32

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A.Tinjauan Teoritis1 MenstruasiSekitar satu kali setiap bulan, pada masa tahun-tahun suburnya, perempuan

menjalani masa beberapa hari dimana ada cairan dari rahim yang mengalir lewat vaginanya. Peristiwa bulanan ini disebut menstruasi. Menstruasi adalah proses yang sehat, bagian dari kesiapan tubuh perempuan untuk menyonsong kemungkinan terjadinya kehamilan. Kebanyakan perempuan menganggap menstruasi sebagai bagian yang normal dari kehidupan mereka. Tapi sering mereka tak tahu mengapa menstruasi datang, atau mengapa kadang terjadi perubahan dalam siklusnya.2 Menarche

Menarche adalah haid pertama yang terjadi akibat proses sistem hormonal yang kompleks. Setelah pancaindera menerima rangsangan yang diteruskan ke pusat dan diolah oleh hipotalamus, hipofisis mengeluarkan Folicle Stimulating Hormone (FSH) dan Luteneizing Hormone (LH) melalui sistem portal untuk merangsang indung telur. FSH merangsang folikel primordial yang di dalam perjalanannya dominan mengeluarkan hormon estrogen sehingga terjadi pertumbuhan dan perkembangan tanda seks sekunder. Ini juga merupakan tanda-tanda remaja sedang mengalami pubertas (Ida, 2005).

Menarche merupakan salah satu tanda bahwa remaja tersebut telah mengalami perubahan di dalam dirinya, yang juga disertai dengan berbagai masalah dan perubahan-perubahan baik fisik, biologi, psikologik, maupun sosial. Ini semua harus dihadapi oleh remaja karena ini merupakan masa yang sangat penting, yaitu masa peralihan ke masa dewasa (Moersintawati, 2008).

Menarche sebenarnya merupakan puncak dari serangkaian perubahan yang terjadi pada seorang gadis sedang menginjak dewasa. Perubahan timbul karena serangkaian interaksi antara beberapa kelenjar di dalam tubuh (Llewellyn, 2005).Pusat pengendalian yang utama adalah bagian otak, disebut hipotalamus, yang bekerja sama dengan kelenjar bawah otak mengendalikan urutan-urutan rangkaian perubahan itu. Oleh sebab yang hingga kini belum jelas, empat tahun sebelum menarche, hipotalamus sudah mengeluarkan zat yang disebut faktor pencetus. Faktor pencetus bergerak melalui pembuluh darah kelenjar bawah otak, dan menyebabkan kelenjar itu mengeluarkan hormon-hormon tertentu. Salah satu ialah hormon pertumbuhan yang menyebabkan pertumbuhan lebih cepat menjelang gadis (Llewellyn, 2005).Pertumbuhan yang cepat ini dimulai kira-kira empat tahun sebelum menarche, terutama dalam dua tahun yang pertama, dan melambat saat menarche datang. Sekitar usia 12 tahun, hormon pencetus yang lain, Gonadotropin Realising Hormone (GnRH) mulai dihasilkan kelenjar pituitary secara bergelombang, yang terjadi setiap 90 menit. Gelombang GnRH mempunyai efek sangat besar pada kematangan seksual seorang gadis remaja. Hormon itu mencapai kelenjar pituitary dan menyebabkan sel-sel istemewa tertentu menghasilkan dua hormon yang memengaruhi indung telur berisi cairan yang dinamai folikel (Llewellyn, 2005).Satu di antara dua hormon itu bertugas memengaruhi folikel, dengan cara merangsang pertumbuhannya, sehingga diberi nama FSH. Pada mulanya, folikel yang tumbuh hanya sedikit. Sementara itu, sel-sel yang mengelilinginya membuat seorang anak perempuan memiliki sifat wanita setelah remaja. Folikel-folikel yang terangsang tadi selama sebulan menghasilkan hormon estrogen, kemudian mati. Tetapi, pada saat folikel rombongan pertama mati, sejumlah folikel lain sudah mulai dirangsang FSH dan memproduksi estrogen (Llewellyn, 2005).Semakin lama, semakin banyak folikel yang di rangsang oleh FSH dalam tiap bulannya (kira-kira antara 12-20 folikel), sehingga jumlah estrogen yang terbentuk banyak. Estrogen juga mempengaruhi pertumbuhan saluran susu di payudara, sehingga payudara membesar. Estrogen juga dapat merangsang pertumbuhan saluran telur, rongga rahim dan vagina, sehingga membesar. Di vagina, estrogen membuat dinding kian tebal dan cairan vagina bertambah banyak. Estrogen juga dapat mengakibatkan tertimbunnya lemak didaerah pinggul wanita juga dapat memperlambat pertumbuhan tubuh yang semula sudah dirangsang oleh kelenjar bawah otak. Itulah sebabnya mengapa remaja tidak setinggi anak laki-laki yang sama umurnya (Llewellyn, 2005).Kadar estrogen yang beredar bersama darah semakin lama semakin banyak. Masa menarche pun semakin dekat, kenaikan estrogen merangsang lapisan dalam rongga rahim yang disebut endometrium sehingga menebal. Tetapi, kenaikan estrogen juga menekan kelenjar bawah otak sehingga produksi FSH berkurang. Dengan kadar hormon FSH yang mulai menurun, pertumbuhan folikel melambat. Akibatnya, produksi estrogenpun menurun. Pembuluh darah yang mengaliri lapisan dalam rahim mengerut dan putus, sehingga terjadi perdarahan di dalam rahim (Llewellyn, 2005).Endometrium ikut runtuh, berbentuk cairan berupa darah dan sel-sel endometrium yang terkumpul di rahim kemudian mengalir melalui vagina, mulailah terjadi haid pertama yaitu menarche (Llewellyn, 2005).

