Guías en el manejo de la diabetes

Dr. Daniel Blúmenkron RomeroUNEME-Enfermedades crónicas

Acapulco, Guerrero

IV Jornadas Estatales de Diabetes12 de Junio 2010

INSULINA

+

GLP-1 GIP CCK OXM

APETITO

GRE

+

AMiLINA

-

+

NPY-MCs

-

-PYY -

Utilización de glucosa y

lipogénesis+

Utilización de Glucosa

+

RES

-

ADINT

+

PYYGLP-1

-

-

-

GLUCAGON

+

Producción de glucosa

-

LEP

-

LEP

+

-

LEP

Regulación de la secreción de insulina y homeostasis glucémica

Gagliardino JJ. Eur Rev Med Pharmacol Sci 9:75-92, 2005

Adaptado de Buse JB y cols. In Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Saunders, 2003:1427–1483; Buchanan TA Clin Ther 2003;25(suppl B):B32–B46; Powers AC. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:2152–2180; Rhodes CJ Science2005;307:380–384.

Fisiopatología de la Diabetes tipo 2:una tríada de defectos

Hiperglucemia

Deficiencia de insulina

Resistencia a la insulina

Páncreas

Glucagón en exceso

Islote

La célula alfaproduce glucagón en exceso

La célula betaproduce menos insulina

Efectos del GLP-1 en Humanos: Descripción del papel Glucorregulatorio de las Incretinas

Promueve la saciedad y reduce el apetito

Adaptedo de Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520. Adaptado de Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160:413-422.; Adaptado de Nauck MA, et al. Diabetologia. 1996;39:1546-1553. Adaptado de Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-169.

Hígado: ↓ glucagón,

reducción de la producción hepática de

glucosa

Células alfa:↓ Secreción postprandial de glucagón

Estómago: Ayuda a regular el

vaciamiento gástrico

Carga deTrabajocélula Beta

GLP1 secretado antes de la ingesta de alimentos

Respuesta célula Beta

Células beta:Mejora la secreción de insulina dependiente de glucosa

ADA-2007

Guías ALAD

Organización Panamericana de la Salud. “Guías ALAD de diagnóstico, control y tratamiento de Diabetes Mellitus tipo 2”Washington, D.C.: OPS, © 2008

Guías ALAD

Guías ALAD

Esquemas de insulinoterapia más utilizados en la persona con DM2

ESQUEMA Antes del desayuno

Antes de la comida

Antes de la cena

Antes de acostarse

Basal + ADO ADO durante el día NPH

Basal con glargina ± ADO En DM2 no hay una diferencia significativa entre diversas horas de aplicación glargina, mientras sea una vez al día a la misma hora.

Basal con Detemir ± ADO detemir Nada Detemir Nada

Basal convencional NPH Nada Nada NPH

Premezcla convencional NPH/regular 70/30 Nada NPH/regular 70/30 Nada

Premezcla análogos N/ Análogo rápido 70/30 Nada N/ Análogo rápido70/30

Nada

Intensivo convencional Regular Regular Regular NPH

Intensivo con análogo rápido NPH con Análogorápido

Análogo rápido Análogorápido

NPH

Basal-bolo con análogos Análogo rápido Análogo rápido Análogo rápido Glargina (am ó pm)

Efectos Glucémicos

Efectos No Glucémicos

o Reducción de HbA1co Riesgo de hipoglucemiao Capacidad de secreción de insulinao Perfil de Seguridad

Seleccionando las Intervenciones Diabéticas Específicas

o Cambios en el peso corporalo Factores de riesgo cardiovascularo Perfil de Seguridado Tolerabilidado Fácil de usaro Costo

Seleccionando el Apropiado Tratamiento para Cada Paciente

Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009; 32:193-203.

Guías del Consenso de la ADA/EASD

• Eficacia en la disminución de la glucosa

• Efectos extraglucémicos que pueden reducir las complicaciones a largo plazo (factores de riesgo cardiovascular [factores, hipertensión, y/o dislipidemia)

• Perfil de seguridad

• Tolerabilidad

• Fácil de usar

• Gastos EASD = European Association for the Study of DiabetesNathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.

