Guias Cl­nicas SODUP 2

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Guias Clínicas SODUP 2. Dr. Carlos Rondini Dr. Victor Miranda. Vejiga Hiperactiva. Diagnóstico Vejiga Hiperactiva. - PowerPoint PPT Presentation

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Guias Clnicas SODUP 2

Guias Clnicas SODUP 2Dr. Carlos RondiniDr. Victor Miranda

Vejiga Hiperactiva

Diagnstico Vejiga HiperactivaEl clnico debe: documentar sntomas y signos caractersticos de VH y excluir otros trastornos que puedan causar los sntomas del paciente, para lo cual son requisitos mnimos: Historia clnica detalladaExamen fsico Ex de orina completaAlgunos pacientes requieren procedimientos y mediciones adicionales para validar el diagnstico de VH, excluir otros trastornos y planificar el tratamiento (a discrecin del mdico) UrocultivoMedicin del residuo post miccional (RPM)Diario miccionalCuestionarios de sntomas (ej. OABq)En el estudio inicial de un paciente no complicado no es necesario realizar cistoscopa, ECO abdomial /pelviana o estudio urodinmico

Causas ms comunes de frecuencia y urgencia miccionalUrolgicasITUHiperactividad del detrusorVejiga de baja capacidadCistitis intersticialRetencin crnica de orinaLesiones de mucosa vesicalObstruccin infravesicalDivertculos uretralesUretritisLitiasisCuerpos extraosGinecolgicasEmbarazoCistoceleMasas pelvianasCirugas pelvianas previasRadioterapia/ FibrosisAtrofia urogenital postmenopusicaCausas ms comunes de frecuencia y urgencia miccionalSexualCoitoETSDiafragmaMdicasDiurticosFuncin renal alteradaInsuficiencia Cardaca Congestiva (Poliuria Nocturna)EndocrinasDiabetes MellitusDiabetes insipidusPsicolgicasIngesta excesivaHbitosAnsiedadDiagnstico Vejiga HiperactivaLa VH no es una enfermedad, es un complejo sintomtico que en general no amenaza la sobrevida por lo que luego de excluir condiciones que requieran consejo o tratamiento una opcin vlida para mdicos y pacientes puede ser no realizar tratamiento (Expert opinion)El clnico debe educar al paciente en:Funcionamiento normal del tracto urinario inferiorQue se sabe de VHBeneficios vs riesgos de las alternativas de tratamiento disponiblesQue para lograr un control aceptable de los sntomas pueden ser necesarias mltiples opciones teraputicas

Tratamientos conductuales ( Evidencia Grado B)Entrenamiento vesicalEstrategias de control vesicalManejo de la ingesta de lquidosEjercicios musculares del piso pelvianoLos tratamientos conductuales pueden combinarse con uso de antimuscarnicos (Evidencia Grado C)Tratamientos de Primera lneaDeben ofrecerse antimuscarnicos orales como primera opcin de segunda lnea ( Evidencia Grado B)Darifenacina, fesoterodina, oxibutinina, solifenacina, tolterodina o trospio (orden alfebtico sin implicacin gerarquica)IMIPRAMINA, AMITRIPTILINA???????Cuando existan disponibles formulaciones de liberacin inmediata (LI) y retardada (LR) deben privilegiarse las de LR por tener menor incidencia de boca seca (Evidencia Grado B)Puede ofrecerse oxibutinina transdrmica (Evidencia Grado C)Tratamientos de Segunda lneaSi el paciente experimenta control inadecuado de sus sntomas o efectos adversos con la terapia antimuscarnica se recomienda modificar la dosis o cambiar a otro antimuscarnicoEl mdico:No debe usar antimuscarnicos en pacientes con glaucoma de ngulo cerrado salvo que sea aprobado por su oftalmlogoAplicar extremo precaucin en pacientes con vaciamiento gstrico lento o historia de retencin urinariaDebe realizarse un manejo adecuado de la constipacin o boca seca antes de abandonar la terapia con antimuscarnicos

Tratamientos de Segunda lneaSe debe tener precaucin al indicar antimuscarnicos en:Pacientes usando otros medicamentos con propiedades anticolinrgicasPacientes deteriorados o mdicamente frgiles (movilidad limitada, prdida de peso o debilidad sin causa aparente, deterioro cognitivo)Pacientes que fracasan a terapia conductual y a terapia mdica deben ser evaluados por un especialista si desean tratamiento adicional (Opinion de expertos)

Tratamientos de Segunda lneaAprobados por FDANeuromodulacin central o sacra (SNS):En pacientes cuidadosamente seleccionados portadores de sntomas refractarios severos que no son candidatos a terapia de segunda lnea o estn dispuestos a ser sometidos a ciruga (Evidencia Grado C)Neuromodulacin tibial posterior (PTNS) Pacientes con frecuencia y urgeincontinencia moderada a severa Dispuestos a mantener el protocolo y a tener visitas mdicas frecuentesDispuestos a mantener la terapia en el tiempo dado que al suspenderla los efectos tienden a disiparse (Evidencia Grado C)

Tratamientos de Tercera lneaNo Aprobados por FDAInyeccin intradetrusor de Toxina Botulinica A (Evidencia Grado C) Pacientes refractarios a terapias de primera y segunda lneaDispuestos a acudir a control del residuo postmiccional frecuenteDispuestos a realizarse cateterismo o autocateterismo por periodos prolongados en caso necesarioPacientes deben ser informados de:Pueden requerir intervenciones mdicas secundarias (Ej por ITU o Retencin de orina)Los efectos se pierden en el tiempo y se requieren intervenciones sucesivas para mantener el efecto

