina + Ciclofosfamida por 6 ciclos con el agregado de Taxanos.

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- 4 - 9 ganglios comprometidos como así también 10 ó+ harán Doxorubicina ó 4Epidoxorubicina + Ciclofosfamida por 6 ciclos 2) NEOADYUVANCIA:

ESTADIOS IIIA Y IIIB: comienzan con esquema de quimioterapia: a) Doxorubicina cada 21 días + Paclitaxel semanal ó b) 4 Epidoxorubicina + Ciclofosfamida Estos esquemas se realizan por 3 ciclos cada 21 días y luego pasan a cirugía o/a

radioterapia como primer tratamiento local. Los respondedores a la neoadyuvancia completan adyuvancia con el mismo esquema por 3 ciclos más, las pacientes receptores estrogénicos positivos recibirán Tamoxifeno por 5 años (Pre y Postmenopáusica). Aquellas no respondedoras a la neoadyuvancia pasarán a realizar su adyuvancia con: a) en caso de haber recibido

antraciclínicos + taxanos hará CMF por 6 ciclos.

b) si no hubiera recibido taxanos hará su adyuvancia con esta droga.

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RE+ : Quimioterapia +Hormonoterapia Ganglios negativos

RE- : Quimioterapia. Ganglios positivos RE + : Quimioterapia + Hormonoterapia RE - : Quimioterapia Ganglios negativos y positivos 1-3 Hormonoterapia Receptores + Ganglios negativos Quimioterapia Receptores -

PO Ganglios positivos 4 ó + Quimioterapia + Receptores + Hormonoterapia Ganglios positivos 4 ó + Quimioterapia Receptores - Cuadro VII

PREMENOPAUSICA

POSMENOPAUSICA

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REHABILITACIÓN EN CIRUGÍA MAMARIA

Las distintas técnicas quirúrgicas generan un variado número de secuelas producidas por la acción directa de la cirugía o relacionadas con reacciones del paciente por temor o dolor. Las principales secuelas temporarias son: 1- Alteraciones en la sensibilidad (región cara interna del brazo y parrilla costal homolateral) 2- Braquialgias en cara interna del brazo homolateral a la mama operada. 3- Impotencia funcional en la articulación escapulo-humeral homolateral. La misma aparece por temor y dolor a una movilización precoz llegando en el caso de no ser tratada al bloqueo de la articulación (hombro congelado). 4- Retracción ligamentaria y muscular en codo por posicionamiento inadecuado y ausencia de movilidad. 5- Estasis linfática por posturas viciosas. 6- Alteraciones en el complejo postural. 7- Linfedema en caso de disección axilar. TRATAMIENTO: Para evitar la aparición de estas disfunciones se debe comenzar la atención precoz del paciente a las 24 horas postquirúgicas. Se proponen las siguientes pautas de tratamiento:

1- En cuanto a las alteraciones sensitivas se le aclara al paciente que está en relación a la cirugía practicada, la sensación de adormecimiento y pesadez no debe generar temor y que paulatinamente va ir desapareciendo. Se le advierte que estas parestesias pueden persistir por más de un año. 2- Braquialgias las mismas se tratan por consultorios externos y utilizamos exclusivamente fisioterapia. 3- Impotencia funcional: a las 24 horas del post- quirúrgico aconsejamos la movilización precoz, con ejercicios programados e insistimos en la actividad muscular normal en relación a las AVD (actividades de la vida diaria). En caso de persistir la disfunción se trabaja por consultorio externo y utilizamos iatrogimnasia, poleo-terapia, autoelongación y electro-estimulación. 4-Prevenimos la retracción ligamen-taria tempranamente con los cuidados posturales para el miembro superior homolateral (paciente en decúbito dorsal con el miembro superior en extensión, abeducción de 45 grados y elevación). Esto es en el post-operatorio inmediato. 5- La estasis linfática se produce por posturas antálgicas y akinesia (brazo con flexión de codo, aducción y falta de movilidad). 6- Se producen las alteraciones en el complejo postural, por posturas antálgicas o por la cirugía (disección o

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manipulación del nervio del serrato mayor que se traduce en una escápula alata). Se trabajan dichas alteraciones por consultorio con iatrogimnasia, reeducación postural y electro-estimulación puntual de ser necesaria. 7- Linfedema se aborda en otro capitulo. A las 24 horas del post-quirúrgico se le indican las pautas de prevención de linfedema. SEGUIMIENTO: Se comienza la rehabilitación tempranamente (24 horas) después de la cirugía. Luego del alta se los controla y evalúa por consultorio externo, para detectar precozmente cualquier complicación que pudiera surgir. Se controla al paciente periódicamente y de requerirlo se programa un nuevo tratamiento.

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QUIMIOPREVENCION CON TAMOXIFENO

Desde hace mucho tiempo se ha relacionado a la presencia de estrogenos con el desarrollo del cáncer de mama. Ya en 1936, Antoine Lacassagne, sugirió que debía indicarse algún tipo de antagonista estrogenico como medida preventiva para la génesis del cancer de mama. Sin embargo, por aquellos años, lo único disponible era la oforectomia, ya que no se conocían fármacos antiestrogenicos. En 1962, Jensen y Jacobson, describieron el receptor de estrogenos. Mas tarde en 1970, se comprobaría que el TAMOXIFENO, se une a aquel receptor, bloqueando la acción del estradiol en el tejido blanco. La primera observación clínica de eficacia del tamoxifeno en quimio-prevención fue realizada por Cuziac y Baum, quienes demostraron una reducción del riesgo de cáncer de mama contralateral en pacientes tratadas con tamoxifeno adyuvante. Posteriormente, en 1998, la revisión de Oxford, analizo 37 000 pacientes con cáncer de mama tratadas con tamoxifeno.Se observo una reducción del 30% de cáncer de mama contralateral entre las tratadas con tamoxifeno, tanto en mujeres mayores como menores de 50 años.Este metaanalisis también confirmo que la duración del tratamiento era importante. Así, un año de trata-miento, no reduce significativamente

el riesgo, luego de 2 años se observa una reducción del 29% y luego de 5 años, la reducción del riesgo alcanza al 47%. A partir de estos hallazgos, tres grupos desarrollaron protocolos de quimioprevencion con tamoxifeno. El NSABP, iniciado en 1992, un estudio aleatorizado y controlado con placebo, evalúo el efecto de 20 mg. de tamoxifeno diarios durante 5 años, en la incidencia del cáncer de mama en mujeres con riesgo elevado. Se incluyeron pacientes de mas de 60 años o entre 35-59 años con alto riesgo de acuerdo al modelo de Gail que incluye:edad, edad de la menarca, paridad y edad al primer nacido vivo, numero de familiares de primer grado con cáncer de mama, numero de biopsias previas de mama y diagnostico de hiperplasia atípica. Se randomizaron un total de 13 388 pacientes.Fueron diagnosticados un total de 368 cánceres de mama invasores y no- invasores, 124 en el grupo tratado con tamoxifeno y 244 en el grupo placebo. Esto significo una reducción de 47% del cánceres invasores y un 50% de no-invasores para el grupo tratado con tamoxifeno. El beneficio se observo para mujeres mayores y menores de 60 años. Un beneficio particular se hallo en aquellas pacientes con carcinoma lobulillar in situ o hiperplasia ductal atípica. La reducción del riesgo fue de 65% para pacientes con ca. lobulillar y de 86% en aquellas con hiperplasia ductal atípica.

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Cabe destacar que la reducción del riesgo se observo solo para aquellas pacientes con ca. de mama con receptores positivos. El Estudio Italiano de Prevención del Cáncer de Mama, randomizo5.458 pacientes entre 35 y 70 años a quienes se les administro Tamoxifeno 20 mg/dia versus placebo durante 5 años.El mismo no demostró beneficio para el grupo tratado. No se determino el riego de padecer cáncer de mama para el ingreso al protocolo, siendo la única condición el de estar histerectomizada. Es de notar que un 47% de las pacientes tenían también oforectomia, lo que sabemos disminuye el riesgo de padecer cáncer de mama. El relativo bajo riesgo de esta población es evidente dado el bajo numero de cánceres hallado en el grupo placebo (2.3/1000 versus 6.7/1000 del NSABP). También cabe destacar el elevado numero de abandonos, ya que sobre 5 408 pacientes randomizadas solo 149 completaron los 5 años de tratamiento. El estudio ingles del Royal Marsden Hospital, tampoco demostró beneficio del tamoxifeno en prevención. El mismo incluyo 2 484 mujeres de entre 30 y 70 años ranomizadas a 20 mg. de tamoxifeno versus placebo durante mas de 8 años. El riesgo fue determinado en base a la historia familiar de cáncer de mama. Luego de 70 meses de seguimiento, no se hallaron diferencias entre el grupo tratado con tamoxifeno versus

el grupo control.A pesar del pequeño tamaño de la muestra, tuvo poder estadístico suficiente.Es posible que la presencia de mujeres con mayor riesgo de desarrollar tumores no influibles por estrogenos, fuera una de las explicaciones de las diferencias observadas. Ningún estudio fue diseñado para obtener información definitiva sobre mortalidad, tampoco se conoce la duración optima del tratamiento ni la de los beneficios. A pesar de ello, no existe evidencia que sugiera que mas de 5 años aporte un beneficio adicional. En cuanto a la dosis, la de 20 mg./día, fue extrapolado de lo usado en adyuvancia, pero quizás, dosis menores podrían tener igual efecto preventivo en mujeres post-menopausicas. La FDA, ha aprobado el uso de tamoxifeno para disminución del riesgo en pacientes con elevada predisposición de cáncer de mama. Por el momento, la evidencia es insuficiente para establecer el beneficio en términos de salud y sobrevida. En general el tamoxifeno es bien tolerado, pero debe conocerse que aumenta el riesgo de padecer cáncer de endometrio y de eventos vasculares. Los síntomas de deprivacion de estrogenos aumentan en 5-20% de las mujeres tratadas, especialmente en premenopausicas. El riesgo de tromboembolismo es 3 veces superior y el de accidente

