Guias Clínicas SODUP 2

Dr. Carlos RondiniDr. Victor Miranda

VEJIGA HIPERACTIVA

Diagnóstico Vejiga Hiperactiva

• El clínico debe: documentar síntomas y signos característicos de VH y

excluir otros trastornos que puedan causar los síntomas del paciente, para

lo cual son requisitos mínimos: – Historia clínica detallada– Examen físico – Ex de orina completa

• Algunos pacientes requieren procedimientos y mediciones adicionales

para validar el diagnóstico de VH, excluir otros trastornos y planificar el

tratamiento (a discreción del médico) – Urocultivo– Medición del residuo post miccional (RPM)– Diario miccional– Cuestionarios de síntomas (ej. OABq)

• En el estudio inicial de un paciente no complicado no es necesario realizar

cistoscopía, ECO abdomial /pelviana o estudio urodinámico

Causas más comunes de frecuencia y urgencia miccional

• Urológicas– ITU– Hiperactividad del detrusor– Vejiga de baja capacidad– Cistitis intersticial– Retención crónica de orina– Lesiones de mucosa vesical– Obstrucción infravesical– Divertículos uretrales– Uretritis– Litiasis– Cuerpos extraños

• Ginecológicas– Embarazo– Cistocele– Masas pelvianas– Cirugías pelvianas previas– Radioterapia/ Fibrosis– Atrofia urogenital

postmenopáusica

Causas más comunes de frecuencia y urgencia miccional

• Sexual– Coito– ETS– Diafragma

• Médicas– Diuréticos– Función renal alterada– Insuficiencia Cardíaca

Congestiva (Poliuria Nocturna)

• Endocrinas– Diabetes Mellitus– Diabetes insipidus

• Psicológicas– Ingesta excesiva– Hábitos– Ansiedad

Diagnóstico Vejiga Hiperactiva

• La VH no es una enfermedad, es un complejo sintomàtico que en general no amenaza la sobrevida

• por lo que luego de excluir condiciones que requieran consejo o tratamiento una opción válida para médicos y pacientes puede ser no realizar tratamiento (Expert opinion)

• El clínico debe educar al paciente en:– Funcionamiento normal del tracto urinario inferior– Que se sabe de VH– Beneficios vs riesgos de las alternativas de tratamiento disponibles– Que para lograr un control aceptable de los síntomas pueden ser necesarias

múltiples opciones terapéuticas

• Tratamientos conductuales ( Evidencia Grado B)

– Entrenamiento vesical

– Estrategias de control vesical

– Manejo de la ingesta de líquidos

– Ejercicios musculares del piso pelviano

• Los tratamientos conductuales pueden combinarse

con uso de antimuscarínicos (Evidencia Grado C)

Tratamientos de Primera línea

• Deben ofrecerse antimuscarínicos orales como primera opción

de segunda línea ( Evidencia Grado B)

– Darifenacina, fesoterodina, oxibutinina, solifenacina, tolterodina o

trospio (orden alfebético sin implicación gerarquica)

– IMIPRAMINA, AMITRIPTILINA???????

• Cuando existan disponibles formulaciones de liberación

inmediata (LI) y retardada (LR) deben privilegiarse las de LR

por tener menor incidencia de boca seca (Evidencia Grado B)

• Puede ofrecerse oxibutinina transdérmica (Evidencia Grado C)

Tratamientos de Segunda línea

• Si el paciente experimenta control inadecuado de sus síntomas o

efectos adversos con la terapia antimuscarínica se recomienda

modificar la dosis o cambiar a otro antimuscarínico

• El médico:– No debe usar antimuscarínicos en pacientes con glaucoma de ángulo

cerrado salvo que sea aprobado por su oftalmólogo

– Aplicar extremo precaución en pacientes con vaciamiento gástrico lento o

historia de retención urinaria

• Debe realizarse un manejo adecuado de la constipación o boca

seca antes de abandonar la terapia con antimuscarínicos

Tratamientos de Segunda línea

• Se debe tener precaución al indicar antimuscarínicos en:– Pacientes usando otros medicamentos con propiedades anticolinérgicas

