PAS PELAJAR

Pas Pelajar 1

PAS PELAJAR

PENGENALAN

Salah satu dasar dan matlamat Kerajaan Malaysia untuk mempertingkatkan ekonomi negara adalah untuk menjadikan Malaysia sebagai ‘Pusat Pendidikan Terunggul’. Dengan mengujudkan peluang pembelajaran dan pendidikan kepada warga asing ke Institusi Pengajian Tinggi Awam (IPTA) dan Institusi Pengajian Tinggi Swasta (IPTS), pengaliran / pertukaran wang Asing dapat menguntungkan negara. Jabatan Imigresen memainkan peranan untuk memproses, meluluskan permohonan Pas Pelajar kepada mana-mana warganegara asing yang ingin melanjutkan pelajaran di IPTA / IPTS. Permohonan Pas pelajar hendaklah dikemukakan sendiri oleh wakil IPTA /IPTS ke Ibu Pejabat Imigresen Malaysia, Kuala Lumpur (Unit Pas Pelajar – Bahagian Visa, Pas dan Permit).

DOKUMEN YANG PERLU DISERTAKAN

1. Surat Iringan (Covering Letter) daripada IPTA / IPTS 2. Dua (2) keping Borang IM 14.

3. Dua (2) salinan pasport pelajar

4. Dua (2) keping gambar pelajar

5. Personal Bond yang dimatikan setem RM10.00 (ditandatangani oleh pihak

IPTA /IPTS)

6. Senarai nama pelajar. ________________________ Peraturan dalam Prosedur Kerja ini mengambil kira peraturan yang ditetapkan setakat bulan Januari 2002.

Pas Pelajar 2

SYARAT-SYARAT

1. Permohonan diproses dalam tempoh dua (2) minggu. 2. Surat kelulusan akan dikeluarkan kepada IPTA / IPTS dan disalurkan ke

Pejabat Imigresen Negeri. Maklumat boleh diperolehi melalui sistem komputer di Pejabat Imigresen Negeri dan di pintu-pintu masuk.

3. Pelajar tidak perlu mohon visa di pejabat perwakilan Malaysia di luar

Negara. Mereka boleh masuk terus selepas kelulusan.

4. IPTA / IPTS akan mengatur kedatangan pelajar dan maklumkan Pintu Masuk, Jadual Ketibaan Pelajar.

5. Wakil IPTA / IPTS dikehendaki menunggu Pelajar di Lapangan Terbang /

Pintu Masuk.

6. Setelah pelajar memasuki Malaysia, wakil IPTA / IPTS dikehendaki membawa Pasport Pelajar ke pejabat Imigresen Negeri yang berhampiran untuk bayaran / pengeluaran Pas Pelajar.

7. Bayaran Pas Pelajar RM60.00 setahun atau sebahagian.

8. Pelajar yang masuk tanpa Visa sebelum kelulusan dikenakan bayaran

proses JP Visa RM500.00

9. Lanjutan Pas Pelajar boleh dibuat di Pejabat Imigresen Negeri.

10. Pelajar-pelajar yang masuk dahulu untuk mencari tempat belajar tidak digalakkan.

LAIN-LAIN SYARAT

1. Pas Pelajar juga boleh dipertimbangkan kepada golongan seperti berikut :

i. Anak Asing - salah seorang ibu/bapa warganegara Malaysia. ii. Anak Pegawai Dagang iii. Anak Angkat / Anak Tiri warganegara Malaysia iv. Anak pemegang Pas Pelajar yang belajar di IPTA

2. Golongan di atas layak dipertimbangkan ke Sekolah Rendah / Menengah

Kerajaan dan Sekolah Agama.

3. Permohonan boleh diproses di Pejabat Imigresen Negeri.

4. Permohonan boleh dikemukakan sendiri oleh ibubapa atau wakil syarikat / IPTA.

Pas Pelajar 3

5. Anak-anak warganegara asing selain daripada golongan di para 1 boleh

dipertimbangkan Pas Pelajar untuk Sekolah Rendah / Sekolah Menengah Swasta sahaja dengan syarat sekolah tersebut berdaftar dengan Kementerian Dalam Negeri.