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cerebrovascular, 2 veces superior al del grupo control. Si bien el tamoxifeno mantiene la densidad mineral ósea en la postmenopausia, en la premenopausia puede ser causa de perdida de masa ósea. El efecto a nivel cardiovascular es controvertido, ya que si bien se observa un 13% de reducción en los niveles de colesterol, no hay disminución de los eventos cardiovasculares. El RALOXIFENO, otro modulador selectivo del receptor de estrogeno (SERM), tiene características similares al tamoxifeno, del que se diferencia por no tener efectos estrogenicos a nivel uterino. Ha sido aprobado por la FDA para prevención y tratamiento de la osteoporosis en mujeres menopausicas. El estudio MORE incluyo 7 705 mujeres postmenopausicas con osteoporosis que recibieron 60-120 mg. de raloxifeno versus placebo. Luego de 40 meses de seguimiento, se objetivo una disminución del riesgo de cáncer de mama del 65%. Al igual que el tamoxifeno, el raloxifeno solo ejerce efecto sobre los tumores con RE(+). Existe menor evidencia clínica acerca del raloxifeno como agente quimiopreventivo. El estudio de raloxifeno y tamoxifeno (STAR), compara los riesgos y beneficios de ambos fármacos en mujeres de alto riesgo postmenopausicas, pero los

resultados estarán disponibles en 2 006.

REDUCCION DEL RIESGO DE CANCER DE MAMA: En cuanto a la mastectomia profiláctica como medida para la reducción del riesgo, la misma será desarrollada en otro capitulo. La oforectomia bilateral antes de la menopausia, disminuye el riesgo de cáncer de mama entre un 22-50%. Sin embargo, el estudio EBCTCG, no demostró reducción del riesgo de cáncer de mama contralateral. El beneficio parecería ser mayor en mujeres con mutación del BRCA1 Un informe preliminar, estima que la TRH no elimina este beneficio. Se menciona también al empleo de agonistas de la LHRH que reduce los niveles de estradiol a valores post-menopausicos con efecto similar al de la castración. En la actualidad se están llevando a cabo estudios que evalúan la eficacia de estas opciones solas o en forma combinada. En cuanto a los hábitos de vida, se ha señalado al consumo de grasas, al peso corporal y al consumo de alcohol, así como al sedentarimo en relación con el aumento del riesgo de cáncer de mama. El factor mas claramente mencionado es la obesidad que aumenta el riesgo de padecer cáncer de mama en mas de 2 veces en la mujer postmenopausica, probablemente por el aumento de la concentración de estradiol serico.

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Existen protocolos en curso que evalúan el uso de fitoestrogenos en la reducción del riesgo, pero aun no hay resultados disponibles.

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ASPECTOS EMOCIONALES EN PACIENTES CON CÁNCER DE MAMA

La confirmación del diagnóstico de cáncer ocasiona un shock emocional al paciente y su familia. Impacto que puede compararse con una catástrofe, una amenaza potencial a la vida.

Los pacientes mencionan sentirse confundidos, enojados, sorprendidos. En este primer momento la pregunta recurrente es: ¿por qué a mí?, ¿qué hice yo para merecer esto...?. Se entremezclan sentimientos de culpa y castigo. Debido a todas las emociones que genera en el paciente y su familia esta información, es necesario dedicar un espacio de encuentro, empatía y contención, cuando se comunica el diagnóstico, tratamientos y sus consecuencias. Dicho espacio deberá circunscribirse al consultorio o lugar de internación, nunca telefónicamente, o en los pasillos de la institución. La información debe ser clara, sin términos técnicos, en un lenguaje comprensible para el paciente. Dosificada, acorde a sus preguntas. Siempre debe ser monitoreada (¿qué pudo escuchar de lo informado?, ¿cómo lo va procesando?, ¿le quedan preguntas que no fueron respondidas?). Fomentar la esperanza, no la mentira u optimismo maníaco.

En relación a las pacientes con cáncer de mama, observamos tres factores interrelacionados que intervienen en el impacto psicológico: 1) El contexto sociocultural 2) Los aspectos psicológicos y psicosociales 3) Los factores médicos y físicos de cada paciente 1) El contexto sociocultural: Si bien sigue siendo una enfermedad muy temida, hay un inicio de cambio en ciertas actitudes sociales como por ejemplo: figuras públicas (modelos, actrices, políticas, etc.) que se muestran con la enfermedad, intentando vencer antiguos mitos.

También existe una mayor información a través de los medios masivos de comunicación (revistas, diarios, televisión, Internet, etc.). La inclusión ética del consentimiento informado, involucra a la paciente en la toma de decisión. Esto trae aparejado un mayor diálogo en la relación médico-paciente. 2) Aspectos psicológicos y psicosociales: La aparición de la enfermedad genera ansiedad, enojo, desesperación y muchas veces vergüenza. Surgen miedos y preocupaciones en función a la repetición de la enfermedad y a la muerte. Este impacto depende de la fase evolutiva que transite la paciente. Hay cambios en los modelos de vida donde pueden existir rupturas o postergaciones en la actividad laboral,

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en las tareas cotidianas, con consecuencias físicas y sexuales. Existe un ataque al esquema corporal debido a secuelas de tratamientos (mastectomías, tumorectormías, caída del cabello, etc.), por lo que es necesario realizar un proceso de duelo que permita una nueva elaboración de la imagen corporal. Si la paciente es joven existe una mayor amenaza al atractivo, femineidad, autoestima, sexualidad y fertilidad. Si las pacientes son mayores de 65 años, esta pérdida (la salud) se relaciona con otras pérdidas (pérdida de la pareja, amigos, etc.). Siempre se trata de una crisis para la paciente y su entorno, y será elaborado de acuerdo a los recursos personales, médicos y sociales (pareja, familia y amigos), que se dispongan. El apoyo familiar y social se convierte en un combustible psíquico. La ausencia se vuelve un estresor adicional que puede ser emocionalmente más doloroso que la propia enfermedad. Algunas veces los familiares (esposo, hijos) pueden ser vistos, por el equipo de salud, como pacientes de segundo orden. Según Rowland J.H., las mujeres con cáncer de mama que deben ser consideradas como pacientes de riesgo y necesitan una adecuada evaluación psicológica-psiquiátrica presentan: a) historias de: - Depresión o ansiedad marcada - Pensamiento suicida

- Abuso de alcohol - Insomnio - Confusión - Delirios - Irritabilidad b) aquellas que tengan: - Historia familiar con cáncer de

mama - Pacientes jóvenes, embarazadas, en

lactancia - Que parezcan paralizadas frente a

los tratamientos (pánico frente a la cirugía, anestesia, radioterapia, quimioterapia)

3) Los factores médicos y físicos de cada paciente: Influyen en el ajuste psicológico el estadio de la enfermedad, la estirpe tumoral, el tipo de tratamiento, pronóstico y posibilidades de rehabilitación. Según investigaciones realizadas se observa que aquellas pacientes que mantienen un espíritu luchador / activo, logran una mejor calidad de vida y de sobrevida, que aquellas que se rinden ante la enfermedad. Por tal motivo, es necesario que el Equipo de Salud pesquise precozmente aquellas conductas de riesgo psicosocial, permitiendo así lograr interdisciplinariamente una tarea eficaz y efectiva.

