Guia_adultos NAC

Embed Size (px)

Citation preview

  • 8/14/2019 Guia_adultos NAC

    1/66

  • 8/14/2019 Guia_adultos NAC

    2/66

  • 8/14/2019 Guia_adultos NAC

    3/66

    Gua de Prctica Clnica:

    Neumona Adquiridaen la Comunidad

    en Adultos

    Per - 2009

  • 8/14/2019 Guia_adultos NAC

    4/66

    Gua de prctica clnica: neumona adquirida en la comunidad en adultos.Lima: SPEIT, OPS 2009.68 p. : 21 x 14.8 cm.

    1. NEUMONA 2. ADULTO 3. GUA DE PRCTICA CLNICA I. Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y TropicalesII. Organizacin Panamericana de la Salud

    ISBN 978-612-45514-1-3Hecho el Depsito Legal en la Biblioteca Nacional del Per N: 2009-07524

    Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales, 2009Av. Javier Prado Este 1166 O c. 302, San Isidro, Lima, PerTelfono: (511) 224-1236Correo electrnico: [email protected] Web: www.speit.org

    Organizacin Panamericana de la Salud, 2009Los Pinos 251, Urbanizacin Camacho, La Molina, Lima, Per.

    Se autoriza su reproduccin total o parcial, siempre y cuando se cite la fuente

  • 8/14/2019 Guia_adultos NAC

    5/66

    Indice

    Prlogo ................................................................................................ 5

    1. Resumen ........................................................................................ 7

    2. Introduccin ................................................................................... 13

    3. Alcances y Objetivos ..................................................................... 14

    4. Metodologa .................................................................................... 17

    5. Recomendaciones ........................................................................... 195.1 Epidemiologa ......................................................................... 195.2 Evaluacin Clnica .................................................................. 225.3 Tratamiento ............................................................................. 325.4 Evolucin ................................................................................ 385.5 Prevencin .............................................................................. 41

    6. Algoritmo de Manejo ..................................................................... 43

    7. Referencias Bibliogr cas ............................................................. 46

    8. Anexos ............................................................................................. 578.1 Necesidades en Investigacin .................................................. 578.2 Informacin General de la Gua ............................................... 588.3 Estrategia de Bsqueda Bibliogr ca y Criterios de

    Seleccin de las Publicaciones................................................. 598.4 Plan para la Implementacin de la Gua................................... 60

  • 8/14/2019 Guia_adultos NAC

    6/66

  • 8/14/2019 Guia_adultos NAC

    7/66

  • 8/14/2019 Guia_adultos NAC

    8/66

  • 8/14/2019 Guia_adultos NAC

    9/66

    Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto 7

    1. Resumen

    El nivel de evidencia se encuentra entre corchetes y el grado de recomendacinen parntesis con letra mayscula.

    De nicin

    La neumona adquirida en la Comunidad (NAC) es la in amacin aguda del parnquimapulmonar producida por microorganismos y manifestada por signos de infeccinsistmica y cambios radiolgicos en pacientes que no han sido hospitalizados durantelas ltimas 3 semanas.

    Epidemiologia

    No existen datos su cientes para de nir el per l microbiolgico de los cuadros deNAC en nuestro medio. Sin embargo, el neumococo probablemente sea el germen msfrecuente [III b] (C).En base a la informacin existente, en el Per se estima que la resistencia del neumococoa la penicilina (incluyendo baja, mediana y alta resistencia) podra encontrarsealrededor de 22.% [III b] (C). No existe evidencia cient ca su ciente para determinar la magnitud de la resistencia elevada a la Penicilina (de nida como CIM >4) en elPer. Por lo tanto, es recomendable tomar en consideracin los ensayos clnicos deterapia antimicrobiana emprica para neumona, teniendo cuidado en evitar asumirrecomendaciones sustentadas en otros contextos donde la alta resistencia a la penicilinaes un problema mayor (BPC).

    Evaluacion Clinica

    Todo paciente con sospecha de NAC ser evaluado de acuerdo la presencia de lossiguientes criterios: Criterios diagnsticos Criterios de hospitalizacin Criterios de UCI (NAC severa)

  • 8/14/2019 Guia_adultos NAC

    10/66

    Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto8

    Criterios Diagnsticos

    El diagnstico clnico de NAC, en el primer nivel de atencin, se establece de acuerdoa los siguientes criterios [IV] (C):

    Enfermedad de inicio reciente (menos de 2 semanas) con presencia de:1) Sntomas respiratorios (tos o dolor torcico o disnea)

    ms2) Sntomas sistmicos ( ebre o taquicardia o taqupnea),

    ms3) Hallazgos focales al examen fsico de trax

    En los establecimientos de salud de segundo y tercer nivel, el diagnstico debe de ser

    sustentado con una Radiografa de Trax, de niendo diagnstico radiolgico de NAC:

    4) Cambios radiogr cos recientes [I a] (A) Criterios de Hospitalizacin

    Los establecimientos de salud del primer nivel debern referir a un establecimiento desegundo o tercer nivel para ser hospitalizado a todo paciente con diagnstico de NACque presente al menos uno de los siguientes criterios de hospitalizacin [II a] (B):

    Confusin Taqupnea (Frecuencia respiratoria mayor a 30/min) Hipotensin (Presin Arterial 40 mg/dl) Saturacin de hemoglobina

  • 8/14/2019 Guia_adultos NAC

    11/66

    Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto 9

    Criterios de ingreso a Cuidados Intensivos

    Sern hospitalizados en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) todos los pacientes quecumplan con alguno de los criterios mayores de NAC Severa [III a] (B):

    Necesidad de ventilacin mecnica

    Shock sptico* Insu ciencia renal aguda**

    * De nido como hipotensin sostenida en un paciente con NAC luego dela resucitacin con uidos endovenosos.** De nida como creatinina >1.4 en hombres y 1.2 en mujeres sinantecedentes de enfermedad renal.

    Adicionalmente, los pacientes que tengan al menos 3 de los siguientes criterios menorestambin debern ser hospitalizados en UCI [III a] (B): Frecuencia Respiratoria >30/minuto Pa O2

  • 8/14/2019 Guia_adultos NAC

    12/66

    Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto10

    Como alternativa, en pacientes alrgicos a la penicilina, puede utilizarse un macrlido(Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina o Doxiciclina).Asimismo, en aquellos en los que el mdico tratante sospeche neumona por un grmenatpico se puede considerar el uso de macrlidos como los mencionados o doxiciclina[III b] (C).

    En pacientes con alteraciones estructurales pulmonares, tabaquismo o patologapulmonar pre-existente que no requieran hospitalizacin, la terapia antibitica empricadebe tener un espectro ms amplio y se recomienda el uso de un nuevo macrlidocomo Claritromicina, Azitromicina, Doxiciclina o la combinacin de Amoxicilina/ Clavulanato [III a] (B).

    Pacientes Hospitalizados con Neumona No Severa

    Los pacientes hospitalizados pueden tratarse por va oral si su tolerancia es adecuada,

    no presentan vmitos y se encuentran hemodinmicamente estables. La terapia deeleccin ser la misma que para pacientes ambulatorios: Amoxicilina a dosis altas y susrespectivas alternativas de acuerdo al caso [II a] (B).En caso de intolerancia oral, vmitos o inestabilidad hemodinmica, la terapia parenteralrecomendada podr ser cualquiera de las siguientes: ampicilina, bencilpenicilina ocomo alternativa cefazolina endovenosa [III a] (C).En caso de requerir cobertura contra grmenes atpicos e imposibilidad de terapiaenteral, se puede considerar la administracin de Cipro oxacina endovenosa, ya que almomento no contamos con presentaciones endovenosas de macrlidos [IV] (BPC). Estose realizar paralelamente a la toma de exmenes auxiliares (serologa para grmenesatpicos).En caso de alergia a la penicilina y cefalosporinas y requerir terapia endovenosa, se

    pueden utilizar quinolonas endovenosas con accin antineumoccica (moxi oxacina,levo oxacina). [IV] (C).El uso de clindamicina o combinaciones de betalactmicos con inhibidores debetalactamasa debe ser considerado en pacientes con sospecha de neumonaaspirativa.

    Pacientes Hospitalizados con Neumona Severa

    Los pacientes con neumona severa deben ser tratados inmediatamente con antibiticosparenterales.La terapia de eleccin incluir el uso de cefalosporinas de 2 o 3 generacin (ejCefuroxima, Cefotaxime, o Ceftriaxona) (C) asociadas a un macrlido (claritromicina,eritromicina o azitromicina) o doxiciclina si tiene tracto digestivo funcionante. [II a](B). De no ser as y hasta disponer de formulaciones parenterales a un costo razonable,

  • 8/14/2019 Guia_adultos NAC

    13/66

    Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto 11

    Tabla 1: Recomendaciones de antibioticoterapia emprica en NAC

    Manejoambulatorio

    Manejo enhospitalizacin

    Manejo de NACsevera

    Frmaco de eleccin Amoxicilina a dosiselevadas

    Amoxicilina (vo) oAmpicilina (ev)

    Ceftriaxona,Cefuroxina,Cefotaxina

    Consideracin deGrmenes atpicos

    +Eritromicina Claritromicina Azitromicina

    +Eritromicina Claritromicina Azitromicina (vo) Cipro oxacina (ev)

    +Eritromicina Claritromicina Azitromicina (vo) Cipro oxacina (ev)

    Alternativas enalergia a la Penicilina

    Eritromicina Claritromicina Azitromicina Doxiciclina

    Cefazolina Moxi oxacina,Levo oxacina ev

    Otrasconsideraciones(Neumonaaspirativa, alteracinestructural)

    Amoxicilina/ Clavulnico,Clindamicina

    En alrgicos acefalosporinasconsiderarMoxi oxacina,Levo oxacina

    Evolucion Inadecuada

    Se considerar el cambio de cobertura antibitica en los pacientes con los siguientescriterios de deterioro clnico durante la hospitalizacin [III a] (C):

    Persistencia de ebre al quinto da de tratamiento antibitico, luego de descartar otras causas.

    Persistencia de hipoxemia al quinto da de tratamiento antibitico, luego de descartarotras causas.

    Desarrollo de novo de cualquier criterio de severidad (Confusin mental, ureaelevada, taqupnea, hipotensin).

    Extensin del compromiso radiolgico

    se puede utilizar como alternativa la asociacin con quinolonas endovenosas comocipro oxacina [IV] (BPC).En pacientes con intolerancia a betalactmicos o macrlidos, se puede administrarmonoterapia con quinolonas con accin antineumoccica como Moxi oxacina oLevo oxacina [III b] (BPC) .

  • 8/14/2019 Guia_adultos NAC

    14/66

    Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto12

    Criterios de Alta

    El paciente puede continuar su tratamiento por va ambulatoria si se satisfacen lossiguientes criterios [IV] (BPC):

    Tolerancia oral adecuada Defervescencia de ebre por al menos 48 horas Frecuencia cardiaca y respiratoria dentro de lmites normales. Saturacin de Oxigeno superior a 90% Soporte social /familiar apropiado Estado de conciencia basal

    Prevencin

    La vacunacin contra In uenza se recomienda en pacientes con cardiopata crnica,Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC), insu ciencia renal crnica, cirrosisheptica, diabetes mellitus, mayores de 60 aos, trabajadores de la salud, PVVS y otrospacientes inmunocomprometidos. La vacunacin antineumoccica se recomienda enpacientes asplnicos, pacientes con enfermedad renal crnica incluyendo sndromenefrtico, EPOC, cardiopata crnica, diabetes mellitus, alcoholismo, enfermedadheptica crnica y personas viviendo con VIH/SIDA [IV] (C).