6. Permohonan hendaklah dibuat sendiri oleh pihak sekolah.

7. Hanya pelajar lepasan ijazah yang melanjutkan pelajaran Peringkat

Sarjana (Master) / Phd. di IPTA sahaja dibenarkan membawa keluarga.

8. Mereka akan diberikan Pas Lawatan (Sosial) Jangka Panjang mengikut tempoh Pas Pelajar suami/bapa.

9. Bayaran yang dikenakan ialah RM90.00 setahun atau sebahagian.

Pas Pelajar 4

CONTOH BORANG

Pas Pelajar 5

- CONTOH - JABATAN IMIGRESEN MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN PAS PENGGAJIAN EMPLOYMENT PASS APPLICATION FORM

PERATURAN-PERATURAN IMIGRESEN, 1963 [Peraturan 9(7)]

(Borang ini dikenakan bayaran sebanyak RM 1.00)

IM.8 – Pin. 1/97

Pas Pelajar 6

*Jenis Permohonan Baru Lanjutan Type of Application New Extension

A. MAKLUMAT PEMOHON PARTICULARS OF APPLICANT1. Nama Penuh (Huruf Besar)

Full Name (Capital Letter) 2. *Jantina Lelaki Perempuan Gender Male Female 3. Tempat / Negara Lahir 4. **Tarikh Lahir Place / Country of Birth Date of Birth Hari bulan tahun 5. Warganegara day month year Nationality 6. Alamat Address

Gambar Pemohon Photograph Of Applicant

(3.5 cm x 5.0 cm)

7. Jenis Dokumen Perjalanan 8. Nombor Type of Travel Document Number 9. Tempat / Negara Dikeluarkan 10. **Sah Sehingga Place / Country of Issue Valid Until Hari bulan tahun Day month year

B. MAKLUMAT PASPORT / DOKUMEN PERJALANAN PARTICULARS OF PASSPORT / TRAVEL DOCUMENT

11. Nama Jawatan / Pekerjaan

Position / Occupation 12. Gaji Sebulan Salary Per Month 13. *Taraf Jawatan Jawatan Penting Jawatan Biasa Status of Position Key Post Open Post 14. *Tahap Kepakaran Pengurusan Atasan Ikhtisas Skill Level Top Management Professional Pengurusan Pertengahan Teknikal Middle Management Technical 15. No. Rujukan Cukai Pendapatan Employee Income Tax Ref. No.

C. BUTIR-BUTIR PEKERJAAN PARTICULARS OF OCCUPATION

*Borang ini hendaklah ditaip. (Tandakan (X) dalam petak yang berkenaan. ** Format Tarikh 99/99/9999 This form should be typed. Mark (X) in the appropriate box. Date Format DD/MM/YYYY

- CONTOH -

Pas Pelajar 7

- contoh - JABATAN IMIGRESEN MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN PAS LAWATAN VISIT PASS APPLICATION FORM

LOGO PERATURAN-PERATURAN IMIGRESEN, 1963 [Peraturan 11(2) dan 11(5)]

(Borang ini dikenakan bayaran sebanyak RM1.00)

*Borang ini hendaklah ditaip. Tandakan (X) dalam petak yang berkenaan. ** Format Tarikh 99/99/9999 This form should be typed Mark (X) in the appropriate box Date Format DD/MM/YYYY

2 - 2 *Borang ini hendaklah ditaip. Tandakan (X) dalam petak yang berkenaan. **Format Tarikh 99/99/9999 This form should be typed. Mark (X) in the appropriate box Date Format DD/MM/YYYY