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EL CONSENTIMIENTO MEDICO EN PATOLOGIA

MAMARIA El "Consentimiento Informado Médico Terapéutico" (CI) es un instrumento médico-legal que toma vigencia para las relaciones jurídicas y el Derecho Penal. El estrecho enlace entre el acto médico, determinado por el profesional y el paciente sobre el cual recaen los procedimientos, hace que el médico deba justificar sus acciones ante un individuo básicamente demandante. Esta demanda no es sólo desde el aspecto de la salud sino además desde lo funcional y estético, que éste reclama como corolario de una buena praxis médica. En patología mamaria, desde el punto de vista de la enfermedad neoplásica y de la cirugía estética o reconstructiva, la paciente tiene temor por la enfermedad y la incertidumbre de los resultados que obtendrá por la intervención quirúrgica. La subje-tividad siempre presente, relacionada al factor estético, genera controversias por la definición misma de lo que cada individuo considera belleza. El 70% de las demandas se relacionan con la no advertencia de las complicaciones por parte del médico. La variable de demanda, no es muchas veces el error médico en sí, sino la falta de información y la mala comunicación entre el médico y su paciente.

Este último tiene el derecho de ser informado y también el de consentir o no el tratamiento propuesto. El medico tiene el deber de informar y su incumplimiento es considerado negligencia. La legislación además obliga a requerir el consentimiento escrito del paciente y su omisión es básicamente ilegal. El CI es una manifestación de la voluntad del paciente prestada con discernimiento, intención y libertad, luego de haber sido informado adecuadamente sobre el tratamiento a seguir por parte del médico. Lo autoriza para realizar determinados actos médicos pero no lo avala si se cometen errores, ignorancia o dolo. El formulario de CI debe ser la resultante de una buena comunicación médico paciente y es útil siempre que exista esa información previa a la que no puede reemplazar. Las entrevistas se llevarán a cabo tantas veces como sean necesarias, sobre todo en cirugía reconstructiva y en mastectomía profiláctica. El CI debe apoyarse en una adecuada historia clínica, para que el mismo tenga sustento a la hora en que el médico pueda verse cuestionado por el resultado lesivo de su procedimiento. Este documento debe por lo tanto ser claro, concreto, continuo y objetivo. Debe tener la información necesaria para seguir el cuidado del paciente y ser entendible por otros profesionales. Constituye así, el mejor

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consentimiento y es el documento legal por excelencia en defensa del profesional. En el CI deben constar los procedimientos diagnósticos, terapéu-ticos y los riesgos que implican. También el médico está obligado a exponer los riesgos que se producirán al no efectuar ningún tratamiento. Deben aclararse objetivos, posibles complicaciones, el carácter curativo, paliativo o estético del tratamiento. Se debe informar al paciente en lenguaje sencillo, entendible, evitando tecnicismos y aclarando que no siempre pueden garantizarse los resultados esperados. Deben informarse ventajas y desventajas de los procedimientos, incluso para algunos métodos diagnósticos invasivos. Los de riesgo mínimo no se informaran para evitar ansiedad al paciente. El paciente puede optar por un tratamiento, solo entre las opciones propuestas por la Institución. Las opciones fuera de Pautas deben discutirse en ateneos médicos para su aceptación Ante la negativa del paciente a recibir el tratamiento adecuado debe ofrecerse siempre alguna alternativa paliativa. No obstante se le informaran los riesgos que esto implica. Los Testigos de Jehová y su negativa a recibir transfusiones merecen una consideración adicional.

En patología mamaria es posible realizar la mayoría de las operaciones sin administrar transfusiones, por lo que es posible respetar este requeri-miento. En casos excepcionales, que la administración de sangre sea imprescindible se debe requerir la participación judicial para que la justicia resuelva, asistiendo en su responsabilidad al profesional. Se debe informar al juez, en esa solicitud, que la Institución no tiene normas o pautas preestablecidas para los Testigos de Jehová. El concepto primordial será el de brindarle a estos pacientes, toda la asistencia posible, respetando sus derechos y dignidad. IMPORTANTE: Para todos los pacientes Debe mediar cierto tiempo, entre la entrega del formulario al paciente y su aceptación para poder consultar con familiares u otros médicos y obtener así una adecuada aceptación personal. Este tiempo es de gran importancia, transformando al CI en una guía para el dialogo con el paciente y ayudando a la comprensión de su contenido. Se hace constar en el CI esta metodología, basada en la entrega anticipada. Resulta conveniente que el paciente suscriba el documento junto a una persona de su confianza, el cual actuará como testigo. A continuación se detallan modelos de consentimiento informado para biopsia por congelación y eventual cirugía conservadora

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o mastectomia, cirugía posterior a biopsia diferida, para mastoplastia, estudio del ganglio centinela y mastectomía bilateral profiláctica.

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CONSENTIMIENTO INFORMADO

1. CONSENTIMIENTO PARA CIRUGIA MAMARIA POSTERIOR A BIOPSIA

DIFERIDA 2. CONSENTIMIENTO PARA BIOPSIA Y EVENTUAL CIRUGIA MAMARIA 3. CONSENTIMIENTO EN GANGLIO CENTINELA 4. CONSENTIMIENTO PARA MASTECTOMIA PROFILACTICA 5. CONSENTIMIENTO INFORMADO RECONSTRUCCIÓN MAMARIA DIFERIDA

CON TRAM-FLAP 6. CONSENTIMIENTO INFORMADO RECONSTRUCCIÓN MAMARIA

INMEDIATA CON TRAM-FLAP 7. CONSENTIMIENTO INFORMADO RECONSTRUCCIÓN MAMARIA

INMEDIATA CON MASTOPLASTIA DE REDUCCIÓN CONSERVANDO EL COMPLEJO AREOLA-PEZON

8. CONSENTIMIENTO INFORMADO RECONSTRUCCIÓN MAMARIA INMEDIATA CON MASTOPLASTIA DE REDUCCIÓN RESECANDO EL COMPLEJO AREOLA-PEZON

9. CONSENTIMIENTO INFORMADO RECONSTRUCCIÓN MAMARIA INMEDIATA CON COLGAJO DE LATISSIMUS DORSI Y EXPANSOR O PRÓTESIS

10. CONSENTIMIENTO INFORMADO RECONSTRUCCIÓN MAMARIA INMEDIATA CON COLGAJO DE LATISSIMUS DORSI Y EXPANSOR O PRÓTESIS

11. CONSENTIMIENTO INFORMADO RECONSTRUCCIÓN MAMARIA INMEDIATA CON COLGAJO DE LATISSIMUS DORSI EXTENDIDO

12. CONSENTIMIENTO INFORMADO RECONSTRUCCIÓN MAMARIA 2do TIEMPO. RECAMBIO DE EXPANSOR TRANSITORIO POR PRÓTESIS DEFINITIVA Y CORRECCIÓN DE SIMETRÍA CONTRALATERAL

13. CONSENTIMIENTO INFORMADO RECONSTRUCCIÓN MAMARIA DIFERIDA CON PRÓTESIS EXPANSORA

14. CONSENTIMIENTO INFORMADO RECONSTRUCCIÓN MAMARIA INMEDIATA CON EXPANSOR O PRÓTESIS

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Cuadro VIII

INSTITUTO DE ONCOLOGIA ANGEL H. ROFFO UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES

CONSENTIMIENTO PARA CIRUGIA MAMARIA POSTERIOR A BIOPSIA DIFERIDA APELLIDO Y NOMBRE : DNI-LC : H.C.Nº: Autorizo a los médicos del Servicio de Mastología del Instituto Angel H. Roffo a realizarme una cirugía de la mama , que tiene por objetivo extirpar el sector enfermo según la biopsia que se adjunta en la historia clínica. Se me informa que se procederá a alguna de las siguientes posibilidades: a) Extraer un sector de tejido mamario alrededor de la enfermedad, llamada cirugía conservadora. Esto será posible, de acuerdo a las normativas del Instituto e Internacionales, si :

∗ No hay evidencia de multicentricidad ( otros focos dentro de la misma mama).

∗ Se logran márgenes libres de enfermedad.

∗ Acepto el tratamiento de radioterapia en el postoperatorio.

b) Extraer toda la mama, llamada mastectomia Esto será necesario, de acuerdo a las normativas del Instituto e Int ernacionales, por que:

∗ Hay evidencia de multicentricidad (afecta otros focos dentro de la misma mama).

∗ No hay márgenes libres de enfermedad.

∗ Procesos o situaciones que impiden las aplicaciones de radioterapia posterior a la cirugía

∗ Imposibilidad de co nservar adecuadamente la mama por corresponder un volumen de extirpación importante respecto del volumen mamario.

