Perawatan Fraktur MandibulaPrinsip perawatan fraktur mandibula : reduksi, fiksasi, stabilisasi dan pencegahan infeksi.

Tujuan terapi :1. Medapatkan oklusi yg stabil2. Mengembalikan fungsi3. Menetapkan jarak penuh gerakan excursive mandibula4. Meminimalkan deviasi mandibula5. Menghilangkan nyeri6. Menghindari internal derangement7. Menghindari komplikasi

Prinsip :1. Evaluasi general dan menjaga statu fisik pasiena. Airway maintenanceb. Control hemmorrhagec. Management of damage to any other organ system2. Diagnosisa. Pemeriksaan klinisb. Pemeriksaan radiograf3. Tata laksana terhadap cedera gigi selama penanganan terhadap fraktur4. Membuat oklusi5. Saat terdapat fraktur fasial yang multipel, fraktur mandibula harus ditangani lebih dahulu.6. Waktu fiksasi intermaksila tergantung pada tipe, lokasi, tingkat keparahan fraktur mandibula dan keadaan umum pasien dan umur serta metode untuk reduksi dan stabilisasi.7. Antibiotik profilakssi diperlukan saat penyembuhan awal8. Nutrisi yang seimbang untuk membantuk penyembuhan frakturTata Laksana Fraktur MandibulaPenanganan pada orang dewasa :1. Closed reduction2. Open reduction3. Fiksasi sesuai indikasi

Koreksi pembedahan yang paling penting dan peratma adalah meletkakan segment fraktur kembali pada hubungan yang baik satu dengan yang lainnya. Hubungan oklusal yang baik dengan wiring gigi secara bersamaan disebut sebagai maxillomandibular fixation (mmf) / intermaxillary fixation (imf). Jika fraktur telah tidak dirawat selama beberapa hari, hal ini akan lebih sulit unutk meletakkan kembali ke posisi yang tepat dan posisi imf yang adekuat. Heavy elastic traction bisa digunakan untuk menarik segmen tulang ke posisi yang baik secara bertahap selama beberapa jam atau beberapa hari. Penanganan dengan imf biasa disebut sebagai closed reduction karena tidak membuat pembukaan direk, eksposur dan manipulas pada area fraktur.

1. Closed reductiona. Dentulous maxilla and mandibula Bridle wireMerupakan teknik dengan menempatkan sebuah kawat pada sekeliling gigi yang berdekatan dengan fraktur.Equipment: anastesi lokal needle holder 24 atau 26 gauge kawat stainless steelProsedur:1. anastesi yang adekuat2. reduksi ke dua segmen3. lewatkan kawat pada leher gigi dan dekatkan rahang fraktur yang longgar4. saat stabilisasi fraktur, operator dapat mendapatkan reduksi lebih jauh, dengan menguatkan kawat dengan arah berlawanan jarum jam*Pada gigi dengan keadaan goyang, decayed, atau avulsi, dapat menggunakan gigi stabil terdekat.

https://www.youtube.com/watch?v=lJN5RlIA_n4

Ivy loopsIvy loops merupakan cara yang cepat dan mudah untuk melakukan fiksasi maxillomandibular. Loop terbuat dari kawat 24 gauge dan dapat melewati interproximal gigi yang stabil.Prosedur:1. Bawa ujung kawat ke sisi mesial dan distal gigi2. Kawat pada sisi distal dibawa ke bawah loop dan dikencangkan pada kawat mesial dalam arah apikal3. Loop kemudian dikencangkan untuk adaptasi ruang interproximal.

https://www.youtube.com/watch?v=ppbLfuOBXkEhttp://www.youtube.com/watch?v=Pnqp9lqgY68

Arch barPemasangan arch bar merupakan prosedur yang sulit.Equipment: Anastesi lokal Arch bar 24 dan 26 gauge kawat Needle holderProsedur:1. Mengukur arch bar, biasanya 2 gigi proximal dari fraktur pada setiap sisi2. Bar diletakan dari titik distal molar pertama ke titik distal molar pertama pada sisi yang berlawanan3. Penggunaan kawat dengan cara circumdental pada gigi premolar24. Letakan bar yang sudah diukur dalam loop kawat5. Oklusikan maksila dan mandibula dengan baik6. Kencangkan dengan arah dari midline ke posterior