D. KEPERLUAN VISA VISA REQUIREMENT

16. Tempoh Tinggal Yang Dicadangkan Bulan Duration of Proposed Stay Month 17. *Adakah Visa Diperlukan Ya Tidak Visa Requirement Yes No 18. *Jenis Visa Sekali Perjalanan Berulangkali Perjalanan Type of Visa Single Entry Multiple Entry Tarikh ____________________________ Tandatangan Pemohon ___________________________ Date Signature of Applicant E. PENGISTIHARAN PIHAK PENGANJUR DECLARATION OF SPONSOR

Saya I No. Kad Pengenalan sebagai NRIC as (jawatan / position) dengan with

(nama dan alamat syarikat) (name and address of company) No.Telefon Telephone No. memperakui bahawa kenyataan-kenyataan yang dibuat oleh pemohon bersama-sama permohonan ini adalah benar sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya. hereby confirm that all statement issued by the applicant in this applicant form is true according to my knowledge and belief Tarikh ___________________________ Tandatangan Penganjur _____________________________ Date Signature of Sponsor

- CONTOH - (Borang ini dikenakan bayaran sebanyak RM1.00)

MALAYSIA

PERATURAN-PERATURAN IMIGRESEN, 1963 PERMOHONAN UNTUK PAS ORANG TANGGUNGAN

[Peraturan 10 (7)] Kepada KETUA PENGARAH IMIGRESEN,

BAHAGIAN 1

(Im. 10-Pin. 2/93)

No. 275387 Saya (nama penuh) …………………………………………………………………………………………………………..

Tulisan Cina ( jika berkenaan) ……………………………………………………………………………………………….. dengan ini membuat permohonan supaya diberi Pas Orang Tanggungan untuk masuk ke Persekutuan / Sabah/ Sarawak dan tinggal

bagi sementara di Semenanjung Malaysia/Sabah/Sarawak selama tempoh ………………… tahun bagi maksud mengiringi/ menemui (potong mana yang tidak berkenaan) suami dan/atau bapa saya.

2. Berikut adalah butir-butir mengenai diri saya:

(1) Kerakyatan …………………………………………… Jantina ……………………………………….. (2) Tarikh lahir ………………………… Tempat dan negeri lahir ……………………………………………..

(3) Alamat sekarang dengan penuh ……………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………………………...

(4) Butir-butir mengenai pasport atau lain-lain suratan perjalanan yang dipegang -

Jenis suratan ……………………………………………… Nombor ……………………………………….

Tarikh dikeluarkan ………………….. Tempat dikeluarkan ……………………………………………..

Sah untuk masuk semula ke ……………………... (negeri) sehingga ……………………………….

(5) Pekerjaan sekarang …………………………………………………………………………………………

3. Dengan ini saya mengaku bahawa segala butir-butir dalam permohonan ini adalah benar. Jika visa dikehendaki sebagai

tambahan kepada Pas, maka dengan ini saya membuat permohonan untuk mendapatkan visa.

Bertarikh pada ……………….. haribulan ………………………………, 20……………….

……………………………..

Tandatangan pemohon

BAHAGIAN 2

AKUAN OLEH SUAMI DAN/ATAU BAPA BAGI MENYOKONG PERMOHONAN PAS ORANG TANGGUNGAN

Saya, yang bertandatangan di bawah ini, atas sifat saya sebagai suami dan/atau bapa, menganjurkan permohonan ini untuk

mendapat satu Pas Orang Tanggungan bagi Tuan/Puan ………………………………………………………………...

Butir-butir mengenai diri saya adalah seperti berikut :

(1) Nama penuh ……………………………………………………………………………………………..

Tulisan Cina (jika berkenaan) …………………………………………………………………………..

(2) Kerakyatan ………………………………………… Jantina ………………………………….

(3) Tarikh lahir ………………………… Tempat dan negeri lahir ………………………………….

