guideline stase luar kota (sekayu)

Satria_Maya_Adnan_Boni(REVISI I :richard_meigi_philo_a.rafendra_a.fresno_ryan_cahyana_yurika_dekta_desrina_defy_20042013)(REVISI II : gita,fadeq,zindha,kuntum,syaki,feti,ican,leo)

GUIDELINE STASE SEKAYU

Periode 12 Maret 31 Maret 2012-03-31

Konsulen :

Dr. Taufik Firdaus Tahir, Sp.OG

Residen :

Dr. Trisno Kushartoyo

Dr. Yan Permadi

Oleh:Kgs. Irawan Satria Arjanggi (04104705305)

Maya Novariza (04104705300)

Adnan Hasyim Malahela (04104805022)

Bonita Asyigah (04104805096)

GUIDELINE STASE SEKAYUSekayu, 30 Maret 2012 ( 23.00WIB)

Assalamualaikum wr wb,

Dedicated untuk teman sejawat sekalian...

Semoga bermanfaat, barokah dan semoga kita dapat menjadi dokter yang baik bagi sesama... do right for humanityLast but not least, were just a human being, sgala kekurangan yang ada di guideline ini mohon dimaklumi...

Doctor = longlife learning...

Waalaikumsalam wr wb

Satria-Maya-Adnan-Bonie

Catatan Pertama :NB : Setiap menulis status, laporan, ataupun follow up, dll HARUS didahului dengan tanggal garis bawah jam garis bawah nama penulis pada kiri atas nya.

Contoh :

30 Maret 2012

07.0 WIB

MYA BAB I STATUS

1. Obs. Fisiologis1. Post Date

2. PEBKeluhan Utama :

Hamil lewat bulan dengan darah tinggi (belum inpartu)

Mau melahirkan dengan darah tinggi (inpartu)

RPP :

6 jam smrs os mengeluh perut mules yang menjalar ke pinggang hilang timbul dan dirasakan masih jarang (inpartu : makin lama makin sering dan kuat). R/ keluar darah lendir (+), R/ keluar air (-). R/ darah tinggi (-), R/ darah tinggi sebelum hamil (-). R/ darah tinggi dalam keluarga (-). Os lalu pergi ke RSUD Sekayu. R/ sakit kepala (-), R/ pandangan mata kabur (-), R/ mual muntah (-), R/nyeri epigastrium (-). Os mengaku hamil cukup bulan dan gerakan anak masih dirasakan.

St. Perkawinan : 1 kali lamanya 2 tahun

St. Persalinan : Hamil iniHPHT : 25 Februari 2012

Pemeriksaan FisikSt. Present : KU = Sedang, Sens = CM, TD = 170/110, RR = 20x/mnt, T = 36,50C

St. Obstetri :

PL = FUT 3 jbpx (33 cm), memanjang, puka, kepala, U 4/5, His (-), DJJ = 140 x/mnt, TBJ = 3100 gr.

VT = portio lunak, posterior, eff 0%, 0 cm kuncup, kepala, H I-II, ketuban dan penunjuk belum dapat dinilai.

D/ G1P0A0 hamil aterm dengan PEB belum inpartu JTH preskep.

Th/

Informed Consent

1. Observasi TVI, His, DJJ

2. R/ Partus Pervaginam (Kala II di akhiri dengan tindakan (cth. Ekstraksi vakum)3. Stabilisasi 1 jam

4. IVFD asering gtt XX/m

5. Inj MgSO4 40% 4 gr IV pelan, lanjut drip MgSO4 40% 6 gr dalam 500cc gtt X/m

6. Nifedipine 4x10 mg 7. Induksi dengan drip oksitosin 10 IU dalam asering 500cc gtt X/m

8. Cateter menetap, catat Input Output

9. Cek Lab, Darah rutin, Urin Rutin

10. Evaluasi sesuai satgas gestosis

By maya. (Edited by : fadeq,zindha,kuntum,syaki,kk gita)