    Tablas 2 y 3: Nivel de evidencia y grado de recomendaciones(Segn la Organizacin Mundial de la Salud)

    Niveles de evidencia

    Ia Evidencia obtenida a partir de un metaanlisiso ensayos clnicos aleatorizados controlados.

    Ib Evidencia obtenida a partir de al menos unensayo clnico aleatorizado controlado.

    IIa Evidencia obtenida a partir de al menosun estudio no aleatorizado adecuadamentediseado

    IIb Evidencia obtenida a partir de al menos unestudio quasi-experimental o de otro tipo,adecuadamente diseado

    III Evidencia obtenida a partir de estudiosno experimentales observacionalesadecuadamente diseados tales como estudioscaso-control, cohortes, estudios de correlaciny series de casos

    IV Evidencia obtenida a partir de reportesde comits de expertos u opiniones y/oexperiencia clnica de expertos.

    Grados de recomendacin

    A (niveles de evidencia Ia, Ib) Requiere al menosun ensayo clnico aleatorizado controlado debuena calidad como parte de la evidencia enla literatura consistente con la recomendacinespeci ca

    B (niveles de evidencia IIa, IIb, III) Requieredisponibilidad de estudios adecuadamente

    realizados pero no ensayos clnicosaleatorizados,

    C (nivel de evidencia IV) Requiere evidenciaobtenida de reportes de comits de expertos,opiniones o experiencias clnicas de expertos.Indica la ausencia de estudios clnicosdirectamente aplicables de buena calidad.

    BPC (Buenas Practicas clnicas) La mejor practicaclnica basada en la experiencia clnica delgrupo de desarrollo de la gua.

  • 8/14/2019 Guia_adultos NAC

    15/66

    Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto 13

    Presentacin

    La Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC) sigue siendo la principal causa demuerte por enfermedad infecciosa en nuestro medio(1-2); y en muchos hospitales de nuestropas, una de las principales entidades contribuyentes a la mortalidad hospitalaria(3-4).Una adecuada aproximacin clnica y eleccin del agente quimioteraputico son lasbases para lograr resultados ptimos en pacientes con esta patologa.

    En los ltimos aos, sin embargo, se han dado algunas circunstancias que hanobstaculizado el manejo clnico y tratamiento racional en muchos servicios de saludde nuestro pas. Por un lado, muchos mdicos han abandonado el uso de penicilinasen casos de NAC, probablemente basados en los numerosos reportes acerca de lascrecientes tasas de resistencia del neumococo(5) , principal agente causal de estainfeccin. Sin embargo, esta decisin no tiene el adecuado sustento cient co en nuestromedio(6). Por otro lado, la amplia disponibilidad de diversas clases de antibiticos,(incluyendo nuevas quinolonas, macrlidos y cefalosporinas) y la masiva difusinde los mismos impulsada por la industria farmacutica han llevado a su amplio usopara infecciones de todo tipo, incluyendo la NAC. La escasez de formulaciones depenicilina (especialmente parenterales) en la mayora de establecimientos de salud del

    pas agrava an ms esta situacin. Ello, lejos de bene ciar a los pacientes, los pone enriesgo debido a la generacin de resistencia y efectos adversos(7).

    Este documento busca brindar sustento para lograr un manejo diagnstico y teraputicoracional de los casos de Neumona adquirida en la Comunidad en adultos en el Per,enfatizando los estudios nacionales y la literatura mdica internacional de relevancia.

    2. Introduccin

  • 8/14/2019 Guia_adultos NAC

    16/66

    Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto14

    La presente gua est diseada para brindar recomendaciones de diagnstico ytratamiento de los casos de Neumona Adquirida en la Comunidad en adultos (18aos) inmunocompetentes que no hayan sido hospitalizados en las ltimas 3 semanasprevias al inicio del episodio en los establecimientos de salud del Per.

    Usuarios Objetivo

    La presente gua de prctica clnica est dirigida a especialistas, mdicos generales,residentes e internos de medicina laborando en establecimientos de salud del primera tercer nivel de atencin del MINSA, ESSALUD, servicios de salud de las fuerzasarmadas, a la comunidad mdica, y a la comunidad en general. Criterios de Inclusin y Exclusin

    Criterios de Inclusin Adultos 18 aos

    Que cumplan criterios de diagnstico clnico o radiolgico de NAC.

    Criterios de Exclusin Nios

  • 8/14/2019 Guia_adultos NAC

    17/66

    Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto 15

    El diagnstico de nitivo de neumona requerira biopsia y cultivo de parnquimapulmonar(10). Sin embargo, estos procedimientos no se deben realizar de rutina y elmanejo de esta condicin debe basarse en los hallazgos clnicos y radiolgicos.

    Objetivos

    Objetivo General El objetivo de la presente gua es establecer las recomendaciones para el manejo dela Neumona Adquirida en la Comunidad en adultos con la nalidad de optimizar yuniformizar el mismo, fomentando la toma de decisiones basada en evidencia y el usoracional de antimicrobianos.

    Objetivos Especi cos

    1. Optimizar la interpretacin de los signos y sntomas clnicos.Favorecer el uso apropiado de los mtodos de ayuda diagnstica.Fomentar la adecuada categorizacin de la gravedad.Mejorar la seleccin de la terapia antibitica.Disminuir el porcentaje de pacientes con admisiones hospitalarias innecesarias.Acortar los tiempos de estancia hospitalaria.Contribuir a la disminucin de la mortalidad por NAC

    Preguntas de Investigacin

    Para la elaboracin de la presente Gua se consideraron pertinentes las siguientespreguntas en base a los objetivos previamente descritos:

    1. Etiologa1. Cules son los agentes etiolgicos de los cuadros de NAC ms frecuentes en

    nuestro medio?2. Cul es la prevalencia de resistencia a la penicilina entre las cepas deneumococo circulantes en nuestro medio?

    2. Evaluacin Clnica3. Cules son los criterios diagnsticos de NAC ?4. Cules son las indicaciones para la realizacin de una radiografa de trax en

    casos de NAC?5. Cules son los criterios de hospitalizacin?

    6. Cules son los criterios de ingreso a Cuidados intensivos?

  • 8/14/2019 Guia_adultos NAC

    18/66

    Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto16

    7. En qu casos y que exmenes auxiliares se deben solicitar?

    3. Tratamiento8. Cules son los antimicrobianos de eleccin y alternativos en el manejo de

    NAC?9. Cundo y qu tratamiento coadyuvante se debe indicar?

    4. Evolucin10. Qu parmetros se deben utilizar para evaluar la evolucin del paciente?11. Cules son los criterios de evolucin inadecuada y cambio de

    antimicrobiano?12. Cules son los regmenes teraputicos recomendados para evolucin

    inadecuada?

    13. Cules son los criterios de alta?

    5. Prevencin14. Cules son las indicaciones y contraindicaciones de vacunacin contra

    In uenza?15. Cules son las indicaciones y contraindicaciones de vacunacin contra

    Neumococo?

  • 8/14/2019 Guia_adultos NAC

    19/66

    Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto 17

    Un grupo de especialistas de infectologa, medicina interna, control de enfermedades yestadstica realizaron la redaccin del primer borrador de la gua , el cual fue revisado ycorregido por un panel Delphi compuesto por representantes de las distintas institucionesdel MINSA, ESSALUD, FFAA, y Sociedades Cient cas. (ANEXO 1).

    4.1 Metodologa para la Incorporacin de Evidencia

    Una vez identi cadas las preguntas de investigacin, se procedi a realizar una bsqueda bibliogr ca en las siguientes bases de datos:

    PUBMED para incluir literatura internacional LILACS / SCIELO, para incluir literatura latinoamericana REPEBIS/LIPECS, para incluir informacin local no publicada en revistas

    biomdicas.

    La estrategia de bsqueda bibliogr ca se describe en el ANEXO 2, as como los

    criterios de seleccin de las publicaciones cient cas.Una vez identi cados los artculos a ser incluidos en la gua, el comit redactor procedia la redaccin de la misma y la cali cacin de la evidencia existente.Como segundo paso, esta propuesta fue sometida a revisin por un grupo de expertos queconstituy un panel (Delphi), incluyendo representantes de las Sociedades Nacionales(Infectologa, Neumologa, Medicina Interna) y de las Instituciones de Salud (Direccingeneral de Salud de las Personas, Instituto Nacional de Salud, Direccin General deEpidemiologa), y representantes de ESSALUD. Estos revisaron por primera vez elborrador y sugirieron cambios al mismo, luego de la cual se hicieron las correccionespertinentes.La segunda y tercera ronda de correcciones fueron realizadas por revisores externos(ANEXO 2).

    4.2 Sistema de Gradacin de Niveles de Evidencia yRecomendaciones

    Para la elaboracin de la presente gua, se utiliz el siguiente sistema de gradacin de

    evidencia basado en las recomendaciones de la OMS

    4. Metodologa

  • 8/14/2019 Guia_adultos NAC

    20/66

    Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto18

    Niveles de Evidencia

    Ia Evidencia obtenida a partir de un metaanlisis o ensayos clnicos aleatorizadoscontrolados.Ib Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo clnico aleatorizado controlado.

    IIa Evidencia obtenida a partir de al menos un estudio no aleatorizado adecuadamentediseadoIIb Evidencia obtenida a partir de al menos un estudio quasi-experimental o de otrotipo, adecuadamente diseadoIII Evidencia obtenida a partir de estudios no experimentales observacionalesadecuadamente diseados tales como estudios caso-control, cohortes, estudios decorrelacin y series de casosIV Evidencia obtenida a partir de reportes de comits de expertos u opiniones y/oexperiencia clnica de expertos.

    Grados de Recomendacin

    A (niveles de evidencia Ia, Ib) Requiere al menos un ensayo clnico aleatorizadocontrolado de buena calidad como parte de la evidencia en la literatura consistente conla recomendacin especi caB (niveles de evidencia IIa, IIb, III) Requiere disponibilidad de estudios adecuadamenterealizados pero no ensayos clnicos aleatorizados,C (nivel de evidencia IV) Requiere evidencia obtenida de reportes de comits deexpertos, opiniones o experiencias clnicas de expertos. Indica la ausencia de estudiosclnicos directamente aplicables de buena calidad.BPC (Buenas Practicas clnicas) La mejor practica clnica basada en la experienciaclnica del grupo de desarrollo de la gua.

    4.3 Plan para la Actualizacin de la Gua

    La puesta al da deber hacerse peridicamente, en intervalos de 2 a 3 aos,) prximarevisin: Febrero del 2012) utilizando la misma metodologa utilizada para eldesarrollo de la presente gua o incorporando nuevas herramientas que los editoresconsideren pertinentes. Para lograr este objetivo, se deber asegurar el presupuestorequerido a travs de las instituciones interesadas. Las consideraciones requeridas parala implementacion de la presente gua estn mencionadas en el Anexo 3.

  • 8/14/2019 Guia_adultos NAC

    21/66

    Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto 19

    5. Recomendaciones

    5.1 Epidemiologia

    5.1.1 Consideraciones GeneralesActualmente la Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC) sigue siendo unproblema de salud pblica a nivel mundial. A pesar de la aparicin de nuevosantibiticos, los ltimos reportes de la OMS la de nen como la tercera causa demortalidad a nivel mundial(1). En nuestro pas se inform como primera causa demuerte, representando el 12.7% de todas las causas registradas del ao 2001(2).El Ministerio de Salud report a la NAC como la tercera entidad nosolgicaresponsable de 21.414 hospitalizaciones (3.2% de hospitalizaciones) del ao2003(2).