(4) Butir-butir mengenai Pas Penggajian atau Pas Kerja yang dipegang ……………………………………….. (Nombor) (Tarikh dikeluarkan)

(5) Kad Pengenalan Pendaftaran Negara ………………………………………………………………………… (Nombor)

………………………………………………………………………………………………………………... (Tarikh dan tempat dikeluarkan)

rang Tanggu _

Pas Pelajar 8

Dengan ini saya memperakui bahawa permohonan …………………………………………………………… untuk Pas O ngan untuk selama ………… tahun, ialah untuk mengiringi/menemui saya di Semenanjung Malaysia/Sabah/Sarawak dan bahawa kenyataan yang dibuat olehnya dalam permohonan ini adalah benar. Bertarikh pada …………… haribulan……………………….., 20 ……… …………………………………….. Tandatangan suami dan/atau bapa Pemohon __________ _____________________________________________________________________________________ PERINGATAN : 1. P tilah menyertakan bersama permohonan ini dua keping gambarfoto yang tidak ditokok tambah dan tidak bertepi, iaitu : emohon mes

(a) gambarfoto (saiz pasport) bagi dirinya; dan (b) gambarfoto beramai saiz pasport bagi mana-mana anak yang tersebut namanya d atas yang mengiringinya.

2. Soalan-soalan selanjutnta mungkin ditanya mengenai permohonan ini dan keterangan suratan mestilah dikemukakan jika dikehendaki.

(IM 12n- Pin 1/97)

- CONTOH - JABATAN IMIGRESEN MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN PAS LAWATAN VISIT PASS APPLICATION FORM

PERATURAN-PERATURAN IMIGRESEN, 1963 [Peraturan 11(2) dan 11(5)]

(Borang ini dikenakan bayaran sebanyak RM1.00)

LOGO

(IM 38 – Pin 1/93) PERMOHONAN UNTUK VISA

* Jenis Pas Iktisas Sosial Berniaga Kerja Sementara Type of Pass Professional Social Berniaga Temporary Employment * Jenis Permohonan Baru Lanjutan Type of Application New Extension

A. MAKLUMAT PEMOHON PARTICULARS OF APPLICANT

Gambar Pemohon Photograph Of Applicant

(3.5 cm x 5.0 cm)

1. Nama Penuh (Huruf Besar) Full Name (Capital Letter) 2. *Jantina Lelaki Perempuan 3. Tempat/Negara Lahir Gender Male Female Place/Country of Birth 4. **Tarikh Lahir 5. Warganegara Date of Birth Nationality

Hari bulan tahun Day month year

10. Nama Penuh (Huruf Besar) Full Name (Capital Letter) 11. No.Kad Pengenalan 12. No. Telefon NRIC Telephone No. 13. Alamat Address

C. MAKLUMAT PENGANJUR DI MALAYSIA PARTICULARS OF PASSPORT / TRAVEL DOCUMENT

6. Jenis Dokumen Perjalanan 7. Nombor Type of Travel Document Number 8. Tempat / Negara Dikeluarkan 9. **Sah Sehingga Place / Country of Issue Valid until

hari bulan tahun day month year

B. MAKLUMAT PASPORT / DOKUMEN PERJALANAN PARTICULARS OF PASSPORT / TRAVEL DOCUMENT

D. KEPERLUAN VISA VISA REQUIREMENT

14. *Adakah Visa Diperlukan Ya Tidak Visa Requirement Yes No 15. *Jenis Visa Sekali Perjalanan Berulangkali Perjalanan Type of Visa Single Entry Multiple Entry Tarikh Tandatangan Pemohon / Penganjur Date _________________________________ Signature of Applicant / Sponsor _________________________________

*Borang ini hendaklah ditaip. (Tandakan (X) dalam petak yang berkenaan. ** Format Tarikh 99/99/9999 This form should be typed. Mark (X) in the appropriate box. Date Format DD/MM/YYYY

Pas Pelajar 9

(Im.14-Pin. 1/93)MALAYSIA

PERATURAN-PERATURAN IMIGRESEN, 1963

(Borang ini dikenakan bayaran sebanyak RM 1.00)

PERMOHONAN UNTUK PAS PELAJAR

[Peraturan 13 (2)]

