Fallvorstellung Nephrologie

Hämaturie, Proteinurie und Niereninsuffizienz...

Georg Georges

Fall 1

22jähriger BWL-Student

Praktikum in SingapurRoutineuntersuchung: Mikrohämaturie + Proteinurie

Vorstellung in unserer Ambulanz: Asymptomatischer Patient, Diurese unauffällig

Körperliche Untersuchung ohne pathologischen Befund

Kreatinin 1,3 mg/dl, eGFR (MDRD) >60 ml/min/1,73 m²Kreatinin-Clearance 100 ml/minProteinurie 1,6 g/Tag, Mikrohämaturie mit 7% Akanthozyten

Fall 2

17jähriger Patient, Schüler

Krankheitsgefühl seit 2 Wochen (müde, abgeschlagen)grippale Infektsymptomatik, abdominelle Beschwerden

2 kg Gewichtsabnahme in 1 Woche

Vorstellung wegen Makrohämaturie

Schäumen des Urins sei ihm neu aufgefallen

Applikation von Dosieraerosolen i.R. Asthma bronchiale

Körperliche Untersuchung unauffällig

Kreatinin 1,0 mg/dl, eGFR (MDRD) > 60 ml/min/1,73 m²Unselektive Proteinurie 3 g/Tag, Erythrozyturie (16% Akanthozyten), Leukozyturie

Fall 3

43jährige Patientin

Vorstellung wegen aufgefallener Kreatininwert-Erhöhung

Subjektiv beschwerdefrei, unauffällige körperliche Untersuchung

Vorbekannte arterielle Hypertonie, Einnahme eines Betablockers

Kreatinin 1,7 mg/dleGFR (MDRD) 33 ml/min/1,73 m² (CKD-3 K/DOQI)Proteinurie 1,2 g/Tag, Mikrohämaturie mit 15% Akanthozyten

Variable Krankheitsverläufe

22jähriger Student 17jähriger Schüler 43jährige FrauZufallsbefund grippaler Infekt ZufallsbefundMikrohämaturie Makrohämaturie MikrohämaturieProteinurie 1,6 g/d Proteinurie 3 g/d Proteinurie 1,2 g/dnormale Nierenfunktion normale Nierenfunktion CKD 3

IgA-Nephritis

Häufigkeit 1-2%

„Stunde Null“-Transplantatbiopsien: 2% IgAN

90% sporadisch

Altersgipfel 16.-35. Lebensjahr

Männer > Frauen

D‘Amico G, Sem Nephrol 2004; 24: 179

84%>6.19%21%27

Nieren überleben nach 10 Jahren

Mitt. follow-

up(Jahre)

Protein-urie

>3 g/d

Krea�

Alter, Vor-stell.

IgA-Nephritis

Asymptomatische Mikrohämaturie

Proteinurie 0,5 – 2 g/d, nephrotisches Syndrom selten

Makrohämaturie-Episoden infektassoziiert

Arterielle Hypertonie

Rekurrenz im Transplantat 40-50%

D‘Amico G, Sem Nephrol 2004; 24: 179

84%>6.19%21%27

Nieren überleben nach 10 Jahren

Mitt. follow-

up(Jahre)

Protein-urie

>3 g/d

Krea�

Alter, Vor-stell.

The genetics of IgA nephropathyBeerman et al. Nature Clinical Practice Nephrology (2007) 3, 325-338

Nature Clinical Practice Nephro logy (2007) 3, 325-338

Pathophysiologie

The genetics of IgA nephropathyBeerman et al. Nature Clinical Practice Nephrology (2007) 3, 325-338

Pathophysiologie

Histologie

1-Podozyt2-Fußfortsätze3-Basalmembran4-Gefensterte Kapillare5-Mesangiumzelle

- Wen?

- Wie lange?

- Wie intensiv?

Therapie

-Zielblutdruck < 125/75 mm Hg

-Zielproteinurie < 1 g /d

-LDL-Cholesterin < 100 mg/dl

-Primärer Einsatz von ACE-Hemmern/ATR-Blockern

Supportive Therapie

Kanno et al., Clin. Nephrol. 2000; 54: 360

Gruppe 1 (n = 26) Serum Kreatinin 1 ± 0.2 mg/dl, Proteinurie 1 ± 0.4 g/d

60

80

100

120

140

160

152

/ 94

152

/ 94

136

/ 76

136

/ 76

129

/ 70

129

/ 70

[mmHg]

150

/ 96

150

/ 96

Jahr: 0 1 0 10

20

40

60

80

100

8686 7373

[ml/min]

Jahr: 0 3

8787

0 3

8686

Gruppe 2 (n = 23) Serum Kreatinin 1 ± 0.3 mg/dl, Proteinurie 1 ± 0.1 g/d

Supportive Therapie

Praga et al., J Am Soc Nephrol 2003; 14: 1578

100

80

60

40

20

00 2 4 6 8

[Jahre]

Nierenüberleben [%]*

p < 0.05

Kein ACE-I oder ARBEnalaprilEnalapril

* Weniger als 50% Anstieg des Ausgangs-Kreatinin

Supportive Therapie

100

80

60

40

20

00 2 4 6 8

[Jahre]