3. Usia MenarcheUsia seorang anak perempuan mendapatkan menstruasi pertamanya sangatlah bervariasi (Proverawati, 2009). Namun, usia normal menarche adalah 11-14 tahun (Wignjosastro, 2005).

4. Siklus Menstruasi Siklus menstruasi biasanya dimulai pada wanita muda umur 12-15 tahun yang terus berlanjut sampai umur 45-50 tahun tergantung pada berbagai faktor, termasuk kesehatan wanita, status nutrisi, dan berat tubuh relatif terhadap tinggi tubuh. Setiap perempuan memiliki siklus (lingkaran jadwal) yang berlainan dari perempuan lain. Siklus bulanan ini berawal dari pertama datangnya menstruasi. Kebanyakan perempuan mendapat menstruasi setiap 28 hari sekali, tapi ada juga yang selang 20 hari sudah mendapat menstruasi lagi, dan ada jaraknya sampai 25 hari.

Selama siklus bulanan, jumlah hormon estrogen dan progesteron yang

dihasilkan dalam indung telur berubah. Pada pengaruh pertama siklus ini, yang dihasilkan oleh indung telur sebagian besar adalah estrogen. Estrogen ini menyebabkan tumbuhnya lapisan darah dan jaringan yang tebal diseputar dinding rahim. Tubuh perempuan membuat lapisan itu demi kemungkinan tumbuhnya janin. Pada pengaruh kedua dalam siklus menstruasi, yakni antara pertengahan sampai datangnya menstruasi berikutnya, tubuh perempuan jnuga menghasilkan hormon progesteron. Progesteron menyiapkan rahim untuk kehamilan.Menstruasi merupakan siklus bulanan yang normal pada wanita. Untuk mengenal gejala-gejala saat menstruasi perlu dimengerti juga tentang bagaiman siklus menstruasi itu bekerja. Hal ini sangat penting dilakukan untuk membantu memprediksi dan mengatasi gejala. Hari ke-1 dalam siklus menstruasi merupakan awal dari sebuah periode, sekitar hari ke-5, estrogen membantu lapisan uterus untuk mempersiapkan proses kehamilan sehingga lapisan uterus akan tumbuh dan menebal. Sekitar hari ke-14, salah satu ovarium akan melepaskan sebuah telur. Hal ini dinamakan sebagai ovulasi, setelah mencapai tahap ovulasi, progesteron akan meningkat. Pada tahap ini, gejala-gejala rasa sakit sebelum menstruasi mulai tanpak. Sekitar hari ke-28, hormon progesteron akan menurun dan menyebabkan dinding uterus meluruh sehingga terjadi perdarahan yang biasa disebut menstruasi. Pada tahap ini, gejala-gejala rasa sakit sebelum