    5.1.2 Factores de RiesgoEn general, la presencia de factores que favorezcan la colonizacin bacterianaorofarngea o la presencia de alteraciones que disminuyan los mecanismos dedefensa pulmonares -ya sea las barreras anatmicas o los componentes delsistema inmune-, aumentan la probabilidad de desarrollo de neumona.Los principales factores de riesgo varan de acuerdo a las series pero en generalincluyen enfermedad estructural bronquial y/o parenquimal (enfermedad

    pulmonar obstructiva crnica, bronquiectasias), inmunode ciencia congnita oadquirida, tabaquismo, alcoholismo, infecciones respiratorias virales recientes,insu ciencia cardiaca, terapia inmunosupresora, hepatopatas crnicas,neoplasia (especialmente la metastsica), edad mayor a 65 aos, y exposicin atemperaturas bajas, particularmente en ancianos(11).Sin embargo, tambin se presentan muchos cuadros de NAC sin factores

    predisponentes identi cables.

    5.1.3 Agentes Etiolgicos en PerConocer la microbiologa local de las NACs es de capital importancia al momentode tomar las decisiones con respecto a la terapia emprica. Sin estudios locales,la terapia emprica slo se puede basar en la extrapolacin de los resultadosde ensayos clnicos desarrollados en otros pases con bacteriologas nonecesariamente equivalentes. Es importante por ello realizar estudios nacionales

  • 8/14/2019 Guia_adultos NAC

    22/66

    Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto20

    Tabla 4: Estudios nacionales sobre etiologa de las NACs

    Autor Ao n Cultivopositivo Etiologia n % total%

    aislamientosVarela C(18) 1984 37 ND Neumococo ND ND NDAguilar(19)

    1999

    130

    31

    NeumococoMycoplasmaChlamydia

    1073

    7.695.382.3

    32.2622.589.68

    Riveros A(20)

    2000 ND ND Neumococo ND ND 66ND= Dato no consignado

    destinados a determinar la microbiologa de los casos de NAC atendidos ennuestros hospitales.El agente causal mas frecuente de NAC segn mltiples estudios a nivelinternacional(12) y en el mbito latinoamericano y local es elStreptococcus

    pneumoniae (neumococo)(13). Muchas series extranjeras mencionan como

    organismos de creciente importancia alMycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae (14,15).El hallazgo de otras bacterias tales como Haemophilus in uenzae y Moraxellacatharralis es variable de acuerdo a las series(16,17). A pesar de que en otrospases es un agente importante, en el Per, hasta el momento no se handocumentado casos de Legionella pneumophila . Por ltimo, los agentes viralestienen asimismo una alta prevalencia entre lo casos de NACs, pero tampoco hansido estudiados en nuestro medio. A continuacin se presenta un resumen de losestudios nacionales al respecto.

    Como se puede apreciar, dentro de la poca informacin disponible al respecto,tambin a nivel nacional resalta la presencia de neumococo como principal agenteetiolgico de las NACs. Se debe reiterar la necesidad de estudios nacionalesmulticntricos que estudien de manera sistemtica la microbiologa de la NACen nuestro medio.

    Recomendacin

    No existen datos su cientes para de nir el per l microbiolgico delos cuadros de NAC en nuestro medio. Sin embargo, el neumococoprobablemente sea el germen ms frecuente.(Evidencia III-b)(Grado de recomendacin BPC)

  • 8/14/2019 Guia_adultos NAC

    23/66

    Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto 21

    5.1.4 Suceptibilidad a la PenicilinaEn base a la revisin sistemtica de la literatura, se hallaron 3 estudios nacionalesreportando 6 grupos estudiados en cuanto a la susceptibilidad del neumococo(2123).La gura 1 muestra las prevalencias estimadas por estudio, as como elestimado global de resistencia a la penicilina de 22.2% (IC95: 11.1-33.4). Debe

    considerarse, sin embargo, que dicho estimado solo puede ser utilizado en formareferencial, pues se ha encontrado una gran heterogeneidad entre los estudios(Test de heterogeneidad p

  • 8/14/2019 Guia_adultos NAC

    24/66

    Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto22

    de los estudios publicados antes de esta reclasifcacin, puesto que no sabemosqu porcentaje de cepas han pasado de ser consideradas altamente resistentes, (ypor lo tanto probablemente no susceptibles de ser tratadas con penicilina) a serconsideradas de resistencia intermedia y por lo tanto, susceptibles de ser tratadascon dosis altas de penicilina; sin embargo podemos asumir que es un porcentaje

    considerable (comunicacin personal Dra. Ochoa,* Dr Surez, INS).A nivel latinoamericano, se ha publicado recientemente un estudio incluyendo17,303 cepas de neumococo de cuadros invasivos, de las cuales el 32.7% son enadultos. De estas cepas, 172 son peruanas. Este estudio reporta una resistenciaa la penicilina que vara entre 6-36% de acuerdo a los pases, no brindandolos datos peruanos espec camente (25). Sin embargo, dicho estudio utiliza lade nicin previa de resistencia a la penicilina.

    Recomendacin

    No existen datos su cientes para de nir el per l microbiolgico delos cuadros de NAC en nuestro medio. Sin embargo, el neumococoprobablemente sea el germen ms frecuente. En base a la informacin noexiste evidencia cient ca su ciente para determinar la magnitud real dela resistencia elevada a la Penicilina (de nida como CIM >4 mg/L) en elPer. Por lo tanto, es recomendable tomar en consideracin los ensayosclnicos de uso emprico de terapia antimicrobiana para neumona,teniendo cuidado en evitar asumir RECOMENDACINes sustentadas enotros contextos donde la alta resistencia a la penicilina es un problemamayor.(Evidencia III-b)(Grado de recomendacin BPC)

    5.2 Evaluacin Clnica

    5.2.1 Diagnstico de NACEl primer paso en la evaluacin de un paciente con sospecha de NeumonaAdquirida en la Comunidad es establecer el diagnstico. A pesar de queclsicamente se han relacionado algunos sntomas y signos con la presenciade NAC (historia de ebre, tos productiva, polpnea, taquicardia, estertorescrepitantes), varios estudios y revisiones al respecto demuestran su falta decorrelacin con el diagnstico (26,27). La falta de correlacin mencionada ocurreen varios niveles: entre los sntomas clnicos de neumona y el diagnstico de lamisma(28), entre los hallazgos clnicos de dos o ms observadores(29) y entre los

  • 8/14/2019 Guia_adultos NAC

    25/66

    Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto 23

    hallazgos del examen fsico y la presencia de neumona(30). Numerosas reglas deprediccin clnica, usualmente bajo la forma de sistemas de puntaje (scores)derivadas con la nalidad de lograr el diagnstico clnico de neumona muestranexactitud diagnstica comparable al criterio clnico per se(27). La radiogra a detrax por otra parte presenta hallazgos de mayor validez y reproducibilidad y

    es recomendada por la mayora de Guas de Practica clnica(11,16,24,26)

    . En base atoda esta evidencia se puede a rmar que es recomendable contar con un examenradiolgico para el diagnstico clnico, dada su mayor exactitud diagnstica conrelacin a la historia clnica en forma aislada(31,32).

    Los centros de salud de primer nivel, donde un porcentaje importante de casos de NAC son identi cadas y manejadas, no suelen disponer sin embargo de estudiosradiolgicos. Por ello, con el propsito de homogenizar el diagnstico en estoslugares, se debe establecer una de nicin de NAC en base a los datos obtenidos

    por la historia clnica. Las reglas de prediccion clnica ms tiles basadas en laanamnesis y examen fsico se muestran en la siguiente tabla:

    Tabla 5: Reglas de prediccin para diagnstico clnico de NAC

    HALLAZGO Heckerling (33) Khalil (34) BTS* (35)

    Sntomasrespiratorios

    No Tos o dolor torcico odisnea

    Tos ms otro sntomarespiratorio bajo

    Sntomassistmicos /funciones vitales

    Fiebre, taquicardia Fiebre o taquicardia otaquipnea

    Fiebre o sudoracin +escalofros + mialgias

    Hallazgosdel examenrespiratorio

    Disminucin desonidos, estertorescrepitantes

    No Hallazgos nuevos focales

    Otros Ausencia de asma Pulsoximetra

  • 8/14/2019 Guia_adultos NAC

    26/66

    Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto24

    Cabe mencionar que cuando el paciente tiene tos por ms de dos semanas sedebe plantear otras alternativas diagnsticas dentro de las cuales se incluyentuberculosis, infeccin por el VIH (PCP), etc.Como se puede apreciar, 2 reglas incluyen sntomas respiratorios, 2 incluyenhallazgos focales en el examen fsico y las 3 incluyen sntomas sistmicos. Para

    efectos de esta gua consideramos pertinente asumir la presencia de cada uno delos 3 aspectos evaluados por estas de niciones para basarnos en el diagnsticoclnico de neumona.

    Recomendacin El diagnstico probable de NAC, en el primer nivel de atencin, seestablece de acuerdo a los siguientes criterios de diagnstico clnico:

    Enfermedad de inicio reciente (menos de 2 semanas) con presencia de:

    1) Sntomas respiratorios (tos o dolor torcico o disnea)ms

    2) Sntomas sistmicos ( ebre o taquicardia o taqupnea),ms

    3) Hallazgos focales al examen fsico de trax(Evidencia IV)

    (Grado de recomendacin C)En los establecimientos de salud de segundo y tercer nivel , el diagnsticodebe de ser sustentado con una Radiografa de Trax, completando elcuarto criterio para la de nicin de diagnstico radiolgico:

    4) Cambios radiogr cos recientes(Evidencia Ia)(Grado de recomendacin A)

    5.2.2 Evaluacin de la Necesidad de HospitalizacinUna vez establecido el diagnstico de NAC, se debe evaluar si el paciente puedeser manejado ambulatoriamente o requiere hospitalizacin para su manejo. Enesta decisin son determinantes dos factores, en orden de importancia: a) laprobabilidad del paciente de morir por neumona y b) Los factores sociales quedeterminen que el paciente va a cumplir adecuadamente la terapia prescrita.Ennuestro medio se han desarrollado varios estudios destinados a determinar los

  • 8/14/2019 Guia_adultos NAC

    27/66

    Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto 25

    factores de riesgo de mortalidad en NAC. (Tabla 3).Como se puede apreciar, dentrode los factores de riesgo que se repiten en la mayora de estudios se encuentranla edad mayor a 60 aos, compromiso radiolgico multilobar, alteracin delestado mental, FR>30, neoplasia, azoemia, hipotensin. Esto, como se expone acontinuacin, es consistente con lo encontrado en la literatura internacional.

    A nivel mundial, hay numerosas reglas de prediccin clnica para determinarqu pacientes son los que tienen mayor mortalidad por neumona y por lo tantodeben ser hospitalizados(42-45). Sin embargo, son 2 las reglas que han demostradotener la mejor exactitud diagnstica: el Indice de Severidad de Neumona (PSIpor sus siglas en ingls)(46) y la regla britnica denominada bajo el acrnimoCURB-65(47).

    C: ConfusinU: Urea elevada

    R: Respiracin rpida (Frecuencia Respiratoria >30 x min)B: Baja presin arterial (Presion arterial 30,edad >65 o hipotensin. Al haber sido validada en nuestro medio con resultadosptimos, se adoptar esta regla para establecimientos de primer nivel.