∗ Necesidad de volver a operar porque la cirugía anterior tiene los bordes comprometidos por el tumor, con tal extensión que impide su conservación

∗ Reaparición de la enfermedad luego de la cirugía de conservación. c) En cualquiera de las operaciones anteriores ( cirugía conservadora o mastectomia) puede agregarse la extirpación de los ganglios axilares, si las características de la enfermedad así lo requieren.

d) Extraer toda la mama y los ganglios de la axila, por pedido del paciente previo a la operación. Para que esta última cláusula se cumpla, el paciente da su consentimiento especial firmando a continuación: Firma: ..................................................Aclaración:..................................................... • El procedimiento requiere de anestesia general y se puede necesitar transfundir sangre o sus derivados, compatibles con el receptor y

administrados por personal especializado. • La cirugía conservadora requiere para completar el tratamiento la aplicación de radioterapia en la mama operada, luego de completada la

cicatrización . Estas aplicaciones se realizan sin internación, diarias, durante 6 semanas y pueden producir, enrojecimiento de la piel y endurecimiento de los tejidos, entre otros efectos agregados. Estos efectos son independientes de su correcta aplicación y están relacionados con la interacción entre la radioterapia y las características propias de cada organismo.

• Se me han realizado estudios preoperatorios completos, cuyos resultados se adjuntan a la Historia Clínica. • Reconozco que la Medicina y la Práctica Quirúrgica en general no son ciencias exactas y que no es posible garantizar totalmente los

resultados de la operación , teniendo en cuenta que toda intervención conlleva un riesgo. • Comprendo que a pesar de una correcta y cuidadosa asistencia pueden existir complicaciones como: infecciones de la herida quirúrgica,

cicatrices visibles, dolor , alteraciones en la sensibilidad del brazo y tórax, reaparición de la enfermedad en el área operada , edema del brazo operado, limitaciones en los movimientos del hombro, disminución del volumen mamario, deformación y asimetría de la mama.

• Dejo constancia que he recibido un ejemplar de este consentimiento por lo menos dos semanas antes de la intervención mencionada a fin de poder realizar las consultas que crea conveniente.

........................................... .......................................... Firma del testigo Firma del paciente Aclaracion: DNI: .... ....................................... Fecha: Firma y sello médico:

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Cuadro IX

INSTITUTO DE ONCOLOGIA ANGEL H. ROFFO UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES

CONSENTIMIENTO PARA BIOPSIA Y EVENTUAL CIRUGIA MAMARIA APELLIDO Y NOMBRES: DNI-LC : H. C. Nº: Autorizo por la presente a los profesionales del Servicio de Mastología del Instituto Angel H. Roffo a realizarme la extirpación del sector enfermo de la mama para su estudio por biopsia y tratar la enfermedad que se me diagnostique, en la misma operación Se me informa que : • Durante la operación, un médico patólogo, me estudiará el sector enfermo por medio de una biopsia intraoperatoria . Según su resultado se

procederá a alguna de las siguientes posibilidades: a) Dar por terminada la operación sin extraer más tejido mamario b) Extraer un sector de tejido mamario alrededor de la enfermedad, llamada cirugía conservadora. Esto será posible, de acuerdo a las normativas del Instituto e Internacionales, si :

∗ No hay evidencia de multicentricidad ( otros focos dentro de la misma mama).

∗ Se logran márgenes libres de enfermedad.

∗ Acepto el tratamie nto de radioterapia en el postoperatorio.

c) Extraer toda la mama, llamada mastectomia Esto será necesario, de acuerdo a las normativas del Instituto e Internacionales, por que:

∗ Hay evidencia de multicentricidad (afecta otros focos dentro de la misma mama).

∗ No hay márgenes libres de enfermedad.

∗ Procesos o situaciones que impiden las aplicaciones de radioterapia posterior a la cirugía

∗ Imposibilidad de conservar adecuadamente la mama por corresponder un volumen de extirpación importante respecto del volumen mamario.

El equipo médico intentará conservar la mama, siempre que sea posible d) En cualquiera de las operaciones anteriores ( cirugía conservadora o mastectomia) puede agregarse la extirpación de los ganglios axilares, si las características de la enfermedad así lo requieran. e) Extraer toda la mama y los ganglios de la axila, por pedido del paciente previo a la operación. Para que esta última cláusula se cumpla, el paciente da su consentimiento especial firmando a continuación: Firma: ..................................................Aclaración:..................................................... f) En algunas biopsias intraoperatoria, por la complejidad de la enfermedad, se requieren técnicas especiales de análisis no disponibles durante la operación y el diagnostico final deberá darse 15 días después. En ese caso se extrae solo el sector enfermo. El sector mamario enfermo es sometido a un estudio ampliado en las semanas siguientes y de su resultado puede surgir que deba realizarse una nueva operación. • El procedimiento requiere de anestesia general y se puede necesitar transfundir sangre o sus derivados, compatibles con el receptor y

administrados por personal especializado. • La cirugía conservadora requiere para completar el tratamiento la aplicación de radioterapia en la mama operada, luego de completada la

cicatrización . Estas aplicaciones se realizan sin internación, diarias, durante 6 semanas y pueden producir, enrojecimiento de la piel y endurecimiento de los tejidos, entre otros efectos agregados. Estos efectos son independientes de su correcta aplicación y están relacionados con la interacción entre la radioterapia y las características propias de cada organismo.

• Se me han realizado estudios preoperatorios completos, cuyos resultados se adjuntan a la Historia Clínica. • Reconozco que la Medicina y la Práctica Quirúrgica en general no son ciencias exactas y que no es posible garantizar totalmente los

resultados de la operación , teniendo en cuenta que toda intervención conlleva un riesgo. • Comprendo que a pesar de una correcta y cuidadosa asistencia pueden existir complicaciones como: infecciones de la herida quirúrgica,

cicatrices visibles, dolor , alteraciones en la sensibilidad del brazo y tórax, reaparición de la enfermedad en el área operada , edema del brazo operado, limitaciones en los movimientos del hombro, disminución del volumen mamario, deformación y asimetría de la mama.

• Dejo constancia que he recibido un ejemplar de este consentimiento por lo menos dos semanas antes de la intervención mencionada a fin de poder realizar las consultas que crea conveniente.

........................................... .......................................... Firma del testigo Firma del paciente Aclaracion: DNI:

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Cuadro X

INSTITUTO DE ONCOLOGIA ANGEL H. ROFFO UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES

CONSENTIMIENTO EN GANGLIO CENTINELA APELLIDO Y NOMBRES: DNI-LC: H. C. Nº: Autorizo por la presente a los profesionales del Servicio de Mastología del Instituto Angel H. Roffo a realizarme la técnica del ganglio centinela ( GC ) que consiste en extraer el primer ganglio axilar, al cual drena el tumor mamario y realizar su estudio por biopsia. Se me informa que : • El objetivo de esta técnica es realizar la extirpación de todos los ganglios (vaciamiento axilar ) solo si el GC presenta enfermedad. • Esta técnica consiste en la inyección de una sustancia radioactiva alrededor del tumor ( procedimiento que se realiza el

día anterior a la operación ) y de un colorante azul especial ( durante la cirugía). Por medio de un detector se ubica el ganglio con radioactividad y coloreado y se extrae. En algunas ocasiones se encuentra más de un

GC y todos deben ser extraidos. • Puede ocurrir que: a) El GC presente enfermedad en la biopsia intraoperatoria, por lo cual se realizará el vaciamiento axilar. b) El GC no presente enfermedad, por lo cual no se realizará el vaciamiento axilar. c) No se encuentre el GC, por lo cual se realizará el vaciamiento axilar . • El GC que no presente enfermedad, es sometido a un estudio ampliado en las semanas siguientes y de su resultado puede surgir que

deba realizarse el vaciamiento axilar y será intervenida quirúrgicamente nuevamente. • El procedimiento requiere de anestesia general . • Se me han realizado estudios preoperatorios completos, cuyos resultados se adjuntan a la Historia Clínica. • Comprendo que el tratamiento habitual del cáncer de mama incluye el vaciamiento axilar y esta técnica del ganglio centinela se

realiza bajo estrictas normas de investigación. • Reconozco que la Medicina y la Práctica Quirúrgica en general no son ciencias exactas y que no es posible garantizar totalmente los

resultados de la operación , teniendo en cuenta que toda intervención conlleva un riesgo. • Comprendo que a pesar de una correcta y cuidadosa asistencia pueden existir complicaciones como infecciones de la herida

quirúrgica, cicatrices visibles, dolor. Si se realiza la extirpación de los ganglios, pueden aparecer: alteraciones en la sensibilidad del brazo y tórax, edema del

brazo operado, limitaciones en los movimientos del hombro.

