Embed Size (px)
Citation preview
SOLİD ORGAN TRANSPLANTLI HASTALARDA
FUNGAL ENFEKSİYONLAR TANI VE TEDAVİ
Dr Yasemin ERSOY İnoumlnuuml Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji
Sunu Planı
bull Solid organ transplant alıcılarında mantar sıklığı ve oumlnemi
bull Mikrobiyolojik tanı
bull Radyolojik ve diğer tanı youmlntemleri
bull Proflaksi
bull Tedavi
Timeline of successful transplants
1905 First successful cornea transplant by Eduard Zirm (Czech Republic)
1950 First successful kidney transplant by Dr Richard H Lawler (Chicago USA)[7]
1966 First successful pancreas transplant by Richard Lillehei and William Kelly (Minnesota USA)
1967 First successful liver transplant by Thomas Starzl (Denver USA)
1967 First successful heart transplant by Christian Barnard (Cape Town South Africa)
1981 First successful heartlung transplant by Bruce Reitz (Stanford USA)
1983 First successful lung lobe transplant by Joel Cooper (Toronto Canada)
1984 First successful double organ transplant by Thomas Starzl and Henry T Bahnson (Pittsburgh US)
1986 First successful double-lung transplant (Ann Harrison) by Joel Cooper (Toronto Canada)
1995 First successful laparoscopic live-donor nephrectomy by Ratner and Kavoussi (Baltimore USA)
1997 First successful allogeneic vascularized transplantation of a fresh and perfused human knee joint
1998 First successful live-donor partial pancreas transplant by David Sutherland (Minnesota USA)
1998 First successful hand transplant by Dr Jean-Michel Dubernard (Lyon France)
1999 First successful Tissue Engineered Bladder transplanted by Anthony Atala (Boston Childrens Hosp)
2005 First successful ovarian transplant by Dr P N Mhatre (Wadia hospital Mumbai India)
2005 First successful partial face transplant (France)
2006 First jaw transplant to combine donor jaw with bone marrow from the patient by Eric M
2008 First successful complete full double arm transplant by Edgar Biemer Christoph Houmlhnke and
Manfred Stangl (Technical University of Munich Germany)
2008 First baby born from transplanted ovary by James Randerson
2008 First transplant of a human windpipe using a patientrsquos own stem cells by Macchiarini (Barcelona)
2008 First successful transplantation of near total area (80) of face (including palate nose cheeks
and eyelid)
2010 First full facial transplant by Dr Joan Pere Barret and team (Spain)
2011 First double leg transplant by Dr Cavadas and team (Valencias Hospital La Fe Spain)
Wikipedia
Morbidite-Mortalite
bull Bakteriyel ve Viral etkenler kadar sık değil
bull Mortalite yuumlksek
bull 80 den fazlası iki tuumlr mantarla gelişir
bull Candida ve Aspergillus
bull Mortalite yuumlksek
bull Retrospektif 2008-2011
bull 744 hastada 20 IFI 27
bull 65 kanıtlanmış
bull 35 olası tanı
Risk Faktoumlrleri
bull Antibiyotik kullanımı (son 3 ay iccedilinde)
bull Prednizolon tedavisi (son 6 ay iccedilinde)
bull Boumlbrek hasarı hemodiyaliz
Transplantasyon Sonrası Mantar Enfeksiyonlarında Zaman
Fungal infections Am J Transplant 4110 2004
bull 23 US transplant merkezi
bull 2001-2006 yılları
bull 16808 SOT alıcısı
bull 1063 vakada 1208 IFI
bull 42 proven 58 probable
Ortalama invaziv
mantar gelişme zamanı
Kandidiyazis 103 guumln
Aspergillus 184 guumln
Cryptococcus 575 guumln
53 invaziv candidiasis
19 invaziv aspergillozis
8 Cryptococcosis
8 Aspergillus dışı kuumlf
5 endemik mantar
2 Zygomycosis
Transplantasyon-İnvaziv Aspergilloz
TRANSNET1
SOT TRANSNET3
HSCT PATH2
HSCT
Aspergillus 19 43 592
Candida 53 28 248
Zygomycetes 23 8 72
Cryptococcus 8 - -
Fusarium 8 - -
Diğer - 15
1CID 2010501091 2CID 200948265 3CID2010501091
Pfaller Diekema Crit Review in Microbiol 201036(1)1-53
1998-2002 Yılları 291 transplant alıcısı 9 invaziv pulmoner fungal enfeksiyon 3 karaciğer nakli 6 boumlbrek nakli Karaciğer naklinde 9 Boumlbrek naklinde 23
SOT Alıcılarında Optimal Yaklaşım
Oumlnlemek Enfeksiyon
Hızlı Tanı Uygun Tedavi
Patel and Paya Clin Microbiol Rev 1997
Oumlnlemek
bull Transplantasyon oumlncesi değerlendirme
bull Anamnez seyahat oumlykuumlsuuml serolojik testler
ndash Coccidioides immitis
ndash Blastomyces dermatitidis
ndash Histoplasma capsulatum
bull Akciğer transplantasyonu Aspergillus spp kolonizasyonu
bull Transplant sonrası ortamın temiz tutulması tozdan uzak durulması
İki durum enfeksiyon riskini arttırır
bull Tekrarlayan rejeksiyon veya kronik rejeksiyonda artmış immuumlnsuumlpresif tedavi
bull Geccedil doumlnem diğer populasyonlardan faklı değil
bull Klinik bulgular farklı olabilir veya ciddi seyir
bull Fırsatccedilı enfeksiyonlar duumlşuumlyor ancak risk 0 değil
Patel R and Paya V ClinMicrobiol Rev 1997
İmmuumln suumlpresif hastalarda pulmoner aspergillus
bull diffuumlzden ziyade fokal lezyon
bull Halo bulgusuyla varyokken en az bir makro noduumll
bull Kama şeklinde ve segmental veya lober konsolidasyon
Hiccedil bir goumlruumlntuuml patognomonik değil
Noduler lezyonlu hasta ile mantarın goumlsterildiği hastalarda tedavi sonucu youmlnuumlnden fark yok
Konak faktoumlrleri
bull Solid organ alıcıları
bull Herediter immuumlnyetmezlikler
bull Konnektif doku bozuklukları
bull İmmuumlnsuumlpresif tedavi alanlar
ndash Kortikosteroidler
ndash T huumlcre basılayıcıları (calcineurin inhibitorleri)
ndash Anti-TNF-a
ndash anti-lenfosit antikorları
ndash puumlrin analogları
Klinik Kriterler bull Alt solunum yollarının fungal hastalığı
ndash CTrsquode 3 bulgudan birinin mevcut olması bull Dens iyi ccedilevrelenmiş lezyon(lar) halo bulgusu varyok
bull Air-crescent sign
bull Kavite
bull Trakeabronşit
ndash Bronkoskopik olarak uumllser noduumll psoumldomembran plak veya eskar
bull Sinonazal enfeksiyon
ndash Goumlruumlntuumllemede sinuumlzit +3 bulgudan birinin varlığı bull Akut lokalize ağrı (goumlze vuran ağrı dahil)
bull Siyah eskarlı nazal uumllser
bull Paranazal sinuumlsden kemiğe uzanım orbitaya yayılım dahil
ldquoProvenrdquo Kanıtlanmış İFD Kriterleri bull Steril vuumlcut sıvılarında mikroskopik analiz
ndash Histopatolojik sitopatolojik veya direkt mikroskopik analiz ile hif maya doku invazyonu
bull Steril dokuda kuumlltuumlr ndash Klinik ve radyolojik olarak normal olmayan dokudan kuumlf veya ldquosiyah
mayardquo uumlretmek
bull BAL idrar sinuumls materyali hariccedil
bull 24 saatten kısa suumlre oumlnce yerleştirilmiş drenler dahil maya uumlretmek
bull Kan kuumlltuumlruumlnde kuumlf (oumlrn Fusarium tuumlrleri) veya maya (oumlrn Cryptococcus or Candida species) veya maya benzeri fungus (oumlrn Trichosporon tuumlrleri) uumlretilmesi ndash Aspergillus hemen daima kontaminasyon
bull Serolojik Testler BOSrsquoda kriptokokal antijen testi dissemine kriptokokoz
İFİ İccedilin Tanımlama
ldquoprobablerdquo Olası
bull Konak faktoumlruuml klinik ve mikolojik kriterler karşılanıyorsa
ldquopossiblerdquo Şuumlpheli
bull Konak faktoumlruuml ve klinik kriterler var mikolojik kriterler yoksa
bull Pneumocystis jiroveci dahil edilmemiş
İnvaziv Candida
bull En sık ilk 2 ayda en fazla
bull Oumlzellikle hastanede kalış YBU kalış
bull Noumltropenik olmayan hastada ldquoolasırdquo ve ldquoşuumlphelirdquo tanılar SOT alıcılarında kullanımı zor
bull Şuumlpheli kandidiazis gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş ve bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi
bull Erken ve spesifik mikrobiyolojik tanı
bull Uumlretilen etkenin cins ve tuumlr duumlzeyinde tanımlanması
bull Klinik olarak anlamlı izolatlarda Candida tuumlrlerinin
antifungal duyarlılığının ccedilalışılması
bull Ancak kuumlltuumlr pozitifliği duyarlı bir youmlntem değildir
bull Kuumlltuumlr dışı youmlntemler immuumlnolojik goumlstergeler
Serolojik Goumlstergeler
bull Galaktomannan
bull β-D-glukan
bull Cryptococcal antijen testi
bull C albicans germ tuumlp antikor testi
Galactomannan Antijen Testi
bull Aspergillus tuumlrlerinde huumlcre duvar elemanı
bull Ancak SOT hastalarında galaktomannan ile ilgili ccedilalışmalar sınırlı
SOT alıcılarında KİT kadar faydalı değil
Bronko alveolar lavaj (BAL) sıvısında galaktomannan
bull SOT alıcılarında İnvaziv pulmoner Aspergillozda retrospektif bir araştırma
bull 81 hastada BAL GM istenmiş (kalp 24 boumlbrek 22 karaciğer 19 akciğer 16)
bull 5 hasta ldquoproven ldquo veya ldquoprobablerdquo IPA
bull hepsi BAL GM of gt 21
bull BAL GM testi cut-off gt 10 iccedilin sensitivite 100 spesifite 908 pozitif prediktif 417 negatif prediktif değer 100
bull Akciğer dışı transplantasyonda faydalı Clancy CJ JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY 2007
β-D-Glukan Testi
bull Son zamanlarda onay aldı
bull Zygomycetes ve Cryptococcus tuumlruuml mantarlar dışındaki mantarların huumlcre duvar elemanı
bull İnvaziv kandidiyazis tanısında sadece yardımcı test olarak kabul edilmeli
ndash 70 sensitif ve 87 spesifik
Italian Guidelines for Diagnosis Prevention and Treatment
of Invasive Fungal Infections in SOT Recipients
Transplantation Proceedings 2011
Kriptokokal antijen testi
bull Beyin omurilik sıvısında
bull Serumda
bull BALrsquoda
SOT alıcılarında
kriptokok
enfeksiyonlarının
tanısında oumlnerilir
Italian Guidelines for Diagnosis Prevention and Treatment
of Invasive Fungal Infections in SOT Recipients
Transplantation Proceedings 2011
C albicans Germ Tuumlp Antikor Testi
bull Yeni bir test
bull İnvaziv Kandidyazis tanısında yardımcı
ndash İlaccedil bağımlılarında
ndash Hematolojik kanserli hastalarda
ndash Yoğun bakım hastalarında
bull Ancak SOT hastalarında değerlendirilmemiş
Internal journal of hepatology 2012
Molekuumller youmlntemler
bull Uumlmit verici ccedilalışmalar var
bull Klinik oumlrneklerde mantarların bu youmlntemlerle tespit edilmesi henuumlz tanımlamalar iccediline değil
bull Standardize değil
Segal BH Walsh TJ Am J Respir Crit Care Med 2006
Histopatolojik oumlrnek alınabilmiş ise Grocott - Gomori methenamine silver
veya periodic acid Schiff (PAS) ile boyanmalı Muumlmkuumlnse taze bakı olarak floresan boyalar
kullanılmalı
Radyolojik Tanı
bull Ultrason
bull Bilgisayarlı tomografi (BT)
bull Manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (MR)
bull Konağın immuumln durumuna bağlı olarak bulgular değişiklik goumlsterir
bull Santral sinir sistemi fungal enfeksiyonlarında MR lezyonları goumlsterme ve kriptokokkoma iccedilin BTrsquoden daha duyarlıdır
İnvaziv Akciğer Aspergillozunda
bull BT oumlnerilir
bull Yaygın bulgu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller lezyonlar şeklindedir
bull SOT hastalarında akciğerde aspergillozu KİT hastalarında olduğu kadar ayırıcı oumlzellikler goumlstermez
bull Oumlrneğin erken bir bulgu olan ldquohalo bulgusurdquo ccediloğunlukla saptanmaz
Halo bulgusu
Alveolar hemoraji ile
ccedilevrelenmiş infarkt ve
koaguumllatif nekroz
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu tek nodul nodul Akciğer
transplant alıcısı
Aspergillus fumigatusrsquoun neden olduğu
kaviteleşmiş nodul Kalp transplant alıcısı
Munoz P The Journal of Heart and Lung Transplantation 2000
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu multiple nodul Akciğer
transplant alıcısı
BT bulgusu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller
Nina Singh Pneumonia Infection In Organ Transplant Recipients
bull 10 yıllık retrospektif
bull 1754 SOT alıcısında (kalp akc boumlbrek kc)
bull 45 biyopsi (3)
bull 24 hastada tanı konmuş 20 fungal etken
bull Komplikasyon 13
bull Kemik destruumlksuumlyonuyla giden mantar rino-sinuumlzitinde BT
bull Yumuşak dokuda anormallikleri goumlstermede MR daha duyarlıdır
bull Karaciğer mikroabseleri goumlstermede BT ultrasondan daha faydalı olabilir
bull Kontrastlı MR ccedilekilmesinin ise hepatosplenik kandidiyazis tanısında BTrsquoye goumlre daha duyarlı bir youmlntem
Tedavi stratejileri
bull Proflaksi
bull Pre-emptif tedavi
bull Amprik tedavi
bull Kanıtlanmış etkene youmlnelik tedavi
Antifungal Proflaksi
bull SOT alıcılarında antifungal proflaksi kullanımı ve bu amaccedilla hangisinin seccedilileceği tartışmalıdır
Proflaktik Antifungal Kullanımı
SOLİD ORGAN ALICILARINDA Karaciğer (AI) pankreas (BII) ince barsak (BIII) Postoperatif 7-14 guumln Flukonazol (200-400 mgguumln) veya Lipozomal Amf B (1-2 mgkgguumln)
KEMİK İLİĞİ NAKLİ ALICILARINDA Noumltropeni doumlnemi boyunca Flukanazol posakanazol veya mikafungin
Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis CID 2009
Hastanın taşıdığı risk ve epidemiyolojik veriler dikkate alınmalı
Candida tuumlrleri iccedilin risk altında olan
hastalarda
Aspergillus youmlnuumlnden veya non-albicans
Candida enfeksiyon riskinin yuumlksek olduğu
hastalarda
flukanazol 200-400 mg lipozomal Amfoterisin-B
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
İnhaler Amfoterisin B
bull Postoperatif doumlnemde
bull Akciğer transplant alıcılarında
bull Proflaksi suumlresi
bull Fungal bir enfeksiyonun başarıyla tedavisi iccedilin
bull erken tanı
bull muumlmkuumlnse agresif debritman
bull immuumlnsuumlpresyonun azaltılması
bull fungusidal tedavi gereklidir
Erken Amprik Tedavi
Morbiditi darr Mortalite darr
Hastanede kalışdarr
Toksisiteuarr Maliyet uarr Direnccedil uarr
Amprik Tedavi
Kriterler iyi belirlenmemiş
bull Ciddi hastalık tablosu
bull İnvaziv fungal enfeksiyon riski
bull Ateşin başka bir nedenle accedilıklanamadığı hastalarda duumlşuumlnuumllmeli
bull Klinik şuumlphe serolojik goumlstergeler veveya non steril alanlardan alınan kuumlltuumlrlerin oumln verilerine dayandırılmalıdır
Şuumlpheli invaziv kandidiazis kriterleri
bull gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş
bull Ateşin başka bir sebebe bağlanamaması
bull Bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi (sterilnon steril)
bull Spesifik risk faktoumlrlerinin varlığı
bull Klinik veya radyolojik şuumlphe veveya serumda β-D-glukan tespiti
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Yoğun bakımda yatan SOT hastalarında ldquokandida
skorurdquo kullanılabilir Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Leon et al - Crit Care Med 2006 34730ndash737
İnvaziv kandidiyazis iccedilin amprik tedavide
bull Kandidanın etken olarak uumlretildiği durumlarda tedavi standart tedavi rejimlerinden farklı değildir
Azol kullanım oumlykuumlsuuml olan Azol direnccedilli Candida tuumlrleriyle kolonize olan Stabil olmayan hastalarda
ekinokandinler
Veya L- amfoterisin B
Kandidemide Tedavi Suumlresi (Tuumlm antifungaller ve ardışıl tedaviler iccedilin)
bull Metastatik komplikasyon yok
bull Klinik şikayetler kayboldu
bull Kuumlltuumlr negatifliği sağlandı
bull İntravenoumlz kateter ccedilıkarılması kuvvetle oumlnerilir
bull Noumltropeniklerde kaynak GİS mi Kateter mi
ndash C parapsilosis ise kateterin ccedilekilmeli
sonra 2 hafta
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum Sekresyonlarında Candida Uumlretilmesi
Noumltropenik hastalarda Candida
bull Ccedilok sayıda prospektif ve retrospektif ccedilalışmalar
ndash Otopsi ccedilalışmaları dahil
bull Zayıf prediktif değere sahip spefikliği yok
ndash BAL dahil
bull Sadece solunum yolu oumlrneklerinde uumlretilmesi kriter olmamalı
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum yollarından izole edilen kandida oumlnemli mi prospektif otopsi ccedilalışması
W Meersseman et al Intensive Care Med (2009) 351526-1531
1587 yatış 301 (19) exitus
232 otopsi
135 (58) pnoumlmoni
97 (42) pnoumlmoni yok
77rsquosinde Solunum materyalinde Candida spp
kandida pnoumlmonisi0
58 lsquoinde Candida spp yok kandida pnoumlmonisi0
bull Ortalama Aspergillus insidansı 63
bull 58 (4578)rsquoi trakea-bronşit veya anastomoz boumllgesi
ndash Ccediloğu ilk 3 ayda
bull 52 mortalite
J Heart Lung Transplant 200322258 ndash266
İnvaziv fungal enfeksiyonu goumlsteren bulgular olmadıkccedila SOT alıcılarında Aspergillus iccedilin amprik tedavi
oumlnerilmez
Yuumlksek risk faktoumlruuml taşıyan Kalp akciğer karaciğer transplantasyonunda boumlbrek yetmezliği rejeksiyon arttırılmış immuumlnsuumlpresyon oumlzellikle monoklonal antikor kullanımı veya yuumlksek doz ve uzamış steroid tedavisi
+
mikrobiyolojik kriterler ve klinik kriterler varsa
Aspergillus iccedilin amprik tedavi başla
Solunum kuumlltuumlrlerinde uumlretilmesi
serum veya BALrsquoda pozitif
galaktomannan serumda
β-D-glukan pozitifliği
Trakeobronşit sinuumlzit fokal noumlrolojik
defisitgeniş spektrumlu ab rağmen
pnoumlmoni
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Aspergillus Amprik Tedavi
bull Vorikanazol oumlnerilebilir
bull Ancak toksisiteden dolayı lipozomal Amfoterisin B ccediloğunlukla tecih edilir
bull Azol tedavileri sırasında siklosporin ve takrolimus duumlzeylerinde 3-5 kat artış
bull SOT alıcılarında bunların kullanımı sınırlı
bull Optimum tedavi suumlresi yanıtla ilişkili minimum 6-12 hafta
bull Aspergillus enfeksiyonunun goumlsterildiği durumda SOT alıcılar iccedilin de vorikanazol ilk tercih antifungal
bull Başlangıccedil tedavisinde vorkonazol Amfoterisin Brsquoye uumlstuumln
bull Ancak siklodekstrinden dolayı boumlbrek yetmezliği olan (kreatinin klerensi lt50 mLdak) SOT hastalarında intravenoumlz tedavi yerine vorikanazoluumln ezilerek tablet formunda kullanılması oumlnerilmekte
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Pre-emptif tedavi
bull Bu hasta grubunda guumlvenilir belirteccediller olmaması
bull Duumlşuumlk İFİ sıklığı nedeniyle sınırlıdır
Antifungal İlaccedil Etkileşimleri
Hande Aslanrsquoın izniyle
Nadir Etkenler
bull Zygomycosis Rhizopus arrhizus Rhi-zopus rhizopodiformis Rhizopus oryzae Rhizopus mi-crosporus Mucor sppCunninghamella bertholletiae Ab-sidia corymbifera Apophysomyces elegans Conidiobolus coronatus
bull Scedosporium
bull Fusarium
bull Paecilomyces
bull Trichoderma
bull Scopulariopsis
bull Acremonium
bull Trichosporon
bull Malassezia
bull Rhodotorula
bull Hansenula
Emerging amp Rare Fungal Infections in Solid Organ Transplant Recipients American Journal of
Transplantation 2009 9 (Suppl 4) S208ndashS226
Cerrahi Rezeksiyon
bull İnvaziv pulmoner aspergillozda faydalı olabilir
ndash Buumlyuumlk damar veya perikard bağlantılı lezyonlarda
ndash Tek fokus ve hemoptiziye neden olması
ndash Plevral boşluğa veya kostaya erezyona neden olan lezyon varlığında
Sonuccedil Olarak
bull SOT alıcılarında mantarlar ciddi mortalite ve morbidite nedeni
bull Candida ve Aspergillus en sık etkenler
bull Tanı sorunları devam ediyor daha iyi goumlstergelere ihtiyaccedil var
bull Tedavi stratejiler benzer olmakla birlikte ilaccedil etkileşimi sorun
bull Tuumlrkiye verisi ccedilok merkezli ccedilalışmalara ve iş birliğine ihtiyaccedil var
Teşekkuumlr Ederim
Sunu Planı
bull Solid organ transplant alıcılarında mantar sıklığı ve oumlnemi
bull Mikrobiyolojik tanı
bull Radyolojik ve diğer tanı youmlntemleri
bull Proflaksi
bull Tedavi
Timeline of successful transplants
1905 First successful cornea transplant by Eduard Zirm (Czech Republic)
1950 First successful kidney transplant by Dr Richard H Lawler (Chicago USA)[7]
1966 First successful pancreas transplant by Richard Lillehei and William Kelly (Minnesota USA)
1967 First successful liver transplant by Thomas Starzl (Denver USA)
1967 First successful heart transplant by Christian Barnard (Cape Town South Africa)
1981 First successful heartlung transplant by Bruce Reitz (Stanford USA)
1983 First successful lung lobe transplant by Joel Cooper (Toronto Canada)
1984 First successful double organ transplant by Thomas Starzl and Henry T Bahnson (Pittsburgh US)
1986 First successful double-lung transplant (Ann Harrison) by Joel Cooper (Toronto Canada)
1995 First successful laparoscopic live-donor nephrectomy by Ratner and Kavoussi (Baltimore USA)
1997 First successful allogeneic vascularized transplantation of a fresh and perfused human knee joint
1998 First successful live-donor partial pancreas transplant by David Sutherland (Minnesota USA)
1998 First successful hand transplant by Dr Jean-Michel Dubernard (Lyon France)
1999 First successful Tissue Engineered Bladder transplanted by Anthony Atala (Boston Childrens Hosp)
2005 First successful ovarian transplant by Dr P N Mhatre (Wadia hospital Mumbai India)
2005 First successful partial face transplant (France)
2006 First jaw transplant to combine donor jaw with bone marrow from the patient by Eric M
2008 First successful complete full double arm transplant by Edgar Biemer Christoph Houmlhnke and
Manfred Stangl (Technical University of Munich Germany)
2008 First baby born from transplanted ovary by James Randerson
2008 First transplant of a human windpipe using a patientrsquos own stem cells by Macchiarini (Barcelona)
2008 First successful transplantation of near total area (80) of face (including palate nose cheeks
and eyelid)
2010 First full facial transplant by Dr Joan Pere Barret and team (Spain)
2011 First double leg transplant by Dr Cavadas and team (Valencias Hospital La Fe Spain)
Wikipedia
Morbidite-Mortalite
bull Bakteriyel ve Viral etkenler kadar sık değil
bull Mortalite yuumlksek
bull 80 den fazlası iki tuumlr mantarla gelişir
bull Candida ve Aspergillus
bull Mortalite yuumlksek
bull Retrospektif 2008-2011
bull 744 hastada 20 IFI 27
bull 65 kanıtlanmış
bull 35 olası tanı
Risk Faktoumlrleri
bull Antibiyotik kullanımı (son 3 ay iccedilinde)
bull Prednizolon tedavisi (son 6 ay iccedilinde)
bull Boumlbrek hasarı hemodiyaliz
Transplantasyon Sonrası Mantar Enfeksiyonlarında Zaman
Fungal infections Am J Transplant 4110 2004
bull 23 US transplant merkezi
bull 2001-2006 yılları
bull 16808 SOT alıcısı
bull 1063 vakada 1208 IFI
bull 42 proven 58 probable
Ortalama invaziv
mantar gelişme zamanı
Kandidiyazis 103 guumln
Aspergillus 184 guumln
Cryptococcus 575 guumln
53 invaziv candidiasis
19 invaziv aspergillozis
8 Cryptococcosis
8 Aspergillus dışı kuumlf
5 endemik mantar
2 Zygomycosis
Transplantasyon-İnvaziv Aspergilloz
TRANSNET1
SOT TRANSNET3
HSCT PATH2
HSCT
Aspergillus 19 43 592
Candida 53 28 248
Zygomycetes 23 8 72
Cryptococcus 8 - -
Fusarium 8 - -
Diğer - 15
1CID 2010501091 2CID 200948265 3CID2010501091
Pfaller Diekema Crit Review in Microbiol 201036(1)1-53
1998-2002 Yılları 291 transplant alıcısı 9 invaziv pulmoner fungal enfeksiyon 3 karaciğer nakli 6 boumlbrek nakli Karaciğer naklinde 9 Boumlbrek naklinde 23
SOT Alıcılarında Optimal Yaklaşım
Oumlnlemek Enfeksiyon
Hızlı Tanı Uygun Tedavi
Patel and Paya Clin Microbiol Rev 1997
Oumlnlemek
bull Transplantasyon oumlncesi değerlendirme
bull Anamnez seyahat oumlykuumlsuuml serolojik testler
ndash Coccidioides immitis
ndash Blastomyces dermatitidis
ndash Histoplasma capsulatum
bull Akciğer transplantasyonu Aspergillus spp kolonizasyonu
bull Transplant sonrası ortamın temiz tutulması tozdan uzak durulması
İki durum enfeksiyon riskini arttırır
bull Tekrarlayan rejeksiyon veya kronik rejeksiyonda artmış immuumlnsuumlpresif tedavi
bull Geccedil doumlnem diğer populasyonlardan faklı değil
bull Klinik bulgular farklı olabilir veya ciddi seyir
bull Fırsatccedilı enfeksiyonlar duumlşuumlyor ancak risk 0 değil
Patel R and Paya V ClinMicrobiol Rev 1997
İmmuumln suumlpresif hastalarda pulmoner aspergillus
bull diffuumlzden ziyade fokal lezyon
bull Halo bulgusuyla varyokken en az bir makro noduumll
bull Kama şeklinde ve segmental veya lober konsolidasyon
Hiccedil bir goumlruumlntuuml patognomonik değil
Noduler lezyonlu hasta ile mantarın goumlsterildiği hastalarda tedavi sonucu youmlnuumlnden fark yok
Konak faktoumlrleri
bull Solid organ alıcıları
bull Herediter immuumlnyetmezlikler
bull Konnektif doku bozuklukları
bull İmmuumlnsuumlpresif tedavi alanlar
ndash Kortikosteroidler
ndash T huumlcre basılayıcıları (calcineurin inhibitorleri)
ndash Anti-TNF-a
ndash anti-lenfosit antikorları
ndash puumlrin analogları
Klinik Kriterler bull Alt solunum yollarının fungal hastalığı
ndash CTrsquode 3 bulgudan birinin mevcut olması bull Dens iyi ccedilevrelenmiş lezyon(lar) halo bulgusu varyok
bull Air-crescent sign
bull Kavite
bull Trakeabronşit
ndash Bronkoskopik olarak uumllser noduumll psoumldomembran plak veya eskar
bull Sinonazal enfeksiyon
ndash Goumlruumlntuumllemede sinuumlzit +3 bulgudan birinin varlığı bull Akut lokalize ağrı (goumlze vuran ağrı dahil)
bull Siyah eskarlı nazal uumllser
bull Paranazal sinuumlsden kemiğe uzanım orbitaya yayılım dahil
ldquoProvenrdquo Kanıtlanmış İFD Kriterleri bull Steril vuumlcut sıvılarında mikroskopik analiz
ndash Histopatolojik sitopatolojik veya direkt mikroskopik analiz ile hif maya doku invazyonu
bull Steril dokuda kuumlltuumlr ndash Klinik ve radyolojik olarak normal olmayan dokudan kuumlf veya ldquosiyah
mayardquo uumlretmek
bull BAL idrar sinuumls materyali hariccedil
bull 24 saatten kısa suumlre oumlnce yerleştirilmiş drenler dahil maya uumlretmek
bull Kan kuumlltuumlruumlnde kuumlf (oumlrn Fusarium tuumlrleri) veya maya (oumlrn Cryptococcus or Candida species) veya maya benzeri fungus (oumlrn Trichosporon tuumlrleri) uumlretilmesi ndash Aspergillus hemen daima kontaminasyon
bull Serolojik Testler BOSrsquoda kriptokokal antijen testi dissemine kriptokokoz
İFİ İccedilin Tanımlama
ldquoprobablerdquo Olası
bull Konak faktoumlruuml klinik ve mikolojik kriterler karşılanıyorsa
ldquopossiblerdquo Şuumlpheli
bull Konak faktoumlruuml ve klinik kriterler var mikolojik kriterler yoksa
bull Pneumocystis jiroveci dahil edilmemiş
İnvaziv Candida
bull En sık ilk 2 ayda en fazla
bull Oumlzellikle hastanede kalış YBU kalış
bull Noumltropenik olmayan hastada ldquoolasırdquo ve ldquoşuumlphelirdquo tanılar SOT alıcılarında kullanımı zor
bull Şuumlpheli kandidiazis gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş ve bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi
bull Erken ve spesifik mikrobiyolojik tanı
bull Uumlretilen etkenin cins ve tuumlr duumlzeyinde tanımlanması
bull Klinik olarak anlamlı izolatlarda Candida tuumlrlerinin
antifungal duyarlılığının ccedilalışılması
bull Ancak kuumlltuumlr pozitifliği duyarlı bir youmlntem değildir
bull Kuumlltuumlr dışı youmlntemler immuumlnolojik goumlstergeler
Serolojik Goumlstergeler
bull Galaktomannan
bull β-D-glukan
bull Cryptococcal antijen testi
bull C albicans germ tuumlp antikor testi
Galactomannan Antijen Testi
bull Aspergillus tuumlrlerinde huumlcre duvar elemanı
bull Ancak SOT hastalarında galaktomannan ile ilgili ccedilalışmalar sınırlı
SOT alıcılarında KİT kadar faydalı değil
Bronko alveolar lavaj (BAL) sıvısında galaktomannan
bull SOT alıcılarında İnvaziv pulmoner Aspergillozda retrospektif bir araştırma
bull 81 hastada BAL GM istenmiş (kalp 24 boumlbrek 22 karaciğer 19 akciğer 16)
bull 5 hasta ldquoproven ldquo veya ldquoprobablerdquo IPA
bull hepsi BAL GM of gt 21
bull BAL GM testi cut-off gt 10 iccedilin sensitivite 100 spesifite 908 pozitif prediktif 417 negatif prediktif değer 100
bull Akciğer dışı transplantasyonda faydalı Clancy CJ JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY 2007
β-D-Glukan Testi
bull Son zamanlarda onay aldı
bull Zygomycetes ve Cryptococcus tuumlruuml mantarlar dışındaki mantarların huumlcre duvar elemanı
bull İnvaziv kandidiyazis tanısında sadece yardımcı test olarak kabul edilmeli
ndash 70 sensitif ve 87 spesifik
Italian Guidelines for Diagnosis Prevention and Treatment
of Invasive Fungal Infections in SOT Recipients
Transplantation Proceedings 2011
Kriptokokal antijen testi
bull Beyin omurilik sıvısında
bull Serumda
bull BALrsquoda
SOT alıcılarında
kriptokok
enfeksiyonlarının
tanısında oumlnerilir
Italian Guidelines for Diagnosis Prevention and Treatment
of Invasive Fungal Infections in SOT Recipients
Transplantation Proceedings 2011
C albicans Germ Tuumlp Antikor Testi
bull Yeni bir test
bull İnvaziv Kandidyazis tanısında yardımcı
ndash İlaccedil bağımlılarında
ndash Hematolojik kanserli hastalarda
ndash Yoğun bakım hastalarında
bull Ancak SOT hastalarında değerlendirilmemiş
Internal journal of hepatology 2012
Molekuumller youmlntemler
bull Uumlmit verici ccedilalışmalar var
bull Klinik oumlrneklerde mantarların bu youmlntemlerle tespit edilmesi henuumlz tanımlamalar iccediline değil
bull Standardize değil
Segal BH Walsh TJ Am J Respir Crit Care Med 2006
Histopatolojik oumlrnek alınabilmiş ise Grocott - Gomori methenamine silver
veya periodic acid Schiff (PAS) ile boyanmalı Muumlmkuumlnse taze bakı olarak floresan boyalar
kullanılmalı
Radyolojik Tanı
bull Ultrason
bull Bilgisayarlı tomografi (BT)
bull Manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (MR)
bull Konağın immuumln durumuna bağlı olarak bulgular değişiklik goumlsterir
bull Santral sinir sistemi fungal enfeksiyonlarında MR lezyonları goumlsterme ve kriptokokkoma iccedilin BTrsquoden daha duyarlıdır
İnvaziv Akciğer Aspergillozunda
bull BT oumlnerilir
bull Yaygın bulgu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller lezyonlar şeklindedir
bull SOT hastalarında akciğerde aspergillozu KİT hastalarında olduğu kadar ayırıcı oumlzellikler goumlstermez
bull Oumlrneğin erken bir bulgu olan ldquohalo bulgusurdquo ccediloğunlukla saptanmaz
Halo bulgusu
Alveolar hemoraji ile
ccedilevrelenmiş infarkt ve
koaguumllatif nekroz
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu tek nodul nodul Akciğer
transplant alıcısı
Aspergillus fumigatusrsquoun neden olduğu
kaviteleşmiş nodul Kalp transplant alıcısı
Munoz P The Journal of Heart and Lung Transplantation 2000
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu multiple nodul Akciğer
transplant alıcısı
BT bulgusu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller
Nina Singh Pneumonia Infection In Organ Transplant Recipients
bull 10 yıllık retrospektif
bull 1754 SOT alıcısında (kalp akc boumlbrek kc)
bull 45 biyopsi (3)
bull 24 hastada tanı konmuş 20 fungal etken
bull Komplikasyon 13
bull Kemik destruumlksuumlyonuyla giden mantar rino-sinuumlzitinde BT
bull Yumuşak dokuda anormallikleri goumlstermede MR daha duyarlıdır
bull Karaciğer mikroabseleri goumlstermede BT ultrasondan daha faydalı olabilir
bull Kontrastlı MR ccedilekilmesinin ise hepatosplenik kandidiyazis tanısında BTrsquoye goumlre daha duyarlı bir youmlntem
Tedavi stratejileri
bull Proflaksi
bull Pre-emptif tedavi
bull Amprik tedavi
bull Kanıtlanmış etkene youmlnelik tedavi
Antifungal Proflaksi
bull SOT alıcılarında antifungal proflaksi kullanımı ve bu amaccedilla hangisinin seccedilileceği tartışmalıdır
Proflaktik Antifungal Kullanımı
SOLİD ORGAN ALICILARINDA Karaciğer (AI) pankreas (BII) ince barsak (BIII) Postoperatif 7-14 guumln Flukonazol (200-400 mgguumln) veya Lipozomal Amf B (1-2 mgkgguumln)
KEMİK İLİĞİ NAKLİ ALICILARINDA Noumltropeni doumlnemi boyunca Flukanazol posakanazol veya mikafungin
Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis CID 2009
Hastanın taşıdığı risk ve epidemiyolojik veriler dikkate alınmalı
Candida tuumlrleri iccedilin risk altında olan
hastalarda
Aspergillus youmlnuumlnden veya non-albicans
Candida enfeksiyon riskinin yuumlksek olduğu
hastalarda
flukanazol 200-400 mg lipozomal Amfoterisin-B
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
İnhaler Amfoterisin B
bull Postoperatif doumlnemde
bull Akciğer transplant alıcılarında
bull Proflaksi suumlresi
bull Fungal bir enfeksiyonun başarıyla tedavisi iccedilin
bull erken tanı
bull muumlmkuumlnse agresif debritman
bull immuumlnsuumlpresyonun azaltılması
bull fungusidal tedavi gereklidir
Erken Amprik Tedavi
Morbiditi darr Mortalite darr
Hastanede kalışdarr
Toksisiteuarr Maliyet uarr Direnccedil uarr
Amprik Tedavi
Kriterler iyi belirlenmemiş
bull Ciddi hastalık tablosu
bull İnvaziv fungal enfeksiyon riski
bull Ateşin başka bir nedenle accedilıklanamadığı hastalarda duumlşuumlnuumllmeli
bull Klinik şuumlphe serolojik goumlstergeler veveya non steril alanlardan alınan kuumlltuumlrlerin oumln verilerine dayandırılmalıdır
Şuumlpheli invaziv kandidiazis kriterleri
bull gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş
bull Ateşin başka bir sebebe bağlanamaması
bull Bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi (sterilnon steril)
bull Spesifik risk faktoumlrlerinin varlığı
bull Klinik veya radyolojik şuumlphe veveya serumda β-D-glukan tespiti
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Yoğun bakımda yatan SOT hastalarında ldquokandida
skorurdquo kullanılabilir Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Leon et al - Crit Care Med 2006 34730ndash737
İnvaziv kandidiyazis iccedilin amprik tedavide
bull Kandidanın etken olarak uumlretildiği durumlarda tedavi standart tedavi rejimlerinden farklı değildir
Azol kullanım oumlykuumlsuuml olan Azol direnccedilli Candida tuumlrleriyle kolonize olan Stabil olmayan hastalarda
ekinokandinler
Veya L- amfoterisin B
Kandidemide Tedavi Suumlresi (Tuumlm antifungaller ve ardışıl tedaviler iccedilin)
bull Metastatik komplikasyon yok
bull Klinik şikayetler kayboldu
bull Kuumlltuumlr negatifliği sağlandı
bull İntravenoumlz kateter ccedilıkarılması kuvvetle oumlnerilir
bull Noumltropeniklerde kaynak GİS mi Kateter mi
ndash C parapsilosis ise kateterin ccedilekilmeli
sonra 2 hafta
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum Sekresyonlarında Candida Uumlretilmesi
Noumltropenik hastalarda Candida
bull Ccedilok sayıda prospektif ve retrospektif ccedilalışmalar
ndash Otopsi ccedilalışmaları dahil
bull Zayıf prediktif değere sahip spefikliği yok
ndash BAL dahil
bull Sadece solunum yolu oumlrneklerinde uumlretilmesi kriter olmamalı
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum yollarından izole edilen kandida oumlnemli mi prospektif otopsi ccedilalışması
W Meersseman et al Intensive Care Med (2009) 351526-1531
1587 yatış 301 (19) exitus
232 otopsi
135 (58) pnoumlmoni
97 (42) pnoumlmoni yok
77rsquosinde Solunum materyalinde Candida spp
kandida pnoumlmonisi0
58 lsquoinde Candida spp yok kandida pnoumlmonisi0
bull Ortalama Aspergillus insidansı 63
bull 58 (4578)rsquoi trakea-bronşit veya anastomoz boumllgesi
ndash Ccediloğu ilk 3 ayda
bull 52 mortalite
J Heart Lung Transplant 200322258 ndash266
İnvaziv fungal enfeksiyonu goumlsteren bulgular olmadıkccedila SOT alıcılarında Aspergillus iccedilin amprik tedavi
oumlnerilmez
Yuumlksek risk faktoumlruuml taşıyan Kalp akciğer karaciğer transplantasyonunda boumlbrek yetmezliği rejeksiyon arttırılmış immuumlnsuumlpresyon oumlzellikle monoklonal antikor kullanımı veya yuumlksek doz ve uzamış steroid tedavisi
+
mikrobiyolojik kriterler ve klinik kriterler varsa
Aspergillus iccedilin amprik tedavi başla
Solunum kuumlltuumlrlerinde uumlretilmesi
serum veya BALrsquoda pozitif
galaktomannan serumda
β-D-glukan pozitifliği
Trakeobronşit sinuumlzit fokal noumlrolojik
defisitgeniş spektrumlu ab rağmen
pnoumlmoni
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Aspergillus Amprik Tedavi
bull Vorikanazol oumlnerilebilir
bull Ancak toksisiteden dolayı lipozomal Amfoterisin B ccediloğunlukla tecih edilir
bull Azol tedavileri sırasında siklosporin ve takrolimus duumlzeylerinde 3-5 kat artış
bull SOT alıcılarında bunların kullanımı sınırlı
bull Optimum tedavi suumlresi yanıtla ilişkili minimum 6-12 hafta
bull Aspergillus enfeksiyonunun goumlsterildiği durumda SOT alıcılar iccedilin de vorikanazol ilk tercih antifungal
bull Başlangıccedil tedavisinde vorkonazol Amfoterisin Brsquoye uumlstuumln
bull Ancak siklodekstrinden dolayı boumlbrek yetmezliği olan (kreatinin klerensi lt50 mLdak) SOT hastalarında intravenoumlz tedavi yerine vorikanazoluumln ezilerek tablet formunda kullanılması oumlnerilmekte
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Pre-emptif tedavi
bull Bu hasta grubunda guumlvenilir belirteccediller olmaması
bull Duumlşuumlk İFİ sıklığı nedeniyle sınırlıdır
Antifungal İlaccedil Etkileşimleri
Hande Aslanrsquoın izniyle
Nadir Etkenler
bull Zygomycosis Rhizopus arrhizus Rhi-zopus rhizopodiformis Rhizopus oryzae Rhizopus mi-crosporus Mucor sppCunninghamella bertholletiae Ab-sidia corymbifera Apophysomyces elegans Conidiobolus coronatus
bull Scedosporium
bull Fusarium
bull Paecilomyces
bull Trichoderma
bull Scopulariopsis
bull Acremonium
bull Trichosporon
bull Malassezia
bull Rhodotorula
bull Hansenula
Emerging amp Rare Fungal Infections in Solid Organ Transplant Recipients American Journal of
Transplantation 2009 9 (Suppl 4) S208ndashS226
Cerrahi Rezeksiyon
bull İnvaziv pulmoner aspergillozda faydalı olabilir
ndash Buumlyuumlk damar veya perikard bağlantılı lezyonlarda
ndash Tek fokus ve hemoptiziye neden olması
ndash Plevral boşluğa veya kostaya erezyona neden olan lezyon varlığında
Sonuccedil Olarak
bull SOT alıcılarında mantarlar ciddi mortalite ve morbidite nedeni
bull Candida ve Aspergillus en sık etkenler
bull Tanı sorunları devam ediyor daha iyi goumlstergelere ihtiyaccedil var
bull Tedavi stratejiler benzer olmakla birlikte ilaccedil etkileşimi sorun
bull Tuumlrkiye verisi ccedilok merkezli ccedilalışmalara ve iş birliğine ihtiyaccedil var
Teşekkuumlr Ederim
Timeline of successful transplants
1905 First successful cornea transplant by Eduard Zirm (Czech Republic)
1950 First successful kidney transplant by Dr Richard H Lawler (Chicago USA)[7]
1966 First successful pancreas transplant by Richard Lillehei and William Kelly (Minnesota USA)
1967 First successful liver transplant by Thomas Starzl (Denver USA)
1967 First successful heart transplant by Christian Barnard (Cape Town South Africa)
1981 First successful heartlung transplant by Bruce Reitz (Stanford USA)
1983 First successful lung lobe transplant by Joel Cooper (Toronto Canada)
1984 First successful double organ transplant by Thomas Starzl and Henry T Bahnson (Pittsburgh US)
1986 First successful double-lung transplant (Ann Harrison) by Joel Cooper (Toronto Canada)
1995 First successful laparoscopic live-donor nephrectomy by Ratner and Kavoussi (Baltimore USA)
1997 First successful allogeneic vascularized transplantation of a fresh and perfused human knee joint
1998 First successful live-donor partial pancreas transplant by David Sutherland (Minnesota USA)
1998 First successful hand transplant by Dr Jean-Michel Dubernard (Lyon France)
1999 First successful Tissue Engineered Bladder transplanted by Anthony Atala (Boston Childrens Hosp)
2005 First successful ovarian transplant by Dr P N Mhatre (Wadia hospital Mumbai India)
2005 First successful partial face transplant (France)
2006 First jaw transplant to combine donor jaw with bone marrow from the patient by Eric M
2008 First successful complete full double arm transplant by Edgar Biemer Christoph Houmlhnke and
Manfred Stangl (Technical University of Munich Germany)
2008 First baby born from transplanted ovary by James Randerson
2008 First transplant of a human windpipe using a patientrsquos own stem cells by Macchiarini (Barcelona)
2008 First successful transplantation of near total area (80) of face (including palate nose cheeks
and eyelid)
2010 First full facial transplant by Dr Joan Pere Barret and team (Spain)
2011 First double leg transplant by Dr Cavadas and team (Valencias Hospital La Fe Spain)
Wikipedia
Morbidite-Mortalite
bull Bakteriyel ve Viral etkenler kadar sık değil
bull Mortalite yuumlksek
bull 80 den fazlası iki tuumlr mantarla gelişir
bull Candida ve Aspergillus
bull Mortalite yuumlksek
bull Retrospektif 2008-2011
bull 744 hastada 20 IFI 27
bull 65 kanıtlanmış
bull 35 olası tanı
Risk Faktoumlrleri
bull Antibiyotik kullanımı (son 3 ay iccedilinde)
bull Prednizolon tedavisi (son 6 ay iccedilinde)
bull Boumlbrek hasarı hemodiyaliz
Transplantasyon Sonrası Mantar Enfeksiyonlarında Zaman
Fungal infections Am J Transplant 4110 2004
bull 23 US transplant merkezi
bull 2001-2006 yılları
bull 16808 SOT alıcısı
bull 1063 vakada 1208 IFI
bull 42 proven 58 probable
Ortalama invaziv
mantar gelişme zamanı
Kandidiyazis 103 guumln
Aspergillus 184 guumln
Cryptococcus 575 guumln
53 invaziv candidiasis
19 invaziv aspergillozis
8 Cryptococcosis
8 Aspergillus dışı kuumlf
5 endemik mantar
2 Zygomycosis
Transplantasyon-İnvaziv Aspergilloz
TRANSNET1
SOT TRANSNET3
HSCT PATH2
HSCT
Aspergillus 19 43 592
Candida 53 28 248
Zygomycetes 23 8 72
Cryptococcus 8 - -
Fusarium 8 - -
Diğer - 15
1CID 2010501091 2CID 200948265 3CID2010501091
Pfaller Diekema Crit Review in Microbiol 201036(1)1-53
1998-2002 Yılları 291 transplant alıcısı 9 invaziv pulmoner fungal enfeksiyon 3 karaciğer nakli 6 boumlbrek nakli Karaciğer naklinde 9 Boumlbrek naklinde 23
SOT Alıcılarında Optimal Yaklaşım
Oumlnlemek Enfeksiyon
Hızlı Tanı Uygun Tedavi
Patel and Paya Clin Microbiol Rev 1997
Oumlnlemek
bull Transplantasyon oumlncesi değerlendirme
bull Anamnez seyahat oumlykuumlsuuml serolojik testler
ndash Coccidioides immitis
ndash Blastomyces dermatitidis
ndash Histoplasma capsulatum
bull Akciğer transplantasyonu Aspergillus spp kolonizasyonu
bull Transplant sonrası ortamın temiz tutulması tozdan uzak durulması
İki durum enfeksiyon riskini arttırır
bull Tekrarlayan rejeksiyon veya kronik rejeksiyonda artmış immuumlnsuumlpresif tedavi
bull Geccedil doumlnem diğer populasyonlardan faklı değil
bull Klinik bulgular farklı olabilir veya ciddi seyir
bull Fırsatccedilı enfeksiyonlar duumlşuumlyor ancak risk 0 değil
Patel R and Paya V ClinMicrobiol Rev 1997
İmmuumln suumlpresif hastalarda pulmoner aspergillus
bull diffuumlzden ziyade fokal lezyon
bull Halo bulgusuyla varyokken en az bir makro noduumll
bull Kama şeklinde ve segmental veya lober konsolidasyon
Hiccedil bir goumlruumlntuuml patognomonik değil
Noduler lezyonlu hasta ile mantarın goumlsterildiği hastalarda tedavi sonucu youmlnuumlnden fark yok
Konak faktoumlrleri
bull Solid organ alıcıları
bull Herediter immuumlnyetmezlikler
bull Konnektif doku bozuklukları
bull İmmuumlnsuumlpresif tedavi alanlar
ndash Kortikosteroidler
ndash T huumlcre basılayıcıları (calcineurin inhibitorleri)
ndash Anti-TNF-a
ndash anti-lenfosit antikorları
ndash puumlrin analogları
Klinik Kriterler bull Alt solunum yollarının fungal hastalığı
ndash CTrsquode 3 bulgudan birinin mevcut olması bull Dens iyi ccedilevrelenmiş lezyon(lar) halo bulgusu varyok
bull Air-crescent sign
bull Kavite
bull Trakeabronşit
ndash Bronkoskopik olarak uumllser noduumll psoumldomembran plak veya eskar
bull Sinonazal enfeksiyon
ndash Goumlruumlntuumllemede sinuumlzit +3 bulgudan birinin varlığı bull Akut lokalize ağrı (goumlze vuran ağrı dahil)
bull Siyah eskarlı nazal uumllser
bull Paranazal sinuumlsden kemiğe uzanım orbitaya yayılım dahil
ldquoProvenrdquo Kanıtlanmış İFD Kriterleri bull Steril vuumlcut sıvılarında mikroskopik analiz
ndash Histopatolojik sitopatolojik veya direkt mikroskopik analiz ile hif maya doku invazyonu
bull Steril dokuda kuumlltuumlr ndash Klinik ve radyolojik olarak normal olmayan dokudan kuumlf veya ldquosiyah
mayardquo uumlretmek
bull BAL idrar sinuumls materyali hariccedil
bull 24 saatten kısa suumlre oumlnce yerleştirilmiş drenler dahil maya uumlretmek
bull Kan kuumlltuumlruumlnde kuumlf (oumlrn Fusarium tuumlrleri) veya maya (oumlrn Cryptococcus or Candida species) veya maya benzeri fungus (oumlrn Trichosporon tuumlrleri) uumlretilmesi ndash Aspergillus hemen daima kontaminasyon
bull Serolojik Testler BOSrsquoda kriptokokal antijen testi dissemine kriptokokoz
İFİ İccedilin Tanımlama
ldquoprobablerdquo Olası
bull Konak faktoumlruuml klinik ve mikolojik kriterler karşılanıyorsa
ldquopossiblerdquo Şuumlpheli
bull Konak faktoumlruuml ve klinik kriterler var mikolojik kriterler yoksa
bull Pneumocystis jiroveci dahil edilmemiş
İnvaziv Candida
bull En sık ilk 2 ayda en fazla
bull Oumlzellikle hastanede kalış YBU kalış
bull Noumltropenik olmayan hastada ldquoolasırdquo ve ldquoşuumlphelirdquo tanılar SOT alıcılarında kullanımı zor
bull Şuumlpheli kandidiazis gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş ve bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi
bull Erken ve spesifik mikrobiyolojik tanı
bull Uumlretilen etkenin cins ve tuumlr duumlzeyinde tanımlanması
bull Klinik olarak anlamlı izolatlarda Candida tuumlrlerinin
antifungal duyarlılığının ccedilalışılması
bull Ancak kuumlltuumlr pozitifliği duyarlı bir youmlntem değildir
bull Kuumlltuumlr dışı youmlntemler immuumlnolojik goumlstergeler
Serolojik Goumlstergeler
bull Galaktomannan
bull β-D-glukan
bull Cryptococcal antijen testi
bull C albicans germ tuumlp antikor testi
Galactomannan Antijen Testi
bull Aspergillus tuumlrlerinde huumlcre duvar elemanı
bull Ancak SOT hastalarında galaktomannan ile ilgili ccedilalışmalar sınırlı
SOT alıcılarında KİT kadar faydalı değil
Bronko alveolar lavaj (BAL) sıvısında galaktomannan
bull SOT alıcılarında İnvaziv pulmoner Aspergillozda retrospektif bir araştırma
bull 81 hastada BAL GM istenmiş (kalp 24 boumlbrek 22 karaciğer 19 akciğer 16)
bull 5 hasta ldquoproven ldquo veya ldquoprobablerdquo IPA
bull hepsi BAL GM of gt 21
bull BAL GM testi cut-off gt 10 iccedilin sensitivite 100 spesifite 908 pozitif prediktif 417 negatif prediktif değer 100
bull Akciğer dışı transplantasyonda faydalı Clancy CJ JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY 2007
β-D-Glukan Testi
bull Son zamanlarda onay aldı
bull Zygomycetes ve Cryptococcus tuumlruuml mantarlar dışındaki mantarların huumlcre duvar elemanı
bull İnvaziv kandidiyazis tanısında sadece yardımcı test olarak kabul edilmeli
ndash 70 sensitif ve 87 spesifik
Italian Guidelines for Diagnosis Prevention and Treatment
of Invasive Fungal Infections in SOT Recipients
Transplantation Proceedings 2011
Kriptokokal antijen testi
bull Beyin omurilik sıvısında
bull Serumda
bull BALrsquoda
SOT alıcılarında
kriptokok
enfeksiyonlarının
tanısında oumlnerilir
Italian Guidelines for Diagnosis Prevention and Treatment
of Invasive Fungal Infections in SOT Recipients
Transplantation Proceedings 2011
C albicans Germ Tuumlp Antikor Testi
bull Yeni bir test
bull İnvaziv Kandidyazis tanısında yardımcı
ndash İlaccedil bağımlılarında
ndash Hematolojik kanserli hastalarda
ndash Yoğun bakım hastalarında
bull Ancak SOT hastalarında değerlendirilmemiş
Internal journal of hepatology 2012
Molekuumller youmlntemler
bull Uumlmit verici ccedilalışmalar var
bull Klinik oumlrneklerde mantarların bu youmlntemlerle tespit edilmesi henuumlz tanımlamalar iccediline değil
bull Standardize değil
Segal BH Walsh TJ Am J Respir Crit Care Med 2006
Histopatolojik oumlrnek alınabilmiş ise Grocott - Gomori methenamine silver
veya periodic acid Schiff (PAS) ile boyanmalı Muumlmkuumlnse taze bakı olarak floresan boyalar
kullanılmalı
Radyolojik Tanı
bull Ultrason
bull Bilgisayarlı tomografi (BT)
bull Manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (MR)
bull Konağın immuumln durumuna bağlı olarak bulgular değişiklik goumlsterir
bull Santral sinir sistemi fungal enfeksiyonlarında MR lezyonları goumlsterme ve kriptokokkoma iccedilin BTrsquoden daha duyarlıdır
İnvaziv Akciğer Aspergillozunda
bull BT oumlnerilir
bull Yaygın bulgu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller lezyonlar şeklindedir
bull SOT hastalarında akciğerde aspergillozu KİT hastalarında olduğu kadar ayırıcı oumlzellikler goumlstermez
bull Oumlrneğin erken bir bulgu olan ldquohalo bulgusurdquo ccediloğunlukla saptanmaz
Halo bulgusu
Alveolar hemoraji ile
ccedilevrelenmiş infarkt ve
koaguumllatif nekroz
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu tek nodul nodul Akciğer
transplant alıcısı
Aspergillus fumigatusrsquoun neden olduğu
kaviteleşmiş nodul Kalp transplant alıcısı
Munoz P The Journal of Heart and Lung Transplantation 2000
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu multiple nodul Akciğer
transplant alıcısı
BT bulgusu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller
Nina Singh Pneumonia Infection In Organ Transplant Recipients
bull 10 yıllık retrospektif
bull 1754 SOT alıcısında (kalp akc boumlbrek kc)
bull 45 biyopsi (3)
bull 24 hastada tanı konmuş 20 fungal etken
bull Komplikasyon 13
bull Kemik destruumlksuumlyonuyla giden mantar rino-sinuumlzitinde BT
bull Yumuşak dokuda anormallikleri goumlstermede MR daha duyarlıdır
bull Karaciğer mikroabseleri goumlstermede BT ultrasondan daha faydalı olabilir
bull Kontrastlı MR ccedilekilmesinin ise hepatosplenik kandidiyazis tanısında BTrsquoye goumlre daha duyarlı bir youmlntem
Tedavi stratejileri
bull Proflaksi
bull Pre-emptif tedavi
bull Amprik tedavi
bull Kanıtlanmış etkene youmlnelik tedavi
Antifungal Proflaksi
bull SOT alıcılarında antifungal proflaksi kullanımı ve bu amaccedilla hangisinin seccedilileceği tartışmalıdır
Proflaktik Antifungal Kullanımı
SOLİD ORGAN ALICILARINDA Karaciğer (AI) pankreas (BII) ince barsak (BIII) Postoperatif 7-14 guumln Flukonazol (200-400 mgguumln) veya Lipozomal Amf B (1-2 mgkgguumln)
KEMİK İLİĞİ NAKLİ ALICILARINDA Noumltropeni doumlnemi boyunca Flukanazol posakanazol veya mikafungin
Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis CID 2009
Hastanın taşıdığı risk ve epidemiyolojik veriler dikkate alınmalı
Candida tuumlrleri iccedilin risk altında olan
hastalarda
Aspergillus youmlnuumlnden veya non-albicans
Candida enfeksiyon riskinin yuumlksek olduğu
hastalarda
flukanazol 200-400 mg lipozomal Amfoterisin-B
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
İnhaler Amfoterisin B
bull Postoperatif doumlnemde
bull Akciğer transplant alıcılarında
bull Proflaksi suumlresi
bull Fungal bir enfeksiyonun başarıyla tedavisi iccedilin
bull erken tanı
bull muumlmkuumlnse agresif debritman
bull immuumlnsuumlpresyonun azaltılması
bull fungusidal tedavi gereklidir
Erken Amprik Tedavi
Morbiditi darr Mortalite darr
Hastanede kalışdarr
Toksisiteuarr Maliyet uarr Direnccedil uarr
Amprik Tedavi
Kriterler iyi belirlenmemiş
bull Ciddi hastalık tablosu
bull İnvaziv fungal enfeksiyon riski
bull Ateşin başka bir nedenle accedilıklanamadığı hastalarda duumlşuumlnuumllmeli
bull Klinik şuumlphe serolojik goumlstergeler veveya non steril alanlardan alınan kuumlltuumlrlerin oumln verilerine dayandırılmalıdır
Şuumlpheli invaziv kandidiazis kriterleri
bull gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş
bull Ateşin başka bir sebebe bağlanamaması
bull Bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi (sterilnon steril)
bull Spesifik risk faktoumlrlerinin varlığı
bull Klinik veya radyolojik şuumlphe veveya serumda β-D-glukan tespiti
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Yoğun bakımda yatan SOT hastalarında ldquokandida
skorurdquo kullanılabilir Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Leon et al - Crit Care Med 2006 34730ndash737
İnvaziv kandidiyazis iccedilin amprik tedavide
bull Kandidanın etken olarak uumlretildiği durumlarda tedavi standart tedavi rejimlerinden farklı değildir
Azol kullanım oumlykuumlsuuml olan Azol direnccedilli Candida tuumlrleriyle kolonize olan Stabil olmayan hastalarda
ekinokandinler
Veya L- amfoterisin B
Kandidemide Tedavi Suumlresi (Tuumlm antifungaller ve ardışıl tedaviler iccedilin)
bull Metastatik komplikasyon yok
bull Klinik şikayetler kayboldu
bull Kuumlltuumlr negatifliği sağlandı
bull İntravenoumlz kateter ccedilıkarılması kuvvetle oumlnerilir
bull Noumltropeniklerde kaynak GİS mi Kateter mi
ndash C parapsilosis ise kateterin ccedilekilmeli
sonra 2 hafta
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum Sekresyonlarında Candida Uumlretilmesi
Noumltropenik hastalarda Candida
bull Ccedilok sayıda prospektif ve retrospektif ccedilalışmalar
ndash Otopsi ccedilalışmaları dahil
bull Zayıf prediktif değere sahip spefikliği yok
ndash BAL dahil
bull Sadece solunum yolu oumlrneklerinde uumlretilmesi kriter olmamalı
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum yollarından izole edilen kandida oumlnemli mi prospektif otopsi ccedilalışması
W Meersseman et al Intensive Care Med (2009) 351526-1531
1587 yatış 301 (19) exitus
232 otopsi
135 (58) pnoumlmoni
97 (42) pnoumlmoni yok
77rsquosinde Solunum materyalinde Candida spp
kandida pnoumlmonisi0
58 lsquoinde Candida spp yok kandida pnoumlmonisi0
bull Ortalama Aspergillus insidansı 63
bull 58 (4578)rsquoi trakea-bronşit veya anastomoz boumllgesi
ndash Ccediloğu ilk 3 ayda
bull 52 mortalite
J Heart Lung Transplant 200322258 ndash266
İnvaziv fungal enfeksiyonu goumlsteren bulgular olmadıkccedila SOT alıcılarında Aspergillus iccedilin amprik tedavi
oumlnerilmez
Yuumlksek risk faktoumlruuml taşıyan Kalp akciğer karaciğer transplantasyonunda boumlbrek yetmezliği rejeksiyon arttırılmış immuumlnsuumlpresyon oumlzellikle monoklonal antikor kullanımı veya yuumlksek doz ve uzamış steroid tedavisi
+
mikrobiyolojik kriterler ve klinik kriterler varsa
Aspergillus iccedilin amprik tedavi başla
Solunum kuumlltuumlrlerinde uumlretilmesi
serum veya BALrsquoda pozitif
galaktomannan serumda
β-D-glukan pozitifliği
Trakeobronşit sinuumlzit fokal noumlrolojik
defisitgeniş spektrumlu ab rağmen
pnoumlmoni
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Aspergillus Amprik Tedavi
bull Vorikanazol oumlnerilebilir
bull Ancak toksisiteden dolayı lipozomal Amfoterisin B ccediloğunlukla tecih edilir
bull Azol tedavileri sırasında siklosporin ve takrolimus duumlzeylerinde 3-5 kat artış
bull SOT alıcılarında bunların kullanımı sınırlı
bull Optimum tedavi suumlresi yanıtla ilişkili minimum 6-12 hafta
bull Aspergillus enfeksiyonunun goumlsterildiği durumda SOT alıcılar iccedilin de vorikanazol ilk tercih antifungal
bull Başlangıccedil tedavisinde vorkonazol Amfoterisin Brsquoye uumlstuumln
bull Ancak siklodekstrinden dolayı boumlbrek yetmezliği olan (kreatinin klerensi lt50 mLdak) SOT hastalarında intravenoumlz tedavi yerine vorikanazoluumln ezilerek tablet formunda kullanılması oumlnerilmekte
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Pre-emptif tedavi
bull Bu hasta grubunda guumlvenilir belirteccediller olmaması
bull Duumlşuumlk İFİ sıklığı nedeniyle sınırlıdır
Antifungal İlaccedil Etkileşimleri
Hande Aslanrsquoın izniyle
Nadir Etkenler
bull Zygomycosis Rhizopus arrhizus Rhi-zopus rhizopodiformis Rhizopus oryzae Rhizopus mi-crosporus Mucor sppCunninghamella bertholletiae Ab-sidia corymbifera Apophysomyces elegans Conidiobolus coronatus
bull Scedosporium
bull Fusarium
bull Paecilomyces
bull Trichoderma
bull Scopulariopsis
bull Acremonium
bull Trichosporon
bull Malassezia
bull Rhodotorula
bull Hansenula
Emerging amp Rare Fungal Infections in Solid Organ Transplant Recipients American Journal of
Transplantation 2009 9 (Suppl 4) S208ndashS226
Cerrahi Rezeksiyon
bull İnvaziv pulmoner aspergillozda faydalı olabilir
ndash Buumlyuumlk damar veya perikard bağlantılı lezyonlarda
ndash Tek fokus ve hemoptiziye neden olması
ndash Plevral boşluğa veya kostaya erezyona neden olan lezyon varlığında
Sonuccedil Olarak
bull SOT alıcılarında mantarlar ciddi mortalite ve morbidite nedeni
bull Candida ve Aspergillus en sık etkenler
bull Tanı sorunları devam ediyor daha iyi goumlstergelere ihtiyaccedil var
bull Tedavi stratejiler benzer olmakla birlikte ilaccedil etkileşimi sorun
bull Tuumlrkiye verisi ccedilok merkezli ccedilalışmalara ve iş birliğine ihtiyaccedil var
Teşekkuumlr Ederim
Morbidite-Mortalite
bull Bakteriyel ve Viral etkenler kadar sık değil
bull Mortalite yuumlksek
bull 80 den fazlası iki tuumlr mantarla gelişir
bull Candida ve Aspergillus
bull Mortalite yuumlksek
bull Retrospektif 2008-2011
bull 744 hastada 20 IFI 27
bull 65 kanıtlanmış
bull 35 olası tanı
Risk Faktoumlrleri
bull Antibiyotik kullanımı (son 3 ay iccedilinde)
bull Prednizolon tedavisi (son 6 ay iccedilinde)
bull Boumlbrek hasarı hemodiyaliz
Transplantasyon Sonrası Mantar Enfeksiyonlarında Zaman
Fungal infections Am J Transplant 4110 2004
bull 23 US transplant merkezi
bull 2001-2006 yılları
bull 16808 SOT alıcısı
bull 1063 vakada 1208 IFI
bull 42 proven 58 probable
Ortalama invaziv
mantar gelişme zamanı
Kandidiyazis 103 guumln
Aspergillus 184 guumln
Cryptococcus 575 guumln
53 invaziv candidiasis
19 invaziv aspergillozis
8 Cryptococcosis
8 Aspergillus dışı kuumlf
5 endemik mantar
2 Zygomycosis
Transplantasyon-İnvaziv Aspergilloz
TRANSNET1
SOT TRANSNET3
HSCT PATH2
HSCT
Aspergillus 19 43 592
Candida 53 28 248
Zygomycetes 23 8 72
Cryptococcus 8 - -
Fusarium 8 - -
Diğer - 15
1CID 2010501091 2CID 200948265 3CID2010501091
Pfaller Diekema Crit Review in Microbiol 201036(1)1-53
1998-2002 Yılları 291 transplant alıcısı 9 invaziv pulmoner fungal enfeksiyon 3 karaciğer nakli 6 boumlbrek nakli Karaciğer naklinde 9 Boumlbrek naklinde 23
SOT Alıcılarında Optimal Yaklaşım
Oumlnlemek Enfeksiyon
Hızlı Tanı Uygun Tedavi
Patel and Paya Clin Microbiol Rev 1997
Oumlnlemek
bull Transplantasyon oumlncesi değerlendirme
bull Anamnez seyahat oumlykuumlsuuml serolojik testler
ndash Coccidioides immitis
ndash Blastomyces dermatitidis
ndash Histoplasma capsulatum
bull Akciğer transplantasyonu Aspergillus spp kolonizasyonu
bull Transplant sonrası ortamın temiz tutulması tozdan uzak durulması
İki durum enfeksiyon riskini arttırır
bull Tekrarlayan rejeksiyon veya kronik rejeksiyonda artmış immuumlnsuumlpresif tedavi
bull Geccedil doumlnem diğer populasyonlardan faklı değil
bull Klinik bulgular farklı olabilir veya ciddi seyir
bull Fırsatccedilı enfeksiyonlar duumlşuumlyor ancak risk 0 değil
Patel R and Paya V ClinMicrobiol Rev 1997
İmmuumln suumlpresif hastalarda pulmoner aspergillus
bull diffuumlzden ziyade fokal lezyon
bull Halo bulgusuyla varyokken en az bir makro noduumll
bull Kama şeklinde ve segmental veya lober konsolidasyon
Hiccedil bir goumlruumlntuuml patognomonik değil
Noduler lezyonlu hasta ile mantarın goumlsterildiği hastalarda tedavi sonucu youmlnuumlnden fark yok
Konak faktoumlrleri
bull Solid organ alıcıları
bull Herediter immuumlnyetmezlikler
bull Konnektif doku bozuklukları
bull İmmuumlnsuumlpresif tedavi alanlar
ndash Kortikosteroidler
ndash T huumlcre basılayıcıları (calcineurin inhibitorleri)
ndash Anti-TNF-a
ndash anti-lenfosit antikorları
ndash puumlrin analogları
Klinik Kriterler bull Alt solunum yollarının fungal hastalığı
ndash CTrsquode 3 bulgudan birinin mevcut olması bull Dens iyi ccedilevrelenmiş lezyon(lar) halo bulgusu varyok
bull Air-crescent sign
bull Kavite
bull Trakeabronşit
ndash Bronkoskopik olarak uumllser noduumll psoumldomembran plak veya eskar
bull Sinonazal enfeksiyon
ndash Goumlruumlntuumllemede sinuumlzit +3 bulgudan birinin varlığı bull Akut lokalize ağrı (goumlze vuran ağrı dahil)
bull Siyah eskarlı nazal uumllser
bull Paranazal sinuumlsden kemiğe uzanım orbitaya yayılım dahil
ldquoProvenrdquo Kanıtlanmış İFD Kriterleri bull Steril vuumlcut sıvılarında mikroskopik analiz
ndash Histopatolojik sitopatolojik veya direkt mikroskopik analiz ile hif maya doku invazyonu
bull Steril dokuda kuumlltuumlr ndash Klinik ve radyolojik olarak normal olmayan dokudan kuumlf veya ldquosiyah
mayardquo uumlretmek
bull BAL idrar sinuumls materyali hariccedil
bull 24 saatten kısa suumlre oumlnce yerleştirilmiş drenler dahil maya uumlretmek
bull Kan kuumlltuumlruumlnde kuumlf (oumlrn Fusarium tuumlrleri) veya maya (oumlrn Cryptococcus or Candida species) veya maya benzeri fungus (oumlrn Trichosporon tuumlrleri) uumlretilmesi ndash Aspergillus hemen daima kontaminasyon
bull Serolojik Testler BOSrsquoda kriptokokal antijen testi dissemine kriptokokoz
İFİ İccedilin Tanımlama
ldquoprobablerdquo Olası
bull Konak faktoumlruuml klinik ve mikolojik kriterler karşılanıyorsa
ldquopossiblerdquo Şuumlpheli
bull Konak faktoumlruuml ve klinik kriterler var mikolojik kriterler yoksa
bull Pneumocystis jiroveci dahil edilmemiş
İnvaziv Candida
bull En sık ilk 2 ayda en fazla
bull Oumlzellikle hastanede kalış YBU kalış
bull Noumltropenik olmayan hastada ldquoolasırdquo ve ldquoşuumlphelirdquo tanılar SOT alıcılarında kullanımı zor
bull Şuumlpheli kandidiazis gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş ve bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi
bull Erken ve spesifik mikrobiyolojik tanı
bull Uumlretilen etkenin cins ve tuumlr duumlzeyinde tanımlanması
bull Klinik olarak anlamlı izolatlarda Candida tuumlrlerinin
antifungal duyarlılığının ccedilalışılması
bull Ancak kuumlltuumlr pozitifliği duyarlı bir youmlntem değildir
bull Kuumlltuumlr dışı youmlntemler immuumlnolojik goumlstergeler
Serolojik Goumlstergeler
bull Galaktomannan
bull β-D-glukan
bull Cryptococcal antijen testi
bull C albicans germ tuumlp antikor testi
Galactomannan Antijen Testi
bull Aspergillus tuumlrlerinde huumlcre duvar elemanı
bull Ancak SOT hastalarında galaktomannan ile ilgili ccedilalışmalar sınırlı
SOT alıcılarında KİT kadar faydalı değil
Bronko alveolar lavaj (BAL) sıvısında galaktomannan
bull SOT alıcılarında İnvaziv pulmoner Aspergillozda retrospektif bir araştırma
bull 81 hastada BAL GM istenmiş (kalp 24 boumlbrek 22 karaciğer 19 akciğer 16)
bull 5 hasta ldquoproven ldquo veya ldquoprobablerdquo IPA
bull hepsi BAL GM of gt 21
bull BAL GM testi cut-off gt 10 iccedilin sensitivite 100 spesifite 908 pozitif prediktif 417 negatif prediktif değer 100
bull Akciğer dışı transplantasyonda faydalı Clancy CJ JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY 2007
β-D-Glukan Testi
bull Son zamanlarda onay aldı
bull Zygomycetes ve Cryptococcus tuumlruuml mantarlar dışındaki mantarların huumlcre duvar elemanı
bull İnvaziv kandidiyazis tanısında sadece yardımcı test olarak kabul edilmeli
ndash 70 sensitif ve 87 spesifik
Italian Guidelines for Diagnosis Prevention and Treatment
of Invasive Fungal Infections in SOT Recipients
Transplantation Proceedings 2011
Kriptokokal antijen testi
bull Beyin omurilik sıvısında
bull Serumda
bull BALrsquoda
SOT alıcılarında
kriptokok
enfeksiyonlarının
tanısında oumlnerilir
Italian Guidelines for Diagnosis Prevention and Treatment
of Invasive Fungal Infections in SOT Recipients
Transplantation Proceedings 2011
C albicans Germ Tuumlp Antikor Testi
bull Yeni bir test
bull İnvaziv Kandidyazis tanısında yardımcı
ndash İlaccedil bağımlılarında
ndash Hematolojik kanserli hastalarda
ndash Yoğun bakım hastalarında
bull Ancak SOT hastalarında değerlendirilmemiş
Internal journal of hepatology 2012
Molekuumller youmlntemler
bull Uumlmit verici ccedilalışmalar var
bull Klinik oumlrneklerde mantarların bu youmlntemlerle tespit edilmesi henuumlz tanımlamalar iccediline değil
bull Standardize değil
Segal BH Walsh TJ Am J Respir Crit Care Med 2006
Histopatolojik oumlrnek alınabilmiş ise Grocott - Gomori methenamine silver
veya periodic acid Schiff (PAS) ile boyanmalı Muumlmkuumlnse taze bakı olarak floresan boyalar
kullanılmalı
Radyolojik Tanı
bull Ultrason
bull Bilgisayarlı tomografi (BT)
bull Manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (MR)
bull Konağın immuumln durumuna bağlı olarak bulgular değişiklik goumlsterir
bull Santral sinir sistemi fungal enfeksiyonlarında MR lezyonları goumlsterme ve kriptokokkoma iccedilin BTrsquoden daha duyarlıdır
İnvaziv Akciğer Aspergillozunda
bull BT oumlnerilir
bull Yaygın bulgu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller lezyonlar şeklindedir
bull SOT hastalarında akciğerde aspergillozu KİT hastalarında olduğu kadar ayırıcı oumlzellikler goumlstermez
bull Oumlrneğin erken bir bulgu olan ldquohalo bulgusurdquo ccediloğunlukla saptanmaz
Halo bulgusu
Alveolar hemoraji ile
ccedilevrelenmiş infarkt ve
koaguumllatif nekroz
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu tek nodul nodul Akciğer
transplant alıcısı
Aspergillus fumigatusrsquoun neden olduğu
kaviteleşmiş nodul Kalp transplant alıcısı
Munoz P The Journal of Heart and Lung Transplantation 2000
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu multiple nodul Akciğer
transplant alıcısı
BT bulgusu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller
Nina Singh Pneumonia Infection In Organ Transplant Recipients
bull 10 yıllık retrospektif
bull 1754 SOT alıcısında (kalp akc boumlbrek kc)
bull 45 biyopsi (3)
bull 24 hastada tanı konmuş 20 fungal etken
bull Komplikasyon 13
bull Kemik destruumlksuumlyonuyla giden mantar rino-sinuumlzitinde BT