Guías de Tratamiento Consenso ADA/EASD para pacientes con DT2

Diagnóstico:

Estilo de Vida+

Metformina

Estilo de Vida + Metformina+

Insulina Basal

Estilo de vida + Metformina+

Sulfonilurea

Estilo de vida + Metformina+

Insulina Intensiva

Paso 1 Paso 2 Paso 3

Estilo de vida + Metformina+

Pioglitazona (no hipoglucaemia /oedema (CHF)/ pérdida de hueso)

Nivel 1: Tratamientos bien validados

Nivel 2: Tratamientos menos validados

Estilo de vida + Metformina+

Agonista de GLP-1 (no hipoglucemia/pérdida de peso /náusea/vómito )

Estilo de vida + Metformina+

Pioglitazona +

Sulfonilurea

Estilo de vida + Metformina+

Insulina Basal

CHF = congestive heart failureNathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.

Nuevo Algoritmo ADA/EASD InsulinizaciónInicie con una dosis de 10 Uds. O 0.2 Uds/kg peso

Insulina NPH al acostarse o Análogo Insulina de Acción Prolongada en la noche o la mañana

Inicie con una dosis de 10 Uds. O 0.2 Uds/kg pesoInsulina NPH al acostarse o Análogo Insulina de Acción Prolongada en la

noche o la mañana

Mida glucosa ayuno (capilar) usualmente a diario e incremente la dosis. Típicamente 2 Uds cada tercer día, hasta lograr niveles en ayuno de 70-130 mg/dl. Puede incrementar la dosis en 4 Uds cada

tercer día, cuando la glucosa es mayor a 180 mg/dl

Mida glucosa ayuno (capilar) usualmente a diario e incremente la dosis. Típicamente 2 Uds cada tercer día, hasta lograr niveles en ayuno de 70-130 mg/dl. Puede incrementar la dosis en 4 Uds cada

tercer día, cuando la glucosa es mayor a 180 mg/dl

HbA1c > 7 después de 2-3 mesesHbA1c > 7 después de 2-3 mesesSi hay hipoglucemia o niveles de ayuno

< 70mg/dlReduzca la dosis

nocturna en 4 Uds o un 10 %

Si hay hipoglucemia o niveles de ayuno

< 70mg/dlReduzca la dosis

nocturna en 4 Uds o un 10 %

NoNo SiSi

Continúe el tratamiento

Mida HbA1c cada 3 meses

Continúe el tratamiento

Mida HbA1c cada 3 meses

HbA1c > 7% después de 3 meses

GlucosaPre Desayuno

Fuera de rangoAñada insulina

rápida en la desayuno

GlucosaPre Desayuno

Fuera de rangoAñada insulina

rápida en la desayuno

Glucosapre Comida

Fuera de rangoAñada insulina

rápida en la comida

Glucosapre Comida

Fuera de rangoAñada insulina

rápida en la comida

Glucosapre Cena

Fuera de rangoAñada insulina

rápida en la cena

Glucosapre Cena

Fuera de rangoAñada insulina

rápida en la cena

NoNoSiSi

DIABETES CARE, VOLUME 31, NUMBER 12, DECEMBER 2008

Intensifique

Si glucosa de ayuno esta en meta (70-130 mg/dl)Mida glucosa antes de alimentos, añada una segunda

Inyección de insulina inicie con 4 Uds incremente2 Uds cada tercer día. Hasta obtener valores meta

Resumen las Guías de la ADA/EASD

• Alcanzar y mantenerse cerca de la normoglucemia (HbA1c <7.0%)• Tratamiento inicial con intervención en estilo de vida y MET• Adicionar rápidamente medicamentos y cambiar a nuevos regímenes, cuando la

meta glucémica no se ha alcanzado o no es sostenida *

– Las metas glucémicas solamente pueden mantenerse con una apropiada titulación de dosis y/o adicionar otros medicamentos que disminuyan la glucosa

• El tratamiento debe ser individualizado balanceando la reducción de HbA1c y los beneficios a largo plazo con puntos específicos de seguridad, eventos adversos, facilidad de usar, adherencia a largo plazo, gastos y efectos no glucémicos de los medicamentos

• Se debe de dar preferencia a los medicamentos que disminuyen la glucosa y proporcionan beneficios adicionales ( ej, pérdida de peso)

Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.