– Pacientes deteriorados o médicamente frágiles (movilidad limitada,

pérdida de peso o debilidad sin causa aparente, deterioro cognitivo)

• Pacientes que fracasan a terapia conductual y a terapia médica

deben ser evaluados por un especialista si desean tratamiento

adicional (Opinion de expertos)

Tratamientos de Segunda línea

Aprobados por FDA

• Neuromodulación central o sacra (SNS):– En pacientes cuidadosamente seleccionados portadores de síntomas

refractarios severos que no son candidatos a terapia de segunda línea o

están dispuestos a ser sometidos a cirugía (Evidencia Grado C)

• Neuromodulación tibial posterior (PTNS) – Pacientes con frecuencia y urgeincontinencia moderada a severa

– Dispuestos a mantener el protocolo y a tener visitas médicas frecuentes

– Dispuestos a mantener la terapia en el tiempo dado que al suspenderla los

efectos tienden a disiparse (Evidencia Grado C)

Tratamientos de Tercera línea

No Aprobados por FDA

• Inyección intradetrusor de Toxina Botulinica A (Evidencia Grado C)

– Pacientes refractarios a terapias de primera y segunda línea

– Dispuestos a acudir a control del residuo postmiccional frecuente

– Dispuestos a realizarse cateterismo o autocateterismo por periodos

prolongados en caso necesario

– Pacientes deben ser informados de:• Pueden requerir intervenciones médicas secundarias (Ej por ITU o Retención de orina)

• Los efectos se pierden en el tiempo y se requieren intervenciones sucesivas para

mantener el efecto

Tratamientos de Tercera línea

• Uso de sondas permanentes uretrales o suprapúbicas – no se recomiendan como una estrategia de manejo– Sólo deben ser usadas como último recurso en pacientes muy

seleccionados

• Cistoplastía de aumento o derivación urinaria en casos muy raros de VH refractaria , severa y complicada– Sólo existe evidencia de su uso de pacientes neurogénicos– Existe alto riesgo de cateterismo permanente y de malignidades

secundarias

Tratamientos Adicionales

• Objetivos del seguimiento– Determinar tolerancia (compliance)– Eficacia– Efectos secundarios – Uso de tratamientos alternativos

• Idealmente– Establecer mediciones de síntomas e impacto de calidad de vida

basales– Usar los mismos instrumentos en el seguimiento– Estimular a los pacientes a permanecer en tratamiento al menos 8

semanas (período suficiente para identificar los respondedores)

Seguimiento

Algoritmo de diagnóstico y manejo de VH

Educación al paciente:• Normal funciomaniento del tracto

urinario• Beneficios/riesgos de tratamientos• Acuerdo en los objetivos a lograr

Se logran los objetivos

Terapias aprobadas por la FDA Neuromodulación sacra oNeuromodulación tibial post.

Terapias NO aprobadas por la FDAToxina botulínica intradetrusor

En casos extremadamente raros considerar cistoplastia o derivación urinaria

Seguimiento para eficacia y control de efectos adversos

Cambios de hábitos(Considerar antimuscarínicos de acuerdo a respuesta)

Re-evaluar o Derivar: Urocultivo, RPM, diario miccional, cuestionarios de síntomas, urodinamia, cistoscopía u otro test adicional

Antimuscarínicos: manejo activo de sus efectos adversos

Urocultivo, RPM, diario miccional, cuestionarios

de síntomas

Se descarta VH, o VH complicada: tratar o derivar

Historia y sedimento de orinaDiagnóstico poco claro o se necesita información adicional

Signos y síntomas de VH, microscopía urinaria (-)