No. 158411Kepada KETUA PENGARAH IMIGRESEN, Saya …………………………………………...……………………… pemegang pasport ………………………………………………… No. ………….……….. yang dikeluarkan di …………………………………………………. pada …………………………….. dan yang sah hingga …………………………………………………..…………., dalam mana taraf kerakyatan saya ada dinyatakan sebagai …………………………………………….. dan sekarang ini tinggal di ………………………………………………………………… ………………………………………….………., dengan ini membuat permohonan untuk mendapat suatu Pas Pelajar yang sah hingga ……………………………………………… 2. Saya telah diterima masuk ke- *(a) sebuah universiti yang diiktiraf; *(b) suatu yayasan pelajaran yang diluluskan mengikut peraturan 13; *(c) yayasan pelajaran berikut, iaitu ………………………………… dan saya sertakan suatu perakuan yang dikeluarkan di bawah peraturan 13; di mana saya jangka akan tinggal sebagai seorang pelajar selama ………….. tahun. 3. Saya sertakan bukti suratan yang dikehendaki mengenai saya telah diterima sebagai seorang pelajar. Tarikh ……………………………. ……………………………… Tandatangan Pemohon

*Potong jika tiada berkenaan. [Borang ini diterjemahkan oleh Peguam Negara, Malaysia, menurut Pemberitahu Undangan No. 12 tahun 1964, P.N. 3630/5-I; IMM/C/97/66 (12). ]

Pas Pelajar 10

(IM 38 – Pin 1/93) No. C 182646 PERMOHONAN UNTUK VISA

Borang ini dikenakan bayaran sebanyak RM1.00

Visa No …………………… Nama penuh……………………………………………………………………………….…………………...

(Dengan huruf cerai) Nama dalam Tulisan Cina (Jika berkenaan – SILA TULIS DENGAN TERANG) Jantina ……………………. Tarikh lahir …………………………………………..Negeri lahir ……………………………….…………. Loghat ………………………………………………..Kerakyatan …………………………………………... Pekerjaan………………………………………………………………………………………………………. Alamat di Malaysia …………………………………………………………………………………………… Alamat di luar negeri …………………………………………………………………………………………. Pasport No…………………………………………………………………………………………………….. (Masukkan nama Kerajaan yang mengeluarkan) (Tempat dikeluarkan) (Tarikh dikeluarkan) Kad Pengenalan No…………………………………………………………………………………………… (Tempat dikeluarkan) (Tarikh dikeluarkan) Visa dikehendaki bagi negeri …………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………… Tarikh ……………………….

……………………………………. Tandatangan Pemohon

(UNTUK KEGUNAAN PEJABAT) (Konsol Visa/………………….) ……………………………………………………………………………... (Tarikh Saringan Akhir……………………..) ……………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… [Borang ini diterjemahkan oleh Peguam Negara, Malaysia menurut Pemberitahu Undangan No. 12 tahun 1964, P.N. 3630/5-1; IMM/ C/97/66 (12).]

Pas Pelajar 11

- CONTOH - (Imm. 55-Pin. 1/93)

BILANGAN: REFERENCE: Borang ini dikenakan

bayaran sebanyak RM1.00 No.B744468 PERMOHONAN LANJUTAN PAS LAWATAN

APPLICATION FOR EXTENSION OF VISIT PASS

( Isi dalam dua salinan/Complete in duplicate)

1. Nama penuh Full name (Dalam huruf besar/In block letters) 2. Nama-nama lain (kalau ada) Other names (if any) (Dalam huruf besar/In block letters)

3. Jantina 4. Tarikh lahir 5. Tempat lahir Sex Date of Birth Place of birth

6. No.Kad Pengenalan Malaysia (Kalau ada) No.Kad Pengenalan Singapura(Kalau ada) Malaysian Identity Card No. (If any) Singapore Identity Card No. (If any)