*En determinados contextos clínicos, los agentes terapéuticos del segundo nivel del consenso deben ser considerados. Por ejemplo, exenatida es una opción razonable cuando la hipoglucemia es particularmente indeseable, o si la pérdida de peso es una mayor consideración y la HbA1c es (<8%)

Medicamentos disponibles Abreviatura Clase Nombre genérico Nombre comercial

IAG Inhibidor de α glucosidasa AcarbosaMiglitol

Glucobay

DPP4 Inhibidor de la dipeptidil peptidasa-4

SitagliptinaSaxagliptina

Januvia, galvusOnglyza

GLP-1 Miméticos de incretina Exenatide Baieta

GLINIDAS Secretagogos Repaglinida Nateglinida

Prandin

MET Biguanidas Metformina Dabex, predial

SU Sulfonilureas GlibenclamidaGlimepirida

DaonilAmaryl

TZD Tiazolidinedionas PioglitazonaRosiglitazona

ZactosAvandia

MedicamentosBENEFICIOS MET DPP-4 GLP-1 SU GLINIDA TZD Colesevelam IAG INSULINA Pramlintida

Glucosa postprandial

Glucosa en ayuno

Hígado graso no alcohólico

RIESGOS

Hipoglucemia

Síntomas Gastrointestinales

Insuficiencia Renal ?Insuficiencia Hepática

Insuficiencia Cardiaca/Edema

Aumento de peso

Fracturas

Interacciones con otras drogas

Acción leve Acción moderada Acción marcada

Algoritmo de DiabetesControl glucémico

A1C 6.5-7.5 % A1C 7.6-9.0 % A1C > 9 % Glucosa 111-150 Glucosa 151-250 Glucosa

>250

AACE/ACE: American Association of Clinical Endocrinologists /American College of EndocrinologyGlycemic control algorithm. Endocr Pract 2009; 15(6)

MODIFICACIÓN DEL ESTILO DE VIDA

MET DPP4 GLP-1 TZD IAG

MET +

GLP-1 / DPP4

TZD

GLINIDA o SU

TZD + GLP-1 / DPP4

MET + IAG

MET +

GLP-1 /

DPP4

+TZD

GLINIDA / SU

INSULINA

MET +

GLP-1 / DPP4 /TZD

GLINIDA / SU

MET +

GLP-1 / DPP4

TZD

GLP-1 / DPP4 SU

TZD

INSULINA

INSULINA

MET +

GLP-1 / DPP4 SU

TZD

GLP-1 / DPP4 TZD

INSULINA

Monoterapia

Terapia doble

Terapia triple

Terapia doble

Terapia triple

Síntomas Sin síntomasSin tx Con tx

TIPO DE INSULINA NOMBRE CARACTERISTICAS

Análogos de insulina de acción rápidaLispro Humalog Un perfil más rápido de acción y menor riesgo de hipoglucemia

lo que las hace superiores a la insulina regularAspart Novolog

Glulisina Shorant

Insulinas premezcladasLispro+lispro- protamina Humalog Mix25 Usualmente dos veces al día antes del desayuno y cena, cubre la

hiperglucemia postprandial.Aspart+aspart-protamina Novolog Mix

Análogos de insulina de acción prolongadaGlargina Lantus Puede ser usada una sola vez al día en diabetes tipo 2 y menor

ganancia de peso que con otras insulinasDetemir Levemir

No recomendadasInsulina humana regular Humulin R

Novolin RInicio de acción muy lento y efecto prolongado resultando en hipoglucemia tardía

Insulina Intermedia NPH Humulin NNovolin N

Gran variabilidad de absorción entre pacientes. Incremento en el riesgo de hipoglucemia.

Tipos de insulina

Características de las formulaciones actuales de

Insulina

Tipo de Insulina

Inicio de acción

Tiempo Pico

Duración Acción (hrs)

Lispro 5-15 min 1-2hrs 4-5 hrs

Aspart 10-20 min 1-3 3-5 hrs

Glulisina 5-15 min 1-2 3-5 hrs

Regular 30-60 min 2-4hrs 6-8 hrs

NPH/Lenta 2 hrs 8-12hrs 10-20 hrs

Glargina 2 hrs No tiene 24 hrs.

Detemir 2 hrs No tiene 12-20 hrs

Régimen de insulina Componentes Frecuencia de administración

Inyecciones por día

Basal Glargina o detemir Una o dos veces por día 1 ó 2

Pre mezclas Lispro+lispro- protaminaAspart+aspart-protamina

Usualmente dos veces por díaOcasionalmente 1 ó 3 veces/día

2

Prandial Lispro, aspart o glulisina Usualmente tres veces por día 3

Basal-prandial Lispro, aspart o glulisinaGlargina o detemir

Tres veces por díaUna vez por día

4

Infusión de insulina subcutánea continua

Lispro, aspart o glulisina Continua Continua

REGIMENES DE INSULINA