Risdon wireRisdon wire jarang digunakan, namun baik digunakan pada gigi permanen atau pada ealy mixed dentition. Pada keadaan anatomi pada periode ini, arch bar tidak dapat digunakan. Sehingga digunakan risdon wire. Metode:1) kabel secara kontinyu digunakan pada seluruh rahang2) kabel-kabel yang terpisah yang disatukan pada midline rahang

Intermaxillary fixation screwIntermaxillary fixation screw jarang digunakan. Alat ini menggunakan arch bar dankawat yang diletakan di interdental. Alat ini mudah melukai kulit, sehingga meningkatkan resiko transmisi HIV dan virus hepatitis.Keuntungan intermaxillary fixation screw: Aplikasi mudah Menurunkan waktu operasi sehingga mengurangi biaya Menurunkan penyentuhan dengan servikal gingivaEquipment: anastesi lokal kawat 24 gauge IMF screw Screwdriver Needle driverProsedur:1. anastesi lokal, pada mukosa regio medial hingga canine, di maxilla dan mandibula2. self tap IMF screw (panjang: 8-12 mm), kemudian masukan ke dalam tulang secara transmucosa, atau slternstifnya insisi mukosa pada area tersebut dan bur tulang untuk membantu insersi.3. IMF diperoleh dengan menggunakan kawat 24 gaugeScrew dapat diaambil dengan anastesi lokal di dental office. Biasanya mukosa di sekitar screw akan tumbuh.

b. Partially edentulousApabila pasien edentulous sebagian, maka GTSL dapat dikawatkan dengan rahang menggunakan circummandibular atau circumzygomatik wiring technique. Apabila tidak terdapat protesa, cetak rahang pasien, kemudian buatkan acrylic block yang dikaitkan ke gigi yang tersisa menggunakan kawat.

c. EdentulousApabila pasien edentulous seluruhnya, GTP dapat dikawatkan dengan rahang menggunakan circummandibular atau circumzygomatik wire. Apabila pada protesa maksila dapat digunakan palatal screw.

Apabila protesa tidak ada, cetak rahang pasien kemudian buatkan basis akrilik dengan menghilangkan area insisiv untuk intake makanan.

2. Open reduction

a. Surgical approach

Submandibula approachPendekatan mandibula merupakan prosedur untuk mereduksi anatomis fragmen fraktur mandibula dan penempatan apliance yang sesuai.Prosedur:1. Anastesi, tanpa mencapai platysma.2. Insisi kulit dengan panjang 4-5 cm, di 2cm di bawah angulus mandibula. Harus dilakukan pada lokasi yang pas untuk menyembunyikan scar.3. Lemak subkutan dan fascia superficial dibedah untuk mencapai otot platysma.4. Platysma dibedah untuk mencapai lapisan superfisial fasia serviks dalam.5. Percabangan saraf mandibula terdapat pada layer ini, sehingga harus hati-hati, dan penting untuk mengetahui alur jalannya saraf.6. Pembedahan tulang dilakukan melalui fasia servikal dalam oleh dokter bedah, dengan menggunakan stimulator saraf (uji elektrik)7. Pembedahan dilanjutkan di bawah fasia ke batas inferior mandibula.8. Pada tahap ini kelenjar submandibula akan terlihat9. Bedah pada otot masseter dengan retraksi serat saraf10. Retraksi otot, periosteum, dan jaringan lunak untuk memperlihatkan body, ramus, dan area fraktur.