• Dejo constancia que he recibido un ejemplar de este consentimiento por lo menos dos semanas antes de la intervención mencionada a fin de poder realizar las consultas que crea conveniente

........................................... .......................................... Firma del testigo Firma del paciente Aclaracion: DNI: ....................................... Fecha: Firma y sello médico

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Cuadro XI

INSTITUTO DE ONCOLOGIA ANGEL H. ROFFO UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES

CONSENTIMIENTO PARA MASTECTOMIA PROFILACTICA APELLIDO Y NOMBRES: DNI-LC : H. C. Nº: Autorizo a los médicos del Servicio de Mastología del Instituto Angel H. Roffo a realizarme una Mastectomía Bilateral Profiláctica, dado mis antecedentes familiares de cáncer de mama y por habérseme diagnosticado: .............................................................. ............................................................................................................................... • Reconozco haber solicitado este procedimiento y ser consciente que si bien disminuye el riesgo de desarrollo de esta enfermedad, no la

elimina por completo. • Reconozco también haber recibido información suficiente , sobre otras alternativas terapéuticas y haber comprendido el significado y la

magnitud de estos procedimientos. • Por otra parte autorizo al mismo equipo a la reconstrucción simultánea bilateral

con............................................................................................................................... sabiendo de los inconvenientes o complicaciones que pudieran surgir.

• El procedimiento requiere de anestesia general y se puede necesitar transfundir sangre o sus derivados, compatibles con el receptor y administrados por personal especializado.

• Se me han realizado estudios preoperatorios completos, cuyos resultados se adjuntan a la Historia Clínica. • Reconozco que la Medicina y la Práctica Quirúrgica en general no son ciencias exactas y que no es posible garantizar totalmente los

resultados de la operación , teniendo en cuenta que toda intervención conlleva un riesgo. • Comprendo que a pesar de una correcta y cuidadosa asistencia pueden existir complicaciones como: infecciones de la herida

quirúrgica, cicatrices visibles, dolor. • Dejo constancia que he recibido un ejemplar de este consentimiento por lo menos dos semanas antes de la intervención mencionada a

fin de poder realizar las consultas que crea conveniente. ........................................... .......................................... Firma del testigo Firma del paciente Aclaracion: DNI: ........................................... Fecha: Firma y sello médico:

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INSTITUTO DE ONCOLOGIA “ANGEL H. ROFFO” UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES

CONSENTIMIENTO INFORMADO

RECONSTRUCCIÓN MAMARIA DIFERIDA CON TRAM-FLAP APELLIDO Y NOMBRES: DNI-LC-LE: H. C. Nº: La que suscribe paciente .............................................................., en plenas facultades de interpretar y querer ser sometida a la intervención quirúrgica de: RECONSTRUCCIÓN MAMARIA DIFERIDA A LA MASTECTOMÍA: DERECHA.....,IZQUIERDA......., CON COLGAJO DE RECTO ABDOMINAL (TRAM-FLAP). MONOPEDICULADO........................., BIPEDICULADO..................., LIBRE CON MICROCIRUGÍA...................... y REPARACIÓN DE LA PARED ABDOMINAL CON UNA MALLA SINTÉTICA DE ................................. . La intervención y las posibles consecuencias de la misma, independientemente de su buena ejecución, me han sido explicadas al detalle por el Dr................................................................................... y las he entendido con claridad.

Con la ayuda de las fotos presentes en este documento soy conciente y entiendo que como consecuencia de la operación quedará una cicatriz transversal larga en el abdomen por encima del pubis y otra rodeando al ombligo. Soy conciente que después de la intervención puede no lograrse una simetría mamaria perfecta y que para obtenerla pueden ser necesaria una ulterior intervención quirúrgica y que también en un segundo tiempo se reconstruirá el complejo areola-pezón.

En las fotos 1 se observa la paciente sin la mama izquierda, en la foto 2 el diseño de la operación mostrando que músculo se va a usar, y en la foto 3 el resultado final con la mama reconstruida y la cicatriz abdominal residual. En caso de usar solamente un procedimiento con microcirugía no se levanta ningún músculo del abdomen. Yo estoy informada y entiendo de todas las posibles complicaciones que se pueden producir con esta intervención como las que se describen a continuación:

• Infecciones de las heridas quirúrgicas con posible reducción del resultado estético. • Hematomas

225

• Necrosis (perdida de vitalidad) del colgajo parcial o total con reducción o pérdida del resultado estético obtenido

• Debilidad de la musculatura de la pared abdominal con posibilidad de desarrollar una hernia o una eventración

• Cicatrices hipertróficas o queloides (sobresalientes y de color rojo-vinoso). Sobretodo lo explicado acepto que el cirujano no puede garantizar ni prometer un resultado determinado pero si, operar del modo correcto del punto de vista técnico y científico. Autorizo a los profesionales actuantes a tomarme fotos y/o filmaciones antes, durante y después del procedimiento quirúrgico para ser utilizados con motivos científicos sin que sea reconocible mi identidad en los mismos. Dejo constancia que he recibido un ejemplar de este consentimiento por lo menos dos semanas antes de la intervención mencionada a fin de poder realizar las consultas que crea conveniente. Buenos Aires ..................................... Médico de Planta del Servicio Paciente Señora..................................... Dr........................................... Testigo Sr/Sra.............................................

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INSTITUTO DE ONCOLOGIA “ ANGEL H. ROFFO” UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES

CONSENTIMIENTO INFORMADO

RECONSTRUCCIÓN MAMARIA INMEDIATA CON TRAM-FLAP APELLIDO Y NOMBRES: DNI-LC-LE: H. C. Nº: La que suscribe paciente .............................................................., en plenas facultades de interpretar y querer ser sometida a la intervención quirúrgica de: RECONSTRUCCIÓN MAMARIA INMEDIATA A LA MASTECTOMÍA: DERECHA.....,IZQUIERDA.......,CON COLGAJO DE RECTO ABDOMI-NAL (TRAM-FLAP). MONOPEDICULADO..................................................., BIPEDICULADO................, LIBRE CON MICROCIRUGÍA........................ y REPARACIÓN DE LA PARED ABDOMINAL CON UNA MALLA SINTÉTICA DE ................................. . La intervención y las posibles consecuencias de la misma, independientemente de su buena ejecución, me han sido explicadas al detalle por el Dr................................................................................... y las he entendido con claridad. Con la ayuda de las fotos presentes en este documento soy conciente y entiendo que como consecuencia de la operación quedará una cicatriz transversal larga en el abdomen por encima del pubis y otra rodeando al ombligo. Soy conciente que después de la intervención puede no lograrse una simetría mamaria perfecta y que para obtenerla pueden ser necesaria una ulterior intervención quirúrgica y que también en un segundo tiempo se reconstruirá el complejo areola-pezón.

En las fotos 1 y 2 se observa la paciente y el dibujo de la incisión a utilizar con el diseño de la operación mostrando que músculo se va a usar, y en la foto 3 el resultado final con la mama derecha reconstruida y la cicatriz abdominal residual. En caso de usar solamente un procedimiento con microcirugía no se levanta ningún músculo del abdomen.

Yo estoy informada y entiendo de todas las posibles complicaciones que se pueden producir con esta intervención como las que se describen a continuación:

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• Infecciones de las heridas quirúrgicas con posible reducción del resultado estético.- • Hematomas • Necrosis (perdida de vitalidad) del colgajo parcial o total con reducción o pérdida

del resultado estético obtenido • Debilidad de la musculatura de la pared abdominal con posibilidad de desa-rrollar

una hernia o una eventración • Cicatrices hipertróficas o queloides (sobresalientes y de color rojo-vinoso).

Sobretodo lo explicado acepto que el cirujano no puede garantizar ni prometer un resultado determinado pero si, operar del modo correcto del punto de vista técnico y científico. Autorizo a los profesionales actuantes a tomarme fotos y/o filmaciones antes, durante y después del procedimiento quirúrgico para ser utilizados con motivos científicos sin que sea reconocible mi identidad en los mismos. Dejo constancia que he recibido un ejemplar de este consentimiento por lo menos dos semanas antes de la intervención mencionada a fin de poder realizar las consultas que crea conveniente. Buenos Aires .................................. Médico de Planta del Servicio Paciente Señora.......................................... Dr............................................. Testigo Sr/Sra ............................................

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INSTITUTO DE ONCOLOGIA “ANGEL H. ROFFO” UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES

CONSENTIMIENTO INFORMADO

RECONSTRUCCIÓN MAMARIA INMEDIATA CON MASTOPLASTIA DE REDUCCIÓN CONSERVANDO EL COMPLEJO AREOLA-PEZON

APELLIDO Y NOMBRES: DNI-LC-LE: H. C. Nº: La que suscribe paciente .............................................................., en plenas facultades de interpretar y querer ser sometida a la intervención quirúrgica de:

RECONSTRUCCIÓN MAMARIA INMEDIATA A CUADRANTECTOMÍA MAMARIA POR NEOPLASIA DE MAMA SIN COMPROMISO DEL COMPLEJOAREOLA-PEZÓN: DERECHA..................,IZQUIERDA.................,CON MASTOPLASTIA DE REDUCCIÓN SIN RESECCIÓN DEL COMPLEJO AREOLA-PEZÓN CON......, SIN.......... CORRECIÓN DE LA SIMETRÍA CONTRALATERAL CON LA MISMA TÉCNICA CONSERVANDO EL COMPLEJO AREOLA-PEZÓN. La intervención y las posibles consecuencias de la misma, independientemente de su buena ejecución, me han sido explicadas al detalle por el Dr................................................................................... y las he entendido con claridad. Con la ayuda de las fotos presentes en este documento soy conciente y entiendo que como consecuencia de la operación quedará una cicatriz residual alrededor de la areola, en el surco submamario y otra vertical uniendo las dos anteriores.