Paciente interesado en tratarse

Signos /sintomas de VH

No se logran objetivos de tratamiento,

No se logran objetivos de tratamiento Signos/síntomas

consistentes con diagnóstico de VH

PROPUESTA DEL MANEJO KINÉSICO EN VEJIGA HIPERACTIVA

INTERVENCIONES CONDUCTUALES

Modificación de hábitos y estilo de vida

Ejercicios del Piso Pélvico para manejo de la urgencia e incontinencia urinaria

INTERVENCIONES CONDUCTUALES• Modificación de hábitos y estilo de vida

1. Educación al paciente (Cartilla miccional)

2. Entrenamiento vesical

3. Reducción de irritantes vesicales

4. Regular ingesta de líquidos (R: C)

5. Evitar la constipación

6. Control del peso (N: 2 R: B)

7. Eliminar el tabaquismo (R: B)

INTERVENCIONES CONDUCTUALES

• Ejercicios de distracción

• Ejercicios respiratorios

• Ejercicios de Piso Pélvico

• Fuerza y resistencia

• Diferentes posiciones

• Bio Feed Back

• Electroestimulación

Hartmann KE, et al. “Treatment of overactive bladder in women”. Evid Rep Technol Assess (full Rep).2009 Aug.(187)1-120.Review. PMID 199447666 (Pubmed-indexed for Medline)

Dumoulin C, Hay-Smith J. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst. Rev. 1, CD005654 (2010)

Recomendaciones para realizar una terapia kinésica en APS

• Terapia de PP debe ser dirigida por un kinesiólogo

• La Terapia Conductual debe estar dirigida a individuos cognitivamente intactos

• El kinesiólogo debe contar con instrumentos de evaluación

• La supervisión de las pacientes que no localizan bien el PP debe ser personalizada e instrumental

• Espacio Físico Hartmann KE, et al. “Treatment of overactive bladder in women”. Evid Rep Technol Assess (full Rep).2009 Aug.(187)1-120.Review. PMID 199447666 (Pubmed-indexed for Medline)

“Rehabilitación versus Terapia Farmacológica en la Incontinencia Urinaria de Urgencia: resultados a largo plazo”. Rachel Kafri & Jeffrey Shames & Meir Raz & Michal Katz-Leurer.2007.

PROPUESTA DE PROTOCOLO DE ATENCIÓN KINÉSICA EN EL TRATAMIENTO DE VH

INCONTINENCIA ANAL

Incontinencia Fecal(IF)

• La definición más aceptada, corresponde al paso incontrolable continuo o recurrente de deposiciones (> 10 mL) de consistencia sólida, liquida y gases por períodos de al menos un mes, en pacientes mayores de 4 años.

• La incontinencia fecal es un problema complejo que afecta desde 2% de la población general, hasta un 45% de pacientes de casas de reposo.

• Más frecuente en mujeres, multíparas (daño esfinteriano), > 65 años, cirugía perianal previa y en pacientes con mala salud general

Matibag G et al. Trends and Current Issues in Adult Fecal Incontinence (FI): Towards Enhancing the quality of Life for FI patiens. Environ. Health Prev Med. 2003, 8, 107-117.

Definiciones de IF– Incontinencia pasiva:

• Corresponde al paso involuntario de deposiciones o gas sin darse cuenta.

– Urgeincontinencia:

• Implica el paso de material fecal a pesar de un activo esfuerzo en tratar de retener las deposiciones.

– Ensuciamiento anal;

• Es la pérdida de pequeñas cantidades de deposiciones sin darse cuenta

• Los profesionales de la salud deben llevar a cabo y registrar una evaluación inicial de las personas con incontinencia fecal para identificar los factores que contribuyen a ello.

• Puede ser realizada por médico no especialista

• Esto debería comprender:

– Historia clínica completa

– Exámen físico completo

– Exámen proctológico y perineal

• Nivel de evidencia : V; Grado de recomendación: D.

Escalas de evaluación• Existen múltiples escalas de severidad de incontinencia.