bull Yumuşak dokuda anormallikleri goumlstermede MR daha duyarlıdır
bull Karaciğer mikroabseleri goumlstermede BT ultrasondan daha faydalı olabilir
bull Kontrastlı MR ccedilekilmesinin ise hepatosplenik kandidiyazis tanısında BTrsquoye goumlre daha duyarlı bir youmlntem
Tedavi stratejileri
bull Proflaksi
bull Pre-emptif tedavi
bull Amprik tedavi
bull Kanıtlanmış etkene youmlnelik tedavi
Antifungal Proflaksi
bull SOT alıcılarında antifungal proflaksi kullanımı ve bu amaccedilla hangisinin seccedilileceği tartışmalıdır
Proflaktik Antifungal Kullanımı
SOLİD ORGAN ALICILARINDA Karaciğer (AI) pankreas (BII) ince barsak (BIII) Postoperatif 7-14 guumln Flukonazol (200-400 mgguumln) veya Lipozomal Amf B (1-2 mgkgguumln)
KEMİK İLİĞİ NAKLİ ALICILARINDA Noumltropeni doumlnemi boyunca Flukanazol posakanazol veya mikafungin
Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis CID 2009
Hastanın taşıdığı risk ve epidemiyolojik veriler dikkate alınmalı
Candida tuumlrleri iccedilin risk altında olan
hastalarda
Aspergillus youmlnuumlnden veya non-albicans
Candida enfeksiyon riskinin yuumlksek olduğu
hastalarda
flukanazol 200-400 mg lipozomal Amfoterisin-B
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
İnhaler Amfoterisin B
bull Postoperatif doumlnemde
bull Akciğer transplant alıcılarında
bull Proflaksi suumlresi
bull Fungal bir enfeksiyonun başarıyla tedavisi iccedilin
bull erken tanı
bull muumlmkuumlnse agresif debritman
bull immuumlnsuumlpresyonun azaltılması
bull fungusidal tedavi gereklidir
Erken Amprik Tedavi
Morbiditi darr Mortalite darr
Hastanede kalışdarr
Toksisiteuarr Maliyet uarr Direnccedil uarr
Amprik Tedavi
Kriterler iyi belirlenmemiş
bull Ciddi hastalık tablosu
bull İnvaziv fungal enfeksiyon riski
bull Ateşin başka bir nedenle accedilıklanamadığı hastalarda duumlşuumlnuumllmeli
bull Klinik şuumlphe serolojik goumlstergeler veveya non steril alanlardan alınan kuumlltuumlrlerin oumln verilerine dayandırılmalıdır
Şuumlpheli invaziv kandidiazis kriterleri
bull gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş
bull Ateşin başka bir sebebe bağlanamaması
bull Bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi (sterilnon steril)
bull Spesifik risk faktoumlrlerinin varlığı
bull Klinik veya radyolojik şuumlphe veveya serumda β-D-glukan tespiti
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Yoğun bakımda yatan SOT hastalarında ldquokandida
skorurdquo kullanılabilir Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Leon et al - Crit Care Med 2006 34730ndash737
İnvaziv kandidiyazis iccedilin amprik tedavide
bull Kandidanın etken olarak uumlretildiği durumlarda tedavi standart tedavi rejimlerinden farklı değildir
Azol kullanım oumlykuumlsuuml olan Azol direnccedilli Candida tuumlrleriyle kolonize olan Stabil olmayan hastalarda
ekinokandinler
Veya L- amfoterisin B
Kandidemide Tedavi Suumlresi (Tuumlm antifungaller ve ardışıl tedaviler iccedilin)
bull Metastatik komplikasyon yok
bull Klinik şikayetler kayboldu
bull Kuumlltuumlr negatifliği sağlandı
bull İntravenoumlz kateter ccedilıkarılması kuvvetle oumlnerilir
bull Noumltropeniklerde kaynak GİS mi Kateter mi
ndash C parapsilosis ise kateterin ccedilekilmeli
sonra 2 hafta
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum Sekresyonlarında Candida Uumlretilmesi
Noumltropenik hastalarda Candida
bull Ccedilok sayıda prospektif ve retrospektif ccedilalışmalar
ndash Otopsi ccedilalışmaları dahil
bull Zayıf prediktif değere sahip spefikliği yok
ndash BAL dahil
bull Sadece solunum yolu oumlrneklerinde uumlretilmesi kriter olmamalı
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum yollarından izole edilen kandida oumlnemli mi prospektif otopsi ccedilalışması
W Meersseman et al Intensive Care Med (2009) 351526-1531
1587 yatış 301 (19) exitus
232 otopsi
135 (58) pnoumlmoni
97 (42) pnoumlmoni yok
77rsquosinde Solunum materyalinde Candida spp
kandida pnoumlmonisi0
58 lsquoinde Candida spp yok kandida pnoumlmonisi0
bull Ortalama Aspergillus insidansı 63
bull 58 (4578)rsquoi trakea-bronşit veya anastomoz boumllgesi
ndash Ccediloğu ilk 3 ayda
bull 52 mortalite
J Heart Lung Transplant 200322258 ndash266
İnvaziv fungal enfeksiyonu goumlsteren bulgular olmadıkccedila SOT alıcılarında Aspergillus iccedilin amprik tedavi
oumlnerilmez
Yuumlksek risk faktoumlruuml taşıyan Kalp akciğer karaciğer transplantasyonunda boumlbrek yetmezliği rejeksiyon arttırılmış immuumlnsuumlpresyon oumlzellikle monoklonal antikor kullanımı veya yuumlksek doz ve uzamış steroid tedavisi
+
mikrobiyolojik kriterler ve klinik kriterler varsa
Aspergillus iccedilin amprik tedavi başla
Solunum kuumlltuumlrlerinde uumlretilmesi
serum veya BALrsquoda pozitif
galaktomannan serumda
β-D-glukan pozitifliği
Trakeobronşit sinuumlzit fokal noumlrolojik
defisitgeniş spektrumlu ab rağmen
pnoumlmoni
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Aspergillus Amprik Tedavi
bull Vorikanazol oumlnerilebilir
bull Ancak toksisiteden dolayı lipozomal Amfoterisin B ccediloğunlukla tecih edilir
bull Azol tedavileri sırasında siklosporin ve takrolimus duumlzeylerinde 3-5 kat artış
bull SOT alıcılarında bunların kullanımı sınırlı
bull Optimum tedavi suumlresi yanıtla ilişkili minimum 6-12 hafta
bull Aspergillus enfeksiyonunun goumlsterildiği durumda SOT alıcılar iccedilin de vorikanazol ilk tercih antifungal
bull Başlangıccedil tedavisinde vorkonazol Amfoterisin Brsquoye uumlstuumln
bull Ancak siklodekstrinden dolayı boumlbrek yetmezliği olan (kreatinin klerensi lt50 mLdak) SOT hastalarında intravenoumlz tedavi yerine vorikanazoluumln ezilerek tablet formunda kullanılması oumlnerilmekte
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Pre-emptif tedavi
bull Bu hasta grubunda guumlvenilir belirteccediller olmaması
bull Duumlşuumlk İFİ sıklığı nedeniyle sınırlıdır
Antifungal İlaccedil Etkileşimleri
Hande Aslanrsquoın izniyle
Nadir Etkenler
bull Zygomycosis Rhizopus arrhizus Rhi-zopus rhizopodiformis Rhizopus oryzae Rhizopus mi-crosporus Mucor sppCunninghamella bertholletiae Ab-sidia corymbifera Apophysomyces elegans Conidiobolus coronatus
bull Scedosporium
bull Fusarium
bull Paecilomyces
bull Trichoderma
bull Scopulariopsis
bull Acremonium
bull Trichosporon
bull Malassezia
bull Rhodotorula
bull Hansenula
Emerging amp Rare Fungal Infections in Solid Organ Transplant Recipients American Journal of
Transplantation 2009 9 (Suppl 4) S208ndashS226
Cerrahi Rezeksiyon
bull İnvaziv pulmoner aspergillozda faydalı olabilir
ndash Buumlyuumlk damar veya perikard bağlantılı lezyonlarda
ndash Tek fokus ve hemoptiziye neden olması
ndash Plevral boşluğa veya kostaya erezyona neden olan lezyon varlığında
Sonuccedil Olarak
bull SOT alıcılarında mantarlar ciddi mortalite ve morbidite nedeni
bull Candida ve Aspergillus en sık etkenler
bull Tanı sorunları devam ediyor daha iyi goumlstergelere ihtiyaccedil var
bull Tedavi stratejiler benzer olmakla birlikte ilaccedil etkileşimi sorun
bull Tuumlrkiye verisi ccedilok merkezli ccedilalışmalara ve iş birliğine ihtiyaccedil var
Teşekkuumlr Ederim
bull Retrospektif 2008-2011
bull 744 hastada 20 IFI 27
bull 65 kanıtlanmış
bull 35 olası tanı
Risk Faktoumlrleri
bull Antibiyotik kullanımı (son 3 ay iccedilinde)
bull Prednizolon tedavisi (son 6 ay iccedilinde)
bull Boumlbrek hasarı hemodiyaliz
Transplantasyon Sonrası Mantar Enfeksiyonlarında Zaman
Fungal infections Am J Transplant 4110 2004
bull 23 US transplant merkezi
bull 2001-2006 yılları
bull 16808 SOT alıcısı
bull 1063 vakada 1208 IFI
bull 42 proven 58 probable
Ortalama invaziv
mantar gelişme zamanı
Kandidiyazis 103 guumln
Aspergillus 184 guumln
Cryptococcus 575 guumln
53 invaziv candidiasis
19 invaziv aspergillozis
8 Cryptococcosis
8 Aspergillus dışı kuumlf
5 endemik mantar
2 Zygomycosis
Transplantasyon-İnvaziv Aspergilloz
TRANSNET1
SOT TRANSNET3
HSCT PATH2
HSCT
Aspergillus 19 43 592
Candida 53 28 248
Zygomycetes 23 8 72
Cryptococcus 8 - -
Fusarium 8 - -
Diğer - 15
1CID 2010501091 2CID 200948265 3CID2010501091
Pfaller Diekema Crit Review in Microbiol 201036(1)1-53
1998-2002 Yılları 291 transplant alıcısı 9 invaziv pulmoner fungal enfeksiyon 3 karaciğer nakli 6 boumlbrek nakli Karaciğer naklinde 9 Boumlbrek naklinde 23
SOT Alıcılarında Optimal Yaklaşım
Oumlnlemek Enfeksiyon
Hızlı Tanı Uygun Tedavi
Patel and Paya Clin Microbiol Rev 1997
Oumlnlemek
bull Transplantasyon oumlncesi değerlendirme
bull Anamnez seyahat oumlykuumlsuuml serolojik testler
ndash Coccidioides immitis
ndash Blastomyces dermatitidis
ndash Histoplasma capsulatum
bull Akciğer transplantasyonu Aspergillus spp kolonizasyonu
bull Transplant sonrası ortamın temiz tutulması tozdan uzak durulması
İki durum enfeksiyon riskini arttırır
bull Tekrarlayan rejeksiyon veya kronik rejeksiyonda artmış immuumlnsuumlpresif tedavi
bull Geccedil doumlnem diğer populasyonlardan faklı değil
bull Klinik bulgular farklı olabilir veya ciddi seyir
bull Fırsatccedilı enfeksiyonlar duumlşuumlyor ancak risk 0 değil
Patel R and Paya V ClinMicrobiol Rev 1997
İmmuumln suumlpresif hastalarda pulmoner aspergillus
bull diffuumlzden ziyade fokal lezyon
bull Halo bulgusuyla varyokken en az bir makro noduumll
bull Kama şeklinde ve segmental veya lober konsolidasyon
Hiccedil bir goumlruumlntuuml patognomonik değil
Noduler lezyonlu hasta ile mantarın goumlsterildiği hastalarda tedavi sonucu youmlnuumlnden fark yok
Konak faktoumlrleri
bull Solid organ alıcıları
bull Herediter immuumlnyetmezlikler
bull Konnektif doku bozuklukları
bull İmmuumlnsuumlpresif tedavi alanlar
ndash Kortikosteroidler
ndash T huumlcre basılayıcıları (calcineurin inhibitorleri)
ndash Anti-TNF-a
ndash anti-lenfosit antikorları
ndash puumlrin analogları
Klinik Kriterler bull Alt solunum yollarının fungal hastalığı
ndash CTrsquode 3 bulgudan birinin mevcut olması bull Dens iyi ccedilevrelenmiş lezyon(lar) halo bulgusu varyok
bull Air-crescent sign
bull Kavite
bull Trakeabronşit
ndash Bronkoskopik olarak uumllser noduumll psoumldomembran plak veya eskar
bull Sinonazal enfeksiyon
ndash Goumlruumlntuumllemede sinuumlzit +3 bulgudan birinin varlığı bull Akut lokalize ağrı (goumlze vuran ağrı dahil)
bull Siyah eskarlı nazal uumllser
bull Paranazal sinuumlsden kemiğe uzanım orbitaya yayılım dahil
ldquoProvenrdquo Kanıtlanmış İFD Kriterleri bull Steril vuumlcut sıvılarında mikroskopik analiz
ndash Histopatolojik sitopatolojik veya direkt mikroskopik analiz ile hif maya doku invazyonu
bull Steril dokuda kuumlltuumlr ndash Klinik ve radyolojik olarak normal olmayan dokudan kuumlf veya ldquosiyah
mayardquo uumlretmek
bull BAL idrar sinuumls materyali hariccedil
bull 24 saatten kısa suumlre oumlnce yerleştirilmiş drenler dahil maya uumlretmek
bull Kan kuumlltuumlruumlnde kuumlf (oumlrn Fusarium tuumlrleri) veya maya (oumlrn Cryptococcus or Candida species) veya maya benzeri fungus (oumlrn Trichosporon tuumlrleri) uumlretilmesi ndash Aspergillus hemen daima kontaminasyon
bull Serolojik Testler BOSrsquoda kriptokokal antijen testi dissemine kriptokokoz
İFİ İccedilin Tanımlama
ldquoprobablerdquo Olası
bull Konak faktoumlruuml klinik ve mikolojik kriterler karşılanıyorsa
ldquopossiblerdquo Şuumlpheli
bull Konak faktoumlruuml ve klinik kriterler var mikolojik kriterler yoksa
bull Pneumocystis jiroveci dahil edilmemiş
İnvaziv Candida
bull En sık ilk 2 ayda en fazla
bull Oumlzellikle hastanede kalış YBU kalış
bull Noumltropenik olmayan hastada ldquoolasırdquo ve ldquoşuumlphelirdquo tanılar SOT alıcılarında kullanımı zor
bull Şuumlpheli kandidiazis gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş ve bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi
bull Erken ve spesifik mikrobiyolojik tanı
bull Uumlretilen etkenin cins ve tuumlr duumlzeyinde tanımlanması
bull Klinik olarak anlamlı izolatlarda Candida tuumlrlerinin
antifungal duyarlılığının ccedilalışılması
bull Ancak kuumlltuumlr pozitifliği duyarlı bir youmlntem değildir
bull Kuumlltuumlr dışı youmlntemler immuumlnolojik goumlstergeler
Serolojik Goumlstergeler
bull Galaktomannan
bull β-D-glukan
bull Cryptococcal antijen testi
bull C albicans germ tuumlp antikor testi
Galactomannan Antijen Testi
bull Aspergillus tuumlrlerinde huumlcre duvar elemanı
bull Ancak SOT hastalarında galaktomannan ile ilgili ccedilalışmalar sınırlı
SOT alıcılarında KİT kadar faydalı değil
Bronko alveolar lavaj (BAL) sıvısında galaktomannan
bull SOT alıcılarında İnvaziv pulmoner Aspergillozda retrospektif bir araştırma
bull 81 hastada BAL GM istenmiş (kalp 24 boumlbrek 22 karaciğer 19 akciğer 16)
bull 5 hasta ldquoproven ldquo veya ldquoprobablerdquo IPA
bull hepsi BAL GM of gt 21
bull BAL GM testi cut-off gt 10 iccedilin sensitivite 100 spesifite 908 pozitif prediktif 417 negatif prediktif değer 100
bull Akciğer dışı transplantasyonda faydalı Clancy CJ JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY 2007
β-D-Glukan Testi
bull Son zamanlarda onay aldı
bull Zygomycetes ve Cryptococcus tuumlruuml mantarlar dışındaki mantarların huumlcre duvar elemanı
bull İnvaziv kandidiyazis tanısında sadece yardımcı test olarak kabul edilmeli
ndash 70 sensitif ve 87 spesifik
Italian Guidelines for Diagnosis Prevention and Treatment
of Invasive Fungal Infections in SOT Recipients
Transplantation Proceedings 2011
Kriptokokal antijen testi
bull Beyin omurilik sıvısında
bull Serumda
bull BALrsquoda
SOT alıcılarında
kriptokok
enfeksiyonlarının
tanısında oumlnerilir
Italian Guidelines for Diagnosis Prevention and Treatment
of Invasive Fungal Infections in SOT Recipients
Transplantation Proceedings 2011
C albicans Germ Tuumlp Antikor Testi
bull Yeni bir test
bull İnvaziv Kandidyazis tanısında yardımcı
ndash İlaccedil bağımlılarında
ndash Hematolojik kanserli hastalarda
ndash Yoğun bakım hastalarında
bull Ancak SOT hastalarında değerlendirilmemiş
Internal journal of hepatology 2012
Molekuumller youmlntemler
bull Uumlmit verici ccedilalışmalar var
bull Klinik oumlrneklerde mantarların bu youmlntemlerle tespit edilmesi henuumlz tanımlamalar iccediline değil
bull Standardize değil
Segal BH Walsh TJ Am J Respir Crit Care Med 2006
Histopatolojik oumlrnek alınabilmiş ise Grocott - Gomori methenamine silver
veya periodic acid Schiff (PAS) ile boyanmalı Muumlmkuumlnse taze bakı olarak floresan boyalar
kullanılmalı
Radyolojik Tanı
bull Ultrason
bull Bilgisayarlı tomografi (BT)
bull Manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (MR)
bull Konağın immuumln durumuna bağlı olarak bulgular değişiklik goumlsterir
bull Santral sinir sistemi fungal enfeksiyonlarında MR lezyonları goumlsterme ve kriptokokkoma iccedilin BTrsquoden daha duyarlıdır
İnvaziv Akciğer Aspergillozunda
bull BT oumlnerilir
bull Yaygın bulgu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller lezyonlar şeklindedir
bull SOT hastalarında akciğerde aspergillozu KİT hastalarında olduğu kadar ayırıcı oumlzellikler goumlstermez
bull Oumlrneğin erken bir bulgu olan ldquohalo bulgusurdquo ccediloğunlukla saptanmaz
Halo bulgusu
Alveolar hemoraji ile
ccedilevrelenmiş infarkt ve
koaguumllatif nekroz
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu tek nodul nodul Akciğer
transplant alıcısı
Aspergillus fumigatusrsquoun neden olduğu
kaviteleşmiş nodul Kalp transplant alıcısı
Munoz P The Journal of Heart and Lung Transplantation 2000
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu multiple nodul Akciğer
transplant alıcısı
BT bulgusu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller
Nina Singh Pneumonia Infection In Organ Transplant Recipients
bull 10 yıllık retrospektif
bull 1754 SOT alıcısında (kalp akc boumlbrek kc)
bull 45 biyopsi (3)
bull 24 hastada tanı konmuş 20 fungal etken
bull Komplikasyon 13
bull Kemik destruumlksuumlyonuyla giden mantar rino-sinuumlzitinde BT
bull Yumuşak dokuda anormallikleri goumlstermede MR daha duyarlıdır
bull Karaciğer mikroabseleri goumlstermede BT ultrasondan daha faydalı olabilir
bull Kontrastlı MR ccedilekilmesinin ise hepatosplenik kandidiyazis tanısında BTrsquoye goumlre daha duyarlı bir youmlntem
Tedavi stratejileri
bull Proflaksi
bull Pre-emptif tedavi
bull Amprik tedavi
bull Kanıtlanmış etkene youmlnelik tedavi
Antifungal Proflaksi
bull SOT alıcılarında antifungal proflaksi kullanımı ve bu amaccedilla hangisinin seccedilileceği tartışmalıdır
Proflaktik Antifungal Kullanımı
SOLİD ORGAN ALICILARINDA Karaciğer (AI) pankreas (BII) ince barsak (BIII) Postoperatif 7-14 guumln Flukonazol (200-400 mgguumln) veya Lipozomal Amf B (1-2 mgkgguumln)
KEMİK İLİĞİ NAKLİ ALICILARINDA Noumltropeni doumlnemi boyunca Flukanazol posakanazol veya mikafungin
Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis CID 2009
Hastanın taşıdığı risk ve epidemiyolojik veriler dikkate alınmalı
Candida tuumlrleri iccedilin risk altında olan
hastalarda
Aspergillus youmlnuumlnden veya non-albicans
Candida enfeksiyon riskinin yuumlksek olduğu
hastalarda
flukanazol 200-400 mg lipozomal Amfoterisin-B
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
İnhaler Amfoterisin B
bull Postoperatif doumlnemde
bull Akciğer transplant alıcılarında
bull Proflaksi suumlresi
bull Fungal bir enfeksiyonun başarıyla tedavisi iccedilin
bull erken tanı
bull muumlmkuumlnse agresif debritman
bull immuumlnsuumlpresyonun azaltılması
bull fungusidal tedavi gereklidir
Erken Amprik Tedavi
Morbiditi darr Mortalite darr
Hastanede kalışdarr
Toksisiteuarr Maliyet uarr Direnccedil uarr
Amprik Tedavi
Kriterler iyi belirlenmemiş
bull Ciddi hastalık tablosu
bull İnvaziv fungal enfeksiyon riski
bull Ateşin başka bir nedenle accedilıklanamadığı hastalarda duumlşuumlnuumllmeli
bull Klinik şuumlphe serolojik goumlstergeler veveya non steril alanlardan alınan kuumlltuumlrlerin oumln verilerine dayandırılmalıdır
Şuumlpheli invaziv kandidiazis kriterleri
bull gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş
bull Ateşin başka bir sebebe bağlanamaması
bull Bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi (sterilnon steril)
bull Spesifik risk faktoumlrlerinin varlığı
bull Klinik veya radyolojik şuumlphe veveya serumda β-D-glukan tespiti
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Yoğun bakımda yatan SOT hastalarında ldquokandida
skorurdquo kullanılabilir Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Leon et al - Crit Care Med 2006 34730ndash737
İnvaziv kandidiyazis iccedilin amprik tedavide
bull Kandidanın etken olarak uumlretildiği durumlarda tedavi standart tedavi rejimlerinden farklı değildir
Azol kullanım oumlykuumlsuuml olan Azol direnccedilli Candida tuumlrleriyle kolonize olan Stabil olmayan hastalarda
ekinokandinler
Veya L- amfoterisin B
Kandidemide Tedavi Suumlresi (Tuumlm antifungaller ve ardışıl tedaviler iccedilin)
bull Metastatik komplikasyon yok
bull Klinik şikayetler kayboldu
bull Kuumlltuumlr negatifliği sağlandı
bull İntravenoumlz kateter ccedilıkarılması kuvvetle oumlnerilir
bull Noumltropeniklerde kaynak GİS mi Kateter mi
ndash C parapsilosis ise kateterin ccedilekilmeli
sonra 2 hafta
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum Sekresyonlarında Candida Uumlretilmesi
Noumltropenik hastalarda Candida
bull Ccedilok sayıda prospektif ve retrospektif ccedilalışmalar
ndash Otopsi ccedilalışmaları dahil
bull Zayıf prediktif değere sahip spefikliği yok
ndash BAL dahil
bull Sadece solunum yolu oumlrneklerinde uumlretilmesi kriter olmamalı
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum yollarından izole edilen kandida oumlnemli mi prospektif otopsi ccedilalışması
W Meersseman et al Intensive Care Med (2009) 351526-1531
1587 yatış 301 (19) exitus
232 otopsi
135 (58) pnoumlmoni
97 (42) pnoumlmoni yok
77rsquosinde Solunum materyalinde Candida spp
kandida pnoumlmonisi0
58 lsquoinde Candida spp yok kandida pnoumlmonisi0
bull Ortalama Aspergillus insidansı 63
bull 58 (4578)rsquoi trakea-bronşit veya anastomoz boumllgesi
ndash Ccediloğu ilk 3 ayda
bull 52 mortalite
J Heart Lung Transplant 200322258 ndash266
İnvaziv fungal enfeksiyonu goumlsteren bulgular olmadıkccedila SOT alıcılarında Aspergillus iccedilin amprik tedavi
oumlnerilmez
Yuumlksek risk faktoumlruuml taşıyan Kalp akciğer karaciğer transplantasyonunda boumlbrek yetmezliği rejeksiyon arttırılmış immuumlnsuumlpresyon oumlzellikle monoklonal antikor kullanımı veya yuumlksek doz ve uzamış steroid tedavisi
+
mikrobiyolojik kriterler ve klinik kriterler varsa
Aspergillus iccedilin amprik tedavi başla
Solunum kuumlltuumlrlerinde uumlretilmesi
serum veya BALrsquoda pozitif
galaktomannan serumda
β-D-glukan pozitifliği
Trakeobronşit sinuumlzit fokal noumlrolojik
defisitgeniş spektrumlu ab rağmen
pnoumlmoni
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Aspergillus Amprik Tedavi
bull Vorikanazol oumlnerilebilir
bull Ancak toksisiteden dolayı lipozomal Amfoterisin B ccediloğunlukla tecih edilir
bull Azol tedavileri sırasında siklosporin ve takrolimus duumlzeylerinde 3-5 kat artış
bull SOT alıcılarında bunların kullanımı sınırlı
bull Optimum tedavi suumlresi yanıtla ilişkili minimum 6-12 hafta
bull Aspergillus enfeksiyonunun goumlsterildiği durumda SOT alıcılar iccedilin de vorikanazol ilk tercih antifungal
bull Başlangıccedil tedavisinde vorkonazol Amfoterisin Brsquoye uumlstuumln
bull Ancak siklodekstrinden dolayı boumlbrek yetmezliği olan (kreatinin klerensi lt50 mLdak) SOT hastalarında intravenoumlz tedavi yerine vorikanazoluumln ezilerek tablet formunda kullanılması oumlnerilmekte
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Pre-emptif tedavi
bull Bu hasta grubunda guumlvenilir belirteccediller olmaması
bull Duumlşuumlk İFİ sıklığı nedeniyle sınırlıdır
Antifungal İlaccedil Etkileşimleri
Hande Aslanrsquoın izniyle
Nadir Etkenler
bull Zygomycosis Rhizopus arrhizus Rhi-zopus rhizopodiformis Rhizopus oryzae Rhizopus mi-crosporus Mucor sppCunninghamella bertholletiae Ab-sidia corymbifera Apophysomyces elegans Conidiobolus coronatus
bull Scedosporium
bull Fusarium
bull Paecilomyces
bull Trichoderma
bull Scopulariopsis
bull Acremonium
bull Trichosporon
bull Malassezia
bull Rhodotorula
bull Hansenula
Emerging amp Rare Fungal Infections in Solid Organ Transplant Recipients American Journal of
Transplantation 2009 9 (Suppl 4) S208ndashS226
Cerrahi Rezeksiyon
bull İnvaziv pulmoner aspergillozda faydalı olabilir
ndash Buumlyuumlk damar veya perikard bağlantılı lezyonlarda
ndash Tek fokus ve hemoptiziye neden olması
ndash Plevral boşluğa veya kostaya erezyona neden olan lezyon varlığında
Sonuccedil Olarak
bull SOT alıcılarında mantarlar ciddi mortalite ve morbidite nedeni
bull Candida ve Aspergillus en sık etkenler
bull Tanı sorunları devam ediyor daha iyi goumlstergelere ihtiyaccedil var
bull Tedavi stratejiler benzer olmakla birlikte ilaccedil etkileşimi sorun
bull Tuumlrkiye verisi ccedilok merkezli ccedilalışmalara ve iş birliğine ihtiyaccedil var
Teşekkuumlr Ederim
Risk Faktoumlrleri
bull Antibiyotik kullanımı (son 3 ay iccedilinde)
bull Prednizolon tedavisi (son 6 ay iccedilinde)
bull Boumlbrek hasarı hemodiyaliz
Transplantasyon Sonrası Mantar Enfeksiyonlarında Zaman
Fungal infections Am J Transplant 4110 2004
bull 23 US transplant merkezi
bull 2001-2006 yılları
bull 16808 SOT alıcısı
bull 1063 vakada 1208 IFI
bull 42 proven 58 probable
Ortalama invaziv
mantar gelişme zamanı
Kandidiyazis 103 guumln
Aspergillus 184 guumln
Cryptococcus 575 guumln
53 invaziv candidiasis
19 invaziv aspergillozis
8 Cryptococcosis
8 Aspergillus dışı kuumlf
5 endemik mantar
2 Zygomycosis
Transplantasyon-İnvaziv Aspergilloz
TRANSNET1
SOT TRANSNET3
HSCT PATH2
HSCT
Aspergillus 19 43 592
Candida 53 28 248
Zygomycetes 23 8 72
Cryptococcus 8 - -
Fusarium 8 - -
Diğer - 15
1CID 2010501091 2CID 200948265 3CID2010501091
Pfaller Diekema Crit Review in Microbiol 201036(1)1-53
1998-2002 Yılları 291 transplant alıcısı 9 invaziv pulmoner fungal enfeksiyon 3 karaciğer nakli 6 boumlbrek nakli Karaciğer naklinde 9 Boumlbrek naklinde 23
SOT Alıcılarında Optimal Yaklaşım
Oumlnlemek Enfeksiyon
Hızlı Tanı Uygun Tedavi
Patel and Paya Clin Microbiol Rev 1997
Oumlnlemek
bull Transplantasyon oumlncesi değerlendirme
bull Anamnez seyahat oumlykuumlsuuml serolojik testler
ndash Coccidioides immitis
ndash Blastomyces dermatitidis
ndash Histoplasma capsulatum
bull Akciğer transplantasyonu Aspergillus spp kolonizasyonu
bull Transplant sonrası ortamın temiz tutulması tozdan uzak durulması
İki durum enfeksiyon riskini arttırır
bull Tekrarlayan rejeksiyon veya kronik rejeksiyonda artmış immuumlnsuumlpresif tedavi
bull Geccedil doumlnem diğer populasyonlardan faklı değil
bull Klinik bulgular farklı olabilir veya ciddi seyir
bull Fırsatccedilı enfeksiyonlar duumlşuumlyor ancak risk 0 değil
Patel R and Paya V ClinMicrobiol Rev 1997
İmmuumln suumlpresif hastalarda pulmoner aspergillus
bull diffuumlzden ziyade fokal lezyon
bull Halo bulgusuyla varyokken en az bir makro noduumll
bull Kama şeklinde ve segmental veya lober konsolidasyon
Hiccedil bir goumlruumlntuuml patognomonik değil
Noduler lezyonlu hasta ile mantarın goumlsterildiği hastalarda tedavi sonucu youmlnuumlnden fark yok
Konak faktoumlrleri
bull Solid organ alıcıları
bull Herediter immuumlnyetmezlikler
bull Konnektif doku bozuklukları
bull İmmuumlnsuumlpresif tedavi alanlar
ndash Kortikosteroidler
ndash T huumlcre basılayıcıları (calcineurin inhibitorleri)
ndash Anti-TNF-a
ndash anti-lenfosit antikorları
ndash puumlrin analogları
Klinik Kriterler bull Alt solunum yollarının fungal hastalığı
ndash CTrsquode 3 bulgudan birinin mevcut olması bull Dens iyi ccedilevrelenmiş lezyon(lar) halo bulgusu varyok
bull Air-crescent sign
bull Kavite
bull Trakeabronşit
ndash Bronkoskopik olarak uumllser noduumll psoumldomembran plak veya eskar
bull Sinonazal enfeksiyon
ndash Goumlruumlntuumllemede sinuumlzit +3 bulgudan birinin varlığı bull Akut lokalize ağrı (goumlze vuran ağrı dahil)
bull Siyah eskarlı nazal uumllser
bull Paranazal sinuumlsden kemiğe uzanım orbitaya yayılım dahil
ldquoProvenrdquo Kanıtlanmış İFD Kriterleri bull Steril vuumlcut sıvılarında mikroskopik analiz
ndash Histopatolojik sitopatolojik veya direkt mikroskopik analiz ile hif maya doku invazyonu
bull Steril dokuda kuumlltuumlr ndash Klinik ve radyolojik olarak normal olmayan dokudan kuumlf veya ldquosiyah
mayardquo uumlretmek
bull BAL idrar sinuumls materyali hariccedil
bull 24 saatten kısa suumlre oumlnce yerleştirilmiş drenler dahil maya uumlretmek
bull Kan kuumlltuumlruumlnde kuumlf (oumlrn Fusarium tuumlrleri) veya maya (oumlrn Cryptococcus or Candida species) veya maya benzeri fungus (oumlrn Trichosporon tuumlrleri) uumlretilmesi ndash Aspergillus hemen daima kontaminasyon
bull Serolojik Testler BOSrsquoda kriptokokal antijen testi dissemine kriptokokoz
İFİ İccedilin Tanımlama
ldquoprobablerdquo Olası
bull Konak faktoumlruuml klinik ve mikolojik kriterler karşılanıyorsa
ldquopossiblerdquo Şuumlpheli
bull Konak faktoumlruuml ve klinik kriterler var mikolojik kriterler yoksa
bull Pneumocystis jiroveci dahil edilmemiş
İnvaziv Candida
bull En sık ilk 2 ayda en fazla
bull Oumlzellikle hastanede kalış YBU kalış
bull Noumltropenik olmayan hastada ldquoolasırdquo ve ldquoşuumlphelirdquo tanılar SOT alıcılarında kullanımı zor
bull Şuumlpheli kandidiazis gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş ve bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi
bull Erken ve spesifik mikrobiyolojik tanı
bull Uumlretilen etkenin cins ve tuumlr duumlzeyinde tanımlanması
bull Klinik olarak anlamlı izolatlarda Candida tuumlrlerinin
antifungal duyarlılığının ccedilalışılması
bull Ancak kuumlltuumlr pozitifliği duyarlı bir youmlntem değildir
bull Kuumlltuumlr dışı youmlntemler immuumlnolojik goumlstergeler
Serolojik Goumlstergeler
bull Galaktomannan
bull β-D-glukan
bull Cryptococcal antijen testi
bull C albicans germ tuumlp antikor testi
Galactomannan Antijen Testi
bull Aspergillus tuumlrlerinde huumlcre duvar elemanı
bull Ancak SOT hastalarında galaktomannan ile ilgili ccedilalışmalar sınırlı
SOT alıcılarında KİT kadar faydalı değil
Bronko alveolar lavaj (BAL) sıvısında galaktomannan
bull SOT alıcılarında İnvaziv pulmoner Aspergillozda retrospektif bir araştırma
bull 81 hastada BAL GM istenmiş (kalp 24 boumlbrek 22 karaciğer 19 akciğer 16)
bull 5 hasta ldquoproven ldquo veya ldquoprobablerdquo IPA
bull hepsi BAL GM of gt 21
bull BAL GM testi cut-off gt 10 iccedilin sensitivite 100 spesifite 908 pozitif prediktif 417 negatif prediktif değer 100
bull Akciğer dışı transplantasyonda faydalı Clancy CJ JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY 2007
β-D-Glukan Testi
bull Son zamanlarda onay aldı
bull Zygomycetes ve Cryptococcus tuumlruuml mantarlar dışındaki mantarların huumlcre duvar elemanı
bull İnvaziv kandidiyazis tanısında sadece yardımcı test olarak kabul edilmeli
ndash 70 sensitif ve 87 spesifik
Italian Guidelines for Diagnosis Prevention and Treatment
of Invasive Fungal Infections in SOT Recipients
Transplantation Proceedings 2011
Kriptokokal antijen testi
bull Beyin omurilik sıvısında
bull Serumda
bull BALrsquoda
SOT alıcılarında
kriptokok
enfeksiyonlarının
tanısında oumlnerilir
Italian Guidelines for Diagnosis Prevention and Treatment
of Invasive Fungal Infections in SOT Recipients
Transplantation Proceedings 2011
C albicans Germ Tuumlp Antikor Testi
bull Yeni bir test
bull İnvaziv Kandidyazis tanısında yardımcı
ndash İlaccedil bağımlılarında
ndash Hematolojik kanserli hastalarda
ndash Yoğun bakım hastalarında
bull Ancak SOT hastalarında değerlendirilmemiş
Internal journal of hepatology 2012
Molekuumller youmlntemler
bull Uumlmit verici ccedilalışmalar var
bull Klinik oumlrneklerde mantarların bu youmlntemlerle tespit edilmesi henuumlz tanımlamalar iccediline değil
bull Standardize değil
Segal BH Walsh TJ Am J Respir Crit Care Med 2006
Histopatolojik oumlrnek alınabilmiş ise Grocott - Gomori methenamine silver
veya periodic acid Schiff (PAS) ile boyanmalı Muumlmkuumlnse taze bakı olarak floresan boyalar
kullanılmalı
Radyolojik Tanı
bull Ultrason
bull Bilgisayarlı tomografi (BT)
bull Manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (MR)
bull Konağın immuumln durumuna bağlı olarak bulgular değişiklik goumlsterir
bull Santral sinir sistemi fungal enfeksiyonlarında MR lezyonları goumlsterme ve kriptokokkoma iccedilin BTrsquoden daha duyarlıdır
İnvaziv Akciğer Aspergillozunda
bull BT oumlnerilir
bull Yaygın bulgu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller lezyonlar şeklindedir
bull SOT hastalarında akciğerde aspergillozu KİT hastalarında olduğu kadar ayırıcı oumlzellikler goumlstermez
bull Oumlrneğin erken bir bulgu olan ldquohalo bulgusurdquo ccediloğunlukla saptanmaz
Halo bulgusu
Alveolar hemoraji ile
ccedilevrelenmiş infarkt ve
koaguumllatif nekroz
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu tek nodul nodul Akciğer
transplant alıcısı
Aspergillus fumigatusrsquoun neden olduğu
kaviteleşmiş nodul Kalp transplant alıcısı
Munoz P The Journal of Heart and Lung Transplantation 2000
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu multiple nodul Akciğer
transplant alıcısı
BT bulgusu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller
Nina Singh Pneumonia Infection In Organ Transplant Recipients
bull 10 yıllık retrospektif
bull 1754 SOT alıcısında (kalp akc boumlbrek kc)
bull 45 biyopsi (3)
bull 24 hastada tanı konmuş 20 fungal etken
bull Komplikasyon 13
bull Kemik destruumlksuumlyonuyla giden mantar rino-sinuumlzitinde BT
bull Yumuşak dokuda anormallikleri goumlstermede MR daha duyarlıdır
bull Karaciğer mikroabseleri goumlstermede BT ultrasondan daha faydalı olabilir
bull Kontrastlı MR ccedilekilmesinin ise hepatosplenik kandidiyazis tanısında BTrsquoye goumlre daha duyarlı bir youmlntem
Tedavi stratejileri
bull Proflaksi
bull Pre-emptif tedavi
bull Amprik tedavi
bull Kanıtlanmış etkene youmlnelik tedavi
Antifungal Proflaksi
bull SOT alıcılarında antifungal proflaksi kullanımı ve bu amaccedilla hangisinin seccedilileceği tartışmalıdır
Proflaktik Antifungal Kullanımı
SOLİD ORGAN ALICILARINDA Karaciğer (AI) pankreas (BII) ince barsak (BIII) Postoperatif 7-14 guumln Flukonazol (200-400 mgguumln) veya Lipozomal Amf B (1-2 mgkgguumln)
KEMİK İLİĞİ NAKLİ ALICILARINDA Noumltropeni doumlnemi boyunca Flukanazol posakanazol veya mikafungin
Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis CID 2009
Hastanın taşıdığı risk ve epidemiyolojik veriler dikkate alınmalı
Candida tuumlrleri iccedilin risk altında olan
hastalarda
Aspergillus youmlnuumlnden veya non-albicans
Candida enfeksiyon riskinin yuumlksek olduğu
hastalarda
flukanazol 200-400 mg lipozomal Amfoterisin-B
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
İnhaler Amfoterisin B
bull Postoperatif doumlnemde
bull Akciğer transplant alıcılarında
bull Proflaksi suumlresi
bull Fungal bir enfeksiyonun başarıyla tedavisi iccedilin
bull erken tanı
bull muumlmkuumlnse agresif debritman
bull immuumlnsuumlpresyonun azaltılması
bull fungusidal tedavi gereklidir
Erken Amprik Tedavi
Morbiditi darr Mortalite darr
Hastanede kalışdarr
Toksisiteuarr Maliyet uarr Direnccedil uarr
Amprik Tedavi
Kriterler iyi belirlenmemiş
bull Ciddi hastalık tablosu
bull İnvaziv fungal enfeksiyon riski
bull Ateşin başka bir nedenle accedilıklanamadığı hastalarda duumlşuumlnuumllmeli
bull Klinik şuumlphe serolojik goumlstergeler veveya non steril alanlardan alınan kuumlltuumlrlerin oumln verilerine dayandırılmalıdır
Şuumlpheli invaziv kandidiazis kriterleri
bull gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş
bull Ateşin başka bir sebebe bağlanamaması
bull Bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi (sterilnon steril)
bull Spesifik risk faktoumlrlerinin varlığı
bull Klinik veya radyolojik şuumlphe veveya serumda β-D-glukan tespiti
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Yoğun bakımda yatan SOT hastalarında ldquokandida
skorurdquo kullanılabilir Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Leon et al - Crit Care Med 2006 34730ndash737
İnvaziv kandidiyazis iccedilin amprik tedavide
bull Kandidanın etken olarak uumlretildiği durumlarda tedavi standart tedavi rejimlerinden farklı değildir
Azol kullanım oumlykuumlsuuml olan Azol direnccedilli Candida tuumlrleriyle kolonize olan Stabil olmayan hastalarda
ekinokandinler
Veya L- amfoterisin B
Kandidemide Tedavi Suumlresi (Tuumlm antifungaller ve ardışıl tedaviler iccedilin)
bull Metastatik komplikasyon yok
bull Klinik şikayetler kayboldu
bull Kuumlltuumlr negatifliği sağlandı
bull İntravenoumlz kateter ccedilıkarılması kuvvetle oumlnerilir
bull Noumltropeniklerde kaynak GİS mi Kateter mi
ndash C parapsilosis ise kateterin ccedilekilmeli
sonra 2 hafta
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum Sekresyonlarında Candida Uumlretilmesi
Noumltropenik hastalarda Candida
bull Ccedilok sayıda prospektif ve retrospektif ccedilalışmalar
ndash Otopsi ccedilalışmaları dahil
bull Zayıf prediktif değere sahip spefikliği yok
ndash BAL dahil
bull Sadece solunum yolu oumlrneklerinde uumlretilmesi kriter olmamalı
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum yollarından izole edilen kandida oumlnemli mi prospektif otopsi ccedilalışması
W Meersseman et al Intensive Care Med (2009) 351526-1531
1587 yatış 301 (19) exitus
232 otopsi
135 (58) pnoumlmoni
97 (42) pnoumlmoni yok
77rsquosinde Solunum materyalinde Candida spp
kandida pnoumlmonisi0
58 lsquoinde Candida spp yok kandida pnoumlmonisi0
bull Ortalama Aspergillus insidansı 63
bull 58 (4578)rsquoi trakea-bronşit veya anastomoz boumllgesi
ndash Ccediloğu ilk 3 ayda
bull 52 mortalite
J Heart Lung Transplant 200322258 ndash266
İnvaziv fungal enfeksiyonu goumlsteren bulgular olmadıkccedila SOT alıcılarında Aspergillus iccedilin amprik tedavi
oumlnerilmez
Yuumlksek risk faktoumlruuml taşıyan Kalp akciğer karaciğer transplantasyonunda boumlbrek yetmezliği rejeksiyon arttırılmış immuumlnsuumlpresyon oumlzellikle monoklonal antikor kullanımı veya yuumlksek doz ve uzamış steroid tedavisi
+
mikrobiyolojik kriterler ve klinik kriterler varsa
Aspergillus iccedilin amprik tedavi başla
Solunum kuumlltuumlrlerinde uumlretilmesi
serum veya BALrsquoda pozitif
galaktomannan serumda
β-D-glukan pozitifliği
Trakeobronşit sinuumlzit fokal noumlrolojik
defisitgeniş spektrumlu ab rağmen
pnoumlmoni
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Aspergillus Amprik Tedavi
bull Vorikanazol oumlnerilebilir
bull Ancak toksisiteden dolayı lipozomal Amfoterisin B ccediloğunlukla tecih edilir
bull Azol tedavileri sırasında siklosporin ve takrolimus duumlzeylerinde 3-5 kat artış
bull SOT alıcılarında bunların kullanımı sınırlı
bull Optimum tedavi suumlresi yanıtla ilişkili minimum 6-12 hafta
bull Aspergillus enfeksiyonunun goumlsterildiği durumda SOT alıcılar iccedilin de vorikanazol ilk tercih antifungal
bull Başlangıccedil tedavisinde vorkonazol Amfoterisin Brsquoye uumlstuumln
bull Ancak siklodekstrinden dolayı boumlbrek yetmezliği olan (kreatinin klerensi lt50 mLdak) SOT hastalarında intravenoumlz tedavi yerine vorikanazoluumln ezilerek tablet formunda kullanılması oumlnerilmekte
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Pre-emptif tedavi
bull Bu hasta grubunda guumlvenilir belirteccediller olmaması
bull Duumlşuumlk İFİ sıklığı nedeniyle sınırlıdır
Antifungal İlaccedil Etkileşimleri
Hande Aslanrsquoın izniyle
Nadir Etkenler
bull Zygomycosis Rhizopus arrhizus Rhi-zopus rhizopodiformis Rhizopus oryzae Rhizopus mi-crosporus Mucor sppCunninghamella bertholletiae Ab-sidia corymbifera Apophysomyces elegans Conidiobolus coronatus
bull Scedosporium
bull Fusarium
bull Paecilomyces
bull Trichoderma
bull Scopulariopsis
bull Acremonium
bull Trichosporon
bull Malassezia
bull Rhodotorula
bull Hansenula
Emerging amp Rare Fungal Infections in Solid Organ Transplant Recipients American Journal of
Transplantation 2009 9 (Suppl 4) S208ndashS226
Cerrahi Rezeksiyon
bull İnvaziv pulmoner aspergillozda faydalı olabilir
ndash Buumlyuumlk damar veya perikard bağlantılı lezyonlarda
ndash Tek fokus ve hemoptiziye neden olması
ndash Plevral boşluğa veya kostaya erezyona neden olan lezyon varlığında
Sonuccedil Olarak
bull SOT alıcılarında mantarlar ciddi mortalite ve morbidite nedeni
bull Candida ve Aspergillus en sık etkenler
bull Tanı sorunları devam ediyor daha iyi goumlstergelere ihtiyaccedil var
bull Tedavi stratejiler benzer olmakla birlikte ilaccedil etkileşimi sorun
bull Tuumlrkiye verisi ccedilok merkezli ccedilalışmalara ve iş birliğine ihtiyaccedil var
Teşekkuumlr Ederim
Transplantasyon Sonrası Mantar Enfeksiyonlarında Zaman
Fungal infections Am J Transplant 4110 2004
bull 23 US transplant merkezi
bull 2001-2006 yılları
bull 16808 SOT alıcısı
bull 1063 vakada 1208 IFI
bull 42 proven 58 probable
Ortalama invaziv
mantar gelişme zamanı
Kandidiyazis 103 guumln
Aspergillus 184 guumln
Cryptococcus 575 guumln
53 invaziv candidiasis
19 invaziv aspergillozis
8 Cryptococcosis
8 Aspergillus dışı kuumlf
5 endemik mantar
2 Zygomycosis
Transplantasyon-İnvaziv Aspergilloz
TRANSNET1
SOT TRANSNET3
HSCT PATH2
HSCT
Aspergillus 19 43 592
Candida 53 28 248
Zygomycetes 23 8 72
Cryptococcus 8 - -
Fusarium 8 - -
Diğer - 15
1CID 2010501091 2CID 200948265 3CID2010501091
Pfaller Diekema Crit Review in Microbiol 201036(1)1-53
1998-2002 Yılları 291 transplant alıcısı 9 invaziv pulmoner fungal enfeksiyon 3 karaciğer nakli 6 boumlbrek nakli Karaciğer naklinde 9 Boumlbrek naklinde 23
SOT Alıcılarında Optimal Yaklaşım
Oumlnlemek Enfeksiyon
Hızlı Tanı Uygun Tedavi
Patel and Paya Clin Microbiol Rev 1997
Oumlnlemek
bull Transplantasyon oumlncesi değerlendirme
bull Anamnez seyahat oumlykuumlsuuml serolojik testler
ndash Coccidioides immitis
ndash Blastomyces dermatitidis
ndash Histoplasma capsulatum
bull Akciğer transplantasyonu Aspergillus spp kolonizasyonu
bull Transplant sonrası ortamın temiz tutulması tozdan uzak durulması
İki durum enfeksiyon riskini arttırır
bull Tekrarlayan rejeksiyon veya kronik rejeksiyonda artmış immuumlnsuumlpresif tedavi
bull Geccedil doumlnem diğer populasyonlardan faklı değil
bull Klinik bulgular farklı olabilir veya ciddi seyir
bull Fırsatccedilı enfeksiyonlar duumlşuumlyor ancak risk 0 değil
Patel R and Paya V ClinMicrobiol Rev 1997
İmmuumln suumlpresif hastalarda pulmoner aspergillus
bull diffuumlzden ziyade fokal lezyon
bull Halo bulgusuyla varyokken en az bir makro noduumll
bull Kama şeklinde ve segmental veya lober konsolidasyon
Hiccedil bir goumlruumlntuuml patognomonik değil
Noduler lezyonlu hasta ile mantarın goumlsterildiği hastalarda tedavi sonucu youmlnuumlnden fark yok
Konak faktoumlrleri
bull Solid organ alıcıları
bull Herediter immuumlnyetmezlikler
bull Konnektif doku bozuklukları
bull İmmuumlnsuumlpresif tedavi alanlar
ndash Kortikosteroidler
ndash T huumlcre basılayıcıları (calcineurin inhibitorleri)
ndash Anti-TNF-a
ndash anti-lenfosit antikorları
ndash puumlrin analogları
Klinik Kriterler bull Alt solunum yollarının fungal hastalığı
ndash CTrsquode 3 bulgudan birinin mevcut olması bull Dens iyi ccedilevrelenmiş lezyon(lar) halo bulgusu varyok
bull Air-crescent sign
bull Kavite
bull Trakeabronşit
ndash Bronkoskopik olarak uumllser noduumll psoumldomembran plak veya eskar
bull Sinonazal enfeksiyon
ndash Goumlruumlntuumllemede sinuumlzit +3 bulgudan birinin varlığı bull Akut lokalize ağrı (goumlze vuran ağrı dahil)
bull Siyah eskarlı nazal uumllser
bull Paranazal sinuumlsden kemiğe uzanım orbitaya yayılım dahil
ldquoProvenrdquo Kanıtlanmış İFD Kriterleri bull Steril vuumlcut sıvılarında mikroskopik analiz
ndash Histopatolojik sitopatolojik veya direkt mikroskopik analiz ile hif maya doku invazyonu
bull Steril dokuda kuumlltuumlr ndash Klinik ve radyolojik olarak normal olmayan dokudan kuumlf veya ldquosiyah
mayardquo uumlretmek
bull BAL idrar sinuumls materyali hariccedil
bull 24 saatten kısa suumlre oumlnce yerleştirilmiş drenler dahil maya uumlretmek
bull Kan kuumlltuumlruumlnde kuumlf (oumlrn Fusarium tuumlrleri) veya maya (oumlrn Cryptococcus or Candida species) veya maya benzeri fungus (oumlrn Trichosporon tuumlrleri) uumlretilmesi ndash Aspergillus hemen daima kontaminasyon
bull Serolojik Testler BOSrsquoda kriptokokal antijen testi dissemine kriptokokoz
İFİ İccedilin Tanımlama
ldquoprobablerdquo Olası
bull Konak faktoumlruuml klinik ve mikolojik kriterler karşılanıyorsa
ldquopossiblerdquo Şuumlpheli
bull Konak faktoumlruuml ve klinik kriterler var mikolojik kriterler yoksa
bull Pneumocystis jiroveci dahil edilmemiş
İnvaziv Candida
bull En sık ilk 2 ayda en fazla
bull Oumlzellikle hastanede kalış YBU kalış
bull Noumltropenik olmayan hastada ldquoolasırdquo ve ldquoşuumlphelirdquo tanılar SOT alıcılarında kullanımı zor
bull Şuumlpheli kandidiazis gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş ve bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi
bull Erken ve spesifik mikrobiyolojik tanı
bull Uumlretilen etkenin cins ve tuumlr duumlzeyinde tanımlanması
bull Klinik olarak anlamlı izolatlarda Candida tuumlrlerinin
antifungal duyarlılığının ccedilalışılması
bull Ancak kuumlltuumlr pozitifliği duyarlı bir youmlntem değildir
bull Kuumlltuumlr dışı youmlntemler immuumlnolojik goumlstergeler
Serolojik Goumlstergeler
bull Galaktomannan
bull β-D-glukan
bull Cryptococcal antijen testi
bull C albicans germ tuumlp antikor testi
Galactomannan Antijen Testi
bull Aspergillus tuumlrlerinde huumlcre duvar elemanı
bull Ancak SOT hastalarında galaktomannan ile ilgili ccedilalışmalar sınırlı
SOT alıcılarında KİT kadar faydalı değil
Bronko alveolar lavaj (BAL) sıvısında galaktomannan
bull SOT alıcılarında İnvaziv pulmoner Aspergillozda retrospektif bir araştırma
bull 81 hastada BAL GM istenmiş (kalp 24 boumlbrek 22 karaciğer 19 akciğer 16)
bull 5 hasta ldquoproven ldquo veya ldquoprobablerdquo IPA
bull hepsi BAL GM of gt 21
bull BAL GM testi cut-off gt 10 iccedilin sensitivite 100 spesifite 908 pozitif prediktif 417 negatif prediktif değer 100
bull Akciğer dışı transplantasyonda faydalı Clancy CJ JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY 2007
β-D-Glukan Testi
bull Son zamanlarda onay aldı
bull Zygomycetes ve Cryptococcus tuumlruuml mantarlar dışındaki mantarların huumlcre duvar elemanı
bull İnvaziv kandidiyazis tanısında sadece yardımcı test olarak kabul edilmeli
ndash 70 sensitif ve 87 spesifik
Italian Guidelines for Diagnosis Prevention and Treatment
of Invasive Fungal Infections in SOT Recipients
Transplantation Proceedings 2011
Kriptokokal antijen testi
bull Beyin omurilik sıvısında
bull Serumda
bull BALrsquoda
SOT alıcılarında
kriptokok
enfeksiyonlarının
tanısında oumlnerilir
Italian Guidelines for Diagnosis Prevention and Treatment
of Invasive Fungal Infections in SOT Recipients
Transplantation Proceedings 2011
C albicans Germ Tuumlp Antikor Testi
bull Yeni bir test
bull İnvaziv Kandidyazis tanısında yardımcı
ndash İlaccedil bağımlılarında
ndash Hematolojik kanserli hastalarda
ndash Yoğun bakım hastalarında
bull Ancak SOT hastalarında değerlendirilmemiş
Internal journal of hepatology 2012
Molekuumller youmlntemler
bull Uumlmit verici ccedilalışmalar var
bull Klinik oumlrneklerde mantarların bu youmlntemlerle tespit edilmesi henuumlz tanımlamalar iccediline değil
bull Standardize değil
Segal BH Walsh TJ Am J Respir Crit Care Med 2006
Histopatolojik oumlrnek alınabilmiş ise Grocott - Gomori methenamine silver
veya periodic acid Schiff (PAS) ile boyanmalı Muumlmkuumlnse taze bakı olarak floresan boyalar
kullanılmalı
Radyolojik Tanı
bull Ultrason
bull Bilgisayarlı tomografi (BT)
bull Manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (MR)
bull Konağın immuumln durumuna bağlı olarak bulgular değişiklik goumlsterir
bull Santral sinir sistemi fungal enfeksiyonlarında MR lezyonları goumlsterme ve kriptokokkoma iccedilin BTrsquoden daha duyarlıdır
İnvaziv Akciğer Aspergillozunda
bull BT oumlnerilir
bull Yaygın bulgu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller lezyonlar şeklindedir
bull SOT hastalarında akciğerde aspergillozu KİT hastalarında olduğu kadar ayırıcı oumlzellikler goumlstermez
bull Oumlrneğin erken bir bulgu olan ldquohalo bulgusurdquo ccediloğunlukla saptanmaz
Halo bulgusu
Alveolar hemoraji ile
ccedilevrelenmiş infarkt ve
koaguumllatif nekroz
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu tek nodul nodul Akciğer
transplant alıcısı
Aspergillus fumigatusrsquoun neden olduğu
kaviteleşmiş nodul Kalp transplant alıcısı
Munoz P The Journal of Heart and Lung Transplantation 2000
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu multiple nodul Akciğer
transplant alıcısı
BT bulgusu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller
Nina Singh Pneumonia Infection In Organ Transplant Recipients
bull 10 yıllık retrospektif
bull 1754 SOT alıcısında (kalp akc boumlbrek kc)
bull 45 biyopsi (3)
bull 24 hastada tanı konmuş 20 fungal etken
bull Komplikasyon 13
bull Kemik destruumlksuumlyonuyla giden mantar rino-sinuumlzitinde BT
bull Yumuşak dokuda anormallikleri goumlstermede MR daha duyarlıdır
bull Karaciğer mikroabseleri goumlstermede BT ultrasondan daha faydalı olabilir
bull Kontrastlı MR ccedilekilmesinin ise hepatosplenik kandidiyazis tanısında BTrsquoye goumlre daha duyarlı bir youmlntem
Tedavi stratejileri
bull Proflaksi
bull Pre-emptif tedavi
bull Amprik tedavi
bull Kanıtlanmış etkene youmlnelik tedavi
Antifungal Proflaksi
bull SOT alıcılarında antifungal proflaksi kullanımı ve bu amaccedilla hangisinin seccedilileceği tartışmalıdır
Proflaktik Antifungal Kullanımı
SOLİD ORGAN ALICILARINDA Karaciğer (AI) pankreas (BII) ince barsak (BIII) Postoperatif 7-14 guumln Flukonazol (200-400 mgguumln) veya Lipozomal Amf B (1-2 mgkgguumln)
KEMİK İLİĞİ NAKLİ ALICILARINDA Noumltropeni doumlnemi boyunca Flukanazol posakanazol veya mikafungin
Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis CID 2009
Hastanın taşıdığı risk ve epidemiyolojik veriler dikkate alınmalı
Candida tuumlrleri iccedilin risk altında olan
hastalarda
Aspergillus youmlnuumlnden veya non-albicans
Candida enfeksiyon riskinin yuumlksek olduğu
hastalarda
flukanazol 200-400 mg lipozomal Amfoterisin-B
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
İnhaler Amfoterisin B
bull Postoperatif doumlnemde
bull Akciğer transplant alıcılarında
bull Proflaksi suumlresi
bull Fungal bir enfeksiyonun başarıyla tedavisi iccedilin
bull erken tanı
bull muumlmkuumlnse agresif debritman
bull immuumlnsuumlpresyonun azaltılması
bull fungusidal tedavi gereklidir
Erken Amprik Tedavi
Morbiditi darr Mortalite darr
Hastanede kalışdarr
Toksisiteuarr Maliyet uarr Direnccedil uarr
Amprik Tedavi
Kriterler iyi belirlenmemiş
bull Ciddi hastalık tablosu
bull İnvaziv fungal enfeksiyon riski
bull Ateşin başka bir nedenle accedilıklanamadığı hastalarda duumlşuumlnuumllmeli
bull Klinik şuumlphe serolojik goumlstergeler veveya non steril alanlardan alınan kuumlltuumlrlerin oumln verilerine dayandırılmalıdır
Şuumlpheli invaziv kandidiazis kriterleri
bull gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş
bull Ateşin başka bir sebebe bağlanamaması
bull Bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi (sterilnon steril)
bull Spesifik risk faktoumlrlerinin varlığı
bull Klinik veya radyolojik şuumlphe veveya serumda β-D-glukan tespiti
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Yoğun bakımda yatan SOT hastalarında ldquokandida
skorurdquo kullanılabilir Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Leon et al - Crit Care Med 2006 34730ndash737
İnvaziv kandidiyazis iccedilin amprik tedavide
bull Kandidanın etken olarak uumlretildiği durumlarda tedavi standart tedavi rejimlerinden farklı değildir
Azol kullanım oumlykuumlsuuml olan Azol direnccedilli Candida tuumlrleriyle kolonize olan Stabil olmayan hastalarda
ekinokandinler
Veya L- amfoterisin B
Kandidemide Tedavi Suumlresi (Tuumlm antifungaller ve ardışıl tedaviler iccedilin)
bull Metastatik komplikasyon yok
bull Klinik şikayetler kayboldu
bull Kuumlltuumlr negatifliği sağlandı
bull İntravenoumlz kateter ccedilıkarılması kuvvetle oumlnerilir
bull Noumltropeniklerde kaynak GİS mi Kateter mi
ndash C parapsilosis ise kateterin ccedilekilmeli
sonra 2 hafta
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum Sekresyonlarında Candida Uumlretilmesi
Noumltropenik hastalarda Candida
bull Ccedilok sayıda prospektif ve retrospektif ccedilalışmalar
ndash Otopsi ccedilalışmaları dahil
bull Zayıf prediktif değere sahip spefikliği yok
ndash BAL dahil
bull Sadece solunum yolu oumlrneklerinde uumlretilmesi kriter olmamalı
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum yollarından izole edilen kandida oumlnemli mi prospektif otopsi ccedilalışması
W Meersseman et al Intensive Care Med (2009) 351526-1531
1587 yatış 301 (19) exitus
232 otopsi
135 (58) pnoumlmoni
97 (42) pnoumlmoni yok
77rsquosinde Solunum materyalinde Candida spp
kandida pnoumlmonisi0
58 lsquoinde Candida spp yok kandida pnoumlmonisi0
bull Ortalama Aspergillus insidansı 63
bull 58 (4578)rsquoi trakea-bronşit veya anastomoz boumllgesi
ndash Ccediloğu ilk 3 ayda
bull 52 mortalite
J Heart Lung Transplant 200322258 ndash266
İnvaziv fungal enfeksiyonu goumlsteren bulgular olmadıkccedila SOT alıcılarında Aspergillus iccedilin amprik tedavi
oumlnerilmez
Yuumlksek risk faktoumlruuml taşıyan Kalp akciğer karaciğer transplantasyonunda boumlbrek yetmezliği rejeksiyon arttırılmış immuumlnsuumlpresyon oumlzellikle monoklonal antikor kullanımı veya yuumlksek doz ve uzamış steroid tedavisi
+
mikrobiyolojik kriterler ve klinik kriterler varsa
Aspergillus iccedilin amprik tedavi başla
Solunum kuumlltuumlrlerinde uumlretilmesi
serum veya BALrsquoda pozitif
galaktomannan serumda
β-D-glukan pozitifliği
Trakeobronşit sinuumlzit fokal noumlrolojik
defisitgeniş spektrumlu ab rağmen
pnoumlmoni
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Aspergillus Amprik Tedavi
bull Vorikanazol oumlnerilebilir
bull Ancak toksisiteden dolayı lipozomal Amfoterisin B ccediloğunlukla tecih edilir
bull Azol tedavileri sırasında siklosporin ve takrolimus duumlzeylerinde 3-5 kat artış
bull SOT alıcılarında bunların kullanımı sınırlı
bull Optimum tedavi suumlresi yanıtla ilişkili minimum 6-12 hafta
bull Aspergillus enfeksiyonunun goumlsterildiği durumda SOT alıcılar iccedilin de vorikanazol ilk tercih antifungal
bull Başlangıccedil tedavisinde vorkonazol Amfoterisin Brsquoye uumlstuumln
bull Ancak siklodekstrinden dolayı boumlbrek yetmezliği olan (kreatinin klerensi lt50 mLdak) SOT hastalarında intravenoumlz tedavi yerine vorikanazoluumln ezilerek tablet formunda kullanılması oumlnerilmekte
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Pre-emptif tedavi
bull Bu hasta grubunda guumlvenilir belirteccediller olmaması
bull Duumlşuumlk İFİ sıklığı nedeniyle sınırlıdır
Antifungal İlaccedil Etkileşimleri
Hande Aslanrsquoın izniyle
Nadir Etkenler
bull Zygomycosis Rhizopus arrhizus Rhi-zopus rhizopodiformis Rhizopus oryzae Rhizopus mi-crosporus Mucor sppCunninghamella bertholletiae Ab-sidia corymbifera Apophysomyces elegans Conidiobolus coronatus
bull Scedosporium
bull Fusarium
bull Paecilomyces
bull Trichoderma
bull Scopulariopsis
bull Acremonium
bull Trichosporon
bull Malassezia
bull Rhodotorula
bull Hansenula
Emerging amp Rare Fungal Infections in Solid Organ Transplant Recipients American Journal of
Transplantation 2009 9 (Suppl 4) S208ndashS226
Cerrahi Rezeksiyon
bull İnvaziv pulmoner aspergillozda faydalı olabilir
ndash Buumlyuumlk damar veya perikard bağlantılı lezyonlarda
ndash Tek fokus ve hemoptiziye neden olması
ndash Plevral boşluğa veya kostaya erezyona neden olan lezyon varlığında
Sonuccedil Olarak
bull SOT alıcılarında mantarlar ciddi mortalite ve morbidite nedeni
bull Candida ve Aspergillus en sık etkenler
bull Tanı sorunları devam ediyor daha iyi goumlstergelere ihtiyaccedil var
bull Tedavi stratejiler benzer olmakla birlikte ilaccedil etkileşimi sorun
bull Tuumlrkiye verisi ccedilok merkezli ccedilalışmalara ve iş birliğine ihtiyaccedil var
Teşekkuumlr Ederim
bull 23 US transplant merkezi
bull 2001-2006 yılları
bull 16808 SOT alıcısı
bull 1063 vakada 1208 IFI
bull 42 proven 58 probable
Ortalama invaziv
mantar gelişme zamanı
Kandidiyazis 103 guumln
Aspergillus 184 guumln
Cryptococcus 575 guumln
53 invaziv candidiasis
19 invaziv aspergillozis
8 Cryptococcosis
8 Aspergillus dışı kuumlf
5 endemik mantar
2 Zygomycosis
Transplantasyon-İnvaziv Aspergilloz
TRANSNET1
SOT TRANSNET3
HSCT PATH2
HSCT
Aspergillus 19 43 592
Candida 53 28 248
Zygomycetes 23 8 72
Cryptococcus 8 - -
Fusarium 8 - -
Diğer - 15
1CID 2010501091 2CID 200948265 3CID2010501091
Pfaller Diekema Crit Review in Microbiol 201036(1)1-53
1998-2002 Yılları 291 transplant alıcısı 9 invaziv pulmoner fungal enfeksiyon 3 karaciğer nakli 6 boumlbrek nakli Karaciğer naklinde 9 Boumlbrek naklinde 23
SOT Alıcılarında Optimal Yaklaşım
Oumlnlemek Enfeksiyon
Hızlı Tanı Uygun Tedavi
Patel and Paya Clin Microbiol Rev 1997
Oumlnlemek
bull Transplantasyon oumlncesi değerlendirme
bull Anamnez seyahat oumlykuumlsuuml serolojik testler
ndash Coccidioides immitis
ndash Blastomyces dermatitidis
ndash Histoplasma capsulatum
bull Akciğer transplantasyonu Aspergillus spp kolonizasyonu
bull Transplant sonrası ortamın temiz tutulması tozdan uzak durulması
İki durum enfeksiyon riskini arttırır
bull Tekrarlayan rejeksiyon veya kronik rejeksiyonda artmış immuumlnsuumlpresif tedavi
bull Geccedil doumlnem diğer populasyonlardan faklı değil
bull Klinik bulgular farklı olabilir veya ciddi seyir
bull Fırsatccedilı enfeksiyonlar duumlşuumlyor ancak risk 0 değil
Patel R and Paya V ClinMicrobiol Rev 1997
İmmuumln suumlpresif hastalarda pulmoner aspergillus
bull diffuumlzden ziyade fokal lezyon
bull Halo bulgusuyla varyokken en az bir makro noduumll
bull Kama şeklinde ve segmental veya lober konsolidasyon
Hiccedil bir goumlruumlntuuml patognomonik değil
Noduler lezyonlu hasta ile mantarın goumlsterildiği hastalarda tedavi sonucu youmlnuumlnden fark yok
Konak faktoumlrleri
bull Solid organ alıcıları
bull Herediter immuumlnyetmezlikler
bull Konnektif doku bozuklukları
bull İmmuumlnsuumlpresif tedavi alanlar
ndash Kortikosteroidler
ndash T huumlcre basılayıcıları (calcineurin inhibitorleri)
ndash Anti-TNF-a
ndash anti-lenfosit antikorları
ndash puumlrin analogları
Klinik Kriterler bull Alt solunum yollarının fungal hastalığı
ndash CTrsquode 3 bulgudan birinin mevcut olması bull Dens iyi ccedilevrelenmiş lezyon(lar) halo bulgusu varyok
bull Air-crescent sign
bull Kavite
bull Trakeabronşit
ndash Bronkoskopik olarak uumllser noduumll psoumldomembran plak veya eskar
bull Sinonazal enfeksiyon
ndash Goumlruumlntuumllemede sinuumlzit +3 bulgudan birinin varlığı bull Akut lokalize ağrı (goumlze vuran ağrı dahil)
bull Siyah eskarlı nazal uumllser
bull Paranazal sinuumlsden kemiğe uzanım orbitaya yayılım dahil
ldquoProvenrdquo Kanıtlanmış İFD Kriterleri bull Steril vuumlcut sıvılarında mikroskopik analiz
ndash Histopatolojik sitopatolojik veya direkt mikroskopik analiz ile hif maya doku invazyonu
bull Steril dokuda kuumlltuumlr ndash Klinik ve radyolojik olarak normal olmayan dokudan kuumlf veya ldquosiyah
mayardquo uumlretmek
bull BAL idrar sinuumls materyali hariccedil
bull 24 saatten kısa suumlre oumlnce yerleştirilmiş drenler dahil maya uumlretmek
bull Kan kuumlltuumlruumlnde kuumlf (oumlrn Fusarium tuumlrleri) veya maya (oumlrn Cryptococcus or Candida species) veya maya benzeri fungus (oumlrn Trichosporon tuumlrleri) uumlretilmesi ndash Aspergillus hemen daima kontaminasyon
bull Serolojik Testler BOSrsquoda kriptokokal antijen testi dissemine kriptokokoz
İFİ İccedilin Tanımlama
ldquoprobablerdquo Olası
bull Konak faktoumlruuml klinik ve mikolojik kriterler karşılanıyorsa
ldquopossiblerdquo Şuumlpheli
bull Konak faktoumlruuml ve klinik kriterler var mikolojik kriterler yoksa
bull Pneumocystis jiroveci dahil edilmemiş
İnvaziv Candida
bull En sık ilk 2 ayda en fazla
bull Oumlzellikle hastanede kalış YBU kalış
bull Noumltropenik olmayan hastada ldquoolasırdquo ve ldquoşuumlphelirdquo tanılar SOT alıcılarında kullanımı zor
bull Şuumlpheli kandidiazis gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş ve bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi
bull Erken ve spesifik mikrobiyolojik tanı
bull Uumlretilen etkenin cins ve tuumlr duumlzeyinde tanımlanması
bull Klinik olarak anlamlı izolatlarda Candida tuumlrlerinin
antifungal duyarlılığının ccedilalışılması
bull Ancak kuumlltuumlr pozitifliği duyarlı bir youmlntem değildir
bull Kuumlltuumlr dışı youmlntemler immuumlnolojik goumlstergeler
Serolojik Goumlstergeler
bull Galaktomannan
bull β-D-glukan
bull Cryptococcal antijen testi
bull C albicans germ tuumlp antikor testi
Galactomannan Antijen Testi
bull Aspergillus tuumlrlerinde huumlcre duvar elemanı
bull Ancak SOT hastalarında galaktomannan ile ilgili ccedilalışmalar sınırlı
SOT alıcılarında KİT kadar faydalı değil
Bronko alveolar lavaj (BAL) sıvısında galaktomannan
bull SOT alıcılarında İnvaziv pulmoner Aspergillozda retrospektif bir araştırma
bull 81 hastada BAL GM istenmiş (kalp 24 boumlbrek 22 karaciğer 19 akciğer 16)
bull 5 hasta ldquoproven ldquo veya ldquoprobablerdquo IPA
bull hepsi BAL GM of gt 21
bull BAL GM testi cut-off gt 10 iccedilin sensitivite 100 spesifite 908 pozitif prediktif 417 negatif prediktif değer 100
bull Akciğer dışı transplantasyonda faydalı Clancy CJ JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY 2007
β-D-Glukan Testi
bull Son zamanlarda onay aldı
bull Zygomycetes ve Cryptococcus tuumlruuml mantarlar dışındaki mantarların huumlcre duvar elemanı
bull İnvaziv kandidiyazis tanısında sadece yardımcı test olarak kabul edilmeli
ndash 70 sensitif ve 87 spesifik
Italian Guidelines for Diagnosis Prevention and Treatment
of Invasive Fungal Infections in SOT Recipients
Transplantation Proceedings 2011
Kriptokokal antijen testi
bull Beyin omurilik sıvısında
bull Serumda
bull BALrsquoda
SOT alıcılarında
kriptokok
enfeksiyonlarının
tanısında oumlnerilir
Italian Guidelines for Diagnosis Prevention and Treatment
of Invasive Fungal Infections in SOT Recipients
Transplantation Proceedings 2011
C albicans Germ Tuumlp Antikor Testi
bull Yeni bir test
bull İnvaziv Kandidyazis tanısında yardımcı
ndash İlaccedil bağımlılarında
ndash Hematolojik kanserli hastalarda
ndash Yoğun bakım hastalarında
bull Ancak SOT hastalarında değerlendirilmemiş
Internal journal of hepatology 2012
Molekuumller youmlntemler
bull Uumlmit verici ccedilalışmalar var
bull Klinik oumlrneklerde mantarların bu youmlntemlerle tespit edilmesi henuumlz tanımlamalar iccediline değil
bull Standardize değil
Segal BH Walsh TJ Am J Respir Crit Care Med 2006
Histopatolojik oumlrnek alınabilmiş ise Grocott - Gomori methenamine silver
veya periodic acid Schiff (PAS) ile boyanmalı Muumlmkuumlnse taze bakı olarak floresan boyalar
kullanılmalı
Radyolojik Tanı
bull Ultrason
bull Bilgisayarlı tomografi (BT)
bull Manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (MR)
bull Konağın immuumln durumuna bağlı olarak bulgular değişiklik goumlsterir
bull Santral sinir sistemi fungal enfeksiyonlarında MR lezyonları goumlsterme ve kriptokokkoma iccedilin BTrsquoden daha duyarlıdır
İnvaziv Akciğer Aspergillozunda
bull BT oumlnerilir
bull Yaygın bulgu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller lezyonlar şeklindedir
bull SOT hastalarında akciğerde aspergillozu KİT hastalarında olduğu kadar ayırıcı oumlzellikler goumlstermez
bull Oumlrneğin erken bir bulgu olan ldquohalo bulgusurdquo ccediloğunlukla saptanmaz
Halo bulgusu
Alveolar hemoraji ile
ccedilevrelenmiş infarkt ve
koaguumllatif nekroz
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu tek nodul nodul Akciğer
transplant alıcısı
Aspergillus fumigatusrsquoun neden olduğu
kaviteleşmiş nodul Kalp transplant alıcısı
Munoz P The Journal of Heart and Lung Transplantation 2000
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu multiple nodul Akciğer
transplant alıcısı
BT bulgusu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller
Nina Singh Pneumonia Infection In Organ Transplant Recipients
bull 10 yıllık retrospektif
bull 1754 SOT alıcısında (kalp akc boumlbrek kc)
bull 45 biyopsi (3)
bull 24 hastada tanı konmuş 20 fungal etken
bull Komplikasyon 13
bull Kemik destruumlksuumlyonuyla giden mantar rino-sinuumlzitinde BT
bull Yumuşak dokuda anormallikleri goumlstermede MR daha duyarlıdır
bull Karaciğer mikroabseleri goumlstermede BT ultrasondan daha faydalı olabilir
bull Kontrastlı MR ccedilekilmesinin ise hepatosplenik kandidiyazis tanısında BTrsquoye goumlre daha duyarlı bir youmlntem
Tedavi stratejileri
bull Proflaksi
bull Pre-emptif tedavi
bull Amprik tedavi
bull Kanıtlanmış etkene youmlnelik tedavi
Antifungal Proflaksi
bull SOT alıcılarında antifungal proflaksi kullanımı ve bu amaccedilla hangisinin seccedilileceği tartışmalıdır
Proflaktik Antifungal Kullanımı
SOLİD ORGAN ALICILARINDA Karaciğer (AI) pankreas (BII) ince barsak (BIII) Postoperatif 7-14 guumln Flukonazol (200-400 mgguumln) veya Lipozomal Amf B (1-2 mgkgguumln)
KEMİK İLİĞİ NAKLİ ALICILARINDA Noumltropeni doumlnemi boyunca Flukanazol posakanazol veya mikafungin
Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis CID 2009
Hastanın taşıdığı risk ve epidemiyolojik veriler dikkate alınmalı
Candida tuumlrleri iccedilin risk altında olan
hastalarda
Aspergillus youmlnuumlnden veya non-albicans
Candida enfeksiyon riskinin yuumlksek olduğu
hastalarda
flukanazol 200-400 mg lipozomal Amfoterisin-B
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
İnhaler Amfoterisin B