7. Alamat penuh di Malaysia Full address in Malaysia 8. BUTIR-BUTIR SURAT PERJALANAN YANG DIMILIKI: (a) *Pasport Biasa/Pasport Terhad/Sijil Kecemasan/Sijil Pengenalan/Sijil Pengenalan Terhad/Affidavit mengganti Pasport. (b) Nombor Surat Perjalanan (c) Berlaku sehingga (d) Negeri dikeluarkan (e) Rupa-bangsa/Kerakyatan

PARTICULARS OF TRAVEL DOCUMENT HELD: (a) *Ordinary Passport/Restricted Passport/Emergency Certificate of Identity/Restricted Certificate of Identity/Affidavit in Lieu of

Passport. (b) No.of Travel Document (c) Valid until (d) Country of issue (e) Nationality/Citizenship 9. Kalau Visa diberi sebelum tiba, sebutkan: (a) Nombor Bilangan (b) Tempat dikeluarkan (c) Tarikh dikeluarkan If Visa granted before arrival, state: (a) Reference No (b) Place of issue (c) Date of issue 10. Tarikh masuk sekarang Date of present entry 11. Cara masuk : Dengan *Kapal/Kapalterbang/Jalan Raya/Keretapi.

Method of entry: By *Ship/Aircraft/Road/Rail. 12. Pas sekarang berlaku sehingga tarikh Date up to which current pass is valid 13. Masa lanjutan diminta Period of extension sought 14. Sebab-sebab meminta lanjutan Reasons for seeking extension 15. Tarikh 16. Tandatangan pemohon Date Signature of applicant

L-PNMB.,K.L *Potong mana-mana yang tidak dikehendaki. Delete whichever is not applicable.

Pas Pelajar 12

- CONTOH - BORANG DP 10

1. Nama Dan Nombor Pendaftaran Syarikat : 2. Nombor Telefon Syarikat : - 3. Nombor E-Mail Syarikat : 4. Alamat Pejabat/Kilang : 5. Alamat Surat-Menyurat : 6. Kegiatan Syarikat Secara Ringkas dan Menyeluruh: 7. Tarikh memulakan pengeluaran/perniagaan: 8. Pasaran barangan: (a) Dalam Negeri : % (b) Luar Negeri (untuk eksport) % 9. a) Jumlah keseluruhan jawatan P/P* b) Jumlah jawatan P/P* sedang diisi oleh Pegawai Tempatan : c) Jumlah jawatan P/P* sedang diisi oleh Pegawai Dagang : (tidak termasuk calon yang dipohon) d) Jumlah jawatan P/P* yang telah diwarganegarakan : (diambilalih oleh Pegawai Tempatan) * Jawatan Profesional/Pengurusan yang bergaji RM 1,200.00 sebulan. 10. Modal Syarikat:

Pinjaman Modal dibenar Modal Dibayar (RM) (RM) Dalam Negeri Luar Negeri

(Jika berkaitan sertakan surat persetujuan FIC) 11. Struktur Ekuiti:

Milik Asing Milik Rakyat Malaysia Negara % Negara % Negara %

12. Pinjaman yang dibuat : Sumber : __________________________ Jumlah : _____________________

Pas Pelajar 13

GOVERNMENT OF MALAYSIA

IMMIGRATION ACT 1959 IMMIGRATION REGULATIONS 1963 (F.L.N. 228/63)

SECURITY BOND (REGULATION 18)

WHERE IT IS a condition of the issue of a …………………………………………………………………... Pass to me / ……………………………………………………… of ………………………………………... the said ………………………………………………………………………………………………..security in the sum of ………………………………………………..Ringgit Malaysia as a guarantee that I / the said …………………………………………………………………will comply the provision of the above Act and of any Regulation made thereunder and conditions imposed in respect of or instructions endorsed on such ……………………… Pass. Now, I…………………………………………………….NRIC No ………………………………. of……………………………………………………………………………………………………………… Do hereby bind myself that I / the said ………………………………………………………………………. Will comply with the provisions of the above Act and any Regulations made thereunder and with any conditions imposed in respect of or instructions endorsed on such …………………………………….Pass. AND IN CASE of my / the said …………………………………………………………………….. making default therein, I hereby bind myself to forfeit to the Government of Malaysia the sum of …………………………………………… Ringgit Malaysia which I do hereby deposit with the Government of Malaysia Vide Receipt of ………………………………………… Date this …………….day of ………….19…………. Signature of the abovenamed In the State of ……………………… Malaysia ………………………………. Signed and executed by the abovenamed …………………………………………………………………….. in my presence Signature of witness : ………………………………………….. Full Name of witness : ………………………………………….. Address of witness : ………………………………………….. ………………………………………….. ………………………………………….. File Ref. : ……………………………