Soy conciente que después de la intervención puede no lograrse una simetría mamaria perfecta y que para obtenerla pueden ser necesaria una ulterior intervención quirúrgica .

En las foto 1

se

observa la paciente con tumor que no compromete la areola y el pezón izquierdo y mamas ptósicas. Foto 2. Diseño de la operación. Foto 3. Resultado final mostrando cicatrices bilaterales residuales. Yo estoy informada y entiendo de todas las posibles complicaciones que se pueden producir con esta intervención como las que se describen a continuación:

• Infecciones de las heridas quirúrgicas con posible reducción del resultado estético.

229

• Hematomas. • Alteraciones en la simetría de ambas mamas. • Posible necrosis (perdida de vitalidad) de la piel y pérdida parcial o total del

complejo areola-pezón • Alteraciones de la sensibilidad del complejo areola-pezón transitoria o

definitiva. • Cicatrices hipertróficas o queloides (sobresalientes y de color rojo-vinoso).

Sobretodo lo explicado acepto que el cirujano no puede garantizar ni prometer un resultado determinado pero si, operar del modo correcto del punto de vista técnico y científico. Autorizo a los profesionales actuantes a tomarme fotos y/o filmaciones antes, durante y después del procedimiento quirúrgico para ser utilizados con motivos científicos sin que sea reconocible mi identidad en los mismos. Dejo constancia que he recibido un ejemplar de este consentimiento por lo me-nos dos semanas antes de la intervención mencionada a fin de poder realizar las consultas que crea conveniente. Buenos Aires ...................................... Médico de Planta del Servicio Paciente Señora.................................... Dr............................................. Testigo Sr/Sra ......................................

230

INSTITUTO DE ONCOLOGIA “ANGEL H. ROFFO” UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES

CONSENTIMIENTO INFORMADO

RECONSTRUCCIÓN MAMARIA INMEDIATA CON MASTOPLASTIA DE REDUCCIÓN RESECANDO EL COMPLEJO AREOLA-PEZON

APELLIDO Y NOMBRES: DNI-LC-LE: H. C. Nº: La que suscribe paciente .............................................................., en plenas facultades de interpretar y querer ser sometida a la intervención quirúrgica de:

RECONSTRUCCIÓN MAMARIA INMEDIATA A CUADRANTECTOMÍA MAMARIA POR NEOPLASIA DE MAMA CON COMPROMISO DEL COMPLEJOAREOLA-PEZÓN: DERECHA..................,IZQUIERDA.............,CON MASTOPLASTIA DE REDUCCIÓN CON RESECCIÓN DEL COMPLEJO AREOLA-PEZÓN CON......, SIN.......... CORRECIÓN DE LA SIMETRÍA CONTRALATERAL CON LA MISMA TÉCNICA CONSERVANDO EL COMPLEJO AREOLA-PEZÓN. La intervención y las posibles consecuencias de la misma, independientemente de su buena ejecución, me han sido explicadas al detalle por el Dr................................................................................... y las he entendido con claridad. Con la ayuda de las fotos presentes en este documento soy conciente y entiendo que como consecuencia de la operación quedará una cicatriz residual alrededor de la areola, en el surco submamario y otra vertical uniendo las dos anteriores.

Soy conciente que después de la intervención puede no lograrse una simetría mamaria perfecta y que para obtenerla pueden ser necesaria una ulterior intervención quirúrgica y que también en un segundo tiempo se reconstruirá el complejo areola-pezón.

En las

foto 1 se

observa la paciente con tumor que compromete la areola y el pezón izquierdo. Foto 2. Diseño de la operación. Foto 3. Resultado final con isla de piel reemplazando el complejo extirpado con el tumor. Mostrando cicatrices bilaterales. Yo estoy informada y entiendo de todas las posibles complicaciones que se pueden producir con esta intervención como las que se describen a continuación:

• Infecciones de las heridas quirúrgicas con posible reducción del resultado estético.

• Hematomas. • Alteraciones en la simetría de ambas mamas.

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• Posible necrosis (perdida de vitalidad) de la piel y pérdida parcial o total del complejo areola-pezón

• Alteraciones de la sensibilidad del complejo areola-pezón transitoria o definitiva.

• Cicatrices hipertróficas o queloides (sobresalientes y de color rojo-vinoso). Sobretodo lo explicado acepto que el cirujano no puede garantizar ni prometer un resultado determinado pero si, operar del modo correcto del punto de vista técnico y científico. Autorizo a los profesionales actuantes a tomarme fotos y/o filmaciones antes, durante y después del procedimiento quirúrgico para ser utilizados con motivos científicos sin que sea reconocible mi identidad en los mismos. Dejo constancia que he recibido un ejemplar de este consentimiento por lo me-nos dos semanas antes de la intervención mencionada a fin de poder realizar las consultas que crea conveniente. Buenos Aires .................................. Médico de Planta del Servicio Paciente Señora..................................... Dr............................................. Testigo Sr/Sra ............................................

232

INSTITUTO DE ONCOLOGIA “ANGEL H. ROFFO”

UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES

CONSENTIMIENTO INFORMADO RECONSTRUCCIÓN MAMARIA INMEDIATA CON COLGAJO DE

LATISSIMUS DORSI Y EXPANSOR O PRÓTESIS APELLIDO Y NOMBRES: DNI-LC-LE: H. C. Nº: La que suscribe paciente .............................................................., en plenas facultades de interpretar y querer ser sometida a la intervención quirúrgica de:

RECONSTRUCCIÓN MAMARIA INMEDIATA A LA MASTECTOMÍA: DERECHA.....,IZQUIERDA.......,CON COLGAJO DE LATISSIMUS DORSI Y PRÓTESIS : EXPANSOR DEFINITIVO.......... EXPANSOR TRANSITORIO........, PRÓTESIS....... La intervención y las posibles consecuencias de la misma, independientemente de su buena ejecución, me han sido explicadas al detalle por el Dr................................................................................... y las he entendido con claridad. Con la ayuda de las fotos presentes en este documento soy conciente y entiendo que como consecuencia de la operación quedará una cicatriz transversal en la espalda del mismo lado de la operación por debajo de la escápula. Soy conciente que después de la intervención puede no lograrse una simetría mamaria perfecta y que para obtenerla pueden ser necesaria una ulterior intervención quirúrgica y que también en un segundo tiempo se reconstruirá el complejo areola-pezón. También se me informó que en el caso de utilizarse un expansor transitorio es necesario cambiarlo 6 meses después de esta intervención por una prótesis definitiva y que en caso de utilización de cualquier tipo de expansor este será inflado progre sivamente con inyecciones en el reservorio que queda debajo de la piel con solución fisiológica (agua y sal) hasta llegar a su volumen definitivo en los dos primeros meses postoperatorios.

En las foto 1 se muestra a la paciente con el diseño de la operación a realizar con la incisión en la mama y el diseño de la piel de la espalda que va a ser utilizada con el músculo dorsal. Foto 2 Una de las prótesis que se utilizan. Foto 3 operación finalizada luego del inflado del expansor. Yo estoy informada y entiendo de todas las posibles complicaciones que se pueden producir con esta intervención como las que se describen a continuación:

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• Infecciones de las heridas quirúrgicas con posible reducción del resultado estético. En el caso de colocación de prótesis posible pérdida de la misma por esta complicación

• Hematomas. En el caso de colocación de prótesis posible pérdida de la misma por esta complicación

• Necrosis (perdida de vitalidad) del colgajo parcial o total con reducción o pérdida del resultado estético obtenido. En el caso de colocación de prótesis posible pérdida de la misma por esta complicación

• Contractura de la cápsula que el organismo le hace a la prótesis y endu-recimiento de la misma con sensación de fastidio y en algunas opor-tunidades dolor.

• Colección de liquido seroso (linfático) en la espalda que hace necesario en algunas oportunidades la evacuación por punción en el consultorio.