bull Postoperatif doumlnemde
bull Akciğer transplant alıcılarında
bull Proflaksi suumlresi
bull Fungal bir enfeksiyonun başarıyla tedavisi iccedilin
bull erken tanı
bull muumlmkuumlnse agresif debritman
bull immuumlnsuumlpresyonun azaltılması
bull fungusidal tedavi gereklidir
Erken Amprik Tedavi
Morbiditi darr Mortalite darr
Hastanede kalışdarr
Toksisiteuarr Maliyet uarr Direnccedil uarr
Amprik Tedavi
Kriterler iyi belirlenmemiş
bull Ciddi hastalık tablosu
bull İnvaziv fungal enfeksiyon riski
bull Ateşin başka bir nedenle accedilıklanamadığı hastalarda duumlşuumlnuumllmeli
bull Klinik şuumlphe serolojik goumlstergeler veveya non steril alanlardan alınan kuumlltuumlrlerin oumln verilerine dayandırılmalıdır
Şuumlpheli invaziv kandidiazis kriterleri
bull gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş
bull Ateşin başka bir sebebe bağlanamaması
bull Bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi (sterilnon steril)
bull Spesifik risk faktoumlrlerinin varlığı
bull Klinik veya radyolojik şuumlphe veveya serumda β-D-glukan tespiti
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Yoğun bakımda yatan SOT hastalarında ldquokandida
skorurdquo kullanılabilir Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Leon et al - Crit Care Med 2006 34730ndash737
İnvaziv kandidiyazis iccedilin amprik tedavide
bull Kandidanın etken olarak uumlretildiği durumlarda tedavi standart tedavi rejimlerinden farklı değildir
Azol kullanım oumlykuumlsuuml olan Azol direnccedilli Candida tuumlrleriyle kolonize olan Stabil olmayan hastalarda
ekinokandinler
Veya L- amfoterisin B
Kandidemide Tedavi Suumlresi (Tuumlm antifungaller ve ardışıl tedaviler iccedilin)
bull Metastatik komplikasyon yok
bull Klinik şikayetler kayboldu
bull Kuumlltuumlr negatifliği sağlandı
bull İntravenoumlz kateter ccedilıkarılması kuvvetle oumlnerilir
bull Noumltropeniklerde kaynak GİS mi Kateter mi
ndash C parapsilosis ise kateterin ccedilekilmeli
sonra 2 hafta
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum Sekresyonlarında Candida Uumlretilmesi
Noumltropenik hastalarda Candida
bull Ccedilok sayıda prospektif ve retrospektif ccedilalışmalar
ndash Otopsi ccedilalışmaları dahil
bull Zayıf prediktif değere sahip spefikliği yok
ndash BAL dahil
bull Sadece solunum yolu oumlrneklerinde uumlretilmesi kriter olmamalı
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum yollarından izole edilen kandida oumlnemli mi prospektif otopsi ccedilalışması
W Meersseman et al Intensive Care Med (2009) 351526-1531
1587 yatış 301 (19) exitus
232 otopsi
135 (58) pnoumlmoni
97 (42) pnoumlmoni yok
77rsquosinde Solunum materyalinde Candida spp
kandida pnoumlmonisi0
58 lsquoinde Candida spp yok kandida pnoumlmonisi0
bull Ortalama Aspergillus insidansı 63
bull 58 (4578)rsquoi trakea-bronşit veya anastomoz boumllgesi
ndash Ccediloğu ilk 3 ayda
bull 52 mortalite
J Heart Lung Transplant 200322258 ndash266
İnvaziv fungal enfeksiyonu goumlsteren bulgular olmadıkccedila SOT alıcılarında Aspergillus iccedilin amprik tedavi
oumlnerilmez
Yuumlksek risk faktoumlruuml taşıyan Kalp akciğer karaciğer transplantasyonunda boumlbrek yetmezliği rejeksiyon arttırılmış immuumlnsuumlpresyon oumlzellikle monoklonal antikor kullanımı veya yuumlksek doz ve uzamış steroid tedavisi
+
mikrobiyolojik kriterler ve klinik kriterler varsa
Aspergillus iccedilin amprik tedavi başla
Solunum kuumlltuumlrlerinde uumlretilmesi
serum veya BALrsquoda pozitif
galaktomannan serumda
β-D-glukan pozitifliği
Trakeobronşit sinuumlzit fokal noumlrolojik
defisitgeniş spektrumlu ab rağmen
pnoumlmoni
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Aspergillus Amprik Tedavi
bull Vorikanazol oumlnerilebilir
bull Ancak toksisiteden dolayı lipozomal Amfoterisin B ccediloğunlukla tecih edilir
bull Azol tedavileri sırasında siklosporin ve takrolimus duumlzeylerinde 3-5 kat artış
bull SOT alıcılarında bunların kullanımı sınırlı
bull Optimum tedavi suumlresi yanıtla ilişkili minimum 6-12 hafta
bull Aspergillus enfeksiyonunun goumlsterildiği durumda SOT alıcılar iccedilin de vorikanazol ilk tercih antifungal
bull Başlangıccedil tedavisinde vorkonazol Amfoterisin Brsquoye uumlstuumln
bull Ancak siklodekstrinden dolayı boumlbrek yetmezliği olan (kreatinin klerensi lt50 mLdak) SOT hastalarında intravenoumlz tedavi yerine vorikanazoluumln ezilerek tablet formunda kullanılması oumlnerilmekte
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Pre-emptif tedavi
bull Bu hasta grubunda guumlvenilir belirteccediller olmaması
bull Duumlşuumlk İFİ sıklığı nedeniyle sınırlıdır
Antifungal İlaccedil Etkileşimleri
Hande Aslanrsquoın izniyle
Nadir Etkenler
bull Zygomycosis Rhizopus arrhizus Rhi-zopus rhizopodiformis Rhizopus oryzae Rhizopus mi-crosporus Mucor sppCunninghamella bertholletiae Ab-sidia corymbifera Apophysomyces elegans Conidiobolus coronatus
bull Scedosporium
bull Fusarium
bull Paecilomyces
bull Trichoderma
bull Scopulariopsis
bull Acremonium
bull Trichosporon
bull Malassezia
bull Rhodotorula
bull Hansenula
Emerging amp Rare Fungal Infections in Solid Organ Transplant Recipients American Journal of
Transplantation 2009 9 (Suppl 4) S208ndashS226
Cerrahi Rezeksiyon
bull İnvaziv pulmoner aspergillozda faydalı olabilir
ndash Buumlyuumlk damar veya perikard bağlantılı lezyonlarda
ndash Tek fokus ve hemoptiziye neden olması
ndash Plevral boşluğa veya kostaya erezyona neden olan lezyon varlığında
Sonuccedil Olarak
bull SOT alıcılarında mantarlar ciddi mortalite ve morbidite nedeni
bull Candida ve Aspergillus en sık etkenler
bull Tanı sorunları devam ediyor daha iyi goumlstergelere ihtiyaccedil var
bull Tedavi stratejiler benzer olmakla birlikte ilaccedil etkileşimi sorun
bull Tuumlrkiye verisi ccedilok merkezli ccedilalışmalara ve iş birliğine ihtiyaccedil var
Teşekkuumlr Ederim
53 invaziv candidiasis
19 invaziv aspergillozis
8 Cryptococcosis
8 Aspergillus dışı kuumlf
5 endemik mantar
2 Zygomycosis
Transplantasyon-İnvaziv Aspergilloz
TRANSNET1
SOT TRANSNET3
HSCT PATH2
HSCT
Aspergillus 19 43 592
Candida 53 28 248
Zygomycetes 23 8 72
Cryptococcus 8 - -
Fusarium 8 - -
Diğer - 15
1CID 2010501091 2CID 200948265 3CID2010501091
Pfaller Diekema Crit Review in Microbiol 201036(1)1-53
1998-2002 Yılları 291 transplant alıcısı 9 invaziv pulmoner fungal enfeksiyon 3 karaciğer nakli 6 boumlbrek nakli Karaciğer naklinde 9 Boumlbrek naklinde 23
SOT Alıcılarında Optimal Yaklaşım
Oumlnlemek Enfeksiyon
Hızlı Tanı Uygun Tedavi
Patel and Paya Clin Microbiol Rev 1997
Oumlnlemek
bull Transplantasyon oumlncesi değerlendirme
bull Anamnez seyahat oumlykuumlsuuml serolojik testler
ndash Coccidioides immitis
ndash Blastomyces dermatitidis
ndash Histoplasma capsulatum
bull Akciğer transplantasyonu Aspergillus spp kolonizasyonu
bull Transplant sonrası ortamın temiz tutulması tozdan uzak durulması
İki durum enfeksiyon riskini arttırır
bull Tekrarlayan rejeksiyon veya kronik rejeksiyonda artmış immuumlnsuumlpresif tedavi
bull Geccedil doumlnem diğer populasyonlardan faklı değil
bull Klinik bulgular farklı olabilir veya ciddi seyir
bull Fırsatccedilı enfeksiyonlar duumlşuumlyor ancak risk 0 değil
Patel R and Paya V ClinMicrobiol Rev 1997
İmmuumln suumlpresif hastalarda pulmoner aspergillus
bull diffuumlzden ziyade fokal lezyon
bull Halo bulgusuyla varyokken en az bir makro noduumll
bull Kama şeklinde ve segmental veya lober konsolidasyon
Hiccedil bir goumlruumlntuuml patognomonik değil
Noduler lezyonlu hasta ile mantarın goumlsterildiği hastalarda tedavi sonucu youmlnuumlnden fark yok
Konak faktoumlrleri
bull Solid organ alıcıları
bull Herediter immuumlnyetmezlikler
bull Konnektif doku bozuklukları
bull İmmuumlnsuumlpresif tedavi alanlar
ndash Kortikosteroidler
ndash T huumlcre basılayıcıları (calcineurin inhibitorleri)
ndash Anti-TNF-a
ndash anti-lenfosit antikorları
ndash puumlrin analogları
Klinik Kriterler bull Alt solunum yollarının fungal hastalığı
ndash CTrsquode 3 bulgudan birinin mevcut olması bull Dens iyi ccedilevrelenmiş lezyon(lar) halo bulgusu varyok
bull Air-crescent sign
bull Kavite
bull Trakeabronşit
ndash Bronkoskopik olarak uumllser noduumll psoumldomembran plak veya eskar
bull Sinonazal enfeksiyon
ndash Goumlruumlntuumllemede sinuumlzit +3 bulgudan birinin varlığı bull Akut lokalize ağrı (goumlze vuran ağrı dahil)
bull Siyah eskarlı nazal uumllser
bull Paranazal sinuumlsden kemiğe uzanım orbitaya yayılım dahil
ldquoProvenrdquo Kanıtlanmış İFD Kriterleri bull Steril vuumlcut sıvılarında mikroskopik analiz
ndash Histopatolojik sitopatolojik veya direkt mikroskopik analiz ile hif maya doku invazyonu
bull Steril dokuda kuumlltuumlr ndash Klinik ve radyolojik olarak normal olmayan dokudan kuumlf veya ldquosiyah
mayardquo uumlretmek
bull BAL idrar sinuumls materyali hariccedil
bull 24 saatten kısa suumlre oumlnce yerleştirilmiş drenler dahil maya uumlretmek
bull Kan kuumlltuumlruumlnde kuumlf (oumlrn Fusarium tuumlrleri) veya maya (oumlrn Cryptococcus or Candida species) veya maya benzeri fungus (oumlrn Trichosporon tuumlrleri) uumlretilmesi ndash Aspergillus hemen daima kontaminasyon
bull Serolojik Testler BOSrsquoda kriptokokal antijen testi dissemine kriptokokoz
İFİ İccedilin Tanımlama
ldquoprobablerdquo Olası
bull Konak faktoumlruuml klinik ve mikolojik kriterler karşılanıyorsa
ldquopossiblerdquo Şuumlpheli
bull Konak faktoumlruuml ve klinik kriterler var mikolojik kriterler yoksa
bull Pneumocystis jiroveci dahil edilmemiş
İnvaziv Candida
bull En sık ilk 2 ayda en fazla
bull Oumlzellikle hastanede kalış YBU kalış
bull Noumltropenik olmayan hastada ldquoolasırdquo ve ldquoşuumlphelirdquo tanılar SOT alıcılarında kullanımı zor
bull Şuumlpheli kandidiazis gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş ve bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi
bull Erken ve spesifik mikrobiyolojik tanı
bull Uumlretilen etkenin cins ve tuumlr duumlzeyinde tanımlanması
bull Klinik olarak anlamlı izolatlarda Candida tuumlrlerinin
antifungal duyarlılığının ccedilalışılması
bull Ancak kuumlltuumlr pozitifliği duyarlı bir youmlntem değildir
bull Kuumlltuumlr dışı youmlntemler immuumlnolojik goumlstergeler
Serolojik Goumlstergeler
bull Galaktomannan
bull β-D-glukan
bull Cryptococcal antijen testi
bull C albicans germ tuumlp antikor testi
Galactomannan Antijen Testi
bull Aspergillus tuumlrlerinde huumlcre duvar elemanı
bull Ancak SOT hastalarında galaktomannan ile ilgili ccedilalışmalar sınırlı
SOT alıcılarında KİT kadar faydalı değil
Bronko alveolar lavaj (BAL) sıvısında galaktomannan
bull SOT alıcılarında İnvaziv pulmoner Aspergillozda retrospektif bir araştırma
bull 81 hastada BAL GM istenmiş (kalp 24 boumlbrek 22 karaciğer 19 akciğer 16)
bull 5 hasta ldquoproven ldquo veya ldquoprobablerdquo IPA
bull hepsi BAL GM of gt 21
bull BAL GM testi cut-off gt 10 iccedilin sensitivite 100 spesifite 908 pozitif prediktif 417 negatif prediktif değer 100
bull Akciğer dışı transplantasyonda faydalı Clancy CJ JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY 2007
β-D-Glukan Testi
bull Son zamanlarda onay aldı
bull Zygomycetes ve Cryptococcus tuumlruuml mantarlar dışındaki mantarların huumlcre duvar elemanı
bull İnvaziv kandidiyazis tanısında sadece yardımcı test olarak kabul edilmeli
ndash 70 sensitif ve 87 spesifik
Italian Guidelines for Diagnosis Prevention and Treatment
of Invasive Fungal Infections in SOT Recipients
Transplantation Proceedings 2011
Kriptokokal antijen testi
bull Beyin omurilik sıvısında
bull Serumda
bull BALrsquoda
SOT alıcılarında
kriptokok
enfeksiyonlarının
tanısında oumlnerilir
Italian Guidelines for Diagnosis Prevention and Treatment
of Invasive Fungal Infections in SOT Recipients
Transplantation Proceedings 2011
C albicans Germ Tuumlp Antikor Testi
bull Yeni bir test
bull İnvaziv Kandidyazis tanısında yardımcı
ndash İlaccedil bağımlılarında
ndash Hematolojik kanserli hastalarda
ndash Yoğun bakım hastalarında
bull Ancak SOT hastalarında değerlendirilmemiş
Internal journal of hepatology 2012
Molekuumller youmlntemler
bull Uumlmit verici ccedilalışmalar var
bull Klinik oumlrneklerde mantarların bu youmlntemlerle tespit edilmesi henuumlz tanımlamalar iccediline değil
bull Standardize değil
Segal BH Walsh TJ Am J Respir Crit Care Med 2006
Histopatolojik oumlrnek alınabilmiş ise Grocott - Gomori methenamine silver
veya periodic acid Schiff (PAS) ile boyanmalı Muumlmkuumlnse taze bakı olarak floresan boyalar
kullanılmalı
Radyolojik Tanı
bull Ultrason
bull Bilgisayarlı tomografi (BT)
bull Manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (MR)
bull Konağın immuumln durumuna bağlı olarak bulgular değişiklik goumlsterir
bull Santral sinir sistemi fungal enfeksiyonlarında MR lezyonları goumlsterme ve kriptokokkoma iccedilin BTrsquoden daha duyarlıdır
İnvaziv Akciğer Aspergillozunda
bull BT oumlnerilir
bull Yaygın bulgu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller lezyonlar şeklindedir
bull SOT hastalarında akciğerde aspergillozu KİT hastalarında olduğu kadar ayırıcı oumlzellikler goumlstermez
bull Oumlrneğin erken bir bulgu olan ldquohalo bulgusurdquo ccediloğunlukla saptanmaz
Halo bulgusu
Alveolar hemoraji ile
ccedilevrelenmiş infarkt ve
koaguumllatif nekroz
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu tek nodul nodul Akciğer
transplant alıcısı
Aspergillus fumigatusrsquoun neden olduğu
kaviteleşmiş nodul Kalp transplant alıcısı
Munoz P The Journal of Heart and Lung Transplantation 2000
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu multiple nodul Akciğer
transplant alıcısı
BT bulgusu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller
Nina Singh Pneumonia Infection In Organ Transplant Recipients
bull 10 yıllık retrospektif
bull 1754 SOT alıcısında (kalp akc boumlbrek kc)
bull 45 biyopsi (3)
bull 24 hastada tanı konmuş 20 fungal etken
bull Komplikasyon 13
bull Kemik destruumlksuumlyonuyla giden mantar rino-sinuumlzitinde BT
bull Yumuşak dokuda anormallikleri goumlstermede MR daha duyarlıdır
bull Karaciğer mikroabseleri goumlstermede BT ultrasondan daha faydalı olabilir
bull Kontrastlı MR ccedilekilmesinin ise hepatosplenik kandidiyazis tanısında BTrsquoye goumlre daha duyarlı bir youmlntem
Tedavi stratejileri
bull Proflaksi
bull Pre-emptif tedavi
bull Amprik tedavi
bull Kanıtlanmış etkene youmlnelik tedavi
Antifungal Proflaksi
bull SOT alıcılarında antifungal proflaksi kullanımı ve bu amaccedilla hangisinin seccedilileceği tartışmalıdır
Proflaktik Antifungal Kullanımı
SOLİD ORGAN ALICILARINDA Karaciğer (AI) pankreas (BII) ince barsak (BIII) Postoperatif 7-14 guumln Flukonazol (200-400 mgguumln) veya Lipozomal Amf B (1-2 mgkgguumln)
KEMİK İLİĞİ NAKLİ ALICILARINDA Noumltropeni doumlnemi boyunca Flukanazol posakanazol veya mikafungin
Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis CID 2009
Hastanın taşıdığı risk ve epidemiyolojik veriler dikkate alınmalı
Candida tuumlrleri iccedilin risk altında olan
hastalarda
Aspergillus youmlnuumlnden veya non-albicans
Candida enfeksiyon riskinin yuumlksek olduğu
hastalarda
flukanazol 200-400 mg lipozomal Amfoterisin-B
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
İnhaler Amfoterisin B
bull Postoperatif doumlnemde
bull Akciğer transplant alıcılarında
bull Proflaksi suumlresi
bull Fungal bir enfeksiyonun başarıyla tedavisi iccedilin
bull erken tanı
bull muumlmkuumlnse agresif debritman
bull immuumlnsuumlpresyonun azaltılması
bull fungusidal tedavi gereklidir
Erken Amprik Tedavi
Morbiditi darr Mortalite darr
Hastanede kalışdarr
Toksisiteuarr Maliyet uarr Direnccedil uarr
Amprik Tedavi
Kriterler iyi belirlenmemiş
bull Ciddi hastalık tablosu
bull İnvaziv fungal enfeksiyon riski
bull Ateşin başka bir nedenle accedilıklanamadığı hastalarda duumlşuumlnuumllmeli
bull Klinik şuumlphe serolojik goumlstergeler veveya non steril alanlardan alınan kuumlltuumlrlerin oumln verilerine dayandırılmalıdır
Şuumlpheli invaziv kandidiazis kriterleri
bull gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş
bull Ateşin başka bir sebebe bağlanamaması
bull Bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi (sterilnon steril)
bull Spesifik risk faktoumlrlerinin varlığı
bull Klinik veya radyolojik şuumlphe veveya serumda β-D-glukan tespiti
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Yoğun bakımda yatan SOT hastalarında ldquokandida
skorurdquo kullanılabilir Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Leon et al - Crit Care Med 2006 34730ndash737
İnvaziv kandidiyazis iccedilin amprik tedavide
bull Kandidanın etken olarak uumlretildiği durumlarda tedavi standart tedavi rejimlerinden farklı değildir
Azol kullanım oumlykuumlsuuml olan Azol direnccedilli Candida tuumlrleriyle kolonize olan Stabil olmayan hastalarda
ekinokandinler
Veya L- amfoterisin B
Kandidemide Tedavi Suumlresi (Tuumlm antifungaller ve ardışıl tedaviler iccedilin)
bull Metastatik komplikasyon yok
bull Klinik şikayetler kayboldu
bull Kuumlltuumlr negatifliği sağlandı
bull İntravenoumlz kateter ccedilıkarılması kuvvetle oumlnerilir
bull Noumltropeniklerde kaynak GİS mi Kateter mi
ndash C parapsilosis ise kateterin ccedilekilmeli
sonra 2 hafta
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum Sekresyonlarında Candida Uumlretilmesi
Noumltropenik hastalarda Candida
bull Ccedilok sayıda prospektif ve retrospektif ccedilalışmalar
ndash Otopsi ccedilalışmaları dahil
bull Zayıf prediktif değere sahip spefikliği yok
ndash BAL dahil
bull Sadece solunum yolu oumlrneklerinde uumlretilmesi kriter olmamalı
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum yollarından izole edilen kandida oumlnemli mi prospektif otopsi ccedilalışması
W Meersseman et al Intensive Care Med (2009) 351526-1531
1587 yatış 301 (19) exitus
232 otopsi
135 (58) pnoumlmoni
97 (42) pnoumlmoni yok
77rsquosinde Solunum materyalinde Candida spp
kandida pnoumlmonisi0
58 lsquoinde Candida spp yok kandida pnoumlmonisi0
bull Ortalama Aspergillus insidansı 63
bull 58 (4578)rsquoi trakea-bronşit veya anastomoz boumllgesi
ndash Ccediloğu ilk 3 ayda
bull 52 mortalite
J Heart Lung Transplant 200322258 ndash266
İnvaziv fungal enfeksiyonu goumlsteren bulgular olmadıkccedila SOT alıcılarında Aspergillus iccedilin amprik tedavi
oumlnerilmez
Yuumlksek risk faktoumlruuml taşıyan Kalp akciğer karaciğer transplantasyonunda boumlbrek yetmezliği rejeksiyon arttırılmış immuumlnsuumlpresyon oumlzellikle monoklonal antikor kullanımı veya yuumlksek doz ve uzamış steroid tedavisi
+
mikrobiyolojik kriterler ve klinik kriterler varsa
Aspergillus iccedilin amprik tedavi başla
Solunum kuumlltuumlrlerinde uumlretilmesi
serum veya BALrsquoda pozitif
galaktomannan serumda
β-D-glukan pozitifliği
Trakeobronşit sinuumlzit fokal noumlrolojik
defisitgeniş spektrumlu ab rağmen
pnoumlmoni
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Aspergillus Amprik Tedavi
bull Vorikanazol oumlnerilebilir
bull Ancak toksisiteden dolayı lipozomal Amfoterisin B ccediloğunlukla tecih edilir
bull Azol tedavileri sırasında siklosporin ve takrolimus duumlzeylerinde 3-5 kat artış
bull SOT alıcılarında bunların kullanımı sınırlı
bull Optimum tedavi suumlresi yanıtla ilişkili minimum 6-12 hafta
bull Aspergillus enfeksiyonunun goumlsterildiği durumda SOT alıcılar iccedilin de vorikanazol ilk tercih antifungal
bull Başlangıccedil tedavisinde vorkonazol Amfoterisin Brsquoye uumlstuumln
bull Ancak siklodekstrinden dolayı boumlbrek yetmezliği olan (kreatinin klerensi lt50 mLdak) SOT hastalarında intravenoumlz tedavi yerine vorikanazoluumln ezilerek tablet formunda kullanılması oumlnerilmekte
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Pre-emptif tedavi
bull Bu hasta grubunda guumlvenilir belirteccediller olmaması
bull Duumlşuumlk İFİ sıklığı nedeniyle sınırlıdır
Antifungal İlaccedil Etkileşimleri
Hande Aslanrsquoın izniyle
Nadir Etkenler
bull Zygomycosis Rhizopus arrhizus Rhi-zopus rhizopodiformis Rhizopus oryzae Rhizopus mi-crosporus Mucor sppCunninghamella bertholletiae Ab-sidia corymbifera Apophysomyces elegans Conidiobolus coronatus
bull Scedosporium
bull Fusarium
bull Paecilomyces
bull Trichoderma
bull Scopulariopsis
bull Acremonium
bull Trichosporon
bull Malassezia
bull Rhodotorula
bull Hansenula
Emerging amp Rare Fungal Infections in Solid Organ Transplant Recipients American Journal of
Transplantation 2009 9 (Suppl 4) S208ndashS226
Cerrahi Rezeksiyon
bull İnvaziv pulmoner aspergillozda faydalı olabilir
ndash Buumlyuumlk damar veya perikard bağlantılı lezyonlarda
ndash Tek fokus ve hemoptiziye neden olması
ndash Plevral boşluğa veya kostaya erezyona neden olan lezyon varlığında
Sonuccedil Olarak
bull SOT alıcılarında mantarlar ciddi mortalite ve morbidite nedeni
bull Candida ve Aspergillus en sık etkenler
bull Tanı sorunları devam ediyor daha iyi goumlstergelere ihtiyaccedil var
bull Tedavi stratejiler benzer olmakla birlikte ilaccedil etkileşimi sorun
bull Tuumlrkiye verisi ccedilok merkezli ccedilalışmalara ve iş birliğine ihtiyaccedil var
Teşekkuumlr Ederim
Transplantasyon-İnvaziv Aspergilloz
TRANSNET1
SOT TRANSNET3
HSCT PATH2
HSCT
Aspergillus 19 43 592
Candida 53 28 248
Zygomycetes 23 8 72
Cryptococcus 8 - -
Fusarium 8 - -
Diğer - 15
1CID 2010501091 2CID 200948265 3CID2010501091
Pfaller Diekema Crit Review in Microbiol 201036(1)1-53
1998-2002 Yılları 291 transplant alıcısı 9 invaziv pulmoner fungal enfeksiyon 3 karaciğer nakli 6 boumlbrek nakli Karaciğer naklinde 9 Boumlbrek naklinde 23
SOT Alıcılarında Optimal Yaklaşım
Oumlnlemek Enfeksiyon
Hızlı Tanı Uygun Tedavi
Patel and Paya Clin Microbiol Rev 1997
Oumlnlemek
bull Transplantasyon oumlncesi değerlendirme
bull Anamnez seyahat oumlykuumlsuuml serolojik testler
ndash Coccidioides immitis
ndash Blastomyces dermatitidis
ndash Histoplasma capsulatum
bull Akciğer transplantasyonu Aspergillus spp kolonizasyonu
bull Transplant sonrası ortamın temiz tutulması tozdan uzak durulması
İki durum enfeksiyon riskini arttırır
bull Tekrarlayan rejeksiyon veya kronik rejeksiyonda artmış immuumlnsuumlpresif tedavi
bull Geccedil doumlnem diğer populasyonlardan faklı değil
bull Klinik bulgular farklı olabilir veya ciddi seyir
bull Fırsatccedilı enfeksiyonlar duumlşuumlyor ancak risk 0 değil
Patel R and Paya V ClinMicrobiol Rev 1997
İmmuumln suumlpresif hastalarda pulmoner aspergillus
bull diffuumlzden ziyade fokal lezyon
bull Halo bulgusuyla varyokken en az bir makro noduumll
bull Kama şeklinde ve segmental veya lober konsolidasyon
Hiccedil bir goumlruumlntuuml patognomonik değil
Noduler lezyonlu hasta ile mantarın goumlsterildiği hastalarda tedavi sonucu youmlnuumlnden fark yok
Konak faktoumlrleri
bull Solid organ alıcıları
bull Herediter immuumlnyetmezlikler
bull Konnektif doku bozuklukları
bull İmmuumlnsuumlpresif tedavi alanlar
ndash Kortikosteroidler
ndash T huumlcre basılayıcıları (calcineurin inhibitorleri)
ndash Anti-TNF-a
ndash anti-lenfosit antikorları
ndash puumlrin analogları
Klinik Kriterler bull Alt solunum yollarının fungal hastalığı
ndash CTrsquode 3 bulgudan birinin mevcut olması bull Dens iyi ccedilevrelenmiş lezyon(lar) halo bulgusu varyok
bull Air-crescent sign
bull Kavite
bull Trakeabronşit
ndash Bronkoskopik olarak uumllser noduumll psoumldomembran plak veya eskar
bull Sinonazal enfeksiyon
ndash Goumlruumlntuumllemede sinuumlzit +3 bulgudan birinin varlığı bull Akut lokalize ağrı (goumlze vuran ağrı dahil)
bull Siyah eskarlı nazal uumllser
bull Paranazal sinuumlsden kemiğe uzanım orbitaya yayılım dahil
ldquoProvenrdquo Kanıtlanmış İFD Kriterleri bull Steril vuumlcut sıvılarında mikroskopik analiz
ndash Histopatolojik sitopatolojik veya direkt mikroskopik analiz ile hif maya doku invazyonu
bull Steril dokuda kuumlltuumlr ndash Klinik ve radyolojik olarak normal olmayan dokudan kuumlf veya ldquosiyah
mayardquo uumlretmek
bull BAL idrar sinuumls materyali hariccedil
bull 24 saatten kısa suumlre oumlnce yerleştirilmiş drenler dahil maya uumlretmek
bull Kan kuumlltuumlruumlnde kuumlf (oumlrn Fusarium tuumlrleri) veya maya (oumlrn Cryptococcus or Candida species) veya maya benzeri fungus (oumlrn Trichosporon tuumlrleri) uumlretilmesi ndash Aspergillus hemen daima kontaminasyon
bull Serolojik Testler BOSrsquoda kriptokokal antijen testi dissemine kriptokokoz
İFİ İccedilin Tanımlama
ldquoprobablerdquo Olası
bull Konak faktoumlruuml klinik ve mikolojik kriterler karşılanıyorsa
ldquopossiblerdquo Şuumlpheli
bull Konak faktoumlruuml ve klinik kriterler var mikolojik kriterler yoksa
bull Pneumocystis jiroveci dahil edilmemiş
İnvaziv Candida
bull En sık ilk 2 ayda en fazla
bull Oumlzellikle hastanede kalış YBU kalış
bull Noumltropenik olmayan hastada ldquoolasırdquo ve ldquoşuumlphelirdquo tanılar SOT alıcılarında kullanımı zor
bull Şuumlpheli kandidiazis gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş ve bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi
bull Erken ve spesifik mikrobiyolojik tanı
bull Uumlretilen etkenin cins ve tuumlr duumlzeyinde tanımlanması
bull Klinik olarak anlamlı izolatlarda Candida tuumlrlerinin
antifungal duyarlılığının ccedilalışılması
bull Ancak kuumlltuumlr pozitifliği duyarlı bir youmlntem değildir
bull Kuumlltuumlr dışı youmlntemler immuumlnolojik goumlstergeler
Serolojik Goumlstergeler
bull Galaktomannan
bull β-D-glukan
bull Cryptococcal antijen testi
bull C albicans germ tuumlp antikor testi
Galactomannan Antijen Testi
bull Aspergillus tuumlrlerinde huumlcre duvar elemanı
bull Ancak SOT hastalarında galaktomannan ile ilgili ccedilalışmalar sınırlı
SOT alıcılarında KİT kadar faydalı değil
Bronko alveolar lavaj (BAL) sıvısında galaktomannan
bull SOT alıcılarında İnvaziv pulmoner Aspergillozda retrospektif bir araştırma
bull 81 hastada BAL GM istenmiş (kalp 24 boumlbrek 22 karaciğer 19 akciğer 16)
bull 5 hasta ldquoproven ldquo veya ldquoprobablerdquo IPA
bull hepsi BAL GM of gt 21
bull BAL GM testi cut-off gt 10 iccedilin sensitivite 100 spesifite 908 pozitif prediktif 417 negatif prediktif değer 100
bull Akciğer dışı transplantasyonda faydalı Clancy CJ JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY 2007
β-D-Glukan Testi
bull Son zamanlarda onay aldı
bull Zygomycetes ve Cryptococcus tuumlruuml mantarlar dışındaki mantarların huumlcre duvar elemanı
bull İnvaziv kandidiyazis tanısında sadece yardımcı test olarak kabul edilmeli
ndash 70 sensitif ve 87 spesifik
Italian Guidelines for Diagnosis Prevention and Treatment
of Invasive Fungal Infections in SOT Recipients
Transplantation Proceedings 2011
Kriptokokal antijen testi
bull Beyin omurilik sıvısında
bull Serumda
bull BALrsquoda
SOT alıcılarında
kriptokok
enfeksiyonlarının
tanısında oumlnerilir
Italian Guidelines for Diagnosis Prevention and Treatment
of Invasive Fungal Infections in SOT Recipients
Transplantation Proceedings 2011
C albicans Germ Tuumlp Antikor Testi
bull Yeni bir test
bull İnvaziv Kandidyazis tanısında yardımcı
ndash İlaccedil bağımlılarında
ndash Hematolojik kanserli hastalarda
ndash Yoğun bakım hastalarında
bull Ancak SOT hastalarında değerlendirilmemiş
Internal journal of hepatology 2012
Molekuumller youmlntemler
bull Uumlmit verici ccedilalışmalar var
bull Klinik oumlrneklerde mantarların bu youmlntemlerle tespit edilmesi henuumlz tanımlamalar iccediline değil
bull Standardize değil
Segal BH Walsh TJ Am J Respir Crit Care Med 2006
Histopatolojik oumlrnek alınabilmiş ise Grocott - Gomori methenamine silver
veya periodic acid Schiff (PAS) ile boyanmalı Muumlmkuumlnse taze bakı olarak floresan boyalar
kullanılmalı
Radyolojik Tanı
bull Ultrason
bull Bilgisayarlı tomografi (BT)
bull Manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (MR)
bull Konağın immuumln durumuna bağlı olarak bulgular değişiklik goumlsterir
bull Santral sinir sistemi fungal enfeksiyonlarında MR lezyonları goumlsterme ve kriptokokkoma iccedilin BTrsquoden daha duyarlıdır
İnvaziv Akciğer Aspergillozunda
bull BT oumlnerilir
bull Yaygın bulgu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller lezyonlar şeklindedir
bull SOT hastalarında akciğerde aspergillozu KİT hastalarında olduğu kadar ayırıcı oumlzellikler goumlstermez
bull Oumlrneğin erken bir bulgu olan ldquohalo bulgusurdquo ccediloğunlukla saptanmaz
Halo bulgusu
Alveolar hemoraji ile
ccedilevrelenmiş infarkt ve
koaguumllatif nekroz
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu tek nodul nodul Akciğer
transplant alıcısı
Aspergillus fumigatusrsquoun neden olduğu
kaviteleşmiş nodul Kalp transplant alıcısı
Munoz P The Journal of Heart and Lung Transplantation 2000
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu multiple nodul Akciğer
transplant alıcısı
BT bulgusu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller
Nina Singh Pneumonia Infection In Organ Transplant Recipients
bull 10 yıllık retrospektif
bull 1754 SOT alıcısında (kalp akc boumlbrek kc)
bull 45 biyopsi (3)
bull 24 hastada tanı konmuş 20 fungal etken
bull Komplikasyon 13
bull Kemik destruumlksuumlyonuyla giden mantar rino-sinuumlzitinde BT
bull Yumuşak dokuda anormallikleri goumlstermede MR daha duyarlıdır
bull Karaciğer mikroabseleri goumlstermede BT ultrasondan daha faydalı olabilir
bull Kontrastlı MR ccedilekilmesinin ise hepatosplenik kandidiyazis tanısında BTrsquoye goumlre daha duyarlı bir youmlntem
Tedavi stratejileri
bull Proflaksi
bull Pre-emptif tedavi
bull Amprik tedavi
bull Kanıtlanmış etkene youmlnelik tedavi
Antifungal Proflaksi
bull SOT alıcılarında antifungal proflaksi kullanımı ve bu amaccedilla hangisinin seccedilileceği tartışmalıdır
Proflaktik Antifungal Kullanımı
SOLİD ORGAN ALICILARINDA Karaciğer (AI) pankreas (BII) ince barsak (BIII) Postoperatif 7-14 guumln Flukonazol (200-400 mgguumln) veya Lipozomal Amf B (1-2 mgkgguumln)
KEMİK İLİĞİ NAKLİ ALICILARINDA Noumltropeni doumlnemi boyunca Flukanazol posakanazol veya mikafungin
Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis CID 2009
Hastanın taşıdığı risk ve epidemiyolojik veriler dikkate alınmalı
Candida tuumlrleri iccedilin risk altında olan
hastalarda
Aspergillus youmlnuumlnden veya non-albicans
Candida enfeksiyon riskinin yuumlksek olduğu
hastalarda
flukanazol 200-400 mg lipozomal Amfoterisin-B
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
İnhaler Amfoterisin B
bull Postoperatif doumlnemde
bull Akciğer transplant alıcılarında
bull Proflaksi suumlresi
bull Fungal bir enfeksiyonun başarıyla tedavisi iccedilin
bull erken tanı
bull muumlmkuumlnse agresif debritman
bull immuumlnsuumlpresyonun azaltılması
bull fungusidal tedavi gereklidir
Erken Amprik Tedavi
Morbiditi darr Mortalite darr
Hastanede kalışdarr
Toksisiteuarr Maliyet uarr Direnccedil uarr
Amprik Tedavi
Kriterler iyi belirlenmemiş
bull Ciddi hastalık tablosu
bull İnvaziv fungal enfeksiyon riski
bull Ateşin başka bir nedenle accedilıklanamadığı hastalarda duumlşuumlnuumllmeli
bull Klinik şuumlphe serolojik goumlstergeler veveya non steril alanlardan alınan kuumlltuumlrlerin oumln verilerine dayandırılmalıdır
Şuumlpheli invaziv kandidiazis kriterleri
bull gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş
bull Ateşin başka bir sebebe bağlanamaması
bull Bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi (sterilnon steril)
bull Spesifik risk faktoumlrlerinin varlığı
bull Klinik veya radyolojik şuumlphe veveya serumda β-D-glukan tespiti
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Yoğun bakımda yatan SOT hastalarında ldquokandida
skorurdquo kullanılabilir Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Leon et al - Crit Care Med 2006 34730ndash737
İnvaziv kandidiyazis iccedilin amprik tedavide
bull Kandidanın etken olarak uumlretildiği durumlarda tedavi standart tedavi rejimlerinden farklı değildir
Azol kullanım oumlykuumlsuuml olan Azol direnccedilli Candida tuumlrleriyle kolonize olan Stabil olmayan hastalarda
ekinokandinler
Veya L- amfoterisin B
Kandidemide Tedavi Suumlresi (Tuumlm antifungaller ve ardışıl tedaviler iccedilin)
bull Metastatik komplikasyon yok
bull Klinik şikayetler kayboldu
bull Kuumlltuumlr negatifliği sağlandı
bull İntravenoumlz kateter ccedilıkarılması kuvvetle oumlnerilir
bull Noumltropeniklerde kaynak GİS mi Kateter mi
ndash C parapsilosis ise kateterin ccedilekilmeli
sonra 2 hafta
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum Sekresyonlarında Candida Uumlretilmesi
Noumltropenik hastalarda Candida
bull Ccedilok sayıda prospektif ve retrospektif ccedilalışmalar
ndash Otopsi ccedilalışmaları dahil
bull Zayıf prediktif değere sahip spefikliği yok
ndash BAL dahil
bull Sadece solunum yolu oumlrneklerinde uumlretilmesi kriter olmamalı
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum yollarından izole edilen kandida oumlnemli mi prospektif otopsi ccedilalışması
W Meersseman et al Intensive Care Med (2009) 351526-1531
1587 yatış 301 (19) exitus
232 otopsi
135 (58) pnoumlmoni
97 (42) pnoumlmoni yok
77rsquosinde Solunum materyalinde Candida spp
kandida pnoumlmonisi0
58 lsquoinde Candida spp yok kandida pnoumlmonisi0
bull Ortalama Aspergillus insidansı 63
bull 58 (4578)rsquoi trakea-bronşit veya anastomoz boumllgesi
ndash Ccediloğu ilk 3 ayda
bull 52 mortalite
J Heart Lung Transplant 200322258 ndash266
İnvaziv fungal enfeksiyonu goumlsteren bulgular olmadıkccedila SOT alıcılarında Aspergillus iccedilin amprik tedavi
oumlnerilmez
Yuumlksek risk faktoumlruuml taşıyan Kalp akciğer karaciğer transplantasyonunda boumlbrek yetmezliği rejeksiyon arttırılmış immuumlnsuumlpresyon oumlzellikle monoklonal antikor kullanımı veya yuumlksek doz ve uzamış steroid tedavisi
+
mikrobiyolojik kriterler ve klinik kriterler varsa
Aspergillus iccedilin amprik tedavi başla
Solunum kuumlltuumlrlerinde uumlretilmesi
serum veya BALrsquoda pozitif
galaktomannan serumda
β-D-glukan pozitifliği
Trakeobronşit sinuumlzit fokal noumlrolojik
defisitgeniş spektrumlu ab rağmen
pnoumlmoni
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Aspergillus Amprik Tedavi
bull Vorikanazol oumlnerilebilir
bull Ancak toksisiteden dolayı lipozomal Amfoterisin B ccediloğunlukla tecih edilir
bull Azol tedavileri sırasında siklosporin ve takrolimus duumlzeylerinde 3-5 kat artış
bull SOT alıcılarında bunların kullanımı sınırlı
bull Optimum tedavi suumlresi yanıtla ilişkili minimum 6-12 hafta
bull Aspergillus enfeksiyonunun goumlsterildiği durumda SOT alıcılar iccedilin de vorikanazol ilk tercih antifungal
bull Başlangıccedil tedavisinde vorkonazol Amfoterisin Brsquoye uumlstuumln
bull Ancak siklodekstrinden dolayı boumlbrek yetmezliği olan (kreatinin klerensi lt50 mLdak) SOT hastalarında intravenoumlz tedavi yerine vorikanazoluumln ezilerek tablet formunda kullanılması oumlnerilmekte
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Pre-emptif tedavi
bull Bu hasta grubunda guumlvenilir belirteccediller olmaması
bull Duumlşuumlk İFİ sıklığı nedeniyle sınırlıdır
Antifungal İlaccedil Etkileşimleri
Hande Aslanrsquoın izniyle
Nadir Etkenler
bull Zygomycosis Rhizopus arrhizus Rhi-zopus rhizopodiformis Rhizopus oryzae Rhizopus mi-crosporus Mucor sppCunninghamella bertholletiae Ab-sidia corymbifera Apophysomyces elegans Conidiobolus coronatus
bull Scedosporium
bull Fusarium
bull Paecilomyces
bull Trichoderma
bull Scopulariopsis
bull Acremonium
bull Trichosporon
bull Malassezia
bull Rhodotorula
bull Hansenula
Emerging amp Rare Fungal Infections in Solid Organ Transplant Recipients American Journal of
Transplantation 2009 9 (Suppl 4) S208ndashS226
Cerrahi Rezeksiyon
bull İnvaziv pulmoner aspergillozda faydalı olabilir
ndash Buumlyuumlk damar veya perikard bağlantılı lezyonlarda
ndash Tek fokus ve hemoptiziye neden olması
ndash Plevral boşluğa veya kostaya erezyona neden olan lezyon varlığında
Sonuccedil Olarak
bull SOT alıcılarında mantarlar ciddi mortalite ve morbidite nedeni
bull Candida ve Aspergillus en sık etkenler
bull Tanı sorunları devam ediyor daha iyi goumlstergelere ihtiyaccedil var
bull Tedavi stratejiler benzer olmakla birlikte ilaccedil etkileşimi sorun
bull Tuumlrkiye verisi ccedilok merkezli ccedilalışmalara ve iş birliğine ihtiyaccedil var
Teşekkuumlr Ederim
Pfaller Diekema Crit Review in Microbiol 201036(1)1-53
1998-2002 Yılları 291 transplant alıcısı 9 invaziv pulmoner fungal enfeksiyon 3 karaciğer nakli 6 boumlbrek nakli Karaciğer naklinde 9 Boumlbrek naklinde 23
SOT Alıcılarında Optimal Yaklaşım
Oumlnlemek Enfeksiyon
Hızlı Tanı Uygun Tedavi
Patel and Paya Clin Microbiol Rev 1997
Oumlnlemek
bull Transplantasyon oumlncesi değerlendirme
bull Anamnez seyahat oumlykuumlsuuml serolojik testler
ndash Coccidioides immitis
ndash Blastomyces dermatitidis
ndash Histoplasma capsulatum
bull Akciğer transplantasyonu Aspergillus spp kolonizasyonu
bull Transplant sonrası ortamın temiz tutulması tozdan uzak durulması
İki durum enfeksiyon riskini arttırır
bull Tekrarlayan rejeksiyon veya kronik rejeksiyonda artmış immuumlnsuumlpresif tedavi
bull Geccedil doumlnem diğer populasyonlardan faklı değil
bull Klinik bulgular farklı olabilir veya ciddi seyir
bull Fırsatccedilı enfeksiyonlar duumlşuumlyor ancak risk 0 değil
Patel R and Paya V ClinMicrobiol Rev 1997
İmmuumln suumlpresif hastalarda pulmoner aspergillus
bull diffuumlzden ziyade fokal lezyon
bull Halo bulgusuyla varyokken en az bir makro noduumll
bull Kama şeklinde ve segmental veya lober konsolidasyon
Hiccedil bir goumlruumlntuuml patognomonik değil
Noduler lezyonlu hasta ile mantarın goumlsterildiği hastalarda tedavi sonucu youmlnuumlnden fark yok
Konak faktoumlrleri
bull Solid organ alıcıları
bull Herediter immuumlnyetmezlikler
bull Konnektif doku bozuklukları
bull İmmuumlnsuumlpresif tedavi alanlar
ndash Kortikosteroidler
ndash T huumlcre basılayıcıları (calcineurin inhibitorleri)
ndash Anti-TNF-a
ndash anti-lenfosit antikorları
ndash puumlrin analogları
Klinik Kriterler bull Alt solunum yollarının fungal hastalığı
ndash CTrsquode 3 bulgudan birinin mevcut olması bull Dens iyi ccedilevrelenmiş lezyon(lar) halo bulgusu varyok
bull Air-crescent sign
bull Kavite
bull Trakeabronşit
ndash Bronkoskopik olarak uumllser noduumll psoumldomembran plak veya eskar
bull Sinonazal enfeksiyon
ndash Goumlruumlntuumllemede sinuumlzit +3 bulgudan birinin varlığı bull Akut lokalize ağrı (goumlze vuran ağrı dahil)
bull Siyah eskarlı nazal uumllser
bull Paranazal sinuumlsden kemiğe uzanım orbitaya yayılım dahil
ldquoProvenrdquo Kanıtlanmış İFD Kriterleri bull Steril vuumlcut sıvılarında mikroskopik analiz
ndash Histopatolojik sitopatolojik veya direkt mikroskopik analiz ile hif maya doku invazyonu
bull Steril dokuda kuumlltuumlr ndash Klinik ve radyolojik olarak normal olmayan dokudan kuumlf veya ldquosiyah
mayardquo uumlretmek
bull BAL idrar sinuumls materyali hariccedil
bull 24 saatten kısa suumlre oumlnce yerleştirilmiş drenler dahil maya uumlretmek
bull Kan kuumlltuumlruumlnde kuumlf (oumlrn Fusarium tuumlrleri) veya maya (oumlrn Cryptococcus or Candida species) veya maya benzeri fungus (oumlrn Trichosporon tuumlrleri) uumlretilmesi ndash Aspergillus hemen daima kontaminasyon
bull Serolojik Testler BOSrsquoda kriptokokal antijen testi dissemine kriptokokoz
İFİ İccedilin Tanımlama
ldquoprobablerdquo Olası
bull Konak faktoumlruuml klinik ve mikolojik kriterler karşılanıyorsa
ldquopossiblerdquo Şuumlpheli
bull Konak faktoumlruuml ve klinik kriterler var mikolojik kriterler yoksa
bull Pneumocystis jiroveci dahil edilmemiş
İnvaziv Candida
bull En sık ilk 2 ayda en fazla
bull Oumlzellikle hastanede kalış YBU kalış
bull Noumltropenik olmayan hastada ldquoolasırdquo ve ldquoşuumlphelirdquo tanılar SOT alıcılarında kullanımı zor
bull Şuumlpheli kandidiazis gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş ve bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi
bull Erken ve spesifik mikrobiyolojik tanı
bull Uumlretilen etkenin cins ve tuumlr duumlzeyinde tanımlanması
bull Klinik olarak anlamlı izolatlarda Candida tuumlrlerinin
antifungal duyarlılığının ccedilalışılması
bull Ancak kuumlltuumlr pozitifliği duyarlı bir youmlntem değildir
bull Kuumlltuumlr dışı youmlntemler immuumlnolojik goumlstergeler
Serolojik Goumlstergeler
bull Galaktomannan
bull β-D-glukan
bull Cryptococcal antijen testi
bull C albicans germ tuumlp antikor testi
Galactomannan Antijen Testi
bull Aspergillus tuumlrlerinde huumlcre duvar elemanı
bull Ancak SOT hastalarında galaktomannan ile ilgili ccedilalışmalar sınırlı
SOT alıcılarında KİT kadar faydalı değil
Bronko alveolar lavaj (BAL) sıvısında galaktomannan
bull SOT alıcılarında İnvaziv pulmoner Aspergillozda retrospektif bir araştırma
bull 81 hastada BAL GM istenmiş (kalp 24 boumlbrek 22 karaciğer 19 akciğer 16)
bull 5 hasta ldquoproven ldquo veya ldquoprobablerdquo IPA
bull hepsi BAL GM of gt 21
bull BAL GM testi cut-off gt 10 iccedilin sensitivite 100 spesifite 908 pozitif prediktif 417 negatif prediktif değer 100
bull Akciğer dışı transplantasyonda faydalı Clancy CJ JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY 2007
β-D-Glukan Testi
bull Son zamanlarda onay aldı
bull Zygomycetes ve Cryptococcus tuumlruuml mantarlar dışındaki mantarların huumlcre duvar elemanı
bull İnvaziv kandidiyazis tanısında sadece yardımcı test olarak kabul edilmeli
ndash 70 sensitif ve 87 spesifik
Italian Guidelines for Diagnosis Prevention and Treatment
of Invasive Fungal Infections in SOT Recipients
Transplantation Proceedings 2011
Kriptokokal antijen testi
bull Beyin omurilik sıvısında
bull Serumda
bull BALrsquoda
SOT alıcılarında
kriptokok
enfeksiyonlarının
tanısında oumlnerilir
Italian Guidelines for Diagnosis Prevention and Treatment
of Invasive Fungal Infections in SOT Recipients
Transplantation Proceedings 2011
C albicans Germ Tuumlp Antikor Testi
bull Yeni bir test
bull İnvaziv Kandidyazis tanısında yardımcı
ndash İlaccedil bağımlılarında
ndash Hematolojik kanserli hastalarda
ndash Yoğun bakım hastalarında
bull Ancak SOT hastalarında değerlendirilmemiş
Internal journal of hepatology 2012
Molekuumller youmlntemler
bull Uumlmit verici ccedilalışmalar var
bull Klinik oumlrneklerde mantarların bu youmlntemlerle tespit edilmesi henuumlz tanımlamalar iccediline değil
bull Standardize değil
Segal BH Walsh TJ Am J Respir Crit Care Med 2006
Histopatolojik oumlrnek alınabilmiş ise Grocott - Gomori methenamine silver
veya periodic acid Schiff (PAS) ile boyanmalı Muumlmkuumlnse taze bakı olarak floresan boyalar
kullanılmalı
Radyolojik Tanı
bull Ultrason
bull Bilgisayarlı tomografi (BT)
bull Manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (MR)
bull Konağın immuumln durumuna bağlı olarak bulgular değişiklik goumlsterir
bull Santral sinir sistemi fungal enfeksiyonlarında MR lezyonları goumlsterme ve kriptokokkoma iccedilin BTrsquoden daha duyarlıdır
İnvaziv Akciğer Aspergillozunda
bull BT oumlnerilir
bull Yaygın bulgu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller lezyonlar şeklindedir
bull SOT hastalarında akciğerde aspergillozu KİT hastalarında olduğu kadar ayırıcı oumlzellikler goumlstermez
bull Oumlrneğin erken bir bulgu olan ldquohalo bulgusurdquo ccediloğunlukla saptanmaz
Halo bulgusu
Alveolar hemoraji ile
ccedilevrelenmiş infarkt ve
koaguumllatif nekroz
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu tek nodul nodul Akciğer
transplant alıcısı
Aspergillus fumigatusrsquoun neden olduğu
kaviteleşmiş nodul Kalp transplant alıcısı
Munoz P The Journal of Heart and Lung Transplantation 2000
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu multiple nodul Akciğer
transplant alıcısı
BT bulgusu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller
Nina Singh Pneumonia Infection In Organ Transplant Recipients
bull 10 yıllık retrospektif
bull 1754 SOT alıcısında (kalp akc boumlbrek kc)
bull 45 biyopsi (3)
bull 24 hastada tanı konmuş 20 fungal etken
bull Komplikasyon 13
bull Kemik destruumlksuumlyonuyla giden mantar rino-sinuumlzitinde BT
bull Yumuşak dokuda anormallikleri goumlstermede MR daha duyarlıdır
bull Karaciğer mikroabseleri goumlstermede BT ultrasondan daha faydalı olabilir
bull Kontrastlı MR ccedilekilmesinin ise hepatosplenik kandidiyazis tanısında BTrsquoye goumlre daha duyarlı bir youmlntem
Tedavi stratejileri
bull Proflaksi
bull Pre-emptif tedavi
bull Amprik tedavi
bull Kanıtlanmış etkene youmlnelik tedavi
Antifungal Proflaksi
bull SOT alıcılarında antifungal proflaksi kullanımı ve bu amaccedilla hangisinin seccedilileceği tartışmalıdır
Proflaktik Antifungal Kullanımı
SOLİD ORGAN ALICILARINDA Karaciğer (AI) pankreas (BII) ince barsak (BIII) Postoperatif 7-14 guumln Flukonazol (200-400 mgguumln) veya Lipozomal Amf B (1-2 mgkgguumln)
KEMİK İLİĞİ NAKLİ ALICILARINDA Noumltropeni doumlnemi boyunca Flukanazol posakanazol veya mikafungin
Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis CID 2009
Hastanın taşıdığı risk ve epidemiyolojik veriler dikkate alınmalı
Candida tuumlrleri iccedilin risk altında olan
hastalarda
Aspergillus youmlnuumlnden veya non-albicans
Candida enfeksiyon riskinin yuumlksek olduğu
hastalarda
flukanazol 200-400 mg lipozomal Amfoterisin-B
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
İnhaler Amfoterisin B
bull Postoperatif doumlnemde
bull Akciğer transplant alıcılarında
bull Proflaksi suumlresi
bull Fungal bir enfeksiyonun başarıyla tedavisi iccedilin
bull erken tanı
bull muumlmkuumlnse agresif debritman
bull immuumlnsuumlpresyonun azaltılması
bull fungusidal tedavi gereklidir
Erken Amprik Tedavi
Morbiditi darr Mortalite darr
Hastanede kalışdarr
Toksisiteuarr Maliyet uarr Direnccedil uarr
Amprik Tedavi
Kriterler iyi belirlenmemiş
bull Ciddi hastalık tablosu
bull İnvaziv fungal enfeksiyon riski
bull Ateşin başka bir nedenle accedilıklanamadığı hastalarda duumlşuumlnuumllmeli
bull Klinik şuumlphe serolojik goumlstergeler veveya non steril alanlardan alınan kuumlltuumlrlerin oumln verilerine dayandırılmalıdır
Şuumlpheli invaziv kandidiazis kriterleri
bull gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş
bull Ateşin başka bir sebebe bağlanamaması
bull Bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi (sterilnon steril)
bull Spesifik risk faktoumlrlerinin varlığı
bull Klinik veya radyolojik şuumlphe veveya serumda β-D-glukan tespiti
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Yoğun bakımda yatan SOT hastalarında ldquokandida
skorurdquo kullanılabilir Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Leon et al - Crit Care Med 2006 34730ndash737
İnvaziv kandidiyazis iccedilin amprik tedavide
bull Kandidanın etken olarak uumlretildiği durumlarda tedavi standart tedavi rejimlerinden farklı değildir
Azol kullanım oumlykuumlsuuml olan Azol direnccedilli Candida tuumlrleriyle kolonize olan Stabil olmayan hastalarda
ekinokandinler
Veya L- amfoterisin B
Kandidemide Tedavi Suumlresi (Tuumlm antifungaller ve ardışıl tedaviler iccedilin)
bull Metastatik komplikasyon yok
bull Klinik şikayetler kayboldu
bull Kuumlltuumlr negatifliği sağlandı
bull İntravenoumlz kateter ccedilıkarılması kuvvetle oumlnerilir
bull Noumltropeniklerde kaynak GİS mi Kateter mi
ndash C parapsilosis ise kateterin ccedilekilmeli
sonra 2 hafta
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum Sekresyonlarında Candida Uumlretilmesi
Noumltropenik hastalarda Candida
bull Ccedilok sayıda prospektif ve retrospektif ccedilalışmalar
ndash Otopsi ccedilalışmaları dahil
bull Zayıf prediktif değere sahip spefikliği yok
ndash BAL dahil
bull Sadece solunum yolu oumlrneklerinde uumlretilmesi kriter olmamalı
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum yollarından izole edilen kandida oumlnemli mi prospektif otopsi ccedilalışması
W Meersseman et al Intensive Care Med (2009) 351526-1531
1587 yatış 301 (19) exitus
232 otopsi
135 (58) pnoumlmoni
97 (42) pnoumlmoni yok
77rsquosinde Solunum materyalinde Candida spp
kandida pnoumlmonisi0
58 lsquoinde Candida spp yok kandida pnoumlmonisi0
bull Ortalama Aspergillus insidansı 63
bull 58 (4578)rsquoi trakea-bronşit veya anastomoz boumllgesi
ndash Ccediloğu ilk 3 ayda
bull 52 mortalite
J Heart Lung Transplant 200322258 ndash266
İnvaziv fungal enfeksiyonu goumlsteren bulgular olmadıkccedila SOT alıcılarında Aspergillus iccedilin amprik tedavi
oumlnerilmez
Yuumlksek risk faktoumlruuml taşıyan Kalp akciğer karaciğer transplantasyonunda boumlbrek yetmezliği rejeksiyon arttırılmış immuumlnsuumlpresyon oumlzellikle monoklonal antikor kullanımı veya yuumlksek doz ve uzamış steroid tedavisi
+
mikrobiyolojik kriterler ve klinik kriterler varsa
Aspergillus iccedilin amprik tedavi başla
Solunum kuumlltuumlrlerinde uumlretilmesi
serum veya BALrsquoda pozitif
galaktomannan serumda
β-D-glukan pozitifliği
Trakeobronşit sinuumlzit fokal noumlrolojik
defisitgeniş spektrumlu ab rağmen
pnoumlmoni
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Aspergillus Amprik Tedavi
bull Vorikanazol oumlnerilebilir
bull Ancak toksisiteden dolayı lipozomal Amfoterisin B ccediloğunlukla tecih edilir
bull Azol tedavileri sırasında siklosporin ve takrolimus duumlzeylerinde 3-5 kat artış
bull SOT alıcılarında bunların kullanımı sınırlı
bull Optimum tedavi suumlresi yanıtla ilişkili minimum 6-12 hafta
bull Aspergillus enfeksiyonunun goumlsterildiği durumda SOT alıcılar iccedilin de vorikanazol ilk tercih antifungal
bull Başlangıccedil tedavisinde vorkonazol Amfoterisin Brsquoye uumlstuumln
bull Ancak siklodekstrinden dolayı boumlbrek yetmezliği olan (kreatinin klerensi lt50 mLdak) SOT hastalarında intravenoumlz tedavi yerine vorikanazoluumln ezilerek tablet formunda kullanılması oumlnerilmekte
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Pre-emptif tedavi
bull Bu hasta grubunda guumlvenilir belirteccediller olmaması
bull Duumlşuumlk İFİ sıklığı nedeniyle sınırlıdır
Antifungal İlaccedil Etkileşimleri
Hande Aslanrsquoın izniyle
Nadir Etkenler
bull Zygomycosis Rhizopus arrhizus Rhi-zopus rhizopodiformis Rhizopus oryzae Rhizopus mi-crosporus Mucor sppCunninghamella bertholletiae Ab-sidia corymbifera Apophysomyces elegans Conidiobolus coronatus
bull Scedosporium
bull Fusarium
bull Paecilomyces
bull Trichoderma
bull Scopulariopsis
bull Acremonium
bull Trichosporon
bull Malassezia
bull Rhodotorula
bull Hansenula
Emerging amp Rare Fungal Infections in Solid Organ Transplant Recipients American Journal of
Transplantation 2009 9 (Suppl 4) S208ndashS226
Cerrahi Rezeksiyon
bull İnvaziv pulmoner aspergillozda faydalı olabilir
ndash Buumlyuumlk damar veya perikard bağlantılı lezyonlarda
ndash Tek fokus ve hemoptiziye neden olması
ndash Plevral boşluğa veya kostaya erezyona neden olan lezyon varlığında
Sonuccedil Olarak
bull SOT alıcılarında mantarlar ciddi mortalite ve morbidite nedeni
bull Candida ve Aspergillus en sık etkenler
bull Tanı sorunları devam ediyor daha iyi goumlstergelere ihtiyaccedil var
bull Tedavi stratejiler benzer olmakla birlikte ilaccedil etkileşimi sorun
bull Tuumlrkiye verisi ccedilok merkezli ccedilalışmalara ve iş birliğine ihtiyaccedil var
Teşekkuumlr Ederim
1998-2002 Yılları 291 transplant alıcısı 9 invaziv pulmoner fungal enfeksiyon 3 karaciğer nakli 6 boumlbrek nakli Karaciğer naklinde 9 Boumlbrek naklinde 23
SOT Alıcılarında Optimal Yaklaşım
Oumlnlemek Enfeksiyon
Hızlı Tanı Uygun Tedavi
Patel and Paya Clin Microbiol Rev 1997
Oumlnlemek
bull Transplantasyon oumlncesi değerlendirme
bull Anamnez seyahat oumlykuumlsuuml serolojik testler
ndash Coccidioides immitis
ndash Blastomyces dermatitidis
ndash Histoplasma capsulatum
bull Akciğer transplantasyonu Aspergillus spp kolonizasyonu
bull Transplant sonrası ortamın temiz tutulması tozdan uzak durulması
İki durum enfeksiyon riskini arttırır
bull Tekrarlayan rejeksiyon veya kronik rejeksiyonda artmış immuumlnsuumlpresif tedavi
bull Geccedil doumlnem diğer populasyonlardan faklı değil
bull Klinik bulgular farklı olabilir veya ciddi seyir
bull Fırsatccedilı enfeksiyonlar duumlşuumlyor ancak risk 0 değil
Patel R and Paya V ClinMicrobiol Rev 1997
İmmuumln suumlpresif hastalarda pulmoner aspergillus
bull diffuumlzden ziyade fokal lezyon
bull Halo bulgusuyla varyokken en az bir makro noduumll
bull Kama şeklinde ve segmental veya lober konsolidasyon
Hiccedil bir goumlruumlntuuml patognomonik değil
Noduler lezyonlu hasta ile mantarın goumlsterildiği hastalarda tedavi sonucu youmlnuumlnden fark yok
Konak faktoumlrleri
bull Solid organ alıcıları
bull Herediter immuumlnyetmezlikler
bull Konnektif doku bozuklukları
bull İmmuumlnsuumlpresif tedavi alanlar
ndash Kortikosteroidler
ndash T huumlcre basılayıcıları (calcineurin inhibitorleri)
ndash Anti-TNF-a
ndash anti-lenfosit antikorları
ndash puumlrin analogları
Klinik Kriterler bull Alt solunum yollarının fungal hastalığı
ndash CTrsquode 3 bulgudan birinin mevcut olması bull Dens iyi ccedilevrelenmiş lezyon(lar) halo bulgusu varyok
bull Air-crescent sign
bull Kavite
bull Trakeabronşit
ndash Bronkoskopik olarak uumllser noduumll psoumldomembran plak veya eskar
bull Sinonazal enfeksiyon
ndash Goumlruumlntuumllemede sinuumlzit +3 bulgudan birinin varlığı bull Akut lokalize ağrı (goumlze vuran ağrı dahil)
bull Siyah eskarlı nazal uumllser
bull Paranazal sinuumlsden kemiğe uzanım orbitaya yayılım dahil
ldquoProvenrdquo Kanıtlanmış İFD Kriterleri bull Steril vuumlcut sıvılarında mikroskopik analiz
ndash Histopatolojik sitopatolojik veya direkt mikroskopik analiz ile hif maya doku invazyonu
bull Steril dokuda kuumlltuumlr ndash Klinik ve radyolojik olarak normal olmayan dokudan kuumlf veya ldquosiyah
mayardquo uumlretmek
bull BAL idrar sinuumls materyali hariccedil
bull 24 saatten kısa suumlre oumlnce yerleştirilmiş drenler dahil maya uumlretmek
bull Kan kuumlltuumlruumlnde kuumlf (oumlrn Fusarium tuumlrleri) veya maya (oumlrn Cryptococcus or Candida species) veya maya benzeri fungus (oumlrn Trichosporon tuumlrleri) uumlretilmesi ndash Aspergillus hemen daima kontaminasyon
bull Serolojik Testler BOSrsquoda kriptokokal antijen testi dissemine kriptokokoz
İFİ İccedilin Tanımlama
ldquoprobablerdquo Olası
bull Konak faktoumlruuml klinik ve mikolojik kriterler karşılanıyorsa
ldquopossiblerdquo Şuumlpheli
bull Konak faktoumlruuml ve klinik kriterler var mikolojik kriterler yoksa
bull Pneumocystis jiroveci dahil edilmemiş
İnvaziv Candida
bull En sık ilk 2 ayda en fazla
bull Oumlzellikle hastanede kalış YBU kalış
bull Noumltropenik olmayan hastada ldquoolasırdquo ve ldquoşuumlphelirdquo tanılar SOT alıcılarında kullanımı zor
bull Şuumlpheli kandidiazis gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş ve bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi
bull Erken ve spesifik mikrobiyolojik tanı
bull Uumlretilen etkenin cins ve tuumlr duumlzeyinde tanımlanması
bull Klinik olarak anlamlı izolatlarda Candida tuumlrlerinin
antifungal duyarlılığının ccedilalışılması
bull Ancak kuumlltuumlr pozitifliği duyarlı bir youmlntem değildir
bull Kuumlltuumlr dışı youmlntemler immuumlnolojik goumlstergeler
Serolojik Goumlstergeler
bull Galaktomannan
bull β-D-glukan
bull Cryptococcal antijen testi
bull C albicans germ tuumlp antikor testi
Galactomannan Antijen Testi
bull Aspergillus tuumlrlerinde huumlcre duvar elemanı
bull Ancak SOT hastalarında galaktomannan ile ilgili ccedilalışmalar sınırlı
SOT alıcılarında KİT kadar faydalı değil
Bronko alveolar lavaj (BAL) sıvısında galaktomannan
bull SOT alıcılarında İnvaziv pulmoner Aspergillozda retrospektif bir araştırma
bull 81 hastada BAL GM istenmiş (kalp 24 boumlbrek 22 karaciğer 19 akciğer 16)
bull 5 hasta ldquoproven ldquo veya ldquoprobablerdquo IPA
bull hepsi BAL GM of gt 21
bull BAL GM testi cut-off gt 10 iccedilin sensitivite 100 spesifite 908 pozitif prediktif 417 negatif prediktif değer 100
bull Akciğer dışı transplantasyonda faydalı Clancy CJ JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY 2007
β-D-Glukan Testi
bull Son zamanlarda onay aldı
bull Zygomycetes ve Cryptococcus tuumlruuml mantarlar dışındaki mantarların huumlcre duvar elemanı
bull İnvaziv kandidiyazis tanısında sadece yardımcı test olarak kabul edilmeli
ndash 70 sensitif ve 87 spesifik
Italian Guidelines for Diagnosis Prevention and Treatment
of Invasive Fungal Infections in SOT Recipients
Transplantation Proceedings 2011
Kriptokokal antijen testi
bull Beyin omurilik sıvısında
bull Serumda
bull BALrsquoda
SOT alıcılarında
kriptokok
enfeksiyonlarının
tanısında oumlnerilir
Italian Guidelines for Diagnosis Prevention and Treatment
of Invasive Fungal Infections in SOT Recipients
Transplantation Proceedings 2011
C albicans Germ Tuumlp Antikor Testi
bull Yeni bir test
bull İnvaziv Kandidyazis tanısında yardımcı
ndash İlaccedil bağımlılarında
ndash Hematolojik kanserli hastalarda
ndash Yoğun bakım hastalarında
bull Ancak SOT hastalarında değerlendirilmemiş
Internal journal of hepatology 2012
Molekuumller youmlntemler
bull Uumlmit verici ccedilalışmalar var
bull Klinik oumlrneklerde mantarların bu youmlntemlerle tespit edilmesi henuumlz tanımlamalar iccediline değil
bull Standardize değil
Segal BH Walsh TJ Am J Respir Crit Care Med 2006
Histopatolojik oumlrnek alınabilmiş ise Grocott - Gomori methenamine silver
veya periodic acid Schiff (PAS) ile boyanmalı Muumlmkuumlnse taze bakı olarak floresan boyalar
kullanılmalı
Radyolojik Tanı
bull Ultrason
bull Bilgisayarlı tomografi (BT)
bull Manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (MR)
bull Konağın immuumln durumuna bağlı olarak bulgular değişiklik goumlsterir
bull Santral sinir sistemi fungal enfeksiyonlarında MR lezyonları goumlsterme ve kriptokokkoma iccedilin BTrsquoden daha duyarlıdır
İnvaziv Akciğer Aspergillozunda
bull BT oumlnerilir
bull Yaygın bulgu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller lezyonlar şeklindedir
bull SOT hastalarında akciğerde aspergillozu KİT hastalarında olduğu kadar ayırıcı oumlzellikler goumlstermez
bull Oumlrneğin erken bir bulgu olan ldquohalo bulgusurdquo ccediloğunlukla saptanmaz
Halo bulgusu
Alveolar hemoraji ile
ccedilevrelenmiş infarkt ve
koaguumllatif nekroz
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu tek nodul nodul Akciğer
transplant alıcısı
Aspergillus fumigatusrsquoun neden olduğu
kaviteleşmiş nodul Kalp transplant alıcısı
Munoz P The Journal of Heart and Lung Transplantation 2000
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu multiple nodul Akciğer
transplant alıcısı
BT bulgusu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller
Nina Singh Pneumonia Infection In Organ Transplant Recipients
bull 10 yıllık retrospektif
bull 1754 SOT alıcısında (kalp akc boumlbrek kc)
bull 45 biyopsi (3)
bull 24 hastada tanı konmuş 20 fungal etken
bull Komplikasyon 13
bull Kemik destruumlksuumlyonuyla giden mantar rino-sinuumlzitinde BT
bull Yumuşak dokuda anormallikleri goumlstermede MR daha duyarlıdır
bull Karaciğer mikroabseleri goumlstermede BT ultrasondan daha faydalı olabilir
bull Kontrastlı MR ccedilekilmesinin ise hepatosplenik kandidiyazis tanısında BTrsquoye goumlre daha duyarlı bir youmlntem
Tedavi stratejileri
bull Proflaksi
bull Pre-emptif tedavi
bull Amprik tedavi
bull Kanıtlanmış etkene youmlnelik tedavi
Antifungal Proflaksi
bull SOT alıcılarında antifungal proflaksi kullanımı ve bu amaccedilla hangisinin seccedilileceği tartışmalıdır
Proflaktik Antifungal Kullanımı
SOLİD ORGAN ALICILARINDA Karaciğer (AI) pankreas (BII) ince barsak (BIII) Postoperatif 7-14 guumln Flukonazol (200-400 mgguumln) veya Lipozomal Amf B (1-2 mgkgguumln)
KEMİK İLİĞİ NAKLİ ALICILARINDA Noumltropeni doumlnemi boyunca Flukanazol posakanazol veya mikafungin
Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis CID 2009
Hastanın taşıdığı risk ve epidemiyolojik veriler dikkate alınmalı
Candida tuumlrleri iccedilin risk altında olan
hastalarda
Aspergillus youmlnuumlnden veya non-albicans
Candida enfeksiyon riskinin yuumlksek olduğu
hastalarda
flukanazol 200-400 mg lipozomal Amfoterisin-B
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
İnhaler Amfoterisin B
bull Postoperatif doumlnemde
bull Akciğer transplant alıcılarında
bull Proflaksi suumlresi
bull Fungal bir enfeksiyonun başarıyla tedavisi iccedilin
bull erken tanı
bull muumlmkuumlnse agresif debritman
bull immuumlnsuumlpresyonun azaltılması
bull fungusidal tedavi gereklidir
Erken Amprik Tedavi
Morbiditi darr Mortalite darr
Hastanede kalışdarr
Toksisiteuarr Maliyet uarr Direnccedil uarr
Amprik Tedavi
Kriterler iyi belirlenmemiş
bull Ciddi hastalık tablosu
bull İnvaziv fungal enfeksiyon riski
bull Ateşin başka bir nedenle accedilıklanamadığı hastalarda duumlşuumlnuumllmeli
bull Klinik şuumlphe serolojik goumlstergeler veveya non steril alanlardan alınan kuumlltuumlrlerin oumln verilerine dayandırılmalıdır
Şuumlpheli invaziv kandidiazis kriterleri
bull gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş
bull Ateşin başka bir sebebe bağlanamaması
bull Bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi (sterilnon steril)
bull Spesifik risk faktoumlrlerinin varlığı
bull Klinik veya radyolojik şuumlphe veveya serumda β-D-glukan tespiti
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Yoğun bakımda yatan SOT hastalarında ldquokandida
skorurdquo kullanılabilir Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Leon et al - Crit Care Med 2006 34730ndash737
İnvaziv kandidiyazis iccedilin amprik tedavide
bull Kandidanın etken olarak uumlretildiği durumlarda tedavi standart tedavi rejimlerinden farklı değildir
Azol kullanım oumlykuumlsuuml olan Azol direnccedilli Candida tuumlrleriyle kolonize olan Stabil olmayan hastalarda
ekinokandinler
Veya L- amfoterisin B
Kandidemide Tedavi Suumlresi (Tuumlm antifungaller ve ardışıl tedaviler iccedilin)
bull Metastatik komplikasyon yok
bull Klinik şikayetler kayboldu
bull Kuumlltuumlr negatifliği sağlandı
bull İntravenoumlz kateter ccedilıkarılması kuvvetle oumlnerilir
bull Noumltropeniklerde kaynak GİS mi Kateter mi
ndash C parapsilosis ise kateterin ccedilekilmeli
sonra 2 hafta
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum Sekresyonlarında Candida Uumlretilmesi
Noumltropenik hastalarda Candida
bull Ccedilok sayıda prospektif ve retrospektif ccedilalışmalar
ndash Otopsi ccedilalışmaları dahil
bull Zayıf prediktif değere sahip spefikliği yok
ndash BAL dahil
bull Sadece solunum yolu oumlrneklerinde uumlretilmesi kriter olmamalı
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum yollarından izole edilen kandida oumlnemli mi prospektif otopsi ccedilalışması
W Meersseman et al Intensive Care Med (2009) 351526-1531
1587 yatış 301 (19) exitus
232 otopsi
135 (58) pnoumlmoni
97 (42) pnoumlmoni yok
77rsquosinde Solunum materyalinde Candida spp
kandida pnoumlmonisi0
58 lsquoinde Candida spp yok kandida pnoumlmonisi0
bull Ortalama Aspergillus insidansı 63
bull 58 (4578)rsquoi trakea-bronşit veya anastomoz boumllgesi
ndash Ccediloğu ilk 3 ayda
bull 52 mortalite
J Heart Lung Transplant 200322258 ndash266
İnvaziv fungal enfeksiyonu goumlsteren bulgular olmadıkccedila SOT alıcılarında Aspergillus iccedilin amprik tedavi
oumlnerilmez
Yuumlksek risk faktoumlruuml taşıyan Kalp akciğer karaciğer transplantasyonunda boumlbrek yetmezliği rejeksiyon arttırılmış immuumlnsuumlpresyon oumlzellikle monoklonal antikor kullanımı veya yuumlksek doz ve uzamış steroid tedavisi
+
mikrobiyolojik kriterler ve klinik kriterler varsa
Aspergillus iccedilin amprik tedavi başla
Solunum kuumlltuumlrlerinde uumlretilmesi
serum veya BALrsquoda pozitif
galaktomannan serumda
β-D-glukan pozitifliği
Trakeobronşit sinuumlzit fokal noumlrolojik
defisitgeniş spektrumlu ab rağmen
pnoumlmoni
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Aspergillus Amprik Tedavi
bull Vorikanazol oumlnerilebilir
bull Ancak toksisiteden dolayı lipozomal Amfoterisin B ccediloğunlukla tecih edilir
bull Azol tedavileri sırasında siklosporin ve takrolimus duumlzeylerinde 3-5 kat artış