menstruasi sudah mulai menghilang. Hal ini menandai awal dari siklus yang baru. Siklus menstruasi akan terus berlanjut.5. Perubahan Siklus Menstruasi

Ada kalanya indung telur tidak melepas satupun sel telur ke rahim. Jika ini

terjadi, tubuh hanya sedikit memproduksi progesteron, dan perubahan jumlah produksi hormon ini menyebabkan seberapa sering dan seberapa banyak menstruasi ikut berubah. Remaja yang baru saja mendapat

menstruasi pertama mungkin saja mendapat menstruasi satu kali dalam beberapa bulan, darah yang keluar hanya sedikit, atau justru sebaliknya mengeluarkan lebih banyak darah, dan sebagian remaja tertentu akan mengalami rasa sakit saat akan menjelang mentruasi. Keadaan seperti

ini tergolong normal dan akan tertata sesudah beberapa lama. Saat mulai menjelang akhir masa subur dan mendekati monopouse, barang kali

menstruasi akan lebih banyak atau lebih sering ketimbang biasanya. Pada masa menopause sudah sangat dekat, bisa juga menstruasi akan mendadak berhenti lalu setelah beberapa bulan akan mendapat menstruasi lagi. Keadaan seperti ini adalah keadaan yang normal.6. Rasa Sakit Sewaktu MenstruasiMenstruasi merupakan siklus bulanan yang normal yang terjadi pada wanita subur. Namun saat akan mengalami menstruasi kadang-kadang terdapat keluhan-keluhan atau rasa sakit yang mengganggu aktivitas wanita. Namun jika disertai dengan berbagai keluhan yang berat dan periodik setiap menjelang menstruasi maka kondisi metabolisme yang mungkin terjadi. Keluhan yang timbul dapat berupa depresi alam perasaan, perasaan putus asa, rasa cemas tegang, perubahan mood secara tiba-tiba, mudah marah, sensitif, penurunan ketertarikan pada aktivitas sehari-hari yang biasa dilakukan, kesulitan dalam konsentrasi, kelemahan, kurang energy, perubahan nafsu makan, banyak makan, pilih-pilih makanan, gangguan tidur maupun gejala fisik seperti : payudara menegang, bengkak, sakit kepala, sakit sendi atau otot, bengkak, penambahan berat badan.

Sebagian besar wanita mengalami gangguan atau keluhan saat menstruasi,

diantaranya nyeri saat haid. Nyeri haid dalam istilah medis disebut juga dismenore atau menstrual cramps. Dahulu, dismenore dianggap sebagai masalah psikologis wanita, tetapi sekarang merupakan kondisi medis yang nyata. Keluhan dalam sindrom menstruasi akan hilang ketika menstruasi terjadi dan akan muncul kembali ketika menjelang menstruasi. Keluhan yang terjadi dirasakan sangat mengganggu aktivitas sehari-hari, oleh karena itu pemahaman yang mendasar untuk mengenali maupun mengatasi masalah yang timbul.

7. DismenoreDismenore adalah sakit di bagian perut yang terjadi sebelum atau terjadi

bersamaan saat menstruasi. Nyeri haid/dismenore merupakan ketidakseimbangan hormon progesteron dalam darah sehingga mengakibatkan rasa nyeri timbul, faktor- psikologis juga ikut berperan terjadinya dismenore pada beberapa wanita. Wanita pernah mengalami

dismenore sebanyak 90%. Masalah ini setidaknya mengganggu 50% wanita masa reproduksi dan 60-85% pada usia remaja, yang mengakibatkan banyaknya absensi pada sekolah maupun kantor. Pada umumnya 50-60% wanita diantaranya memerlukan obat-obatan analgesik untuk mengatasi masalah dismenore ini (Annathayakheisha,2009).