Nierenüberleben [%]*

p < 0.05

* Weniger als 50% Anstieg des Ausgangs-Kreatinin

Systolischer Blutdruck

Diastolischer Blutdruck

0 2 4 6 8 10[Jahre]

150144138

132126120

100

94

88

82

76

70

Supportive TherapiePraga et al., J Am Soc Nephrol 2003; 14: 1578

Reich HN et al. JASN 2007

Übe

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term

inal

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iere

nins

uffiz

ienz

Jahre

Proteinurie als Progressionsfaktor der Niereninsuffizienz

Nakao N et al. Lancet 2003;361:117-24

Endpunkte: Verdopplung des S-Kreatinins oder Dialyse Proteinurie unter Kombination -76% vs. -42 bzw. -46%

KombinationE

rrei

chen

der

End

punk

te [

%]

Monate

Kombination ACE-Hemmer und Sartan

Hou FF et al., NEJM 2006

ACE-I bei CKD 4-5 bei nicht-diabetischer Niereninsuffizienz

-40

-20

0

-60

0 12 24 36

Proteinurie-Reduktion [%]Proteinurie-Reduktion [%]

Benazepril

Plazebo

Monate

0 12 24 360

10

20

30 Krea-Clearance [ml/min]Krea-Clearance [ml/min]

Benazepril

Plazebo

Monaten=2x112

Tonelli et al., J Am Soc Nephrol 2003; 14:1605Tonelli et al., J Am Soc Nephrol 2003; 14:1605

00 +1+1 +2+2 +3+3 +4+4 +5+5

p < 0,001

p < 0,02

p < 0,02

GFR < 60ml/min/1,73 m²

GFR < 60ml/min/1,73 m²

n =229

459

n =229

459

GFR < 50ml/min/1,73 m²

GFR < 50ml/min/1,73 m²

74

101

74

101

GFR < 40ml/min/1,73 m²

GFR < 40ml/min/1,73 m²

14

17

14

17

- Proteinurie (+) oder höher

- Proteinurie negativ

Veränderung der GFR (ml/min/1,73 m² pro Jahr) in Pravastatin-behandelten im Vergleich zu Plazebo-behandelten Patienten

Veränderung der GFR (ml/min/1,73 m² pro Jahr) in Pravastatin-behandelten im Vergleich zu Plazebo-behandelten Patienten

Odds Ratios± 95% Konfidenz-Intervalle

GFR-Verlust unter Pravastatinschneller langsamer

-1-1

Einsatz von Statinen in der supportiven Therapie

Risiko Nikotinabusus

0,5 1 2 5 10 20

Risiko des terminalen Nierenversagens

m, 0-5 „pack-years“

m, 5-15 „pack-years“

m, >15 „pack-years“

m, >5 „p.y.“, ACE-Hemmer

m, >5 „p.y.“, Ø ACE-Hemmer

Orth et al. Kidney Int. 1998; 54: 926

Spezifische Therapie

Prednison 0,5 mg/kg p.o., jeden 2 Tag

0 1 2 3 4 5 6Monat

Met

hylp

redn

isol

on

Met

hylp

redn

isol

on

Met

hylp

redn

isol

on

Cyclophosphamid1,5 mg/kg/d für 3

Monate

Prednisolon•••• initial 40 mg/d•••• reduziert auf 10 mg/d innerhalb von 2 Jahren

Azathioprin1,5 mg/kg/d für >2 Jahre

0 1 2 3 12 24

Monat

Pozzi et al. Lancet 1999; 353: 883

5-Jahres-Nierenüberleben:72% vs. 6% (Kontrolle)

Ballardie et al., J Am Soc Nephrol 2002;13:142

Verdopplung S-Kreatinin in 10 Jahren:1/43 vs. 13/43 (Kontrolle)

Spezifische Therapie

Ballardie / Pozzi – Studienkritik:

Keine supportive Therapie nach heutigen Standards in der Kontrollgruppe

Inadäquate Blutdruckeinstellung

ACE-Hemmer nur gering eingesetzt

Keine Studie, die direkt eine immunsuppressive und eineoptimal supportive Therapie vergleicht

Multizentrische Therapie-Studie

STOP IgAN

Supportive versus immunsuppressive Therapie zur Behandlung der progressiven IgA Nephropathie

Initiatoren und verantwortliche Leitung: J. Floege, F. Eitner, Aachen

Multizentrische Therapie-Studie

Zusammenfassung IgA-Nephritis

Häufigste Glomerulonephritis bei Erwachsenen

Oft Zufallsbefund einer Mikrohämaturie / milden Proteinurie

20% niereninsuffizientjeder 6. Patient nach 10 Jahren dialysepflichtig

Risiko für einen Progress:eingeschränkte Nierenfunktion bei Diagnose, Proteinurie, arterielle Hypertonie

Ziele der supportiven Therapie:Blutdruck < 125/75 mmHgProteinurie < 1 g /dLDL-Cholesterin < 100 mg/dlPrimärer Einsatz von ACE-I / ARB

Stop-IGAN-Studie:Immunsuppression vs. optimal supportive Therapie

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