bull SOT alıcılarında bunların kullanımı sınırlı
bull Optimum tedavi suumlresi yanıtla ilişkili minimum 6-12 hafta
bull Aspergillus enfeksiyonunun goumlsterildiği durumda SOT alıcılar iccedilin de vorikanazol ilk tercih antifungal
bull Başlangıccedil tedavisinde vorkonazol Amfoterisin Brsquoye uumlstuumln
bull Ancak siklodekstrinden dolayı boumlbrek yetmezliği olan (kreatinin klerensi lt50 mLdak) SOT hastalarında intravenoumlz tedavi yerine vorikanazoluumln ezilerek tablet formunda kullanılması oumlnerilmekte
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Pre-emptif tedavi
bull Bu hasta grubunda guumlvenilir belirteccediller olmaması
bull Duumlşuumlk İFİ sıklığı nedeniyle sınırlıdır
Antifungal İlaccedil Etkileşimleri
Hande Aslanrsquoın izniyle
Nadir Etkenler
bull Zygomycosis Rhizopus arrhizus Rhi-zopus rhizopodiformis Rhizopus oryzae Rhizopus mi-crosporus Mucor sppCunninghamella bertholletiae Ab-sidia corymbifera Apophysomyces elegans Conidiobolus coronatus
bull Scedosporium
bull Fusarium
bull Paecilomyces
bull Trichoderma
bull Scopulariopsis
bull Acremonium
bull Trichosporon
bull Malassezia
bull Rhodotorula
bull Hansenula
Emerging amp Rare Fungal Infections in Solid Organ Transplant Recipients American Journal of
Transplantation 2009 9 (Suppl 4) S208ndashS226
Cerrahi Rezeksiyon
bull İnvaziv pulmoner aspergillozda faydalı olabilir
ndash Buumlyuumlk damar veya perikard bağlantılı lezyonlarda
ndash Tek fokus ve hemoptiziye neden olması
ndash Plevral boşluğa veya kostaya erezyona neden olan lezyon varlığında
Sonuccedil Olarak
bull SOT alıcılarında mantarlar ciddi mortalite ve morbidite nedeni
bull Candida ve Aspergillus en sık etkenler
bull Tanı sorunları devam ediyor daha iyi goumlstergelere ihtiyaccedil var
bull Tedavi stratejiler benzer olmakla birlikte ilaccedil etkileşimi sorun
bull Tuumlrkiye verisi ccedilok merkezli ccedilalışmalara ve iş birliğine ihtiyaccedil var
Teşekkuumlr Ederim
SOT Alıcılarında Optimal Yaklaşım
Oumlnlemek Enfeksiyon
Hızlı Tanı Uygun Tedavi
Patel and Paya Clin Microbiol Rev 1997
Oumlnlemek
bull Transplantasyon oumlncesi değerlendirme
bull Anamnez seyahat oumlykuumlsuuml serolojik testler
ndash Coccidioides immitis
ndash Blastomyces dermatitidis
ndash Histoplasma capsulatum
bull Akciğer transplantasyonu Aspergillus spp kolonizasyonu
bull Transplant sonrası ortamın temiz tutulması tozdan uzak durulması
İki durum enfeksiyon riskini arttırır
bull Tekrarlayan rejeksiyon veya kronik rejeksiyonda artmış immuumlnsuumlpresif tedavi
bull Geccedil doumlnem diğer populasyonlardan faklı değil
bull Klinik bulgular farklı olabilir veya ciddi seyir
bull Fırsatccedilı enfeksiyonlar duumlşuumlyor ancak risk 0 değil
Patel R and Paya V ClinMicrobiol Rev 1997
İmmuumln suumlpresif hastalarda pulmoner aspergillus
bull diffuumlzden ziyade fokal lezyon
bull Halo bulgusuyla varyokken en az bir makro noduumll
bull Kama şeklinde ve segmental veya lober konsolidasyon
Hiccedil bir goumlruumlntuuml patognomonik değil
Noduler lezyonlu hasta ile mantarın goumlsterildiği hastalarda tedavi sonucu youmlnuumlnden fark yok
Konak faktoumlrleri
bull Solid organ alıcıları
bull Herediter immuumlnyetmezlikler
bull Konnektif doku bozuklukları
bull İmmuumlnsuumlpresif tedavi alanlar
ndash Kortikosteroidler
ndash T huumlcre basılayıcıları (calcineurin inhibitorleri)
ndash Anti-TNF-a
ndash anti-lenfosit antikorları
ndash puumlrin analogları
Klinik Kriterler bull Alt solunum yollarının fungal hastalığı
ndash CTrsquode 3 bulgudan birinin mevcut olması bull Dens iyi ccedilevrelenmiş lezyon(lar) halo bulgusu varyok
bull Air-crescent sign
bull Kavite
bull Trakeabronşit
ndash Bronkoskopik olarak uumllser noduumll psoumldomembran plak veya eskar
bull Sinonazal enfeksiyon
ndash Goumlruumlntuumllemede sinuumlzit +3 bulgudan birinin varlığı bull Akut lokalize ağrı (goumlze vuran ağrı dahil)
bull Siyah eskarlı nazal uumllser
bull Paranazal sinuumlsden kemiğe uzanım orbitaya yayılım dahil
ldquoProvenrdquo Kanıtlanmış İFD Kriterleri bull Steril vuumlcut sıvılarında mikroskopik analiz
ndash Histopatolojik sitopatolojik veya direkt mikroskopik analiz ile hif maya doku invazyonu
bull Steril dokuda kuumlltuumlr ndash Klinik ve radyolojik olarak normal olmayan dokudan kuumlf veya ldquosiyah
mayardquo uumlretmek
bull BAL idrar sinuumls materyali hariccedil
bull 24 saatten kısa suumlre oumlnce yerleştirilmiş drenler dahil maya uumlretmek
bull Kan kuumlltuumlruumlnde kuumlf (oumlrn Fusarium tuumlrleri) veya maya (oumlrn Cryptococcus or Candida species) veya maya benzeri fungus (oumlrn Trichosporon tuumlrleri) uumlretilmesi ndash Aspergillus hemen daima kontaminasyon
bull Serolojik Testler BOSrsquoda kriptokokal antijen testi dissemine kriptokokoz
İFİ İccedilin Tanımlama
ldquoprobablerdquo Olası
bull Konak faktoumlruuml klinik ve mikolojik kriterler karşılanıyorsa
ldquopossiblerdquo Şuumlpheli
bull Konak faktoumlruuml ve klinik kriterler var mikolojik kriterler yoksa
bull Pneumocystis jiroveci dahil edilmemiş
İnvaziv Candida
bull En sık ilk 2 ayda en fazla
bull Oumlzellikle hastanede kalış YBU kalış
bull Noumltropenik olmayan hastada ldquoolasırdquo ve ldquoşuumlphelirdquo tanılar SOT alıcılarında kullanımı zor
bull Şuumlpheli kandidiazis gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş ve bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi
bull Erken ve spesifik mikrobiyolojik tanı
bull Uumlretilen etkenin cins ve tuumlr duumlzeyinde tanımlanması
bull Klinik olarak anlamlı izolatlarda Candida tuumlrlerinin
antifungal duyarlılığının ccedilalışılması
bull Ancak kuumlltuumlr pozitifliği duyarlı bir youmlntem değildir
bull Kuumlltuumlr dışı youmlntemler immuumlnolojik goumlstergeler
Serolojik Goumlstergeler
bull Galaktomannan
bull β-D-glukan
bull Cryptococcal antijen testi
bull C albicans germ tuumlp antikor testi
Galactomannan Antijen Testi
bull Aspergillus tuumlrlerinde huumlcre duvar elemanı
bull Ancak SOT hastalarında galaktomannan ile ilgili ccedilalışmalar sınırlı
SOT alıcılarında KİT kadar faydalı değil
Bronko alveolar lavaj (BAL) sıvısında galaktomannan
bull SOT alıcılarında İnvaziv pulmoner Aspergillozda retrospektif bir araştırma
bull 81 hastada BAL GM istenmiş (kalp 24 boumlbrek 22 karaciğer 19 akciğer 16)
bull 5 hasta ldquoproven ldquo veya ldquoprobablerdquo IPA
bull hepsi BAL GM of gt 21
bull BAL GM testi cut-off gt 10 iccedilin sensitivite 100 spesifite 908 pozitif prediktif 417 negatif prediktif değer 100
bull Akciğer dışı transplantasyonda faydalı Clancy CJ JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY 2007
β-D-Glukan Testi
bull Son zamanlarda onay aldı
bull Zygomycetes ve Cryptococcus tuumlruuml mantarlar dışındaki mantarların huumlcre duvar elemanı
bull İnvaziv kandidiyazis tanısında sadece yardımcı test olarak kabul edilmeli
ndash 70 sensitif ve 87 spesifik
Italian Guidelines for Diagnosis Prevention and Treatment
of Invasive Fungal Infections in SOT Recipients
Transplantation Proceedings 2011
Kriptokokal antijen testi
bull Beyin omurilik sıvısında
bull Serumda
bull BALrsquoda
SOT alıcılarında
kriptokok
enfeksiyonlarının
tanısında oumlnerilir
Italian Guidelines for Diagnosis Prevention and Treatment
of Invasive Fungal Infections in SOT Recipients
Transplantation Proceedings 2011
C albicans Germ Tuumlp Antikor Testi
bull Yeni bir test
bull İnvaziv Kandidyazis tanısında yardımcı
ndash İlaccedil bağımlılarında
ndash Hematolojik kanserli hastalarda
ndash Yoğun bakım hastalarında
bull Ancak SOT hastalarında değerlendirilmemiş
Internal journal of hepatology 2012
Molekuumller youmlntemler
bull Uumlmit verici ccedilalışmalar var
bull Klinik oumlrneklerde mantarların bu youmlntemlerle tespit edilmesi henuumlz tanımlamalar iccediline değil
bull Standardize değil
Segal BH Walsh TJ Am J Respir Crit Care Med 2006
Histopatolojik oumlrnek alınabilmiş ise Grocott - Gomori methenamine silver
veya periodic acid Schiff (PAS) ile boyanmalı Muumlmkuumlnse taze bakı olarak floresan boyalar
kullanılmalı
Radyolojik Tanı
bull Ultrason
bull Bilgisayarlı tomografi (BT)
bull Manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (MR)
bull Konağın immuumln durumuna bağlı olarak bulgular değişiklik goumlsterir
bull Santral sinir sistemi fungal enfeksiyonlarında MR lezyonları goumlsterme ve kriptokokkoma iccedilin BTrsquoden daha duyarlıdır
İnvaziv Akciğer Aspergillozunda
bull BT oumlnerilir
bull Yaygın bulgu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller lezyonlar şeklindedir
bull SOT hastalarında akciğerde aspergillozu KİT hastalarında olduğu kadar ayırıcı oumlzellikler goumlstermez
bull Oumlrneğin erken bir bulgu olan ldquohalo bulgusurdquo ccediloğunlukla saptanmaz
Halo bulgusu
Alveolar hemoraji ile
ccedilevrelenmiş infarkt ve
koaguumllatif nekroz
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu tek nodul nodul Akciğer
transplant alıcısı
Aspergillus fumigatusrsquoun neden olduğu
kaviteleşmiş nodul Kalp transplant alıcısı
Munoz P The Journal of Heart and Lung Transplantation 2000
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu multiple nodul Akciğer
transplant alıcısı
BT bulgusu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller
Nina Singh Pneumonia Infection In Organ Transplant Recipients
bull 10 yıllık retrospektif
bull 1754 SOT alıcısında (kalp akc boumlbrek kc)
bull 45 biyopsi (3)
bull 24 hastada tanı konmuş 20 fungal etken
bull Komplikasyon 13
bull Kemik destruumlksuumlyonuyla giden mantar rino-sinuumlzitinde BT
bull Yumuşak dokuda anormallikleri goumlstermede MR daha duyarlıdır
bull Karaciğer mikroabseleri goumlstermede BT ultrasondan daha faydalı olabilir
bull Kontrastlı MR ccedilekilmesinin ise hepatosplenik kandidiyazis tanısında BTrsquoye goumlre daha duyarlı bir youmlntem
Tedavi stratejileri
bull Proflaksi
bull Pre-emptif tedavi
bull Amprik tedavi
bull Kanıtlanmış etkene youmlnelik tedavi
Antifungal Proflaksi
bull SOT alıcılarında antifungal proflaksi kullanımı ve bu amaccedilla hangisinin seccedilileceği tartışmalıdır
Proflaktik Antifungal Kullanımı
SOLİD ORGAN ALICILARINDA Karaciğer (AI) pankreas (BII) ince barsak (BIII) Postoperatif 7-14 guumln Flukonazol (200-400 mgguumln) veya Lipozomal Amf B (1-2 mgkgguumln)
KEMİK İLİĞİ NAKLİ ALICILARINDA Noumltropeni doumlnemi boyunca Flukanazol posakanazol veya mikafungin
Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis CID 2009
Hastanın taşıdığı risk ve epidemiyolojik veriler dikkate alınmalı
Candida tuumlrleri iccedilin risk altında olan
hastalarda
Aspergillus youmlnuumlnden veya non-albicans
Candida enfeksiyon riskinin yuumlksek olduğu
hastalarda
flukanazol 200-400 mg lipozomal Amfoterisin-B
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
İnhaler Amfoterisin B
bull Postoperatif doumlnemde
bull Akciğer transplant alıcılarında
bull Proflaksi suumlresi
bull Fungal bir enfeksiyonun başarıyla tedavisi iccedilin
bull erken tanı
bull muumlmkuumlnse agresif debritman
bull immuumlnsuumlpresyonun azaltılması
bull fungusidal tedavi gereklidir
Erken Amprik Tedavi
Morbiditi darr Mortalite darr
Hastanede kalışdarr
Toksisiteuarr Maliyet uarr Direnccedil uarr
Amprik Tedavi
Kriterler iyi belirlenmemiş
bull Ciddi hastalık tablosu
bull İnvaziv fungal enfeksiyon riski
bull Ateşin başka bir nedenle accedilıklanamadığı hastalarda duumlşuumlnuumllmeli
bull Klinik şuumlphe serolojik goumlstergeler veveya non steril alanlardan alınan kuumlltuumlrlerin oumln verilerine dayandırılmalıdır
Şuumlpheli invaziv kandidiazis kriterleri
bull gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş
bull Ateşin başka bir sebebe bağlanamaması
bull Bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi (sterilnon steril)
bull Spesifik risk faktoumlrlerinin varlığı
bull Klinik veya radyolojik şuumlphe veveya serumda β-D-glukan tespiti
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Yoğun bakımda yatan SOT hastalarında ldquokandida
skorurdquo kullanılabilir Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Leon et al - Crit Care Med 2006 34730ndash737
İnvaziv kandidiyazis iccedilin amprik tedavide
bull Kandidanın etken olarak uumlretildiği durumlarda tedavi standart tedavi rejimlerinden farklı değildir
Azol kullanım oumlykuumlsuuml olan Azol direnccedilli Candida tuumlrleriyle kolonize olan Stabil olmayan hastalarda
ekinokandinler
Veya L- amfoterisin B
Kandidemide Tedavi Suumlresi (Tuumlm antifungaller ve ardışıl tedaviler iccedilin)
bull Metastatik komplikasyon yok
bull Klinik şikayetler kayboldu
bull Kuumlltuumlr negatifliği sağlandı
bull İntravenoumlz kateter ccedilıkarılması kuvvetle oumlnerilir
bull Noumltropeniklerde kaynak GİS mi Kateter mi
ndash C parapsilosis ise kateterin ccedilekilmeli
sonra 2 hafta
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum Sekresyonlarında Candida Uumlretilmesi
Noumltropenik hastalarda Candida
bull Ccedilok sayıda prospektif ve retrospektif ccedilalışmalar
ndash Otopsi ccedilalışmaları dahil
bull Zayıf prediktif değere sahip spefikliği yok
ndash BAL dahil
bull Sadece solunum yolu oumlrneklerinde uumlretilmesi kriter olmamalı
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum yollarından izole edilen kandida oumlnemli mi prospektif otopsi ccedilalışması
W Meersseman et al Intensive Care Med (2009) 351526-1531
1587 yatış 301 (19) exitus
232 otopsi
135 (58) pnoumlmoni
97 (42) pnoumlmoni yok
77rsquosinde Solunum materyalinde Candida spp
kandida pnoumlmonisi0
58 lsquoinde Candida spp yok kandida pnoumlmonisi0
bull Ortalama Aspergillus insidansı 63
bull 58 (4578)rsquoi trakea-bronşit veya anastomoz boumllgesi
ndash Ccediloğu ilk 3 ayda
bull 52 mortalite
J Heart Lung Transplant 200322258 ndash266
İnvaziv fungal enfeksiyonu goumlsteren bulgular olmadıkccedila SOT alıcılarında Aspergillus iccedilin amprik tedavi
oumlnerilmez
Yuumlksek risk faktoumlruuml taşıyan Kalp akciğer karaciğer transplantasyonunda boumlbrek yetmezliği rejeksiyon arttırılmış immuumlnsuumlpresyon oumlzellikle monoklonal antikor kullanımı veya yuumlksek doz ve uzamış steroid tedavisi
+
mikrobiyolojik kriterler ve klinik kriterler varsa
Aspergillus iccedilin amprik tedavi başla
Solunum kuumlltuumlrlerinde uumlretilmesi
serum veya BALrsquoda pozitif
galaktomannan serumda
β-D-glukan pozitifliği
Trakeobronşit sinuumlzit fokal noumlrolojik
defisitgeniş spektrumlu ab rağmen
pnoumlmoni
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Aspergillus Amprik Tedavi
bull Vorikanazol oumlnerilebilir
bull Ancak toksisiteden dolayı lipozomal Amfoterisin B ccediloğunlukla tecih edilir
bull Azol tedavileri sırasında siklosporin ve takrolimus duumlzeylerinde 3-5 kat artış
bull SOT alıcılarında bunların kullanımı sınırlı
bull Optimum tedavi suumlresi yanıtla ilişkili minimum 6-12 hafta
bull Aspergillus enfeksiyonunun goumlsterildiği durumda SOT alıcılar iccedilin de vorikanazol ilk tercih antifungal
bull Başlangıccedil tedavisinde vorkonazol Amfoterisin Brsquoye uumlstuumln
bull Ancak siklodekstrinden dolayı boumlbrek yetmezliği olan (kreatinin klerensi lt50 mLdak) SOT hastalarında intravenoumlz tedavi yerine vorikanazoluumln ezilerek tablet formunda kullanılması oumlnerilmekte
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Pre-emptif tedavi
bull Bu hasta grubunda guumlvenilir belirteccediller olmaması
bull Duumlşuumlk İFİ sıklığı nedeniyle sınırlıdır
Antifungal İlaccedil Etkileşimleri
Hande Aslanrsquoın izniyle
Nadir Etkenler
bull Zygomycosis Rhizopus arrhizus Rhi-zopus rhizopodiformis Rhizopus oryzae Rhizopus mi-crosporus Mucor sppCunninghamella bertholletiae Ab-sidia corymbifera Apophysomyces elegans Conidiobolus coronatus
bull Scedosporium
bull Fusarium
bull Paecilomyces
bull Trichoderma
bull Scopulariopsis
bull Acremonium
bull Trichosporon
bull Malassezia
bull Rhodotorula
bull Hansenula
Emerging amp Rare Fungal Infections in Solid Organ Transplant Recipients American Journal of
Transplantation 2009 9 (Suppl 4) S208ndashS226
Cerrahi Rezeksiyon
bull İnvaziv pulmoner aspergillozda faydalı olabilir
ndash Buumlyuumlk damar veya perikard bağlantılı lezyonlarda
ndash Tek fokus ve hemoptiziye neden olması
ndash Plevral boşluğa veya kostaya erezyona neden olan lezyon varlığında
Sonuccedil Olarak
bull SOT alıcılarında mantarlar ciddi mortalite ve morbidite nedeni
bull Candida ve Aspergillus en sık etkenler
bull Tanı sorunları devam ediyor daha iyi goumlstergelere ihtiyaccedil var
bull Tedavi stratejiler benzer olmakla birlikte ilaccedil etkileşimi sorun
bull Tuumlrkiye verisi ccedilok merkezli ccedilalışmalara ve iş birliğine ihtiyaccedil var
Teşekkuumlr Ederim
Oumlnlemek
bull Transplantasyon oumlncesi değerlendirme
bull Anamnez seyahat oumlykuumlsuuml serolojik testler
ndash Coccidioides immitis
ndash Blastomyces dermatitidis
ndash Histoplasma capsulatum
bull Akciğer transplantasyonu Aspergillus spp kolonizasyonu
bull Transplant sonrası ortamın temiz tutulması tozdan uzak durulması
İki durum enfeksiyon riskini arttırır
bull Tekrarlayan rejeksiyon veya kronik rejeksiyonda artmış immuumlnsuumlpresif tedavi
bull Geccedil doumlnem diğer populasyonlardan faklı değil
bull Klinik bulgular farklı olabilir veya ciddi seyir
bull Fırsatccedilı enfeksiyonlar duumlşuumlyor ancak risk 0 değil
Patel R and Paya V ClinMicrobiol Rev 1997
İmmuumln suumlpresif hastalarda pulmoner aspergillus
bull diffuumlzden ziyade fokal lezyon
bull Halo bulgusuyla varyokken en az bir makro noduumll
bull Kama şeklinde ve segmental veya lober konsolidasyon
Hiccedil bir goumlruumlntuuml patognomonik değil
Noduler lezyonlu hasta ile mantarın goumlsterildiği hastalarda tedavi sonucu youmlnuumlnden fark yok
Konak faktoumlrleri
bull Solid organ alıcıları
bull Herediter immuumlnyetmezlikler
bull Konnektif doku bozuklukları
bull İmmuumlnsuumlpresif tedavi alanlar
ndash Kortikosteroidler
ndash T huumlcre basılayıcıları (calcineurin inhibitorleri)
ndash Anti-TNF-a
ndash anti-lenfosit antikorları
ndash puumlrin analogları
Klinik Kriterler bull Alt solunum yollarının fungal hastalığı
ndash CTrsquode 3 bulgudan birinin mevcut olması bull Dens iyi ccedilevrelenmiş lezyon(lar) halo bulgusu varyok
bull Air-crescent sign
bull Kavite
bull Trakeabronşit
ndash Bronkoskopik olarak uumllser noduumll psoumldomembran plak veya eskar
bull Sinonazal enfeksiyon
ndash Goumlruumlntuumllemede sinuumlzit +3 bulgudan birinin varlığı bull Akut lokalize ağrı (goumlze vuran ağrı dahil)
bull Siyah eskarlı nazal uumllser
bull Paranazal sinuumlsden kemiğe uzanım orbitaya yayılım dahil
ldquoProvenrdquo Kanıtlanmış İFD Kriterleri bull Steril vuumlcut sıvılarında mikroskopik analiz
ndash Histopatolojik sitopatolojik veya direkt mikroskopik analiz ile hif maya doku invazyonu
bull Steril dokuda kuumlltuumlr ndash Klinik ve radyolojik olarak normal olmayan dokudan kuumlf veya ldquosiyah
mayardquo uumlretmek
bull BAL idrar sinuumls materyali hariccedil
bull 24 saatten kısa suumlre oumlnce yerleştirilmiş drenler dahil maya uumlretmek
bull Kan kuumlltuumlruumlnde kuumlf (oumlrn Fusarium tuumlrleri) veya maya (oumlrn Cryptococcus or Candida species) veya maya benzeri fungus (oumlrn Trichosporon tuumlrleri) uumlretilmesi ndash Aspergillus hemen daima kontaminasyon
bull Serolojik Testler BOSrsquoda kriptokokal antijen testi dissemine kriptokokoz
İFİ İccedilin Tanımlama
ldquoprobablerdquo Olası
bull Konak faktoumlruuml klinik ve mikolojik kriterler karşılanıyorsa
ldquopossiblerdquo Şuumlpheli
bull Konak faktoumlruuml ve klinik kriterler var mikolojik kriterler yoksa
bull Pneumocystis jiroveci dahil edilmemiş
İnvaziv Candida
bull En sık ilk 2 ayda en fazla
bull Oumlzellikle hastanede kalış YBU kalış
bull Noumltropenik olmayan hastada ldquoolasırdquo ve ldquoşuumlphelirdquo tanılar SOT alıcılarında kullanımı zor
bull Şuumlpheli kandidiazis gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş ve bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi
bull Erken ve spesifik mikrobiyolojik tanı
bull Uumlretilen etkenin cins ve tuumlr duumlzeyinde tanımlanması
bull Klinik olarak anlamlı izolatlarda Candida tuumlrlerinin
antifungal duyarlılığının ccedilalışılması
bull Ancak kuumlltuumlr pozitifliği duyarlı bir youmlntem değildir
bull Kuumlltuumlr dışı youmlntemler immuumlnolojik goumlstergeler
Serolojik Goumlstergeler
bull Galaktomannan
bull β-D-glukan
bull Cryptococcal antijen testi
bull C albicans germ tuumlp antikor testi
Galactomannan Antijen Testi
bull Aspergillus tuumlrlerinde huumlcre duvar elemanı
bull Ancak SOT hastalarında galaktomannan ile ilgili ccedilalışmalar sınırlı
SOT alıcılarında KİT kadar faydalı değil
Bronko alveolar lavaj (BAL) sıvısında galaktomannan
bull SOT alıcılarında İnvaziv pulmoner Aspergillozda retrospektif bir araştırma
bull 81 hastada BAL GM istenmiş (kalp 24 boumlbrek 22 karaciğer 19 akciğer 16)
bull 5 hasta ldquoproven ldquo veya ldquoprobablerdquo IPA
bull hepsi BAL GM of gt 21
bull BAL GM testi cut-off gt 10 iccedilin sensitivite 100 spesifite 908 pozitif prediktif 417 negatif prediktif değer 100
bull Akciğer dışı transplantasyonda faydalı Clancy CJ JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY 2007
β-D-Glukan Testi
bull Son zamanlarda onay aldı
bull Zygomycetes ve Cryptococcus tuumlruuml mantarlar dışındaki mantarların huumlcre duvar elemanı
bull İnvaziv kandidiyazis tanısında sadece yardımcı test olarak kabul edilmeli
ndash 70 sensitif ve 87 spesifik
Italian Guidelines for Diagnosis Prevention and Treatment
of Invasive Fungal Infections in SOT Recipients
Transplantation Proceedings 2011
Kriptokokal antijen testi
bull Beyin omurilik sıvısında
bull Serumda
bull BALrsquoda
SOT alıcılarında
kriptokok
enfeksiyonlarının
tanısında oumlnerilir
Italian Guidelines for Diagnosis Prevention and Treatment
of Invasive Fungal Infections in SOT Recipients
Transplantation Proceedings 2011
C albicans Germ Tuumlp Antikor Testi
bull Yeni bir test
bull İnvaziv Kandidyazis tanısında yardımcı
ndash İlaccedil bağımlılarında
ndash Hematolojik kanserli hastalarda
ndash Yoğun bakım hastalarında
bull Ancak SOT hastalarında değerlendirilmemiş
Internal journal of hepatology 2012
Molekuumller youmlntemler
bull Uumlmit verici ccedilalışmalar var
bull Klinik oumlrneklerde mantarların bu youmlntemlerle tespit edilmesi henuumlz tanımlamalar iccediline değil
bull Standardize değil
Segal BH Walsh TJ Am J Respir Crit Care Med 2006
Histopatolojik oumlrnek alınabilmiş ise Grocott - Gomori methenamine silver
veya periodic acid Schiff (PAS) ile boyanmalı Muumlmkuumlnse taze bakı olarak floresan boyalar
kullanılmalı
Radyolojik Tanı
bull Ultrason
bull Bilgisayarlı tomografi (BT)
bull Manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (MR)
bull Konağın immuumln durumuna bağlı olarak bulgular değişiklik goumlsterir
bull Santral sinir sistemi fungal enfeksiyonlarında MR lezyonları goumlsterme ve kriptokokkoma iccedilin BTrsquoden daha duyarlıdır
İnvaziv Akciğer Aspergillozunda
bull BT oumlnerilir
bull Yaygın bulgu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller lezyonlar şeklindedir
bull SOT hastalarında akciğerde aspergillozu KİT hastalarında olduğu kadar ayırıcı oumlzellikler goumlstermez
bull Oumlrneğin erken bir bulgu olan ldquohalo bulgusurdquo ccediloğunlukla saptanmaz
Halo bulgusu
Alveolar hemoraji ile
ccedilevrelenmiş infarkt ve
koaguumllatif nekroz
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu tek nodul nodul Akciğer
transplant alıcısı
Aspergillus fumigatusrsquoun neden olduğu
kaviteleşmiş nodul Kalp transplant alıcısı
Munoz P The Journal of Heart and Lung Transplantation 2000
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu multiple nodul Akciğer
transplant alıcısı
BT bulgusu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller
Nina Singh Pneumonia Infection In Organ Transplant Recipients
bull 10 yıllık retrospektif
bull 1754 SOT alıcısında (kalp akc boumlbrek kc)
bull 45 biyopsi (3)
bull 24 hastada tanı konmuş 20 fungal etken
bull Komplikasyon 13
bull Kemik destruumlksuumlyonuyla giden mantar rino-sinuumlzitinde BT
bull Yumuşak dokuda anormallikleri goumlstermede MR daha duyarlıdır
bull Karaciğer mikroabseleri goumlstermede BT ultrasondan daha faydalı olabilir
bull Kontrastlı MR ccedilekilmesinin ise hepatosplenik kandidiyazis tanısında BTrsquoye goumlre daha duyarlı bir youmlntem
Tedavi stratejileri
bull Proflaksi
bull Pre-emptif tedavi
bull Amprik tedavi
bull Kanıtlanmış etkene youmlnelik tedavi
Antifungal Proflaksi
bull SOT alıcılarında antifungal proflaksi kullanımı ve bu amaccedilla hangisinin seccedilileceği tartışmalıdır
Proflaktik Antifungal Kullanımı
SOLİD ORGAN ALICILARINDA Karaciğer (AI) pankreas (BII) ince barsak (BIII) Postoperatif 7-14 guumln Flukonazol (200-400 mgguumln) veya Lipozomal Amf B (1-2 mgkgguumln)
KEMİK İLİĞİ NAKLİ ALICILARINDA Noumltropeni doumlnemi boyunca Flukanazol posakanazol veya mikafungin
Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis CID 2009
Hastanın taşıdığı risk ve epidemiyolojik veriler dikkate alınmalı
Candida tuumlrleri iccedilin risk altında olan
hastalarda
Aspergillus youmlnuumlnden veya non-albicans
Candida enfeksiyon riskinin yuumlksek olduğu
hastalarda
flukanazol 200-400 mg lipozomal Amfoterisin-B
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
İnhaler Amfoterisin B
bull Postoperatif doumlnemde
bull Akciğer transplant alıcılarında
bull Proflaksi suumlresi
bull Fungal bir enfeksiyonun başarıyla tedavisi iccedilin
bull erken tanı
bull muumlmkuumlnse agresif debritman
bull immuumlnsuumlpresyonun azaltılması
bull fungusidal tedavi gereklidir
Erken Amprik Tedavi
Morbiditi darr Mortalite darr
Hastanede kalışdarr
Toksisiteuarr Maliyet uarr Direnccedil uarr
Amprik Tedavi
Kriterler iyi belirlenmemiş
bull Ciddi hastalık tablosu
bull İnvaziv fungal enfeksiyon riski
bull Ateşin başka bir nedenle accedilıklanamadığı hastalarda duumlşuumlnuumllmeli
bull Klinik şuumlphe serolojik goumlstergeler veveya non steril alanlardan alınan kuumlltuumlrlerin oumln verilerine dayandırılmalıdır
Şuumlpheli invaziv kandidiazis kriterleri
bull gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş
bull Ateşin başka bir sebebe bağlanamaması
bull Bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi (sterilnon steril)
bull Spesifik risk faktoumlrlerinin varlığı
bull Klinik veya radyolojik şuumlphe veveya serumda β-D-glukan tespiti
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Yoğun bakımda yatan SOT hastalarında ldquokandida
skorurdquo kullanılabilir Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Leon et al - Crit Care Med 2006 34730ndash737
İnvaziv kandidiyazis iccedilin amprik tedavide
bull Kandidanın etken olarak uumlretildiği durumlarda tedavi standart tedavi rejimlerinden farklı değildir
Azol kullanım oumlykuumlsuuml olan Azol direnccedilli Candida tuumlrleriyle kolonize olan Stabil olmayan hastalarda
ekinokandinler
Veya L- amfoterisin B
Kandidemide Tedavi Suumlresi (Tuumlm antifungaller ve ardışıl tedaviler iccedilin)
bull Metastatik komplikasyon yok
bull Klinik şikayetler kayboldu
bull Kuumlltuumlr negatifliği sağlandı
bull İntravenoumlz kateter ccedilıkarılması kuvvetle oumlnerilir
bull Noumltropeniklerde kaynak GİS mi Kateter mi
ndash C parapsilosis ise kateterin ccedilekilmeli
sonra 2 hafta
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum Sekresyonlarında Candida Uumlretilmesi
Noumltropenik hastalarda Candida
bull Ccedilok sayıda prospektif ve retrospektif ccedilalışmalar
ndash Otopsi ccedilalışmaları dahil
bull Zayıf prediktif değere sahip spefikliği yok
ndash BAL dahil
bull Sadece solunum yolu oumlrneklerinde uumlretilmesi kriter olmamalı
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum yollarından izole edilen kandida oumlnemli mi prospektif otopsi ccedilalışması
W Meersseman et al Intensive Care Med (2009) 351526-1531
1587 yatış 301 (19) exitus
232 otopsi
135 (58) pnoumlmoni
97 (42) pnoumlmoni yok
77rsquosinde Solunum materyalinde Candida spp
kandida pnoumlmonisi0
58 lsquoinde Candida spp yok kandida pnoumlmonisi0
bull Ortalama Aspergillus insidansı 63
bull 58 (4578)rsquoi trakea-bronşit veya anastomoz boumllgesi
ndash Ccediloğu ilk 3 ayda
bull 52 mortalite
J Heart Lung Transplant 200322258 ndash266
İnvaziv fungal enfeksiyonu goumlsteren bulgular olmadıkccedila SOT alıcılarında Aspergillus iccedilin amprik tedavi
oumlnerilmez
Yuumlksek risk faktoumlruuml taşıyan Kalp akciğer karaciğer transplantasyonunda boumlbrek yetmezliği rejeksiyon arttırılmış immuumlnsuumlpresyon oumlzellikle monoklonal antikor kullanımı veya yuumlksek doz ve uzamış steroid tedavisi
+
mikrobiyolojik kriterler ve klinik kriterler varsa
Aspergillus iccedilin amprik tedavi başla
Solunum kuumlltuumlrlerinde uumlretilmesi
serum veya BALrsquoda pozitif
galaktomannan serumda
β-D-glukan pozitifliği
Trakeobronşit sinuumlzit fokal noumlrolojik
defisitgeniş spektrumlu ab rağmen
pnoumlmoni
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Aspergillus Amprik Tedavi
bull Vorikanazol oumlnerilebilir
bull Ancak toksisiteden dolayı lipozomal Amfoterisin B ccediloğunlukla tecih edilir
bull Azol tedavileri sırasında siklosporin ve takrolimus duumlzeylerinde 3-5 kat artış
bull SOT alıcılarında bunların kullanımı sınırlı
bull Optimum tedavi suumlresi yanıtla ilişkili minimum 6-12 hafta
bull Aspergillus enfeksiyonunun goumlsterildiği durumda SOT alıcılar iccedilin de vorikanazol ilk tercih antifungal
bull Başlangıccedil tedavisinde vorkonazol Amfoterisin Brsquoye uumlstuumln
bull Ancak siklodekstrinden dolayı boumlbrek yetmezliği olan (kreatinin klerensi lt50 mLdak) SOT hastalarında intravenoumlz tedavi yerine vorikanazoluumln ezilerek tablet formunda kullanılması oumlnerilmekte
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Pre-emptif tedavi
bull Bu hasta grubunda guumlvenilir belirteccediller olmaması
bull Duumlşuumlk İFİ sıklığı nedeniyle sınırlıdır
Antifungal İlaccedil Etkileşimleri
Hande Aslanrsquoın izniyle
Nadir Etkenler
bull Zygomycosis Rhizopus arrhizus Rhi-zopus rhizopodiformis Rhizopus oryzae Rhizopus mi-crosporus Mucor sppCunninghamella bertholletiae Ab-sidia corymbifera Apophysomyces elegans Conidiobolus coronatus
bull Scedosporium
bull Fusarium
bull Paecilomyces
bull Trichoderma
bull Scopulariopsis
bull Acremonium
bull Trichosporon
bull Malassezia
bull Rhodotorula
bull Hansenula
Emerging amp Rare Fungal Infections in Solid Organ Transplant Recipients American Journal of
Transplantation 2009 9 (Suppl 4) S208ndashS226
Cerrahi Rezeksiyon
bull İnvaziv pulmoner aspergillozda faydalı olabilir
ndash Buumlyuumlk damar veya perikard bağlantılı lezyonlarda
ndash Tek fokus ve hemoptiziye neden olması
ndash Plevral boşluğa veya kostaya erezyona neden olan lezyon varlığında
Sonuccedil Olarak
bull SOT alıcılarında mantarlar ciddi mortalite ve morbidite nedeni
bull Candida ve Aspergillus en sık etkenler
bull Tanı sorunları devam ediyor daha iyi goumlstergelere ihtiyaccedil var
bull Tedavi stratejiler benzer olmakla birlikte ilaccedil etkileşimi sorun
bull Tuumlrkiye verisi ccedilok merkezli ccedilalışmalara ve iş birliğine ihtiyaccedil var
Teşekkuumlr Ederim
İki durum enfeksiyon riskini arttırır
bull Tekrarlayan rejeksiyon veya kronik rejeksiyonda artmış immuumlnsuumlpresif tedavi
bull Geccedil doumlnem diğer populasyonlardan faklı değil
bull Klinik bulgular farklı olabilir veya ciddi seyir
bull Fırsatccedilı enfeksiyonlar duumlşuumlyor ancak risk 0 değil
Patel R and Paya V ClinMicrobiol Rev 1997
İmmuumln suumlpresif hastalarda pulmoner aspergillus
bull diffuumlzden ziyade fokal lezyon
bull Halo bulgusuyla varyokken en az bir makro noduumll
bull Kama şeklinde ve segmental veya lober konsolidasyon
Hiccedil bir goumlruumlntuuml patognomonik değil
Noduler lezyonlu hasta ile mantarın goumlsterildiği hastalarda tedavi sonucu youmlnuumlnden fark yok
Konak faktoumlrleri
bull Solid organ alıcıları
bull Herediter immuumlnyetmezlikler
bull Konnektif doku bozuklukları
bull İmmuumlnsuumlpresif tedavi alanlar
ndash Kortikosteroidler
ndash T huumlcre basılayıcıları (calcineurin inhibitorleri)
ndash Anti-TNF-a
ndash anti-lenfosit antikorları
ndash puumlrin analogları
Klinik Kriterler bull Alt solunum yollarının fungal hastalığı
ndash CTrsquode 3 bulgudan birinin mevcut olması bull Dens iyi ccedilevrelenmiş lezyon(lar) halo bulgusu varyok
bull Air-crescent sign
bull Kavite
bull Trakeabronşit
ndash Bronkoskopik olarak uumllser noduumll psoumldomembran plak veya eskar
bull Sinonazal enfeksiyon
ndash Goumlruumlntuumllemede sinuumlzit +3 bulgudan birinin varlığı bull Akut lokalize ağrı (goumlze vuran ağrı dahil)
bull Siyah eskarlı nazal uumllser
bull Paranazal sinuumlsden kemiğe uzanım orbitaya yayılım dahil
ldquoProvenrdquo Kanıtlanmış İFD Kriterleri bull Steril vuumlcut sıvılarında mikroskopik analiz
ndash Histopatolojik sitopatolojik veya direkt mikroskopik analiz ile hif maya doku invazyonu
bull Steril dokuda kuumlltuumlr ndash Klinik ve radyolojik olarak normal olmayan dokudan kuumlf veya ldquosiyah
mayardquo uumlretmek
bull BAL idrar sinuumls materyali hariccedil
bull 24 saatten kısa suumlre oumlnce yerleştirilmiş drenler dahil maya uumlretmek
bull Kan kuumlltuumlruumlnde kuumlf (oumlrn Fusarium tuumlrleri) veya maya (oumlrn Cryptococcus or Candida species) veya maya benzeri fungus (oumlrn Trichosporon tuumlrleri) uumlretilmesi ndash Aspergillus hemen daima kontaminasyon
bull Serolojik Testler BOSrsquoda kriptokokal antijen testi dissemine kriptokokoz
İFİ İccedilin Tanımlama
ldquoprobablerdquo Olası
bull Konak faktoumlruuml klinik ve mikolojik kriterler karşılanıyorsa
ldquopossiblerdquo Şuumlpheli
bull Konak faktoumlruuml ve klinik kriterler var mikolojik kriterler yoksa
bull Pneumocystis jiroveci dahil edilmemiş
İnvaziv Candida
bull En sık ilk 2 ayda en fazla
bull Oumlzellikle hastanede kalış YBU kalış
bull Noumltropenik olmayan hastada ldquoolasırdquo ve ldquoşuumlphelirdquo tanılar SOT alıcılarında kullanımı zor
bull Şuumlpheli kandidiazis gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş ve bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi
bull Erken ve spesifik mikrobiyolojik tanı
bull Uumlretilen etkenin cins ve tuumlr duumlzeyinde tanımlanması
bull Klinik olarak anlamlı izolatlarda Candida tuumlrlerinin
antifungal duyarlılığının ccedilalışılması
bull Ancak kuumlltuumlr pozitifliği duyarlı bir youmlntem değildir
bull Kuumlltuumlr dışı youmlntemler immuumlnolojik goumlstergeler
Serolojik Goumlstergeler
bull Galaktomannan
bull β-D-glukan
bull Cryptococcal antijen testi
bull C albicans germ tuumlp antikor testi
Galactomannan Antijen Testi
bull Aspergillus tuumlrlerinde huumlcre duvar elemanı
bull Ancak SOT hastalarında galaktomannan ile ilgili ccedilalışmalar sınırlı
SOT alıcılarında KİT kadar faydalı değil
Bronko alveolar lavaj (BAL) sıvısında galaktomannan
bull SOT alıcılarında İnvaziv pulmoner Aspergillozda retrospektif bir araştırma
bull 81 hastada BAL GM istenmiş (kalp 24 boumlbrek 22 karaciğer 19 akciğer 16)
bull 5 hasta ldquoproven ldquo veya ldquoprobablerdquo IPA
bull hepsi BAL GM of gt 21
bull BAL GM testi cut-off gt 10 iccedilin sensitivite 100 spesifite 908 pozitif prediktif 417 negatif prediktif değer 100
bull Akciğer dışı transplantasyonda faydalı Clancy CJ JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY 2007
β-D-Glukan Testi
bull Son zamanlarda onay aldı
bull Zygomycetes ve Cryptococcus tuumlruuml mantarlar dışındaki mantarların huumlcre duvar elemanı
bull İnvaziv kandidiyazis tanısında sadece yardımcı test olarak kabul edilmeli
ndash 70 sensitif ve 87 spesifik
Italian Guidelines for Diagnosis Prevention and Treatment
of Invasive Fungal Infections in SOT Recipients
Transplantation Proceedings 2011
Kriptokokal antijen testi
bull Beyin omurilik sıvısında
bull Serumda
bull BALrsquoda
SOT alıcılarında
kriptokok
enfeksiyonlarının
tanısında oumlnerilir
Italian Guidelines for Diagnosis Prevention and Treatment
of Invasive Fungal Infections in SOT Recipients
Transplantation Proceedings 2011
C albicans Germ Tuumlp Antikor Testi
bull Yeni bir test
bull İnvaziv Kandidyazis tanısında yardımcı
ndash İlaccedil bağımlılarında
ndash Hematolojik kanserli hastalarda
ndash Yoğun bakım hastalarında
bull Ancak SOT hastalarında değerlendirilmemiş
Internal journal of hepatology 2012
Molekuumller youmlntemler
bull Uumlmit verici ccedilalışmalar var
bull Klinik oumlrneklerde mantarların bu youmlntemlerle tespit edilmesi henuumlz tanımlamalar iccediline değil
bull Standardize değil
Segal BH Walsh TJ Am J Respir Crit Care Med 2006
Histopatolojik oumlrnek alınabilmiş ise Grocott - Gomori methenamine silver
veya periodic acid Schiff (PAS) ile boyanmalı Muumlmkuumlnse taze bakı olarak floresan boyalar
kullanılmalı
Radyolojik Tanı
bull Ultrason
bull Bilgisayarlı tomografi (BT)
bull Manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (MR)
bull Konağın immuumln durumuna bağlı olarak bulgular değişiklik goumlsterir
bull Santral sinir sistemi fungal enfeksiyonlarında MR lezyonları goumlsterme ve kriptokokkoma iccedilin BTrsquoden daha duyarlıdır
İnvaziv Akciğer Aspergillozunda
bull BT oumlnerilir
bull Yaygın bulgu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller lezyonlar şeklindedir
bull SOT hastalarında akciğerde aspergillozu KİT hastalarında olduğu kadar ayırıcı oumlzellikler goumlstermez
bull Oumlrneğin erken bir bulgu olan ldquohalo bulgusurdquo ccediloğunlukla saptanmaz
Halo bulgusu
Alveolar hemoraji ile
ccedilevrelenmiş infarkt ve
koaguumllatif nekroz
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu tek nodul nodul Akciğer
transplant alıcısı
Aspergillus fumigatusrsquoun neden olduğu
kaviteleşmiş nodul Kalp transplant alıcısı
Munoz P The Journal of Heart and Lung Transplantation 2000
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu multiple nodul Akciğer
transplant alıcısı
BT bulgusu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller
Nina Singh Pneumonia Infection In Organ Transplant Recipients
bull 10 yıllık retrospektif
bull 1754 SOT alıcısında (kalp akc boumlbrek kc)
bull 45 biyopsi (3)
bull 24 hastada tanı konmuş 20 fungal etken
bull Komplikasyon 13
bull Kemik destruumlksuumlyonuyla giden mantar rino-sinuumlzitinde BT
bull Yumuşak dokuda anormallikleri goumlstermede MR daha duyarlıdır
bull Karaciğer mikroabseleri goumlstermede BT ultrasondan daha faydalı olabilir
bull Kontrastlı MR ccedilekilmesinin ise hepatosplenik kandidiyazis tanısında BTrsquoye goumlre daha duyarlı bir youmlntem
Tedavi stratejileri
bull Proflaksi
bull Pre-emptif tedavi
bull Amprik tedavi
bull Kanıtlanmış etkene youmlnelik tedavi
Antifungal Proflaksi
bull SOT alıcılarında antifungal proflaksi kullanımı ve bu amaccedilla hangisinin seccedilileceği tartışmalıdır
Proflaktik Antifungal Kullanımı
SOLİD ORGAN ALICILARINDA Karaciğer (AI) pankreas (BII) ince barsak (BIII) Postoperatif 7-14 guumln Flukonazol (200-400 mgguumln) veya Lipozomal Amf B (1-2 mgkgguumln)
KEMİK İLİĞİ NAKLİ ALICILARINDA Noumltropeni doumlnemi boyunca Flukanazol posakanazol veya mikafungin
Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis CID 2009
Hastanın taşıdığı risk ve epidemiyolojik veriler dikkate alınmalı
Candida tuumlrleri iccedilin risk altında olan
hastalarda
Aspergillus youmlnuumlnden veya non-albicans
Candida enfeksiyon riskinin yuumlksek olduğu
hastalarda
flukanazol 200-400 mg lipozomal Amfoterisin-B
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
İnhaler Amfoterisin B
bull Postoperatif doumlnemde
bull Akciğer transplant alıcılarında
bull Proflaksi suumlresi
bull Fungal bir enfeksiyonun başarıyla tedavisi iccedilin
bull erken tanı
bull muumlmkuumlnse agresif debritman
bull immuumlnsuumlpresyonun azaltılması
bull fungusidal tedavi gereklidir
Erken Amprik Tedavi
Morbiditi darr Mortalite darr
Hastanede kalışdarr
Toksisiteuarr Maliyet uarr Direnccedil uarr
Amprik Tedavi
Kriterler iyi belirlenmemiş
bull Ciddi hastalık tablosu
bull İnvaziv fungal enfeksiyon riski
bull Ateşin başka bir nedenle accedilıklanamadığı hastalarda duumlşuumlnuumllmeli
bull Klinik şuumlphe serolojik goumlstergeler veveya non steril alanlardan alınan kuumlltuumlrlerin oumln verilerine dayandırılmalıdır
Şuumlpheli invaziv kandidiazis kriterleri
bull gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş
bull Ateşin başka bir sebebe bağlanamaması
bull Bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi (sterilnon steril)
bull Spesifik risk faktoumlrlerinin varlığı
bull Klinik veya radyolojik şuumlphe veveya serumda β-D-glukan tespiti
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Yoğun bakımda yatan SOT hastalarında ldquokandida
skorurdquo kullanılabilir Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Leon et al - Crit Care Med 2006 34730ndash737
İnvaziv kandidiyazis iccedilin amprik tedavide
bull Kandidanın etken olarak uumlretildiği durumlarda tedavi standart tedavi rejimlerinden farklı değildir
Azol kullanım oumlykuumlsuuml olan Azol direnccedilli Candida tuumlrleriyle kolonize olan Stabil olmayan hastalarda
ekinokandinler
Veya L- amfoterisin B
Kandidemide Tedavi Suumlresi (Tuumlm antifungaller ve ardışıl tedaviler iccedilin)
bull Metastatik komplikasyon yok
bull Klinik şikayetler kayboldu
bull Kuumlltuumlr negatifliği sağlandı
bull İntravenoumlz kateter ccedilıkarılması kuvvetle oumlnerilir
bull Noumltropeniklerde kaynak GİS mi Kateter mi
ndash C parapsilosis ise kateterin ccedilekilmeli
sonra 2 hafta
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum Sekresyonlarında Candida Uumlretilmesi
Noumltropenik hastalarda Candida
bull Ccedilok sayıda prospektif ve retrospektif ccedilalışmalar
ndash Otopsi ccedilalışmaları dahil
bull Zayıf prediktif değere sahip spefikliği yok
ndash BAL dahil
bull Sadece solunum yolu oumlrneklerinde uumlretilmesi kriter olmamalı
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum yollarından izole edilen kandida oumlnemli mi prospektif otopsi ccedilalışması
W Meersseman et al Intensive Care Med (2009) 351526-1531
1587 yatış 301 (19) exitus
232 otopsi
135 (58) pnoumlmoni
97 (42) pnoumlmoni yok
77rsquosinde Solunum materyalinde Candida spp
kandida pnoumlmonisi0
58 lsquoinde Candida spp yok kandida pnoumlmonisi0
bull Ortalama Aspergillus insidansı 63
bull 58 (4578)rsquoi trakea-bronşit veya anastomoz boumllgesi
ndash Ccediloğu ilk 3 ayda
bull 52 mortalite
J Heart Lung Transplant 200322258 ndash266
İnvaziv fungal enfeksiyonu goumlsteren bulgular olmadıkccedila SOT alıcılarında Aspergillus iccedilin amprik tedavi
oumlnerilmez
Yuumlksek risk faktoumlruuml taşıyan Kalp akciğer karaciğer transplantasyonunda boumlbrek yetmezliği rejeksiyon arttırılmış immuumlnsuumlpresyon oumlzellikle monoklonal antikor kullanımı veya yuumlksek doz ve uzamış steroid tedavisi
+
mikrobiyolojik kriterler ve klinik kriterler varsa
Aspergillus iccedilin amprik tedavi başla
Solunum kuumlltuumlrlerinde uumlretilmesi
serum veya BALrsquoda pozitif
galaktomannan serumda
β-D-glukan pozitifliği
Trakeobronşit sinuumlzit fokal noumlrolojik
defisitgeniş spektrumlu ab rağmen
pnoumlmoni
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Aspergillus Amprik Tedavi
bull Vorikanazol oumlnerilebilir
bull Ancak toksisiteden dolayı lipozomal Amfoterisin B ccediloğunlukla tecih edilir
bull Azol tedavileri sırasında siklosporin ve takrolimus duumlzeylerinde 3-5 kat artış
bull SOT alıcılarında bunların kullanımı sınırlı
bull Optimum tedavi suumlresi yanıtla ilişkili minimum 6-12 hafta
bull Aspergillus enfeksiyonunun goumlsterildiği durumda SOT alıcılar iccedilin de vorikanazol ilk tercih antifungal
bull Başlangıccedil tedavisinde vorkonazol Amfoterisin Brsquoye uumlstuumln
bull Ancak siklodekstrinden dolayı boumlbrek yetmezliği olan (kreatinin klerensi lt50 mLdak) SOT hastalarında intravenoumlz tedavi yerine vorikanazoluumln ezilerek tablet formunda kullanılması oumlnerilmekte
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Pre-emptif tedavi
bull Bu hasta grubunda guumlvenilir belirteccediller olmaması
bull Duumlşuumlk İFİ sıklığı nedeniyle sınırlıdır
Antifungal İlaccedil Etkileşimleri
Hande Aslanrsquoın izniyle
Nadir Etkenler
bull Zygomycosis Rhizopus arrhizus Rhi-zopus rhizopodiformis Rhizopus oryzae Rhizopus mi-crosporus Mucor sppCunninghamella bertholletiae Ab-sidia corymbifera Apophysomyces elegans Conidiobolus coronatus
bull Scedosporium
bull Fusarium
bull Paecilomyces
bull Trichoderma
bull Scopulariopsis
bull Acremonium
bull Trichosporon
bull Malassezia
bull Rhodotorula
bull Hansenula
Emerging amp Rare Fungal Infections in Solid Organ Transplant Recipients American Journal of
Transplantation 2009 9 (Suppl 4) S208ndashS226
Cerrahi Rezeksiyon
bull İnvaziv pulmoner aspergillozda faydalı olabilir
ndash Buumlyuumlk damar veya perikard bağlantılı lezyonlarda
ndash Tek fokus ve hemoptiziye neden olması
ndash Plevral boşluğa veya kostaya erezyona neden olan lezyon varlığında
Sonuccedil Olarak
bull SOT alıcılarında mantarlar ciddi mortalite ve morbidite nedeni
bull Candida ve Aspergillus en sık etkenler
bull Tanı sorunları devam ediyor daha iyi goumlstergelere ihtiyaccedil var
bull Tedavi stratejiler benzer olmakla birlikte ilaccedil etkileşimi sorun
bull Tuumlrkiye verisi ccedilok merkezli ccedilalışmalara ve iş birliğine ihtiyaccedil var
Teşekkuumlr Ederim
İmmuumln suumlpresif hastalarda pulmoner aspergillus
bull diffuumlzden ziyade fokal lezyon
bull Halo bulgusuyla varyokken en az bir makro noduumll
bull Kama şeklinde ve segmental veya lober konsolidasyon
Hiccedil bir goumlruumlntuuml patognomonik değil
Noduler lezyonlu hasta ile mantarın goumlsterildiği hastalarda tedavi sonucu youmlnuumlnden fark yok
Konak faktoumlrleri
bull Solid organ alıcıları
bull Herediter immuumlnyetmezlikler
bull Konnektif doku bozuklukları
bull İmmuumlnsuumlpresif tedavi alanlar
ndash Kortikosteroidler
ndash T huumlcre basılayıcıları (calcineurin inhibitorleri)
ndash Anti-TNF-a
ndash anti-lenfosit antikorları
ndash puumlrin analogları
Klinik Kriterler bull Alt solunum yollarının fungal hastalığı
ndash CTrsquode 3 bulgudan birinin mevcut olması bull Dens iyi ccedilevrelenmiş lezyon(lar) halo bulgusu varyok
bull Air-crescent sign
bull Kavite
bull Trakeabronşit
ndash Bronkoskopik olarak uumllser noduumll psoumldomembran plak veya eskar
bull Sinonazal enfeksiyon
ndash Goumlruumlntuumllemede sinuumlzit +3 bulgudan birinin varlığı bull Akut lokalize ağrı (goumlze vuran ağrı dahil)
bull Siyah eskarlı nazal uumllser
bull Paranazal sinuumlsden kemiğe uzanım orbitaya yayılım dahil
ldquoProvenrdquo Kanıtlanmış İFD Kriterleri bull Steril vuumlcut sıvılarında mikroskopik analiz
ndash Histopatolojik sitopatolojik veya direkt mikroskopik analiz ile hif maya doku invazyonu
bull Steril dokuda kuumlltuumlr ndash Klinik ve radyolojik olarak normal olmayan dokudan kuumlf veya ldquosiyah
mayardquo uumlretmek
bull BAL idrar sinuumls materyali hariccedil
bull 24 saatten kısa suumlre oumlnce yerleştirilmiş drenler dahil maya uumlretmek
bull Kan kuumlltuumlruumlnde kuumlf (oumlrn Fusarium tuumlrleri) veya maya (oumlrn Cryptococcus or Candida species) veya maya benzeri fungus (oumlrn Trichosporon tuumlrleri) uumlretilmesi ndash Aspergillus hemen daima kontaminasyon
bull Serolojik Testler BOSrsquoda kriptokokal antijen testi dissemine kriptokokoz
İFİ İccedilin Tanımlama
ldquoprobablerdquo Olası
bull Konak faktoumlruuml klinik ve mikolojik kriterler karşılanıyorsa
ldquopossiblerdquo Şuumlpheli
bull Konak faktoumlruuml ve klinik kriterler var mikolojik kriterler yoksa
bull Pneumocystis jiroveci dahil edilmemiş
İnvaziv Candida
bull En sık ilk 2 ayda en fazla
bull Oumlzellikle hastanede kalış YBU kalış
bull Noumltropenik olmayan hastada ldquoolasırdquo ve ldquoşuumlphelirdquo tanılar SOT alıcılarında kullanımı zor
bull Şuumlpheli kandidiazis gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş ve bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi
bull Erken ve spesifik mikrobiyolojik tanı
bull Uumlretilen etkenin cins ve tuumlr duumlzeyinde tanımlanması
bull Klinik olarak anlamlı izolatlarda Candida tuumlrlerinin
antifungal duyarlılığının ccedilalışılması
bull Ancak kuumlltuumlr pozitifliği duyarlı bir youmlntem değildir
bull Kuumlltuumlr dışı youmlntemler immuumlnolojik goumlstergeler
Serolojik Goumlstergeler
bull Galaktomannan
bull β-D-glukan
bull Cryptococcal antijen testi
bull C albicans germ tuumlp antikor testi
Galactomannan Antijen Testi
bull Aspergillus tuumlrlerinde huumlcre duvar elemanı
bull Ancak SOT hastalarında galaktomannan ile ilgili ccedilalışmalar sınırlı
SOT alıcılarında KİT kadar faydalı değil
Bronko alveolar lavaj (BAL) sıvısında galaktomannan
bull SOT alıcılarında İnvaziv pulmoner Aspergillozda retrospektif bir araştırma
bull 81 hastada BAL GM istenmiş (kalp 24 boumlbrek 22 karaciğer 19 akciğer 16)
bull 5 hasta ldquoproven ldquo veya ldquoprobablerdquo IPA
bull hepsi BAL GM of gt 21
bull BAL GM testi cut-off gt 10 iccedilin sensitivite 100 spesifite 908 pozitif prediktif 417 negatif prediktif değer 100
bull Akciğer dışı transplantasyonda faydalı Clancy CJ JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY 2007
β-D-Glukan Testi
bull Son zamanlarda onay aldı
bull Zygomycetes ve Cryptococcus tuumlruuml mantarlar dışındaki mantarların huumlcre duvar elemanı
bull İnvaziv kandidiyazis tanısında sadece yardımcı test olarak kabul edilmeli
ndash 70 sensitif ve 87 spesifik
Italian Guidelines for Diagnosis Prevention and Treatment
of Invasive Fungal Infections in SOT Recipients
Transplantation Proceedings 2011
Kriptokokal antijen testi
bull Beyin omurilik sıvısında
bull Serumda
bull BALrsquoda
SOT alıcılarında
kriptokok
enfeksiyonlarının
tanısında oumlnerilir
Italian Guidelines for Diagnosis Prevention and Treatment
of Invasive Fungal Infections in SOT Recipients
Transplantation Proceedings 2011
C albicans Germ Tuumlp Antikor Testi
bull Yeni bir test
bull İnvaziv Kandidyazis tanısında yardımcı
ndash İlaccedil bağımlılarında
ndash Hematolojik kanserli hastalarda
ndash Yoğun bakım hastalarında
bull Ancak SOT hastalarında değerlendirilmemiş
Internal journal of hepatology 2012
Molekuumller youmlntemler
bull Uumlmit verici ccedilalışmalar var
bull Klinik oumlrneklerde mantarların bu youmlntemlerle tespit edilmesi henuumlz tanımlamalar iccediline değil
bull Standardize değil
Segal BH Walsh TJ Am J Respir Crit Care Med 2006
Histopatolojik oumlrnek alınabilmiş ise Grocott - Gomori methenamine silver
veya periodic acid Schiff (PAS) ile boyanmalı Muumlmkuumlnse taze bakı olarak floresan boyalar
kullanılmalı
Radyolojik Tanı
bull Ultrason
bull Bilgisayarlı tomografi (BT)
bull Manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (MR)
bull Konağın immuumln durumuna bağlı olarak bulgular değişiklik goumlsterir
bull Santral sinir sistemi fungal enfeksiyonlarında MR lezyonları goumlsterme ve kriptokokkoma iccedilin BTrsquoden daha duyarlıdır
İnvaziv Akciğer Aspergillozunda
bull BT oumlnerilir
bull Yaygın bulgu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller lezyonlar şeklindedir
bull SOT hastalarında akciğerde aspergillozu KİT hastalarında olduğu kadar ayırıcı oumlzellikler goumlstermez
bull Oumlrneğin erken bir bulgu olan ldquohalo bulgusurdquo ccediloğunlukla saptanmaz
Halo bulgusu
Alveolar hemoraji ile
ccedilevrelenmiş infarkt ve
koaguumllatif nekroz
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu tek nodul nodul Akciğer
transplant alıcısı
Aspergillus fumigatusrsquoun neden olduğu
kaviteleşmiş nodul Kalp transplant alıcısı
Munoz P The Journal of Heart and Lung Transplantation 2000
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu multiple nodul Akciğer
transplant alıcısı
BT bulgusu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller
Nina Singh Pneumonia Infection In Organ Transplant Recipients
bull 10 yıllık retrospektif
bull 1754 SOT alıcısında (kalp akc boumlbrek kc)
bull 45 biyopsi (3)
bull 24 hastada tanı konmuş 20 fungal etken
bull Komplikasyon 13
bull Kemik destruumlksuumlyonuyla giden mantar rino-sinuumlzitinde BT
bull Yumuşak dokuda anormallikleri goumlstermede MR daha duyarlıdır
bull Karaciğer mikroabseleri goumlstermede BT ultrasondan daha faydalı olabilir
bull Kontrastlı MR ccedilekilmesinin ise hepatosplenik kandidiyazis tanısında BTrsquoye goumlre daha duyarlı bir youmlntem
Tedavi stratejileri
bull Proflaksi
bull Pre-emptif tedavi
bull Amprik tedavi
bull Kanıtlanmış etkene youmlnelik tedavi
Antifungal Proflaksi
bull SOT alıcılarında antifungal proflaksi kullanımı ve bu amaccedilla hangisinin seccedilileceği tartışmalıdır
Proflaktik Antifungal Kullanımı
SOLİD ORGAN ALICILARINDA Karaciğer (AI) pankreas (BII) ince barsak (BIII) Postoperatif 7-14 guumln Flukonazol (200-400 mgguumln) veya Lipozomal Amf B (1-2 mgkgguumln)
KEMİK İLİĞİ NAKLİ ALICILARINDA Noumltropeni doumlnemi boyunca Flukanazol posakanazol veya mikafungin
Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis CID 2009
Hastanın taşıdığı risk ve epidemiyolojik veriler dikkate alınmalı
Candida tuumlrleri iccedilin risk altında olan
hastalarda
Aspergillus youmlnuumlnden veya non-albicans
Candida enfeksiyon riskinin yuumlksek olduğu
hastalarda
flukanazol 200-400 mg lipozomal Amfoterisin-B
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
İnhaler Amfoterisin B
bull Postoperatif doumlnemde
bull Akciğer transplant alıcılarında
bull Proflaksi suumlresi
bull Fungal bir enfeksiyonun başarıyla tedavisi iccedilin
bull erken tanı
bull muumlmkuumlnse agresif debritman
bull immuumlnsuumlpresyonun azaltılması
bull fungusidal tedavi gereklidir
Erken Amprik Tedavi
Morbiditi darr Mortalite darr
Hastanede kalışdarr
Toksisiteuarr Maliyet uarr Direnccedil uarr
Amprik Tedavi
Kriterler iyi belirlenmemiş
bull Ciddi hastalık tablosu
bull İnvaziv fungal enfeksiyon riski
bull Ateşin başka bir nedenle accedilıklanamadığı hastalarda duumlşuumlnuumllmeli
bull Klinik şuumlphe serolojik goumlstergeler veveya non steril alanlardan alınan kuumlltuumlrlerin oumln verilerine dayandırılmalıdır
Şuumlpheli invaziv kandidiazis kriterleri
bull gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş
bull Ateşin başka bir sebebe bağlanamaması
bull Bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi (sterilnon steril)
bull Spesifik risk faktoumlrlerinin varlığı
bull Klinik veya radyolojik şuumlphe veveya serumda β-D-glukan tespiti
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Yoğun bakımda yatan SOT hastalarında ldquokandida
skorurdquo kullanılabilir Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Leon et al - Crit Care Med 2006 34730ndash737
İnvaziv kandidiyazis iccedilin amprik tedavide
bull Kandidanın etken olarak uumlretildiği durumlarda tedavi standart tedavi rejimlerinden farklı değildir
Azol kullanım oumlykuumlsuuml olan Azol direnccedilli Candida tuumlrleriyle kolonize olan Stabil olmayan hastalarda
ekinokandinler
Veya L- amfoterisin B
Kandidemide Tedavi Suumlresi (Tuumlm antifungaller ve ardışıl tedaviler iccedilin)
bull Metastatik komplikasyon yok
bull Klinik şikayetler kayboldu
bull Kuumlltuumlr negatifliği sağlandı
bull İntravenoumlz kateter ccedilıkarılması kuvvetle oumlnerilir
bull Noumltropeniklerde kaynak GİS mi Kateter mi
ndash C parapsilosis ise kateterin ccedilekilmeli
sonra 2 hafta
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum Sekresyonlarında Candida Uumlretilmesi
Noumltropenik hastalarda Candida
bull Ccedilok sayıda prospektif ve retrospektif ccedilalışmalar
ndash Otopsi ccedilalışmaları dahil
bull Zayıf prediktif değere sahip spefikliği yok
ndash BAL dahil
bull Sadece solunum yolu oumlrneklerinde uumlretilmesi kriter olmamalı
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum yollarından izole edilen kandida oumlnemli mi prospektif otopsi ccedilalışması
W Meersseman et al Intensive Care Med (2009) 351526-1531
1587 yatış 301 (19) exitus
232 otopsi
135 (58) pnoumlmoni
97 (42) pnoumlmoni yok
77rsquosinde Solunum materyalinde Candida spp
kandida pnoumlmonisi0
58 lsquoinde Candida spp yok kandida pnoumlmonisi0
bull Ortalama Aspergillus insidansı 63
bull 58 (4578)rsquoi trakea-bronşit veya anastomoz boumllgesi
ndash Ccediloğu ilk 3 ayda
bull 52 mortalite
J Heart Lung Transplant 200322258 ndash266
İnvaziv fungal enfeksiyonu goumlsteren bulgular olmadıkccedila SOT alıcılarında Aspergillus iccedilin amprik tedavi
oumlnerilmez
Yuumlksek risk faktoumlruuml taşıyan Kalp akciğer karaciğer transplantasyonunda boumlbrek yetmezliği rejeksiyon arttırılmış immuumlnsuumlpresyon oumlzellikle monoklonal antikor kullanımı veya yuumlksek doz ve uzamış steroid tedavisi
+
mikrobiyolojik kriterler ve klinik kriterler varsa
Aspergillus iccedilin amprik tedavi başla
Solunum kuumlltuumlrlerinde uumlretilmesi
serum veya BALrsquoda pozitif
galaktomannan serumda
β-D-glukan pozitifliği
Trakeobronşit sinuumlzit fokal noumlrolojik
defisitgeniş spektrumlu ab rağmen
pnoumlmoni
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Aspergillus Amprik Tedavi
bull Vorikanazol oumlnerilebilir
bull Ancak toksisiteden dolayı lipozomal Amfoterisin B ccediloğunlukla tecih edilir
bull Azol tedavileri sırasında siklosporin ve takrolimus duumlzeylerinde 3-5 kat artış
bull SOT alıcılarında bunların kullanımı sınırlı
bull Optimum tedavi suumlresi yanıtla ilişkili minimum 6-12 hafta
bull Aspergillus enfeksiyonunun goumlsterildiği durumda SOT alıcılar iccedilin de vorikanazol ilk tercih antifungal
bull Başlangıccedil tedavisinde vorkonazol Amfoterisin Brsquoye uumlstuumln
bull Ancak siklodekstrinden dolayı boumlbrek yetmezliği olan (kreatinin klerensi lt50 mLdak) SOT hastalarında intravenoumlz tedavi yerine vorikanazoluumln ezilerek tablet formunda kullanılması oumlnerilmekte
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Pre-emptif tedavi
bull Bu hasta grubunda guumlvenilir belirteccediller olmaması
bull Duumlşuumlk İFİ sıklığı nedeniyle sınırlıdır
Antifungal İlaccedil Etkileşimleri
Hande Aslanrsquoın izniyle
Nadir Etkenler
bull Zygomycosis Rhizopus arrhizus Rhi-zopus rhizopodiformis Rhizopus oryzae Rhizopus mi-crosporus Mucor sppCunninghamella bertholletiae Ab-sidia corymbifera Apophysomyces elegans Conidiobolus coronatus
bull Scedosporium
bull Fusarium
bull Paecilomyces
bull Trichoderma
bull Scopulariopsis
bull Acremonium
bull Trichosporon
bull Malassezia
bull Rhodotorula
bull Hansenula
Emerging amp Rare Fungal Infections in Solid Organ Transplant Recipients American Journal of
Transplantation 2009 9 (Suppl 4) S208ndashS226
Cerrahi Rezeksiyon
bull İnvaziv pulmoner aspergillozda faydalı olabilir
ndash Buumlyuumlk damar veya perikard bağlantılı lezyonlarda
ndash Tek fokus ve hemoptiziye neden olması
ndash Plevral boşluğa veya kostaya erezyona neden olan lezyon varlığında
Sonuccedil Olarak
bull SOT alıcılarında mantarlar ciddi mortalite ve morbidite nedeni
bull Candida ve Aspergillus en sık etkenler
bull Tanı sorunları devam ediyor daha iyi goumlstergelere ihtiyaccedil var
bull Tedavi stratejiler benzer olmakla birlikte ilaccedil etkileşimi sorun
bull Tuumlrkiye verisi ccedilok merkezli ccedilalışmalara ve iş birliğine ihtiyaccedil var
Teşekkuumlr Ederim
Konak faktoumlrleri
bull Solid organ alıcıları
bull Herediter immuumlnyetmezlikler
bull Konnektif doku bozuklukları
bull İmmuumlnsuumlpresif tedavi alanlar
ndash Kortikosteroidler
ndash T huumlcre basılayıcıları (calcineurin inhibitorleri)
ndash Anti-TNF-a
ndash anti-lenfosit antikorları
ndash puumlrin analogları
Klinik Kriterler bull Alt solunum yollarının fungal hastalığı
ndash CTrsquode 3 bulgudan birinin mevcut olması bull Dens iyi ccedilevrelenmiş lezyon(lar) halo bulgusu varyok
bull Air-crescent sign
bull Kavite
bull Trakeabronşit
ndash Bronkoskopik olarak uumllser noduumll psoumldomembran plak veya eskar
bull Sinonazal enfeksiyon
ndash Goumlruumlntuumllemede sinuumlzit +3 bulgudan birinin varlığı bull Akut lokalize ağrı (goumlze vuran ağrı dahil)
bull Siyah eskarlı nazal uumllser
bull Paranazal sinuumlsden kemiğe uzanım orbitaya yayılım dahil
ldquoProvenrdquo Kanıtlanmış İFD Kriterleri bull Steril vuumlcut sıvılarında mikroskopik analiz
ndash Histopatolojik sitopatolojik veya direkt mikroskopik analiz ile hif maya doku invazyonu
bull Steril dokuda kuumlltuumlr ndash Klinik ve radyolojik olarak normal olmayan dokudan kuumlf veya ldquosiyah
mayardquo uumlretmek
bull BAL idrar sinuumls materyali hariccedil
bull 24 saatten kısa suumlre oumlnce yerleştirilmiş drenler dahil maya uumlretmek
bull Kan kuumlltuumlruumlnde kuumlf (oumlrn Fusarium tuumlrleri) veya maya (oumlrn Cryptococcus or Candida species) veya maya benzeri fungus (oumlrn Trichosporon tuumlrleri) uumlretilmesi ndash Aspergillus hemen daima kontaminasyon
bull Serolojik Testler BOSrsquoda kriptokokal antijen testi dissemine kriptokokoz
İFİ İccedilin Tanımlama
ldquoprobablerdquo Olası
bull Konak faktoumlruuml klinik ve mikolojik kriterler karşılanıyorsa
ldquopossiblerdquo Şuumlpheli
bull Konak faktoumlruuml ve klinik kriterler var mikolojik kriterler yoksa
bull Pneumocystis jiroveci dahil edilmemiş
İnvaziv Candida
bull En sık ilk 2 ayda en fazla
bull Oumlzellikle hastanede kalış YBU kalış
bull Noumltropenik olmayan hastada ldquoolasırdquo ve ldquoşuumlphelirdquo tanılar SOT alıcılarında kullanımı zor
bull Şuumlpheli kandidiazis gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş ve bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi
bull Erken ve spesifik mikrobiyolojik tanı
bull Uumlretilen etkenin cins ve tuumlr duumlzeyinde tanımlanması
bull Klinik olarak anlamlı izolatlarda Candida tuumlrlerinin
antifungal duyarlılığının ccedilalışılması
bull Ancak kuumlltuumlr pozitifliği duyarlı bir youmlntem değildir
bull Kuumlltuumlr dışı youmlntemler immuumlnolojik goumlstergeler
Serolojik Goumlstergeler
bull Galaktomannan
bull β-D-glukan
bull Cryptococcal antijen testi
bull C albicans germ tuumlp antikor testi
Galactomannan Antijen Testi
bull Aspergillus tuumlrlerinde huumlcre duvar elemanı
bull Ancak SOT hastalarında galaktomannan ile ilgili ccedilalışmalar sınırlı
SOT alıcılarında KİT kadar faydalı değil
Bronko alveolar lavaj (BAL) sıvısında galaktomannan
bull SOT alıcılarında İnvaziv pulmoner Aspergillozda retrospektif bir araştırma
bull 81 hastada BAL GM istenmiş (kalp 24 boumlbrek 22 karaciğer 19 akciğer 16)
bull 5 hasta ldquoproven ldquo veya ldquoprobablerdquo IPA
bull hepsi BAL GM of gt 21
bull BAL GM testi cut-off gt 10 iccedilin sensitivite 100 spesifite 908 pozitif prediktif 417 negatif prediktif değer 100
bull Akciğer dışı transplantasyonda faydalı Clancy CJ JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY 2007
β-D-Glukan Testi
bull Son zamanlarda onay aldı
bull Zygomycetes ve Cryptococcus tuumlruuml mantarlar dışındaki mantarların huumlcre duvar elemanı
bull İnvaziv kandidiyazis tanısında sadece yardımcı test olarak kabul edilmeli
ndash 70 sensitif ve 87 spesifik
Italian Guidelines for Diagnosis Prevention and Treatment
of Invasive Fungal Infections in SOT Recipients
Transplantation Proceedings 2011
Kriptokokal antijen testi
bull Beyin omurilik sıvısında
bull Serumda
bull BALrsquoda
SOT alıcılarında
kriptokok
enfeksiyonlarının
tanısında oumlnerilir
Italian Guidelines for Diagnosis Prevention and Treatment
of Invasive Fungal Infections in SOT Recipients
Transplantation Proceedings 2011
C albicans Germ Tuumlp Antikor Testi
bull Yeni bir test
bull İnvaziv Kandidyazis tanısında yardımcı
ndash İlaccedil bağımlılarında
ndash Hematolojik kanserli hastalarda
ndash Yoğun bakım hastalarında
bull Ancak SOT hastalarında değerlendirilmemiş
Internal journal of hepatology 2012
Molekuumller youmlntemler
bull Uumlmit verici ccedilalışmalar var
bull Klinik oumlrneklerde mantarların bu youmlntemlerle tespit edilmesi henuumlz tanımlamalar iccediline değil