  • 8/14/2019 Guia_adultos NAC

    28/66

    Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto26

    Tabla 6: Estudios nacionales que evalan los factores de riesgopara mortalidad en NAC

    Autor Ao n Mortalidad(%) Factores de Riesgo OR Comentarios

    Varela C(18)

    1984

    37

    ND

    Edad mayor a 60 aosInfeccin porgramnegativosBacteremiaCompromiso bilateral/ multilobar

    Rado S(36)

    2004

    143

    21

    HipotensinAzoemiaCompromiso bilateral/ multilobar

    HipoxemiaAlteracin del estadomentalCianosis

    Pacientesmayoresde 60 aos

    Gamarra P(37) 1993 77 7.8 NDGarcia A(38)

    1993

    107

    25.23

    Edad mayor a 60 aosFiebreComorbilidadCompromiso bilateral/

    multilobar

    Castillo W(39)

    1999

    132

    28.03

    Sexo MasculinoEdad mayor a 60 aosNeoplasiaInsu ciencia CardiacaEnfermedadCerebrovascularEnfermedad renalEnfermedad HepticaAlteracin del estadomentalFrecuenciarespiratoria > 30Hipotensin

    2.312.417.55.316.4

    13.130.427.117.59.4

    Fernandez J(40)

    2005

    90

    15.55

    AzoemiaNeoplasiaAntecedente dehospitalizacinProcedencia de casa

    reposo

    52048

    Mortalidad ocursocomplicado

  • 8/14/2019 Guia_adultos NAC

    29/66

    Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto 27

    Autor Ao n Mortalidad(%) Factores de Riesgo OR Comentarios

    Calderon W(41)

    2002

    152

    36.8

    MalnutricinDependencia fsicaPostracin crnica

    Ulceras de presinSndrome consuntivoHiponatremiaAlteracin del estadomentalFrecuencia respiratoriamayor a 30HipotensinEdad mayor a 65 aos

    17.617.115.5

    9.77.75

    15.93.33.3

    2.78

    PoblacionESSALUD93% con

    comorbilidad

    Recomendacin En establecimientos de salud del primer nivel, todo paciente con diagnsticode NAC que presente al menos uno de los siguientes criterios:

    Confusin mental Frecuencia Respiratoria >30/min

    Baja presin arterial (PA

  • 8/14/2019 Guia_adultos NAC

    30/66

    Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto28

    determinada por pulsoximetra y la presencia de comorbilidad. Particularmente,el primer criterio est fuertemente asociado a un pronstico pobre en NAC.

    Adicionalmente, es necesario hospitalizar a pacientes que no toleran eltratamiento por va oral y aquellos que, por condiciones sociales como falta

    de apoyo familiar y otras limitaciones personales, se asume que no cumplirnadecuadamente el tratamiento prescrito.

    Recomendacin

    En establecimientos de salud de segundo y tercer nivel, se debe considerarla hospitalizacin de todo paciente con diagnstico de NAC que presenteal menos uno de los siguientes criterios de CURB-65 :

    Confusin mental Urea elevada (>40 mg/dl) Respiracin rpida (F.R >30 x min) Baja presin arterial (PA

  • 8/14/2019 Guia_adultos NAC

    31/66

    Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto 29

    pacientes que presentan al ingreso no slo uno sino 4 de los criterios de laescala de CURB65 o 3 en la escala de CRB65, presentan una mortalidad de alrededor de 40%, requiriendo monitorizacin estricta y manejo de complicacionesmetablicas o hemodinmicas, lo cual se debera realizar en un ambiente deTerapia Intensiva(53). Tambin se ha validado el status oxigenatorio del paciente

    como factor pronstico de mala evolucin, por lo cual dentro de los criterios deingreso a UCI se considerar como criterio menor.Existen adicionalmente criterios propios de la enfermedad como insu cienciarespiratoria cuyo manejo requiere necesariamente equipos de UCI (ventiladormecnico, manejo vasopresor enrgico), que slo se pueden realizar en este tipode ambientes.Los criterios de NAC Severa de manejo en Unidad de Cuidados Intensivos semuestran en la Tabla 7.

    Tabla 7: Criterios de Ingreso Unidad Cuidados Intensivos (NAC Severa)Criterios Mayores (Cualquiera de ellos)Necesidad de Ventilacin MecnicaShock sptico*Insu ciencia renal aguda

    Criterios Menores (al menos tres)Frecuencia Respiratoria > 30.Persistencia de Pa/ O2 < 250

    ConfusinPresin arterial < 90/60 mm/Hg*Compromiso radiolgico multilobar

    *Presin arterial 30/minutoPa O2

  • 8/14/2019 Guia_adultos NAC

    32/66

    Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto30

    ConfusinPresin arterial

  • 8/14/2019 Guia_adultos NAC

    33/66

    Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto 31

    Gram y Cultivo de EsputoCon respecto al examen de esputo las recomendciones varan considerablementeen la literatura. La tincin gram mostrar un germen predominante en menos del20% de casos y no tiene valor en pacientes con terapia antibitica previa. Elcultivo de esputo ser solicitado conjuntamente en pacientes con neumona que

    requiera hospitalizacin que no hayan recibido terapia antibitica previa(35).

    En los casos de NAC severa , se recomienda la determinacin del antgenourinario paraStreptococcus pneumoniae . Dicho examen tiene una sensibilidad yespeci cidad adecuadas para el diagnstico de infeccin neumoccica.En los casos en que se sospeche un cuadro de NAC debido a grmenes atpicosse puede realizar serologa buscando la presencia de IgM paraMycoplasma

    pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophilla o Chlamydia psittachii . Estas muestras idealmente debern ser pareadas (mnimo 2 semanasentre cada muestra) y realizadas en laboratorios adecuadamente certi cados. En

    los casos en que se sospeche NAC por Legionella pneumophila , asimismo sesolicitar la deteccin de antgeno urinario. El per l de costo bene cio de estosexamenes en nuestro medio probablemente sea pobre y no se deben recomendarde manera rutinaria.Muchos autores recomiendan la realizacin de Protena C Reactiva cuantitativa

    para valorar el grado de in amacin producido (54), sin embargo es poco probableque tenga relevancia en las decisiones de manejo.Si se sospecha en una tuberculosis pulmonar subyacente, se debe hacer el descarterespectivo mediante tincin para bacilos cido alcohol resistentes en esputo.

    Recomendacin

    En todo paciente hospitalizado se realizar hemograma, hemocultivoy pruebas bioqumicas bsicas (glucosa, electrolitos, creatinina,transaminasas y anlisis de gases arteriales de acuerdo al caso). En pacientesque requieran hospitalizacin y que no hayan recibido terapia antibiticaprevia se recomienda la realizacin de tincin gram y cultivo de epsuto.En pacientes con neumona severa es recomendable la determinacin deun antgeno neumoccico urinario. Estudios adicionales como serologapara grmenes atpicos, se realizarn de acuerdo al criterio del mdicotratante.(Evidencia IV)(Grado de recomendacin C)

  • 8/14/2019 Guia_adultos NAC

    34/66

    Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto32

    5.3 Tratamiento

    5.3.1 Decisin del Antimicrobiano de Eleccin

    Consideraciones generales

    La evidencia ideal para determinar qu antibioticoterapia es la ms apropiadapara el manejo de NAC en nuestro pas sera la disponibilidad de resultadosde ensayos clnicos locales comparando efectividad clnica de distintosantimicrobianos, como por ejemplo penicilinas, macrlidos y otros tipo deantibiticos en pacientes con NAC. Lamentablemente, este tipo de evidencia noexiste en la literatura nacional. Es importante por ende la realizacin a futuro deestos estudios de investigacin.

    En pases desarrollados se han realizado diversos ensayos comparando ms deuna clase de quimioterpicos para NAC. Sin embargo, la mayora de estudioscompara diversos antibiticosde segunda o tercera lnea. En base a larevisin de estos estudios podemos concluir que existe una amplia gamade antibiticos que han demostrado ser efectivos en el tratamiento depacientes con Neumona Adquirida en la Comunidad. La evidenciadisponible muestra que la administracin oral de antibioticos es seguray efectiva en casos de neumona no severa con tolerancia oral adecuadapor lo cual se debe enfatizar su uso en dichos casos. En los casos deneumona severa, aun cuando el germen ms frecuente contina siendo elneumococo, aumenta la incidencia deStaphylococcus aureus y germenesgram negativos por lo cual se deben utilizar antibioticos de amplioespectro administrados por va parenteral a n de lograr concentracionesapropiadas en el parenquima pulmonar.

    La Tabla 8 muestra algunos de los agentes ms importantes utilizadose cazmente en ensayos clnicos.

  • 8/14/2019 Guia_adultos NAC

    35/66

    Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto 33

    Tabla 8 . Agentes e caces para tratamiento de Neumona Adquirida en laComunidad, de acuerdo a resultados en ensayos clnicos.

    AGENTE AGENTE REFERENCIA

    Penicilinas Bencil penicilinaPenicilina oralAmoxicilinaAmoxicilina/ClavulanatoAmpicilina

    56-5859

    60-616263

    Cefalosporinas CefadroxiloCefazolinaCefuroximaCeftriaxonaCeftazidimaCefepime

    64-6667

    68-7172-75

    7677

    Macrlidos EritromicinaAzitromicinaClaritromicinaTelitromicina

    7879-81

    8283-85

    Quinolonas Cipro oxacinaLevo oxacinaMoxi oxacina

    86-8889-9091-92

    Otros DoxiciclinaImipenem

    9394

    Sin embargo, la eleccin de los agentes a ser recomendados no slo debe basarseen su disponibilidad, ya que la mayora son igualmente efectivos en el tratamientode NAC no severa sino adicionalmente en los siguientes criterios(95): Cobertura para los agentes etiolgicos ms frecuentemente implicados en

    los cuadros de NAC a nivel local. Per l local de resistencia a antibiticos Capacidad de generacin de resistencia Costo Seguridad

    Antimicrobianos de eleccin y alternativos en el manejo de NACComo se analiz en la primera parte de la gua, es muy poca la informacinque existe en referencia al per l etiolgico de las NACs en nuestro medio, sinembargo podemos asumir que los cuadros de NAC en el Per tienen un per lsimilar al del resto de Amrica Latina, donde el neumococo sigue siendo el agenteetiolgico ms frecuentemente implicado(25). Asimismo, se debe recordar que

  • 8/14/2019 Guia_adultos NAC

    36/66

    Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto34

    no haba elementos su cientes para asumir una prevalencia alta de resistenciaelevada a la Penicilina y la mayora de los casos de resistencia a la misma erande resistencia intermedia. En base a lo expuesto, se puede considerar que ennuestro medio todava se deben de utilizar las penicilinas para el tratamientoemprico de Neumona Adquirida en la Comunidad, bajo la salvedad de que se

    utilizar una dosis elevada para cubrir la posibilidad de resistencia intermediaa la penicilina y que se debe de realizar el seguimiento apropiado de estaconducta, idealmente bajo la forma de ensayo clnico controlado, para evaluarsu efectividad posteriormente.

    Decisin de antibioticoterapia emprica contra grmenes atpicosHay lugares donde la prevalencia de infecciones respiratorias bajas debidasa grmenes atpicos es considerable. Por lo mismo, algunos autores de guashan considerado conveniente la cobertura antibitica emprica contra este tipode grmenes(Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella

    pneumophila) (96-99). Siendo este un punto controversial, hay 3 metaanlisisdesarrollados al respecto(100-102).