8. Gejala dan tandaNyeri pada perut bagian bawah, yang bisa menjalar ke punggung bagian

bawah dan tungkai. Nyeri dirasakan sebagai kram yang hilang-timbul atau sebagai nyeri tumpul yang terus menerus ada. Biasanya nyeri mulai timbul sesaat sebelum atau selama menstruasi, mencapai puncaknya dalam waktu 24 jam dan setelah 2 hari akan menghilang. Dismenore juga sering disertai oleh sakit kepala, mual, sembelit atau diare dan seringberkemih. Kadang sampai terjadi muntah.9. Penyebab DismenoreDisebabkan ketidakseimbangan hormon progesteron dalam darah,

prostaglandin dan faktor stress/psikologi mengakibatkan terjadinya

dismenore pada beberapa wanita. Dismenore juga disebabkan oleh bermacam-macam faktor yaitu bisa karena penyakit (radang panggul), endometriosis, tumor atau kelainan uterus, selaput dara atau vagina tidak berlubang, stres atau cemas yang berlebihan.

Faktor lainnya yang bisa memperburuk dismenore adalah:

1. Rahim yang menghadap ke belakang (retroversi)

2. Kurang berolah raga

3. Stres psikis atau stres sosial.10. KlasifikasiDismenore dapat digolongkan berdasarkan jenis nyeri dan ada tidaknya kelainan atau sebab yang dapat diamati.

Berdasarkan jenis nyeri :a.Dismenore spasmodikDismenore spasmodik adalah nyeri yang dirasakan dibagian bawah perut dan terjadi sebelum atau segera setelah menstruasi dimulai. Dismenore spasmodik dapat dialami oleh wanita muda maupun wanita berusia 40 tahun ke atas. Sebagian wanita yang mengalami dismenore spasmodik tidak dapat melakukan aktvitas.

Tanda dismenore spasmodik antara lain :

a. Pingsan

b. Mual

c. Muntahb.Dismenore kongestif

Dismenore kongestif dapat diketahui beberapa hari sebelum haid datang.

Gejala yang ditimbulkan berlangsung 2 dan 3 hari sampai kurang dari 2 minggu. Pada saat haid datang, tidak terlalu menimbulkan nyeri. Bahkan setelah hari pertama haid, penderita dismenore kongestif akan merasa lebih baik.

Gejala yang ditimbulkan pada dismenore kongestif, antara lain:

a. Pegal pada paha

b. Sakit pada payudarac. Lelah

d. Mudah tersinggung

e. Kehilangan keseimbangan

f. Ceroboh

g. Gangguan tidur

Berdasarkan ada tidaknya kelainan atau sebab yang dapat diamati adalah:

b.Dismenore primer

Disebut dismenore primer jika tidak ditemukan penyebab yang mendasarinya. Dismenore primer sering terjadi, kemungkinan lebih dari 50% wanita mengalaminya dan 15% diantaranya mengalami nyeri pada saat menstruasi yang hebat. Biasanya dismenore primer timbul pada masa remaja, yaitu sekitar 1-2 tahun setelah menstruasi pertama. Nyeri pada dismenore primer diduga berasal dari kontraksi rahim yang dirangsang oleh prostaglandin. Nyeri dirasakan semakin hebat ketika bekuan atau

ptongan jaringan dari lapisan rahim melewati serviks (leher rahim), terutama jika saluran serviksnya sempit.b.Dismenore sekunder

Disebut dismenore sekunder jika penyebabnya adalah kelainan kandungan.

Dismenore sekunder lebih jarang ditemukan dan terjadi pada 25% wanita yang mengalami dismenore. Dismenore sekunder seringkali mulai timbul pada usia 20 tahun.