https://www.youtube.com/watch?v=NJKidc0Hp7M

Retromandibular approachPendekatan retromandibular menyediakan exposure yang sangat baik ke ramus, meliputi region subkondilar. Tahap awal sama dengan pendekatan submandibula: pasien tidak boleh berada di bawah pengaruh neuromuscular blocking agent, dan prepping dan draping dilakukan untuk memungkinkan visualisasi seluruh telinga dan sudut mulut. Insisi ditandai di belakang tepi posterior mandibula, mulai dari 0,5 cm di bawah cuping telinga dan meluas ke level angulus mandibula (kira-kira 3,5 cm). insisi dapat meluas sedikit di bawah angulus mandibula jika peningkatan exposure diperlukan. Kulit dan jaringan subkutan diinsisi dengan scalpel, diikuti dengan undermining skin flaps dengan gunting. Otot platysma di area ini diperkecil, dan diseksi tajam dengan hemostat dapat dicapai dengan mudah.Diseksi hemostat tumpul melalui kelenjar parotid pada jalur cabang saraf fasial diselesaikan.Retraksi kelenjar parotid dan cabang saraf fasial memungkinkan exposure mandibula yang adekuat.Tepi posterior mandibula ramus diidentifikasi, memungkinkan periosteum dan pterygomandibular sling dibagi.Dokter bedah harus mengetahui bahwa vena retromandibular berjalan secara vertical di region ini. Penutupan diselesaikan dalam empat lapisan: periosteum dan pterygomandibular sling (masseter dan medial pterygoid), parotid capsule/SMAS dan pletysma, jaringan subkutan dan kulit.

Preauricular approachPendekatan preauricular dapat memperlihatkan TMJ dan dapat dengan mudah diperluas untuk melihat anatomi temporal.

Endaural approachInsisi endaural dimulai pada lipatan kulit antara tulang rawan heliks anterior dan jaringan, berlanjut ke bawah ke celah antara tragus dan heliks, lalu lanjut ke dalam sepanjang 5mm sepanjang atap kanal auditori melewati tulang rawan tragal. Setelah tulang rawan tragal dibebadkan, insisi diperdalam sepanjang tulang rawan auticular.

Intra oral access1. Simfisis dan ParasimpfisisPendekatan intraoral menyediakan akses yang sangat baik ke simfisis dan parasimfisis mandibula.Seringkali disebut pendekatan anterior vestibular atau insisi genioplasty, relative cepat dan sederhana untuk mendapatkan akses ke mandibula anterior tanpa membuat luka di ekstraoral.Mandibula anterior terekspos dengan sangat baik, tapi visualisasi aspek lingual fraktur kurang baik. Bibir bawah di-everted, insisi dibuat di mukosa dengan scalpel atau electrocautery.Jika bibir bawah sudah di-everted, saraf mentalis dapat terlihat di bawah mukosa. Insisi bebrbentuk curvilinear dan meluas secara anterior ke bibir, meninggalkan generous cuff (1-1,5 cm) mukosa cekat gingiva. Otot mentalis sekarang sudah terlihat jelas, dan serat-seratnya dibagi secara oblik meninggalkan margin otot yang melekat pada tulang untuk penutupan. Periosteum dibagi, dan diseksi subperiosteal dilakukan dengan seksama untuk mengidentifikasi saraf mentalis.Penutupan diselesaikan secara berlapis-lapis. Saraf mentalis digantungkan kembali dengan interrupted suture untuk mencegah ptosis bibir dan dagu. Semua suture harus diletakkan dengan tepat sebelum diikat; hal ini memungkinkan akses yang adekuat untuk melewatkan jarum melalui otot mentalis. Mukosa ditangani dengan suture yang dapat diserap dengan model interrupted atau continous.Pressure dressing diletakkan di area untuk mencegah pembentukan hematoma dan memelihara posisi otot mentalis. 2. Body, angle, dan ramusDiseksi di region ini dimulai dengan insisi mukosa yang dibuat 3-5 mm di bawah mucogingival junction.Insisi dibuat perpendicular terhadap tulang untuk menghindari saraf mentalis, dan meluas melewati linea oblik eksterna.Insisi dibuat melalui periosteum, dan diseksi subperiosteal dilakukan.Tereksposnya permukaan anterior ramus dicapai oleh stripping/mencabik perlekatan buccinators dan temporalis dengan motched ramus stripper.Klem Kocher yang bengkok dapat digunakan pada ujung koronoid sebagai retractor.Untuk melindungi saraf, arteri, dan vena fasial, diseksi tidak boleh melanggar periosteal envelope.Penutupan diselesaikan dengan satu lapisan, dengan suture yang dapat diserap dan continous.Penting untuk melewatkan jarum melalui semua lapisan (mukosa,otot, periosteum) untuk mencegah retraksi otot fasial. Pressure dressing diletakkan untuk mencegah hematoma.