• Cicatrices hipertróficas o queloides (sobresalientes y de color rojo-vinoso). Sobretodo lo explicado acepto que el cirujano no puede garantizar ni prometer un resultado determinado pero si, operar del modo correcto del punto de vista técnico y científico. Autorizo a los profesionales actuantes a tomarme fotos y/o filmaciones antes, durante y después del procedimiento quirúrgico para ser utilizados con motivos científicos sin que sea reconocible mi identidad en los mismos. Dejo constancia que he recibido un ejemplar de este consentimiento por lo me-nos dos semanas antes de la intervención mencionada a fin de poder realizar las consultas que crea conveniente. Se me entrega un consentimiento anexo con la información sobre los implantes de siliconas y similares (Expansores definitivos, transitorios, pró-tesis de siliconas). Buenos Aires .................................. Médico de Planta del Servicio Paciente Señora.......................................... Dr............................................. Testigo Sr/Sra .............................................

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UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES

CONSENTIMIENTO INFORMADO RECONSTRUCCIÓN MAMARIA INMEDIATA CON COLGAJO DE

LATISSIMUS DORSI Y EXPANSOR O PRÓTESIS APELLIDO Y NOMBRES: DNI-LC-LE: H. C. Nº: La que suscribe paciente .............................................................., en plenas facultades de interpretar y querer ser sometida a la intervención quirúrgica de:

RECONSTRUCCIÓN MAMARIA INMEDIATA A LA MASTECTOMÍA: DERECHA.....,IZQUIERDA.......,CON COLGAJO DE LATISSIMUS DORSI Y PRÓTESIS : EXPANSOR DEFINITIVO.......... EXPANSOR TRANSITORIO........, PRÓTESIS....... La intervención y las posibles consecuencias de la misma, independientemente de su buena ejecución, me han sido explicadas al detalle por el Dr................................................................................... y las he entendido con claridad. Con la ayuda de las fotos presentes en este documento soy conciente y entiendo que como consecuencia de la operación quedará una cicatriz transversal en la espalda del mismo lado de la operación por debajo de la escápula. Soy conciente que después de la intervención puede no lograrse una simetría mamaria perfecta y que para obtenerla pueden ser necesaria una ulterior intervención quirúrgica y que también en un segundo tiempo se reconstruirá el complejo areola-pezón. También se me informó que en el caso de utilizarse un expansor transitorio es necesario cambiarlo 6 meses después de esta intervención por una prótesis definitiva y que en caso de utilización de cualquier tipo de expansor este será inflado progresivamente con inyecciones en el reservorio que queda debajo de la piel con solución fisiológica (agua y sal) hasta llegar a su volumen definitivo en los dos primeros meses postoperatorios.

En las foto 1 se observa la paciente con el diseño de la operación a realizar. En la foto 2 una de las prótesis que se utilizan. En la foto 3 el diseño de la piel de la espalda que va a ser utilizada con el músculo dorsal. Foto 4 operación finalizada luego del inflado del expansor.

Yo estoy

informada y entiendo de todas las posibles complicaciones que se pueden producir con esta intervención como las que se describen a continuación:

• Infecciones de las heridas quirúrgicas con posible reducción del resultado estético. En el caso de colocación de prótesis posible pérdida de la misma por esta complicación

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• Hematomas. En el caso de colocación de prótesis posible pérdida de la misma por esta complicación

• Necrosis (perdida de vitalidad) del colgajo parcial o total con reducción o pérdida del resultado estético obtenido. En el caso de colocación de prótesis posible pérdida de la misma por esta complicación

• Contractura de la cápsula que el organismo le hace a la prótesis y endu-recimiento de la misma con sensación de fastidio y en algunas opor-tunidades dolor.

• Colección de liquido seroso (linfático) en la espalda que hace necesario en algunas oportunidades la evacuación por punción en el consultorio.

• Cicatrices hipertróficas o queloides (sobresalientes y de color rojo-vinoso). Sobretodo lo explicado acepto que el cirujano no puede garantizar ni prometer un resultado determinado pero si, operar del modo correcto del punto de vista técnico y científico. Autorizo a los profesionales actuantes a tomarme fotos y/o filmaciones antes, durante y después del procedimiento quirúrgico para ser utilizados con motivos científicos sin que sea reconocible mi identidad en los mismos. Dejo constancia que he recibido un ejemplar de este consentimiento por lo me-nos dos semanas antes de la intervención mencionada a fin de poder realizar las consultas que crea conveniente. Se me entrega un consentimiento anexo con la información sobre los implantes de siliconas y similares (Expansores definitivos, transitorios, pró-tesis de siliconas). Buenos Aires .............................. Médico de Planta del Servicio Paciente Señora.................................... Dr............................................. Testigo Sr/Sra ............................................

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CONSENTIMIENTO INFORMADO

RECONSTRUCCIÓN MAMARIA INMEDIATA CON COLGAJO DE LATISSIMUS DORSI EXTENDIDO

APELLIDO Y NOMBRES: DNI-LC-LE: H. C. Nº:

La que suscribe paciente .............................................................., en plenas facultades de interpretar y querer ser sometida a la intervención quirúrgica de:

RECONSTRUCCIÓN MAMARIA INMEDIATA A LA MASTECTOMÍA: DERECHA.....,IZQUIERDA.......,CON COLGAJO DE LATISSIMUS DORSI EXTENDIDO. La intervención y las posibles consecuencias de la misma, independientemente de su buena ejecución, me han sido explicadas al detalle por el Dr................................................................................... y las he entendido con claridad. Con la ayuda de las fotos presentes en este documento soy conciente y entiendo que como consecuencia de la operación quedará una cicatriz transversal en la espalda del mismo lado de la operación por debajo de la escápula. Soy conciente que después de la intervención puede no lograrse una s imetría mamaria perfecta y que para obtenerla pueden ser necesaria una ulterior intervención quirúrgica y que también en un segundo tiempo se reconstruirá el complejo areola-pezón.

En las fotos 1 y 2 se

observa la paciente con el diseño de la operación a realizar. En la foto 2 se diseño la isla de piel de la espalda que va a ser utilizada con el músculo dorsal y tejido graso para la reconstrucción de la mama. Foto 3 operación finalizada . Yo estoy informada y entiendo de todas las posibles complicaciones que se pueden producir con esta intervención como las que se describen a continuación:

• Infecciones de las heridas quirúrgicas con posible reducción del resultado estético.

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• Hematomas. • Necrosis (perdida de vitalidad) del colgajo parcial o total con reducción o pérdida

del resultado estético obtenido. • Colección de liquido seroso (linfático) en la espalda que hace necesario en algunas

oportunidades la evacuación por punción en el consultorio. • Cicatrices hipertróficas o queloides (sobresalientes y de color rojo-vinoso).

Sobretodo lo explicado acepto que el cirujano no puede garantizar ni prometer un resultado determinado pero si, operar del modo correcto del punto de vista técnico y científico. Autorizo a los profesionales actuantes a tomarme fotos y/o filmaciones antes, durante y después del procedimiento quirúrgico para ser utilizados con motivos científicos sin que sea reconocible mi identidad en los mismos. Dejo constancia que he recibido un ejemplar de este consentimiento por lo me-nos dos semanas antes de la intervención mencionada a fin de poder realizar las consultas que crea conveniente. Buenos Aires .................................. Médico de Planta del Servicio Paciente Señora............................... Dr............................................. Testigo Sr/Sra .............................................

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CONSENTIMIENTO INFORMADO

RECONSTRUCCIÓN MAMARIA 2do TIEMPO. RECAMBIO DE EXPANSOR TRANSITORIO POR PRÓTESIS

DEFINITIVA Y CORRECCIÓN DE SIMETRÍA CONTRALATERAL APELLIDO Y NOMBRES: DNI-LC-LE: H. C. Nº: La que suscribe paciente .............................................................., en plenas facultades de interpretar y querer ser sometida a la intervención quirúrgica de:

RECAMBIO DE EXPANSOR TRANSITORIO POR PRÓTESIS DEFINITIVA EN MAMA:DERECHA.....,IZQUIERDA......., Con PRÓTESIS ........................................ Y SI......, NO........CORRECIÓN DE SIMETRÍA DE MAMA CONTRA-LATERAL CON TÉCNICA DE AUMENTO..................................................., REDUCCIÓN....................................., AMBAS.................................................... La intervención y las posibles consecuencias de la misma, independientemente de su buena ejecución, me han sido explicadas al detalle por el Dr................................................................................... y las he entendido con claridad. Con la ayuda de las fotos presentes en este documento soy conciente y entiendo que después de la intervención puede no lograrse una simetría mamaria perfecta y que para obtenerla pueden ser necesaria una ulterior intervención quirúrgica y que también en un segundo tiempo se reconstruirá el complejo areola-pezón. En caso de reducción de la mama opuesta soy conciente que como consecuencia de la operación quedará una cicatriz residual alrededor de la areola, en el surco submamario y otra vertical uniendo las dos anteriores.