Penyebab dari dismenore sekunder adalah

a. Endometriosis

b .Fibroidc. Adenomiosis

d. Peradangan tuba fallopi

e. Perlengketan abnormal antara organ didalam perut

f. Pemakaian IUDPenyebab Dismenorea Primer

Hanifa (2005) menyatakan banyak teori telah dikemukakan untuk menerangkan penyebab dismenore primer, tetapi patofisiologinya belum jelas dimngerti. Rupanya beberapa faktor memegang peranan sebagai penyebab dismenore primer, antara lain: Faktor Kejiwaan

Pada gadis-gadis yang secara emosional tidak stabil, apalagi jika mereka tidak mendapat penerangan yang baik tentang proses haid, mudah timbul dismenore.

Faktor konstitusi

Faktor ini yang erat hubunganya dengan faktor tersebut diatas, dapat juga menurunkan ketahanan terhadap rasa nyeri. Faktor-faktor seperti anemia, penyakit menahun, dan sebagainya dapat mempengaruhi timbulnya dismenore.

Faktor Obstruksi Kanalis Servikalis

Salah satu teori yang paling tua untuk menerangkan terjadinya dismenore primer ialah stenosis kanalis servikalis. Pada wanita dengan uterus dalam hiperantefleksi mungkin dapat terjadi stenosis kanalis servikalis, akan tetapi hal ini sekarang tidak dianggap sebagai faktor yang penting sebagai penyebab dismenore. Banyak wanita menderita dismenore tanpa stenosis servikalis dan tanpa uterus dalam hiperantefleksi.

Faktor endokrinRendahnya kadar progesteron pada akhir fase korpus luteum. Menurut Novak dan Reynolds, hormon progesteron menghambat atau mencegah kontraktilitas uterus sedangkan hormon estrogen merangsang kontraktilitas uterus. Menurut Clitheroe dan Pickles, endometrium dalam fase sekresi memproduksi prostaglandin F2 sehingga menyebabkan kontraksi otot-otot polos. Jika kadar prostaglandin yang belebihan memasuki peredaran darah, maka selain dismenore dapat juga dijumpai efek lainnya seperti: nausea, muntah, diarea, flushing. Jelaslah bahwa peningkatan kadar prostaglandin memegang peranan penting pada timbulnya dismenore primer.

Kelainan organik,Seperti: retrofleksia uterus, hipoplasia uterus, obstruksi kanalis servikalis, mioma submukosum bertangkai, polip endometrium.Faktor kejiwaan atau gangguan psikisSeperti: rasa bersalah, ketakutan seksual, takut hamil, hilangnya tempat berteduh, konflik dengan kewanitaannya, dan imaturitas.Faktor konstitusiSeperti: anemia, penyakit menahun, dsb dapat memengaruhi timbulnya dismenore.Faktor alergi.

Menurut Smith, penyebab alergi adalah toksin haid. Menurut riset, ada asosiasi antara dismenore dengan urtikaria, migren, dan asma bronkiale.Ivadilla Azzahra, 2009 menulis selain faktor diatas beberapa faktor yang menyebabkan dismenore antara lain:

Faktor neurologist

Uterus dipersyarafi oleh sistem syaraf otonom yang terdiri dari syaraf simpatis dan parasimpatis. Jeffcoate mengemukakan bahwa dismenorea ditimbulkan oleh ketidakseimbangan pengendalian sistem syaraf otonom terhadap miometrium. Pada keadaan ini terjadi perangsangan yang berlebihan oleh syaraf simpatis sehingga serabut-serabut sirkuler pada istmus dan ostium uteri internum menjadi hipertonik.

VasopresinKadar vasopresin pada wanita dengan dismenorea primer sangat tinggi dibandingkan dengan wanita tanpa dismenorea. Pemberian vasopresin pada saat menstruasi menyebabkan meningkatnya kontraksi uterus, menurunnya aliran darah pada uterus, dan menimbulkan nyeri. Namun, hingga kini peranan pasti vasopresin dalam mekanisme terjadinya dismenorea masih belum jelas.