    Tabla 9: Metanlisis acerca de cobertura antibiticacontra grmenes atpicos

    Autor, fecha (referencia) Medida ConclusinRobenshtok, 2008(100) xito clnico,

    erradicacin bacteriana,efectos adversos

    No evidencia de mejores resultados

    con macrlidos frente a penicilinas

    Shefet , 2005(101) Mortalidad, xito clnico No evidencia de mejores resultadoscon macrlidos frente a b-lactmicos

    Mills, 2005(102) Fracaso clnico Mejores resultados de macrlidosfrente a b-lactmicos slo en el casode neumona por Legionella

    Finalmente, los grmenes atpicos usualmente cursan con cuadros de Neumonano severos. La excepcin a ello la constituye la NAC por Legionella pneumophila que frecuentemente se asocia a casos de severidad y debido a lo cual la mayora deguas sugiere la adicin de macrlidos para los casos de NAC severa. Sin embargo,

    Legionella an no ha sido documentada en nuestro medio como causa de estacondicin por lo cual es importante realizar estudios nacionales al respecto.

  • 8/14/2019 Guia_adultos NAC

    37/66

    Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto 35

    Recomendacin

    Pacientes ambulatoriosEn pacientes ambulatorios, la amoxicilina es el antibitico de eleccin,pero a dosis mas elevadas que las usuales para cubrir la posibilidad deneumococo resistente con MICs < 4.Como alternativa en pacientes alrgicos a la penicilina puede utilizarse unmacrlido (eritromicina, claritromicina o Azitromicina).(Evidencia Ib)(Grado de recomendacin A)

    Asimismo, en aquellos en los que el mdico tratante sospeche neumonapor un grmen atpico se puede considerar el uso de macrlidos comolos mencionados o doxiciclina.Pacientes con alteraciones estructurales pulmonares que no requieranhospitalizacin como tabaquismo o patologa pulmonar pre-existentela terapia antibitica emprica debe tener un espectro ms amplio yse recomienda el uso de un nuevo macrlido como claritromicinao Azitromicina o doxiciclina o la combinacin de Amoxicilina/ Clavulanato.(Evidencia IIIb)(Grado de recomendacin B)

    Pacientes hospitalizados con neumona no severaLos pacientes hospitalizados pueden tratarse por va oral si su toleranciaes adecuada, no presentan vmitos y se encuentran hemodinmicamenteestables. La terapia de eleccin ser la misma que para pacientesambulatorios: Amoxicilina a dosis altas y sus respectivas alternativas.En caso de intolerancia oral, vmitos o inestabilidad hemodinmica, laterapia parenteral recomendada podr ser cualquiera de las siguientes:ampicilina, bencilpenicilina o cefazolina endovenosa.En caso de requerir cobertura contra grmenes atpicos se puedeconsiderar la administracin de Cipro oxacina endovenosa, ya que almomento no contamos con presentaciones endovenosas de macrlidos.Esto se realizar paralelamente a la toma de exmenes auxiliaresrespectivos.En caso de alergia a la penicilina y cefalosporinas al mismo tiempo, sepueden utilizar quinolonas endovenosas con accin antineumoccica(moxi oxacina, levo oxacina).

  • 8/14/2019 Guia_adultos NAC

    38/66

    Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto36

    (Evidencia IIb)(Grado de recomendacin B)El uso de clindamicina o combinaciones de betalactamicos con inhibidoresde beta lactamasa debe ser considerado en pacientes con sospecha deneumona aspirativaEvidencia IV(Grado de Recomendacin C)

    Pacientes hospitalizados con neumona severaLa terapia de eleccin incluir el uso de cefalosporinas de 2 o 3generacin (ej Cefuroxima, Cefotaxime, o Ceftriaxona) asociadas a unmacrlido (claritromicina, eritromicina o azitromicina) o doxiciclinasi tiene tracto digestivo funcionante. De no ser as y hasta disponer de

    formulaciones parenterales a un costo razonable, se puede utilizar comoalternativa la asociacin con quinolonas endovenosas como cipro oxacina.En pacientes con intolerancia a betalactmicos o macrlidos , se puedeadministrar monoterapia con quinolona con accin antineumoccicacomo Levo oxacino o Moxi oxacino. En casos excepcionales con uso devarios esquemas de antibioticoterapia previa se puede usar carbapenems(Meropenem, Imipenem, Ertapenem)(BPC).

    Manejoambulatorio

    Manejo enhospitalizacin

    Manejo NACsevera

    Frmaco de eleccin Amoxicilina Amoxicilina (vo)/ Ampicilina (ev)

    Ceftriaxona Cefuroxima Cefotaxima

    Consideracin

    Grmenes atpicos

    +Eritromicina

    Claritromicina Azitromicina

    +Eritromicina

    Claritromicina Azitromicina (vo) Cipro oxacina (ev)

    +Eritromicina

    Claritromicina Azitromicina (vo) Cipro oxacina (ev)

    Alternativas alergiaa PNC

    +Eritromicina Claritromicina Azitromicina

    Cefazolina Levo oxacina,Moxi oxacina ev

    Otras consideraciones Amoxicilina/ clavulnico,clindamicina

    En alrgicos acefalosporinasconsiderar levo oxacina,

    moxi oxacina

    En uso de antibioticosprevio carbapenems

    Tabla 10: Resumen de las recomendaciones de antibioticoterapiaemprica en NAC

  • 8/14/2019 Guia_adultos NAC

    39/66

    Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto 37

    Tabla 11: Dosi cacin de los principales Frmacos utilizados en NeumonaAdquirida en la Comunidad

    Frmaco Dosi cacin Comentarios

    Amoxicilina 1 gr cada 8 horasPenicilina G sdica 1 a 4 millones U cada 4 a

    6 horasPuede utilizarse alternativamente infusionesde 10 a 20 millones UIN /dia

    Ampicilina 1-2 gr Cada 6 horasEritromicina 500 mg cada 6 horas Ocasionalmente efectos adversos

    gastrointestinales.Doxiciclina 100 mg cada 12 horas Util en brotes epidemicos por Mycoplasma.

    Costo muy bajoClaritromicina 500 mg cada 12 horas Mejor cobertura frente a H. in uenzae que

    eritromicina. Costo signi cativo.

    Azitromicina 500 mg (1er dia) seguidode 250 mg/da por 4 dias No recomendado en casos de sospecha debacteriemiaCipro oxacina 400 mg EV cada 12 horas Induccin rpida de resistencia en

    neumococo. No usar como monoterapiaLevo oxacina 500-750 mg VO o EV

    al daMejor cobertura antineumococica quecipro oxacina

    Moxi oxacina 400 mg VO o EV al da Mejor quinolona para NAC, menorinduccin de resistencia

    Ceftriaxona 1-2 gr EV Cada 12 a 24horas

    Bajo costo.

    Cefazolina 1 gr EV cada 8 horas

    5.3.2 Decisin de Tratamiento CoadyuvanteLa indicacin de tratamiento coadyuante como oxigenoterapia, hidratacinendovenosa, manejo hidroelectroltico, etc, no vara con respecto a otraspatologas infecciosas. La terapia corticoidea no est indicada como parte deltratamiento coadyuvante, salvo en casos de broncoespasmo severo, puesto queno hay evidencia favorable al respecto.

    Recomendacin

    Las indicaciones de tratamiento coadyuvante (oxigenoterapia, hidratacinendovenosa, soporte inotrpico), no varan con respecto a las de sepsis engeneral(Evidencia IV)(Grado de Recomendacin C)

  • 8/14/2019 Guia_adultos NAC

    40/66

    Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto38

    Efectos Adversos

    Los efectos adversos de la terapia antimicrobiana en general son infrecuentes.Debe insistirse en indagar sobre la historia de reacciones adversas a drogas,particularmente derivados penicilnicos. Las penicilinas pueden asociarse

    al desarrollo de exantemas y ocasionalmente reacciones ana lcticas. Losmacrlidos, particularmente la eritromicina tienen mayor probabilidad deefectos gastrointestinales incluyendo diarreas y dolor abdominal. La doxiciclinatiene algn riesgo de gastrolesividad , sin embargo en general es bien tolerada.Las quinolonas pueden asociarse a manifestaciones neuropsiquitricas, sobretodo en adultos mayores. Es de suma importancia el reporte de cualquier eventoadverso al Comit Farmacolgico de la institucin.

    5.4 Evolucin

    5.4.1 Evaluacin de la EvolucinLos pacientes hospitalizados deben ser evaluados de forma diaria y los casosseveros de forma horaria. Cada evaluacin incluir las funciones vitales, estadode conciencia y aspecto general del paciente, cambios en la coloracin de piely mucosas, examen de trax incluyendo la auscultacin, y bsqueda de signosde descompensacin respiratoria (retracciones, aleteo nasal). Los exmenesauxiliares sern solicitados de acuerdo a criterio mdico, pero en general ante la

    evidencia de deterioro clnico se debe repetir la radiografa de trax para descartarcomplicaciones, el hemograma completo y exmenes bioqumicos que considerenecesario. Asimismo, se debern descartar otros diagnsticos alternativos.

    Recomendacin

    Los pacientes hospitalizados debern ser evaluados de forma diaria y loscasos severos de forma horaria, incluyendo las funciones vitales, estado

    de conciencia y aspecto general del paciente, cambios en la coloracinde piel y mucosas, examen completo de trax . Los exmenes auxiliaressern solicitados de acuerdo a criterio mdico(Evidencia IV)(Grado de Recomendacin BPC)

  • 8/14/2019 Guia_adultos NAC

    41/66

    Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto 39

    5.4.2 Criterios de Evolucin InadecuadaSe considerar criterios clnicos de deterioro y por lo tanto necesidad de ampliarcobertura antibitica la presencia de signos de actividad in amatoria al quintoda de tratamiento antibitico o evidencia de aparicin de criterios de severidaddurante la hospitalizacin. Los criterios se de nirn a continuacin:

    Persistencia de ebre al quinto da de tratamiento antibitico habindosedescartado otras causas. Persistencia de hipoxemia al quinto da de tratamiento antibitico habindose

    descartado otras causas. Desarrollo de novo de cualquier criterio de severidad (Confusin mental,

    urea elevada, respiracin rpida, hipotensin). Extensin del compromiso radiolgico.

    Recomendacin

    Sern criterios de deterioro clnico y cambio de cobertura antibitica lossiguientes: Persistencia de ebre al quinto da de tratamiento antibitico

    habindose descartado otras causas. Persistencia de hipoxemia al quinto da de tratamiento antibitico

    habindose descartado otras causas. Desarrollo de novo de cualquier criterio de severidad (Confusin

    mental, urea elevada, respiracin rpida, hipotensin). Extensin del compromiso radiolgico(Evidencia III)(Grado de Recomendacin C)

    Para efectos de la presente Gua, todo paciente que cumpla con alguno de loscriterios de evolucin inadecuada ser tratado como Neumona severa (con losmismos esquemas considerados en la seccin de tratamiento). Los pacientesque inicien tratamiento como Neumona severa y no tengan evolucin adecuadadeben ser referidos a un centro de tercer nivel y su manejo ser especializado,estando fuera del alcance de la presente gua.