En las foto 1 se ve a la paciente con la secuela de una mastectomía izquierda. Foto 2 Resultado luego de recambio de expansor por prótesis definitiva y reducción contrala teral para corrección de simetría.

Yo estoy informada y entiendo de todas las posibles complicaciones que se pueden producir con esta intervención como las que se describen a continuación:

• Infecciones de las heridas quirúrgicas con posible reducción del resultado estético y posible pérdida de la prótesis por esta complicación

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• Hematomas. En esta complicación si se agrega una infección puede haber posible pérdida de la prótesis.

• Necrosis (perdida de vitalidad) de la piel que cubre a la prótesis y posible pérdida de la misma por esta complicación

• Posible necrosis (perdida de vitalidad) de la piel y pérdida parcial o total del complejo areola-pezón

• Alteraciones de la sensibilidad del complejo areola-pezón transitoria o definitiva. • Contractura de la cápsula que el organismo le hace a la prótesis y endu-recimiento

de la misma con sensación de fastidio y en algunas oportunidades dolor. • Arrugas o deformaciones de la piel que cubre la prótesis. • Simetría de la mama no exacta en el volumen ni en la forma • Cicatrices hipertróficas o queloides (sobresalientes y de color rojo-vinoso).

Sobretodo lo explicado acepto que el cirujano no puede garantizar ni prometer un resultado determinado pero si, operar del modo correcto del punto de vista técnico y científico. Autorizo a los profesionales actuantes a tomarme fotos y/o filmaciones antes, durante y después del procedimiento quirúrgico para ser utilizados con motivos científicos sin que sea reconocible mi identidad en los mismos. Dejo constancia que he recibido un ejemplar de este consentimiento por lo me-nos dos semanas antes de la intervención mencionada a fin de poder realizar las consultas que crea conveniente. Se me entrega un consentimiento anexo con la información sobre los implantes de siliconas y similares (Expansores definitivos, transitorios, pró-tesis de siliconas). Buenos Aires .............................. Médico de Planta del Servicio PacienteSeñora................................. Dr............................................. Testigo Sr/Sra .............................................

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RECONSTRUCCIÓN MAMARIA DIFERIDA CON PRÓTESIS EXPANSORA APELLIDO Y NOMBRES: DNI-LC-LE: H. C. Nº: La que suscribe paciente .............................................................., en plenas facultades de interpretar y querer ser sometida a la intervención quirúrgica de:

RECONSTRUCCIÓN MAMARIA DIFERIDA A LA MASTECTOMÍA: DERECHA.....,IZQUIERDA.......,Con PRÓTESIS EXPANSORA: EXPANSOR DEFINITIVO............. EXPANSOR TRANSITORIO........................... La intervención y las posibles consecuencias de la misma, independientemente de su buena ejecución, me han sido explicadas al detalle por el Dr................................................................................... y las he entendido con claridad. Con la ayuda de las fotos presentes en este documento soy conciente y entiendo que después de la intervención puede no lograrse una simetría mamaria perfecta y que para obtenerla pueden ser necesaria una ulterior intervención quirúrgica y que también en un segundo tiempo se reconstruirá el complejo areola-pezón. También se me informó que en el caso de utilizarse un expansor transitorio es necesario cambiarlo 6 meses después de esta intervención por una prótesis definitiva y que en caso de utilización de cualquier tipo de expansor este será inflado progresivamente con inyecciones en el reservorio que queda debajo de la piel con solución fisiológica (agua y sal) hasta llegar a su volumen definitivo en los dos primeros meses postoperatorios.

En las foto 1 se ve a la paciente con la secuela de una mastectomía . Foto 2 Expansor tipo definitivo con válvula a distancia que quedará colocada debajo de la piel. Foto 3. Resultado final luego de la expansión total.

Yo estoy informada y entiendo de todas las posibles complicaciones que se pueden producir con esta intervención como las que se describen a continuación:

• Infecciones de las heridas quirúrgicas con posible reducción del resultado estético y posible pérdida de la prótesis por esta complicación

• Hematomas. En esta complicación si se agrega una infección puede haber posible pérdida de la prótesis.

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• Necrosis (perdida de vitalidad) de la piel que cubre a la prótesis y posible pérdida de la misma por esta complicación

• Contractura de la cápsula que el organismo le hace a la prótesis y endu-recimiento de la misma con sensación de fastidio y en algunas oportunidades dolor.

• Arrugas o deformaciones de la piel que cubre la prótesis. • Simetría de la mama no exacta en el volumen ni en la forma • Cicatrices hipertróficas o queloides (sobresalientes y de color rojo-vinoso).

Sobretodo lo explicado acepto que el cirujano no puede garantizar ni prometer un resultado determinado pero si, operar del modo correcto del punto de vista técnico y científico. Autorizo a los profesionales actuantes a tomarme fotos y/o filmaciones antes, durante y después del procedimiento quirúrgico para ser utilizados con motivos científicos sin que sea reconocible mi identidad en los mismos. Dejo constancia que he recibido un ejemplar de este consentimiento por lo menos dos semanas antes de la intervención mencionada a fin de poder realizar las consultas que crea conveniente. Se me entrega un consentimiento anexo con la información sobre los implantes de siliconas y similares (Expansores definitivos, transitorios, prótesis de siliconas). Buenos Aires ..................................... Médico de Planta del Servicio Paciente Señora..................................... Dr........................................... Testigo Sr/Sra.............................................

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INSTITUTO DE ONCOLOGIA “ANGEL H. ROFFO” UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES

CONSENTIMIENTO INFORMADO

RECONSTRUCCIÓN MAMARIA INMEDIATA CON EXPANSOR O PRÓTESIS

APELLIDO Y NOMBRES: DNI-LC-LE: H. C. Nº:

La que suscribe paciente .............................................................., en plenas facultades de interpretar y querer ser sometida a la intervención quirúrgica de:

RECONSTRUCCIÓN MAMARIA INMEDIATA A LA MASTECTOMÍA: DERECHA.....,IZQUIERDA.......,Con PRÓTESIS EXPANSORA: EXPANSOR DEFINITIVO............. EXPANSOR TRANSITORIO........................... La intervención y las posibles consecuencias de la misma, independientemente de su buena ejecución, me han sido explicadas al detalle por el Dr................................................................................... y las he entendido con claridad. Con la ayuda de las fotos presentes en este documento soy conciente y entiendo que después de la intervención puede no lograrse una simetría mamaria perfecta y que para obtenerla pueden ser necesaria una ulterior intervención quirúrgica y que también en un segundo tiempo se reconstruirá el complejo areola -pezón. También se me informó que en el caso de utilizarse un expansor transitorio es necesario cambiarlo 6 meses después de esta intervención por una prótesis definitiva y que en caso de utilización de cualquier tipo de expansor este será inflado pro gresivamente con inyecciones en el reservorio que queda debajo de la piel con solución fisiológica (agua y sal) hasta llegar a su volumen definitivo en los dos primeros meses postoperatorios.

En las foto 1 se ve el diseño de la operación de mastectomía . Foto 2 Expansor tipo definitivo con válvula a distancia que quedará colocada debajo de la piel. Foto 3. Resultado final.

Yo estoy informada y entiendo de todas las posibles complicaciones que se pueden producir con esta intervención como las que se describen a continuación:

• Infecciones de las heridas quirúrgicas con posible reducción del resultado

estético y posible pérdida de la prótesis por esta complicación

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• Hematomas. En esta complicación si se agrega una infección puede haber posible pérdida de la prótesis.

• Necrosis (perdida de vitalidad) de la piel que cubre a la prótesis y posible pérdida de la misma por esta complicación

• Contractura de la cápsula que el organismo le hace a la prótesis y endu-recimiento de la misma con sensación de fastidio y en algunas oportunidades dolor.

• Arrugas o deformaciones de la piel que cubre la prótesis. • Simetría de la mama no exacta en el volumen ni en la forma • Cicatrices hipertróficas o queloides (sobresalientes y de color rojo-vinoso).

Sobretodo lo explicado acepto que el cirujano no puede garantizar ni prometer un resultado determinado pero si, operar del modo correcto del punto de vista técnico y científico. Autorizo a los profesionales actuantes a tomarme fotos y/o filmaciones antes, durante y después del procedimiento quirúrgico para ser utilizados con motivos científicos sin que sea reconocible mi identidad en los mismos. Dejo constancia que he recibido un ejemplar de este consentimiento por lo menos dos semanas antes de la intervención mencionada a fin de poder realizar las consultas que crea conveniente. Se me entrega un consentimiento anexo con la información sobre los implantes de siliconas y similares (Expansores definitivos, transitorios, prótesis de siliconas). Buenos Aires ................................ ..... Médico de Planta del Servicio Paciente Señora..................................... Dr........................................... Testigo Sr/Sra.............................................