3. PPI

4. HEG

5. Ab Inkomplet

6. Ab Imminens

7. Kala II lama

Nb : kasus-kasus lain selebihnya silahkan refer ke HYTs note (kurang lebih sama....)8. Instruksi Instruksi (ditulis pake urutan angka)a. Instruksi pre operasi1. Informed consent

2. R/ SC elektif/semi elektif/cito, hari.., dd/mm/yy, pukul ...

3. Mulai puasa (8 jam post op)

4. IVFD Asering kocor 2 kolf sebelum ke OK

5. Kateter menetap catat input output

6. Inj. Cefotaxim 1gr (skin test) 1 jam pre op

7. Cek lab DR, UR, crossmatch8. Persiapan WB 2 kantong

b. Instruksi post operasi (SA)1. Observasi TVI kontraksi dan perdarahan

a) Tiap 15 pada 1 jam pertama

b) Tiap 30 pada 3 jam selanjutnya

c) Tiap jam pada 20 jam selanjutnya

2. Imobilisasi 24 jam dengan bantal tinggi3. Puasa 2 jam post op

4. Kateter menetap, catat input output5. IVFD Asering : D5 = 1:3 gtt xx drip oxy 20 IU 2 kolf6. Th:

a) Inj. Cefotaxime 2 x 1 gr i.v (skin test)

b) Inj. Tramadol 3 x 100 mg i.v pelan

c) Inj. Kalnex 3 x 250 mg i.v pelan

d) Metronidazole 3 x 500 mg drip habis dalam 10 menit

7. Cek Hb post op

Kalo pasien PEB tambah (8. Drip MgSO4 40% 6 gr dalam 500 cc asering gtt xx/menit

selama 24 jam post operasi.

9. Nifedipine 4 x 10 mg p.o

c. Instruksi post operasi (GA)1. Observasi TVI kontraksi dan perdarahan

a) Tiap 15 pada 1 jam pertama

b) Tiap 30 pada 3 jam selanjutnya

c) Tiap jam pada 20 jam selanjutnya

2. Mobilisasi Bertahap :

a) 6 jam post op boleh mika-miki

b) 12 jam post op boleh duduk

c) 24 jam post op boleh jalan

3. IVFD Asering : D5% = 1 : 3 gtt XX/m

4. Puasa sampai 6 jam post op, selanjutnya bila bising usus (+) :

a) 6 jam post op boleh minum hangat

b) 12 jam post op boleh makan makanan lunak

c) 24 jam post op boleh makan makanan biasa

5. Kateter menetap, catat input output

6. Cek Hb post op

7. Th:

a) Inj. Cefotaxime 2 x 1 gr i.v (skin test)

b) Inj. Tramadol 3 x 100 mg i.v pelan

c) Inj. Kalnex 2 x 500 mg i.v pelan

d) Metronidazole 3 x 500 mg i.v. habis dalam 10 menit

9. Laporan operasi SC

SHAPE \* MERGEFORMAT

10. Laporan kuretase (Edited by : fadeq,zindha,kuntum,syaki,kk gita,leo) SHAPE \* MERGEFORMAT

11. Follow up status bangsal

a. Post partum spontan

Hari I

30 maret 2012 S: Keluhan : Habis melahirkan

07.00 WIB O: Status Presens MYA

Ku : sedangTD : 110/70 mmHgRR : 20x/m

Sens : CMN : 88x/m

T : 36,5 oC

Status Obstetri

PL : FUT 2 jbpst, kontraksi baik, perdarahan aktif (-), vulva

tenang, lokhia rubra (+)

A : K/ P1Ao post partum spontan hari perawatan ke 1

P: Th/ :

Obsv. Tvi, perdarahan, kontraksi

mobilisasi (jalan)

diet biasa

vulva hygene ( tiap BAK, BAB, dan habis mandi atau pagi-sore)

ASI sesuai kebutuhan

Ciprofloxacin 2 x 500 mg tab p.o

Asam mefenamat 3 x 500 mg tab p.o

Folaplus 2 x 1 tab p.o

Os boleh pulang

b. Post partum spontan dgn PEBHari I

30 maret 2012 S: Keluhan : Habis melahirkan

07.00 WIB O: Status Presens

MYA

Ku : sedangTD : 110/70 mmHgRR : 20x/m

Sens : CMN : 88x/m

T : 36,5 oC

Status Obstetri

PL : FUT 2 jbpst, kontraksi baik, perdarahan aktif (-), vulva tenang,

lokhia rubra (+)