  • 8/14/2019 Guia_adultos NAC

    42/66

    Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto40

    Recomendacin

    Los pacientes que presenten criterios de evolucin inadecuada debernrecibir antibioticoterapia indicada como Neumona severa.(Evidencia IV)(Grado de Recomendacin BPC)

    5.4.3 ComplicacionesDentro de las complicaciones ms importantes se encuentran: Shock sptico Insu ciencia Respiratoria Efusin metaneumnica

    Empiema Complicaciones cardiacas (angina, infarto) Localizacin infecciosa a distancia

    Se debe hacer la distincin entre efusin metaneumnica y empiema mediante elexamen del lquido pleural en pacientes con NAC.Se debe de contar con los siguientes exmenes de lquido pleural: Lactato deshidrogenasa, proteinas, glucosa, recuento de leucocitos y

    diferencial, pH. En casos en los que se sospeche tuberculosis, Adenosina

    deaminasa(55). 5.4.4 Criterios de AltaEl tiempo de hospitalizacin es variable, pero en general, cuando las causas dela hospitalizacin han sido resueltas, el paciente puede continuar el tratamientoantimicrobiano por va ambulatoria.

    Recomendacin

    El tiempo de hospitalizacin de pacientes con neumona ucta entre los2 a 14 das dependiendo de la severidad y el compromiso sistmico dela enfermedad. En general, se considera que el paciente puede continuarsu manejo en forma ambulatoria si se satisfacen todos los siguientescriterios:

    Tolerancia oral adecuadaDefervescencia por al menos 48 horas

  • 8/14/2019 Guia_adultos NAC

    43/66

    Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto 41

    Frecuencia cardiaca y respiratoria dentro de lmitesnormales.Saturacin de Oxigeno superior a 90%Soporte social /familiar apropiado.Estado de conciencia basal

    (Evidencia IV)(Grado de recomendacin C)

    5.4.5 PronsticoEl pronstico de la NAC est dado fundamentalmente por laseveridad de la enfermedad. As, en pacientes con neumonas levesde manejo ambulatorio la mortalidad se considera que se encuentraalrededor del 1%. En pacientes que requieren hospitalizacin lamortalidad ucta entre 7 y 12%. Aquellos pacientes con neumonasevera ingresados a cuidados intensivos presentan una mortalidaddel orden del 50% independientemente del pas y del manejo.

    5.5 Prevencin

    5.5.1 Vacunacin contra Virus In uenzaSe recomienda la vacunacin contra in uenza en grupos de alto riesgo paramortalidad por in uenza o neumona complicada. Estos incluyen pacientes conenfermedad pulmonar, cardiaca, hematolgica renal o heptica crnicas, diabetesmellitus, inumosupresin, mayores de 50 aos, PVVS y trabajadores de salud.En este ltimo grupo en particular, la vacunacin frente a in uenza ha mostradodisminuir la mortalidad en mayores de 65 aos(103-104).

    5.5.2 Vacunacin Antineumococica

    En un metaanlisis de 14 ensayos clnicos con ms de 48000 adultosinmunocompetentes evaluados, la vacuna polivalente antineumoccicapreviene el desarrollo de neumona neumoccica en un 71% y la mortalidad porneumona en un 32%(105). En mayores de 55 aos el bene cio fue sin embargono signi cativo, a pesar que la inmunogenicidad es adecuada an en adultosmayores.En un estudio reciente en ms de 100 pacientes mayores de 65 aos tampoco seencontr bene cio de la vacunacin antineumoccica (106).

  • 8/14/2019 Guia_adultos NAC

    44/66

    Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto42

    Asimismo, en un metaanlisis reciente no se encontr evidencia que lavacunacin antineumoccica tenga algn impacto en mortalidad o morbilidaden pacientes con EPOC(107, 108).En los grupos en los que s est demostrado su bene cio son los pacientes conriesgo para infeccin neumoccica, es decir , aquellos con inmunidad humoral

    alterada incluyendo pacientes aesplnicos, pacientes con enfermedad renalcrnica, especialmente aquellos con sndrome nefrtico, enfermedad pulmonar,cardiaca o heptica crnica , diabetes mellitus e inmunosupresin incluyendoinfeccin por el virus de la inmunode ciencia humana.

    Recomendacin

    La vacunacin contra In uenza se recomienda en grupos de alto riesgoincluyendo cardopata crnica, EPOC, insu ciencia renal crnica, cirrosisheptica , diabetes mellitus, mayores de 60 aos, PVVS y trabajadoresde salud. La vacunacin antineumoccica se recomienda en pacientescon riesgo para infeccin neumoccica incluyendo pacientes asplnicos,pacientes con enfermedad renal crnica o sndrome nefrtico, EPOC,cardiopata crnica, diabetes mellitus, alcoholismo crnico, hepopatacrnica y personas viviendo con VIH/SIDA.(Evidencia IV)(Grado de recomendacin C)

  • 8/14/2019 Guia_adultos NAC

    45/66

    Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto 43

    Figura 2: Manejo de NAC en el primer nivel de atencin

    * Presencia de enfermedad aguda de menos de 2 semanas de evolucincaracterizado por sntomas respiratorios y sistemicos asociados a hallazgosfocales en el examen fsico respiratorio.Si se cuenta con radiografa de trax, y se demuestra un in ltradoradiolgico de inicio reciente el diagnstico pasa de categora presuntivoa categora probable.

    ** Criterios de referencia: Confusin mental Taqupnea (Frecuencia Respiratoria >30/min) Baja presin arterial (Presin arterial

  • 8/14/2019 Guia_adultos NAC

    46/66

    Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto44

    Figura 3: Manejo de NAC en el segundo y tercer nivel de atencin

    DiagnosticoProbable de Neumona

    Evaluacin de Criteriosde Hospitalizacin

    No Cumple CriteriosTratamiento Ambulatorio

    Tiene Criterio deHospitalizacin

    No Tiene Criterios de UCIHospitalizacin en Piso

    Tiene Criterios de UCIHospitalizacin en UCI

    *Criterios de hospitalizacin Confusin mental Urea elevada (>60 mg/dl) Respiracin rpida (F.R >30 x min) Baja presin arterial (PA

  • 8/14/2019 Guia_adultos NAC

    47/66

    Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto 45

    **Criterios de UCI (NAC Severa):Cualquiera de los siguientes: Necesidad de ventilacin mecnica Shock sptico (persistencia de hipotensin luego de resucitacin con

    uidos) Insu ciencia renal aguda

    al menos 3 de los siguientes criterios: Frecuencia Respiratoria >30/minuto Pa O2

  • 8/14/2019 Guia_adultos NAC

    48/66

    Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto46

    1. Organizacin Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo 2004.Organizacin Mundial de la Salud. Ginebra. Suiza. 2004.

    2. Ministerio de Salud - O cina de estadstica e informtica. Informe Estadsticode Defuncin Informtica. 2001. Disponible en http://www.minsa.gob.pe/ estadisticas/estadisticas/Mortalidad/092000DI00.htm

    3. Ministerio de Salud - O cina de estadstica e informtica. Relacion de pacienteshospitalizados enviados por los establecimientos de salud 2003. Disponibleen http://www.minsa.gob.pe/estadisticas/nacionaldisa.asp. Fecha de acceso24/10/2008.

    4. Zamudio C, Seas C, Hernandez K, Ramos E, Verdonck K, et al. Morbilidad ymortalidad en el servicio de hospitalizacin del Departamento de enfermedadesinfecciosas, tropicales y dermatolgicas del Hospital Nacional Cayetano Herediaentre 1990 - 2000. Rev Med Hered 15 (4), 2004, 181.

    5. Jenkins S, Brown S, Farrell D. Trends in antibacterial resistance amongStreptococcus pneumoniae isolated in the USA: update from PROTEKT US Years14 Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2008; 7: 1.

    6. Clinical and Laboratory and Standars Institute (CLSI). 2008.PerformanceStandards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Eighteenth nformationalSupplement. M100 -S18.

    7. Shams WE, Evans ME. Guide to selection of uoroquinolones in patients withlower respiratory tract infections. Drugs. 2005;65(7):949-91.

    8. Saldas F, Cabrera D, De Solminihac I, Hernndez P. Valor predictivo de la historiaclnica y examen fsico en el diagnstico de neumona del adulto adquirida en lacomunidad. Rev Med Chile 2007; 135: 143-52

    9. Burke A. Cunha. Community acquired pneumonia. Med. Clin.N.Am. 2001;85:79

    7. Bibliografa

  • 8/14/2019 Guia_adultos NAC

    49/66

    Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto 47

    10. Mizgerd JP. Acute lower respiratory tract infection. N Engl J Med. 2008;358(7):716-27.

    11. Luna C, Calmaggi A, Caberloto O, Gentle J. Neumona Adquirida en la Comunidad.Gua prctica elaborada por un Comit intersociedades. Medicina (Buenos Aires)

    2003;63:319-343.12. Harrison BDW, Farr BM, Pugh S, Selkon JB. Community-acquired pneumonia

    in adults in British hospitals in 1982-1983: a survey of aetiology, mortality,prognostic factors and outcome. Q J Med 1987; 62: 195-220.

    13. Grupo de trabajo de la Asociacin Latinoamericana de Trax (ALAT)Actualizacion de las recomendaciones ALAT sobre la Neumona adquirida en lacomunidad. Arch Bronconeumol 2004: 40 (8): 364-74.

    14. Charles PG, Whitby M, Fuller AJ, Stirling R, Wright AA. The etiology of community-acquired pneumonia in Australia: why penicillin plus doxycyclineor a macrolide is the most appropriate therapy. Clin Infect Dis. 2008 May15;46(10):1513-21.

    15. Chedid MB, Chedid MF, Ilha DO, Bozzetti MC. Communityacquired pneumoniaby Chlamydophila pneumoniae: a clinical and incidence study in Brazil. Braz JInfect Dis. 2007 Feb;11(1):75-82.

    16. Niederman M S, Bass J B, Campbell G D, Fein A M, Grossman R F, Mandell LA, et al. Guidelines for the initial management of adults with community-acquiredpneumonia: diagnosis, assessment of severity, and initial antimicrobial therapy.Am Rev Respir Dis 1993; 148:1418-26.

    17. Neill AM, Martin IR, Weir R, Anderson R, Chereshsky A, Epton MJ et al.Community acquired pneumonia: aetiology and usefulness of severity criteria onadmission. Thorax 1996; 51: 1010-6.

    18. Varela C. Neumonas bacterianas: cuadro clnico radiolgico y evaluacion de losfactores predisponentes y de mortalidad en relacin al germen causal. Tesis (Bachen med). Lima 1984. UPCH.

    19. Aguilar F, Almandos J, Amoretti A, Antoniolli V, Avila J, Bazan A et al.Levo oxacino en el tratamiento de Neumona adquirida en la comunidad (NAC) yexacerbacin aguda de bronquitis crnica (EABC). Trib Med: 65(1): 19-24.1999.

  • 8/14/2019 Guia_adultos NAC

    50/66

    Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto48

    20. Riveros A. Evaluacin de los factores de riesgo y evolucin clnico-radiogr cade los pacientes con neumona del Hospital Edgardo Rebagliatti Martins. Tesis debachiller en Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, 2000.

    21. Cullota A, Kalter H, Delgado J, Gilman R, Facklan R et al. Antimicrobial

    susceptibillities and serotype distribution of S.pneumoniae isolates from alow socioeconomic area in Lima, Peru. Clinical and Diagnostic LaboratoryImmunology. 2002;9(6):1328-31.

    22. Ochoa TJ, Rupa R, Guerra H, Hernandez H, Chaparro E, Tamariz J, Wanger A,Mason EO Jr. Penicillin resistance and serotypes/serogroups of Streptococcuspneumoniae in nasopharyngeal carrier children younger than 2 years in Lima,Peru. Diagn Microbiol Infect Dis. 2005 May;52(1):59-64.

    23. Insituto nacional de salud. Vigilancia epidemiologica centinela de haemophilusin uenzae y Streptococcus pneumoniae en menores de 5 aos en Peru. Rev Per Med Exp y Salud Publica.