• Su utilidad se basa en objetivar el grado de incontinencia y poder comparar posteriormente el resultado de los tratamientos.

• La escala más usada es la escala de Jorge-Wexner:

– Frecuencia de los episodios de incontiencia

– Relación con el tipo de deposiciones

– Incontinencia a gases

– Necesidad de uso de paños o toallas higiénicas.

– Se incluye un ítem en relación al compromiso de calidad de vida producido por esta patología

Escala de severidad incontinencia de Jorge-Wexner

Nunca: 0Rara vez: menos de una vez al mesA veces: menos de una vez por semana, pero mas de una vez al mes.Usualmente: menos de una vez al día, más de una vez por semanaSiempre: más de una vez al día0: continencia perfecta20: incontinencia total

Jorge JM, Wexner SD. Etiology and management of fecal incontinence. Dis Colon Rectum. 1993 Jan;36(1):77-97.

Intervención primaria

• Realizar actividad física

• Mejorar acceso a baño en pacientes institucionalizados,ropa fácil de sacar, privacidad

• Restricción medicamentos que pueden aumentar transito intestinal

• Educación: rutina de ir al baño

• Educación a enfermería o cuidadores de pacientes institucionalizados

Tratamiento Médico

• Aumento en fibra soluble en la dieta en casos de incontinencia leve.

• Nivel de evidencia: III; Grado de recomendación B

• Uso de antidiarreicos

• Nivel de evidencia: III; Grado de recomendación C

• Enemas, y supositorios pueden ayudar a un vaciamiento completo y disminuir ensuciamiento post defecatorio.

• Nivel de evidencia: V; Grado de recomendación D

Rehabilitación Pelviperineal(RPP)

• El Biofeedback es recomendado como parte del tratamiento inicial en pacientes motivados y que presentan algún grado de contracción esfinteriana voluntaria.

– Nivel de evidencia: III; Grado de recomendación: B.

• La RPP puede ser considerada una opción de primera línea en pacientes que no responden a cambios en la dieta ni manejo farmacológico.

RPP

• Reahabilitación pelviperineal • Intervención temprana • Todo paciente debiera realizarla• Bajo costo • Poca disponibilidad geográfica

Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2009;23(4):611-20Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2009;23(4):505-15

Resultados de RPP en IF

Revisión de 35 estudios publicados 1973 – 1999 : reporta mejoría entre 65-75% de los pacientes

Revisión 46 estudios publicados: Reducción de los síntomas de incontinencia entre el 50 al 90% (75%)

Cochrane Review : Falta evidencia ya que hay escasos trabajos randomizados, con grupo control .

Heymen S. et al, Dis Colon Rectum, may 2001

Norton C. , Aliment Pharmacol Ther. 2001

Endosonografia Anal

• Estudio fundamental para evaluar pacientes con incontinencia fecal.

• Sensibilidad y especificidad para la detección de defectos esfinterianos es de un 83 al 100 % .

• Identifica pacientes con indicación quirúrgica y diferencia tipo de defectos esfinterianos.

Consulta por IF

Identificar factores asociados:•Historia médica completa.•Medicamentos.•Exámen físico completo.•Exámen proctológico.•Evaluación cognitiva (en casos específicos.

Tratar factores asociados

Según evaluación inicial manejo personalizado en relación a:•Educación del paciente•Modificación hábito intestinal•Modificación dieta•Modificación de terapias farmacológica que incida en IF•Proporcionar estrategias de afrontamiento y apoyo

Manejo a nivel primario

Manejo a nivel primario•Preguntar al paciente si los síntomas han mejorado. •Si es necesario ajustar la intervención / combinación de intervenciones para la respuesta individual. •Si los síntomas persisten discutir otras opciones de tratamiento con el paciente.

Si el paciente no desea continuar con estudio proveer al paciente con estrategias de manejo conservador a largo plazo.

Si IF persiste en ausencia de deterioro cognitivo grave iniciar el algoritmo de manejo especializado.

Manejo especializado