Prostaglandin

Penelitian pada beberapa tahun terakhir menunjukkan bahwa prostaglandin memegang peranan penting dalam terjadinya dismenorea. Prostaglandin yang berperan di sini yaitu prostaglandin E2 (PGE2) dan F2 (PGF2). Pelepasan prostaglandin di induksi oleh adanya lisis endometrium dan rusaknya membran sel akibat pelepasan lisosim.

Prostaglandin menyebabkan peningkatan aktivitas uterus dan serabut-serabut syaraf terminal rangsang nyeri. Kombinasi antara peningkatan kadar prostaglandin dan peningkatan kepekaan miometrium menimbulkan tekanan intrauterus hingga 400 mmHg dan menyebabkan kontraksi miometrium yang hebat. Selanjutnya, kontraksi miometrium yang disebabkan oleh prostaglandin akan mengurangi aliran darah, sehingga terjadi iskemia sel-sel miometrium yang mengakibatkan timbulnya nyeri spasmodik. Jika prostaglandin dilepaskan dalam jumlah berlebihan ke dalam peredaran darah, maka selain dismenorea timbul pula diare, mual, dan muntah.Faktor hormonal

Umumnya kejang yang terjadi pada dismenorea primer dianggap terjadi akibat kontraksi uterus yang berlebihan. Dalam penelitian Novak dan Reynolds terhadap uterus kelinci didapatkan kesimpulan bahwa hormon estrogen merangsang kontraktilitas uterus, sedang hormon progesteron menghambatnya. Tetapi teori ini tidak menerangkan mengapa dismenorea tidak terjadi pada perdarahan disfungsi anovulatoar, yang biasanya disertai tingginya kadar estrogen tanpa adanya progesteron.

Kadar progesteron yang rendah menyebabkan terbentuknya PGF2 dalam jumlah banyak. Kadar progesteron yang rendah akibat regresi korpus luteum menyebabkan terganggunya stabilitas membran lisosom dan juga meningkatkan pelepasan enzim fosfolipase-A2 yang berperan sebagai katalisator dalam sintesis prostaglandin melalui perubahan fosfolipid menjadi asam archidonat. Peningkatan prostaglandin pada endometrium yang mengikuti turunnya kadar progesteron pada fase luteal akhir menyebabkan peningkatan tonus miometrium dan kontraksi uterus.

Leukotren

Helsa (1992), mengemukakan bahwa leukotren meningkatkan sensitivitas serabut nyeri pada uterus. Leukotren dalam jumlah besar ditemukan dalam uterus wanita dengan dismenorea primer yang tidak memberi respon terhadap pemberian antagonis prostaglandin.Beberapa faktor di bawah ini dianggap sebagai faktor resiko timbulnya Nyeri Haid, yakni: Haid pertama (menarche) di usia dini (kurang dari 12 tahun). Wanita yang belum pernah melahirkan anak hidup (nullipara). Darah haid berjumlah banyak (deras banget), atau masa menstruasi yang panjang. Smoking. Adanya riwayat nyeri haid pada keluarga. Obesitas (Dudung, 2009).Menurut Harlow (1996), faktor-faktor risiko berikut ini berhubungan dengan dismenorea primer yang berat (severe episodes of dysmenorrhea):Menstruasi pertama pada usia amat dini (earlier age at menarche).Periode menstruasi yang lama (long menstrual periods).Aliran menstruasi yang hebat (heavy menstrual flow).Merokok (smoking).

Riwayat kelurga yang positif (positive family history) (Anugroho, 2008).Andersch, 1982; Sundell, 1990; dan Parazzini, 1994 menemukan kegemukan (obesity) dan konsumsi alkohol (alcohol consumption) berhubungan dengan dismenorea pada beberapa (tidak semua) penelitian. Sedangkan Andersch, 1982 mengemukakan aktivitas fisik dan lamanya siklus haid (duration of the menstrual cycle) tampaknya tidak berhubungan dengan nyeri haid yang meningkat (Anugroho, 2008).

Laurel D Edmundson (2006) telah mencatat faktor risiko pada dismenorea primer dengan rincian sebagai berikut:Usia saat menstruasi pertama