    24. Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, File TM Jr, Musher DM, FineMJ. Practiceguidelines for the management of community acquired pneumonia in adults. ClinInfect Dis 2000; 31:34782.

    25. Gabastou JM, Agudelo CI, Bradikone MCC, Castaeada E. Caracterizacin deaislamientos invasivos de S. pneumoniae, H. in uenzae, y N. meningitidis enAmerica Latina y el Caribe: SIREVA II, 200-2005. Revista Panamericana deSalud Publica. 2008;24 (1):1-15.

    26. Mandell LA, Marrie TJ, Grossman RF, Chow AW, Hyland RH. Canadian guidelinesfor the initial management of community-acquired pneumonia: an evidence-basedupdate by the Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian ThoracicSociety. The Canadian Community-Acquired Pneumonia Working Group. ClinInfect Dis 2000; 31:383421.

    27. Diehr P, Wood RW, Bushyhead J, Krueger L Prediction of pneumonia in outpatientswith acute cough a statistical approach. J Chron Dis 1984; 37: 215-25.

    28. Gennis P, Gallagher J, Falvo C, Baker S. Clinical criteria for the detection of pneumonia in adults: guidelines for ordering chest roentgeno-grams in theemergency department. J Emerg Med 1989; 7: 263-8.

  • 8/14/2019 Guia_adultos NAC

    51/66

    Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto 49

    29. Schilling RS, Hughes JP, Dingwall-Fordyce I. Disa-greement between observersin an epidemiologi-cal study of respiratory disease. BMJ 1955; 1:65-8.

    30. Smyllie HC, Blendis LM, Armitage P. Observer disagreement in physical signs of the respiratory system. Lancet 1965; 40: 412-3.

    31. Singal BM, Hedges JR, Radack KL. Decision rules and clinical prediction of pneumonia: evaluation of low-yield criteria. Ann Emerg Med 1989; 18:13-20.

    32. J. P. Metlay; W. N. Kapoor; M. J. Fine. Does this patient have community-acquiredpneumonia? Diagnosing pneumonia by history and physical examination. JAMA,Nov 1997; 278: 1440 - 1445.

    33. Heckerling PS, Tape TG, Wigton RS, Hissong KK. Clinical prediction rule for

    pulmonary in ltrates. Ann Intern Med 1990;113: 664-70.34. Khalil A, Kelen G, Rothman RE. A simple screening tool for identi cation of

    community-acquired pneumonia in an inner city emergency department. EmergMed J. 2007 May;24(5):336-8.

    35. BTS guidelines on CAP. Community acquired pneumonia. Thorax. 2002Jul;57(7):657

    36. Rado S. Factores relacionados a letalidad de Neumona Adquirida en la comunidaden pacientes mayores de 60 aos hospitalizados en el Hospital Arzobispo Loayzadurante el ao 2000. Tesis de Bachiller en Medicina UPCH 2004.

    37. Gamarra P. Neumona Aguda: Estudio de 102 casos. Rev Med Inst Peru SegurSoc, 1993; 2(4):13-20.

    38. Garcia A. Factores de riesgo asociados a muerte en pacientes hospitalizadospor Neumona Adquirida en la Comunidad. Tesis de Bachiller en Medicina,

    Universidad deTrujillo, 1993.39. Castillo W, Concepcin L, Zavaleta F, Castillo S, Exebio C. Factores de riesgo

    de mortalidad hospitalaria en pacientes admitidos por Neumona Adquirida en laComunidad en un hospital de Trujillo. Bol Soc Peru Med Intern 1999; 12(4):193-7.

    40. Fernandez J, Concepcin L, Pea A, Garca A. Cruz S, Matsuno A. Factores deriesgo asociados al curso complicado o mortal de la Neumona Adquirida en laComunidad de pacientes adultos hospitalizados en la Clnica San Pablo- Lima.

    Enf Trax 2005;49(1):46-54.

  • 8/14/2019 Guia_adultos NAC

    52/66

    Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto50

    41. Calderon W, Vargas S, Santillan A. Validacin prospectiva del ndice pronstico deSaldas en Neumona Adquirida en la Comunidad. Acta Med Peru, 2007; 24(1):6-14.

    42. Fine Mj, Auble TE, Yealy DM. A prediction rule to identify low risk patients withcommunity acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336:243-50.

    43. Lim S, van der Eerden MM, Laing R. De ning community acquired pneumoniaseverity on presentation to hospital: an international derivation and validationstudy. Thorax 2003; 58:377-82

    44. Garca-Vzquez E, Soto S, Gmez J, Herrero JA. Simple criteria to assessmortality in patients with community-acquired pneumonia. Med Clin (Barc).2008 Jul 12;131(6):201-204.

    45. Ewing S, Ruz M, Mensa J, Marcos M A, Martinez J A, Arancibia F, et al. Severecommunity- acquired pneumonia. Assessment of severity criteria. Am J RespirCrit Care Med 1998; 158: 1102-8.

    46. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia.N Engl J Med. 1997 Jan23;336(4):243-50.

    47. Lim WS, Lewis S, Macfarlane JT. Severity prediction rules in community acquiredpneumonia: a validation study. Thorax 2000; 55: 219-23.

    48. Capelstegui y otros: Validation of a predictive rule for the management of community-acquired pneumonia. Eur. Respir. J, 2006; 151-157.

    49. Bauer TT, Ewig S, Suttorp N, Welte T. The CAPNETZ Study Group. CRB-65 predicts death from community-acquired pneumonia. J Intern Med. 2006Jul;260(1):93-101

    50. Caldern W, Vargas S, Santilln A. el puntaje CRB-65 y mortalidad en NeumonaExtrahospitalaria. Rev. Soc. Per. Med. Int. 18(2) 2005.

    51. Buising KL, Thursky KA, Black JF, MacGregor L. A prospective comparison of severity scores for identifying patients with severe community acquired pneumonia:reconsidering what is meant by severe pneumonia. Thorax. 2006 May;61(5):419-24.

    52. Valencia M, Badia JR, Cavalcanti M, Ferrer M. Pneumonia severity index classv patients with community-acquired pneumonia: characteristics, outcomes and

    value of severity scores. Chest 2007 Aug: 132 (2):515-22.

  • 8/14/2019 Guia_adultos NAC

    53/66

    Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto 51

    53. Smyrnios NA, Schaefer OP, Collins RM, Madison JM. Applicability of predictionrules in patients with community-acquired pneumonia requiring intensive care: apilot study. J Intensive Care Med. 2005 Jul-Aug;20(4):226-32.

    54. Flanders SA, Stein J, Shochat G, Sellers K. Performance of a bedside C-reactiveprotein test in the diagnosis of community-acquired pneumonia in adults withacute cough. Am J Med. 2004 Apr 15;116(8):529-35.

    55. Marel M, Stastny B, Melnov L, Svandov E, Light RW. Diagnosis of pleural effusions. Experience with clinical studies, 1986 to 1990. Chest. 1995Jun;107(6):1598-603.

    56. Patel KM. Propicillin and Benzylpenicillin in lobar pneumonia. Practitioner 1964;193:328-330.

    57. Bohte R, vant Wout JW, Lobatto S, Blusse van Oud AA, Boekhout M, Nauta EHet al. Ef cacy and safety of azithromycin versus benzylpenicillin or erythromycinin community-acquired pneumonia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1995;14(3):182-187.

    58. Duke T, Poka H, Dale F, Michael A, Mgone J, Wal T. Chloramphenicol versusbenzylpenicillin and gentamicin for the treatment of severe pneumonia in childrenin Papua New Guinea: a randomised trial. Lancet 2002; 359(9305):474-480.

    59. Bamonde J. Evaluacion del tratamiento con Penicilina G benzatinica mas penicilinag Potasica en nios con neumonia lobar. Tesis Bach Med. UPCH. 1987.

    60. El Moussaoui R, de Borgie CA, van den Broek P, Hustinx WN, Bresser P,etalEffectiveness of discontinuing antibiotic treatment after three days versus eightdays in mild to moderate-severe community acquired pneumonia: randomised,double blind study.BMJ. 2006 Jun 10;332(7554):1355.

    61. Patrick Petitpretz, MD; Pierre Arvis, MD; Miroslav Marel, MD, FCCP;JoaquimMoita, MD; Juan Urueta, MD; and the CAP5 Moxi oxacin Study Group OralMoxi oxacin vs High-Dosage Amoxicillin in the Treatment of Mild-to-Moderate,Community-Acquired, Suspected Pneumococcal Pneumonia in adults. Chest2001; 119:185195.

    62. Lode H, Garau J, Grassi C, Hosie J, Huchon G, Legakis N et al. Treatment of community-acquired pneumonia: a randomized comparison of spar oxacin,amoxycillin-clavulanic acid and erythromycin. Eur Respir J 1995; 8(12):1999-

    2007.

  • 8/14/2019 Guia_adultos NAC

    54/66

    Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto52

    63. Weber DJ, Calderwood SB, Karchmer AW, Pennington JE. Ampicillin versuscefamandole as initial therapy for community-acquired pneumonia. AntimicrobAgents Chemother 1987; 31(6):876-882.

    64. ZeLuff B, Catchpole M, Lowe P, Koornhof H, Gentry L. Cefadroxil comparedwith cefaclor in the treatment of streptococcal pneumonia in adults. Drugs 1986;32 Suppl 3:39-42.

    65. Blaser MJ, Klaus BD, Jacobson JA, Kasworm E, LaForce FM. Comparison of cefadroxil and cephalexin in the treatment of community-acquired pneumonia.Antimicrob Agents Chemother 1983; 24(2):163-167

    66. Bernhardt LL. Cefadroxil in the treatment of lobar pneumonia. J Int Med Res1980; 8(Suppl 1):98-100.

    67. Raff MJ, Rogers JH, Barnwell PA, Waterman NG. Cefazolin in the treatment of pneumonia. Int J Clin Pharmacol Biopharm 1978; 16(2):78-82

    68. Van den BP, Vondra V, Vogel F, Schlaeffer F, Staley H, Holmes C. Sequentialtherapy with cefuroxime followed by cefuroxime axetil in community-acquiredpneumonia. Chest 1997; 112(2):406-415.

    69. Higuera F, Hidalgo H, Feris J, Giguere G, Collins JJ. Comparison of oral cefuroxime

    axetil and oral amoxycillin/clavulanate in the treatment of community-acquiredpneumonia. J Antimicrob Chemother 1996; 37(3):555-564.

    70. Shalit I, Dagan R, Engelhard D, Ephros M, Cuningham K. Cefuroxime ef cacyin pneumonia: sequential short-course i.v./oral suspension therapy. Isr J Med Sci1994; 30(9):684-689.

    71. Yangco BG, Lowe J, Nolen TM, Schleupner C, Tan JS, Anthony W. A multicentertrial comparing the ef cacy and safety of cefuroxime axetil and cefaclor in

    pneumonia of adults. Clin Ther 1990; 12(5):440-44672. Petermann W, Alegre-Martin J, Odenholt I, Phillips MJ, Willcox PA, Tack K et

    al. A prospective, randomized, multicenter comparative study of clina oxacinversus a ceftriaxone-based regimen in the treatment of hospitalized patients withcommunity-acquired pneumonia. Scand J Infect Dis 2001; 33(11):832-837.

    73. Norrby SR, Petermann W, Willcox PA, Vetter N, Salewski E. A comparative studyof levo oxacin and ceftriaxone in the treatment of hospitalized patients with

    pneumonia. Scand J Infect Dis 1998; 30(4):397-404.