Tratamientos de Tercera lneaUso de sondas permanentes uretrales o suprapbicas no se recomiendan como una estrategia de manejoSlo deben ser usadas como ltimo recurso en pacientes muy seleccionadosCistoplasta de aumento o derivacin urinaria en casos muy raros de VH refractaria , severa y complicadaSlo existe evidencia de su uso de pacientes neurognicosExiste alto riesgo de cateterismo permanente y de malignidades secundarias

Tratamientos AdicionalesObjetivos del seguimientoDeterminar tolerancia (compliance)EficaciaEfectos secundarios Uso de tratamientos alternativosIdealmenteEstablecer mediciones de sntomas e impacto de calidad de vida basalesUsar los mismos instrumentos en el seguimientoEstimular a los pacientes a permanecer en tratamiento al menos 8 semanas (perodo suficiente para identificar los respondedores) SeguimientoAlgoritmo de diagnstico y manejo de VHEducacin al paciente:Normal funciomaniento del tracto urinarioBeneficios/riesgos de tratamientosAcuerdo en los objetivos a lograr

Se logran los objetivos Terapias aprobadas por la FDA Neuromodulacin sacra oNeuromodulacin tibial post.Terapias NO aprobadas por la FDAToxina botulnica intradetrusorEn casos extremadamente raros considerar cistoplastia o derivacin urinaria Seguimiento para eficacia y control de efectos adversosCambios de hbitos(Considerar antimuscarnicos de acuerdo a respuesta)Re-evaluar o Derivar: Urocultivo, RPM, diario miccional, cuestionarios de sntomas, urodinamia, cistoscopa u otro test adicionalAntimuscarnicos: manejo activo de sus efectos adversosUrocultivo, RPM, diario miccional, cuestionarios de sntomasSe descarta VH, o VH complicada: tratar o derivarHistoria y sedimento de orinaDiagnstico poco claro o se necesita informacin adicionalSignos y sntomas de VH, microscopa urinaria (-) Paciente interesado en tratarseSignos /sintomas de VHNo se logran objetivos de tratamiento,No se logran objetivos de tratamientoSignos/sntomas consistentes con diagnstico de VHPROPUESTA DEL MANEJO KINSICO EN VEJIGA HIPERACTIVA

01/04/131717INTERVENCIONES CONDUCTUALESModificacin de hbitos y estilo de vida

Ejercicios del Piso Plvico para manejo de la urgencia e incontinencia urinaria01/04/1318INTERVENCIONES CONDUCTUALESModificacin de hbitos y estilo de vidaEducacin al paciente (Cartilla miccional)Entrenamiento vesicalReduccin de irritantes vesicalesRegular ingesta de lquidos (R: C)Evitar la constipacinControl del peso (N: 2 R: B)Eliminar el tabaquismo (R: B)01/04/1319INTERVENCIONES CONDUCTUALESEjercicios de distraccinEjercicios respiratoriosEjercicios de Piso PlvicoFuerza y resistenciaDiferentes posicionesBio Feed Back ElectroestimulacinHartmann KE, et al. Treatment of overactive bladder in women. Evid Rep Technol Assess (full Rep).2009 Aug.(187)1-120.Review. PMID 199447666 (Pubmed-indexed for Medline)

Dumoulin C, Hay-Smith J. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst. Rev. 1, CD005654 (2010)01/04/1320Recomendaciones para realizar una terapia kinsica en APS Terapia de PP debe ser dirigida por un kinesilogoLa Terapia Conductual debe estar dirigida a individuos cognitivamente intactosEl kinesilogo debe contar con instrumentos de evaluacin La supervisin de las pacientes que no localizan bien el PP debe ser personalizada e instrumentalEspacio FsicoHartmann KE, et al. Treatment of overactive bladder in women. Evid Rep Technol Assess (full Rep).2009 Aug.(187)1-120.Review. PMID 199447666 (Pubmed-indexed for Medline)

Rehabilitacin versus Terapia Farmacolgica en la Incontinencia Urinaria de Urgencia: resultados a largo plazo. Rachel Kafri & Jeffrey Shames & Meir Raz & Michal Katz-Leurer.2007.

01/04/1321PROPUESTA DE PROTOCOLO DE ATENCIN KINSICA EN EL TRATAMIENTO DE VH01/04/1322

01/04/1323

Incontinencia analIncontinencia Fecal(IF)La definicin ms aceptada, corresponde al paso incontrolable continuo o recurrente de deposiciones (> 10 mL) de consistencia slida, liquida y gases por perodos de al menos un mes, en pacientes mayores de 4 aos.

La incontinencia fecal es un problema complejo que afecta desde 2% de la poblacin general, hasta un 45% de pacientes de casas de reposo.

Ms frecuente en mujeres, multparas (dao esfinteriano), > 65 aos, ciruga perianal previa y en pacientes con mala salud generalMatibag G et al. Trends and Current Issues in Adult Fecal Incontinence (FI): Towards Enhancing the quality of Life for FI patiens. Environ. Health Prev Med. 2003, 8, 107-117.Definiciones de IFIncontinencia pasiva: Corresponde al paso involuntario de deposiciones o gas sin darse cuenta.

Urgeincontinencia: Implica el paso de material fecal a pesar de un activo esfuerzo en tratar de retener las deposiciones.

Ensuciamiento anal;Es la prdida de pequeas cantidades de deposiciones sin darse cuentaLos profesionales de la salud deben llevar a cabo y registrar una evaluacin inicial de las personas con incontinencia fecal para identificar los