Pas Pelajar 14

GOVERNMENT OF MALAYSIA IMMIGRATION ORDINANCE 1959 (F.M.12 OF 1969)

IMMIGRATION OF REGULATION 1963 (P.L.N 228/63)

PERSONAL BOND (REGULATION 128)

WHEREAS it is a condition of the issue of a ………………………………………………….... pass to me ……………………………………… of ………………………………………………………. that there be furnished by me on behalf of the said ………………………………………………………….. Security in the sum of …………………………………………… dollars as a guarantee that I / the said ……………………………………………...………… will comply with the provision of the ordinance and of any Regulation made there under and with any conditions imposed inrespect of or instructions endorsed on such Pass. NOW I, ………………………………………………………… NRIC No. …………………………… Of ……………………………………………………………………….. do hereby bind myself that I / the said ………………………………………………………………….………… will comply with the provision of the above Ordinance and any Regulation made there under and with conditions imposed in respect of or instruction endorsed on ………………………………………………………………. Pass And in case of my / the said ………………………………………………………………………. makingdefault therein, I hereby bind myself it forfeit to the Government of Malaysia the sum of ………………………………… dollars Date this ………………………………..……………. day of …………………………. 20 ………………………… At …………………………………… in State of ……………………… Signature of the abovenamed ……………………………… Signed and executed by the abovenamed …………………………………………………………………. In my presence. Signature of Witness : ……………………………………………………… Full name of Witness : ……………………………………………………... Address of Witness : ……………………………………………………………………………….File Ref : ………………………………………………………

Pas Pelajar 15

MALAYSIA

(NEGERI JOHOR)

SURAT AKUAN MENURUT UNDANG-UNDANG SURAT AKUAN 1960

Kami …………………………………………………………………...Pemegang Kad Pengenalan Malaysia (NAMA SUAMI) No ……………………………………………. dan ………………………………………………………….. (NAMA ISTERI) pemegang …………………………………………. juga Pemegang Pasport ………………………………. No ……………………………………..dikeluarkan di ……………………… pada ……………………….. Yang kini tinggal di …………………………………………………………………………………………... Dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa :- i) Kami telah berkahwin pada …………………………. di ………………………………... mengikut dasar perkahwinan civil / adat resam seperti Surat Daftar perkahwinan / Sijil Nikah No ……………………………… dikeluarkan di …………………………….. ………………………………………………….. pada ……………………………………

ii) Kami mengaku bahawa perkahwinan kami masih wujud dan kami masih kekal sebagai suami – isteri.

iii) Kami tidak pernah duduk berasingan selama lima (5) tahun berturut-turut semenjak

berkahwin pada ………………………………………………………………………..

Kami membuat Surat Akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di dalamnya adalah benar serta menurut Akta Akuan Berkanun Tahun 1960. Diperbuat dan dengan sebenarnya diakui Oleh yang tersebut nama-nama di atas iaitu ……………………………………………………..) ………………………………………. (NAMA SUAMI) (Tandatangan Suami) dan ……………………………………………………….) ……………………………………… (NAMA ISTERI) (Tandatangan Isteri) di ……………………. Negeri …………………………..) Malaysia pada ………….hb …………………20………..) Di Hadapan Saya,

………………………………………………… Yang Di Pertua Mahkamah Tengah, Pengadil atau

Pesuruhjaya Sumpah

Pas Pelajar 16