bull Standardize değil
Segal BH Walsh TJ Am J Respir Crit Care Med 2006
Histopatolojik oumlrnek alınabilmiş ise Grocott - Gomori methenamine silver
veya periodic acid Schiff (PAS) ile boyanmalı Muumlmkuumlnse taze bakı olarak floresan boyalar
kullanılmalı
Radyolojik Tanı
bull Ultrason
bull Bilgisayarlı tomografi (BT)
bull Manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (MR)
bull Konağın immuumln durumuna bağlı olarak bulgular değişiklik goumlsterir
bull Santral sinir sistemi fungal enfeksiyonlarında MR lezyonları goumlsterme ve kriptokokkoma iccedilin BTrsquoden daha duyarlıdır
İnvaziv Akciğer Aspergillozunda
bull BT oumlnerilir
bull Yaygın bulgu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller lezyonlar şeklindedir
bull SOT hastalarında akciğerde aspergillozu KİT hastalarında olduğu kadar ayırıcı oumlzellikler goumlstermez
bull Oumlrneğin erken bir bulgu olan ldquohalo bulgusurdquo ccediloğunlukla saptanmaz
Halo bulgusu
Alveolar hemoraji ile
ccedilevrelenmiş infarkt ve
koaguumllatif nekroz
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu tek nodul nodul Akciğer
transplant alıcısı
Aspergillus fumigatusrsquoun neden olduğu
kaviteleşmiş nodul Kalp transplant alıcısı
Munoz P The Journal of Heart and Lung Transplantation 2000
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu multiple nodul Akciğer
transplant alıcısı
BT bulgusu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller
Nina Singh Pneumonia Infection In Organ Transplant Recipients
bull 10 yıllık retrospektif
bull 1754 SOT alıcısında (kalp akc boumlbrek kc)
bull 45 biyopsi (3)
bull 24 hastada tanı konmuş 20 fungal etken
bull Komplikasyon 13
bull Kemik destruumlksuumlyonuyla giden mantar rino-sinuumlzitinde BT
bull Yumuşak dokuda anormallikleri goumlstermede MR daha duyarlıdır
bull Karaciğer mikroabseleri goumlstermede BT ultrasondan daha faydalı olabilir
bull Kontrastlı MR ccedilekilmesinin ise hepatosplenik kandidiyazis tanısında BTrsquoye goumlre daha duyarlı bir youmlntem
Tedavi stratejileri
bull Proflaksi
bull Pre-emptif tedavi
bull Amprik tedavi
bull Kanıtlanmış etkene youmlnelik tedavi
Antifungal Proflaksi
bull SOT alıcılarında antifungal proflaksi kullanımı ve bu amaccedilla hangisinin seccedilileceği tartışmalıdır
Proflaktik Antifungal Kullanımı
SOLİD ORGAN ALICILARINDA Karaciğer (AI) pankreas (BII) ince barsak (BIII) Postoperatif 7-14 guumln Flukonazol (200-400 mgguumln) veya Lipozomal Amf B (1-2 mgkgguumln)
KEMİK İLİĞİ NAKLİ ALICILARINDA Noumltropeni doumlnemi boyunca Flukanazol posakanazol veya mikafungin
Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis CID 2009
Hastanın taşıdığı risk ve epidemiyolojik veriler dikkate alınmalı
Candida tuumlrleri iccedilin risk altında olan
hastalarda
Aspergillus youmlnuumlnden veya non-albicans
Candida enfeksiyon riskinin yuumlksek olduğu
hastalarda
flukanazol 200-400 mg lipozomal Amfoterisin-B
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
İnhaler Amfoterisin B
bull Postoperatif doumlnemde
bull Akciğer transplant alıcılarında
bull Proflaksi suumlresi
bull Fungal bir enfeksiyonun başarıyla tedavisi iccedilin
bull erken tanı
bull muumlmkuumlnse agresif debritman
bull immuumlnsuumlpresyonun azaltılması
bull fungusidal tedavi gereklidir
Erken Amprik Tedavi
Morbiditi darr Mortalite darr
Hastanede kalışdarr
Toksisiteuarr Maliyet uarr Direnccedil uarr
Amprik Tedavi
Kriterler iyi belirlenmemiş
bull Ciddi hastalık tablosu
bull İnvaziv fungal enfeksiyon riski
bull Ateşin başka bir nedenle accedilıklanamadığı hastalarda duumlşuumlnuumllmeli
bull Klinik şuumlphe serolojik goumlstergeler veveya non steril alanlardan alınan kuumlltuumlrlerin oumln verilerine dayandırılmalıdır
Şuumlpheli invaziv kandidiazis kriterleri
bull gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş
bull Ateşin başka bir sebebe bağlanamaması
bull Bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi (sterilnon steril)
bull Spesifik risk faktoumlrlerinin varlığı
bull Klinik veya radyolojik şuumlphe veveya serumda β-D-glukan tespiti
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Yoğun bakımda yatan SOT hastalarında ldquokandida
skorurdquo kullanılabilir Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Leon et al - Crit Care Med 2006 34730ndash737
İnvaziv kandidiyazis iccedilin amprik tedavide
bull Kandidanın etken olarak uumlretildiği durumlarda tedavi standart tedavi rejimlerinden farklı değildir
Azol kullanım oumlykuumlsuuml olan Azol direnccedilli Candida tuumlrleriyle kolonize olan Stabil olmayan hastalarda
ekinokandinler
Veya L- amfoterisin B
Kandidemide Tedavi Suumlresi (Tuumlm antifungaller ve ardışıl tedaviler iccedilin)
bull Metastatik komplikasyon yok
bull Klinik şikayetler kayboldu
bull Kuumlltuumlr negatifliği sağlandı
bull İntravenoumlz kateter ccedilıkarılması kuvvetle oumlnerilir
bull Noumltropeniklerde kaynak GİS mi Kateter mi
ndash C parapsilosis ise kateterin ccedilekilmeli
sonra 2 hafta
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum Sekresyonlarında Candida Uumlretilmesi
Noumltropenik hastalarda Candida
bull Ccedilok sayıda prospektif ve retrospektif ccedilalışmalar
ndash Otopsi ccedilalışmaları dahil
bull Zayıf prediktif değere sahip spefikliği yok
ndash BAL dahil
bull Sadece solunum yolu oumlrneklerinde uumlretilmesi kriter olmamalı
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum yollarından izole edilen kandida oumlnemli mi prospektif otopsi ccedilalışması
W Meersseman et al Intensive Care Med (2009) 351526-1531
1587 yatış 301 (19) exitus
232 otopsi
135 (58) pnoumlmoni
97 (42) pnoumlmoni yok
77rsquosinde Solunum materyalinde Candida spp
kandida pnoumlmonisi0
58 lsquoinde Candida spp yok kandida pnoumlmonisi0
bull Ortalama Aspergillus insidansı 63
bull 58 (4578)rsquoi trakea-bronşit veya anastomoz boumllgesi
ndash Ccediloğu ilk 3 ayda
bull 52 mortalite
J Heart Lung Transplant 200322258 ndash266
İnvaziv fungal enfeksiyonu goumlsteren bulgular olmadıkccedila SOT alıcılarında Aspergillus iccedilin amprik tedavi
oumlnerilmez
Yuumlksek risk faktoumlruuml taşıyan Kalp akciğer karaciğer transplantasyonunda boumlbrek yetmezliği rejeksiyon arttırılmış immuumlnsuumlpresyon oumlzellikle monoklonal antikor kullanımı veya yuumlksek doz ve uzamış steroid tedavisi
+
mikrobiyolojik kriterler ve klinik kriterler varsa
Aspergillus iccedilin amprik tedavi başla
Solunum kuumlltuumlrlerinde uumlretilmesi
serum veya BALrsquoda pozitif
galaktomannan serumda
β-D-glukan pozitifliği
Trakeobronşit sinuumlzit fokal noumlrolojik
defisitgeniş spektrumlu ab rağmen
pnoumlmoni
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Aspergillus Amprik Tedavi
bull Vorikanazol oumlnerilebilir
bull Ancak toksisiteden dolayı lipozomal Amfoterisin B ccediloğunlukla tecih edilir
bull Azol tedavileri sırasında siklosporin ve takrolimus duumlzeylerinde 3-5 kat artış
bull SOT alıcılarında bunların kullanımı sınırlı
bull Optimum tedavi suumlresi yanıtla ilişkili minimum 6-12 hafta
bull Aspergillus enfeksiyonunun goumlsterildiği durumda SOT alıcılar iccedilin de vorikanazol ilk tercih antifungal
bull Başlangıccedil tedavisinde vorkonazol Amfoterisin Brsquoye uumlstuumln
bull Ancak siklodekstrinden dolayı boumlbrek yetmezliği olan (kreatinin klerensi lt50 mLdak) SOT hastalarında intravenoumlz tedavi yerine vorikanazoluumln ezilerek tablet formunda kullanılması oumlnerilmekte
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Pre-emptif tedavi
bull Bu hasta grubunda guumlvenilir belirteccediller olmaması
bull Duumlşuumlk İFİ sıklığı nedeniyle sınırlıdır
Antifungal İlaccedil Etkileşimleri
Hande Aslanrsquoın izniyle
Nadir Etkenler
bull Zygomycosis Rhizopus arrhizus Rhi-zopus rhizopodiformis Rhizopus oryzae Rhizopus mi-crosporus Mucor sppCunninghamella bertholletiae Ab-sidia corymbifera Apophysomyces elegans Conidiobolus coronatus
bull Scedosporium
bull Fusarium
bull Paecilomyces
bull Trichoderma
bull Scopulariopsis
bull Acremonium
bull Trichosporon
bull Malassezia
bull Rhodotorula
bull Hansenula
Emerging amp Rare Fungal Infections in Solid Organ Transplant Recipients American Journal of
Transplantation 2009 9 (Suppl 4) S208ndashS226
Cerrahi Rezeksiyon
bull İnvaziv pulmoner aspergillozda faydalı olabilir
ndash Buumlyuumlk damar veya perikard bağlantılı lezyonlarda
ndash Tek fokus ve hemoptiziye neden olması
ndash Plevral boşluğa veya kostaya erezyona neden olan lezyon varlığında
Sonuccedil Olarak
bull SOT alıcılarında mantarlar ciddi mortalite ve morbidite nedeni
bull Candida ve Aspergillus en sık etkenler
bull Tanı sorunları devam ediyor daha iyi goumlstergelere ihtiyaccedil var
bull Tedavi stratejiler benzer olmakla birlikte ilaccedil etkileşimi sorun
bull Tuumlrkiye verisi ccedilok merkezli ccedilalışmalara ve iş birliğine ihtiyaccedil var
Teşekkuumlr Ederim
Klinik Kriterler bull Alt solunum yollarının fungal hastalığı
ndash CTrsquode 3 bulgudan birinin mevcut olması bull Dens iyi ccedilevrelenmiş lezyon(lar) halo bulgusu varyok
bull Air-crescent sign
bull Kavite
bull Trakeabronşit
ndash Bronkoskopik olarak uumllser noduumll psoumldomembran plak veya eskar
bull Sinonazal enfeksiyon
ndash Goumlruumlntuumllemede sinuumlzit +3 bulgudan birinin varlığı bull Akut lokalize ağrı (goumlze vuran ağrı dahil)
bull Siyah eskarlı nazal uumllser
bull Paranazal sinuumlsden kemiğe uzanım orbitaya yayılım dahil
ldquoProvenrdquo Kanıtlanmış İFD Kriterleri bull Steril vuumlcut sıvılarında mikroskopik analiz
ndash Histopatolojik sitopatolojik veya direkt mikroskopik analiz ile hif maya doku invazyonu
bull Steril dokuda kuumlltuumlr ndash Klinik ve radyolojik olarak normal olmayan dokudan kuumlf veya ldquosiyah
mayardquo uumlretmek
bull BAL idrar sinuumls materyali hariccedil
bull 24 saatten kısa suumlre oumlnce yerleştirilmiş drenler dahil maya uumlretmek
bull Kan kuumlltuumlruumlnde kuumlf (oumlrn Fusarium tuumlrleri) veya maya (oumlrn Cryptococcus or Candida species) veya maya benzeri fungus (oumlrn Trichosporon tuumlrleri) uumlretilmesi ndash Aspergillus hemen daima kontaminasyon
bull Serolojik Testler BOSrsquoda kriptokokal antijen testi dissemine kriptokokoz
İFİ İccedilin Tanımlama
ldquoprobablerdquo Olası
bull Konak faktoumlruuml klinik ve mikolojik kriterler karşılanıyorsa
ldquopossiblerdquo Şuumlpheli
bull Konak faktoumlruuml ve klinik kriterler var mikolojik kriterler yoksa
bull Pneumocystis jiroveci dahil edilmemiş
İnvaziv Candida
bull En sık ilk 2 ayda en fazla
bull Oumlzellikle hastanede kalış YBU kalış
bull Noumltropenik olmayan hastada ldquoolasırdquo ve ldquoşuumlphelirdquo tanılar SOT alıcılarında kullanımı zor
bull Şuumlpheli kandidiazis gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş ve bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi
bull Erken ve spesifik mikrobiyolojik tanı
bull Uumlretilen etkenin cins ve tuumlr duumlzeyinde tanımlanması
bull Klinik olarak anlamlı izolatlarda Candida tuumlrlerinin
antifungal duyarlılığının ccedilalışılması
bull Ancak kuumlltuumlr pozitifliği duyarlı bir youmlntem değildir
bull Kuumlltuumlr dışı youmlntemler immuumlnolojik goumlstergeler
Serolojik Goumlstergeler
bull Galaktomannan
bull β-D-glukan
bull Cryptococcal antijen testi
bull C albicans germ tuumlp antikor testi
Galactomannan Antijen Testi
bull Aspergillus tuumlrlerinde huumlcre duvar elemanı
bull Ancak SOT hastalarında galaktomannan ile ilgili ccedilalışmalar sınırlı
SOT alıcılarında KİT kadar faydalı değil
Bronko alveolar lavaj (BAL) sıvısında galaktomannan
bull SOT alıcılarında İnvaziv pulmoner Aspergillozda retrospektif bir araştırma
bull 81 hastada BAL GM istenmiş (kalp 24 boumlbrek 22 karaciğer 19 akciğer 16)
bull 5 hasta ldquoproven ldquo veya ldquoprobablerdquo IPA
bull hepsi BAL GM of gt 21
bull BAL GM testi cut-off gt 10 iccedilin sensitivite 100 spesifite 908 pozitif prediktif 417 negatif prediktif değer 100
bull Akciğer dışı transplantasyonda faydalı Clancy CJ JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY 2007
β-D-Glukan Testi
bull Son zamanlarda onay aldı
bull Zygomycetes ve Cryptococcus tuumlruuml mantarlar dışındaki mantarların huumlcre duvar elemanı
bull İnvaziv kandidiyazis tanısında sadece yardımcı test olarak kabul edilmeli
ndash 70 sensitif ve 87 spesifik
Italian Guidelines for Diagnosis Prevention and Treatment
of Invasive Fungal Infections in SOT Recipients
Transplantation Proceedings 2011
Kriptokokal antijen testi
bull Beyin omurilik sıvısında
bull Serumda
bull BALrsquoda
SOT alıcılarında
kriptokok
enfeksiyonlarının
tanısında oumlnerilir
Italian Guidelines for Diagnosis Prevention and Treatment
of Invasive Fungal Infections in SOT Recipients
Transplantation Proceedings 2011
C albicans Germ Tuumlp Antikor Testi
bull Yeni bir test
bull İnvaziv Kandidyazis tanısında yardımcı
ndash İlaccedil bağımlılarında
ndash Hematolojik kanserli hastalarda
ndash Yoğun bakım hastalarında
bull Ancak SOT hastalarında değerlendirilmemiş
Internal journal of hepatology 2012
Molekuumller youmlntemler
bull Uumlmit verici ccedilalışmalar var
bull Klinik oumlrneklerde mantarların bu youmlntemlerle tespit edilmesi henuumlz tanımlamalar iccediline değil
bull Standardize değil
Segal BH Walsh TJ Am J Respir Crit Care Med 2006
Histopatolojik oumlrnek alınabilmiş ise Grocott - Gomori methenamine silver
veya periodic acid Schiff (PAS) ile boyanmalı Muumlmkuumlnse taze bakı olarak floresan boyalar
kullanılmalı
Radyolojik Tanı
bull Ultrason
bull Bilgisayarlı tomografi (BT)
bull Manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (MR)
bull Konağın immuumln durumuna bağlı olarak bulgular değişiklik goumlsterir
bull Santral sinir sistemi fungal enfeksiyonlarında MR lezyonları goumlsterme ve kriptokokkoma iccedilin BTrsquoden daha duyarlıdır
İnvaziv Akciğer Aspergillozunda
bull BT oumlnerilir
bull Yaygın bulgu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller lezyonlar şeklindedir
bull SOT hastalarında akciğerde aspergillozu KİT hastalarında olduğu kadar ayırıcı oumlzellikler goumlstermez
bull Oumlrneğin erken bir bulgu olan ldquohalo bulgusurdquo ccediloğunlukla saptanmaz
Halo bulgusu
Alveolar hemoraji ile
ccedilevrelenmiş infarkt ve
koaguumllatif nekroz
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu tek nodul nodul Akciğer
transplant alıcısı
Aspergillus fumigatusrsquoun neden olduğu
kaviteleşmiş nodul Kalp transplant alıcısı
Munoz P The Journal of Heart and Lung Transplantation 2000
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu multiple nodul Akciğer
transplant alıcısı
BT bulgusu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller
Nina Singh Pneumonia Infection In Organ Transplant Recipients
bull 10 yıllık retrospektif
bull 1754 SOT alıcısında (kalp akc boumlbrek kc)
bull 45 biyopsi (3)
bull 24 hastada tanı konmuş 20 fungal etken
bull Komplikasyon 13
bull Kemik destruumlksuumlyonuyla giden mantar rino-sinuumlzitinde BT
bull Yumuşak dokuda anormallikleri goumlstermede MR daha duyarlıdır
bull Karaciğer mikroabseleri goumlstermede BT ultrasondan daha faydalı olabilir
bull Kontrastlı MR ccedilekilmesinin ise hepatosplenik kandidiyazis tanısında BTrsquoye goumlre daha duyarlı bir youmlntem
Tedavi stratejileri
bull Proflaksi
bull Pre-emptif tedavi
bull Amprik tedavi
bull Kanıtlanmış etkene youmlnelik tedavi
Antifungal Proflaksi
bull SOT alıcılarında antifungal proflaksi kullanımı ve bu amaccedilla hangisinin seccedilileceği tartışmalıdır
Proflaktik Antifungal Kullanımı
SOLİD ORGAN ALICILARINDA Karaciğer (AI) pankreas (BII) ince barsak (BIII) Postoperatif 7-14 guumln Flukonazol (200-400 mgguumln) veya Lipozomal Amf B (1-2 mgkgguumln)
KEMİK İLİĞİ NAKLİ ALICILARINDA Noumltropeni doumlnemi boyunca Flukanazol posakanazol veya mikafungin
Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis CID 2009
Hastanın taşıdığı risk ve epidemiyolojik veriler dikkate alınmalı
Candida tuumlrleri iccedilin risk altında olan
hastalarda
Aspergillus youmlnuumlnden veya non-albicans
Candida enfeksiyon riskinin yuumlksek olduğu
hastalarda
flukanazol 200-400 mg lipozomal Amfoterisin-B
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
İnhaler Amfoterisin B
bull Postoperatif doumlnemde
bull Akciğer transplant alıcılarında
bull Proflaksi suumlresi
bull Fungal bir enfeksiyonun başarıyla tedavisi iccedilin
bull erken tanı
bull muumlmkuumlnse agresif debritman
bull immuumlnsuumlpresyonun azaltılması
bull fungusidal tedavi gereklidir
Erken Amprik Tedavi
Morbiditi darr Mortalite darr
Hastanede kalışdarr
Toksisiteuarr Maliyet uarr Direnccedil uarr
Amprik Tedavi
Kriterler iyi belirlenmemiş
bull Ciddi hastalık tablosu
bull İnvaziv fungal enfeksiyon riski
bull Ateşin başka bir nedenle accedilıklanamadığı hastalarda duumlşuumlnuumllmeli
bull Klinik şuumlphe serolojik goumlstergeler veveya non steril alanlardan alınan kuumlltuumlrlerin oumln verilerine dayandırılmalıdır
Şuumlpheli invaziv kandidiazis kriterleri
bull gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş
bull Ateşin başka bir sebebe bağlanamaması
bull Bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi (sterilnon steril)
bull Spesifik risk faktoumlrlerinin varlığı
bull Klinik veya radyolojik şuumlphe veveya serumda β-D-glukan tespiti
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Yoğun bakımda yatan SOT hastalarında ldquokandida
skorurdquo kullanılabilir Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Leon et al - Crit Care Med 2006 34730ndash737
İnvaziv kandidiyazis iccedilin amprik tedavide
bull Kandidanın etken olarak uumlretildiği durumlarda tedavi standart tedavi rejimlerinden farklı değildir
Azol kullanım oumlykuumlsuuml olan Azol direnccedilli Candida tuumlrleriyle kolonize olan Stabil olmayan hastalarda
ekinokandinler
Veya L- amfoterisin B
Kandidemide Tedavi Suumlresi (Tuumlm antifungaller ve ardışıl tedaviler iccedilin)
bull Metastatik komplikasyon yok
bull Klinik şikayetler kayboldu
bull Kuumlltuumlr negatifliği sağlandı
bull İntravenoumlz kateter ccedilıkarılması kuvvetle oumlnerilir
bull Noumltropeniklerde kaynak GİS mi Kateter mi
ndash C parapsilosis ise kateterin ccedilekilmeli
sonra 2 hafta
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum Sekresyonlarında Candida Uumlretilmesi
Noumltropenik hastalarda Candida
bull Ccedilok sayıda prospektif ve retrospektif ccedilalışmalar
ndash Otopsi ccedilalışmaları dahil
bull Zayıf prediktif değere sahip spefikliği yok
ndash BAL dahil
bull Sadece solunum yolu oumlrneklerinde uumlretilmesi kriter olmamalı
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum yollarından izole edilen kandida oumlnemli mi prospektif otopsi ccedilalışması
W Meersseman et al Intensive Care Med (2009) 351526-1531
1587 yatış 301 (19) exitus
232 otopsi
135 (58) pnoumlmoni
97 (42) pnoumlmoni yok
77rsquosinde Solunum materyalinde Candida spp
kandida pnoumlmonisi0
58 lsquoinde Candida spp yok kandida pnoumlmonisi0
bull Ortalama Aspergillus insidansı 63
bull 58 (4578)rsquoi trakea-bronşit veya anastomoz boumllgesi
ndash Ccediloğu ilk 3 ayda
bull 52 mortalite
J Heart Lung Transplant 200322258 ndash266
İnvaziv fungal enfeksiyonu goumlsteren bulgular olmadıkccedila SOT alıcılarında Aspergillus iccedilin amprik tedavi
oumlnerilmez
Yuumlksek risk faktoumlruuml taşıyan Kalp akciğer karaciğer transplantasyonunda boumlbrek yetmezliği rejeksiyon arttırılmış immuumlnsuumlpresyon oumlzellikle monoklonal antikor kullanımı veya yuumlksek doz ve uzamış steroid tedavisi
+
mikrobiyolojik kriterler ve klinik kriterler varsa
Aspergillus iccedilin amprik tedavi başla
Solunum kuumlltuumlrlerinde uumlretilmesi
serum veya BALrsquoda pozitif
galaktomannan serumda
β-D-glukan pozitifliği
Trakeobronşit sinuumlzit fokal noumlrolojik
defisitgeniş spektrumlu ab rağmen
pnoumlmoni
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Aspergillus Amprik Tedavi
bull Vorikanazol oumlnerilebilir
bull Ancak toksisiteden dolayı lipozomal Amfoterisin B ccediloğunlukla tecih edilir
bull Azol tedavileri sırasında siklosporin ve takrolimus duumlzeylerinde 3-5 kat artış
bull SOT alıcılarında bunların kullanımı sınırlı
bull Optimum tedavi suumlresi yanıtla ilişkili minimum 6-12 hafta
bull Aspergillus enfeksiyonunun goumlsterildiği durumda SOT alıcılar iccedilin de vorikanazol ilk tercih antifungal
bull Başlangıccedil tedavisinde vorkonazol Amfoterisin Brsquoye uumlstuumln
bull Ancak siklodekstrinden dolayı boumlbrek yetmezliği olan (kreatinin klerensi lt50 mLdak) SOT hastalarında intravenoumlz tedavi yerine vorikanazoluumln ezilerek tablet formunda kullanılması oumlnerilmekte
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Pre-emptif tedavi
bull Bu hasta grubunda guumlvenilir belirteccediller olmaması
bull Duumlşuumlk İFİ sıklığı nedeniyle sınırlıdır
Antifungal İlaccedil Etkileşimleri
Hande Aslanrsquoın izniyle
Nadir Etkenler
bull Zygomycosis Rhizopus arrhizus Rhi-zopus rhizopodiformis Rhizopus oryzae Rhizopus mi-crosporus Mucor sppCunninghamella bertholletiae Ab-sidia corymbifera Apophysomyces elegans Conidiobolus coronatus
bull Scedosporium
bull Fusarium
bull Paecilomyces
bull Trichoderma
bull Scopulariopsis
bull Acremonium
bull Trichosporon
bull Malassezia
bull Rhodotorula
bull Hansenula
Emerging amp Rare Fungal Infections in Solid Organ Transplant Recipients American Journal of
Transplantation 2009 9 (Suppl 4) S208ndashS226
Cerrahi Rezeksiyon
bull İnvaziv pulmoner aspergillozda faydalı olabilir
ndash Buumlyuumlk damar veya perikard bağlantılı lezyonlarda
ndash Tek fokus ve hemoptiziye neden olması
ndash Plevral boşluğa veya kostaya erezyona neden olan lezyon varlığında
Sonuccedil Olarak
bull SOT alıcılarında mantarlar ciddi mortalite ve morbidite nedeni
bull Candida ve Aspergillus en sık etkenler
bull Tanı sorunları devam ediyor daha iyi goumlstergelere ihtiyaccedil var
bull Tedavi stratejiler benzer olmakla birlikte ilaccedil etkileşimi sorun
bull Tuumlrkiye verisi ccedilok merkezli ccedilalışmalara ve iş birliğine ihtiyaccedil var
Teşekkuumlr Ederim
ldquoProvenrdquo Kanıtlanmış İFD Kriterleri bull Steril vuumlcut sıvılarında mikroskopik analiz
ndash Histopatolojik sitopatolojik veya direkt mikroskopik analiz ile hif maya doku invazyonu
bull Steril dokuda kuumlltuumlr ndash Klinik ve radyolojik olarak normal olmayan dokudan kuumlf veya ldquosiyah
mayardquo uumlretmek
bull BAL idrar sinuumls materyali hariccedil
bull 24 saatten kısa suumlre oumlnce yerleştirilmiş drenler dahil maya uumlretmek
bull Kan kuumlltuumlruumlnde kuumlf (oumlrn Fusarium tuumlrleri) veya maya (oumlrn Cryptococcus or Candida species) veya maya benzeri fungus (oumlrn Trichosporon tuumlrleri) uumlretilmesi ndash Aspergillus hemen daima kontaminasyon
bull Serolojik Testler BOSrsquoda kriptokokal antijen testi dissemine kriptokokoz
İFİ İccedilin Tanımlama
ldquoprobablerdquo Olası
bull Konak faktoumlruuml klinik ve mikolojik kriterler karşılanıyorsa
ldquopossiblerdquo Şuumlpheli
bull Konak faktoumlruuml ve klinik kriterler var mikolojik kriterler yoksa
bull Pneumocystis jiroveci dahil edilmemiş
İnvaziv Candida
bull En sık ilk 2 ayda en fazla
bull Oumlzellikle hastanede kalış YBU kalış
bull Noumltropenik olmayan hastada ldquoolasırdquo ve ldquoşuumlphelirdquo tanılar SOT alıcılarında kullanımı zor
bull Şuumlpheli kandidiazis gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş ve bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi
bull Erken ve spesifik mikrobiyolojik tanı
bull Uumlretilen etkenin cins ve tuumlr duumlzeyinde tanımlanması
bull Klinik olarak anlamlı izolatlarda Candida tuumlrlerinin
antifungal duyarlılığının ccedilalışılması
bull Ancak kuumlltuumlr pozitifliği duyarlı bir youmlntem değildir
bull Kuumlltuumlr dışı youmlntemler immuumlnolojik goumlstergeler
Serolojik Goumlstergeler
bull Galaktomannan
bull β-D-glukan
bull Cryptococcal antijen testi
bull C albicans germ tuumlp antikor testi
Galactomannan Antijen Testi
bull Aspergillus tuumlrlerinde huumlcre duvar elemanı
bull Ancak SOT hastalarında galaktomannan ile ilgili ccedilalışmalar sınırlı
SOT alıcılarında KİT kadar faydalı değil
Bronko alveolar lavaj (BAL) sıvısında galaktomannan
bull SOT alıcılarında İnvaziv pulmoner Aspergillozda retrospektif bir araştırma
bull 81 hastada BAL GM istenmiş (kalp 24 boumlbrek 22 karaciğer 19 akciğer 16)
bull 5 hasta ldquoproven ldquo veya ldquoprobablerdquo IPA
bull hepsi BAL GM of gt 21
bull BAL GM testi cut-off gt 10 iccedilin sensitivite 100 spesifite 908 pozitif prediktif 417 negatif prediktif değer 100
bull Akciğer dışı transplantasyonda faydalı Clancy CJ JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY 2007
β-D-Glukan Testi
bull Son zamanlarda onay aldı
bull Zygomycetes ve Cryptococcus tuumlruuml mantarlar dışındaki mantarların huumlcre duvar elemanı
bull İnvaziv kandidiyazis tanısında sadece yardımcı test olarak kabul edilmeli
ndash 70 sensitif ve 87 spesifik
Italian Guidelines for Diagnosis Prevention and Treatment
of Invasive Fungal Infections in SOT Recipients
Transplantation Proceedings 2011
Kriptokokal antijen testi
bull Beyin omurilik sıvısında
bull Serumda
bull BALrsquoda
SOT alıcılarında
kriptokok
enfeksiyonlarının
tanısında oumlnerilir
Italian Guidelines for Diagnosis Prevention and Treatment
of Invasive Fungal Infections in SOT Recipients
Transplantation Proceedings 2011
C albicans Germ Tuumlp Antikor Testi
bull Yeni bir test
bull İnvaziv Kandidyazis tanısında yardımcı
ndash İlaccedil bağımlılarında
ndash Hematolojik kanserli hastalarda
ndash Yoğun bakım hastalarında
bull Ancak SOT hastalarında değerlendirilmemiş
Internal journal of hepatology 2012
Molekuumller youmlntemler
bull Uumlmit verici ccedilalışmalar var
bull Klinik oumlrneklerde mantarların bu youmlntemlerle tespit edilmesi henuumlz tanımlamalar iccediline değil
bull Standardize değil
Segal BH Walsh TJ Am J Respir Crit Care Med 2006
Histopatolojik oumlrnek alınabilmiş ise Grocott - Gomori methenamine silver
veya periodic acid Schiff (PAS) ile boyanmalı Muumlmkuumlnse taze bakı olarak floresan boyalar
kullanılmalı
Radyolojik Tanı
bull Ultrason
bull Bilgisayarlı tomografi (BT)
bull Manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (MR)
bull Konağın immuumln durumuna bağlı olarak bulgular değişiklik goumlsterir
bull Santral sinir sistemi fungal enfeksiyonlarında MR lezyonları goumlsterme ve kriptokokkoma iccedilin BTrsquoden daha duyarlıdır
İnvaziv Akciğer Aspergillozunda
bull BT oumlnerilir
bull Yaygın bulgu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller lezyonlar şeklindedir
bull SOT hastalarında akciğerde aspergillozu KİT hastalarında olduğu kadar ayırıcı oumlzellikler goumlstermez
bull Oumlrneğin erken bir bulgu olan ldquohalo bulgusurdquo ccediloğunlukla saptanmaz
Halo bulgusu
Alveolar hemoraji ile
ccedilevrelenmiş infarkt ve
koaguumllatif nekroz
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu tek nodul nodul Akciğer
transplant alıcısı
Aspergillus fumigatusrsquoun neden olduğu
kaviteleşmiş nodul Kalp transplant alıcısı
Munoz P The Journal of Heart and Lung Transplantation 2000
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu multiple nodul Akciğer
transplant alıcısı
BT bulgusu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller
Nina Singh Pneumonia Infection In Organ Transplant Recipients
bull 10 yıllık retrospektif
bull 1754 SOT alıcısında (kalp akc boumlbrek kc)
bull 45 biyopsi (3)
bull 24 hastada tanı konmuş 20 fungal etken
bull Komplikasyon 13
bull Kemik destruumlksuumlyonuyla giden mantar rino-sinuumlzitinde BT
bull Yumuşak dokuda anormallikleri goumlstermede MR daha duyarlıdır
bull Karaciğer mikroabseleri goumlstermede BT ultrasondan daha faydalı olabilir
bull Kontrastlı MR ccedilekilmesinin ise hepatosplenik kandidiyazis tanısında BTrsquoye goumlre daha duyarlı bir youmlntem
Tedavi stratejileri
bull Proflaksi
bull Pre-emptif tedavi
bull Amprik tedavi
bull Kanıtlanmış etkene youmlnelik tedavi
Antifungal Proflaksi
bull SOT alıcılarında antifungal proflaksi kullanımı ve bu amaccedilla hangisinin seccedilileceği tartışmalıdır
Proflaktik Antifungal Kullanımı
SOLİD ORGAN ALICILARINDA Karaciğer (AI) pankreas (BII) ince barsak (BIII) Postoperatif 7-14 guumln Flukonazol (200-400 mgguumln) veya Lipozomal Amf B (1-2 mgkgguumln)
KEMİK İLİĞİ NAKLİ ALICILARINDA Noumltropeni doumlnemi boyunca Flukanazol posakanazol veya mikafungin
Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis CID 2009
Hastanın taşıdığı risk ve epidemiyolojik veriler dikkate alınmalı
Candida tuumlrleri iccedilin risk altında olan
hastalarda
Aspergillus youmlnuumlnden veya non-albicans
Candida enfeksiyon riskinin yuumlksek olduğu
hastalarda
flukanazol 200-400 mg lipozomal Amfoterisin-B
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
İnhaler Amfoterisin B
bull Postoperatif doumlnemde
bull Akciğer transplant alıcılarında
bull Proflaksi suumlresi
bull Fungal bir enfeksiyonun başarıyla tedavisi iccedilin
bull erken tanı
bull muumlmkuumlnse agresif debritman
bull immuumlnsuumlpresyonun azaltılması
bull fungusidal tedavi gereklidir
Erken Amprik Tedavi
Morbiditi darr Mortalite darr
Hastanede kalışdarr
Toksisiteuarr Maliyet uarr Direnccedil uarr
Amprik Tedavi
Kriterler iyi belirlenmemiş
bull Ciddi hastalık tablosu
bull İnvaziv fungal enfeksiyon riski
bull Ateşin başka bir nedenle accedilıklanamadığı hastalarda duumlşuumlnuumllmeli
bull Klinik şuumlphe serolojik goumlstergeler veveya non steril alanlardan alınan kuumlltuumlrlerin oumln verilerine dayandırılmalıdır
Şuumlpheli invaziv kandidiazis kriterleri
bull gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş
bull Ateşin başka bir sebebe bağlanamaması
bull Bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi (sterilnon steril)
bull Spesifik risk faktoumlrlerinin varlığı
bull Klinik veya radyolojik şuumlphe veveya serumda β-D-glukan tespiti
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Yoğun bakımda yatan SOT hastalarında ldquokandida
skorurdquo kullanılabilir Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Leon et al - Crit Care Med 2006 34730ndash737
İnvaziv kandidiyazis iccedilin amprik tedavide
bull Kandidanın etken olarak uumlretildiği durumlarda tedavi standart tedavi rejimlerinden farklı değildir
Azol kullanım oumlykuumlsuuml olan Azol direnccedilli Candida tuumlrleriyle kolonize olan Stabil olmayan hastalarda
ekinokandinler
Veya L- amfoterisin B
Kandidemide Tedavi Suumlresi (Tuumlm antifungaller ve ardışıl tedaviler iccedilin)
bull Metastatik komplikasyon yok
bull Klinik şikayetler kayboldu
bull Kuumlltuumlr negatifliği sağlandı
bull İntravenoumlz kateter ccedilıkarılması kuvvetle oumlnerilir
bull Noumltropeniklerde kaynak GİS mi Kateter mi
ndash C parapsilosis ise kateterin ccedilekilmeli
sonra 2 hafta
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum Sekresyonlarında Candida Uumlretilmesi
Noumltropenik hastalarda Candida
bull Ccedilok sayıda prospektif ve retrospektif ccedilalışmalar
ndash Otopsi ccedilalışmaları dahil
bull Zayıf prediktif değere sahip spefikliği yok
ndash BAL dahil
bull Sadece solunum yolu oumlrneklerinde uumlretilmesi kriter olmamalı
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum yollarından izole edilen kandida oumlnemli mi prospektif otopsi ccedilalışması
W Meersseman et al Intensive Care Med (2009) 351526-1531
1587 yatış 301 (19) exitus
232 otopsi
135 (58) pnoumlmoni
97 (42) pnoumlmoni yok
77rsquosinde Solunum materyalinde Candida spp
kandida pnoumlmonisi0
58 lsquoinde Candida spp yok kandida pnoumlmonisi0
bull Ortalama Aspergillus insidansı 63
bull 58 (4578)rsquoi trakea-bronşit veya anastomoz boumllgesi
ndash Ccediloğu ilk 3 ayda
bull 52 mortalite
J Heart Lung Transplant 200322258 ndash266
İnvaziv fungal enfeksiyonu goumlsteren bulgular olmadıkccedila SOT alıcılarında Aspergillus iccedilin amprik tedavi
oumlnerilmez
Yuumlksek risk faktoumlruuml taşıyan Kalp akciğer karaciğer transplantasyonunda boumlbrek yetmezliği rejeksiyon arttırılmış immuumlnsuumlpresyon oumlzellikle monoklonal antikor kullanımı veya yuumlksek doz ve uzamış steroid tedavisi
+
mikrobiyolojik kriterler ve klinik kriterler varsa
Aspergillus iccedilin amprik tedavi başla
Solunum kuumlltuumlrlerinde uumlretilmesi
serum veya BALrsquoda pozitif
galaktomannan serumda
β-D-glukan pozitifliği
Trakeobronşit sinuumlzit fokal noumlrolojik
defisitgeniş spektrumlu ab rağmen
pnoumlmoni
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Aspergillus Amprik Tedavi
bull Vorikanazol oumlnerilebilir
bull Ancak toksisiteden dolayı lipozomal Amfoterisin B ccediloğunlukla tecih edilir
bull Azol tedavileri sırasında siklosporin ve takrolimus duumlzeylerinde 3-5 kat artış
bull SOT alıcılarında bunların kullanımı sınırlı
bull Optimum tedavi suumlresi yanıtla ilişkili minimum 6-12 hafta
bull Aspergillus enfeksiyonunun goumlsterildiği durumda SOT alıcılar iccedilin de vorikanazol ilk tercih antifungal
bull Başlangıccedil tedavisinde vorkonazol Amfoterisin Brsquoye uumlstuumln
bull Ancak siklodekstrinden dolayı boumlbrek yetmezliği olan (kreatinin klerensi lt50 mLdak) SOT hastalarında intravenoumlz tedavi yerine vorikanazoluumln ezilerek tablet formunda kullanılması oumlnerilmekte
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Pre-emptif tedavi
bull Bu hasta grubunda guumlvenilir belirteccediller olmaması
bull Duumlşuumlk İFİ sıklığı nedeniyle sınırlıdır
Antifungal İlaccedil Etkileşimleri
Hande Aslanrsquoın izniyle
Nadir Etkenler
bull Zygomycosis Rhizopus arrhizus Rhi-zopus rhizopodiformis Rhizopus oryzae Rhizopus mi-crosporus Mucor sppCunninghamella bertholletiae Ab-sidia corymbifera Apophysomyces elegans Conidiobolus coronatus
bull Scedosporium
bull Fusarium
bull Paecilomyces
bull Trichoderma
bull Scopulariopsis
bull Acremonium
bull Trichosporon
bull Malassezia
bull Rhodotorula
bull Hansenula
Emerging amp Rare Fungal Infections in Solid Organ Transplant Recipients American Journal of
Transplantation 2009 9 (Suppl 4) S208ndashS226
Cerrahi Rezeksiyon
bull İnvaziv pulmoner aspergillozda faydalı olabilir
ndash Buumlyuumlk damar veya perikard bağlantılı lezyonlarda
ndash Tek fokus ve hemoptiziye neden olması
ndash Plevral boşluğa veya kostaya erezyona neden olan lezyon varlığında
Sonuccedil Olarak
bull SOT alıcılarında mantarlar ciddi mortalite ve morbidite nedeni
bull Candida ve Aspergillus en sık etkenler
bull Tanı sorunları devam ediyor daha iyi goumlstergelere ihtiyaccedil var
bull Tedavi stratejiler benzer olmakla birlikte ilaccedil etkileşimi sorun
bull Tuumlrkiye verisi ccedilok merkezli ccedilalışmalara ve iş birliğine ihtiyaccedil var
Teşekkuumlr Ederim
İFİ İccedilin Tanımlama
ldquoprobablerdquo Olası
bull Konak faktoumlruuml klinik ve mikolojik kriterler karşılanıyorsa
ldquopossiblerdquo Şuumlpheli
bull Konak faktoumlruuml ve klinik kriterler var mikolojik kriterler yoksa
bull Pneumocystis jiroveci dahil edilmemiş
İnvaziv Candida
bull En sık ilk 2 ayda en fazla
bull Oumlzellikle hastanede kalış YBU kalış
bull Noumltropenik olmayan hastada ldquoolasırdquo ve ldquoşuumlphelirdquo tanılar SOT alıcılarında kullanımı zor
bull Şuumlpheli kandidiazis gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş ve bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi
bull Erken ve spesifik mikrobiyolojik tanı
bull Uumlretilen etkenin cins ve tuumlr duumlzeyinde tanımlanması
bull Klinik olarak anlamlı izolatlarda Candida tuumlrlerinin
antifungal duyarlılığının ccedilalışılması
bull Ancak kuumlltuumlr pozitifliği duyarlı bir youmlntem değildir
bull Kuumlltuumlr dışı youmlntemler immuumlnolojik goumlstergeler
Serolojik Goumlstergeler
bull Galaktomannan
bull β-D-glukan
bull Cryptococcal antijen testi
bull C albicans germ tuumlp antikor testi
Galactomannan Antijen Testi
bull Aspergillus tuumlrlerinde huumlcre duvar elemanı
bull Ancak SOT hastalarında galaktomannan ile ilgili ccedilalışmalar sınırlı
SOT alıcılarında KİT kadar faydalı değil
Bronko alveolar lavaj (BAL) sıvısında galaktomannan
bull SOT alıcılarında İnvaziv pulmoner Aspergillozda retrospektif bir araştırma
bull 81 hastada BAL GM istenmiş (kalp 24 boumlbrek 22 karaciğer 19 akciğer 16)
bull 5 hasta ldquoproven ldquo veya ldquoprobablerdquo IPA
bull hepsi BAL GM of gt 21
bull BAL GM testi cut-off gt 10 iccedilin sensitivite 100 spesifite 908 pozitif prediktif 417 negatif prediktif değer 100
bull Akciğer dışı transplantasyonda faydalı Clancy CJ JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY 2007
β-D-Glukan Testi
bull Son zamanlarda onay aldı
bull Zygomycetes ve Cryptococcus tuumlruuml mantarlar dışındaki mantarların huumlcre duvar elemanı
bull İnvaziv kandidiyazis tanısında sadece yardımcı test olarak kabul edilmeli
ndash 70 sensitif ve 87 spesifik
Italian Guidelines for Diagnosis Prevention and Treatment
of Invasive Fungal Infections in SOT Recipients
Transplantation Proceedings 2011
Kriptokokal antijen testi
bull Beyin omurilik sıvısında
bull Serumda
bull BALrsquoda
SOT alıcılarında
kriptokok
enfeksiyonlarının
tanısında oumlnerilir
Italian Guidelines for Diagnosis Prevention and Treatment
of Invasive Fungal Infections in SOT Recipients
Transplantation Proceedings 2011
C albicans Germ Tuumlp Antikor Testi
bull Yeni bir test
bull İnvaziv Kandidyazis tanısında yardımcı
ndash İlaccedil bağımlılarında
ndash Hematolojik kanserli hastalarda
ndash Yoğun bakım hastalarında
bull Ancak SOT hastalarında değerlendirilmemiş
Internal journal of hepatology 2012
Molekuumller youmlntemler
bull Uumlmit verici ccedilalışmalar var
bull Klinik oumlrneklerde mantarların bu youmlntemlerle tespit edilmesi henuumlz tanımlamalar iccediline değil
bull Standardize değil
Segal BH Walsh TJ Am J Respir Crit Care Med 2006
Histopatolojik oumlrnek alınabilmiş ise Grocott - Gomori methenamine silver
veya periodic acid Schiff (PAS) ile boyanmalı Muumlmkuumlnse taze bakı olarak floresan boyalar
kullanılmalı
Radyolojik Tanı
bull Ultrason
bull Bilgisayarlı tomografi (BT)
bull Manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (MR)
bull Konağın immuumln durumuna bağlı olarak bulgular değişiklik goumlsterir
bull Santral sinir sistemi fungal enfeksiyonlarında MR lezyonları goumlsterme ve kriptokokkoma iccedilin BTrsquoden daha duyarlıdır
İnvaziv Akciğer Aspergillozunda
bull BT oumlnerilir
bull Yaygın bulgu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller lezyonlar şeklindedir
bull SOT hastalarında akciğerde aspergillozu KİT hastalarında olduğu kadar ayırıcı oumlzellikler goumlstermez
bull Oumlrneğin erken bir bulgu olan ldquohalo bulgusurdquo ccediloğunlukla saptanmaz
Halo bulgusu
Alveolar hemoraji ile
ccedilevrelenmiş infarkt ve
koaguumllatif nekroz
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu tek nodul nodul Akciğer
transplant alıcısı
Aspergillus fumigatusrsquoun neden olduğu
kaviteleşmiş nodul Kalp transplant alıcısı
Munoz P The Journal of Heart and Lung Transplantation 2000
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu multiple nodul Akciğer
transplant alıcısı
BT bulgusu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller
Nina Singh Pneumonia Infection In Organ Transplant Recipients
bull 10 yıllık retrospektif
bull 1754 SOT alıcısında (kalp akc boumlbrek kc)
bull 45 biyopsi (3)
bull 24 hastada tanı konmuş 20 fungal etken
bull Komplikasyon 13
bull Kemik destruumlksuumlyonuyla giden mantar rino-sinuumlzitinde BT
bull Yumuşak dokuda anormallikleri goumlstermede MR daha duyarlıdır
bull Karaciğer mikroabseleri goumlstermede BT ultrasondan daha faydalı olabilir
bull Kontrastlı MR ccedilekilmesinin ise hepatosplenik kandidiyazis tanısında BTrsquoye goumlre daha duyarlı bir youmlntem
Tedavi stratejileri
bull Proflaksi
bull Pre-emptif tedavi
bull Amprik tedavi
bull Kanıtlanmış etkene youmlnelik tedavi
Antifungal Proflaksi
bull SOT alıcılarında antifungal proflaksi kullanımı ve bu amaccedilla hangisinin seccedilileceği tartışmalıdır
Proflaktik Antifungal Kullanımı
SOLİD ORGAN ALICILARINDA Karaciğer (AI) pankreas (BII) ince barsak (BIII) Postoperatif 7-14 guumln Flukonazol (200-400 mgguumln) veya Lipozomal Amf B (1-2 mgkgguumln)
KEMİK İLİĞİ NAKLİ ALICILARINDA Noumltropeni doumlnemi boyunca Flukanazol posakanazol veya mikafungin
Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis CID 2009
Hastanın taşıdığı risk ve epidemiyolojik veriler dikkate alınmalı
Candida tuumlrleri iccedilin risk altında olan
hastalarda
Aspergillus youmlnuumlnden veya non-albicans
Candida enfeksiyon riskinin yuumlksek olduğu
hastalarda
flukanazol 200-400 mg lipozomal Amfoterisin-B
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
İnhaler Amfoterisin B
bull Postoperatif doumlnemde
bull Akciğer transplant alıcılarında
bull Proflaksi suumlresi
bull Fungal bir enfeksiyonun başarıyla tedavisi iccedilin
bull erken tanı
bull muumlmkuumlnse agresif debritman
bull immuumlnsuumlpresyonun azaltılması
bull fungusidal tedavi gereklidir
Erken Amprik Tedavi
Morbiditi darr Mortalite darr
Hastanede kalışdarr
Toksisiteuarr Maliyet uarr Direnccedil uarr
Amprik Tedavi
Kriterler iyi belirlenmemiş
bull Ciddi hastalık tablosu
bull İnvaziv fungal enfeksiyon riski
bull Ateşin başka bir nedenle accedilıklanamadığı hastalarda duumlşuumlnuumllmeli
bull Klinik şuumlphe serolojik goumlstergeler veveya non steril alanlardan alınan kuumlltuumlrlerin oumln verilerine dayandırılmalıdır
Şuumlpheli invaziv kandidiazis kriterleri
bull gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş
bull Ateşin başka bir sebebe bağlanamaması
bull Bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi (sterilnon steril)
bull Spesifik risk faktoumlrlerinin varlığı
bull Klinik veya radyolojik şuumlphe veveya serumda β-D-glukan tespiti
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Yoğun bakımda yatan SOT hastalarında ldquokandida
skorurdquo kullanılabilir Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Leon et al - Crit Care Med 2006 34730ndash737
İnvaziv kandidiyazis iccedilin amprik tedavide
bull Kandidanın etken olarak uumlretildiği durumlarda tedavi standart tedavi rejimlerinden farklı değildir
Azol kullanım oumlykuumlsuuml olan Azol direnccedilli Candida tuumlrleriyle kolonize olan Stabil olmayan hastalarda
ekinokandinler
Veya L- amfoterisin B
Kandidemide Tedavi Suumlresi (Tuumlm antifungaller ve ardışıl tedaviler iccedilin)
bull Metastatik komplikasyon yok
bull Klinik şikayetler kayboldu
bull Kuumlltuumlr negatifliği sağlandı
bull İntravenoumlz kateter ccedilıkarılması kuvvetle oumlnerilir
bull Noumltropeniklerde kaynak GİS mi Kateter mi
ndash C parapsilosis ise kateterin ccedilekilmeli
sonra 2 hafta
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum Sekresyonlarında Candida Uumlretilmesi
Noumltropenik hastalarda Candida
bull Ccedilok sayıda prospektif ve retrospektif ccedilalışmalar
ndash Otopsi ccedilalışmaları dahil
bull Zayıf prediktif değere sahip spefikliği yok
ndash BAL dahil
bull Sadece solunum yolu oumlrneklerinde uumlretilmesi kriter olmamalı
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum yollarından izole edilen kandida oumlnemli mi prospektif otopsi ccedilalışması
W Meersseman et al Intensive Care Med (2009) 351526-1531
1587 yatış 301 (19) exitus
232 otopsi
135 (58) pnoumlmoni
97 (42) pnoumlmoni yok
77rsquosinde Solunum materyalinde Candida spp
kandida pnoumlmonisi0
58 lsquoinde Candida spp yok kandida pnoumlmonisi0
bull Ortalama Aspergillus insidansı 63
bull 58 (4578)rsquoi trakea-bronşit veya anastomoz boumllgesi
ndash Ccediloğu ilk 3 ayda
bull 52 mortalite
J Heart Lung Transplant 200322258 ndash266
İnvaziv fungal enfeksiyonu goumlsteren bulgular olmadıkccedila SOT alıcılarında Aspergillus iccedilin amprik tedavi
oumlnerilmez
Yuumlksek risk faktoumlruuml taşıyan Kalp akciğer karaciğer transplantasyonunda boumlbrek yetmezliği rejeksiyon arttırılmış immuumlnsuumlpresyon oumlzellikle monoklonal antikor kullanımı veya yuumlksek doz ve uzamış steroid tedavisi
+
mikrobiyolojik kriterler ve klinik kriterler varsa
Aspergillus iccedilin amprik tedavi başla
Solunum kuumlltuumlrlerinde uumlretilmesi
serum veya BALrsquoda pozitif
galaktomannan serumda
β-D-glukan pozitifliği
Trakeobronşit sinuumlzit fokal noumlrolojik
defisitgeniş spektrumlu ab rağmen
pnoumlmoni
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Aspergillus Amprik Tedavi
bull Vorikanazol oumlnerilebilir
bull Ancak toksisiteden dolayı lipozomal Amfoterisin B ccediloğunlukla tecih edilir
bull Azol tedavileri sırasında siklosporin ve takrolimus duumlzeylerinde 3-5 kat artış
bull SOT alıcılarında bunların kullanımı sınırlı
bull Optimum tedavi suumlresi yanıtla ilişkili minimum 6-12 hafta
bull Aspergillus enfeksiyonunun goumlsterildiği durumda SOT alıcılar iccedilin de vorikanazol ilk tercih antifungal
bull Başlangıccedil tedavisinde vorkonazol Amfoterisin Brsquoye uumlstuumln
bull Ancak siklodekstrinden dolayı boumlbrek yetmezliği olan (kreatinin klerensi lt50 mLdak) SOT hastalarında intravenoumlz tedavi yerine vorikanazoluumln ezilerek tablet formunda kullanılması oumlnerilmekte
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Pre-emptif tedavi
bull Bu hasta grubunda guumlvenilir belirteccediller olmaması
bull Duumlşuumlk İFİ sıklığı nedeniyle sınırlıdır
Antifungal İlaccedil Etkileşimleri
Hande Aslanrsquoın izniyle
Nadir Etkenler
bull Zygomycosis Rhizopus arrhizus Rhi-zopus rhizopodiformis Rhizopus oryzae Rhizopus mi-crosporus Mucor sppCunninghamella bertholletiae Ab-sidia corymbifera Apophysomyces elegans Conidiobolus coronatus
bull Scedosporium
bull Fusarium
bull Paecilomyces
bull Trichoderma
bull Scopulariopsis
bull Acremonium
bull Trichosporon
bull Malassezia
bull Rhodotorula
bull Hansenula
Emerging amp Rare Fungal Infections in Solid Organ Transplant Recipients American Journal of
Transplantation 2009 9 (Suppl 4) S208ndashS226
Cerrahi Rezeksiyon
bull İnvaziv pulmoner aspergillozda faydalı olabilir
ndash Buumlyuumlk damar veya perikard bağlantılı lezyonlarda
ndash Tek fokus ve hemoptiziye neden olması
ndash Plevral boşluğa veya kostaya erezyona neden olan lezyon varlığında
Sonuccedil Olarak
bull SOT alıcılarında mantarlar ciddi mortalite ve morbidite nedeni
bull Candida ve Aspergillus en sık etkenler
bull Tanı sorunları devam ediyor daha iyi goumlstergelere ihtiyaccedil var
bull Tedavi stratejiler benzer olmakla birlikte ilaccedil etkileşimi sorun
bull Tuumlrkiye verisi ccedilok merkezli ccedilalışmalara ve iş birliğine ihtiyaccedil var
Teşekkuumlr Ederim
İnvaziv Candida
bull En sık ilk 2 ayda en fazla
bull Oumlzellikle hastanede kalış YBU kalış
bull Noumltropenik olmayan hastada ldquoolasırdquo ve ldquoşuumlphelirdquo tanılar SOT alıcılarında kullanımı zor
bull Şuumlpheli kandidiazis gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş ve bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi
bull Erken ve spesifik mikrobiyolojik tanı
bull Uumlretilen etkenin cins ve tuumlr duumlzeyinde tanımlanması
bull Klinik olarak anlamlı izolatlarda Candida tuumlrlerinin
antifungal duyarlılığının ccedilalışılması
bull Ancak kuumlltuumlr pozitifliği duyarlı bir youmlntem değildir
bull Kuumlltuumlr dışı youmlntemler immuumlnolojik goumlstergeler
Serolojik Goumlstergeler
bull Galaktomannan
bull β-D-glukan
bull Cryptococcal antijen testi
bull C albicans germ tuumlp antikor testi
Galactomannan Antijen Testi
bull Aspergillus tuumlrlerinde huumlcre duvar elemanı
bull Ancak SOT hastalarında galaktomannan ile ilgili ccedilalışmalar sınırlı
SOT alıcılarında KİT kadar faydalı değil
Bronko alveolar lavaj (BAL) sıvısında galaktomannan
bull SOT alıcılarında İnvaziv pulmoner Aspergillozda retrospektif bir araştırma
bull 81 hastada BAL GM istenmiş (kalp 24 boumlbrek 22 karaciğer 19 akciğer 16)
bull 5 hasta ldquoproven ldquo veya ldquoprobablerdquo IPA
bull hepsi BAL GM of gt 21
bull BAL GM testi cut-off gt 10 iccedilin sensitivite 100 spesifite 908 pozitif prediktif 417 negatif prediktif değer 100
bull Akciğer dışı transplantasyonda faydalı Clancy CJ JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY 2007
β-D-Glukan Testi
bull Son zamanlarda onay aldı
bull Zygomycetes ve Cryptococcus tuumlruuml mantarlar dışındaki mantarların huumlcre duvar elemanı
bull İnvaziv kandidiyazis tanısında sadece yardımcı test olarak kabul edilmeli
ndash 70 sensitif ve 87 spesifik
Italian Guidelines for Diagnosis Prevention and Treatment
of Invasive Fungal Infections in SOT Recipients
Transplantation Proceedings 2011
Kriptokokal antijen testi
bull Beyin omurilik sıvısında
bull Serumda
bull BALrsquoda
SOT alıcılarında
kriptokok
enfeksiyonlarının
tanısında oumlnerilir
Italian Guidelines for Diagnosis Prevention and Treatment
of Invasive Fungal Infections in SOT Recipients
Transplantation Proceedings 2011
C albicans Germ Tuumlp Antikor Testi
bull Yeni bir test
bull İnvaziv Kandidyazis tanısında yardımcı
ndash İlaccedil bağımlılarında
ndash Hematolojik kanserli hastalarda
ndash Yoğun bakım hastalarında
bull Ancak SOT hastalarında değerlendirilmemiş
Internal journal of hepatology 2012
Molekuumller youmlntemler
bull Uumlmit verici ccedilalışmalar var
bull Klinik oumlrneklerde mantarların bu youmlntemlerle tespit edilmesi henuumlz tanımlamalar iccediline değil
bull Standardize değil
Segal BH Walsh TJ Am J Respir Crit Care Med 2006
Histopatolojik oumlrnek alınabilmiş ise Grocott - Gomori methenamine silver
veya periodic acid Schiff (PAS) ile boyanmalı Muumlmkuumlnse taze bakı olarak floresan boyalar
kullanılmalı
Radyolojik Tanı
bull Ultrason
bull Bilgisayarlı tomografi (BT)
bull Manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (MR)
bull Konağın immuumln durumuna bağlı olarak bulgular değişiklik goumlsterir
bull Santral sinir sistemi fungal enfeksiyonlarında MR lezyonları goumlsterme ve kriptokokkoma iccedilin BTrsquoden daha duyarlıdır
İnvaziv Akciğer Aspergillozunda
bull BT oumlnerilir
bull Yaygın bulgu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller lezyonlar şeklindedir
bull SOT hastalarında akciğerde aspergillozu KİT hastalarında olduğu kadar ayırıcı oumlzellikler goumlstermez
bull Oumlrneğin erken bir bulgu olan ldquohalo bulgusurdquo ccediloğunlukla saptanmaz
Halo bulgusu
Alveolar hemoraji ile
ccedilevrelenmiş infarkt ve
koaguumllatif nekroz
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu tek nodul nodul Akciğer
transplant alıcısı
Aspergillus fumigatusrsquoun neden olduğu
kaviteleşmiş nodul Kalp transplant alıcısı
Munoz P The Journal of Heart and Lung Transplantation 2000
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu multiple nodul Akciğer
transplant alıcısı
BT bulgusu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller
Nina Singh Pneumonia Infection In Organ Transplant Recipients
bull 10 yıllık retrospektif
bull 1754 SOT alıcısında (kalp akc boumlbrek kc)
bull 45 biyopsi (3)
bull 24 hastada tanı konmuş 20 fungal etken
bull Komplikasyon 13
bull Kemik destruumlksuumlyonuyla giden mantar rino-sinuumlzitinde BT
bull Yumuşak dokuda anormallikleri goumlstermede MR daha duyarlıdır
bull Karaciğer mikroabseleri goumlstermede BT ultrasondan daha faydalı olabilir
bull Kontrastlı MR ccedilekilmesinin ise hepatosplenik kandidiyazis tanısında BTrsquoye goumlre daha duyarlı bir youmlntem
Tedavi stratejileri
bull Proflaksi
bull Pre-emptif tedavi
bull Amprik tedavi
bull Kanıtlanmış etkene youmlnelik tedavi
Antifungal Proflaksi
bull SOT alıcılarında antifungal proflaksi kullanımı ve bu amaccedilla hangisinin seccedilileceği tartışmalıdır
Proflaktik Antifungal Kullanımı
SOLİD ORGAN ALICILARINDA Karaciğer (AI) pankreas (BII) ince barsak (BIII) Postoperatif 7-14 guumln Flukonazol (200-400 mgguumln) veya Lipozomal Amf B (1-2 mgkgguumln)
KEMİK İLİĞİ NAKLİ ALICILARINDA Noumltropeni doumlnemi boyunca Flukanazol posakanazol veya mikafungin
Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis CID 2009
Hastanın taşıdığı risk ve epidemiyolojik veriler dikkate alınmalı
Candida tuumlrleri iccedilin risk altında olan
hastalarda
Aspergillus youmlnuumlnden veya non-albicans
Candida enfeksiyon riskinin yuumlksek olduğu
hastalarda
flukanazol 200-400 mg lipozomal Amfoterisin-B
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
İnhaler Amfoterisin B
bull Postoperatif doumlnemde
bull Akciğer transplant alıcılarında
bull Proflaksi suumlresi
bull Fungal bir enfeksiyonun başarıyla tedavisi iccedilin
bull erken tanı
bull muumlmkuumlnse agresif debritman
bull immuumlnsuumlpresyonun azaltılması
bull fungusidal tedavi gereklidir
Erken Amprik Tedavi
Morbiditi darr Mortalite darr
Hastanede kalışdarr
Toksisiteuarr Maliyet uarr Direnccedil uarr
Amprik Tedavi
Kriterler iyi belirlenmemiş
bull Ciddi hastalık tablosu
bull İnvaziv fungal enfeksiyon riski
bull Ateşin başka bir nedenle accedilıklanamadığı hastalarda duumlşuumlnuumllmeli
bull Klinik şuumlphe serolojik goumlstergeler veveya non steril alanlardan alınan kuumlltuumlrlerin oumln verilerine dayandırılmalıdır
Şuumlpheli invaziv kandidiazis kriterleri
bull gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş
bull Ateşin başka bir sebebe bağlanamaması
bull Bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi (sterilnon steril)
bull Spesifik risk faktoumlrlerinin varlığı
bull Klinik veya radyolojik şuumlphe veveya serumda β-D-glukan tespiti
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Yoğun bakımda yatan SOT hastalarında ldquokandida
skorurdquo kullanılabilir Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Leon et al - Crit Care Med 2006 34730ndash737
İnvaziv kandidiyazis iccedilin amprik tedavide
bull Kandidanın etken olarak uumlretildiği durumlarda tedavi standart tedavi rejimlerinden farklı değildir
Azol kullanım oumlykuumlsuuml olan Azol direnccedilli Candida tuumlrleriyle kolonize olan Stabil olmayan hastalarda
ekinokandinler
Veya L- amfoterisin B
Kandidemide Tedavi Suumlresi (Tuumlm antifungaller ve ardışıl tedaviler iccedilin)
bull Metastatik komplikasyon yok
bull Klinik şikayetler kayboldu
bull Kuumlltuumlr negatifliği sağlandı
bull İntravenoumlz kateter ccedilıkarılması kuvvetle oumlnerilir
bull Noumltropeniklerde kaynak GİS mi Kateter mi
ndash C parapsilosis ise kateterin ccedilekilmeli
sonra 2 hafta
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum Sekresyonlarında Candida Uumlretilmesi
Noumltropenik hastalarda Candida
bull Ccedilok sayıda prospektif ve retrospektif ccedilalışmalar
ndash Otopsi ccedilalışmaları dahil
bull Zayıf prediktif değere sahip spefikliği yok
ndash BAL dahil
bull Sadece solunum yolu oumlrneklerinde uumlretilmesi kriter olmamalı
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum yollarından izole edilen kandida oumlnemli mi prospektif otopsi ccedilalışması
W Meersseman et al Intensive Care Med (2009) 351526-1531
1587 yatış 301 (19) exitus
232 otopsi
135 (58) pnoumlmoni
97 (42) pnoumlmoni yok
77rsquosinde Solunum materyalinde Candida spp
kandida pnoumlmonisi0
58 lsquoinde Candida spp yok kandida pnoumlmonisi0
bull Ortalama Aspergillus insidansı 63
bull 58 (4578)rsquoi trakea-bronşit veya anastomoz boumllgesi
ndash Ccediloğu ilk 3 ayda
bull 52 mortalite
J Heart Lung Transplant 200322258 ndash266
İnvaziv fungal enfeksiyonu goumlsteren bulgular olmadıkccedila SOT alıcılarında Aspergillus iccedilin amprik tedavi
oumlnerilmez
Yuumlksek risk faktoumlruuml taşıyan Kalp akciğer karaciğer transplantasyonunda boumlbrek yetmezliği rejeksiyon arttırılmış immuumlnsuumlpresyon oumlzellikle monoklonal antikor kullanımı veya yuumlksek doz ve uzamış steroid tedavisi
+
mikrobiyolojik kriterler ve klinik kriterler varsa
Aspergillus iccedilin amprik tedavi başla
Solunum kuumlltuumlrlerinde uumlretilmesi
serum veya BALrsquoda pozitif
galaktomannan serumda
β-D-glukan pozitifliği
Trakeobronşit sinuumlzit fokal noumlrolojik
defisitgeniş spektrumlu ab rağmen
pnoumlmoni
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Aspergillus Amprik Tedavi
bull Vorikanazol oumlnerilebilir
bull Ancak toksisiteden dolayı lipozomal Amfoterisin B ccediloğunlukla tecih edilir
bull Azol tedavileri sırasında siklosporin ve takrolimus duumlzeylerinde 3-5 kat artış
bull SOT alıcılarında bunların kullanımı sınırlı
bull Optimum tedavi suumlresi yanıtla ilişkili minimum 6-12 hafta
bull Aspergillus enfeksiyonunun goumlsterildiği durumda SOT alıcılar iccedilin de vorikanazol ilk tercih antifungal
bull Başlangıccedil tedavisinde vorkonazol Amfoterisin Brsquoye uumlstuumln
bull Ancak siklodekstrinden dolayı boumlbrek yetmezliği olan (kreatinin klerensi lt50 mLdak) SOT hastalarında intravenoumlz tedavi yerine vorikanazoluumln ezilerek tablet formunda kullanılması oumlnerilmekte
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Pre-emptif tedavi
bull Bu hasta grubunda guumlvenilir belirteccediller olmaması
bull Duumlşuumlk İFİ sıklığı nedeniyle sınırlıdır
Antifungal İlaccedil Etkileşimleri
Hande Aslanrsquoın izniyle
Nadir Etkenler
bull Zygomycosis Rhizopus arrhizus Rhi-zopus rhizopodiformis Rhizopus oryzae Rhizopus mi-crosporus Mucor sppCunninghamella bertholletiae Ab-sidia corymbifera Apophysomyces elegans Conidiobolus coronatus
bull Scedosporium
bull Fusarium
bull Paecilomyces
bull Trichoderma
bull Scopulariopsis
bull Acremonium
bull Trichosporon
bull Malassezia
bull Rhodotorula
bull Hansenula
Emerging amp Rare Fungal Infections in Solid Organ Transplant Recipients American Journal of
Transplantation 2009 9 (Suppl 4) S208ndashS226
Cerrahi Rezeksiyon
bull İnvaziv pulmoner aspergillozda faydalı olabilir
ndash Buumlyuumlk damar veya perikard bağlantılı lezyonlarda
ndash Tek fokus ve hemoptiziye neden olması
ndash Plevral boşluğa veya kostaya erezyona neden olan lezyon varlığında
Sonuccedil Olarak
bull SOT alıcılarında mantarlar ciddi mortalite ve morbidite nedeni
bull Candida ve Aspergillus en sık etkenler
bull Tanı sorunları devam ediyor daha iyi goumlstergelere ihtiyaccedil var
bull Tedavi stratejiler benzer olmakla birlikte ilaccedil etkileşimi sorun
bull Tuumlrkiye verisi ccedilok merkezli ccedilalışmalara ve iş birliğine ihtiyaccedil var
Teşekkuumlr Ederim
bull Erken ve spesifik mikrobiyolojik tanı
bull Uumlretilen etkenin cins ve tuumlr duumlzeyinde tanımlanması
bull Klinik olarak anlamlı izolatlarda Candida tuumlrlerinin
antifungal duyarlılığının ccedilalışılması
bull Ancak kuumlltuumlr pozitifliği duyarlı bir youmlntem değildir
bull Kuumlltuumlr dışı youmlntemler immuumlnolojik goumlstergeler
Serolojik Goumlstergeler
bull Galaktomannan
bull β-D-glukan
bull Cryptococcal antijen testi
bull C albicans germ tuumlp antikor testi
Galactomannan Antijen Testi
bull Aspergillus tuumlrlerinde huumlcre duvar elemanı
bull Ancak SOT hastalarında galaktomannan ile ilgili ccedilalışmalar sınırlı
SOT alıcılarında KİT kadar faydalı değil
Bronko alveolar lavaj (BAL) sıvısında galaktomannan
bull SOT alıcılarında İnvaziv pulmoner Aspergillozda retrospektif bir araştırma
bull 81 hastada BAL GM istenmiş (kalp 24 boumlbrek 22 karaciğer 19 akciğer 16)
bull 5 hasta ldquoproven ldquo veya ldquoprobablerdquo IPA
bull hepsi BAL GM of gt 21
bull BAL GM testi cut-off gt 10 iccedilin sensitivite 100 spesifite 908 pozitif prediktif 417 negatif prediktif değer 100
bull Akciğer dışı transplantasyonda faydalı Clancy CJ JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY 2007
β-D-Glukan Testi
bull Son zamanlarda onay aldı
bull Zygomycetes ve Cryptococcus tuumlruuml mantarlar dışındaki mantarların huumlcre duvar elemanı
bull İnvaziv kandidiyazis tanısında sadece yardımcı test olarak kabul edilmeli
ndash 70 sensitif ve 87 spesifik
Italian Guidelines for Diagnosis Prevention and Treatment
of Invasive Fungal Infections in SOT Recipients
Transplantation Proceedings 2011
Kriptokokal antijen testi
bull Beyin omurilik sıvısında
bull Serumda
bull BALrsquoda
SOT alıcılarında
kriptokok
enfeksiyonlarının
tanısında oumlnerilir
Italian Guidelines for Diagnosis Prevention and Treatment
of Invasive Fungal Infections in SOT Recipients
Transplantation Proceedings 2011
C albicans Germ Tuumlp Antikor Testi
bull Yeni bir test
bull İnvaziv Kandidyazis tanısında yardımcı
ndash İlaccedil bağımlılarında
ndash Hematolojik kanserli hastalarda
ndash Yoğun bakım hastalarında
bull Ancak SOT hastalarında değerlendirilmemiş
Internal journal of hepatology 2012
Molekuumller youmlntemler
bull Uumlmit verici ccedilalışmalar var
bull Klinik oumlrneklerde mantarların bu youmlntemlerle tespit edilmesi henuumlz tanımlamalar iccediline değil
bull Standardize değil
Segal BH Walsh TJ Am J Respir Crit Care Med 2006
Histopatolojik oumlrnek alınabilmiş ise Grocott - Gomori methenamine silver
veya periodic acid Schiff (PAS) ile boyanmalı Muumlmkuumlnse taze bakı olarak floresan boyalar
kullanılmalı
Radyolojik Tanı
bull Ultrason
bull Bilgisayarlı tomografi (BT)
bull Manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (MR)
bull Konağın immuumln durumuna bağlı olarak bulgular değişiklik goumlsterir
bull Santral sinir sistemi fungal enfeksiyonlarında MR lezyonları goumlsterme ve kriptokokkoma iccedilin BTrsquoden daha duyarlıdır
İnvaziv Akciğer Aspergillozunda
bull BT oumlnerilir
bull Yaygın bulgu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller lezyonlar şeklindedir
bull SOT hastalarında akciğerde aspergillozu KİT hastalarında olduğu kadar ayırıcı oumlzellikler goumlstermez
bull Oumlrneğin erken bir bulgu olan ldquohalo bulgusurdquo ccediloğunlukla saptanmaz
Halo bulgusu
Alveolar hemoraji ile
ccedilevrelenmiş infarkt ve
koaguumllatif nekroz
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu tek nodul nodul Akciğer
transplant alıcısı
Aspergillus fumigatusrsquoun neden olduğu
kaviteleşmiş nodul Kalp transplant alıcısı
Munoz P The Journal of Heart and Lung Transplantation 2000
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu multiple nodul Akciğer
transplant alıcısı
BT bulgusu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller
Nina Singh Pneumonia Infection In Organ Transplant Recipients
bull 10 yıllık retrospektif
bull 1754 SOT alıcısında (kalp akc boumlbrek kc)
bull 45 biyopsi (3)
bull 24 hastada tanı konmuş 20 fungal etken
bull Komplikasyon 13
bull Kemik destruumlksuumlyonuyla giden mantar rino-sinuumlzitinde BT
bull Yumuşak dokuda anormallikleri goumlstermede MR daha duyarlıdır
bull Karaciğer mikroabseleri goumlstermede BT ultrasondan daha faydalı olabilir
bull Kontrastlı MR ccedilekilmesinin ise hepatosplenik kandidiyazis tanısında BTrsquoye goumlre daha duyarlı bir youmlntem
Tedavi stratejileri
bull Proflaksi
bull Pre-emptif tedavi
bull Amprik tedavi
bull Kanıtlanmış etkene youmlnelik tedavi
Antifungal Proflaksi
bull SOT alıcılarında antifungal proflaksi kullanımı ve bu amaccedilla hangisinin seccedilileceği tartışmalıdır
Proflaktik Antifungal Kullanımı
SOLİD ORGAN ALICILARINDA Karaciğer (AI) pankreas (BII) ince barsak (BIII) Postoperatif 7-14 guumln Flukonazol (200-400 mgguumln) veya Lipozomal Amf B (1-2 mgkgguumln)
KEMİK İLİĞİ NAKLİ ALICILARINDA Noumltropeni doumlnemi boyunca Flukanazol posakanazol veya mikafungin
Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis CID 2009
Hastanın taşıdığı risk ve epidemiyolojik veriler dikkate alınmalı
Candida tuumlrleri iccedilin risk altında olan
hastalarda
Aspergillus youmlnuumlnden veya non-albicans
Candida enfeksiyon riskinin yuumlksek olduğu
hastalarda
flukanazol 200-400 mg lipozomal Amfoterisin-B
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
İnhaler Amfoterisin B
bull Postoperatif doumlnemde
bull Akciğer transplant alıcılarında
bull Proflaksi suumlresi
bull Fungal bir enfeksiyonun başarıyla tedavisi iccedilin
bull erken tanı
bull muumlmkuumlnse agresif debritman
bull immuumlnsuumlpresyonun azaltılması
bull fungusidal tedavi gereklidir
Erken Amprik Tedavi
Morbiditi darr Mortalite darr
Hastanede kalışdarr