A : K/ P1Ao post partum spontan hari perawatan ke 1

P: Th/ :

mobilisasi (jalan)

drip MgSO4 40% 6 gr dalam 500cc Asering gtt XXV/mnt (24 jam)

cateter menetap catat input output

diet biasa

vulva hygiene ( tiap BAK, BAB, dan habis mandi atau

pagi-sore)

ASI sesuai kebutuhan

Ciprofloxacin 2 x 500 mg tab p.o

Asam mefenamat 3 x 500 mg tab p.o

Folaplus 2 x 1 tab p.oNifedipine tab 4x10 mg p.oHari II

30 maret 2012 S: Keluhan : 07.00 WIB O: Status Presens

MYA

Ku : sedangTD : 110/70 mmHgRR : 20x/m

Sens : CMN : 88x/m

T : 36,5 oC

Status Obstetri

PL : FUT 2 jbpst, kontraksi baik, perdarahan aktif (-), vulva tenang,lokhia rubra (+)

A : K/ P1Ao post partum spontan hari perawatan ke 2

P: Th/ :

mobilisasi (jalan)

up infus

up cateter

diet biasa

vulva hygiene ( tiap BAK, BAB, dan habis mandi atau

pagi-sore)

ASI sesuai kebutuhan

Ciprofloxacin 2 x 500 mg tab p.o

Asam mefenamat 3 x 500 mg tab p.o

Folaplus 2 x 1 tab p.o

Os boleh pulang

c. Post partum spontan dengan HPP

Hari I

30 maret 2012 S: Keluhan : Habis melahirkan

07.00 WIB O: Status Presens

MYA

Ku : sedangTD : 110/70 mmHgRR : 20x/m

Sens : CMN : 88x/m

T : 36,5 oC

Status Obstetri

PL : FUT 2 jbpst, kontraksi baik, perdarahan aktif (-), vulva tenang, lokhia rubra (+)

A : K/ P1Ao post partum spontan hari perawatan ke 1

P: Th/ :

mobilisasi (jalan)

up infus

up cateter diet biasa

vulva hygiene ( tiap BAK, BAB, dan habis mandi atau

pagi-sore)

ASI sesuai kebutuhan

Ciprofloxacin 2 x 500 mg tab p.o

Asam mefenamat 3 x 500 mg tab p.o

Folaplus 2 x 1 tab p.o

d. Post SSTP

Hari I

30 maret 2012 S: Keluhan : Habis operasi melahirkan

07.00 WIB O: Status Presens

MYA

Ku : sedangTD : 110/70 mmHgRR : 20x/m

Sens : CMN : 88x/m

T : 36,5 oC

Status Obstetri

PL : FUT 2 jbpst, kontraksi baik, perdarahan aktif (-),luka operasi tertutup hypafix;tenang, vulva tenang,lokhia rubra (+)

A : K/ P1Ao post SSTP a.i. ................... hari perawatan ke 1

P: Th/ : observasi TVI,kontraksi,perdarahanimobilisasi atau mobilisasi bertahap (tergantung SA atau GA, bila GA jangan lupa periksa bising usus)

IVFD Asering : D5 = 1:3 gtt xx drip oxy 20 IU 2 kolfcateter menetap catat input output

diet biasa

vulva hygene ( tiap BAK, BAB, dan habis mandi atau

pagi-sore)

ASI sesuai kebutuhan

Inj. Cefotaxime 2 x 1 gr i.v (skin test)

Inj. Tramadol 3 x 100 mg i.v pelan

Inj. Kalnex 3 x 250 mg i.v pelan

Metronidazole 3 x 500 mg drip habis dalam 10 menit

Hari II

30 maret 2012 S: Keluhan : Habis operasi melahirkan

07.00 WIB