Wire osteosintesis Manajemen fraktur mandibula dengan kawat transosseus telah banyak digantikan dengan teknik fiksasi rigid. Sebelum fiksasi rigid menjadi popular, kawat transosseus digunakan untuk memelihara reduksi fragmen fraktur dalam kombinasi dengan MMF. Dalam manajemen fraktur mandibula yang kontemporer, kawat transosseus paling umum digunakan untuk merawat fraktur angulus yang terisolasi yang melibatkan molar tiga. Manajemen fraktur angulus mandibula yang sukses dengan superior border wiring bergantung pada faktor-faktor: keberadaan fraktur linear yang terisolasi (tidak adanya comminution), tulang yang besar untuk penempatan kawat, dan oklusi posterior yang adekuat untuk MMF. Prosedur relative sederhana, tidak mahal dan dapat diselesaikan dengan cepat melelui pendekatan transoral.

b. Rigid fixationMerupakan fiksasi dengan bone screw dan compression plate. Biasanya terbuat dari titanium dan bioabsorbable osteosynthesis system.Tujuan: Reduksi anatomi Kompresi fragmen fraktur Imobilisasi yang rigidTujuan utama penggunaan bone plate adalah untuk mendapatkan stabilitas maksimal pada fraktur tulang dengan jumlah minimum material yang dipakai.Prosedur ini terdiri dari kompresi plate dan mengunci yang berguna sebagai fiksasi internal. Plat tulang ini harus memberikan stabilitas maksimal.Locking plate berbentuk convex dan berada di sisi bukal, sedangkan kompresi tejadi dari sisi lingual yang dikunci menggunakan screw.

Kerugian kompresi plate tradisional adalah plat harus secara sempurna beradaptasi dengan tulang untuk mendapatkan hasil yang memuaskan. Karna hal tersebut, kompresi dilakukanpada permukaan dalam plat dengantulang kortikal yang dapat menyebabkan resorpsi tulang. Untuk menguragngi resiko, ditambahkan kunci dengan screw untuk menstabilkan fiksasi tanpa kompresi.

3. Endoscopic repairEndoscopic biasanya digunakan pada fraktur subcondylar, namun dapat juga dipakai untuk teknik ini juga dapat dipakai untuk memperbaiki fraktur ramus yang tinggi. Pendekatan bedah dilakukan melalui transoral (insisi sagital splitlike) atau ekstra oral (insisi submandibular).

Perawatan Fraktur pada anak:1. Terapi konservatifa. Penyembuhan spontan. Greenstick fracture adalah fraktur yang bersifat self-retentive. Pada fraktur yang retak atau greenstick fracture dengan tanpa maloklusi, tidak diperlukan adanya fiksasi. Closed reduction adalah solusi sederhana dan atraktif. Pasien dianjurkan untuk menkonsumsi banyak cairan dan makanan yang lunak selama 10-14 hari.b. Dengan menggunakan splintsLateral compression splints digunakan untuk memperbaiki badan mandibula dengan circummandbular wiring. (pada anak dengan periode gigi sulung penuh atau periode bercampur)2. Open reductionPenanganan ini sangat jarang dilakukan. Pemasanan intraosseus wiring atau bone plating harus dilakukan dibawah lower border dari mandibula tanpa menrusak benih gigi yang sedang berkembang. Indikasi : Fraktur dengan multiple displaced Fraktur pada sudut dan regio parasimfisis

REFERENSI1. Fonseca, Marciani,Turvey. Oral and Maxillofacial Surgery 3.Saunders2. Hupp JR. Ellis E. Tucker MR. Cotemporary oral and maxillofacial surgery. 5thed. mosby elsevier. 20083. Petersons Principles of Oral and Maxillofacial Surgery 2nd Ed. BC Becker.2004