Toksisiteuarr Maliyet uarr Direnccedil uarr
Amprik Tedavi
Kriterler iyi belirlenmemiş
bull Ciddi hastalık tablosu
bull İnvaziv fungal enfeksiyon riski
bull Ateşin başka bir nedenle accedilıklanamadığı hastalarda duumlşuumlnuumllmeli
bull Klinik şuumlphe serolojik goumlstergeler veveya non steril alanlardan alınan kuumlltuumlrlerin oumln verilerine dayandırılmalıdır
Şuumlpheli invaziv kandidiazis kriterleri
bull gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş
bull Ateşin başka bir sebebe bağlanamaması
bull Bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi (sterilnon steril)
bull Spesifik risk faktoumlrlerinin varlığı
bull Klinik veya radyolojik şuumlphe veveya serumda β-D-glukan tespiti
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Yoğun bakımda yatan SOT hastalarında ldquokandida
skorurdquo kullanılabilir Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Leon et al - Crit Care Med 2006 34730ndash737
İnvaziv kandidiyazis iccedilin amprik tedavide
bull Kandidanın etken olarak uumlretildiği durumlarda tedavi standart tedavi rejimlerinden farklı değildir
Azol kullanım oumlykuumlsuuml olan Azol direnccedilli Candida tuumlrleriyle kolonize olan Stabil olmayan hastalarda
ekinokandinler
Veya L- amfoterisin B
Kandidemide Tedavi Suumlresi (Tuumlm antifungaller ve ardışıl tedaviler iccedilin)
bull Metastatik komplikasyon yok
bull Klinik şikayetler kayboldu
bull Kuumlltuumlr negatifliği sağlandı
bull İntravenoumlz kateter ccedilıkarılması kuvvetle oumlnerilir
bull Noumltropeniklerde kaynak GİS mi Kateter mi
ndash C parapsilosis ise kateterin ccedilekilmeli
sonra 2 hafta
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum Sekresyonlarında Candida Uumlretilmesi
Noumltropenik hastalarda Candida
bull Ccedilok sayıda prospektif ve retrospektif ccedilalışmalar
ndash Otopsi ccedilalışmaları dahil
bull Zayıf prediktif değere sahip spefikliği yok
ndash BAL dahil
bull Sadece solunum yolu oumlrneklerinde uumlretilmesi kriter olmamalı
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum yollarından izole edilen kandida oumlnemli mi prospektif otopsi ccedilalışması
W Meersseman et al Intensive Care Med (2009) 351526-1531
1587 yatış 301 (19) exitus
232 otopsi
135 (58) pnoumlmoni
97 (42) pnoumlmoni yok
77rsquosinde Solunum materyalinde Candida spp
kandida pnoumlmonisi0
58 lsquoinde Candida spp yok kandida pnoumlmonisi0
bull Ortalama Aspergillus insidansı 63
bull 58 (4578)rsquoi trakea-bronşit veya anastomoz boumllgesi
ndash Ccediloğu ilk 3 ayda
bull 52 mortalite
J Heart Lung Transplant 200322258 ndash266
İnvaziv fungal enfeksiyonu goumlsteren bulgular olmadıkccedila SOT alıcılarında Aspergillus iccedilin amprik tedavi
oumlnerilmez
Yuumlksek risk faktoumlruuml taşıyan Kalp akciğer karaciğer transplantasyonunda boumlbrek yetmezliği rejeksiyon arttırılmış immuumlnsuumlpresyon oumlzellikle monoklonal antikor kullanımı veya yuumlksek doz ve uzamış steroid tedavisi
+
mikrobiyolojik kriterler ve klinik kriterler varsa
Aspergillus iccedilin amprik tedavi başla
Solunum kuumlltuumlrlerinde uumlretilmesi
serum veya BALrsquoda pozitif
galaktomannan serumda
β-D-glukan pozitifliği
Trakeobronşit sinuumlzit fokal noumlrolojik
defisitgeniş spektrumlu ab rağmen
pnoumlmoni
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Aspergillus Amprik Tedavi
bull Vorikanazol oumlnerilebilir
bull Ancak toksisiteden dolayı lipozomal Amfoterisin B ccediloğunlukla tecih edilir
bull Azol tedavileri sırasında siklosporin ve takrolimus duumlzeylerinde 3-5 kat artış
bull SOT alıcılarında bunların kullanımı sınırlı
bull Optimum tedavi suumlresi yanıtla ilişkili minimum 6-12 hafta
bull Aspergillus enfeksiyonunun goumlsterildiği durumda SOT alıcılar iccedilin de vorikanazol ilk tercih antifungal
bull Başlangıccedil tedavisinde vorkonazol Amfoterisin Brsquoye uumlstuumln
bull Ancak siklodekstrinden dolayı boumlbrek yetmezliği olan (kreatinin klerensi lt50 mLdak) SOT hastalarında intravenoumlz tedavi yerine vorikanazoluumln ezilerek tablet formunda kullanılması oumlnerilmekte
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Pre-emptif tedavi
bull Bu hasta grubunda guumlvenilir belirteccediller olmaması
bull Duumlşuumlk İFİ sıklığı nedeniyle sınırlıdır
Antifungal İlaccedil Etkileşimleri
Hande Aslanrsquoın izniyle
Nadir Etkenler
bull Zygomycosis Rhizopus arrhizus Rhi-zopus rhizopodiformis Rhizopus oryzae Rhizopus mi-crosporus Mucor sppCunninghamella bertholletiae Ab-sidia corymbifera Apophysomyces elegans Conidiobolus coronatus
bull Scedosporium
bull Fusarium
bull Paecilomyces
bull Trichoderma
bull Scopulariopsis
bull Acremonium
bull Trichosporon
bull Malassezia
bull Rhodotorula
bull Hansenula
Emerging amp Rare Fungal Infections in Solid Organ Transplant Recipients American Journal of
Transplantation 2009 9 (Suppl 4) S208ndashS226
Cerrahi Rezeksiyon
bull İnvaziv pulmoner aspergillozda faydalı olabilir
ndash Buumlyuumlk damar veya perikard bağlantılı lezyonlarda
ndash Tek fokus ve hemoptiziye neden olması
ndash Plevral boşluğa veya kostaya erezyona neden olan lezyon varlığında
Sonuccedil Olarak
bull SOT alıcılarında mantarlar ciddi mortalite ve morbidite nedeni
bull Candida ve Aspergillus en sık etkenler
bull Tanı sorunları devam ediyor daha iyi goumlstergelere ihtiyaccedil var
bull Tedavi stratejiler benzer olmakla birlikte ilaccedil etkileşimi sorun
bull Tuumlrkiye verisi ccedilok merkezli ccedilalışmalara ve iş birliğine ihtiyaccedil var
Teşekkuumlr Ederim
Serolojik Goumlstergeler
bull Galaktomannan
bull β-D-glukan
bull Cryptococcal antijen testi
bull C albicans germ tuumlp antikor testi
Galactomannan Antijen Testi
bull Aspergillus tuumlrlerinde huumlcre duvar elemanı
bull Ancak SOT hastalarında galaktomannan ile ilgili ccedilalışmalar sınırlı
SOT alıcılarında KİT kadar faydalı değil
Bronko alveolar lavaj (BAL) sıvısında galaktomannan
bull SOT alıcılarında İnvaziv pulmoner Aspergillozda retrospektif bir araştırma
bull 81 hastada BAL GM istenmiş (kalp 24 boumlbrek 22 karaciğer 19 akciğer 16)
bull 5 hasta ldquoproven ldquo veya ldquoprobablerdquo IPA
bull hepsi BAL GM of gt 21
bull BAL GM testi cut-off gt 10 iccedilin sensitivite 100 spesifite 908 pozitif prediktif 417 negatif prediktif değer 100
bull Akciğer dışı transplantasyonda faydalı Clancy CJ JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY 2007
β-D-Glukan Testi
bull Son zamanlarda onay aldı
bull Zygomycetes ve Cryptococcus tuumlruuml mantarlar dışındaki mantarların huumlcre duvar elemanı
bull İnvaziv kandidiyazis tanısında sadece yardımcı test olarak kabul edilmeli
ndash 70 sensitif ve 87 spesifik
Italian Guidelines for Diagnosis Prevention and Treatment
of Invasive Fungal Infections in SOT Recipients
Transplantation Proceedings 2011
Kriptokokal antijen testi
bull Beyin omurilik sıvısında
bull Serumda
bull BALrsquoda
SOT alıcılarında
kriptokok
enfeksiyonlarının
tanısında oumlnerilir
Italian Guidelines for Diagnosis Prevention and Treatment
of Invasive Fungal Infections in SOT Recipients
Transplantation Proceedings 2011
C albicans Germ Tuumlp Antikor Testi
bull Yeni bir test
bull İnvaziv Kandidyazis tanısında yardımcı
ndash İlaccedil bağımlılarında
ndash Hematolojik kanserli hastalarda
ndash Yoğun bakım hastalarında
bull Ancak SOT hastalarında değerlendirilmemiş
Internal journal of hepatology 2012
Molekuumller youmlntemler
bull Uumlmit verici ccedilalışmalar var
bull Klinik oumlrneklerde mantarların bu youmlntemlerle tespit edilmesi henuumlz tanımlamalar iccediline değil
bull Standardize değil
Segal BH Walsh TJ Am J Respir Crit Care Med 2006
Histopatolojik oumlrnek alınabilmiş ise Grocott - Gomori methenamine silver
veya periodic acid Schiff (PAS) ile boyanmalı Muumlmkuumlnse taze bakı olarak floresan boyalar
kullanılmalı
Radyolojik Tanı
bull Ultrason
bull Bilgisayarlı tomografi (BT)
bull Manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (MR)
bull Konağın immuumln durumuna bağlı olarak bulgular değişiklik goumlsterir
bull Santral sinir sistemi fungal enfeksiyonlarında MR lezyonları goumlsterme ve kriptokokkoma iccedilin BTrsquoden daha duyarlıdır
İnvaziv Akciğer Aspergillozunda
bull BT oumlnerilir
bull Yaygın bulgu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller lezyonlar şeklindedir
bull SOT hastalarında akciğerde aspergillozu KİT hastalarında olduğu kadar ayırıcı oumlzellikler goumlstermez
bull Oumlrneğin erken bir bulgu olan ldquohalo bulgusurdquo ccediloğunlukla saptanmaz
Halo bulgusu
Alveolar hemoraji ile
ccedilevrelenmiş infarkt ve
koaguumllatif nekroz
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu tek nodul nodul Akciğer
transplant alıcısı
Aspergillus fumigatusrsquoun neden olduğu
kaviteleşmiş nodul Kalp transplant alıcısı
Munoz P The Journal of Heart and Lung Transplantation 2000
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu multiple nodul Akciğer
transplant alıcısı
BT bulgusu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller
Nina Singh Pneumonia Infection In Organ Transplant Recipients
bull 10 yıllık retrospektif
bull 1754 SOT alıcısında (kalp akc boumlbrek kc)
bull 45 biyopsi (3)
bull 24 hastada tanı konmuş 20 fungal etken
bull Komplikasyon 13
bull Kemik destruumlksuumlyonuyla giden mantar rino-sinuumlzitinde BT
bull Yumuşak dokuda anormallikleri goumlstermede MR daha duyarlıdır
bull Karaciğer mikroabseleri goumlstermede BT ultrasondan daha faydalı olabilir
bull Kontrastlı MR ccedilekilmesinin ise hepatosplenik kandidiyazis tanısında BTrsquoye goumlre daha duyarlı bir youmlntem
Tedavi stratejileri
bull Proflaksi
bull Pre-emptif tedavi
bull Amprik tedavi
bull Kanıtlanmış etkene youmlnelik tedavi
Antifungal Proflaksi
bull SOT alıcılarında antifungal proflaksi kullanımı ve bu amaccedilla hangisinin seccedilileceği tartışmalıdır
Proflaktik Antifungal Kullanımı
SOLİD ORGAN ALICILARINDA Karaciğer (AI) pankreas (BII) ince barsak (BIII) Postoperatif 7-14 guumln Flukonazol (200-400 mgguumln) veya Lipozomal Amf B (1-2 mgkgguumln)
KEMİK İLİĞİ NAKLİ ALICILARINDA Noumltropeni doumlnemi boyunca Flukanazol posakanazol veya mikafungin
Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis CID 2009
Hastanın taşıdığı risk ve epidemiyolojik veriler dikkate alınmalı
Candida tuumlrleri iccedilin risk altında olan
hastalarda
Aspergillus youmlnuumlnden veya non-albicans
Candida enfeksiyon riskinin yuumlksek olduğu
hastalarda
flukanazol 200-400 mg lipozomal Amfoterisin-B
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
İnhaler Amfoterisin B
bull Postoperatif doumlnemde
bull Akciğer transplant alıcılarında
bull Proflaksi suumlresi
bull Fungal bir enfeksiyonun başarıyla tedavisi iccedilin
bull erken tanı
bull muumlmkuumlnse agresif debritman
bull immuumlnsuumlpresyonun azaltılması
bull fungusidal tedavi gereklidir
Erken Amprik Tedavi
Morbiditi darr Mortalite darr
Hastanede kalışdarr
Toksisiteuarr Maliyet uarr Direnccedil uarr
Amprik Tedavi
Kriterler iyi belirlenmemiş
bull Ciddi hastalık tablosu
bull İnvaziv fungal enfeksiyon riski
bull Ateşin başka bir nedenle accedilıklanamadığı hastalarda duumlşuumlnuumllmeli
bull Klinik şuumlphe serolojik goumlstergeler veveya non steril alanlardan alınan kuumlltuumlrlerin oumln verilerine dayandırılmalıdır
Şuumlpheli invaziv kandidiazis kriterleri
bull gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş
bull Ateşin başka bir sebebe bağlanamaması
bull Bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi (sterilnon steril)
bull Spesifik risk faktoumlrlerinin varlığı
bull Klinik veya radyolojik şuumlphe veveya serumda β-D-glukan tespiti
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Yoğun bakımda yatan SOT hastalarında ldquokandida
skorurdquo kullanılabilir Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Leon et al - Crit Care Med 2006 34730ndash737
İnvaziv kandidiyazis iccedilin amprik tedavide
bull Kandidanın etken olarak uumlretildiği durumlarda tedavi standart tedavi rejimlerinden farklı değildir
Azol kullanım oumlykuumlsuuml olan Azol direnccedilli Candida tuumlrleriyle kolonize olan Stabil olmayan hastalarda
ekinokandinler
Veya L- amfoterisin B
Kandidemide Tedavi Suumlresi (Tuumlm antifungaller ve ardışıl tedaviler iccedilin)
bull Metastatik komplikasyon yok
bull Klinik şikayetler kayboldu
bull Kuumlltuumlr negatifliği sağlandı
bull İntravenoumlz kateter ccedilıkarılması kuvvetle oumlnerilir
bull Noumltropeniklerde kaynak GİS mi Kateter mi
ndash C parapsilosis ise kateterin ccedilekilmeli
sonra 2 hafta
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum Sekresyonlarında Candida Uumlretilmesi
Noumltropenik hastalarda Candida
bull Ccedilok sayıda prospektif ve retrospektif ccedilalışmalar
ndash Otopsi ccedilalışmaları dahil
bull Zayıf prediktif değere sahip spefikliği yok
ndash BAL dahil
bull Sadece solunum yolu oumlrneklerinde uumlretilmesi kriter olmamalı
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum yollarından izole edilen kandida oumlnemli mi prospektif otopsi ccedilalışması
W Meersseman et al Intensive Care Med (2009) 351526-1531
1587 yatış 301 (19) exitus
232 otopsi
135 (58) pnoumlmoni
97 (42) pnoumlmoni yok
77rsquosinde Solunum materyalinde Candida spp
kandida pnoumlmonisi0
58 lsquoinde Candida spp yok kandida pnoumlmonisi0
bull Ortalama Aspergillus insidansı 63
bull 58 (4578)rsquoi trakea-bronşit veya anastomoz boumllgesi
ndash Ccediloğu ilk 3 ayda
bull 52 mortalite
J Heart Lung Transplant 200322258 ndash266
İnvaziv fungal enfeksiyonu goumlsteren bulgular olmadıkccedila SOT alıcılarında Aspergillus iccedilin amprik tedavi
oumlnerilmez
Yuumlksek risk faktoumlruuml taşıyan Kalp akciğer karaciğer transplantasyonunda boumlbrek yetmezliği rejeksiyon arttırılmış immuumlnsuumlpresyon oumlzellikle monoklonal antikor kullanımı veya yuumlksek doz ve uzamış steroid tedavisi
+
mikrobiyolojik kriterler ve klinik kriterler varsa
Aspergillus iccedilin amprik tedavi başla
Solunum kuumlltuumlrlerinde uumlretilmesi
serum veya BALrsquoda pozitif
galaktomannan serumda
β-D-glukan pozitifliği
Trakeobronşit sinuumlzit fokal noumlrolojik
defisitgeniş spektrumlu ab rağmen
pnoumlmoni
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Aspergillus Amprik Tedavi
bull Vorikanazol oumlnerilebilir
bull Ancak toksisiteden dolayı lipozomal Amfoterisin B ccediloğunlukla tecih edilir
bull Azol tedavileri sırasında siklosporin ve takrolimus duumlzeylerinde 3-5 kat artış
bull SOT alıcılarında bunların kullanımı sınırlı
bull Optimum tedavi suumlresi yanıtla ilişkili minimum 6-12 hafta
bull Aspergillus enfeksiyonunun goumlsterildiği durumda SOT alıcılar iccedilin de vorikanazol ilk tercih antifungal
bull Başlangıccedil tedavisinde vorkonazol Amfoterisin Brsquoye uumlstuumln
bull Ancak siklodekstrinden dolayı boumlbrek yetmezliği olan (kreatinin klerensi lt50 mLdak) SOT hastalarında intravenoumlz tedavi yerine vorikanazoluumln ezilerek tablet formunda kullanılması oumlnerilmekte
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Pre-emptif tedavi
bull Bu hasta grubunda guumlvenilir belirteccediller olmaması
bull Duumlşuumlk İFİ sıklığı nedeniyle sınırlıdır
Antifungal İlaccedil Etkileşimleri
Hande Aslanrsquoın izniyle
Nadir Etkenler
bull Zygomycosis Rhizopus arrhizus Rhi-zopus rhizopodiformis Rhizopus oryzae Rhizopus mi-crosporus Mucor sppCunninghamella bertholletiae Ab-sidia corymbifera Apophysomyces elegans Conidiobolus coronatus
bull Scedosporium
bull Fusarium
bull Paecilomyces
bull Trichoderma
bull Scopulariopsis
bull Acremonium
bull Trichosporon
bull Malassezia
bull Rhodotorula
bull Hansenula
Emerging amp Rare Fungal Infections in Solid Organ Transplant Recipients American Journal of
Transplantation 2009 9 (Suppl 4) S208ndashS226
Cerrahi Rezeksiyon
bull İnvaziv pulmoner aspergillozda faydalı olabilir
ndash Buumlyuumlk damar veya perikard bağlantılı lezyonlarda
ndash Tek fokus ve hemoptiziye neden olması
ndash Plevral boşluğa veya kostaya erezyona neden olan lezyon varlığında
Sonuccedil Olarak
bull SOT alıcılarında mantarlar ciddi mortalite ve morbidite nedeni
bull Candida ve Aspergillus en sık etkenler
bull Tanı sorunları devam ediyor daha iyi goumlstergelere ihtiyaccedil var
bull Tedavi stratejiler benzer olmakla birlikte ilaccedil etkileşimi sorun
bull Tuumlrkiye verisi ccedilok merkezli ccedilalışmalara ve iş birliğine ihtiyaccedil var
Teşekkuumlr Ederim
Galactomannan Antijen Testi
bull Aspergillus tuumlrlerinde huumlcre duvar elemanı
bull Ancak SOT hastalarında galaktomannan ile ilgili ccedilalışmalar sınırlı
SOT alıcılarında KİT kadar faydalı değil
Bronko alveolar lavaj (BAL) sıvısında galaktomannan
bull SOT alıcılarında İnvaziv pulmoner Aspergillozda retrospektif bir araştırma
bull 81 hastada BAL GM istenmiş (kalp 24 boumlbrek 22 karaciğer 19 akciğer 16)
bull 5 hasta ldquoproven ldquo veya ldquoprobablerdquo IPA
bull hepsi BAL GM of gt 21
bull BAL GM testi cut-off gt 10 iccedilin sensitivite 100 spesifite 908 pozitif prediktif 417 negatif prediktif değer 100
bull Akciğer dışı transplantasyonda faydalı Clancy CJ JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY 2007
β-D-Glukan Testi
bull Son zamanlarda onay aldı
bull Zygomycetes ve Cryptococcus tuumlruuml mantarlar dışındaki mantarların huumlcre duvar elemanı
bull İnvaziv kandidiyazis tanısında sadece yardımcı test olarak kabul edilmeli
ndash 70 sensitif ve 87 spesifik
Italian Guidelines for Diagnosis Prevention and Treatment
of Invasive Fungal Infections in SOT Recipients
Transplantation Proceedings 2011
Kriptokokal antijen testi
bull Beyin omurilik sıvısında
bull Serumda
bull BALrsquoda
SOT alıcılarında
kriptokok
enfeksiyonlarının
tanısında oumlnerilir
Italian Guidelines for Diagnosis Prevention and Treatment
of Invasive Fungal Infections in SOT Recipients
Transplantation Proceedings 2011
C albicans Germ Tuumlp Antikor Testi
bull Yeni bir test
bull İnvaziv Kandidyazis tanısında yardımcı
ndash İlaccedil bağımlılarında
ndash Hematolojik kanserli hastalarda
ndash Yoğun bakım hastalarında
bull Ancak SOT hastalarında değerlendirilmemiş
Internal journal of hepatology 2012
Molekuumller youmlntemler
bull Uumlmit verici ccedilalışmalar var
bull Klinik oumlrneklerde mantarların bu youmlntemlerle tespit edilmesi henuumlz tanımlamalar iccediline değil
bull Standardize değil
Segal BH Walsh TJ Am J Respir Crit Care Med 2006
Histopatolojik oumlrnek alınabilmiş ise Grocott - Gomori methenamine silver
veya periodic acid Schiff (PAS) ile boyanmalı Muumlmkuumlnse taze bakı olarak floresan boyalar
kullanılmalı
Radyolojik Tanı
bull Ultrason
bull Bilgisayarlı tomografi (BT)
bull Manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (MR)
bull Konağın immuumln durumuna bağlı olarak bulgular değişiklik goumlsterir
bull Santral sinir sistemi fungal enfeksiyonlarında MR lezyonları goumlsterme ve kriptokokkoma iccedilin BTrsquoden daha duyarlıdır
İnvaziv Akciğer Aspergillozunda
bull BT oumlnerilir
bull Yaygın bulgu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller lezyonlar şeklindedir
bull SOT hastalarında akciğerde aspergillozu KİT hastalarında olduğu kadar ayırıcı oumlzellikler goumlstermez
bull Oumlrneğin erken bir bulgu olan ldquohalo bulgusurdquo ccediloğunlukla saptanmaz
Halo bulgusu
Alveolar hemoraji ile
ccedilevrelenmiş infarkt ve
koaguumllatif nekroz
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu tek nodul nodul Akciğer
transplant alıcısı
Aspergillus fumigatusrsquoun neden olduğu
kaviteleşmiş nodul Kalp transplant alıcısı
Munoz P The Journal of Heart and Lung Transplantation 2000
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu multiple nodul Akciğer
transplant alıcısı
BT bulgusu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller
Nina Singh Pneumonia Infection In Organ Transplant Recipients
bull 10 yıllık retrospektif
bull 1754 SOT alıcısında (kalp akc boumlbrek kc)
bull 45 biyopsi (3)
bull 24 hastada tanı konmuş 20 fungal etken
bull Komplikasyon 13
bull Kemik destruumlksuumlyonuyla giden mantar rino-sinuumlzitinde BT
bull Yumuşak dokuda anormallikleri goumlstermede MR daha duyarlıdır
bull Karaciğer mikroabseleri goumlstermede BT ultrasondan daha faydalı olabilir
bull Kontrastlı MR ccedilekilmesinin ise hepatosplenik kandidiyazis tanısında BTrsquoye goumlre daha duyarlı bir youmlntem
Tedavi stratejileri
bull Proflaksi
bull Pre-emptif tedavi
bull Amprik tedavi
bull Kanıtlanmış etkene youmlnelik tedavi
Antifungal Proflaksi
bull SOT alıcılarında antifungal proflaksi kullanımı ve bu amaccedilla hangisinin seccedilileceği tartışmalıdır
Proflaktik Antifungal Kullanımı
SOLİD ORGAN ALICILARINDA Karaciğer (AI) pankreas (BII) ince barsak (BIII) Postoperatif 7-14 guumln Flukonazol (200-400 mgguumln) veya Lipozomal Amf B (1-2 mgkgguumln)
KEMİK İLİĞİ NAKLİ ALICILARINDA Noumltropeni doumlnemi boyunca Flukanazol posakanazol veya mikafungin
Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis CID 2009
Hastanın taşıdığı risk ve epidemiyolojik veriler dikkate alınmalı
Candida tuumlrleri iccedilin risk altında olan
hastalarda
Aspergillus youmlnuumlnden veya non-albicans
Candida enfeksiyon riskinin yuumlksek olduğu
hastalarda
flukanazol 200-400 mg lipozomal Amfoterisin-B
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
İnhaler Amfoterisin B
bull Postoperatif doumlnemde
bull Akciğer transplant alıcılarında
bull Proflaksi suumlresi
bull Fungal bir enfeksiyonun başarıyla tedavisi iccedilin
bull erken tanı
bull muumlmkuumlnse agresif debritman
bull immuumlnsuumlpresyonun azaltılması
bull fungusidal tedavi gereklidir
Erken Amprik Tedavi
Morbiditi darr Mortalite darr
Hastanede kalışdarr
Toksisiteuarr Maliyet uarr Direnccedil uarr
Amprik Tedavi
Kriterler iyi belirlenmemiş
bull Ciddi hastalık tablosu
bull İnvaziv fungal enfeksiyon riski
bull Ateşin başka bir nedenle accedilıklanamadığı hastalarda duumlşuumlnuumllmeli
bull Klinik şuumlphe serolojik goumlstergeler veveya non steril alanlardan alınan kuumlltuumlrlerin oumln verilerine dayandırılmalıdır
Şuumlpheli invaziv kandidiazis kriterleri
bull gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş
bull Ateşin başka bir sebebe bağlanamaması
bull Bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi (sterilnon steril)
bull Spesifik risk faktoumlrlerinin varlığı
bull Klinik veya radyolojik şuumlphe veveya serumda β-D-glukan tespiti
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Yoğun bakımda yatan SOT hastalarında ldquokandida
skorurdquo kullanılabilir Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Leon et al - Crit Care Med 2006 34730ndash737
İnvaziv kandidiyazis iccedilin amprik tedavide
bull Kandidanın etken olarak uumlretildiği durumlarda tedavi standart tedavi rejimlerinden farklı değildir
Azol kullanım oumlykuumlsuuml olan Azol direnccedilli Candida tuumlrleriyle kolonize olan Stabil olmayan hastalarda
ekinokandinler
Veya L- amfoterisin B
Kandidemide Tedavi Suumlresi (Tuumlm antifungaller ve ardışıl tedaviler iccedilin)
bull Metastatik komplikasyon yok
bull Klinik şikayetler kayboldu
bull Kuumlltuumlr negatifliği sağlandı
bull İntravenoumlz kateter ccedilıkarılması kuvvetle oumlnerilir
bull Noumltropeniklerde kaynak GİS mi Kateter mi
ndash C parapsilosis ise kateterin ccedilekilmeli
sonra 2 hafta
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum Sekresyonlarında Candida Uumlretilmesi
Noumltropenik hastalarda Candida
bull Ccedilok sayıda prospektif ve retrospektif ccedilalışmalar
ndash Otopsi ccedilalışmaları dahil
bull Zayıf prediktif değere sahip spefikliği yok
ndash BAL dahil
bull Sadece solunum yolu oumlrneklerinde uumlretilmesi kriter olmamalı
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum yollarından izole edilen kandida oumlnemli mi prospektif otopsi ccedilalışması
W Meersseman et al Intensive Care Med (2009) 351526-1531
1587 yatış 301 (19) exitus
232 otopsi
135 (58) pnoumlmoni
97 (42) pnoumlmoni yok
77rsquosinde Solunum materyalinde Candida spp
kandida pnoumlmonisi0
58 lsquoinde Candida spp yok kandida pnoumlmonisi0
bull Ortalama Aspergillus insidansı 63
bull 58 (4578)rsquoi trakea-bronşit veya anastomoz boumllgesi
ndash Ccediloğu ilk 3 ayda
bull 52 mortalite
J Heart Lung Transplant 200322258 ndash266
İnvaziv fungal enfeksiyonu goumlsteren bulgular olmadıkccedila SOT alıcılarında Aspergillus iccedilin amprik tedavi
oumlnerilmez
Yuumlksek risk faktoumlruuml taşıyan Kalp akciğer karaciğer transplantasyonunda boumlbrek yetmezliği rejeksiyon arttırılmış immuumlnsuumlpresyon oumlzellikle monoklonal antikor kullanımı veya yuumlksek doz ve uzamış steroid tedavisi
+
mikrobiyolojik kriterler ve klinik kriterler varsa
Aspergillus iccedilin amprik tedavi başla
Solunum kuumlltuumlrlerinde uumlretilmesi
serum veya BALrsquoda pozitif
galaktomannan serumda
β-D-glukan pozitifliği
Trakeobronşit sinuumlzit fokal noumlrolojik
defisitgeniş spektrumlu ab rağmen
pnoumlmoni
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Aspergillus Amprik Tedavi
bull Vorikanazol oumlnerilebilir
bull Ancak toksisiteden dolayı lipozomal Amfoterisin B ccediloğunlukla tecih edilir
bull Azol tedavileri sırasında siklosporin ve takrolimus duumlzeylerinde 3-5 kat artış
bull SOT alıcılarında bunların kullanımı sınırlı
bull Optimum tedavi suumlresi yanıtla ilişkili minimum 6-12 hafta
bull Aspergillus enfeksiyonunun goumlsterildiği durumda SOT alıcılar iccedilin de vorikanazol ilk tercih antifungal
bull Başlangıccedil tedavisinde vorkonazol Amfoterisin Brsquoye uumlstuumln
bull Ancak siklodekstrinden dolayı boumlbrek yetmezliği olan (kreatinin klerensi lt50 mLdak) SOT hastalarında intravenoumlz tedavi yerine vorikanazoluumln ezilerek tablet formunda kullanılması oumlnerilmekte
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Pre-emptif tedavi
bull Bu hasta grubunda guumlvenilir belirteccediller olmaması
bull Duumlşuumlk İFİ sıklığı nedeniyle sınırlıdır
Antifungal İlaccedil Etkileşimleri
Hande Aslanrsquoın izniyle
Nadir Etkenler
bull Zygomycosis Rhizopus arrhizus Rhi-zopus rhizopodiformis Rhizopus oryzae Rhizopus mi-crosporus Mucor sppCunninghamella bertholletiae Ab-sidia corymbifera Apophysomyces elegans Conidiobolus coronatus
bull Scedosporium
bull Fusarium
bull Paecilomyces
bull Trichoderma
bull Scopulariopsis
bull Acremonium
bull Trichosporon
bull Malassezia
bull Rhodotorula
bull Hansenula
Emerging amp Rare Fungal Infections in Solid Organ Transplant Recipients American Journal of
Transplantation 2009 9 (Suppl 4) S208ndashS226
Cerrahi Rezeksiyon
bull İnvaziv pulmoner aspergillozda faydalı olabilir
ndash Buumlyuumlk damar veya perikard bağlantılı lezyonlarda
ndash Tek fokus ve hemoptiziye neden olması
ndash Plevral boşluğa veya kostaya erezyona neden olan lezyon varlığında
Sonuccedil Olarak
bull SOT alıcılarında mantarlar ciddi mortalite ve morbidite nedeni
bull Candida ve Aspergillus en sık etkenler
bull Tanı sorunları devam ediyor daha iyi goumlstergelere ihtiyaccedil var
bull Tedavi stratejiler benzer olmakla birlikte ilaccedil etkileşimi sorun
bull Tuumlrkiye verisi ccedilok merkezli ccedilalışmalara ve iş birliğine ihtiyaccedil var
Teşekkuumlr Ederim
SOT alıcılarında KİT kadar faydalı değil
Bronko alveolar lavaj (BAL) sıvısında galaktomannan
bull SOT alıcılarında İnvaziv pulmoner Aspergillozda retrospektif bir araştırma
bull 81 hastada BAL GM istenmiş (kalp 24 boumlbrek 22 karaciğer 19 akciğer 16)
bull 5 hasta ldquoproven ldquo veya ldquoprobablerdquo IPA
bull hepsi BAL GM of gt 21
bull BAL GM testi cut-off gt 10 iccedilin sensitivite 100 spesifite 908 pozitif prediktif 417 negatif prediktif değer 100
bull Akciğer dışı transplantasyonda faydalı Clancy CJ JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY 2007
β-D-Glukan Testi
bull Son zamanlarda onay aldı
bull Zygomycetes ve Cryptococcus tuumlruuml mantarlar dışındaki mantarların huumlcre duvar elemanı
bull İnvaziv kandidiyazis tanısında sadece yardımcı test olarak kabul edilmeli
ndash 70 sensitif ve 87 spesifik
Italian Guidelines for Diagnosis Prevention and Treatment
of Invasive Fungal Infections in SOT Recipients
Transplantation Proceedings 2011
Kriptokokal antijen testi
bull Beyin omurilik sıvısında
bull Serumda
bull BALrsquoda
SOT alıcılarında
kriptokok
enfeksiyonlarının
tanısında oumlnerilir
Italian Guidelines for Diagnosis Prevention and Treatment
of Invasive Fungal Infections in SOT Recipients
Transplantation Proceedings 2011
C albicans Germ Tuumlp Antikor Testi
bull Yeni bir test
bull İnvaziv Kandidyazis tanısında yardımcı
ndash İlaccedil bağımlılarında
ndash Hematolojik kanserli hastalarda
ndash Yoğun bakım hastalarında
bull Ancak SOT hastalarında değerlendirilmemiş
Internal journal of hepatology 2012
Molekuumller youmlntemler
bull Uumlmit verici ccedilalışmalar var
bull Klinik oumlrneklerde mantarların bu youmlntemlerle tespit edilmesi henuumlz tanımlamalar iccediline değil
bull Standardize değil
Segal BH Walsh TJ Am J Respir Crit Care Med 2006
Histopatolojik oumlrnek alınabilmiş ise Grocott - Gomori methenamine silver
veya periodic acid Schiff (PAS) ile boyanmalı Muumlmkuumlnse taze bakı olarak floresan boyalar
kullanılmalı
Radyolojik Tanı
bull Ultrason
bull Bilgisayarlı tomografi (BT)
bull Manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (MR)
bull Konağın immuumln durumuna bağlı olarak bulgular değişiklik goumlsterir
bull Santral sinir sistemi fungal enfeksiyonlarında MR lezyonları goumlsterme ve kriptokokkoma iccedilin BTrsquoden daha duyarlıdır
İnvaziv Akciğer Aspergillozunda
bull BT oumlnerilir
bull Yaygın bulgu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller lezyonlar şeklindedir
bull SOT hastalarında akciğerde aspergillozu KİT hastalarında olduğu kadar ayırıcı oumlzellikler goumlstermez
bull Oumlrneğin erken bir bulgu olan ldquohalo bulgusurdquo ccediloğunlukla saptanmaz
Halo bulgusu
Alveolar hemoraji ile
ccedilevrelenmiş infarkt ve
koaguumllatif nekroz
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu tek nodul nodul Akciğer
transplant alıcısı
Aspergillus fumigatusrsquoun neden olduğu
kaviteleşmiş nodul Kalp transplant alıcısı
Munoz P The Journal of Heart and Lung Transplantation 2000
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu multiple nodul Akciğer
transplant alıcısı
BT bulgusu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller
Nina Singh Pneumonia Infection In Organ Transplant Recipients
bull 10 yıllık retrospektif
bull 1754 SOT alıcısında (kalp akc boumlbrek kc)
bull 45 biyopsi (3)
bull 24 hastada tanı konmuş 20 fungal etken
bull Komplikasyon 13
bull Kemik destruumlksuumlyonuyla giden mantar rino-sinuumlzitinde BT
bull Yumuşak dokuda anormallikleri goumlstermede MR daha duyarlıdır
bull Karaciğer mikroabseleri goumlstermede BT ultrasondan daha faydalı olabilir
bull Kontrastlı MR ccedilekilmesinin ise hepatosplenik kandidiyazis tanısında BTrsquoye goumlre daha duyarlı bir youmlntem
Tedavi stratejileri
bull Proflaksi
bull Pre-emptif tedavi
bull Amprik tedavi
bull Kanıtlanmış etkene youmlnelik tedavi
Antifungal Proflaksi
bull SOT alıcılarında antifungal proflaksi kullanımı ve bu amaccedilla hangisinin seccedilileceği tartışmalıdır
Proflaktik Antifungal Kullanımı
SOLİD ORGAN ALICILARINDA Karaciğer (AI) pankreas (BII) ince barsak (BIII) Postoperatif 7-14 guumln Flukonazol (200-400 mgguumln) veya Lipozomal Amf B (1-2 mgkgguumln)
KEMİK İLİĞİ NAKLİ ALICILARINDA Noumltropeni doumlnemi boyunca Flukanazol posakanazol veya mikafungin
Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis CID 2009
Hastanın taşıdığı risk ve epidemiyolojik veriler dikkate alınmalı
Candida tuumlrleri iccedilin risk altında olan
hastalarda
Aspergillus youmlnuumlnden veya non-albicans
Candida enfeksiyon riskinin yuumlksek olduğu
hastalarda
flukanazol 200-400 mg lipozomal Amfoterisin-B
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
İnhaler Amfoterisin B
bull Postoperatif doumlnemde
bull Akciğer transplant alıcılarında
bull Proflaksi suumlresi
bull Fungal bir enfeksiyonun başarıyla tedavisi iccedilin
bull erken tanı
bull muumlmkuumlnse agresif debritman
bull immuumlnsuumlpresyonun azaltılması
bull fungusidal tedavi gereklidir
Erken Amprik Tedavi
Morbiditi darr Mortalite darr
Hastanede kalışdarr
Toksisiteuarr Maliyet uarr Direnccedil uarr
Amprik Tedavi
Kriterler iyi belirlenmemiş
bull Ciddi hastalık tablosu
bull İnvaziv fungal enfeksiyon riski
bull Ateşin başka bir nedenle accedilıklanamadığı hastalarda duumlşuumlnuumllmeli
bull Klinik şuumlphe serolojik goumlstergeler veveya non steril alanlardan alınan kuumlltuumlrlerin oumln verilerine dayandırılmalıdır
Şuumlpheli invaziv kandidiazis kriterleri
bull gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş
bull Ateşin başka bir sebebe bağlanamaması
bull Bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi (sterilnon steril)
bull Spesifik risk faktoumlrlerinin varlığı
bull Klinik veya radyolojik şuumlphe veveya serumda β-D-glukan tespiti
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Yoğun bakımda yatan SOT hastalarında ldquokandida
skorurdquo kullanılabilir Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Leon et al - Crit Care Med 2006 34730ndash737
İnvaziv kandidiyazis iccedilin amprik tedavide
bull Kandidanın etken olarak uumlretildiği durumlarda tedavi standart tedavi rejimlerinden farklı değildir
Azol kullanım oumlykuumlsuuml olan Azol direnccedilli Candida tuumlrleriyle kolonize olan Stabil olmayan hastalarda
ekinokandinler
Veya L- amfoterisin B
Kandidemide Tedavi Suumlresi (Tuumlm antifungaller ve ardışıl tedaviler iccedilin)
bull Metastatik komplikasyon yok
bull Klinik şikayetler kayboldu
bull Kuumlltuumlr negatifliği sağlandı
bull İntravenoumlz kateter ccedilıkarılması kuvvetle oumlnerilir
bull Noumltropeniklerde kaynak GİS mi Kateter mi
ndash C parapsilosis ise kateterin ccedilekilmeli
sonra 2 hafta
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum Sekresyonlarında Candida Uumlretilmesi
Noumltropenik hastalarda Candida
bull Ccedilok sayıda prospektif ve retrospektif ccedilalışmalar
ndash Otopsi ccedilalışmaları dahil
bull Zayıf prediktif değere sahip spefikliği yok
ndash BAL dahil
bull Sadece solunum yolu oumlrneklerinde uumlretilmesi kriter olmamalı
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum yollarından izole edilen kandida oumlnemli mi prospektif otopsi ccedilalışması
W Meersseman et al Intensive Care Med (2009) 351526-1531
1587 yatış 301 (19) exitus
232 otopsi
135 (58) pnoumlmoni
97 (42) pnoumlmoni yok
77rsquosinde Solunum materyalinde Candida spp
kandida pnoumlmonisi0
58 lsquoinde Candida spp yok kandida pnoumlmonisi0
bull Ortalama Aspergillus insidansı 63
bull 58 (4578)rsquoi trakea-bronşit veya anastomoz boumllgesi
ndash Ccediloğu ilk 3 ayda
bull 52 mortalite
J Heart Lung Transplant 200322258 ndash266
İnvaziv fungal enfeksiyonu goumlsteren bulgular olmadıkccedila SOT alıcılarında Aspergillus iccedilin amprik tedavi
oumlnerilmez
Yuumlksek risk faktoumlruuml taşıyan Kalp akciğer karaciğer transplantasyonunda boumlbrek yetmezliği rejeksiyon arttırılmış immuumlnsuumlpresyon oumlzellikle monoklonal antikor kullanımı veya yuumlksek doz ve uzamış steroid tedavisi
+
mikrobiyolojik kriterler ve klinik kriterler varsa
Aspergillus iccedilin amprik tedavi başla
Solunum kuumlltuumlrlerinde uumlretilmesi
serum veya BALrsquoda pozitif
galaktomannan serumda
β-D-glukan pozitifliği
Trakeobronşit sinuumlzit fokal noumlrolojik
defisitgeniş spektrumlu ab rağmen
pnoumlmoni
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Aspergillus Amprik Tedavi
bull Vorikanazol oumlnerilebilir
bull Ancak toksisiteden dolayı lipozomal Amfoterisin B ccediloğunlukla tecih edilir
bull Azol tedavileri sırasında siklosporin ve takrolimus duumlzeylerinde 3-5 kat artış
bull SOT alıcılarında bunların kullanımı sınırlı
bull Optimum tedavi suumlresi yanıtla ilişkili minimum 6-12 hafta
bull Aspergillus enfeksiyonunun goumlsterildiği durumda SOT alıcılar iccedilin de vorikanazol ilk tercih antifungal
bull Başlangıccedil tedavisinde vorkonazol Amfoterisin Brsquoye uumlstuumln
bull Ancak siklodekstrinden dolayı boumlbrek yetmezliği olan (kreatinin klerensi lt50 mLdak) SOT hastalarında intravenoumlz tedavi yerine vorikanazoluumln ezilerek tablet formunda kullanılması oumlnerilmekte
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Pre-emptif tedavi
bull Bu hasta grubunda guumlvenilir belirteccediller olmaması
bull Duumlşuumlk İFİ sıklığı nedeniyle sınırlıdır
Antifungal İlaccedil Etkileşimleri
Hande Aslanrsquoın izniyle
Nadir Etkenler
bull Zygomycosis Rhizopus arrhizus Rhi-zopus rhizopodiformis Rhizopus oryzae Rhizopus mi-crosporus Mucor sppCunninghamella bertholletiae Ab-sidia corymbifera Apophysomyces elegans Conidiobolus coronatus
bull Scedosporium
bull Fusarium
bull Paecilomyces
bull Trichoderma
bull Scopulariopsis
bull Acremonium
bull Trichosporon
bull Malassezia
bull Rhodotorula
bull Hansenula
Emerging amp Rare Fungal Infections in Solid Organ Transplant Recipients American Journal of
Transplantation 2009 9 (Suppl 4) S208ndashS226
Cerrahi Rezeksiyon
bull İnvaziv pulmoner aspergillozda faydalı olabilir
ndash Buumlyuumlk damar veya perikard bağlantılı lezyonlarda
ndash Tek fokus ve hemoptiziye neden olması
ndash Plevral boşluğa veya kostaya erezyona neden olan lezyon varlığında
Sonuccedil Olarak
bull SOT alıcılarında mantarlar ciddi mortalite ve morbidite nedeni
bull Candida ve Aspergillus en sık etkenler
bull Tanı sorunları devam ediyor daha iyi goumlstergelere ihtiyaccedil var
bull Tedavi stratejiler benzer olmakla birlikte ilaccedil etkileşimi sorun
bull Tuumlrkiye verisi ccedilok merkezli ccedilalışmalara ve iş birliğine ihtiyaccedil var
Teşekkuumlr Ederim
Bronko alveolar lavaj (BAL) sıvısında galaktomannan
bull SOT alıcılarında İnvaziv pulmoner Aspergillozda retrospektif bir araştırma
bull 81 hastada BAL GM istenmiş (kalp 24 boumlbrek 22 karaciğer 19 akciğer 16)
bull 5 hasta ldquoproven ldquo veya ldquoprobablerdquo IPA
bull hepsi BAL GM of gt 21
bull BAL GM testi cut-off gt 10 iccedilin sensitivite 100 spesifite 908 pozitif prediktif 417 negatif prediktif değer 100
bull Akciğer dışı transplantasyonda faydalı Clancy CJ JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY 2007
β-D-Glukan Testi
bull Son zamanlarda onay aldı
bull Zygomycetes ve Cryptococcus tuumlruuml mantarlar dışındaki mantarların huumlcre duvar elemanı
bull İnvaziv kandidiyazis tanısında sadece yardımcı test olarak kabul edilmeli
ndash 70 sensitif ve 87 spesifik
Italian Guidelines for Diagnosis Prevention and Treatment
of Invasive Fungal Infections in SOT Recipients
Transplantation Proceedings 2011
Kriptokokal antijen testi
bull Beyin omurilik sıvısında
bull Serumda
bull BALrsquoda
SOT alıcılarında
kriptokok
enfeksiyonlarının
tanısında oumlnerilir
Italian Guidelines for Diagnosis Prevention and Treatment
of Invasive Fungal Infections in SOT Recipients
Transplantation Proceedings 2011
C albicans Germ Tuumlp Antikor Testi
bull Yeni bir test
bull İnvaziv Kandidyazis tanısında yardımcı
ndash İlaccedil bağımlılarında
ndash Hematolojik kanserli hastalarda
ndash Yoğun bakım hastalarında
bull Ancak SOT hastalarında değerlendirilmemiş
Internal journal of hepatology 2012
Molekuumller youmlntemler
bull Uumlmit verici ccedilalışmalar var
bull Klinik oumlrneklerde mantarların bu youmlntemlerle tespit edilmesi henuumlz tanımlamalar iccediline değil
bull Standardize değil
Segal BH Walsh TJ Am J Respir Crit Care Med 2006
Histopatolojik oumlrnek alınabilmiş ise Grocott - Gomori methenamine silver
veya periodic acid Schiff (PAS) ile boyanmalı Muumlmkuumlnse taze bakı olarak floresan boyalar
kullanılmalı
Radyolojik Tanı
bull Ultrason
bull Bilgisayarlı tomografi (BT)
bull Manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (MR)
bull Konağın immuumln durumuna bağlı olarak bulgular değişiklik goumlsterir
bull Santral sinir sistemi fungal enfeksiyonlarında MR lezyonları goumlsterme ve kriptokokkoma iccedilin BTrsquoden daha duyarlıdır
İnvaziv Akciğer Aspergillozunda
bull BT oumlnerilir
bull Yaygın bulgu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller lezyonlar şeklindedir
bull SOT hastalarında akciğerde aspergillozu KİT hastalarında olduğu kadar ayırıcı oumlzellikler goumlstermez
bull Oumlrneğin erken bir bulgu olan ldquohalo bulgusurdquo ccediloğunlukla saptanmaz
Halo bulgusu
Alveolar hemoraji ile
ccedilevrelenmiş infarkt ve
koaguumllatif nekroz
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu tek nodul nodul Akciğer
transplant alıcısı
Aspergillus fumigatusrsquoun neden olduğu
kaviteleşmiş nodul Kalp transplant alıcısı
Munoz P The Journal of Heart and Lung Transplantation 2000
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu multiple nodul Akciğer
transplant alıcısı
BT bulgusu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller
Nina Singh Pneumonia Infection In Organ Transplant Recipients
bull 10 yıllık retrospektif
bull 1754 SOT alıcısında (kalp akc boumlbrek kc)
bull 45 biyopsi (3)
bull 24 hastada tanı konmuş 20 fungal etken
bull Komplikasyon 13
bull Kemik destruumlksuumlyonuyla giden mantar rino-sinuumlzitinde BT
bull Yumuşak dokuda anormallikleri goumlstermede MR daha duyarlıdır
bull Karaciğer mikroabseleri goumlstermede BT ultrasondan daha faydalı olabilir
bull Kontrastlı MR ccedilekilmesinin ise hepatosplenik kandidiyazis tanısında BTrsquoye goumlre daha duyarlı bir youmlntem
Tedavi stratejileri
bull Proflaksi
bull Pre-emptif tedavi
bull Amprik tedavi
bull Kanıtlanmış etkene youmlnelik tedavi
Antifungal Proflaksi
bull SOT alıcılarında antifungal proflaksi kullanımı ve bu amaccedilla hangisinin seccedilileceği tartışmalıdır
Proflaktik Antifungal Kullanımı
SOLİD ORGAN ALICILARINDA Karaciğer (AI) pankreas (BII) ince barsak (BIII) Postoperatif 7-14 guumln Flukonazol (200-400 mgguumln) veya Lipozomal Amf B (1-2 mgkgguumln)
KEMİK İLİĞİ NAKLİ ALICILARINDA Noumltropeni doumlnemi boyunca Flukanazol posakanazol veya mikafungin
Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis CID 2009
Hastanın taşıdığı risk ve epidemiyolojik veriler dikkate alınmalı
Candida tuumlrleri iccedilin risk altında olan
hastalarda
Aspergillus youmlnuumlnden veya non-albicans
Candida enfeksiyon riskinin yuumlksek olduğu
hastalarda
flukanazol 200-400 mg lipozomal Amfoterisin-B
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
İnhaler Amfoterisin B
bull Postoperatif doumlnemde
bull Akciğer transplant alıcılarında
bull Proflaksi suumlresi
bull Fungal bir enfeksiyonun başarıyla tedavisi iccedilin
bull erken tanı
bull muumlmkuumlnse agresif debritman
bull immuumlnsuumlpresyonun azaltılması
bull fungusidal tedavi gereklidir
Erken Amprik Tedavi
Morbiditi darr Mortalite darr
Hastanede kalışdarr
Toksisiteuarr Maliyet uarr Direnccedil uarr
Amprik Tedavi
Kriterler iyi belirlenmemiş
bull Ciddi hastalık tablosu
bull İnvaziv fungal enfeksiyon riski
bull Ateşin başka bir nedenle accedilıklanamadığı hastalarda duumlşuumlnuumllmeli
bull Klinik şuumlphe serolojik goumlstergeler veveya non steril alanlardan alınan kuumlltuumlrlerin oumln verilerine dayandırılmalıdır
Şuumlpheli invaziv kandidiazis kriterleri
bull gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş
bull Ateşin başka bir sebebe bağlanamaması
bull Bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi (sterilnon steril)
bull Spesifik risk faktoumlrlerinin varlığı
bull Klinik veya radyolojik şuumlphe veveya serumda β-D-glukan tespiti
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Yoğun bakımda yatan SOT hastalarında ldquokandida
skorurdquo kullanılabilir Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Leon et al - Crit Care Med 2006 34730ndash737
İnvaziv kandidiyazis iccedilin amprik tedavide
bull Kandidanın etken olarak uumlretildiği durumlarda tedavi standart tedavi rejimlerinden farklı değildir
Azol kullanım oumlykuumlsuuml olan Azol direnccedilli Candida tuumlrleriyle kolonize olan Stabil olmayan hastalarda
ekinokandinler
Veya L- amfoterisin B
Kandidemide Tedavi Suumlresi (Tuumlm antifungaller ve ardışıl tedaviler iccedilin)
bull Metastatik komplikasyon yok
bull Klinik şikayetler kayboldu
bull Kuumlltuumlr negatifliği sağlandı
bull İntravenoumlz kateter ccedilıkarılması kuvvetle oumlnerilir
bull Noumltropeniklerde kaynak GİS mi Kateter mi
ndash C parapsilosis ise kateterin ccedilekilmeli
sonra 2 hafta
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum Sekresyonlarında Candida Uumlretilmesi
Noumltropenik hastalarda Candida
bull Ccedilok sayıda prospektif ve retrospektif ccedilalışmalar
ndash Otopsi ccedilalışmaları dahil
bull Zayıf prediktif değere sahip spefikliği yok
ndash BAL dahil
bull Sadece solunum yolu oumlrneklerinde uumlretilmesi kriter olmamalı
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum yollarından izole edilen kandida oumlnemli mi prospektif otopsi ccedilalışması
W Meersseman et al Intensive Care Med (2009) 351526-1531
1587 yatış 301 (19) exitus
232 otopsi
135 (58) pnoumlmoni
97 (42) pnoumlmoni yok
77rsquosinde Solunum materyalinde Candida spp
kandida pnoumlmonisi0
58 lsquoinde Candida spp yok kandida pnoumlmonisi0
bull Ortalama Aspergillus insidansı 63
bull 58 (4578)rsquoi trakea-bronşit veya anastomoz boumllgesi
ndash Ccediloğu ilk 3 ayda
bull 52 mortalite
J Heart Lung Transplant 200322258 ndash266
İnvaziv fungal enfeksiyonu goumlsteren bulgular olmadıkccedila SOT alıcılarında Aspergillus iccedilin amprik tedavi
oumlnerilmez
Yuumlksek risk faktoumlruuml taşıyan Kalp akciğer karaciğer transplantasyonunda boumlbrek yetmezliği rejeksiyon arttırılmış immuumlnsuumlpresyon oumlzellikle monoklonal antikor kullanımı veya yuumlksek doz ve uzamış steroid tedavisi
+
mikrobiyolojik kriterler ve klinik kriterler varsa
Aspergillus iccedilin amprik tedavi başla
Solunum kuumlltuumlrlerinde uumlretilmesi
serum veya BALrsquoda pozitif
galaktomannan serumda
β-D-glukan pozitifliği
Trakeobronşit sinuumlzit fokal noumlrolojik
defisitgeniş spektrumlu ab rağmen
pnoumlmoni
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Aspergillus Amprik Tedavi
bull Vorikanazol oumlnerilebilir
bull Ancak toksisiteden dolayı lipozomal Amfoterisin B ccediloğunlukla tecih edilir
bull Azol tedavileri sırasında siklosporin ve takrolimus duumlzeylerinde 3-5 kat artış
bull SOT alıcılarında bunların kullanımı sınırlı
bull Optimum tedavi suumlresi yanıtla ilişkili minimum 6-12 hafta
bull Aspergillus enfeksiyonunun goumlsterildiği durumda SOT alıcılar iccedilin de vorikanazol ilk tercih antifungal
bull Başlangıccedil tedavisinde vorkonazol Amfoterisin Brsquoye uumlstuumln
bull Ancak siklodekstrinden dolayı boumlbrek yetmezliği olan (kreatinin klerensi lt50 mLdak) SOT hastalarında intravenoumlz tedavi yerine vorikanazoluumln ezilerek tablet formunda kullanılması oumlnerilmekte
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Pre-emptif tedavi
bull Bu hasta grubunda guumlvenilir belirteccediller olmaması
bull Duumlşuumlk İFİ sıklığı nedeniyle sınırlıdır
Antifungal İlaccedil Etkileşimleri
Hande Aslanrsquoın izniyle
Nadir Etkenler
bull Zygomycosis Rhizopus arrhizus Rhi-zopus rhizopodiformis Rhizopus oryzae Rhizopus mi-crosporus Mucor sppCunninghamella bertholletiae Ab-sidia corymbifera Apophysomyces elegans Conidiobolus coronatus
bull Scedosporium
bull Fusarium
bull Paecilomyces
bull Trichoderma
bull Scopulariopsis
bull Acremonium
bull Trichosporon
bull Malassezia
bull Rhodotorula
bull Hansenula
Emerging amp Rare Fungal Infections in Solid Organ Transplant Recipients American Journal of
Transplantation 2009 9 (Suppl 4) S208ndashS226
Cerrahi Rezeksiyon
bull İnvaziv pulmoner aspergillozda faydalı olabilir
ndash Buumlyuumlk damar veya perikard bağlantılı lezyonlarda
ndash Tek fokus ve hemoptiziye neden olması
ndash Plevral boşluğa veya kostaya erezyona neden olan lezyon varlığında
Sonuccedil Olarak
bull SOT alıcılarında mantarlar ciddi mortalite ve morbidite nedeni
bull Candida ve Aspergillus en sık etkenler
bull Tanı sorunları devam ediyor daha iyi goumlstergelere ihtiyaccedil var
bull Tedavi stratejiler benzer olmakla birlikte ilaccedil etkileşimi sorun
bull Tuumlrkiye verisi ccedilok merkezli ccedilalışmalara ve iş birliğine ihtiyaccedil var
Teşekkuumlr Ederim
β-D-Glukan Testi
bull Son zamanlarda onay aldı
bull Zygomycetes ve Cryptococcus tuumlruuml mantarlar dışındaki mantarların huumlcre duvar elemanı
bull İnvaziv kandidiyazis tanısında sadece yardımcı test olarak kabul edilmeli
ndash 70 sensitif ve 87 spesifik
Italian Guidelines for Diagnosis Prevention and Treatment
of Invasive Fungal Infections in SOT Recipients
Transplantation Proceedings 2011
Kriptokokal antijen testi
bull Beyin omurilik sıvısında
bull Serumda
bull BALrsquoda
SOT alıcılarında
kriptokok
enfeksiyonlarının
tanısında oumlnerilir
Italian Guidelines for Diagnosis Prevention and Treatment
of Invasive Fungal Infections in SOT Recipients
Transplantation Proceedings 2011
C albicans Germ Tuumlp Antikor Testi
bull Yeni bir test
bull İnvaziv Kandidyazis tanısında yardımcı
ndash İlaccedil bağımlılarında
ndash Hematolojik kanserli hastalarda
ndash Yoğun bakım hastalarında
bull Ancak SOT hastalarında değerlendirilmemiş
Internal journal of hepatology 2012
Molekuumller youmlntemler
bull Uumlmit verici ccedilalışmalar var
bull Klinik oumlrneklerde mantarların bu youmlntemlerle tespit edilmesi henuumlz tanımlamalar iccediline değil
bull Standardize değil
Segal BH Walsh TJ Am J Respir Crit Care Med 2006
Histopatolojik oumlrnek alınabilmiş ise Grocott - Gomori methenamine silver
veya periodic acid Schiff (PAS) ile boyanmalı Muumlmkuumlnse taze bakı olarak floresan boyalar
kullanılmalı
Radyolojik Tanı
bull Ultrason
bull Bilgisayarlı tomografi (BT)
bull Manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (MR)
bull Konağın immuumln durumuna bağlı olarak bulgular değişiklik goumlsterir
bull Santral sinir sistemi fungal enfeksiyonlarında MR lezyonları goumlsterme ve kriptokokkoma iccedilin BTrsquoden daha duyarlıdır
İnvaziv Akciğer Aspergillozunda
bull BT oumlnerilir
bull Yaygın bulgu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller lezyonlar şeklindedir
bull SOT hastalarında akciğerde aspergillozu KİT hastalarında olduğu kadar ayırıcı oumlzellikler goumlstermez
bull Oumlrneğin erken bir bulgu olan ldquohalo bulgusurdquo ccediloğunlukla saptanmaz
Halo bulgusu
Alveolar hemoraji ile
ccedilevrelenmiş infarkt ve
koaguumllatif nekroz
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu tek nodul nodul Akciğer
transplant alıcısı
Aspergillus fumigatusrsquoun neden olduğu
kaviteleşmiş nodul Kalp transplant alıcısı
Munoz P The Journal of Heart and Lung Transplantation 2000
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu multiple nodul Akciğer
transplant alıcısı
BT bulgusu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller
Nina Singh Pneumonia Infection In Organ Transplant Recipients
bull 10 yıllık retrospektif
bull 1754 SOT alıcısında (kalp akc boumlbrek kc)
bull 45 biyopsi (3)
bull 24 hastada tanı konmuş 20 fungal etken
bull Komplikasyon 13
bull Kemik destruumlksuumlyonuyla giden mantar rino-sinuumlzitinde BT
bull Yumuşak dokuda anormallikleri goumlstermede MR daha duyarlıdır
bull Karaciğer mikroabseleri goumlstermede BT ultrasondan daha faydalı olabilir
bull Kontrastlı MR ccedilekilmesinin ise hepatosplenik kandidiyazis tanısında BTrsquoye goumlre daha duyarlı bir youmlntem
Tedavi stratejileri
bull Proflaksi
bull Pre-emptif tedavi
bull Amprik tedavi
bull Kanıtlanmış etkene youmlnelik tedavi
Antifungal Proflaksi
bull SOT alıcılarında antifungal proflaksi kullanımı ve bu amaccedilla hangisinin seccedilileceği tartışmalıdır
Proflaktik Antifungal Kullanımı
SOLİD ORGAN ALICILARINDA Karaciğer (AI) pankreas (BII) ince barsak (BIII) Postoperatif 7-14 guumln Flukonazol (200-400 mgguumln) veya Lipozomal Amf B (1-2 mgkgguumln)
KEMİK İLİĞİ NAKLİ ALICILARINDA Noumltropeni doumlnemi boyunca Flukanazol posakanazol veya mikafungin
Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis CID 2009
Hastanın taşıdığı risk ve epidemiyolojik veriler dikkate alınmalı
Candida tuumlrleri iccedilin risk altında olan
hastalarda
Aspergillus youmlnuumlnden veya non-albicans
Candida enfeksiyon riskinin yuumlksek olduğu
hastalarda
flukanazol 200-400 mg lipozomal Amfoterisin-B
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
İnhaler Amfoterisin B
bull Postoperatif doumlnemde
bull Akciğer transplant alıcılarında
bull Proflaksi suumlresi
bull Fungal bir enfeksiyonun başarıyla tedavisi iccedilin
bull erken tanı
bull muumlmkuumlnse agresif debritman
bull immuumlnsuumlpresyonun azaltılması
bull fungusidal tedavi gereklidir
Erken Amprik Tedavi
Morbiditi darr Mortalite darr
Hastanede kalışdarr
Toksisiteuarr Maliyet uarr Direnccedil uarr
Amprik Tedavi
Kriterler iyi belirlenmemiş
bull Ciddi hastalık tablosu
bull İnvaziv fungal enfeksiyon riski
bull Ateşin başka bir nedenle accedilıklanamadığı hastalarda duumlşuumlnuumllmeli
bull Klinik şuumlphe serolojik goumlstergeler veveya non steril alanlardan alınan kuumlltuumlrlerin oumln verilerine dayandırılmalıdır
Şuumlpheli invaziv kandidiazis kriterleri
bull gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş
bull Ateşin başka bir sebebe bağlanamaması
bull Bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi (sterilnon steril)
bull Spesifik risk faktoumlrlerinin varlığı
bull Klinik veya radyolojik şuumlphe veveya serumda β-D-glukan tespiti
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Yoğun bakımda yatan SOT hastalarında ldquokandida
skorurdquo kullanılabilir Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Leon et al - Crit Care Med 2006 34730ndash737
İnvaziv kandidiyazis iccedilin amprik tedavide
bull Kandidanın etken olarak uumlretildiği durumlarda tedavi standart tedavi rejimlerinden farklı değildir
Azol kullanım oumlykuumlsuuml olan Azol direnccedilli Candida tuumlrleriyle kolonize olan Stabil olmayan hastalarda
ekinokandinler
Veya L- amfoterisin B
Kandidemide Tedavi Suumlresi (Tuumlm antifungaller ve ardışıl tedaviler iccedilin)
bull Metastatik komplikasyon yok
bull Klinik şikayetler kayboldu
bull Kuumlltuumlr negatifliği sağlandı
bull İntravenoumlz kateter ccedilıkarılması kuvvetle oumlnerilir
bull Noumltropeniklerde kaynak GİS mi Kateter mi
ndash C parapsilosis ise kateterin ccedilekilmeli
sonra 2 hafta
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum Sekresyonlarında Candida Uumlretilmesi
Noumltropenik hastalarda Candida
bull Ccedilok sayıda prospektif ve retrospektif ccedilalışmalar
ndash Otopsi ccedilalışmaları dahil
bull Zayıf prediktif değere sahip spefikliği yok
ndash BAL dahil
bull Sadece solunum yolu oumlrneklerinde uumlretilmesi kriter olmamalı
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum yollarından izole edilen kandida oumlnemli mi prospektif otopsi ccedilalışması
W Meersseman et al Intensive Care Med (2009) 351526-1531
1587 yatış 301 (19) exitus
232 otopsi
135 (58) pnoumlmoni
97 (42) pnoumlmoni yok
77rsquosinde Solunum materyalinde Candida spp
kandida pnoumlmonisi0
58 lsquoinde Candida spp yok kandida pnoumlmonisi0
bull Ortalama Aspergillus insidansı 63
bull 58 (4578)rsquoi trakea-bronşit veya anastomoz boumllgesi
ndash Ccediloğu ilk 3 ayda
bull 52 mortalite
J Heart Lung Transplant 200322258 ndash266
İnvaziv fungal enfeksiyonu goumlsteren bulgular olmadıkccedila SOT alıcılarında Aspergillus iccedilin amprik tedavi
oumlnerilmez
Yuumlksek risk faktoumlruuml taşıyan Kalp akciğer karaciğer transplantasyonunda boumlbrek yetmezliği rejeksiyon arttırılmış immuumlnsuumlpresyon oumlzellikle monoklonal antikor kullanımı veya yuumlksek doz ve uzamış steroid tedavisi
+
mikrobiyolojik kriterler ve klinik kriterler varsa
Aspergillus iccedilin amprik tedavi başla
Solunum kuumlltuumlrlerinde uumlretilmesi
serum veya BALrsquoda pozitif
galaktomannan serumda
β-D-glukan pozitifliği
Trakeobronşit sinuumlzit fokal noumlrolojik
defisitgeniş spektrumlu ab rağmen
pnoumlmoni
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Aspergillus Amprik Tedavi
bull Vorikanazol oumlnerilebilir
bull Ancak toksisiteden dolayı lipozomal Amfoterisin B ccediloğunlukla tecih edilir
bull Azol tedavileri sırasında siklosporin ve takrolimus duumlzeylerinde 3-5 kat artış
bull SOT alıcılarında bunların kullanımı sınırlı
bull Optimum tedavi suumlresi yanıtla ilişkili minimum 6-12 hafta
bull Aspergillus enfeksiyonunun goumlsterildiği durumda SOT alıcılar iccedilin de vorikanazol ilk tercih antifungal
bull Başlangıccedil tedavisinde vorkonazol Amfoterisin Brsquoye uumlstuumln
bull Ancak siklodekstrinden dolayı boumlbrek yetmezliği olan (kreatinin klerensi lt50 mLdak) SOT hastalarında intravenoumlz tedavi yerine vorikanazoluumln ezilerek tablet formunda kullanılması oumlnerilmekte
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Pre-emptif tedavi
bull Bu hasta grubunda guumlvenilir belirteccediller olmaması
bull Duumlşuumlk İFİ sıklığı nedeniyle sınırlıdır
Antifungal İlaccedil Etkileşimleri
Hande Aslanrsquoın izniyle
Nadir Etkenler
bull Zygomycosis Rhizopus arrhizus Rhi-zopus rhizopodiformis Rhizopus oryzae Rhizopus mi-crosporus Mucor sppCunninghamella bertholletiae Ab-sidia corymbifera Apophysomyces elegans Conidiobolus coronatus
bull Scedosporium
bull Fusarium
bull Paecilomyces
bull Trichoderma
bull Scopulariopsis
bull Acremonium
bull Trichosporon
bull Malassezia
bull Rhodotorula
bull Hansenula
Emerging amp Rare Fungal Infections in Solid Organ Transplant Recipients American Journal of
Transplantation 2009 9 (Suppl 4) S208ndashS226
Cerrahi Rezeksiyon
bull İnvaziv pulmoner aspergillozda faydalı olabilir
ndash Buumlyuumlk damar veya perikard bağlantılı lezyonlarda
ndash Tek fokus ve hemoptiziye neden olması
ndash Plevral boşluğa veya kostaya erezyona neden olan lezyon varlığında
Sonuccedil Olarak
bull SOT alıcılarında mantarlar ciddi mortalite ve morbidite nedeni
bull Candida ve Aspergillus en sık etkenler
bull Tanı sorunları devam ediyor daha iyi goumlstergelere ihtiyaccedil var
bull Tedavi stratejiler benzer olmakla birlikte ilaccedil etkileşimi sorun
bull Tuumlrkiye verisi ccedilok merkezli ccedilalışmalara ve iş birliğine ihtiyaccedil var
Teşekkuumlr Ederim
Kriptokokal antijen testi
bull Beyin omurilik sıvısında
bull Serumda
bull BALrsquoda
SOT alıcılarında
kriptokok
enfeksiyonlarının
tanısında oumlnerilir
Italian Guidelines for Diagnosis Prevention and Treatment
of Invasive Fungal Infections in SOT Recipients
Transplantation Proceedings 2011
C albicans Germ Tuumlp Antikor Testi
bull Yeni bir test
bull İnvaziv Kandidyazis tanısında yardımcı
ndash İlaccedil bağımlılarında
ndash Hematolojik kanserli hastalarda
ndash Yoğun bakım hastalarında
bull Ancak SOT hastalarında değerlendirilmemiş
Internal journal of hepatology 2012
Molekuumller youmlntemler
bull Uumlmit verici ccedilalışmalar var
bull Klinik oumlrneklerde mantarların bu youmlntemlerle tespit edilmesi henuumlz tanımlamalar iccediline değil
bull Standardize değil
Segal BH Walsh TJ Am J Respir Crit Care Med 2006
Histopatolojik oumlrnek alınabilmiş ise Grocott - Gomori methenamine silver
veya periodic acid Schiff (PAS) ile boyanmalı Muumlmkuumlnse taze bakı olarak floresan boyalar
kullanılmalı
Radyolojik Tanı
bull Ultrason
bull Bilgisayarlı tomografi (BT)
bull Manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (MR)
bull Konağın immuumln durumuna bağlı olarak bulgular değişiklik goumlsterir
bull Santral sinir sistemi fungal enfeksiyonlarında MR lezyonları goumlsterme ve kriptokokkoma iccedilin BTrsquoden daha duyarlıdır
İnvaziv Akciğer Aspergillozunda
bull BT oumlnerilir
bull Yaygın bulgu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller lezyonlar şeklindedir
bull SOT hastalarında akciğerde aspergillozu KİT hastalarında olduğu kadar ayırıcı oumlzellikler goumlstermez
bull Oumlrneğin erken bir bulgu olan ldquohalo bulgusurdquo ccediloğunlukla saptanmaz
Halo bulgusu
Alveolar hemoraji ile
ccedilevrelenmiş infarkt ve
koaguumllatif nekroz
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu tek nodul nodul Akciğer
transplant alıcısı
Aspergillus fumigatusrsquoun neden olduğu
kaviteleşmiş nodul Kalp transplant alıcısı
Munoz P The Journal of Heart and Lung Transplantation 2000
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu multiple nodul Akciğer
transplant alıcısı
BT bulgusu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller
Nina Singh Pneumonia Infection In Organ Transplant Recipients
bull 10 yıllık retrospektif
bull 1754 SOT alıcısında (kalp akc boumlbrek kc)
bull 45 biyopsi (3)
bull 24 hastada tanı konmuş 20 fungal etken
bull Komplikasyon 13
bull Kemik destruumlksuumlyonuyla giden mantar rino-sinuumlzitinde BT
bull Yumuşak dokuda anormallikleri goumlstermede MR daha duyarlıdır
bull Karaciğer mikroabseleri goumlstermede BT ultrasondan daha faydalı olabilir
bull Kontrastlı MR ccedilekilmesinin ise hepatosplenik kandidiyazis tanısında BTrsquoye goumlre daha duyarlı bir youmlntem
Tedavi stratejileri
bull Proflaksi
bull Pre-emptif tedavi
bull Amprik tedavi
bull Kanıtlanmış etkene youmlnelik tedavi
Antifungal Proflaksi
bull SOT alıcılarında antifungal proflaksi kullanımı ve bu amaccedilla hangisinin seccedilileceği tartışmalıdır
Proflaktik Antifungal Kullanımı
SOLİD ORGAN ALICILARINDA Karaciğer (AI) pankreas (BII) ince barsak (BIII) Postoperatif 7-14 guumln Flukonazol (200-400 mgguumln) veya Lipozomal Amf B (1-2 mgkgguumln)
KEMİK İLİĞİ NAKLİ ALICILARINDA Noumltropeni doumlnemi boyunca Flukanazol posakanazol veya mikafungin
Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis CID 2009
Hastanın taşıdığı risk ve epidemiyolojik veriler dikkate alınmalı
Candida tuumlrleri iccedilin risk altında olan
hastalarda
Aspergillus youmlnuumlnden veya non-albicans
Candida enfeksiyon riskinin yuumlksek olduğu
hastalarda
flukanazol 200-400 mg lipozomal Amfoterisin-B
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
İnhaler Amfoterisin B
bull Postoperatif doumlnemde
bull Akciğer transplant alıcılarında
bull Proflaksi suumlresi
bull Fungal bir enfeksiyonun başarıyla tedavisi iccedilin
bull erken tanı
bull muumlmkuumlnse agresif debritman
bull immuumlnsuumlpresyonun azaltılması
bull fungusidal tedavi gereklidir
Erken Amprik Tedavi
Morbiditi darr Mortalite darr
Hastanede kalışdarr
Toksisiteuarr Maliyet uarr Direnccedil uarr
Amprik Tedavi
Kriterler iyi belirlenmemiş
bull Ciddi hastalık tablosu
bull İnvaziv fungal enfeksiyon riski
bull Ateşin başka bir nedenle accedilıklanamadığı hastalarda duumlşuumlnuumllmeli
bull Klinik şuumlphe serolojik goumlstergeler veveya non steril alanlardan alınan kuumlltuumlrlerin oumln verilerine dayandırılmalıdır
Şuumlpheli invaziv kandidiazis kriterleri
bull gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş
bull Ateşin başka bir sebebe bağlanamaması
bull Bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi (sterilnon steril)
bull Spesifik risk faktoumlrlerinin varlığı
bull Klinik veya radyolojik şuumlphe veveya serumda β-D-glukan tespiti
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Yoğun bakımda yatan SOT hastalarında ldquokandida
skorurdquo kullanılabilir Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Leon et al - Crit Care Med 2006 34730ndash737
İnvaziv kandidiyazis iccedilin amprik tedavide
bull Kandidanın etken olarak uumlretildiği durumlarda tedavi standart tedavi rejimlerinden farklı değildir
Azol kullanım oumlykuumlsuuml olan Azol direnccedilli Candida tuumlrleriyle kolonize olan Stabil olmayan hastalarda
ekinokandinler
Veya L- amfoterisin B
Kandidemide Tedavi Suumlresi (Tuumlm antifungaller ve ardışıl tedaviler iccedilin)
bull Metastatik komplikasyon yok
bull Klinik şikayetler kayboldu
bull Kuumlltuumlr negatifliği sağlandı
bull İntravenoumlz kateter ccedilıkarılması kuvvetle oumlnerilir