  • 8/14/2019 Guia_adultos NAC

    55/66

    Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto 53

    74. Brown R. Ceftriaxone in treatment of serious infections. Pneumonia and lowerrespiratory tract infections. Hosp Pract (Off Ed) 1991; 26 Suppl 5:37-42.

    75. Dansey RD, Jacka PJ, Strachan SA, Hay M. Comparison of cefotaxime withceftriaxone given intramuscularly 12-hourly for community-acquired pneumonia.

    Diagn Microbiol Infect Dis 1992; 15(1):81-84.76. Bon tto P, Lamorgese V, De Vietro T, Malerba M, Rizzello L, Scoditti S et al. A

    randomized trial of cefepime and ceftazidime for the treatment of community-acquired pneumonia. J Chemother 1999; 11(4):273-277.

    77. Zervos M, Nelson M. Cefepime versus ceftriaxone for empiric treatment of hospitalized patients with community-acquired pneumonia. The Cefepime StudyGroup. Antimicrob Agents Chemother 1998; 42(4):729-733.

    78. Shanson DC, McNabb WR, Williams TD, Lant AF. Erythromycin compared witha combination of ampicillin plus ucloxacillin for the treatment of communityacquired pneumonia in adults. J Antimicrob Chemother 1984; 14(1):75-79.

    79. Kuzman I, Dakovic-Rode O, Oremus M, Banaszak AM. Clinical ef cacy and safetyof a short regimen of azithromycin sequential therapy vs standard cefuroximesequential therapy in the treatment of community-acquired pneumonia: aninternational, randomized, open-label study. J Chemother 2005; 17(6):636-642.

    80. Rahav G, Fidel J, Gibor Y, Shapiro M. Azithromycin versus comparative therapyfor the treatment of community acquired pneumonia. Int J Antimicrob Agents2004; 24(2):181-184.

    81. Paris R, Confalonieri M, Dal Negro R, Ligia GP et al. Ef cacy and safety of azithromycin 1 g once daily for 3 days in the treatment of community-acquiredpneumonia: an open-label randomised comparison with amoxicillin-clavulanate875/125 mg twice daily for 7 days. J Chemother. 2008 Feb;20(1):77-86.

    82. Rowe BH, Campbell SG, Boudreaux ED, Colman I et al. Community-acquiredpneumonia in North American emergency departments: drug resistance andtreatment success with clarithromycin. Acad Emerg Med. 2007 Jul;14(7):607-15.

    83. Van Rensburg D, Fogarty C, De Salvo MC, Rangaraju M et al. Ef cacy of oraltelithromycin in community-acquired pneumonia caused by resistant Streptococcuspneumoniae. J Infect. 2005 Oct;51(3):201-5.

  • 8/14/2019 Guia_adultos NAC

    56/66

    Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto54

    84. Carbon C, van Rensburg D, Hagberg L, Fogarty C, Tellier G, Rangaraju M et al.Clinical and bacteriologic ef cacy of telithromycin in patients with bacteremiccommunity-acquired pneumonia. Respir Med 2006; 100(4):577-585.

    85. Hagberg L, Carbon C, van Rensburg DJ, Fogarty C, Dunbar L, Pullman J.Telithromycin in the treatment of community-acquired pneumonia: a pooledanalysis. Respir Med 2003; 97(6):625-633.

    86 Pryka R, Kowalsky S, Haverstock D. Ef cacy and tolerability of twice-dailycipro oxacin 750 mg in the treatment of patients with acute exacerbations of chronic bronchitis and pneumonia. Clin Ther 1998; 20(1):141-155.

    87. Periti P, Mazzei T, Curti ME. Ef cacy and safety of high dose intravenouscipro oxacin in the treatment of bacterial pneumonia. Italian Cipro oxacin Study

    Group. Int J Antimicrob Agents 1998; 10(3):215-222.89. Frank E, Liu J, Kinasewitz G, Moran GJ, Oross MP, Olson WH et al. A multicenter,

    open-label, randomized comparison of levo oxacin and azithromycin plusceftriaxone in hospitalized adults with moderate to severe community-acquiredpneumonia. Clin Ther 2002; 24(8):1292-1308.

    90. Norrby SR, Petermann W, Willcox PA, Vetter N, Salewski E. A comparative studyof levo oxacin and ceftriaxone in the treatment of hospitalized patients with

    pneumonia. Scand J Infect Dis 1998; 30(4):397-404.91. Hoffken G, Barth J, Rubinstein E, Beckmann H. A randomized study of sequential

    intravenous/oral moxi oxacin in comparison to sequential intravenous ceftriaxone/oral cefuroxime axetil in patients with hospital-acquired pneumonia. Infection2007; 35(6):414-420.

    92. Portier H, Brambilla C, Garre M, Paganin F, Poubeau P, Zuck P. Moxi oxacinmonotherapy compared to amoxicillin-clavulanate plus roxithromycin for

    nonsevere community-acquired pneumonia in adults with risk factors. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis 2005; 24(6):367-376.

    93. Charles PG, Whitby M, Fuller AJ, Stirling R et al. The etiology of community-acquired pneumonia in Australia: why penicillin plus doxycycline or a macrolideis the most appropriate therapy. Clin Infect Dis. 2008 May 15;46(10):1513-21.

    94. Yanagihara K, Fukuda Y, Seki M, Izumikawa K et al. Clinical comparative study of sulbactam/ampicillin and imipenem/cilastatin in elderly patients with community-

    acquired pneumonia. Intern Med. 2006;45(17):995-9.

  • 8/14/2019 Guia_adultos NAC

    57/66

    Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto 55

    95. Maimon N, Nopmaneejumruslers C, Marras TK. Antibacterial class is notobviously important in outpatient pneumonia: a meta-analysis. Eur Respir J. 2008May;31(5):1068-76.

    96. American Thoracic Society. Guidelines for the management of Adults withCommunity Acquired Pneumonia. Am J Res Crit Care Med 2001 163:1730-54.

    97. Camargos P, Fischer GB, Mocelin H, Dias C, Ruvinsky R. Penicillin resistanceand serotyping of Streptococcus pneumoniae in Latin America.Paediatr RespirRev. 2006 Sep;7(3):209-14.

    98. Grupo de Trabajo de la Asociacin Latinoamericana de Trax. Actualizacin delas recomendaciones ALAT sobre Neumona adquirida en la comunidad. ArchBronconeumol 2004; 40(8):364-74.

    99. Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias y Sociedad Chilena deInfectologa. Manejo de la neumona del adulto adquirida en la comunidad.Resumen del consenso nacional. Rev Md Chile 2005; 133: 953-67.

    100. Robenshtok E, Shefet D, Gafter-Gvili A, Paul M. Empiric antibiotic coverageof atypical pathogens for community acquired pneumonia in hospitalized adults.Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD004418.

    101. Shefet D, Robenshtok E, Paul M, Leibovici L. Empirical atypical coverage forinpatients with community-acquired pneumonia: systematic review of randomizedcontrolled trials. Arch Intern Med. 2005 Sep 26;165(17):1992-2000.

    102. Mills GD, Oehley MR, Arrol B. Effectiveness of beta lactam antibiotics comparedwith antibiotics active against atypical pathogens in non-severe communityacquired pneumonia: meta-analysis. BMJ. 2005 Feb 26;330(7489):456.

    103. Jefferson T, Rivetti D, Rivetti A, Rudin M, Di Pietrantonj C, Demicheli V. Ef cacy

    and effectiveness of in uenza vaccines in elderly people: a systematic review.Lancet. 2005 Oct 1;366(9492):1165-74.

    104. Allsup S, Gosney M, Haycox A, Regan MCost-bene t evaluation of routinein uenza immunisation in people 65-74 years of age. Health Technol Assess.2003;7(24):iii-x, 1-65.

    105. Cornu C, Yzbe D, Lophonte P, Gaillat J, Boissel JP, Cucherat M. Ef cacyof pneumococcal polysaccharide vaccine in immunocompetent adults: a meta-

    analysis of randomized trials. Vaccine. 2001 Sep 14;19(32):4780-90.

  • 8/14/2019 Guia_adultos NAC

    58/66

    Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto56

    106. Valenzuela MT, Altuzarra RH, Trucco OA, Villegas RR, Inostroza JS, Granata PSImmunogenicity of a 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine in elderlyresidents of a long-term care facility. Braz J Infect Dis. 2007 Jun;11(3):322-6.

    107. EVAN Study Group. Effectiveness of pneumococcal vaccination in older adultswith chronic respiratory diseases: results of the EVAN-65 study.Vaccine. 2008Apr 7;26(16):1955-62.

    108. Granger R, Walters J, Poole PJ, Lasserson TJ, Mangtani P, Cates CJ, Wood-BakerR.Injectable vaccines for preventing pneumococcal infection in patients withchronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct18;(4):CD001390.

  • 8/14/2019 Guia_adultos NAC

    59/66

    Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto 57

    8.1 Necesidades en Investigacin

    Al momento de realizar la bsqueda bibliogr ca se han encontrado importantes vacosen nuestro medio en lo referente a investigacin. Se recomienda en lo sucesivo;

    1. Desarrollar estudios sobre la microbiologa de las NAC en adultos en nuestro pasen los diversos niveles de atencin (pacientes ambulatorios, hospitalizados y conNeumona Severa). Incluir en dichos estudios bsqueda de patgenos atpicoscomoMycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila,Moraxella Catarrhalis. Esto debe de realizarse tanto en el Sistema de Salud delMINSA como de ESSALUD y Fuerzas Armadas.

    2. Reforzar el sistema de vigilancia deStreptococcus Pneumoniae, Haemophilus In uenzae y Virus respiratorios en adultos con la coordinacin general del INS paracontrol de calidad y anlisis de informacin.

    3. Impulsar la realizacin de ensayos clnicos programticos con drogas de primeralnea.

    4. Validar las recomendaciones de la presente gua en nuestros hospitales y centrosde salud, realizando estudios prospectivos de evaluacin de la e cacia de estasrecomendaciones.

    8. Anexos

  • 8/14/2019 Guia_adultos NAC

    60/66

    Gua Prctica Clnica: Neumona Adquirida en la Comunidad en el Adulto58

    8.2 Informacin General de la Gua

    Fuentes de FinanciamientoLa Organizacin Panamericana de la Salud brind el nanciamiento para el desarrollo, laimpresin y difusin de la presente Gua Practica Clnica.

    Con ictos de Inters Ninguno de los autores ni revisores del presente documento declara tener con icto deinters.

    Comits de Elaboracin de la Gua

    Comit Redactor Lely Solari Zerpa, Especialista en Enfermedades Infecciosas y Tropicales, Master of

    Science in Disease Control Alonso Soto Tarazona, Especialista en Medicina Interna, Magster en Medicina y Master

    of Science in Applied Statistics Humberto Vsquez Cubas, Especialista en Enfermedades Infecciosas y Tropicales,

    Magister en Epistemologa, diplomado en epidemiologa.

    Panel de Expertos (Comit Revisor)Dr. Juan Villena Vizcarra; Colegio Mdico del PerDr. Yencey Barranzuela Montoya; Direccin General de Salud de las Personas - MINSADra. Katherine Gutarra Chuquin: UNMSM; Sociedad Peruana de NeumologiaDra. Theresa Ochoa Woodell; Universidad Peruana Cayetano HerediaDr. Ral Illescas Mucha; Hospital Guillermo Almenara Irigoyen - EsSaludDr. Luis Huicho Oriundo: In