bull Noumltropeniklerde kaynak GİS mi Kateter mi
ndash C parapsilosis ise kateterin ccedilekilmeli
sonra 2 hafta
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum Sekresyonlarında Candida Uumlretilmesi
Noumltropenik hastalarda Candida
bull Ccedilok sayıda prospektif ve retrospektif ccedilalışmalar
ndash Otopsi ccedilalışmaları dahil
bull Zayıf prediktif değere sahip spefikliği yok
ndash BAL dahil
bull Sadece solunum yolu oumlrneklerinde uumlretilmesi kriter olmamalı
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum yollarından izole edilen kandida oumlnemli mi prospektif otopsi ccedilalışması
W Meersseman et al Intensive Care Med (2009) 351526-1531
1587 yatış 301 (19) exitus
232 otopsi
135 (58) pnoumlmoni
97 (42) pnoumlmoni yok
77rsquosinde Solunum materyalinde Candida spp
kandida pnoumlmonisi0
58 lsquoinde Candida spp yok kandida pnoumlmonisi0
bull Ortalama Aspergillus insidansı 63
bull 58 (4578)rsquoi trakea-bronşit veya anastomoz boumllgesi
ndash Ccediloğu ilk 3 ayda
bull 52 mortalite
J Heart Lung Transplant 200322258 ndash266
İnvaziv fungal enfeksiyonu goumlsteren bulgular olmadıkccedila SOT alıcılarında Aspergillus iccedilin amprik tedavi
oumlnerilmez
Yuumlksek risk faktoumlruuml taşıyan Kalp akciğer karaciğer transplantasyonunda boumlbrek yetmezliği rejeksiyon arttırılmış immuumlnsuumlpresyon oumlzellikle monoklonal antikor kullanımı veya yuumlksek doz ve uzamış steroid tedavisi
+
mikrobiyolojik kriterler ve klinik kriterler varsa
Aspergillus iccedilin amprik tedavi başla
Solunum kuumlltuumlrlerinde uumlretilmesi
serum veya BALrsquoda pozitif
galaktomannan serumda
β-D-glukan pozitifliği
Trakeobronşit sinuumlzit fokal noumlrolojik
defisitgeniş spektrumlu ab rağmen
pnoumlmoni
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Aspergillus Amprik Tedavi
bull Vorikanazol oumlnerilebilir
bull Ancak toksisiteden dolayı lipozomal Amfoterisin B ccediloğunlukla tecih edilir
bull Azol tedavileri sırasında siklosporin ve takrolimus duumlzeylerinde 3-5 kat artış
bull SOT alıcılarında bunların kullanımı sınırlı
bull Optimum tedavi suumlresi yanıtla ilişkili minimum 6-12 hafta
bull Aspergillus enfeksiyonunun goumlsterildiği durumda SOT alıcılar iccedilin de vorikanazol ilk tercih antifungal
bull Başlangıccedil tedavisinde vorkonazol Amfoterisin Brsquoye uumlstuumln
bull Ancak siklodekstrinden dolayı boumlbrek yetmezliği olan (kreatinin klerensi lt50 mLdak) SOT hastalarında intravenoumlz tedavi yerine vorikanazoluumln ezilerek tablet formunda kullanılması oumlnerilmekte
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Pre-emptif tedavi
bull Bu hasta grubunda guumlvenilir belirteccediller olmaması
bull Duumlşuumlk İFİ sıklığı nedeniyle sınırlıdır
Antifungal İlaccedil Etkileşimleri
Hande Aslanrsquoın izniyle
Nadir Etkenler
bull Zygomycosis Rhizopus arrhizus Rhi-zopus rhizopodiformis Rhizopus oryzae Rhizopus mi-crosporus Mucor sppCunninghamella bertholletiae Ab-sidia corymbifera Apophysomyces elegans Conidiobolus coronatus
bull Scedosporium
bull Fusarium
bull Paecilomyces
bull Trichoderma
bull Scopulariopsis
bull Acremonium
bull Trichosporon
bull Malassezia
bull Rhodotorula
bull Hansenula
Emerging amp Rare Fungal Infections in Solid Organ Transplant Recipients American Journal of
Transplantation 2009 9 (Suppl 4) S208ndashS226
Cerrahi Rezeksiyon
bull İnvaziv pulmoner aspergillozda faydalı olabilir
ndash Buumlyuumlk damar veya perikard bağlantılı lezyonlarda
ndash Tek fokus ve hemoptiziye neden olması
ndash Plevral boşluğa veya kostaya erezyona neden olan lezyon varlığında
Sonuccedil Olarak
bull SOT alıcılarında mantarlar ciddi mortalite ve morbidite nedeni
bull Candida ve Aspergillus en sık etkenler
bull Tanı sorunları devam ediyor daha iyi goumlstergelere ihtiyaccedil var
bull Tedavi stratejiler benzer olmakla birlikte ilaccedil etkileşimi sorun
bull Tuumlrkiye verisi ccedilok merkezli ccedilalışmalara ve iş birliğine ihtiyaccedil var
Teşekkuumlr Ederim
C albicans Germ Tuumlp Antikor Testi
bull Yeni bir test
bull İnvaziv Kandidyazis tanısında yardımcı
ndash İlaccedil bağımlılarında
ndash Hematolojik kanserli hastalarda
ndash Yoğun bakım hastalarında
bull Ancak SOT hastalarında değerlendirilmemiş
Internal journal of hepatology 2012
Molekuumller youmlntemler
bull Uumlmit verici ccedilalışmalar var
bull Klinik oumlrneklerde mantarların bu youmlntemlerle tespit edilmesi henuumlz tanımlamalar iccediline değil
bull Standardize değil
Segal BH Walsh TJ Am J Respir Crit Care Med 2006
Histopatolojik oumlrnek alınabilmiş ise Grocott - Gomori methenamine silver
veya periodic acid Schiff (PAS) ile boyanmalı Muumlmkuumlnse taze bakı olarak floresan boyalar
kullanılmalı
Radyolojik Tanı
bull Ultrason
bull Bilgisayarlı tomografi (BT)
bull Manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (MR)
bull Konağın immuumln durumuna bağlı olarak bulgular değişiklik goumlsterir
bull Santral sinir sistemi fungal enfeksiyonlarında MR lezyonları goumlsterme ve kriptokokkoma iccedilin BTrsquoden daha duyarlıdır
İnvaziv Akciğer Aspergillozunda
bull BT oumlnerilir
bull Yaygın bulgu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller lezyonlar şeklindedir
bull SOT hastalarında akciğerde aspergillozu KİT hastalarında olduğu kadar ayırıcı oumlzellikler goumlstermez
bull Oumlrneğin erken bir bulgu olan ldquohalo bulgusurdquo ccediloğunlukla saptanmaz
Halo bulgusu
Alveolar hemoraji ile
ccedilevrelenmiş infarkt ve
koaguumllatif nekroz
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu tek nodul nodul Akciğer
transplant alıcısı
Aspergillus fumigatusrsquoun neden olduğu
kaviteleşmiş nodul Kalp transplant alıcısı
Munoz P The Journal of Heart and Lung Transplantation 2000
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu multiple nodul Akciğer
transplant alıcısı
BT bulgusu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller
Nina Singh Pneumonia Infection In Organ Transplant Recipients
bull 10 yıllık retrospektif
bull 1754 SOT alıcısında (kalp akc boumlbrek kc)
bull 45 biyopsi (3)
bull 24 hastada tanı konmuş 20 fungal etken
bull Komplikasyon 13
bull Kemik destruumlksuumlyonuyla giden mantar rino-sinuumlzitinde BT
bull Yumuşak dokuda anormallikleri goumlstermede MR daha duyarlıdır
bull Karaciğer mikroabseleri goumlstermede BT ultrasondan daha faydalı olabilir
bull Kontrastlı MR ccedilekilmesinin ise hepatosplenik kandidiyazis tanısında BTrsquoye goumlre daha duyarlı bir youmlntem
Tedavi stratejileri
bull Proflaksi
bull Pre-emptif tedavi
bull Amprik tedavi
bull Kanıtlanmış etkene youmlnelik tedavi
Antifungal Proflaksi
bull SOT alıcılarında antifungal proflaksi kullanımı ve bu amaccedilla hangisinin seccedilileceği tartışmalıdır
Proflaktik Antifungal Kullanımı
SOLİD ORGAN ALICILARINDA Karaciğer (AI) pankreas (BII) ince barsak (BIII) Postoperatif 7-14 guumln Flukonazol (200-400 mgguumln) veya Lipozomal Amf B (1-2 mgkgguumln)
KEMİK İLİĞİ NAKLİ ALICILARINDA Noumltropeni doumlnemi boyunca Flukanazol posakanazol veya mikafungin
Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis CID 2009
Hastanın taşıdığı risk ve epidemiyolojik veriler dikkate alınmalı
Candida tuumlrleri iccedilin risk altında olan
hastalarda
Aspergillus youmlnuumlnden veya non-albicans
Candida enfeksiyon riskinin yuumlksek olduğu
hastalarda
flukanazol 200-400 mg lipozomal Amfoterisin-B
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
İnhaler Amfoterisin B
bull Postoperatif doumlnemde
bull Akciğer transplant alıcılarında
bull Proflaksi suumlresi
bull Fungal bir enfeksiyonun başarıyla tedavisi iccedilin
bull erken tanı
bull muumlmkuumlnse agresif debritman
bull immuumlnsuumlpresyonun azaltılması
bull fungusidal tedavi gereklidir
Erken Amprik Tedavi
Morbiditi darr Mortalite darr
Hastanede kalışdarr
Toksisiteuarr Maliyet uarr Direnccedil uarr
Amprik Tedavi
Kriterler iyi belirlenmemiş
bull Ciddi hastalık tablosu
bull İnvaziv fungal enfeksiyon riski
bull Ateşin başka bir nedenle accedilıklanamadığı hastalarda duumlşuumlnuumllmeli
bull Klinik şuumlphe serolojik goumlstergeler veveya non steril alanlardan alınan kuumlltuumlrlerin oumln verilerine dayandırılmalıdır
Şuumlpheli invaziv kandidiazis kriterleri
bull gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş
bull Ateşin başka bir sebebe bağlanamaması
bull Bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi (sterilnon steril)
bull Spesifik risk faktoumlrlerinin varlığı
bull Klinik veya radyolojik şuumlphe veveya serumda β-D-glukan tespiti
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Yoğun bakımda yatan SOT hastalarında ldquokandida
skorurdquo kullanılabilir Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Leon et al - Crit Care Med 2006 34730ndash737
İnvaziv kandidiyazis iccedilin amprik tedavide
bull Kandidanın etken olarak uumlretildiği durumlarda tedavi standart tedavi rejimlerinden farklı değildir
Azol kullanım oumlykuumlsuuml olan Azol direnccedilli Candida tuumlrleriyle kolonize olan Stabil olmayan hastalarda
ekinokandinler
Veya L- amfoterisin B
Kandidemide Tedavi Suumlresi (Tuumlm antifungaller ve ardışıl tedaviler iccedilin)
bull Metastatik komplikasyon yok
bull Klinik şikayetler kayboldu
bull Kuumlltuumlr negatifliği sağlandı
bull İntravenoumlz kateter ccedilıkarılması kuvvetle oumlnerilir
bull Noumltropeniklerde kaynak GİS mi Kateter mi
ndash C parapsilosis ise kateterin ccedilekilmeli
sonra 2 hafta
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum Sekresyonlarında Candida Uumlretilmesi
Noumltropenik hastalarda Candida
bull Ccedilok sayıda prospektif ve retrospektif ccedilalışmalar
ndash Otopsi ccedilalışmaları dahil
bull Zayıf prediktif değere sahip spefikliği yok
ndash BAL dahil
bull Sadece solunum yolu oumlrneklerinde uumlretilmesi kriter olmamalı
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum yollarından izole edilen kandida oumlnemli mi prospektif otopsi ccedilalışması
W Meersseman et al Intensive Care Med (2009) 351526-1531
1587 yatış 301 (19) exitus
232 otopsi
135 (58) pnoumlmoni
97 (42) pnoumlmoni yok
77rsquosinde Solunum materyalinde Candida spp
kandida pnoumlmonisi0
58 lsquoinde Candida spp yok kandida pnoumlmonisi0
bull Ortalama Aspergillus insidansı 63
bull 58 (4578)rsquoi trakea-bronşit veya anastomoz boumllgesi
ndash Ccediloğu ilk 3 ayda
bull 52 mortalite
J Heart Lung Transplant 200322258 ndash266
İnvaziv fungal enfeksiyonu goumlsteren bulgular olmadıkccedila SOT alıcılarında Aspergillus iccedilin amprik tedavi
oumlnerilmez
Yuumlksek risk faktoumlruuml taşıyan Kalp akciğer karaciğer transplantasyonunda boumlbrek yetmezliği rejeksiyon arttırılmış immuumlnsuumlpresyon oumlzellikle monoklonal antikor kullanımı veya yuumlksek doz ve uzamış steroid tedavisi
+
mikrobiyolojik kriterler ve klinik kriterler varsa
Aspergillus iccedilin amprik tedavi başla
Solunum kuumlltuumlrlerinde uumlretilmesi
serum veya BALrsquoda pozitif
galaktomannan serumda
β-D-glukan pozitifliği
Trakeobronşit sinuumlzit fokal noumlrolojik
defisitgeniş spektrumlu ab rağmen
pnoumlmoni
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Aspergillus Amprik Tedavi
bull Vorikanazol oumlnerilebilir
bull Ancak toksisiteden dolayı lipozomal Amfoterisin B ccediloğunlukla tecih edilir
bull Azol tedavileri sırasında siklosporin ve takrolimus duumlzeylerinde 3-5 kat artış
bull SOT alıcılarında bunların kullanımı sınırlı
bull Optimum tedavi suumlresi yanıtla ilişkili minimum 6-12 hafta
bull Aspergillus enfeksiyonunun goumlsterildiği durumda SOT alıcılar iccedilin de vorikanazol ilk tercih antifungal
bull Başlangıccedil tedavisinde vorkonazol Amfoterisin Brsquoye uumlstuumln
bull Ancak siklodekstrinden dolayı boumlbrek yetmezliği olan (kreatinin klerensi lt50 mLdak) SOT hastalarında intravenoumlz tedavi yerine vorikanazoluumln ezilerek tablet formunda kullanılması oumlnerilmekte
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Pre-emptif tedavi
bull Bu hasta grubunda guumlvenilir belirteccediller olmaması
bull Duumlşuumlk İFİ sıklığı nedeniyle sınırlıdır
Antifungal İlaccedil Etkileşimleri
Hande Aslanrsquoın izniyle
Nadir Etkenler
bull Zygomycosis Rhizopus arrhizus Rhi-zopus rhizopodiformis Rhizopus oryzae Rhizopus mi-crosporus Mucor sppCunninghamella bertholletiae Ab-sidia corymbifera Apophysomyces elegans Conidiobolus coronatus
bull Scedosporium
bull Fusarium
bull Paecilomyces
bull Trichoderma
bull Scopulariopsis
bull Acremonium
bull Trichosporon
bull Malassezia
bull Rhodotorula
bull Hansenula
Emerging amp Rare Fungal Infections in Solid Organ Transplant Recipients American Journal of
Transplantation 2009 9 (Suppl 4) S208ndashS226
Cerrahi Rezeksiyon
bull İnvaziv pulmoner aspergillozda faydalı olabilir
ndash Buumlyuumlk damar veya perikard bağlantılı lezyonlarda
ndash Tek fokus ve hemoptiziye neden olması
ndash Plevral boşluğa veya kostaya erezyona neden olan lezyon varlığında
Sonuccedil Olarak
bull SOT alıcılarında mantarlar ciddi mortalite ve morbidite nedeni
bull Candida ve Aspergillus en sık etkenler
bull Tanı sorunları devam ediyor daha iyi goumlstergelere ihtiyaccedil var
bull Tedavi stratejiler benzer olmakla birlikte ilaccedil etkileşimi sorun
bull Tuumlrkiye verisi ccedilok merkezli ccedilalışmalara ve iş birliğine ihtiyaccedil var
Teşekkuumlr Ederim
Molekuumller youmlntemler
bull Uumlmit verici ccedilalışmalar var
bull Klinik oumlrneklerde mantarların bu youmlntemlerle tespit edilmesi henuumlz tanımlamalar iccediline değil
bull Standardize değil
Segal BH Walsh TJ Am J Respir Crit Care Med 2006
Histopatolojik oumlrnek alınabilmiş ise Grocott - Gomori methenamine silver
veya periodic acid Schiff (PAS) ile boyanmalı Muumlmkuumlnse taze bakı olarak floresan boyalar
kullanılmalı
Radyolojik Tanı
bull Ultrason
bull Bilgisayarlı tomografi (BT)
bull Manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (MR)
bull Konağın immuumln durumuna bağlı olarak bulgular değişiklik goumlsterir
bull Santral sinir sistemi fungal enfeksiyonlarında MR lezyonları goumlsterme ve kriptokokkoma iccedilin BTrsquoden daha duyarlıdır
İnvaziv Akciğer Aspergillozunda
bull BT oumlnerilir
bull Yaygın bulgu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller lezyonlar şeklindedir
bull SOT hastalarında akciğerde aspergillozu KİT hastalarında olduğu kadar ayırıcı oumlzellikler goumlstermez
bull Oumlrneğin erken bir bulgu olan ldquohalo bulgusurdquo ccediloğunlukla saptanmaz
Halo bulgusu
Alveolar hemoraji ile
ccedilevrelenmiş infarkt ve
koaguumllatif nekroz
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu tek nodul nodul Akciğer
transplant alıcısı
Aspergillus fumigatusrsquoun neden olduğu
kaviteleşmiş nodul Kalp transplant alıcısı
Munoz P The Journal of Heart and Lung Transplantation 2000
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu multiple nodul Akciğer
transplant alıcısı
BT bulgusu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller
Nina Singh Pneumonia Infection In Organ Transplant Recipients
bull 10 yıllık retrospektif
bull 1754 SOT alıcısında (kalp akc boumlbrek kc)
bull 45 biyopsi (3)
bull 24 hastada tanı konmuş 20 fungal etken
bull Komplikasyon 13
bull Kemik destruumlksuumlyonuyla giden mantar rino-sinuumlzitinde BT
bull Yumuşak dokuda anormallikleri goumlstermede MR daha duyarlıdır
bull Karaciğer mikroabseleri goumlstermede BT ultrasondan daha faydalı olabilir
bull Kontrastlı MR ccedilekilmesinin ise hepatosplenik kandidiyazis tanısında BTrsquoye goumlre daha duyarlı bir youmlntem
Tedavi stratejileri
bull Proflaksi
bull Pre-emptif tedavi
bull Amprik tedavi
bull Kanıtlanmış etkene youmlnelik tedavi
Antifungal Proflaksi
bull SOT alıcılarında antifungal proflaksi kullanımı ve bu amaccedilla hangisinin seccedilileceği tartışmalıdır
Proflaktik Antifungal Kullanımı
SOLİD ORGAN ALICILARINDA Karaciğer (AI) pankreas (BII) ince barsak (BIII) Postoperatif 7-14 guumln Flukonazol (200-400 mgguumln) veya Lipozomal Amf B (1-2 mgkgguumln)
KEMİK İLİĞİ NAKLİ ALICILARINDA Noumltropeni doumlnemi boyunca Flukanazol posakanazol veya mikafungin
Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis CID 2009
Hastanın taşıdığı risk ve epidemiyolojik veriler dikkate alınmalı
Candida tuumlrleri iccedilin risk altında olan
hastalarda
Aspergillus youmlnuumlnden veya non-albicans
Candida enfeksiyon riskinin yuumlksek olduğu
hastalarda
flukanazol 200-400 mg lipozomal Amfoterisin-B
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
İnhaler Amfoterisin B
bull Postoperatif doumlnemde
bull Akciğer transplant alıcılarında
bull Proflaksi suumlresi
bull Fungal bir enfeksiyonun başarıyla tedavisi iccedilin
bull erken tanı
bull muumlmkuumlnse agresif debritman
bull immuumlnsuumlpresyonun azaltılması
bull fungusidal tedavi gereklidir
Erken Amprik Tedavi
Morbiditi darr Mortalite darr
Hastanede kalışdarr
Toksisiteuarr Maliyet uarr Direnccedil uarr
Amprik Tedavi
Kriterler iyi belirlenmemiş
bull Ciddi hastalık tablosu
bull İnvaziv fungal enfeksiyon riski
bull Ateşin başka bir nedenle accedilıklanamadığı hastalarda duumlşuumlnuumllmeli
bull Klinik şuumlphe serolojik goumlstergeler veveya non steril alanlardan alınan kuumlltuumlrlerin oumln verilerine dayandırılmalıdır
Şuumlpheli invaziv kandidiazis kriterleri
bull gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş
bull Ateşin başka bir sebebe bağlanamaması
bull Bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi (sterilnon steril)
bull Spesifik risk faktoumlrlerinin varlığı
bull Klinik veya radyolojik şuumlphe veveya serumda β-D-glukan tespiti
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Yoğun bakımda yatan SOT hastalarında ldquokandida
skorurdquo kullanılabilir Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Leon et al - Crit Care Med 2006 34730ndash737
İnvaziv kandidiyazis iccedilin amprik tedavide
bull Kandidanın etken olarak uumlretildiği durumlarda tedavi standart tedavi rejimlerinden farklı değildir
Azol kullanım oumlykuumlsuuml olan Azol direnccedilli Candida tuumlrleriyle kolonize olan Stabil olmayan hastalarda
ekinokandinler
Veya L- amfoterisin B
Kandidemide Tedavi Suumlresi (Tuumlm antifungaller ve ardışıl tedaviler iccedilin)
bull Metastatik komplikasyon yok
bull Klinik şikayetler kayboldu
bull Kuumlltuumlr negatifliği sağlandı
bull İntravenoumlz kateter ccedilıkarılması kuvvetle oumlnerilir
bull Noumltropeniklerde kaynak GİS mi Kateter mi
ndash C parapsilosis ise kateterin ccedilekilmeli
sonra 2 hafta
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum Sekresyonlarında Candida Uumlretilmesi
Noumltropenik hastalarda Candida
bull Ccedilok sayıda prospektif ve retrospektif ccedilalışmalar
ndash Otopsi ccedilalışmaları dahil
bull Zayıf prediktif değere sahip spefikliği yok
ndash BAL dahil
bull Sadece solunum yolu oumlrneklerinde uumlretilmesi kriter olmamalı
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum yollarından izole edilen kandida oumlnemli mi prospektif otopsi ccedilalışması
W Meersseman et al Intensive Care Med (2009) 351526-1531
1587 yatış 301 (19) exitus
232 otopsi
135 (58) pnoumlmoni
97 (42) pnoumlmoni yok
77rsquosinde Solunum materyalinde Candida spp
kandida pnoumlmonisi0
58 lsquoinde Candida spp yok kandida pnoumlmonisi0
bull Ortalama Aspergillus insidansı 63
bull 58 (4578)rsquoi trakea-bronşit veya anastomoz boumllgesi
ndash Ccediloğu ilk 3 ayda
bull 52 mortalite
J Heart Lung Transplant 200322258 ndash266
İnvaziv fungal enfeksiyonu goumlsteren bulgular olmadıkccedila SOT alıcılarında Aspergillus iccedilin amprik tedavi
oumlnerilmez
Yuumlksek risk faktoumlruuml taşıyan Kalp akciğer karaciğer transplantasyonunda boumlbrek yetmezliği rejeksiyon arttırılmış immuumlnsuumlpresyon oumlzellikle monoklonal antikor kullanımı veya yuumlksek doz ve uzamış steroid tedavisi
+
mikrobiyolojik kriterler ve klinik kriterler varsa
Aspergillus iccedilin amprik tedavi başla
Solunum kuumlltuumlrlerinde uumlretilmesi
serum veya BALrsquoda pozitif
galaktomannan serumda
β-D-glukan pozitifliği
Trakeobronşit sinuumlzit fokal noumlrolojik
defisitgeniş spektrumlu ab rağmen
pnoumlmoni
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Aspergillus Amprik Tedavi
bull Vorikanazol oumlnerilebilir
bull Ancak toksisiteden dolayı lipozomal Amfoterisin B ccediloğunlukla tecih edilir
bull Azol tedavileri sırasında siklosporin ve takrolimus duumlzeylerinde 3-5 kat artış
bull SOT alıcılarında bunların kullanımı sınırlı
bull Optimum tedavi suumlresi yanıtla ilişkili minimum 6-12 hafta
bull Aspergillus enfeksiyonunun goumlsterildiği durumda SOT alıcılar iccedilin de vorikanazol ilk tercih antifungal
bull Başlangıccedil tedavisinde vorkonazol Amfoterisin Brsquoye uumlstuumln
bull Ancak siklodekstrinden dolayı boumlbrek yetmezliği olan (kreatinin klerensi lt50 mLdak) SOT hastalarında intravenoumlz tedavi yerine vorikanazoluumln ezilerek tablet formunda kullanılması oumlnerilmekte
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Pre-emptif tedavi
bull Bu hasta grubunda guumlvenilir belirteccediller olmaması
bull Duumlşuumlk İFİ sıklığı nedeniyle sınırlıdır
Antifungal İlaccedil Etkileşimleri
Hande Aslanrsquoın izniyle
Nadir Etkenler
bull Zygomycosis Rhizopus arrhizus Rhi-zopus rhizopodiformis Rhizopus oryzae Rhizopus mi-crosporus Mucor sppCunninghamella bertholletiae Ab-sidia corymbifera Apophysomyces elegans Conidiobolus coronatus
bull Scedosporium
bull Fusarium
bull Paecilomyces
bull Trichoderma
bull Scopulariopsis
bull Acremonium
bull Trichosporon
bull Malassezia
bull Rhodotorula
bull Hansenula
Emerging amp Rare Fungal Infections in Solid Organ Transplant Recipients American Journal of
Transplantation 2009 9 (Suppl 4) S208ndashS226
Cerrahi Rezeksiyon
bull İnvaziv pulmoner aspergillozda faydalı olabilir
ndash Buumlyuumlk damar veya perikard bağlantılı lezyonlarda
ndash Tek fokus ve hemoptiziye neden olması
ndash Plevral boşluğa veya kostaya erezyona neden olan lezyon varlığında
Sonuccedil Olarak
bull SOT alıcılarında mantarlar ciddi mortalite ve morbidite nedeni
bull Candida ve Aspergillus en sık etkenler
bull Tanı sorunları devam ediyor daha iyi goumlstergelere ihtiyaccedil var
bull Tedavi stratejiler benzer olmakla birlikte ilaccedil etkileşimi sorun
bull Tuumlrkiye verisi ccedilok merkezli ccedilalışmalara ve iş birliğine ihtiyaccedil var
Teşekkuumlr Ederim
Segal BH Walsh TJ Am J Respir Crit Care Med 2006
Histopatolojik oumlrnek alınabilmiş ise Grocott - Gomori methenamine silver
veya periodic acid Schiff (PAS) ile boyanmalı Muumlmkuumlnse taze bakı olarak floresan boyalar
kullanılmalı
Radyolojik Tanı
bull Ultrason
bull Bilgisayarlı tomografi (BT)
bull Manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (MR)
bull Konağın immuumln durumuna bağlı olarak bulgular değişiklik goumlsterir
bull Santral sinir sistemi fungal enfeksiyonlarında MR lezyonları goumlsterme ve kriptokokkoma iccedilin BTrsquoden daha duyarlıdır
İnvaziv Akciğer Aspergillozunda
bull BT oumlnerilir
bull Yaygın bulgu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller lezyonlar şeklindedir
bull SOT hastalarında akciğerde aspergillozu KİT hastalarında olduğu kadar ayırıcı oumlzellikler goumlstermez
bull Oumlrneğin erken bir bulgu olan ldquohalo bulgusurdquo ccediloğunlukla saptanmaz
Halo bulgusu
Alveolar hemoraji ile
ccedilevrelenmiş infarkt ve
koaguumllatif nekroz
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu tek nodul nodul Akciğer
transplant alıcısı
Aspergillus fumigatusrsquoun neden olduğu
kaviteleşmiş nodul Kalp transplant alıcısı
Munoz P The Journal of Heart and Lung Transplantation 2000
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu multiple nodul Akciğer
transplant alıcısı
BT bulgusu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller
Nina Singh Pneumonia Infection In Organ Transplant Recipients
bull 10 yıllık retrospektif
bull 1754 SOT alıcısında (kalp akc boumlbrek kc)
bull 45 biyopsi (3)
bull 24 hastada tanı konmuş 20 fungal etken
bull Komplikasyon 13
bull Kemik destruumlksuumlyonuyla giden mantar rino-sinuumlzitinde BT
bull Yumuşak dokuda anormallikleri goumlstermede MR daha duyarlıdır
bull Karaciğer mikroabseleri goumlstermede BT ultrasondan daha faydalı olabilir
bull Kontrastlı MR ccedilekilmesinin ise hepatosplenik kandidiyazis tanısında BTrsquoye goumlre daha duyarlı bir youmlntem
Tedavi stratejileri
bull Proflaksi
bull Pre-emptif tedavi
bull Amprik tedavi
bull Kanıtlanmış etkene youmlnelik tedavi
Antifungal Proflaksi
bull SOT alıcılarında antifungal proflaksi kullanımı ve bu amaccedilla hangisinin seccedilileceği tartışmalıdır
Proflaktik Antifungal Kullanımı
SOLİD ORGAN ALICILARINDA Karaciğer (AI) pankreas (BII) ince barsak (BIII) Postoperatif 7-14 guumln Flukonazol (200-400 mgguumln) veya Lipozomal Amf B (1-2 mgkgguumln)
KEMİK İLİĞİ NAKLİ ALICILARINDA Noumltropeni doumlnemi boyunca Flukanazol posakanazol veya mikafungin
Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis CID 2009
Hastanın taşıdığı risk ve epidemiyolojik veriler dikkate alınmalı
Candida tuumlrleri iccedilin risk altında olan
hastalarda
Aspergillus youmlnuumlnden veya non-albicans
Candida enfeksiyon riskinin yuumlksek olduğu
hastalarda
flukanazol 200-400 mg lipozomal Amfoterisin-B
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
İnhaler Amfoterisin B
bull Postoperatif doumlnemde
bull Akciğer transplant alıcılarında
bull Proflaksi suumlresi
bull Fungal bir enfeksiyonun başarıyla tedavisi iccedilin
bull erken tanı
bull muumlmkuumlnse agresif debritman
bull immuumlnsuumlpresyonun azaltılması
bull fungusidal tedavi gereklidir
Erken Amprik Tedavi
Morbiditi darr Mortalite darr
Hastanede kalışdarr
Toksisiteuarr Maliyet uarr Direnccedil uarr
Amprik Tedavi
Kriterler iyi belirlenmemiş
bull Ciddi hastalık tablosu
bull İnvaziv fungal enfeksiyon riski
bull Ateşin başka bir nedenle accedilıklanamadığı hastalarda duumlşuumlnuumllmeli
bull Klinik şuumlphe serolojik goumlstergeler veveya non steril alanlardan alınan kuumlltuumlrlerin oumln verilerine dayandırılmalıdır
Şuumlpheli invaziv kandidiazis kriterleri
bull gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş
bull Ateşin başka bir sebebe bağlanamaması
bull Bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi (sterilnon steril)
bull Spesifik risk faktoumlrlerinin varlığı
bull Klinik veya radyolojik şuumlphe veveya serumda β-D-glukan tespiti
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Yoğun bakımda yatan SOT hastalarında ldquokandida
skorurdquo kullanılabilir Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Leon et al - Crit Care Med 2006 34730ndash737
İnvaziv kandidiyazis iccedilin amprik tedavide
bull Kandidanın etken olarak uumlretildiği durumlarda tedavi standart tedavi rejimlerinden farklı değildir
Azol kullanım oumlykuumlsuuml olan Azol direnccedilli Candida tuumlrleriyle kolonize olan Stabil olmayan hastalarda
ekinokandinler
Veya L- amfoterisin B
Kandidemide Tedavi Suumlresi (Tuumlm antifungaller ve ardışıl tedaviler iccedilin)
bull Metastatik komplikasyon yok
bull Klinik şikayetler kayboldu
bull Kuumlltuumlr negatifliği sağlandı
bull İntravenoumlz kateter ccedilıkarılması kuvvetle oumlnerilir
bull Noumltropeniklerde kaynak GİS mi Kateter mi
ndash C parapsilosis ise kateterin ccedilekilmeli
sonra 2 hafta
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum Sekresyonlarında Candida Uumlretilmesi
Noumltropenik hastalarda Candida
bull Ccedilok sayıda prospektif ve retrospektif ccedilalışmalar
ndash Otopsi ccedilalışmaları dahil
bull Zayıf prediktif değere sahip spefikliği yok
ndash BAL dahil
bull Sadece solunum yolu oumlrneklerinde uumlretilmesi kriter olmamalı
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum yollarından izole edilen kandida oumlnemli mi prospektif otopsi ccedilalışması
W Meersseman et al Intensive Care Med (2009) 351526-1531
1587 yatış 301 (19) exitus
232 otopsi
135 (58) pnoumlmoni
97 (42) pnoumlmoni yok
77rsquosinde Solunum materyalinde Candida spp
kandida pnoumlmonisi0
58 lsquoinde Candida spp yok kandida pnoumlmonisi0
bull Ortalama Aspergillus insidansı 63
bull 58 (4578)rsquoi trakea-bronşit veya anastomoz boumllgesi
ndash Ccediloğu ilk 3 ayda
bull 52 mortalite
J Heart Lung Transplant 200322258 ndash266
İnvaziv fungal enfeksiyonu goumlsteren bulgular olmadıkccedila SOT alıcılarında Aspergillus iccedilin amprik tedavi
oumlnerilmez
Yuumlksek risk faktoumlruuml taşıyan Kalp akciğer karaciğer transplantasyonunda boumlbrek yetmezliği rejeksiyon arttırılmış immuumlnsuumlpresyon oumlzellikle monoklonal antikor kullanımı veya yuumlksek doz ve uzamış steroid tedavisi
+
mikrobiyolojik kriterler ve klinik kriterler varsa
Aspergillus iccedilin amprik tedavi başla
Solunum kuumlltuumlrlerinde uumlretilmesi
serum veya BALrsquoda pozitif
galaktomannan serumda
β-D-glukan pozitifliği
Trakeobronşit sinuumlzit fokal noumlrolojik
defisitgeniş spektrumlu ab rağmen
pnoumlmoni
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Aspergillus Amprik Tedavi
bull Vorikanazol oumlnerilebilir
bull Ancak toksisiteden dolayı lipozomal Amfoterisin B ccediloğunlukla tecih edilir
bull Azol tedavileri sırasında siklosporin ve takrolimus duumlzeylerinde 3-5 kat artış
bull SOT alıcılarında bunların kullanımı sınırlı
bull Optimum tedavi suumlresi yanıtla ilişkili minimum 6-12 hafta
bull Aspergillus enfeksiyonunun goumlsterildiği durumda SOT alıcılar iccedilin de vorikanazol ilk tercih antifungal
bull Başlangıccedil tedavisinde vorkonazol Amfoterisin Brsquoye uumlstuumln
bull Ancak siklodekstrinden dolayı boumlbrek yetmezliği olan (kreatinin klerensi lt50 mLdak) SOT hastalarında intravenoumlz tedavi yerine vorikanazoluumln ezilerek tablet formunda kullanılması oumlnerilmekte
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Pre-emptif tedavi
bull Bu hasta grubunda guumlvenilir belirteccediller olmaması
bull Duumlşuumlk İFİ sıklığı nedeniyle sınırlıdır
Antifungal İlaccedil Etkileşimleri
Hande Aslanrsquoın izniyle
Nadir Etkenler
bull Zygomycosis Rhizopus arrhizus Rhi-zopus rhizopodiformis Rhizopus oryzae Rhizopus mi-crosporus Mucor sppCunninghamella bertholletiae Ab-sidia corymbifera Apophysomyces elegans Conidiobolus coronatus
bull Scedosporium
bull Fusarium
bull Paecilomyces
bull Trichoderma
bull Scopulariopsis
bull Acremonium
bull Trichosporon
bull Malassezia
bull Rhodotorula
bull Hansenula
Emerging amp Rare Fungal Infections in Solid Organ Transplant Recipients American Journal of
Transplantation 2009 9 (Suppl 4) S208ndashS226
Cerrahi Rezeksiyon
bull İnvaziv pulmoner aspergillozda faydalı olabilir
ndash Buumlyuumlk damar veya perikard bağlantılı lezyonlarda
ndash Tek fokus ve hemoptiziye neden olması
ndash Plevral boşluğa veya kostaya erezyona neden olan lezyon varlığında
Sonuccedil Olarak
bull SOT alıcılarında mantarlar ciddi mortalite ve morbidite nedeni
bull Candida ve Aspergillus en sık etkenler
bull Tanı sorunları devam ediyor daha iyi goumlstergelere ihtiyaccedil var
bull Tedavi stratejiler benzer olmakla birlikte ilaccedil etkileşimi sorun
bull Tuumlrkiye verisi ccedilok merkezli ccedilalışmalara ve iş birliğine ihtiyaccedil var
Teşekkuumlr Ederim
Histopatolojik oumlrnek alınabilmiş ise Grocott - Gomori methenamine silver
veya periodic acid Schiff (PAS) ile boyanmalı Muumlmkuumlnse taze bakı olarak floresan boyalar
kullanılmalı
Radyolojik Tanı
bull Ultrason
bull Bilgisayarlı tomografi (BT)
bull Manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (MR)
bull Konağın immuumln durumuna bağlı olarak bulgular değişiklik goumlsterir
bull Santral sinir sistemi fungal enfeksiyonlarında MR lezyonları goumlsterme ve kriptokokkoma iccedilin BTrsquoden daha duyarlıdır
İnvaziv Akciğer Aspergillozunda
bull BT oumlnerilir
bull Yaygın bulgu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller lezyonlar şeklindedir
bull SOT hastalarında akciğerde aspergillozu KİT hastalarında olduğu kadar ayırıcı oumlzellikler goumlstermez
bull Oumlrneğin erken bir bulgu olan ldquohalo bulgusurdquo ccediloğunlukla saptanmaz
Halo bulgusu
Alveolar hemoraji ile
ccedilevrelenmiş infarkt ve
koaguumllatif nekroz
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu tek nodul nodul Akciğer
transplant alıcısı
Aspergillus fumigatusrsquoun neden olduğu
kaviteleşmiş nodul Kalp transplant alıcısı
Munoz P The Journal of Heart and Lung Transplantation 2000
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu multiple nodul Akciğer
transplant alıcısı
BT bulgusu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller
Nina Singh Pneumonia Infection In Organ Transplant Recipients
bull 10 yıllık retrospektif
bull 1754 SOT alıcısında (kalp akc boumlbrek kc)
bull 45 biyopsi (3)
bull 24 hastada tanı konmuş 20 fungal etken
bull Komplikasyon 13
bull Kemik destruumlksuumlyonuyla giden mantar rino-sinuumlzitinde BT
bull Yumuşak dokuda anormallikleri goumlstermede MR daha duyarlıdır
bull Karaciğer mikroabseleri goumlstermede BT ultrasondan daha faydalı olabilir
bull Kontrastlı MR ccedilekilmesinin ise hepatosplenik kandidiyazis tanısında BTrsquoye goumlre daha duyarlı bir youmlntem
Tedavi stratejileri
bull Proflaksi
bull Pre-emptif tedavi
bull Amprik tedavi
bull Kanıtlanmış etkene youmlnelik tedavi
Antifungal Proflaksi
bull SOT alıcılarında antifungal proflaksi kullanımı ve bu amaccedilla hangisinin seccedilileceği tartışmalıdır
Proflaktik Antifungal Kullanımı
SOLİD ORGAN ALICILARINDA Karaciğer (AI) pankreas (BII) ince barsak (BIII) Postoperatif 7-14 guumln Flukonazol (200-400 mgguumln) veya Lipozomal Amf B (1-2 mgkgguumln)
KEMİK İLİĞİ NAKLİ ALICILARINDA Noumltropeni doumlnemi boyunca Flukanazol posakanazol veya mikafungin
Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis CID 2009
Hastanın taşıdığı risk ve epidemiyolojik veriler dikkate alınmalı
Candida tuumlrleri iccedilin risk altında olan
hastalarda
Aspergillus youmlnuumlnden veya non-albicans
Candida enfeksiyon riskinin yuumlksek olduğu
hastalarda
flukanazol 200-400 mg lipozomal Amfoterisin-B
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
İnhaler Amfoterisin B
bull Postoperatif doumlnemde
bull Akciğer transplant alıcılarında
bull Proflaksi suumlresi
bull Fungal bir enfeksiyonun başarıyla tedavisi iccedilin
bull erken tanı
bull muumlmkuumlnse agresif debritman
bull immuumlnsuumlpresyonun azaltılması
bull fungusidal tedavi gereklidir
Erken Amprik Tedavi
Morbiditi darr Mortalite darr
Hastanede kalışdarr
Toksisiteuarr Maliyet uarr Direnccedil uarr
Amprik Tedavi
Kriterler iyi belirlenmemiş
bull Ciddi hastalık tablosu
bull İnvaziv fungal enfeksiyon riski
bull Ateşin başka bir nedenle accedilıklanamadığı hastalarda duumlşuumlnuumllmeli
bull Klinik şuumlphe serolojik goumlstergeler veveya non steril alanlardan alınan kuumlltuumlrlerin oumln verilerine dayandırılmalıdır
Şuumlpheli invaziv kandidiazis kriterleri
bull gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş
bull Ateşin başka bir sebebe bağlanamaması
bull Bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi (sterilnon steril)
bull Spesifik risk faktoumlrlerinin varlığı
bull Klinik veya radyolojik şuumlphe veveya serumda β-D-glukan tespiti
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Yoğun bakımda yatan SOT hastalarında ldquokandida
skorurdquo kullanılabilir Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Leon et al - Crit Care Med 2006 34730ndash737
İnvaziv kandidiyazis iccedilin amprik tedavide
bull Kandidanın etken olarak uumlretildiği durumlarda tedavi standart tedavi rejimlerinden farklı değildir
Azol kullanım oumlykuumlsuuml olan Azol direnccedilli Candida tuumlrleriyle kolonize olan Stabil olmayan hastalarda
ekinokandinler
Veya L- amfoterisin B
Kandidemide Tedavi Suumlresi (Tuumlm antifungaller ve ardışıl tedaviler iccedilin)
bull Metastatik komplikasyon yok
bull Klinik şikayetler kayboldu
bull Kuumlltuumlr negatifliği sağlandı
bull İntravenoumlz kateter ccedilıkarılması kuvvetle oumlnerilir
bull Noumltropeniklerde kaynak GİS mi Kateter mi
ndash C parapsilosis ise kateterin ccedilekilmeli
sonra 2 hafta
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum Sekresyonlarında Candida Uumlretilmesi
Noumltropenik hastalarda Candida
bull Ccedilok sayıda prospektif ve retrospektif ccedilalışmalar
ndash Otopsi ccedilalışmaları dahil
bull Zayıf prediktif değere sahip spefikliği yok
ndash BAL dahil
bull Sadece solunum yolu oumlrneklerinde uumlretilmesi kriter olmamalı
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum yollarından izole edilen kandida oumlnemli mi prospektif otopsi ccedilalışması
W Meersseman et al Intensive Care Med (2009) 351526-1531
1587 yatış 301 (19) exitus
232 otopsi
135 (58) pnoumlmoni
97 (42) pnoumlmoni yok
77rsquosinde Solunum materyalinde Candida spp
kandida pnoumlmonisi0
58 lsquoinde Candida spp yok kandida pnoumlmonisi0
bull Ortalama Aspergillus insidansı 63
bull 58 (4578)rsquoi trakea-bronşit veya anastomoz boumllgesi
ndash Ccediloğu ilk 3 ayda
bull 52 mortalite
J Heart Lung Transplant 200322258 ndash266
İnvaziv fungal enfeksiyonu goumlsteren bulgular olmadıkccedila SOT alıcılarında Aspergillus iccedilin amprik tedavi
oumlnerilmez
Yuumlksek risk faktoumlruuml taşıyan Kalp akciğer karaciğer transplantasyonunda boumlbrek yetmezliği rejeksiyon arttırılmış immuumlnsuumlpresyon oumlzellikle monoklonal antikor kullanımı veya yuumlksek doz ve uzamış steroid tedavisi
+
mikrobiyolojik kriterler ve klinik kriterler varsa
Aspergillus iccedilin amprik tedavi başla
Solunum kuumlltuumlrlerinde uumlretilmesi
serum veya BALrsquoda pozitif
galaktomannan serumda
β-D-glukan pozitifliği
Trakeobronşit sinuumlzit fokal noumlrolojik
defisitgeniş spektrumlu ab rağmen
pnoumlmoni
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Aspergillus Amprik Tedavi
bull Vorikanazol oumlnerilebilir
bull Ancak toksisiteden dolayı lipozomal Amfoterisin B ccediloğunlukla tecih edilir
bull Azol tedavileri sırasında siklosporin ve takrolimus duumlzeylerinde 3-5 kat artış
bull SOT alıcılarında bunların kullanımı sınırlı
bull Optimum tedavi suumlresi yanıtla ilişkili minimum 6-12 hafta
bull Aspergillus enfeksiyonunun goumlsterildiği durumda SOT alıcılar iccedilin de vorikanazol ilk tercih antifungal
bull Başlangıccedil tedavisinde vorkonazol Amfoterisin Brsquoye uumlstuumln
bull Ancak siklodekstrinden dolayı boumlbrek yetmezliği olan (kreatinin klerensi lt50 mLdak) SOT hastalarında intravenoumlz tedavi yerine vorikanazoluumln ezilerek tablet formunda kullanılması oumlnerilmekte
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Pre-emptif tedavi
bull Bu hasta grubunda guumlvenilir belirteccediller olmaması
bull Duumlşuumlk İFİ sıklığı nedeniyle sınırlıdır
Antifungal İlaccedil Etkileşimleri
Hande Aslanrsquoın izniyle
Nadir Etkenler
bull Zygomycosis Rhizopus arrhizus Rhi-zopus rhizopodiformis Rhizopus oryzae Rhizopus mi-crosporus Mucor sppCunninghamella bertholletiae Ab-sidia corymbifera Apophysomyces elegans Conidiobolus coronatus
bull Scedosporium
bull Fusarium
bull Paecilomyces
bull Trichoderma
bull Scopulariopsis
bull Acremonium
bull Trichosporon
bull Malassezia
bull Rhodotorula
bull Hansenula
Emerging amp Rare Fungal Infections in Solid Organ Transplant Recipients American Journal of
Transplantation 2009 9 (Suppl 4) S208ndashS226
Cerrahi Rezeksiyon
bull İnvaziv pulmoner aspergillozda faydalı olabilir
ndash Buumlyuumlk damar veya perikard bağlantılı lezyonlarda
ndash Tek fokus ve hemoptiziye neden olması
ndash Plevral boşluğa veya kostaya erezyona neden olan lezyon varlığında
Sonuccedil Olarak
bull SOT alıcılarında mantarlar ciddi mortalite ve morbidite nedeni
bull Candida ve Aspergillus en sık etkenler
bull Tanı sorunları devam ediyor daha iyi goumlstergelere ihtiyaccedil var
bull Tedavi stratejiler benzer olmakla birlikte ilaccedil etkileşimi sorun
bull Tuumlrkiye verisi ccedilok merkezli ccedilalışmalara ve iş birliğine ihtiyaccedil var
Teşekkuumlr Ederim
Radyolojik Tanı
bull Ultrason
bull Bilgisayarlı tomografi (BT)
bull Manyetik rezonans goumlruumlntuumlleme (MR)
bull Konağın immuumln durumuna bağlı olarak bulgular değişiklik goumlsterir
bull Santral sinir sistemi fungal enfeksiyonlarında MR lezyonları goumlsterme ve kriptokokkoma iccedilin BTrsquoden daha duyarlıdır
İnvaziv Akciğer Aspergillozunda
bull BT oumlnerilir
bull Yaygın bulgu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller lezyonlar şeklindedir
bull SOT hastalarında akciğerde aspergillozu KİT hastalarında olduğu kadar ayırıcı oumlzellikler goumlstermez
bull Oumlrneğin erken bir bulgu olan ldquohalo bulgusurdquo ccediloğunlukla saptanmaz
Halo bulgusu
Alveolar hemoraji ile
ccedilevrelenmiş infarkt ve
koaguumllatif nekroz
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu tek nodul nodul Akciğer
transplant alıcısı
Aspergillus fumigatusrsquoun neden olduğu
kaviteleşmiş nodul Kalp transplant alıcısı
Munoz P The Journal of Heart and Lung Transplantation 2000
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu multiple nodul Akciğer
transplant alıcısı
BT bulgusu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller
Nina Singh Pneumonia Infection In Organ Transplant Recipients
bull 10 yıllık retrospektif
bull 1754 SOT alıcısında (kalp akc boumlbrek kc)
bull 45 biyopsi (3)
bull 24 hastada tanı konmuş 20 fungal etken
bull Komplikasyon 13
bull Kemik destruumlksuumlyonuyla giden mantar rino-sinuumlzitinde BT
bull Yumuşak dokuda anormallikleri goumlstermede MR daha duyarlıdır
bull Karaciğer mikroabseleri goumlstermede BT ultrasondan daha faydalı olabilir
bull Kontrastlı MR ccedilekilmesinin ise hepatosplenik kandidiyazis tanısında BTrsquoye goumlre daha duyarlı bir youmlntem
Tedavi stratejileri
bull Proflaksi
bull Pre-emptif tedavi
bull Amprik tedavi
bull Kanıtlanmış etkene youmlnelik tedavi
Antifungal Proflaksi
bull SOT alıcılarında antifungal proflaksi kullanımı ve bu amaccedilla hangisinin seccedilileceği tartışmalıdır
Proflaktik Antifungal Kullanımı
SOLİD ORGAN ALICILARINDA Karaciğer (AI) pankreas (BII) ince barsak (BIII) Postoperatif 7-14 guumln Flukonazol (200-400 mgguumln) veya Lipozomal Amf B (1-2 mgkgguumln)
KEMİK İLİĞİ NAKLİ ALICILARINDA Noumltropeni doumlnemi boyunca Flukanazol posakanazol veya mikafungin
Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis CID 2009
Hastanın taşıdığı risk ve epidemiyolojik veriler dikkate alınmalı
Candida tuumlrleri iccedilin risk altında olan
hastalarda
Aspergillus youmlnuumlnden veya non-albicans
Candida enfeksiyon riskinin yuumlksek olduğu
hastalarda
flukanazol 200-400 mg lipozomal Amfoterisin-B
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
İnhaler Amfoterisin B
bull Postoperatif doumlnemde
bull Akciğer transplant alıcılarında
bull Proflaksi suumlresi
bull Fungal bir enfeksiyonun başarıyla tedavisi iccedilin
bull erken tanı
bull muumlmkuumlnse agresif debritman
bull immuumlnsuumlpresyonun azaltılması
bull fungusidal tedavi gereklidir
Erken Amprik Tedavi
Morbiditi darr Mortalite darr
Hastanede kalışdarr
Toksisiteuarr Maliyet uarr Direnccedil uarr
Amprik Tedavi
Kriterler iyi belirlenmemiş
bull Ciddi hastalık tablosu
bull İnvaziv fungal enfeksiyon riski
bull Ateşin başka bir nedenle accedilıklanamadığı hastalarda duumlşuumlnuumllmeli
bull Klinik şuumlphe serolojik goumlstergeler veveya non steril alanlardan alınan kuumlltuumlrlerin oumln verilerine dayandırılmalıdır
Şuumlpheli invaziv kandidiazis kriterleri
bull gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş
bull Ateşin başka bir sebebe bağlanamaması
bull Bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi (sterilnon steril)
bull Spesifik risk faktoumlrlerinin varlığı
bull Klinik veya radyolojik şuumlphe veveya serumda β-D-glukan tespiti
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Yoğun bakımda yatan SOT hastalarında ldquokandida
skorurdquo kullanılabilir Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Leon et al - Crit Care Med 2006 34730ndash737
İnvaziv kandidiyazis iccedilin amprik tedavide
bull Kandidanın etken olarak uumlretildiği durumlarda tedavi standart tedavi rejimlerinden farklı değildir
Azol kullanım oumlykuumlsuuml olan Azol direnccedilli Candida tuumlrleriyle kolonize olan Stabil olmayan hastalarda
ekinokandinler
Veya L- amfoterisin B
Kandidemide Tedavi Suumlresi (Tuumlm antifungaller ve ardışıl tedaviler iccedilin)
bull Metastatik komplikasyon yok
bull Klinik şikayetler kayboldu
bull Kuumlltuumlr negatifliği sağlandı
bull İntravenoumlz kateter ccedilıkarılması kuvvetle oumlnerilir
bull Noumltropeniklerde kaynak GİS mi Kateter mi
ndash C parapsilosis ise kateterin ccedilekilmeli
sonra 2 hafta
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum Sekresyonlarında Candida Uumlretilmesi
Noumltropenik hastalarda Candida
bull Ccedilok sayıda prospektif ve retrospektif ccedilalışmalar
ndash Otopsi ccedilalışmaları dahil
bull Zayıf prediktif değere sahip spefikliği yok
ndash BAL dahil
bull Sadece solunum yolu oumlrneklerinde uumlretilmesi kriter olmamalı
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum yollarından izole edilen kandida oumlnemli mi prospektif otopsi ccedilalışması
W Meersseman et al Intensive Care Med (2009) 351526-1531
1587 yatış 301 (19) exitus
232 otopsi
135 (58) pnoumlmoni
97 (42) pnoumlmoni yok
77rsquosinde Solunum materyalinde Candida spp
kandida pnoumlmonisi0
58 lsquoinde Candida spp yok kandida pnoumlmonisi0
bull Ortalama Aspergillus insidansı 63
bull 58 (4578)rsquoi trakea-bronşit veya anastomoz boumllgesi
ndash Ccediloğu ilk 3 ayda
bull 52 mortalite
J Heart Lung Transplant 200322258 ndash266
İnvaziv fungal enfeksiyonu goumlsteren bulgular olmadıkccedila SOT alıcılarında Aspergillus iccedilin amprik tedavi
oumlnerilmez
Yuumlksek risk faktoumlruuml taşıyan Kalp akciğer karaciğer transplantasyonunda boumlbrek yetmezliği rejeksiyon arttırılmış immuumlnsuumlpresyon oumlzellikle monoklonal antikor kullanımı veya yuumlksek doz ve uzamış steroid tedavisi
+
mikrobiyolojik kriterler ve klinik kriterler varsa
Aspergillus iccedilin amprik tedavi başla
Solunum kuumlltuumlrlerinde uumlretilmesi
serum veya BALrsquoda pozitif
galaktomannan serumda
β-D-glukan pozitifliği
Trakeobronşit sinuumlzit fokal noumlrolojik
defisitgeniş spektrumlu ab rağmen
pnoumlmoni
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Aspergillus Amprik Tedavi
bull Vorikanazol oumlnerilebilir
bull Ancak toksisiteden dolayı lipozomal Amfoterisin B ccediloğunlukla tecih edilir
bull Azol tedavileri sırasında siklosporin ve takrolimus duumlzeylerinde 3-5 kat artış
bull SOT alıcılarında bunların kullanımı sınırlı
bull Optimum tedavi suumlresi yanıtla ilişkili minimum 6-12 hafta
bull Aspergillus enfeksiyonunun goumlsterildiği durumda SOT alıcılar iccedilin de vorikanazol ilk tercih antifungal
bull Başlangıccedil tedavisinde vorkonazol Amfoterisin Brsquoye uumlstuumln
bull Ancak siklodekstrinden dolayı boumlbrek yetmezliği olan (kreatinin klerensi lt50 mLdak) SOT hastalarında intravenoumlz tedavi yerine vorikanazoluumln ezilerek tablet formunda kullanılması oumlnerilmekte
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Pre-emptif tedavi
bull Bu hasta grubunda guumlvenilir belirteccediller olmaması
bull Duumlşuumlk İFİ sıklığı nedeniyle sınırlıdır
Antifungal İlaccedil Etkileşimleri
Hande Aslanrsquoın izniyle
Nadir Etkenler
bull Zygomycosis Rhizopus arrhizus Rhi-zopus rhizopodiformis Rhizopus oryzae Rhizopus mi-crosporus Mucor sppCunninghamella bertholletiae Ab-sidia corymbifera Apophysomyces elegans Conidiobolus coronatus
bull Scedosporium
bull Fusarium
bull Paecilomyces
bull Trichoderma
bull Scopulariopsis
bull Acremonium
bull Trichosporon
bull Malassezia
bull Rhodotorula
bull Hansenula
Emerging amp Rare Fungal Infections in Solid Organ Transplant Recipients American Journal of
Transplantation 2009 9 (Suppl 4) S208ndashS226
Cerrahi Rezeksiyon
bull İnvaziv pulmoner aspergillozda faydalı olabilir
ndash Buumlyuumlk damar veya perikard bağlantılı lezyonlarda
ndash Tek fokus ve hemoptiziye neden olması
ndash Plevral boşluğa veya kostaya erezyona neden olan lezyon varlığında
Sonuccedil Olarak
bull SOT alıcılarında mantarlar ciddi mortalite ve morbidite nedeni
bull Candida ve Aspergillus en sık etkenler
bull Tanı sorunları devam ediyor daha iyi goumlstergelere ihtiyaccedil var
bull Tedavi stratejiler benzer olmakla birlikte ilaccedil etkileşimi sorun
bull Tuumlrkiye verisi ccedilok merkezli ccedilalışmalara ve iş birliğine ihtiyaccedil var
Teşekkuumlr Ederim
İnvaziv Akciğer Aspergillozunda
bull BT oumlnerilir
bull Yaygın bulgu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller lezyonlar şeklindedir
bull SOT hastalarında akciğerde aspergillozu KİT hastalarında olduğu kadar ayırıcı oumlzellikler goumlstermez
bull Oumlrneğin erken bir bulgu olan ldquohalo bulgusurdquo ccediloğunlukla saptanmaz
Halo bulgusu
Alveolar hemoraji ile
ccedilevrelenmiş infarkt ve
koaguumllatif nekroz
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu tek nodul nodul Akciğer
transplant alıcısı
Aspergillus fumigatusrsquoun neden olduğu
kaviteleşmiş nodul Kalp transplant alıcısı
Munoz P The Journal of Heart and Lung Transplantation 2000
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu multiple nodul Akciğer
transplant alıcısı
BT bulgusu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller
Nina Singh Pneumonia Infection In Organ Transplant Recipients
bull 10 yıllık retrospektif
bull 1754 SOT alıcısında (kalp akc boumlbrek kc)
bull 45 biyopsi (3)
bull 24 hastada tanı konmuş 20 fungal etken
bull Komplikasyon 13
bull Kemik destruumlksuumlyonuyla giden mantar rino-sinuumlzitinde BT
bull Yumuşak dokuda anormallikleri goumlstermede MR daha duyarlıdır
bull Karaciğer mikroabseleri goumlstermede BT ultrasondan daha faydalı olabilir
bull Kontrastlı MR ccedilekilmesinin ise hepatosplenik kandidiyazis tanısında BTrsquoye goumlre daha duyarlı bir youmlntem
Tedavi stratejileri
bull Proflaksi
bull Pre-emptif tedavi
bull Amprik tedavi
bull Kanıtlanmış etkene youmlnelik tedavi
Antifungal Proflaksi
bull SOT alıcılarında antifungal proflaksi kullanımı ve bu amaccedilla hangisinin seccedilileceği tartışmalıdır
Proflaktik Antifungal Kullanımı
SOLİD ORGAN ALICILARINDA Karaciğer (AI) pankreas (BII) ince barsak (BIII) Postoperatif 7-14 guumln Flukonazol (200-400 mgguumln) veya Lipozomal Amf B (1-2 mgkgguumln)
KEMİK İLİĞİ NAKLİ ALICILARINDA Noumltropeni doumlnemi boyunca Flukanazol posakanazol veya mikafungin
Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis CID 2009
Hastanın taşıdığı risk ve epidemiyolojik veriler dikkate alınmalı
Candida tuumlrleri iccedilin risk altında olan
hastalarda
Aspergillus youmlnuumlnden veya non-albicans
Candida enfeksiyon riskinin yuumlksek olduğu
hastalarda
flukanazol 200-400 mg lipozomal Amfoterisin-B
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
İnhaler Amfoterisin B
bull Postoperatif doumlnemde
bull Akciğer transplant alıcılarında
bull Proflaksi suumlresi
bull Fungal bir enfeksiyonun başarıyla tedavisi iccedilin
bull erken tanı
bull muumlmkuumlnse agresif debritman
bull immuumlnsuumlpresyonun azaltılması
bull fungusidal tedavi gereklidir
Erken Amprik Tedavi
Morbiditi darr Mortalite darr
Hastanede kalışdarr
Toksisiteuarr Maliyet uarr Direnccedil uarr
Amprik Tedavi
Kriterler iyi belirlenmemiş
bull Ciddi hastalık tablosu
bull İnvaziv fungal enfeksiyon riski
bull Ateşin başka bir nedenle accedilıklanamadığı hastalarda duumlşuumlnuumllmeli
bull Klinik şuumlphe serolojik goumlstergeler veveya non steril alanlardan alınan kuumlltuumlrlerin oumln verilerine dayandırılmalıdır
Şuumlpheli invaziv kandidiazis kriterleri
bull gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş
bull Ateşin başka bir sebebe bağlanamaması
bull Bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi (sterilnon steril)
bull Spesifik risk faktoumlrlerinin varlığı
bull Klinik veya radyolojik şuumlphe veveya serumda β-D-glukan tespiti
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Yoğun bakımda yatan SOT hastalarında ldquokandida
skorurdquo kullanılabilir Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Leon et al - Crit Care Med 2006 34730ndash737
İnvaziv kandidiyazis iccedilin amprik tedavide
bull Kandidanın etken olarak uumlretildiği durumlarda tedavi standart tedavi rejimlerinden farklı değildir
Azol kullanım oumlykuumlsuuml olan Azol direnccedilli Candida tuumlrleriyle kolonize olan Stabil olmayan hastalarda
ekinokandinler
Veya L- amfoterisin B
Kandidemide Tedavi Suumlresi (Tuumlm antifungaller ve ardışıl tedaviler iccedilin)
bull Metastatik komplikasyon yok
bull Klinik şikayetler kayboldu
bull Kuumlltuumlr negatifliği sağlandı
bull İntravenoumlz kateter ccedilıkarılması kuvvetle oumlnerilir
bull Noumltropeniklerde kaynak GİS mi Kateter mi
ndash C parapsilosis ise kateterin ccedilekilmeli
sonra 2 hafta
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum Sekresyonlarında Candida Uumlretilmesi
Noumltropenik hastalarda Candida
bull Ccedilok sayıda prospektif ve retrospektif ccedilalışmalar
ndash Otopsi ccedilalışmaları dahil
bull Zayıf prediktif değere sahip spefikliği yok
ndash BAL dahil
bull Sadece solunum yolu oumlrneklerinde uumlretilmesi kriter olmamalı
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum yollarından izole edilen kandida oumlnemli mi prospektif otopsi ccedilalışması
W Meersseman et al Intensive Care Med (2009) 351526-1531
1587 yatış 301 (19) exitus
232 otopsi
135 (58) pnoumlmoni
97 (42) pnoumlmoni yok
77rsquosinde Solunum materyalinde Candida spp
kandida pnoumlmonisi0
58 lsquoinde Candida spp yok kandida pnoumlmonisi0
bull Ortalama Aspergillus insidansı 63
bull 58 (4578)rsquoi trakea-bronşit veya anastomoz boumllgesi
ndash Ccediloğu ilk 3 ayda
bull 52 mortalite
J Heart Lung Transplant 200322258 ndash266
İnvaziv fungal enfeksiyonu goumlsteren bulgular olmadıkccedila SOT alıcılarında Aspergillus iccedilin amprik tedavi
oumlnerilmez
Yuumlksek risk faktoumlruuml taşıyan Kalp akciğer karaciğer transplantasyonunda boumlbrek yetmezliği rejeksiyon arttırılmış immuumlnsuumlpresyon oumlzellikle monoklonal antikor kullanımı veya yuumlksek doz ve uzamış steroid tedavisi
+
mikrobiyolojik kriterler ve klinik kriterler varsa
Aspergillus iccedilin amprik tedavi başla
Solunum kuumlltuumlrlerinde uumlretilmesi
serum veya BALrsquoda pozitif
galaktomannan serumda
β-D-glukan pozitifliği
Trakeobronşit sinuumlzit fokal noumlrolojik
defisitgeniş spektrumlu ab rağmen
pnoumlmoni
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Aspergillus Amprik Tedavi
bull Vorikanazol oumlnerilebilir
bull Ancak toksisiteden dolayı lipozomal Amfoterisin B ccediloğunlukla tecih edilir
bull Azol tedavileri sırasında siklosporin ve takrolimus duumlzeylerinde 3-5 kat artış
bull SOT alıcılarında bunların kullanımı sınırlı
bull Optimum tedavi suumlresi yanıtla ilişkili minimum 6-12 hafta
bull Aspergillus enfeksiyonunun goumlsterildiği durumda SOT alıcılar iccedilin de vorikanazol ilk tercih antifungal
bull Başlangıccedil tedavisinde vorkonazol Amfoterisin Brsquoye uumlstuumln
bull Ancak siklodekstrinden dolayı boumlbrek yetmezliği olan (kreatinin klerensi lt50 mLdak) SOT hastalarında intravenoumlz tedavi yerine vorikanazoluumln ezilerek tablet formunda kullanılması oumlnerilmekte
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Pre-emptif tedavi
bull Bu hasta grubunda guumlvenilir belirteccediller olmaması
bull Duumlşuumlk İFİ sıklığı nedeniyle sınırlıdır
Antifungal İlaccedil Etkileşimleri
Hande Aslanrsquoın izniyle
Nadir Etkenler
bull Zygomycosis Rhizopus arrhizus Rhi-zopus rhizopodiformis Rhizopus oryzae Rhizopus mi-crosporus Mucor sppCunninghamella bertholletiae Ab-sidia corymbifera Apophysomyces elegans Conidiobolus coronatus
bull Scedosporium
bull Fusarium
bull Paecilomyces
bull Trichoderma
bull Scopulariopsis
bull Acremonium
bull Trichosporon
bull Malassezia
bull Rhodotorula
bull Hansenula
Emerging amp Rare Fungal Infections in Solid Organ Transplant Recipients American Journal of
Transplantation 2009 9 (Suppl 4) S208ndashS226
Cerrahi Rezeksiyon
bull İnvaziv pulmoner aspergillozda faydalı olabilir
ndash Buumlyuumlk damar veya perikard bağlantılı lezyonlarda
ndash Tek fokus ve hemoptiziye neden olması
ndash Plevral boşluğa veya kostaya erezyona neden olan lezyon varlığında
Sonuccedil Olarak
bull SOT alıcılarında mantarlar ciddi mortalite ve morbidite nedeni
bull Candida ve Aspergillus en sık etkenler
bull Tanı sorunları devam ediyor daha iyi goumlstergelere ihtiyaccedil var
bull Tedavi stratejiler benzer olmakla birlikte ilaccedil etkileşimi sorun
bull Tuumlrkiye verisi ccedilok merkezli ccedilalışmalara ve iş birliğine ihtiyaccedil var
Teşekkuumlr Ederim
Halo bulgusu
Alveolar hemoraji ile
ccedilevrelenmiş infarkt ve
koaguumllatif nekroz
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu tek nodul nodul Akciğer
transplant alıcısı
Aspergillus fumigatusrsquoun neden olduğu
kaviteleşmiş nodul Kalp transplant alıcısı
Munoz P The Journal of Heart and Lung Transplantation 2000
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu multiple nodul Akciğer
transplant alıcısı
BT bulgusu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller
Nina Singh Pneumonia Infection In Organ Transplant Recipients
bull 10 yıllık retrospektif
bull 1754 SOT alıcısında (kalp akc boumlbrek kc)
bull 45 biyopsi (3)
bull 24 hastada tanı konmuş 20 fungal etken
bull Komplikasyon 13
bull Kemik destruumlksuumlyonuyla giden mantar rino-sinuumlzitinde BT
bull Yumuşak dokuda anormallikleri goumlstermede MR daha duyarlıdır
bull Karaciğer mikroabseleri goumlstermede BT ultrasondan daha faydalı olabilir
bull Kontrastlı MR ccedilekilmesinin ise hepatosplenik kandidiyazis tanısında BTrsquoye goumlre daha duyarlı bir youmlntem
Tedavi stratejileri
bull Proflaksi
bull Pre-emptif tedavi
bull Amprik tedavi
bull Kanıtlanmış etkene youmlnelik tedavi
Antifungal Proflaksi
bull SOT alıcılarında antifungal proflaksi kullanımı ve bu amaccedilla hangisinin seccedilileceği tartışmalıdır
Proflaktik Antifungal Kullanımı
SOLİD ORGAN ALICILARINDA Karaciğer (AI) pankreas (BII) ince barsak (BIII) Postoperatif 7-14 guumln Flukonazol (200-400 mgguumln) veya Lipozomal Amf B (1-2 mgkgguumln)
KEMİK İLİĞİ NAKLİ ALICILARINDA Noumltropeni doumlnemi boyunca Flukanazol posakanazol veya mikafungin
Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis CID 2009
Hastanın taşıdığı risk ve epidemiyolojik veriler dikkate alınmalı
Candida tuumlrleri iccedilin risk altında olan
hastalarda
Aspergillus youmlnuumlnden veya non-albicans
Candida enfeksiyon riskinin yuumlksek olduğu
hastalarda
flukanazol 200-400 mg lipozomal Amfoterisin-B
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
İnhaler Amfoterisin B
bull Postoperatif doumlnemde
bull Akciğer transplant alıcılarında
bull Proflaksi suumlresi
bull Fungal bir enfeksiyonun başarıyla tedavisi iccedilin
bull erken tanı
bull muumlmkuumlnse agresif debritman
bull immuumlnsuumlpresyonun azaltılması
bull fungusidal tedavi gereklidir
Erken Amprik Tedavi
Morbiditi darr Mortalite darr
Hastanede kalışdarr
Toksisiteuarr Maliyet uarr Direnccedil uarr
Amprik Tedavi
Kriterler iyi belirlenmemiş
bull Ciddi hastalık tablosu
bull İnvaziv fungal enfeksiyon riski
bull Ateşin başka bir nedenle accedilıklanamadığı hastalarda duumlşuumlnuumllmeli
bull Klinik şuumlphe serolojik goumlstergeler veveya non steril alanlardan alınan kuumlltuumlrlerin oumln verilerine dayandırılmalıdır
Şuumlpheli invaziv kandidiazis kriterleri
bull gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş
bull Ateşin başka bir sebebe bağlanamaması
bull Bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi (sterilnon steril)
bull Spesifik risk faktoumlrlerinin varlığı
bull Klinik veya radyolojik şuumlphe veveya serumda β-D-glukan tespiti
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Yoğun bakımda yatan SOT hastalarında ldquokandida
skorurdquo kullanılabilir Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Leon et al - Crit Care Med 2006 34730ndash737
İnvaziv kandidiyazis iccedilin amprik tedavide
bull Kandidanın etken olarak uumlretildiği durumlarda tedavi standart tedavi rejimlerinden farklı değildir
Azol kullanım oumlykuumlsuuml olan Azol direnccedilli Candida tuumlrleriyle kolonize olan Stabil olmayan hastalarda
ekinokandinler
Veya L- amfoterisin B
Kandidemide Tedavi Suumlresi (Tuumlm antifungaller ve ardışıl tedaviler iccedilin)
bull Metastatik komplikasyon yok
bull Klinik şikayetler kayboldu
bull Kuumlltuumlr negatifliği sağlandı
bull İntravenoumlz kateter ccedilıkarılması kuvvetle oumlnerilir
bull Noumltropeniklerde kaynak GİS mi Kateter mi
ndash C parapsilosis ise kateterin ccedilekilmeli
sonra 2 hafta
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum Sekresyonlarında Candida Uumlretilmesi
Noumltropenik hastalarda Candida
bull Ccedilok sayıda prospektif ve retrospektif ccedilalışmalar
ndash Otopsi ccedilalışmaları dahil
bull Zayıf prediktif değere sahip spefikliği yok
ndash BAL dahil
bull Sadece solunum yolu oumlrneklerinde uumlretilmesi kriter olmamalı
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum yollarından izole edilen kandida oumlnemli mi prospektif otopsi ccedilalışması
W Meersseman et al Intensive Care Med (2009) 351526-1531
1587 yatış 301 (19) exitus
232 otopsi
135 (58) pnoumlmoni
97 (42) pnoumlmoni yok
77rsquosinde Solunum materyalinde Candida spp
kandida pnoumlmonisi0
58 lsquoinde Candida spp yok kandida pnoumlmonisi0
bull Ortalama Aspergillus insidansı 63
bull 58 (4578)rsquoi trakea-bronşit veya anastomoz boumllgesi
ndash Ccediloğu ilk 3 ayda
bull 52 mortalite
J Heart Lung Transplant 200322258 ndash266
İnvaziv fungal enfeksiyonu goumlsteren bulgular olmadıkccedila SOT alıcılarında Aspergillus iccedilin amprik tedavi
oumlnerilmez
Yuumlksek risk faktoumlruuml taşıyan Kalp akciğer karaciğer transplantasyonunda boumlbrek yetmezliği rejeksiyon arttırılmış immuumlnsuumlpresyon oumlzellikle monoklonal antikor kullanımı veya yuumlksek doz ve uzamış steroid tedavisi
+
mikrobiyolojik kriterler ve klinik kriterler varsa
Aspergillus iccedilin amprik tedavi başla
Solunum kuumlltuumlrlerinde uumlretilmesi
serum veya BALrsquoda pozitif
galaktomannan serumda
β-D-glukan pozitifliği
Trakeobronşit sinuumlzit fokal noumlrolojik
defisitgeniş spektrumlu ab rağmen
pnoumlmoni
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Aspergillus Amprik Tedavi
bull Vorikanazol oumlnerilebilir
bull Ancak toksisiteden dolayı lipozomal Amfoterisin B ccediloğunlukla tecih edilir
bull Azol tedavileri sırasında siklosporin ve takrolimus duumlzeylerinde 3-5 kat artış
bull SOT alıcılarında bunların kullanımı sınırlı
bull Optimum tedavi suumlresi yanıtla ilişkili minimum 6-12 hafta
bull Aspergillus enfeksiyonunun goumlsterildiği durumda SOT alıcılar iccedilin de vorikanazol ilk tercih antifungal
bull Başlangıccedil tedavisinde vorkonazol Amfoterisin Brsquoye uumlstuumln
bull Ancak siklodekstrinden dolayı boumlbrek yetmezliği olan (kreatinin klerensi lt50 mLdak) SOT hastalarında intravenoumlz tedavi yerine vorikanazoluumln ezilerek tablet formunda kullanılması oumlnerilmekte
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Pre-emptif tedavi
bull Bu hasta grubunda guumlvenilir belirteccediller olmaması
bull Duumlşuumlk İFİ sıklığı nedeniyle sınırlıdır
Antifungal İlaccedil Etkileşimleri
Hande Aslanrsquoın izniyle
Nadir Etkenler
bull Zygomycosis Rhizopus arrhizus Rhi-zopus rhizopodiformis Rhizopus oryzae Rhizopus mi-crosporus Mucor sppCunninghamella bertholletiae Ab-sidia corymbifera Apophysomyces elegans Conidiobolus coronatus
bull Scedosporium
bull Fusarium
bull Paecilomyces
bull Trichoderma
bull Scopulariopsis
bull Acremonium
bull Trichosporon
bull Malassezia
bull Rhodotorula
bull Hansenula
Emerging amp Rare Fungal Infections in Solid Organ Transplant Recipients American Journal of
Transplantation 2009 9 (Suppl 4) S208ndashS226
Cerrahi Rezeksiyon
bull İnvaziv pulmoner aspergillozda faydalı olabilir
ndash Buumlyuumlk damar veya perikard bağlantılı lezyonlarda
ndash Tek fokus ve hemoptiziye neden olması
ndash Plevral boşluğa veya kostaya erezyona neden olan lezyon varlığında
Sonuccedil Olarak
bull SOT alıcılarında mantarlar ciddi mortalite ve morbidite nedeni
bull Candida ve Aspergillus en sık etkenler
bull Tanı sorunları devam ediyor daha iyi goumlstergelere ihtiyaccedil var
bull Tedavi stratejiler benzer olmakla birlikte ilaccedil etkileşimi sorun
bull Tuumlrkiye verisi ccedilok merkezli ccedilalışmalara ve iş birliğine ihtiyaccedil var
Teşekkuumlr Ederim
Aspergillus fumigatusrsquoun neden olduğu
kaviteleşmiş nodul Kalp transplant alıcısı
Munoz P The Journal of Heart and Lung Transplantation 2000
Aspergillus fumigatusrsquoun neden
olduğu multiple nodul Akciğer
transplant alıcısı
BT bulgusu konsolidasyon infiltrasyon kavitasyonun eşlik ettiği veya etmediği noduumller
Nina Singh Pneumonia Infection In Organ Transplant Recipients
bull 10 yıllık retrospektif
bull 1754 SOT alıcısında (kalp akc boumlbrek kc)
bull 45 biyopsi (3)
bull 24 hastada tanı konmuş 20 fungal etken
bull Komplikasyon 13
bull Kemik destruumlksuumlyonuyla giden mantar rino-sinuumlzitinde BT
bull Yumuşak dokuda anormallikleri goumlstermede MR daha duyarlıdır
bull Karaciğer mikroabseleri goumlstermede BT ultrasondan daha faydalı olabilir
bull Kontrastlı MR ccedilekilmesinin ise hepatosplenik kandidiyazis tanısında BTrsquoye goumlre daha duyarlı bir youmlntem
Tedavi stratejileri
bull Proflaksi
bull Pre-emptif tedavi
bull Amprik tedavi
bull Kanıtlanmış etkene youmlnelik tedavi
Antifungal Proflaksi
bull SOT alıcılarında antifungal proflaksi kullanımı ve bu amaccedilla hangisinin seccedilileceği tartışmalıdır
Proflaktik Antifungal Kullanımı
SOLİD ORGAN ALICILARINDA Karaciğer (AI) pankreas (BII) ince barsak (BIII) Postoperatif 7-14 guumln Flukonazol (200-400 mgguumln) veya Lipozomal Amf B (1-2 mgkgguumln)
KEMİK İLİĞİ NAKLİ ALICILARINDA Noumltropeni doumlnemi boyunca Flukanazol posakanazol veya mikafungin
Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis CID 2009
Hastanın taşıdığı risk ve epidemiyolojik veriler dikkate alınmalı
Candida tuumlrleri iccedilin risk altında olan
hastalarda
Aspergillus youmlnuumlnden veya non-albicans
Candida enfeksiyon riskinin yuumlksek olduğu
hastalarda
flukanazol 200-400 mg lipozomal Amfoterisin-B
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
İnhaler Amfoterisin B
bull Postoperatif doumlnemde
bull Akciğer transplant alıcılarında
bull Proflaksi suumlresi
bull Fungal bir enfeksiyonun başarıyla tedavisi iccedilin
bull erken tanı
bull muumlmkuumlnse agresif debritman
bull immuumlnsuumlpresyonun azaltılması
bull fungusidal tedavi gereklidir
Erken Amprik Tedavi
Morbiditi darr Mortalite darr
Hastanede kalışdarr
Toksisiteuarr Maliyet uarr Direnccedil uarr
Amprik Tedavi
Kriterler iyi belirlenmemiş
bull Ciddi hastalık tablosu
bull İnvaziv fungal enfeksiyon riski
bull Ateşin başka bir nedenle accedilıklanamadığı hastalarda duumlşuumlnuumllmeli
bull Klinik şuumlphe serolojik goumlstergeler veveya non steril alanlardan alınan kuumlltuumlrlerin oumln verilerine dayandırılmalıdır
Şuumlpheli invaziv kandidiazis kriterleri
bull gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş
bull Ateşin başka bir sebebe bağlanamaması
bull Bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi (sterilnon steril)
bull Spesifik risk faktoumlrlerinin varlığı
bull Klinik veya radyolojik şuumlphe veveya serumda β-D-glukan tespiti
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Yoğun bakımda yatan SOT hastalarında ldquokandida
skorurdquo kullanılabilir Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Leon et al - Crit Care Med 2006 34730ndash737
İnvaziv kandidiyazis iccedilin amprik tedavide
bull Kandidanın etken olarak uumlretildiği durumlarda tedavi standart tedavi rejimlerinden farklı değildir
Azol kullanım oumlykuumlsuuml olan Azol direnccedilli Candida tuumlrleriyle kolonize olan Stabil olmayan hastalarda
ekinokandinler
Veya L- amfoterisin B
Kandidemide Tedavi Suumlresi (Tuumlm antifungaller ve ardışıl tedaviler iccedilin)
bull Metastatik komplikasyon yok
bull Klinik şikayetler kayboldu
bull Kuumlltuumlr negatifliği sağlandı
bull İntravenoumlz kateter ccedilıkarılması kuvvetle oumlnerilir
bull Noumltropeniklerde kaynak GİS mi Kateter mi
ndash C parapsilosis ise kateterin ccedilekilmeli
sonra 2 hafta
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum Sekresyonlarında Candida Uumlretilmesi
Noumltropenik hastalarda Candida
bull Ccedilok sayıda prospektif ve retrospektif ccedilalışmalar
ndash Otopsi ccedilalışmaları dahil
bull Zayıf prediktif değere sahip spefikliği yok
ndash BAL dahil
bull Sadece solunum yolu oumlrneklerinde uumlretilmesi kriter olmamalı
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum yollarından izole edilen kandida oumlnemli mi prospektif otopsi ccedilalışması
W Meersseman et al Intensive Care Med (2009) 351526-1531
1587 yatış 301 (19) exitus
232 otopsi
135 (58) pnoumlmoni
97 (42) pnoumlmoni yok
77rsquosinde Solunum materyalinde Candida spp
kandida pnoumlmonisi0
58 lsquoinde Candida spp yok kandida pnoumlmonisi0
bull Ortalama Aspergillus insidansı 63
bull 58 (4578)rsquoi trakea-bronşit veya anastomoz boumllgesi
ndash Ccediloğu ilk 3 ayda
bull 52 mortalite
J Heart Lung Transplant 200322258 ndash266
İnvaziv fungal enfeksiyonu goumlsteren bulgular olmadıkccedila SOT alıcılarında Aspergillus iccedilin amprik tedavi
oumlnerilmez
Yuumlksek risk faktoumlruuml taşıyan Kalp akciğer karaciğer transplantasyonunda boumlbrek yetmezliği rejeksiyon arttırılmış immuumlnsuumlpresyon oumlzellikle monoklonal antikor kullanımı veya yuumlksek doz ve uzamış steroid tedavisi
+
mikrobiyolojik kriterler ve klinik kriterler varsa
Aspergillus iccedilin amprik tedavi başla
Solunum kuumlltuumlrlerinde uumlretilmesi
serum veya BALrsquoda pozitif
galaktomannan serumda
β-D-glukan pozitifliği
Trakeobronşit sinuumlzit fokal noumlrolojik
defisitgeniş spektrumlu ab rağmen
pnoumlmoni
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Aspergillus Amprik Tedavi
bull Vorikanazol oumlnerilebilir
bull Ancak toksisiteden dolayı lipozomal Amfoterisin B ccediloğunlukla tecih edilir
bull Azol tedavileri sırasında siklosporin ve takrolimus duumlzeylerinde 3-5 kat artış
bull SOT alıcılarında bunların kullanımı sınırlı
bull Optimum tedavi suumlresi yanıtla ilişkili minimum 6-12 hafta
bull Aspergillus enfeksiyonunun goumlsterildiği durumda SOT alıcılar iccedilin de vorikanazol ilk tercih antifungal
bull Başlangıccedil tedavisinde vorkonazol Amfoterisin Brsquoye uumlstuumln
bull Ancak siklodekstrinden dolayı boumlbrek yetmezliği olan (kreatinin klerensi lt50 mLdak) SOT hastalarında intravenoumlz tedavi yerine vorikanazoluumln ezilerek tablet formunda kullanılması oumlnerilmekte
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Pre-emptif tedavi
bull Bu hasta grubunda guumlvenilir belirteccediller olmaması
bull Duumlşuumlk İFİ sıklığı nedeniyle sınırlıdır
Antifungal İlaccedil Etkileşimleri
Hande Aslanrsquoın izniyle
Nadir Etkenler
bull Zygomycosis Rhizopus arrhizus Rhi-zopus rhizopodiformis Rhizopus oryzae Rhizopus mi-crosporus Mucor sppCunninghamella bertholletiae Ab-sidia corymbifera Apophysomyces elegans Conidiobolus coronatus
bull Scedosporium
bull Fusarium
bull Paecilomyces
bull Trichoderma
bull Scopulariopsis
bull Acremonium
bull Trichosporon
bull Malassezia
bull Rhodotorula
bull Hansenula
Emerging amp Rare Fungal Infections in Solid Organ Transplant Recipients American Journal of
Transplantation 2009 9 (Suppl 4) S208ndashS226
Cerrahi Rezeksiyon
bull İnvaziv pulmoner aspergillozda faydalı olabilir
ndash Buumlyuumlk damar veya perikard bağlantılı lezyonlarda
ndash Tek fokus ve hemoptiziye neden olması
ndash Plevral boşluğa veya kostaya erezyona neden olan lezyon varlığında
Sonuccedil Olarak
bull SOT alıcılarında mantarlar ciddi mortalite ve morbidite nedeni
bull Candida ve Aspergillus en sık etkenler
bull Tanı sorunları devam ediyor daha iyi goumlstergelere ihtiyaccedil var
bull Tedavi stratejiler benzer olmakla birlikte ilaccedil etkileşimi sorun
bull Tuumlrkiye verisi ccedilok merkezli ccedilalışmalara ve iş birliğine ihtiyaccedil var
Teşekkuumlr Ederim
Nina Singh Pneumonia Infection In Organ Transplant Recipients
bull 10 yıllık retrospektif
bull 1754 SOT alıcısında (kalp akc boumlbrek kc)
bull 45 biyopsi (3)
bull 24 hastada tanı konmuş 20 fungal etken
bull Komplikasyon 13
bull Kemik destruumlksuumlyonuyla giden mantar rino-sinuumlzitinde BT
bull Yumuşak dokuda anormallikleri goumlstermede MR daha duyarlıdır
bull Karaciğer mikroabseleri goumlstermede BT ultrasondan daha faydalı olabilir
bull Kontrastlı MR ccedilekilmesinin ise hepatosplenik kandidiyazis tanısında BTrsquoye goumlre daha duyarlı bir youmlntem
Tedavi stratejileri
bull Proflaksi
bull Pre-emptif tedavi
bull Amprik tedavi
bull Kanıtlanmış etkene youmlnelik tedavi
Antifungal Proflaksi
bull SOT alıcılarında antifungal proflaksi kullanımı ve bu amaccedilla hangisinin seccedilileceği tartışmalıdır
Proflaktik Antifungal Kullanımı
SOLİD ORGAN ALICILARINDA Karaciğer (AI) pankreas (BII) ince barsak (BIII) Postoperatif 7-14 guumln Flukonazol (200-400 mgguumln) veya Lipozomal Amf B (1-2 mgkgguumln)
KEMİK İLİĞİ NAKLİ ALICILARINDA Noumltropeni doumlnemi boyunca Flukanazol posakanazol veya mikafungin
Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis CID 2009
Hastanın taşıdığı risk ve epidemiyolojik veriler dikkate alınmalı
Candida tuumlrleri iccedilin risk altında olan
hastalarda
Aspergillus youmlnuumlnden veya non-albicans
Candida enfeksiyon riskinin yuumlksek olduğu
hastalarda
flukanazol 200-400 mg lipozomal Amfoterisin-B
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
İnhaler Amfoterisin B
bull Postoperatif doumlnemde
bull Akciğer transplant alıcılarında
bull Proflaksi suumlresi
bull Fungal bir enfeksiyonun başarıyla tedavisi iccedilin
bull erken tanı
bull muumlmkuumlnse agresif debritman
bull immuumlnsuumlpresyonun azaltılması
bull fungusidal tedavi gereklidir
Erken Amprik Tedavi
Morbiditi darr Mortalite darr
Hastanede kalışdarr
Toksisiteuarr Maliyet uarr Direnccedil uarr
Amprik Tedavi
Kriterler iyi belirlenmemiş
bull Ciddi hastalık tablosu
bull İnvaziv fungal enfeksiyon riski
bull Ateşin başka bir nedenle accedilıklanamadığı hastalarda duumlşuumlnuumllmeli
bull Klinik şuumlphe serolojik goumlstergeler veveya non steril alanlardan alınan kuumlltuumlrlerin oumln verilerine dayandırılmalıdır
Şuumlpheli invaziv kandidiazis kriterleri
bull gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş
bull Ateşin başka bir sebebe bağlanamaması
bull Bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi (sterilnon steril)
bull Spesifik risk faktoumlrlerinin varlığı
bull Klinik veya radyolojik şuumlphe veveya serumda β-D-glukan tespiti
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Yoğun bakımda yatan SOT hastalarında ldquokandida
skorurdquo kullanılabilir Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Leon et al - Crit Care Med 2006 34730ndash737
İnvaziv kandidiyazis iccedilin amprik tedavide
bull Kandidanın etken olarak uumlretildiği durumlarda tedavi standart tedavi rejimlerinden farklı değildir
Azol kullanım oumlykuumlsuuml olan Azol direnccedilli Candida tuumlrleriyle kolonize olan Stabil olmayan hastalarda
ekinokandinler
Veya L- amfoterisin B
Kandidemide Tedavi Suumlresi (Tuumlm antifungaller ve ardışıl tedaviler iccedilin)
bull Metastatik komplikasyon yok
bull Klinik şikayetler kayboldu
bull Kuumlltuumlr negatifliği sağlandı
bull İntravenoumlz kateter ccedilıkarılması kuvvetle oumlnerilir
bull Noumltropeniklerde kaynak GİS mi Kateter mi
ndash C parapsilosis ise kateterin ccedilekilmeli
sonra 2 hafta
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum Sekresyonlarında Candida Uumlretilmesi
Noumltropenik hastalarda Candida
bull Ccedilok sayıda prospektif ve retrospektif ccedilalışmalar
ndash Otopsi ccedilalışmaları dahil
bull Zayıf prediktif değere sahip spefikliği yok
ndash BAL dahil
bull Sadece solunum yolu oumlrneklerinde uumlretilmesi kriter olmamalı
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum yollarından izole edilen kandida oumlnemli mi prospektif otopsi ccedilalışması
W Meersseman et al Intensive Care Med (2009) 351526-1531
1587 yatış 301 (19) exitus
232 otopsi
135 (58) pnoumlmoni
97 (42) pnoumlmoni yok
77rsquosinde Solunum materyalinde Candida spp
kandida pnoumlmonisi0
58 lsquoinde Candida spp yok kandida pnoumlmonisi0
bull Ortalama Aspergillus insidansı 63
bull 58 (4578)rsquoi trakea-bronşit veya anastomoz boumllgesi
ndash Ccediloğu ilk 3 ayda
bull 52 mortalite
J Heart Lung Transplant 200322258 ndash266
İnvaziv fungal enfeksiyonu goumlsteren bulgular olmadıkccedila SOT alıcılarında Aspergillus iccedilin amprik tedavi
oumlnerilmez
Yuumlksek risk faktoumlruuml taşıyan Kalp akciğer karaciğer transplantasyonunda boumlbrek yetmezliği rejeksiyon arttırılmış immuumlnsuumlpresyon oumlzellikle monoklonal antikor kullanımı veya yuumlksek doz ve uzamış steroid tedavisi
+
mikrobiyolojik kriterler ve klinik kriterler varsa
Aspergillus iccedilin amprik tedavi başla
Solunum kuumlltuumlrlerinde uumlretilmesi
serum veya BALrsquoda pozitif
galaktomannan serumda
β-D-glukan pozitifliği
Trakeobronşit sinuumlzit fokal noumlrolojik
defisitgeniş spektrumlu ab rağmen
pnoumlmoni
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Aspergillus Amprik Tedavi
bull Vorikanazol oumlnerilebilir
bull Ancak toksisiteden dolayı lipozomal Amfoterisin B ccediloğunlukla tecih edilir
bull Azol tedavileri sırasında siklosporin ve takrolimus duumlzeylerinde 3-5 kat artış
bull SOT alıcılarında bunların kullanımı sınırlı
bull Optimum tedavi suumlresi yanıtla ilişkili minimum 6-12 hafta
bull Aspergillus enfeksiyonunun goumlsterildiği durumda SOT alıcılar iccedilin de vorikanazol ilk tercih antifungal
bull Başlangıccedil tedavisinde vorkonazol Amfoterisin Brsquoye uumlstuumln
bull Ancak siklodekstrinden dolayı boumlbrek yetmezliği olan (kreatinin klerensi lt50 mLdak) SOT hastalarında intravenoumlz tedavi yerine vorikanazoluumln ezilerek tablet formunda kullanılması oumlnerilmekte
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Pre-emptif tedavi
bull Bu hasta grubunda guumlvenilir belirteccediller olmaması
bull Duumlşuumlk İFİ sıklığı nedeniyle sınırlıdır
Antifungal İlaccedil Etkileşimleri
Hande Aslanrsquoın izniyle
Nadir Etkenler
bull Zygomycosis Rhizopus arrhizus Rhi-zopus rhizopodiformis Rhizopus oryzae Rhizopus mi-crosporus Mucor sppCunninghamella bertholletiae Ab-sidia corymbifera Apophysomyces elegans Conidiobolus coronatus
bull Scedosporium
bull Fusarium
bull Paecilomyces
bull Trichoderma
bull Scopulariopsis
bull Acremonium
bull Trichosporon
bull Malassezia
bull Rhodotorula
bull Hansenula
Emerging amp Rare Fungal Infections in Solid Organ Transplant Recipients American Journal of
Transplantation 2009 9 (Suppl 4) S208ndashS226
Cerrahi Rezeksiyon
bull İnvaziv pulmoner aspergillozda faydalı olabilir
ndash Buumlyuumlk damar veya perikard bağlantılı lezyonlarda
ndash Tek fokus ve hemoptiziye neden olması
ndash Plevral boşluğa veya kostaya erezyona neden olan lezyon varlığında
Sonuccedil Olarak
bull SOT alıcılarında mantarlar ciddi mortalite ve morbidite nedeni
bull Candida ve Aspergillus en sık etkenler
bull Tanı sorunları devam ediyor daha iyi goumlstergelere ihtiyaccedil var
bull Tedavi stratejiler benzer olmakla birlikte ilaccedil etkileşimi sorun
bull Tuumlrkiye verisi ccedilok merkezli ccedilalışmalara ve iş birliğine ihtiyaccedil var
Teşekkuumlr Ederim
bull 10 yıllık retrospektif
bull 1754 SOT alıcısında (kalp akc boumlbrek kc)
bull 45 biyopsi (3)
bull 24 hastada tanı konmuş 20 fungal etken
bull Komplikasyon 13
bull Kemik destruumlksuumlyonuyla giden mantar rino-sinuumlzitinde BT
bull Yumuşak dokuda anormallikleri goumlstermede MR daha duyarlıdır
bull Karaciğer mikroabseleri goumlstermede BT ultrasondan daha faydalı olabilir
bull Kontrastlı MR ccedilekilmesinin ise hepatosplenik kandidiyazis tanısında BTrsquoye goumlre daha duyarlı bir youmlntem
Tedavi stratejileri
bull Proflaksi
bull Pre-emptif tedavi
bull Amprik tedavi
bull Kanıtlanmış etkene youmlnelik tedavi
Antifungal Proflaksi
bull SOT alıcılarında antifungal proflaksi kullanımı ve bu amaccedilla hangisinin seccedilileceği tartışmalıdır
Proflaktik Antifungal Kullanımı
SOLİD ORGAN ALICILARINDA Karaciğer (AI) pankreas (BII) ince barsak (BIII) Postoperatif 7-14 guumln Flukonazol (200-400 mgguumln) veya Lipozomal Amf B (1-2 mgkgguumln)
KEMİK İLİĞİ NAKLİ ALICILARINDA Noumltropeni doumlnemi boyunca Flukanazol posakanazol veya mikafungin
Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis CID 2009
Hastanın taşıdığı risk ve epidemiyolojik veriler dikkate alınmalı
Candida tuumlrleri iccedilin risk altında olan
hastalarda
Aspergillus youmlnuumlnden veya non-albicans
Candida enfeksiyon riskinin yuumlksek olduğu
hastalarda
flukanazol 200-400 mg lipozomal Amfoterisin-B
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
İnhaler Amfoterisin B
bull Postoperatif doumlnemde
bull Akciğer transplant alıcılarında
bull Proflaksi suumlresi
bull Fungal bir enfeksiyonun başarıyla tedavisi iccedilin
bull erken tanı
bull muumlmkuumlnse agresif debritman
bull immuumlnsuumlpresyonun azaltılması
bull fungusidal tedavi gereklidir
Erken Amprik Tedavi
Morbiditi darr Mortalite darr
Hastanede kalışdarr
Toksisiteuarr Maliyet uarr Direnccedil uarr
Amprik Tedavi
Kriterler iyi belirlenmemiş
bull Ciddi hastalık tablosu
bull İnvaziv fungal enfeksiyon riski
bull Ateşin başka bir nedenle accedilıklanamadığı hastalarda duumlşuumlnuumllmeli
bull Klinik şuumlphe serolojik goumlstergeler veveya non steril alanlardan alınan kuumlltuumlrlerin oumln verilerine dayandırılmalıdır
Şuumlpheli invaziv kandidiazis kriterleri
bull gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş
bull Ateşin başka bir sebebe bağlanamaması
bull Bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi (sterilnon steril)
bull Spesifik risk faktoumlrlerinin varlığı
bull Klinik veya radyolojik şuumlphe veveya serumda β-D-glukan tespiti
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Yoğun bakımda yatan SOT hastalarında ldquokandida
skorurdquo kullanılabilir Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Leon et al - Crit Care Med 2006 34730ndash737
İnvaziv kandidiyazis iccedilin amprik tedavide
bull Kandidanın etken olarak uumlretildiği durumlarda tedavi standart tedavi rejimlerinden farklı değildir
Azol kullanım oumlykuumlsuuml olan Azol direnccedilli Candida tuumlrleriyle kolonize olan Stabil olmayan hastalarda
ekinokandinler
Veya L- amfoterisin B
Kandidemide Tedavi Suumlresi (Tuumlm antifungaller ve ardışıl tedaviler iccedilin)
bull Metastatik komplikasyon yok
bull Klinik şikayetler kayboldu
bull Kuumlltuumlr negatifliği sağlandı
bull İntravenoumlz kateter ccedilıkarılması kuvvetle oumlnerilir
bull Noumltropeniklerde kaynak GİS mi Kateter mi
ndash C parapsilosis ise kateterin ccedilekilmeli
sonra 2 hafta
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum Sekresyonlarında Candida Uumlretilmesi
Noumltropenik hastalarda Candida
bull Ccedilok sayıda prospektif ve retrospektif ccedilalışmalar
ndash Otopsi ccedilalışmaları dahil
bull Zayıf prediktif değere sahip spefikliği yok
ndash BAL dahil
bull Sadece solunum yolu oumlrneklerinde uumlretilmesi kriter olmamalı
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum yollarından izole edilen kandida oumlnemli mi prospektif otopsi ccedilalışması
W Meersseman et al Intensive Care Med (2009) 351526-1531
1587 yatış 301 (19) exitus
232 otopsi
135 (58) pnoumlmoni
97 (42) pnoumlmoni yok
77rsquosinde Solunum materyalinde Candida spp
kandida pnoumlmonisi0
58 lsquoinde Candida spp yok kandida pnoumlmonisi0
bull Ortalama Aspergillus insidansı 63
bull 58 (4578)rsquoi trakea-bronşit veya anastomoz boumllgesi
ndash Ccediloğu ilk 3 ayda
bull 52 mortalite
J Heart Lung Transplant 200322258 ndash266
İnvaziv fungal enfeksiyonu goumlsteren bulgular olmadıkccedila SOT alıcılarında Aspergillus iccedilin amprik tedavi
oumlnerilmez
Yuumlksek risk faktoumlruuml taşıyan Kalp akciğer karaciğer transplantasyonunda boumlbrek yetmezliği rejeksiyon arttırılmış immuumlnsuumlpresyon oumlzellikle monoklonal antikor kullanımı veya yuumlksek doz ve uzamış steroid tedavisi
+
mikrobiyolojik kriterler ve klinik kriterler varsa
Aspergillus iccedilin amprik tedavi başla
Solunum kuumlltuumlrlerinde uumlretilmesi
serum veya BALrsquoda pozitif
galaktomannan serumda
β-D-glukan pozitifliği
Trakeobronşit sinuumlzit fokal noumlrolojik
defisitgeniş spektrumlu ab rağmen
pnoumlmoni
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Aspergillus Amprik Tedavi
bull Vorikanazol oumlnerilebilir
bull Ancak toksisiteden dolayı lipozomal Amfoterisin B ccediloğunlukla tecih edilir
bull Azol tedavileri sırasında siklosporin ve takrolimus duumlzeylerinde 3-5 kat artış
bull SOT alıcılarında bunların kullanımı sınırlı
bull Optimum tedavi suumlresi yanıtla ilişkili minimum 6-12 hafta
bull Aspergillus enfeksiyonunun goumlsterildiği durumda SOT alıcılar iccedilin de vorikanazol ilk tercih antifungal
bull Başlangıccedil tedavisinde vorkonazol Amfoterisin Brsquoye uumlstuumln
bull Ancak siklodekstrinden dolayı boumlbrek yetmezliği olan (kreatinin klerensi lt50 mLdak) SOT hastalarında intravenoumlz tedavi yerine vorikanazoluumln ezilerek tablet formunda kullanılması oumlnerilmekte
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Pre-emptif tedavi
bull Bu hasta grubunda guumlvenilir belirteccediller olmaması
bull Duumlşuumlk İFİ sıklığı nedeniyle sınırlıdır
Antifungal İlaccedil Etkileşimleri
Hande Aslanrsquoın izniyle
Nadir Etkenler
bull Zygomycosis Rhizopus arrhizus Rhi-zopus rhizopodiformis Rhizopus oryzae Rhizopus mi-crosporus Mucor sppCunninghamella bertholletiae Ab-sidia corymbifera Apophysomyces elegans Conidiobolus coronatus
bull Scedosporium
bull Fusarium
bull Paecilomyces
bull Trichoderma
bull Scopulariopsis
bull Acremonium
bull Trichosporon
bull Malassezia
bull Rhodotorula
bull Hansenula
Emerging amp Rare Fungal Infections in Solid Organ Transplant Recipients American Journal of
Transplantation 2009 9 (Suppl 4) S208ndashS226
Cerrahi Rezeksiyon
bull İnvaziv pulmoner aspergillozda faydalı olabilir
ndash Buumlyuumlk damar veya perikard bağlantılı lezyonlarda
ndash Tek fokus ve hemoptiziye neden olması
ndash Plevral boşluğa veya kostaya erezyona neden olan lezyon varlığında
Sonuccedil Olarak
bull SOT alıcılarında mantarlar ciddi mortalite ve morbidite nedeni
bull Candida ve Aspergillus en sık etkenler
bull Tanı sorunları devam ediyor daha iyi goumlstergelere ihtiyaccedil var
bull Tedavi stratejiler benzer olmakla birlikte ilaccedil etkileşimi sorun
bull Tuumlrkiye verisi ccedilok merkezli ccedilalışmalara ve iş birliğine ihtiyaccedil var
Teşekkuumlr Ederim
bull Kemik destruumlksuumlyonuyla giden mantar rino-sinuumlzitinde BT
bull Yumuşak dokuda anormallikleri goumlstermede MR daha duyarlıdır
bull Karaciğer mikroabseleri goumlstermede BT ultrasondan daha faydalı olabilir
bull Kontrastlı MR ccedilekilmesinin ise hepatosplenik kandidiyazis tanısında BTrsquoye goumlre daha duyarlı bir youmlntem
Tedavi stratejileri
bull Proflaksi
bull Pre-emptif tedavi
bull Amprik tedavi
bull Kanıtlanmış etkene youmlnelik tedavi
Antifungal Proflaksi
bull SOT alıcılarında antifungal proflaksi kullanımı ve bu amaccedilla hangisinin seccedilileceği tartışmalıdır
Proflaktik Antifungal Kullanımı
SOLİD ORGAN ALICILARINDA Karaciğer (AI) pankreas (BII) ince barsak (BIII) Postoperatif 7-14 guumln Flukonazol (200-400 mgguumln) veya Lipozomal Amf B (1-2 mgkgguumln)
KEMİK İLİĞİ NAKLİ ALICILARINDA Noumltropeni doumlnemi boyunca Flukanazol posakanazol veya mikafungin
Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis CID 2009
Hastanın taşıdığı risk ve epidemiyolojik veriler dikkate alınmalı
Candida tuumlrleri iccedilin risk altında olan
hastalarda
Aspergillus youmlnuumlnden veya non-albicans
Candida enfeksiyon riskinin yuumlksek olduğu
hastalarda
flukanazol 200-400 mg lipozomal Amfoterisin-B
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
İnhaler Amfoterisin B
bull Postoperatif doumlnemde
bull Akciğer transplant alıcılarında
bull Proflaksi suumlresi
bull Fungal bir enfeksiyonun başarıyla tedavisi iccedilin
bull erken tanı
bull muumlmkuumlnse agresif debritman
bull immuumlnsuumlpresyonun azaltılması
bull fungusidal tedavi gereklidir
Erken Amprik Tedavi
Morbiditi darr Mortalite darr
Hastanede kalışdarr
Toksisiteuarr Maliyet uarr Direnccedil uarr
Amprik Tedavi
Kriterler iyi belirlenmemiş
bull Ciddi hastalık tablosu
bull İnvaziv fungal enfeksiyon riski
bull Ateşin başka bir nedenle accedilıklanamadığı hastalarda duumlşuumlnuumllmeli
bull Klinik şuumlphe serolojik goumlstergeler veveya non steril alanlardan alınan kuumlltuumlrlerin oumln verilerine dayandırılmalıdır
Şuumlpheli invaziv kandidiazis kriterleri
bull gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş
bull Ateşin başka bir sebebe bağlanamaması
bull Bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi (sterilnon steril)
bull Spesifik risk faktoumlrlerinin varlığı
bull Klinik veya radyolojik şuumlphe veveya serumda β-D-glukan tespiti
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Yoğun bakımda yatan SOT hastalarında ldquokandida
skorurdquo kullanılabilir Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Leon et al - Crit Care Med 2006 34730ndash737
İnvaziv kandidiyazis iccedilin amprik tedavide
bull Kandidanın etken olarak uumlretildiği durumlarda tedavi standart tedavi rejimlerinden farklı değildir
Azol kullanım oumlykuumlsuuml olan Azol direnccedilli Candida tuumlrleriyle kolonize olan Stabil olmayan hastalarda
ekinokandinler
Veya L- amfoterisin B
Kandidemide Tedavi Suumlresi (Tuumlm antifungaller ve ardışıl tedaviler iccedilin)
bull Metastatik komplikasyon yok
bull Klinik şikayetler kayboldu
bull Kuumlltuumlr negatifliği sağlandı
bull İntravenoumlz kateter ccedilıkarılması kuvvetle oumlnerilir
bull Noumltropeniklerde kaynak GİS mi Kateter mi
ndash C parapsilosis ise kateterin ccedilekilmeli
sonra 2 hafta
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum Sekresyonlarında Candida Uumlretilmesi
Noumltropenik hastalarda Candida
bull Ccedilok sayıda prospektif ve retrospektif ccedilalışmalar
ndash Otopsi ccedilalışmaları dahil
bull Zayıf prediktif değere sahip spefikliği yok
ndash BAL dahil
bull Sadece solunum yolu oumlrneklerinde uumlretilmesi kriter olmamalı
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum yollarından izole edilen kandida oumlnemli mi prospektif otopsi ccedilalışması
W Meersseman et al Intensive Care Med (2009) 351526-1531
1587 yatış 301 (19) exitus
232 otopsi
135 (58) pnoumlmoni
97 (42) pnoumlmoni yok
77rsquosinde Solunum materyalinde Candida spp
kandida pnoumlmonisi0
58 lsquoinde Candida spp yok kandida pnoumlmonisi0
bull Ortalama Aspergillus insidansı 63
bull 58 (4578)rsquoi trakea-bronşit veya anastomoz boumllgesi
ndash Ccediloğu ilk 3 ayda
bull 52 mortalite
J Heart Lung Transplant 200322258 ndash266
İnvaziv fungal enfeksiyonu goumlsteren bulgular olmadıkccedila SOT alıcılarında Aspergillus iccedilin amprik tedavi
oumlnerilmez
Yuumlksek risk faktoumlruuml taşıyan Kalp akciğer karaciğer transplantasyonunda boumlbrek yetmezliği rejeksiyon arttırılmış immuumlnsuumlpresyon oumlzellikle monoklonal antikor kullanımı veya yuumlksek doz ve uzamış steroid tedavisi
+
mikrobiyolojik kriterler ve klinik kriterler varsa
Aspergillus iccedilin amprik tedavi başla
Solunum kuumlltuumlrlerinde uumlretilmesi
serum veya BALrsquoda pozitif
galaktomannan serumda
β-D-glukan pozitifliği
Trakeobronşit sinuumlzit fokal noumlrolojik
defisitgeniş spektrumlu ab rağmen
pnoumlmoni
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Aspergillus Amprik Tedavi
bull Vorikanazol oumlnerilebilir
bull Ancak toksisiteden dolayı lipozomal Amfoterisin B ccediloğunlukla tecih edilir
bull Azol tedavileri sırasında siklosporin ve takrolimus duumlzeylerinde 3-5 kat artış
bull SOT alıcılarında bunların kullanımı sınırlı
bull Optimum tedavi suumlresi yanıtla ilişkili minimum 6-12 hafta
bull Aspergillus enfeksiyonunun goumlsterildiği durumda SOT alıcılar iccedilin de vorikanazol ilk tercih antifungal
bull Başlangıccedil tedavisinde vorkonazol Amfoterisin Brsquoye uumlstuumln
bull Ancak siklodekstrinden dolayı boumlbrek yetmezliği olan (kreatinin klerensi lt50 mLdak) SOT hastalarında intravenoumlz tedavi yerine vorikanazoluumln ezilerek tablet formunda kullanılması oumlnerilmekte
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Pre-emptif tedavi
bull Bu hasta grubunda guumlvenilir belirteccediller olmaması
bull Duumlşuumlk İFİ sıklığı nedeniyle sınırlıdır
Antifungal İlaccedil Etkileşimleri
Hande Aslanrsquoın izniyle
Nadir Etkenler
bull Zygomycosis Rhizopus arrhizus Rhi-zopus rhizopodiformis Rhizopus oryzae Rhizopus mi-crosporus Mucor sppCunninghamella bertholletiae Ab-sidia corymbifera Apophysomyces elegans Conidiobolus coronatus
bull Scedosporium
bull Fusarium
bull Paecilomyces
bull Trichoderma
bull Scopulariopsis
bull Acremonium
bull Trichosporon
bull Malassezia
bull Rhodotorula
bull Hansenula
Emerging amp Rare Fungal Infections in Solid Organ Transplant Recipients American Journal of
Transplantation 2009 9 (Suppl 4) S208ndashS226
Cerrahi Rezeksiyon
bull İnvaziv pulmoner aspergillozda faydalı olabilir
ndash Buumlyuumlk damar veya perikard bağlantılı lezyonlarda
ndash Tek fokus ve hemoptiziye neden olması
ndash Plevral boşluğa veya kostaya erezyona neden olan lezyon varlığında
Sonuccedil Olarak
bull SOT alıcılarında mantarlar ciddi mortalite ve morbidite nedeni
bull Candida ve Aspergillus en sık etkenler
bull Tanı sorunları devam ediyor daha iyi goumlstergelere ihtiyaccedil var
bull Tedavi stratejiler benzer olmakla birlikte ilaccedil etkileşimi sorun
bull Tuumlrkiye verisi ccedilok merkezli ccedilalışmalara ve iş birliğine ihtiyaccedil var
Teşekkuumlr Ederim
Tedavi stratejileri
bull Proflaksi
bull Pre-emptif tedavi
bull Amprik tedavi
bull Kanıtlanmış etkene youmlnelik tedavi
Antifungal Proflaksi
bull SOT alıcılarında antifungal proflaksi kullanımı ve bu amaccedilla hangisinin seccedilileceği tartışmalıdır
Proflaktik Antifungal Kullanımı
SOLİD ORGAN ALICILARINDA Karaciğer (AI) pankreas (BII) ince barsak (BIII) Postoperatif 7-14 guumln Flukonazol (200-400 mgguumln) veya Lipozomal Amf B (1-2 mgkgguumln)
KEMİK İLİĞİ NAKLİ ALICILARINDA Noumltropeni doumlnemi boyunca Flukanazol posakanazol veya mikafungin
Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis CID 2009
Hastanın taşıdığı risk ve epidemiyolojik veriler dikkate alınmalı
Candida tuumlrleri iccedilin risk altında olan
hastalarda
Aspergillus youmlnuumlnden veya non-albicans
Candida enfeksiyon riskinin yuumlksek olduğu
hastalarda
flukanazol 200-400 mg lipozomal Amfoterisin-B
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
İnhaler Amfoterisin B
bull Postoperatif doumlnemde
bull Akciğer transplant alıcılarında
bull Proflaksi suumlresi
bull Fungal bir enfeksiyonun başarıyla tedavisi iccedilin
bull erken tanı
bull muumlmkuumlnse agresif debritman
bull immuumlnsuumlpresyonun azaltılması
bull fungusidal tedavi gereklidir
Erken Amprik Tedavi
Morbiditi darr Mortalite darr
Hastanede kalışdarr
Toksisiteuarr Maliyet uarr Direnccedil uarr
Amprik Tedavi
Kriterler iyi belirlenmemiş
bull Ciddi hastalık tablosu
bull İnvaziv fungal enfeksiyon riski
bull Ateşin başka bir nedenle accedilıklanamadığı hastalarda duumlşuumlnuumllmeli
bull Klinik şuumlphe serolojik goumlstergeler veveya non steril alanlardan alınan kuumlltuumlrlerin oumln verilerine dayandırılmalıdır
Şuumlpheli invaziv kandidiazis kriterleri
bull gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş
bull Ateşin başka bir sebebe bağlanamaması
bull Bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi (sterilnon steril)
bull Spesifik risk faktoumlrlerinin varlığı
bull Klinik veya radyolojik şuumlphe veveya serumda β-D-glukan tespiti
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Yoğun bakımda yatan SOT hastalarında ldquokandida
skorurdquo kullanılabilir Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Leon et al - Crit Care Med 2006 34730ndash737
İnvaziv kandidiyazis iccedilin amprik tedavide
bull Kandidanın etken olarak uumlretildiği durumlarda tedavi standart tedavi rejimlerinden farklı değildir
Azol kullanım oumlykuumlsuuml olan Azol direnccedilli Candida tuumlrleriyle kolonize olan Stabil olmayan hastalarda
ekinokandinler
Veya L- amfoterisin B
Kandidemide Tedavi Suumlresi (Tuumlm antifungaller ve ardışıl tedaviler iccedilin)
bull Metastatik komplikasyon yok
bull Klinik şikayetler kayboldu
bull Kuumlltuumlr negatifliği sağlandı
bull İntravenoumlz kateter ccedilıkarılması kuvvetle oumlnerilir
bull Noumltropeniklerde kaynak GİS mi Kateter mi
ndash C parapsilosis ise kateterin ccedilekilmeli
sonra 2 hafta
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum Sekresyonlarında Candida Uumlretilmesi
Noumltropenik hastalarda Candida
bull Ccedilok sayıda prospektif ve retrospektif ccedilalışmalar
ndash Otopsi ccedilalışmaları dahil
bull Zayıf prediktif değere sahip spefikliği yok
ndash BAL dahil
bull Sadece solunum yolu oumlrneklerinde uumlretilmesi kriter olmamalı
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum yollarından izole edilen kandida oumlnemli mi prospektif otopsi ccedilalışması
W Meersseman et al Intensive Care Med (2009) 351526-1531
1587 yatış 301 (19) exitus
232 otopsi
135 (58) pnoumlmoni
97 (42) pnoumlmoni yok
77rsquosinde Solunum materyalinde Candida spp
kandida pnoumlmonisi0
58 lsquoinde Candida spp yok kandida pnoumlmonisi0
bull Ortalama Aspergillus insidansı 63
bull 58 (4578)rsquoi trakea-bronşit veya anastomoz boumllgesi
ndash Ccediloğu ilk 3 ayda
bull 52 mortalite
J Heart Lung Transplant 200322258 ndash266
İnvaziv fungal enfeksiyonu goumlsteren bulgular olmadıkccedila SOT alıcılarında Aspergillus iccedilin amprik tedavi
oumlnerilmez
Yuumlksek risk faktoumlruuml taşıyan Kalp akciğer karaciğer transplantasyonunda boumlbrek yetmezliği rejeksiyon arttırılmış immuumlnsuumlpresyon oumlzellikle monoklonal antikor kullanımı veya yuumlksek doz ve uzamış steroid tedavisi
+
mikrobiyolojik kriterler ve klinik kriterler varsa
Aspergillus iccedilin amprik tedavi başla
Solunum kuumlltuumlrlerinde uumlretilmesi
serum veya BALrsquoda pozitif
galaktomannan serumda
β-D-glukan pozitifliği
Trakeobronşit sinuumlzit fokal noumlrolojik
defisitgeniş spektrumlu ab rağmen
pnoumlmoni
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Aspergillus Amprik Tedavi
bull Vorikanazol oumlnerilebilir
bull Ancak toksisiteden dolayı lipozomal Amfoterisin B ccediloğunlukla tecih edilir
bull Azol tedavileri sırasında siklosporin ve takrolimus duumlzeylerinde 3-5 kat artış
bull SOT alıcılarında bunların kullanımı sınırlı
bull Optimum tedavi suumlresi yanıtla ilişkili minimum 6-12 hafta
bull Aspergillus enfeksiyonunun goumlsterildiği durumda SOT alıcılar iccedilin de vorikanazol ilk tercih antifungal
bull Başlangıccedil tedavisinde vorkonazol Amfoterisin Brsquoye uumlstuumln
bull Ancak siklodekstrinden dolayı boumlbrek yetmezliği olan (kreatinin klerensi lt50 mLdak) SOT hastalarında intravenoumlz tedavi yerine vorikanazoluumln ezilerek tablet formunda kullanılması oumlnerilmekte
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Pre-emptif tedavi
bull Bu hasta grubunda guumlvenilir belirteccediller olmaması
bull Duumlşuumlk İFİ sıklığı nedeniyle sınırlıdır
Antifungal İlaccedil Etkileşimleri
Hande Aslanrsquoın izniyle
Nadir Etkenler
bull Zygomycosis Rhizopus arrhizus Rhi-zopus rhizopodiformis Rhizopus oryzae Rhizopus mi-crosporus Mucor sppCunninghamella bertholletiae Ab-sidia corymbifera Apophysomyces elegans Conidiobolus coronatus
bull Scedosporium
bull Fusarium
bull Paecilomyces
bull Trichoderma
bull Scopulariopsis
bull Acremonium
bull Trichosporon
bull Malassezia
bull Rhodotorula
bull Hansenula
Emerging amp Rare Fungal Infections in Solid Organ Transplant Recipients American Journal of
Transplantation 2009 9 (Suppl 4) S208ndashS226
Cerrahi Rezeksiyon
bull İnvaziv pulmoner aspergillozda faydalı olabilir
ndash Buumlyuumlk damar veya perikard bağlantılı lezyonlarda
ndash Tek fokus ve hemoptiziye neden olması
ndash Plevral boşluğa veya kostaya erezyona neden olan lezyon varlığında
Sonuccedil Olarak
bull SOT alıcılarında mantarlar ciddi mortalite ve morbidite nedeni
bull Candida ve Aspergillus en sık etkenler
bull Tanı sorunları devam ediyor daha iyi goumlstergelere ihtiyaccedil var
bull Tedavi stratejiler benzer olmakla birlikte ilaccedil etkileşimi sorun
bull Tuumlrkiye verisi ccedilok merkezli ccedilalışmalara ve iş birliğine ihtiyaccedil var
Teşekkuumlr Ederim
Antifungal Proflaksi
bull SOT alıcılarında antifungal proflaksi kullanımı ve bu amaccedilla hangisinin seccedilileceği tartışmalıdır
Proflaktik Antifungal Kullanımı
SOLİD ORGAN ALICILARINDA Karaciğer (AI) pankreas (BII) ince barsak (BIII) Postoperatif 7-14 guumln Flukonazol (200-400 mgguumln) veya Lipozomal Amf B (1-2 mgkgguumln)
KEMİK İLİĞİ NAKLİ ALICILARINDA Noumltropeni doumlnemi boyunca Flukanazol posakanazol veya mikafungin
Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis CID 2009
Hastanın taşıdığı risk ve epidemiyolojik veriler dikkate alınmalı
Candida tuumlrleri iccedilin risk altında olan
hastalarda
Aspergillus youmlnuumlnden veya non-albicans
Candida enfeksiyon riskinin yuumlksek olduğu
hastalarda
flukanazol 200-400 mg lipozomal Amfoterisin-B
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
İnhaler Amfoterisin B
bull Postoperatif doumlnemde
bull Akciğer transplant alıcılarında
bull Proflaksi suumlresi
bull Fungal bir enfeksiyonun başarıyla tedavisi iccedilin
bull erken tanı
bull muumlmkuumlnse agresif debritman
bull immuumlnsuumlpresyonun azaltılması
bull fungusidal tedavi gereklidir
Erken Amprik Tedavi
Morbiditi darr Mortalite darr
Hastanede kalışdarr
Toksisiteuarr Maliyet uarr Direnccedil uarr
Amprik Tedavi
Kriterler iyi belirlenmemiş
bull Ciddi hastalık tablosu
bull İnvaziv fungal enfeksiyon riski
bull Ateşin başka bir nedenle accedilıklanamadığı hastalarda duumlşuumlnuumllmeli
bull Klinik şuumlphe serolojik goumlstergeler veveya non steril alanlardan alınan kuumlltuumlrlerin oumln verilerine dayandırılmalıdır
Şuumlpheli invaziv kandidiazis kriterleri
bull gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş
bull Ateşin başka bir sebebe bağlanamaması
bull Bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi (sterilnon steril)
bull Spesifik risk faktoumlrlerinin varlığı
bull Klinik veya radyolojik şuumlphe veveya serumda β-D-glukan tespiti
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Yoğun bakımda yatan SOT hastalarında ldquokandida
skorurdquo kullanılabilir Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Leon et al - Crit Care Med 2006 34730ndash737
İnvaziv kandidiyazis iccedilin amprik tedavide
bull Kandidanın etken olarak uumlretildiği durumlarda tedavi standart tedavi rejimlerinden farklı değildir
Azol kullanım oumlykuumlsuuml olan Azol direnccedilli Candida tuumlrleriyle kolonize olan Stabil olmayan hastalarda
ekinokandinler
Veya L- amfoterisin B
Kandidemide Tedavi Suumlresi (Tuumlm antifungaller ve ardışıl tedaviler iccedilin)
bull Metastatik komplikasyon yok
bull Klinik şikayetler kayboldu
bull Kuumlltuumlr negatifliği sağlandı
bull İntravenoumlz kateter ccedilıkarılması kuvvetle oumlnerilir
bull Noumltropeniklerde kaynak GİS mi Kateter mi
ndash C parapsilosis ise kateterin ccedilekilmeli
sonra 2 hafta
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum Sekresyonlarında Candida Uumlretilmesi
Noumltropenik hastalarda Candida
bull Ccedilok sayıda prospektif ve retrospektif ccedilalışmalar
ndash Otopsi ccedilalışmaları dahil
bull Zayıf prediktif değere sahip spefikliği yok
ndash BAL dahil
bull Sadece solunum yolu oumlrneklerinde uumlretilmesi kriter olmamalı
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum yollarından izole edilen kandida oumlnemli mi prospektif otopsi ccedilalışması
W Meersseman et al Intensive Care Med (2009) 351526-1531
1587 yatış 301 (19) exitus
232 otopsi
135 (58) pnoumlmoni
97 (42) pnoumlmoni yok
77rsquosinde Solunum materyalinde Candida spp
kandida pnoumlmonisi0
58 lsquoinde Candida spp yok kandida pnoumlmonisi0
bull Ortalama Aspergillus insidansı 63
bull 58 (4578)rsquoi trakea-bronşit veya anastomoz boumllgesi
ndash Ccediloğu ilk 3 ayda
bull 52 mortalite
J Heart Lung Transplant 200322258 ndash266
İnvaziv fungal enfeksiyonu goumlsteren bulgular olmadıkccedila SOT alıcılarında Aspergillus iccedilin amprik tedavi
oumlnerilmez
Yuumlksek risk faktoumlruuml taşıyan Kalp akciğer karaciğer transplantasyonunda boumlbrek yetmezliği rejeksiyon arttırılmış immuumlnsuumlpresyon oumlzellikle monoklonal antikor kullanımı veya yuumlksek doz ve uzamış steroid tedavisi
+
mikrobiyolojik kriterler ve klinik kriterler varsa
Aspergillus iccedilin amprik tedavi başla
Solunum kuumlltuumlrlerinde uumlretilmesi
serum veya BALrsquoda pozitif
galaktomannan serumda
β-D-glukan pozitifliği
Trakeobronşit sinuumlzit fokal noumlrolojik
defisitgeniş spektrumlu ab rağmen
pnoumlmoni
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Aspergillus Amprik Tedavi
bull Vorikanazol oumlnerilebilir
bull Ancak toksisiteden dolayı lipozomal Amfoterisin B ccediloğunlukla tecih edilir
bull Azol tedavileri sırasında siklosporin ve takrolimus duumlzeylerinde 3-5 kat artış
bull SOT alıcılarında bunların kullanımı sınırlı
bull Optimum tedavi suumlresi yanıtla ilişkili minimum 6-12 hafta
bull Aspergillus enfeksiyonunun goumlsterildiği durumda SOT alıcılar iccedilin de vorikanazol ilk tercih antifungal
bull Başlangıccedil tedavisinde vorkonazol Amfoterisin Brsquoye uumlstuumln
bull Ancak siklodekstrinden dolayı boumlbrek yetmezliği olan (kreatinin klerensi lt50 mLdak) SOT hastalarında intravenoumlz tedavi yerine vorikanazoluumln ezilerek tablet formunda kullanılması oumlnerilmekte
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Pre-emptif tedavi
bull Bu hasta grubunda guumlvenilir belirteccediller olmaması
bull Duumlşuumlk İFİ sıklığı nedeniyle sınırlıdır
Antifungal İlaccedil Etkileşimleri
Hande Aslanrsquoın izniyle
Nadir Etkenler
bull Zygomycosis Rhizopus arrhizus Rhi-zopus rhizopodiformis Rhizopus oryzae Rhizopus mi-crosporus Mucor sppCunninghamella bertholletiae Ab-sidia corymbifera Apophysomyces elegans Conidiobolus coronatus
bull Scedosporium
bull Fusarium
bull Paecilomyces
bull Trichoderma
bull Scopulariopsis
bull Acremonium
bull Trichosporon
bull Malassezia
bull Rhodotorula
bull Hansenula
Emerging amp Rare Fungal Infections in Solid Organ Transplant Recipients American Journal of
Transplantation 2009 9 (Suppl 4) S208ndashS226
Cerrahi Rezeksiyon
bull İnvaziv pulmoner aspergillozda faydalı olabilir
ndash Buumlyuumlk damar veya perikard bağlantılı lezyonlarda
ndash Tek fokus ve hemoptiziye neden olması
ndash Plevral boşluğa veya kostaya erezyona neden olan lezyon varlığında
Sonuccedil Olarak
bull SOT alıcılarında mantarlar ciddi mortalite ve morbidite nedeni
bull Candida ve Aspergillus en sık etkenler
bull Tanı sorunları devam ediyor daha iyi goumlstergelere ihtiyaccedil var
bull Tedavi stratejiler benzer olmakla birlikte ilaccedil etkileşimi sorun
bull Tuumlrkiye verisi ccedilok merkezli ccedilalışmalara ve iş birliğine ihtiyaccedil var
Teşekkuumlr Ederim
Proflaktik Antifungal Kullanımı
SOLİD ORGAN ALICILARINDA Karaciğer (AI) pankreas (BII) ince barsak (BIII) Postoperatif 7-14 guumln Flukonazol (200-400 mgguumln) veya Lipozomal Amf B (1-2 mgkgguumln)
KEMİK İLİĞİ NAKLİ ALICILARINDA Noumltropeni doumlnemi boyunca Flukanazol posakanazol veya mikafungin
Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis CID 2009
Hastanın taşıdığı risk ve epidemiyolojik veriler dikkate alınmalı
Candida tuumlrleri iccedilin risk altında olan
hastalarda
Aspergillus youmlnuumlnden veya non-albicans
Candida enfeksiyon riskinin yuumlksek olduğu
hastalarda
flukanazol 200-400 mg lipozomal Amfoterisin-B
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
İnhaler Amfoterisin B
bull Postoperatif doumlnemde
bull Akciğer transplant alıcılarında
bull Proflaksi suumlresi
bull Fungal bir enfeksiyonun başarıyla tedavisi iccedilin
bull erken tanı
bull muumlmkuumlnse agresif debritman
bull immuumlnsuumlpresyonun azaltılması
bull fungusidal tedavi gereklidir
Erken Amprik Tedavi
Morbiditi darr Mortalite darr
Hastanede kalışdarr
Toksisiteuarr Maliyet uarr Direnccedil uarr
Amprik Tedavi
Kriterler iyi belirlenmemiş
bull Ciddi hastalık tablosu
bull İnvaziv fungal enfeksiyon riski
bull Ateşin başka bir nedenle accedilıklanamadığı hastalarda duumlşuumlnuumllmeli
bull Klinik şuumlphe serolojik goumlstergeler veveya non steril alanlardan alınan kuumlltuumlrlerin oumln verilerine dayandırılmalıdır
Şuumlpheli invaziv kandidiazis kriterleri
bull gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş
bull Ateşin başka bir sebebe bağlanamaması
bull Bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi (sterilnon steril)
bull Spesifik risk faktoumlrlerinin varlığı
bull Klinik veya radyolojik şuumlphe veveya serumda β-D-glukan tespiti
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Yoğun bakımda yatan SOT hastalarında ldquokandida
skorurdquo kullanılabilir Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Leon et al - Crit Care Med 2006 34730ndash737
İnvaziv kandidiyazis iccedilin amprik tedavide
bull Kandidanın etken olarak uumlretildiği durumlarda tedavi standart tedavi rejimlerinden farklı değildir
Azol kullanım oumlykuumlsuuml olan Azol direnccedilli Candida tuumlrleriyle kolonize olan Stabil olmayan hastalarda
ekinokandinler
Veya L- amfoterisin B
Kandidemide Tedavi Suumlresi (Tuumlm antifungaller ve ardışıl tedaviler iccedilin)
bull Metastatik komplikasyon yok
bull Klinik şikayetler kayboldu
bull Kuumlltuumlr negatifliği sağlandı
bull İntravenoumlz kateter ccedilıkarılması kuvvetle oumlnerilir
bull Noumltropeniklerde kaynak GİS mi Kateter mi
ndash C parapsilosis ise kateterin ccedilekilmeli
sonra 2 hafta
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum Sekresyonlarında Candida Uumlretilmesi
Noumltropenik hastalarda Candida
bull Ccedilok sayıda prospektif ve retrospektif ccedilalışmalar
ndash Otopsi ccedilalışmaları dahil
bull Zayıf prediktif değere sahip spefikliği yok
ndash BAL dahil
bull Sadece solunum yolu oumlrneklerinde uumlretilmesi kriter olmamalı
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum yollarından izole edilen kandida oumlnemli mi prospektif otopsi ccedilalışması
W Meersseman et al Intensive Care Med (2009) 351526-1531
1587 yatış 301 (19) exitus
232 otopsi
135 (58) pnoumlmoni
97 (42) pnoumlmoni yok
77rsquosinde Solunum materyalinde Candida spp
kandida pnoumlmonisi0
58 lsquoinde Candida spp yok kandida pnoumlmonisi0
bull Ortalama Aspergillus insidansı 63
bull 58 (4578)rsquoi trakea-bronşit veya anastomoz boumllgesi
ndash Ccediloğu ilk 3 ayda
bull 52 mortalite
J Heart Lung Transplant 200322258 ndash266
İnvaziv fungal enfeksiyonu goumlsteren bulgular olmadıkccedila SOT alıcılarında Aspergillus iccedilin amprik tedavi
oumlnerilmez
Yuumlksek risk faktoumlruuml taşıyan Kalp akciğer karaciğer transplantasyonunda boumlbrek yetmezliği rejeksiyon arttırılmış immuumlnsuumlpresyon oumlzellikle monoklonal antikor kullanımı veya yuumlksek doz ve uzamış steroid tedavisi
+
mikrobiyolojik kriterler ve klinik kriterler varsa
Aspergillus iccedilin amprik tedavi başla
Solunum kuumlltuumlrlerinde uumlretilmesi
serum veya BALrsquoda pozitif
galaktomannan serumda
β-D-glukan pozitifliği
Trakeobronşit sinuumlzit fokal noumlrolojik
defisitgeniş spektrumlu ab rağmen
pnoumlmoni
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Aspergillus Amprik Tedavi
bull Vorikanazol oumlnerilebilir
bull Ancak toksisiteden dolayı lipozomal Amfoterisin B ccediloğunlukla tecih edilir
bull Azol tedavileri sırasında siklosporin ve takrolimus duumlzeylerinde 3-5 kat artış
bull SOT alıcılarında bunların kullanımı sınırlı
bull Optimum tedavi suumlresi yanıtla ilişkili minimum 6-12 hafta
bull Aspergillus enfeksiyonunun goumlsterildiği durumda SOT alıcılar iccedilin de vorikanazol ilk tercih antifungal
bull Başlangıccedil tedavisinde vorkonazol Amfoterisin Brsquoye uumlstuumln
bull Ancak siklodekstrinden dolayı boumlbrek yetmezliği olan (kreatinin klerensi lt50 mLdak) SOT hastalarında intravenoumlz tedavi yerine vorikanazoluumln ezilerek tablet formunda kullanılması oumlnerilmekte
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Pre-emptif tedavi
bull Bu hasta grubunda guumlvenilir belirteccediller olmaması
bull Duumlşuumlk İFİ sıklığı nedeniyle sınırlıdır
Antifungal İlaccedil Etkileşimleri
Hande Aslanrsquoın izniyle
Nadir Etkenler
bull Zygomycosis Rhizopus arrhizus Rhi-zopus rhizopodiformis Rhizopus oryzae Rhizopus mi-crosporus Mucor sppCunninghamella bertholletiae Ab-sidia corymbifera Apophysomyces elegans Conidiobolus coronatus
bull Scedosporium
bull Fusarium
bull Paecilomyces
bull Trichoderma
bull Scopulariopsis
bull Acremonium
bull Trichosporon
bull Malassezia
bull Rhodotorula
bull Hansenula
Emerging amp Rare Fungal Infections in Solid Organ Transplant Recipients American Journal of
Transplantation 2009 9 (Suppl 4) S208ndashS226
Cerrahi Rezeksiyon
bull İnvaziv pulmoner aspergillozda faydalı olabilir
ndash Buumlyuumlk damar veya perikard bağlantılı lezyonlarda
ndash Tek fokus ve hemoptiziye neden olması
ndash Plevral boşluğa veya kostaya erezyona neden olan lezyon varlığında
Sonuccedil Olarak
bull SOT alıcılarında mantarlar ciddi mortalite ve morbidite nedeni
bull Candida ve Aspergillus en sık etkenler
bull Tanı sorunları devam ediyor daha iyi goumlstergelere ihtiyaccedil var
bull Tedavi stratejiler benzer olmakla birlikte ilaccedil etkileşimi sorun
bull Tuumlrkiye verisi ccedilok merkezli ccedilalışmalara ve iş birliğine ihtiyaccedil var
Teşekkuumlr Ederim
Hastanın taşıdığı risk ve epidemiyolojik veriler dikkate alınmalı
Candida tuumlrleri iccedilin risk altında olan
hastalarda
Aspergillus youmlnuumlnden veya non-albicans
Candida enfeksiyon riskinin yuumlksek olduğu
hastalarda
flukanazol 200-400 mg lipozomal Amfoterisin-B
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
İnhaler Amfoterisin B
bull Postoperatif doumlnemde
bull Akciğer transplant alıcılarında
bull Proflaksi suumlresi
bull Fungal bir enfeksiyonun başarıyla tedavisi iccedilin
bull erken tanı
bull muumlmkuumlnse agresif debritman
bull immuumlnsuumlpresyonun azaltılması
bull fungusidal tedavi gereklidir
Erken Amprik Tedavi
Morbiditi darr Mortalite darr
Hastanede kalışdarr
Toksisiteuarr Maliyet uarr Direnccedil uarr
Amprik Tedavi
Kriterler iyi belirlenmemiş
bull Ciddi hastalık tablosu
bull İnvaziv fungal enfeksiyon riski
bull Ateşin başka bir nedenle accedilıklanamadığı hastalarda duumlşuumlnuumllmeli
bull Klinik şuumlphe serolojik goumlstergeler veveya non steril alanlardan alınan kuumlltuumlrlerin oumln verilerine dayandırılmalıdır
Şuumlpheli invaziv kandidiazis kriterleri
bull gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş
bull Ateşin başka bir sebebe bağlanamaması
bull Bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi (sterilnon steril)
bull Spesifik risk faktoumlrlerinin varlığı
bull Klinik veya radyolojik şuumlphe veveya serumda β-D-glukan tespiti
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Yoğun bakımda yatan SOT hastalarında ldquokandida
skorurdquo kullanılabilir Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Leon et al - Crit Care Med 2006 34730ndash737
İnvaziv kandidiyazis iccedilin amprik tedavide
bull Kandidanın etken olarak uumlretildiği durumlarda tedavi standart tedavi rejimlerinden farklı değildir
Azol kullanım oumlykuumlsuuml olan Azol direnccedilli Candida tuumlrleriyle kolonize olan Stabil olmayan hastalarda
ekinokandinler
Veya L- amfoterisin B
Kandidemide Tedavi Suumlresi (Tuumlm antifungaller ve ardışıl tedaviler iccedilin)
bull Metastatik komplikasyon yok
bull Klinik şikayetler kayboldu
bull Kuumlltuumlr negatifliği sağlandı
bull İntravenoumlz kateter ccedilıkarılması kuvvetle oumlnerilir
bull Noumltropeniklerde kaynak GİS mi Kateter mi
ndash C parapsilosis ise kateterin ccedilekilmeli
sonra 2 hafta
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum Sekresyonlarında Candida Uumlretilmesi
Noumltropenik hastalarda Candida
bull Ccedilok sayıda prospektif ve retrospektif ccedilalışmalar
ndash Otopsi ccedilalışmaları dahil
bull Zayıf prediktif değere sahip spefikliği yok
ndash BAL dahil
bull Sadece solunum yolu oumlrneklerinde uumlretilmesi kriter olmamalı
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum yollarından izole edilen kandida oumlnemli mi prospektif otopsi ccedilalışması
W Meersseman et al Intensive Care Med (2009) 351526-1531
1587 yatış 301 (19) exitus
232 otopsi
135 (58) pnoumlmoni
97 (42) pnoumlmoni yok
77rsquosinde Solunum materyalinde Candida spp
kandida pnoumlmonisi0
58 lsquoinde Candida spp yok kandida pnoumlmonisi0
bull Ortalama Aspergillus insidansı 63
bull 58 (4578)rsquoi trakea-bronşit veya anastomoz boumllgesi
ndash Ccediloğu ilk 3 ayda
bull 52 mortalite
J Heart Lung Transplant 200322258 ndash266
İnvaziv fungal enfeksiyonu goumlsteren bulgular olmadıkccedila SOT alıcılarında Aspergillus iccedilin amprik tedavi
oumlnerilmez
Yuumlksek risk faktoumlruuml taşıyan Kalp akciğer karaciğer transplantasyonunda boumlbrek yetmezliği rejeksiyon arttırılmış immuumlnsuumlpresyon oumlzellikle monoklonal antikor kullanımı veya yuumlksek doz ve uzamış steroid tedavisi
+
mikrobiyolojik kriterler ve klinik kriterler varsa
Aspergillus iccedilin amprik tedavi başla
Solunum kuumlltuumlrlerinde uumlretilmesi
serum veya BALrsquoda pozitif
galaktomannan serumda
β-D-glukan pozitifliği
Trakeobronşit sinuumlzit fokal noumlrolojik
defisitgeniş spektrumlu ab rağmen
pnoumlmoni
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Aspergillus Amprik Tedavi
bull Vorikanazol oumlnerilebilir
bull Ancak toksisiteden dolayı lipozomal Amfoterisin B ccediloğunlukla tecih edilir
bull Azol tedavileri sırasında siklosporin ve takrolimus duumlzeylerinde 3-5 kat artış
bull SOT alıcılarında bunların kullanımı sınırlı
bull Optimum tedavi suumlresi yanıtla ilişkili minimum 6-12 hafta
bull Aspergillus enfeksiyonunun goumlsterildiği durumda SOT alıcılar iccedilin de vorikanazol ilk tercih antifungal
bull Başlangıccedil tedavisinde vorkonazol Amfoterisin Brsquoye uumlstuumln
bull Ancak siklodekstrinden dolayı boumlbrek yetmezliği olan (kreatinin klerensi lt50 mLdak) SOT hastalarında intravenoumlz tedavi yerine vorikanazoluumln ezilerek tablet formunda kullanılması oumlnerilmekte
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Pre-emptif tedavi
bull Bu hasta grubunda guumlvenilir belirteccediller olmaması
bull Duumlşuumlk İFİ sıklığı nedeniyle sınırlıdır
Antifungal İlaccedil Etkileşimleri
Hande Aslanrsquoın izniyle
Nadir Etkenler
bull Zygomycosis Rhizopus arrhizus Rhi-zopus rhizopodiformis Rhizopus oryzae Rhizopus mi-crosporus Mucor sppCunninghamella bertholletiae Ab-sidia corymbifera Apophysomyces elegans Conidiobolus coronatus
bull Scedosporium
bull Fusarium
bull Paecilomyces
bull Trichoderma
bull Scopulariopsis
bull Acremonium
bull Trichosporon
bull Malassezia
bull Rhodotorula
bull Hansenula
Emerging amp Rare Fungal Infections in Solid Organ Transplant Recipients American Journal of
Transplantation 2009 9 (Suppl 4) S208ndashS226
Cerrahi Rezeksiyon
bull İnvaziv pulmoner aspergillozda faydalı olabilir
ndash Buumlyuumlk damar veya perikard bağlantılı lezyonlarda
ndash Tek fokus ve hemoptiziye neden olması
ndash Plevral boşluğa veya kostaya erezyona neden olan lezyon varlığında
Sonuccedil Olarak
bull SOT alıcılarında mantarlar ciddi mortalite ve morbidite nedeni
bull Candida ve Aspergillus en sık etkenler
bull Tanı sorunları devam ediyor daha iyi goumlstergelere ihtiyaccedil var
bull Tedavi stratejiler benzer olmakla birlikte ilaccedil etkileşimi sorun
bull Tuumlrkiye verisi ccedilok merkezli ccedilalışmalara ve iş birliğine ihtiyaccedil var
Teşekkuumlr Ederim
İnhaler Amfoterisin B
bull Postoperatif doumlnemde
bull Akciğer transplant alıcılarında
bull Proflaksi suumlresi
bull Fungal bir enfeksiyonun başarıyla tedavisi iccedilin
bull erken tanı
bull muumlmkuumlnse agresif debritman
bull immuumlnsuumlpresyonun azaltılması
bull fungusidal tedavi gereklidir
Erken Amprik Tedavi
Morbiditi darr Mortalite darr
Hastanede kalışdarr
Toksisiteuarr Maliyet uarr Direnccedil uarr
Amprik Tedavi
Kriterler iyi belirlenmemiş
bull Ciddi hastalık tablosu
bull İnvaziv fungal enfeksiyon riski
bull Ateşin başka bir nedenle accedilıklanamadığı hastalarda duumlşuumlnuumllmeli
bull Klinik şuumlphe serolojik goumlstergeler veveya non steril alanlardan alınan kuumlltuumlrlerin oumln verilerine dayandırılmalıdır
Şuumlpheli invaziv kandidiazis kriterleri
bull gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş
bull Ateşin başka bir sebebe bağlanamaması
bull Bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi (sterilnon steril)
bull Spesifik risk faktoumlrlerinin varlığı
bull Klinik veya radyolojik şuumlphe veveya serumda β-D-glukan tespiti
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Yoğun bakımda yatan SOT hastalarında ldquokandida
skorurdquo kullanılabilir Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Leon et al - Crit Care Med 2006 34730ndash737
İnvaziv kandidiyazis iccedilin amprik tedavide
bull Kandidanın etken olarak uumlretildiği durumlarda tedavi standart tedavi rejimlerinden farklı değildir
Azol kullanım oumlykuumlsuuml olan Azol direnccedilli Candida tuumlrleriyle kolonize olan Stabil olmayan hastalarda
ekinokandinler
Veya L- amfoterisin B
Kandidemide Tedavi Suumlresi (Tuumlm antifungaller ve ardışıl tedaviler iccedilin)
bull Metastatik komplikasyon yok
bull Klinik şikayetler kayboldu
bull Kuumlltuumlr negatifliği sağlandı
bull İntravenoumlz kateter ccedilıkarılması kuvvetle oumlnerilir
bull Noumltropeniklerde kaynak GİS mi Kateter mi
ndash C parapsilosis ise kateterin ccedilekilmeli
sonra 2 hafta
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum Sekresyonlarında Candida Uumlretilmesi
Noumltropenik hastalarda Candida
bull Ccedilok sayıda prospektif ve retrospektif ccedilalışmalar
ndash Otopsi ccedilalışmaları dahil
bull Zayıf prediktif değere sahip spefikliği yok
ndash BAL dahil
bull Sadece solunum yolu oumlrneklerinde uumlretilmesi kriter olmamalı
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum yollarından izole edilen kandida oumlnemli mi prospektif otopsi ccedilalışması
W Meersseman et al Intensive Care Med (2009) 351526-1531
1587 yatış 301 (19) exitus
232 otopsi
135 (58) pnoumlmoni
97 (42) pnoumlmoni yok
77rsquosinde Solunum materyalinde Candida spp
kandida pnoumlmonisi0
58 lsquoinde Candida spp yok kandida pnoumlmonisi0
bull Ortalama Aspergillus insidansı 63
bull 58 (4578)rsquoi trakea-bronşit veya anastomoz boumllgesi
ndash Ccediloğu ilk 3 ayda
bull 52 mortalite
J Heart Lung Transplant 200322258 ndash266
İnvaziv fungal enfeksiyonu goumlsteren bulgular olmadıkccedila SOT alıcılarında Aspergillus iccedilin amprik tedavi
oumlnerilmez
Yuumlksek risk faktoumlruuml taşıyan Kalp akciğer karaciğer transplantasyonunda boumlbrek yetmezliği rejeksiyon arttırılmış immuumlnsuumlpresyon oumlzellikle monoklonal antikor kullanımı veya yuumlksek doz ve uzamış steroid tedavisi
+
mikrobiyolojik kriterler ve klinik kriterler varsa
Aspergillus iccedilin amprik tedavi başla
Solunum kuumlltuumlrlerinde uumlretilmesi
serum veya BALrsquoda pozitif
galaktomannan serumda
β-D-glukan pozitifliği
Trakeobronşit sinuumlzit fokal noumlrolojik
defisitgeniş spektrumlu ab rağmen
pnoumlmoni
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Aspergillus Amprik Tedavi
bull Vorikanazol oumlnerilebilir
bull Ancak toksisiteden dolayı lipozomal Amfoterisin B ccediloğunlukla tecih edilir
bull Azol tedavileri sırasında siklosporin ve takrolimus duumlzeylerinde 3-5 kat artış
bull SOT alıcılarında bunların kullanımı sınırlı
bull Optimum tedavi suumlresi yanıtla ilişkili minimum 6-12 hafta
bull Aspergillus enfeksiyonunun goumlsterildiği durumda SOT alıcılar iccedilin de vorikanazol ilk tercih antifungal
bull Başlangıccedil tedavisinde vorkonazol Amfoterisin Brsquoye uumlstuumln
bull Ancak siklodekstrinden dolayı boumlbrek yetmezliği olan (kreatinin klerensi lt50 mLdak) SOT hastalarında intravenoumlz tedavi yerine vorikanazoluumln ezilerek tablet formunda kullanılması oumlnerilmekte
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Pre-emptif tedavi
bull Bu hasta grubunda guumlvenilir belirteccediller olmaması
bull Duumlşuumlk İFİ sıklığı nedeniyle sınırlıdır
Antifungal İlaccedil Etkileşimleri
Hande Aslanrsquoın izniyle
Nadir Etkenler
bull Zygomycosis Rhizopus arrhizus Rhi-zopus rhizopodiformis Rhizopus oryzae Rhizopus mi-crosporus Mucor sppCunninghamella bertholletiae Ab-sidia corymbifera Apophysomyces elegans Conidiobolus coronatus
bull Scedosporium
bull Fusarium
bull Paecilomyces
bull Trichoderma
bull Scopulariopsis
bull Acremonium
bull Trichosporon
bull Malassezia
bull Rhodotorula
bull Hansenula
Emerging amp Rare Fungal Infections in Solid Organ Transplant Recipients American Journal of
Transplantation 2009 9 (Suppl 4) S208ndashS226
Cerrahi Rezeksiyon
bull İnvaziv pulmoner aspergillozda faydalı olabilir
ndash Buumlyuumlk damar veya perikard bağlantılı lezyonlarda
ndash Tek fokus ve hemoptiziye neden olması
ndash Plevral boşluğa veya kostaya erezyona neden olan lezyon varlığında
Sonuccedil Olarak
bull SOT alıcılarında mantarlar ciddi mortalite ve morbidite nedeni
bull Candida ve Aspergillus en sık etkenler
bull Tanı sorunları devam ediyor daha iyi goumlstergelere ihtiyaccedil var
bull Tedavi stratejiler benzer olmakla birlikte ilaccedil etkileşimi sorun
bull Tuumlrkiye verisi ccedilok merkezli ccedilalışmalara ve iş birliğine ihtiyaccedil var
Teşekkuumlr Ederim
bull Fungal bir enfeksiyonun başarıyla tedavisi iccedilin
bull erken tanı
bull muumlmkuumlnse agresif debritman
bull immuumlnsuumlpresyonun azaltılması
bull fungusidal tedavi gereklidir
Erken Amprik Tedavi
Morbiditi darr Mortalite darr
Hastanede kalışdarr
Toksisiteuarr Maliyet uarr Direnccedil uarr
Amprik Tedavi
Kriterler iyi belirlenmemiş
bull Ciddi hastalık tablosu
bull İnvaziv fungal enfeksiyon riski
bull Ateşin başka bir nedenle accedilıklanamadığı hastalarda duumlşuumlnuumllmeli
bull Klinik şuumlphe serolojik goumlstergeler veveya non steril alanlardan alınan kuumlltuumlrlerin oumln verilerine dayandırılmalıdır
Şuumlpheli invaziv kandidiazis kriterleri
bull gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş
bull Ateşin başka bir sebebe bağlanamaması
bull Bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi (sterilnon steril)
bull Spesifik risk faktoumlrlerinin varlığı
bull Klinik veya radyolojik şuumlphe veveya serumda β-D-glukan tespiti
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Yoğun bakımda yatan SOT hastalarında ldquokandida
skorurdquo kullanılabilir Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Leon et al - Crit Care Med 2006 34730ndash737
İnvaziv kandidiyazis iccedilin amprik tedavide
bull Kandidanın etken olarak uumlretildiği durumlarda tedavi standart tedavi rejimlerinden farklı değildir
Azol kullanım oumlykuumlsuuml olan Azol direnccedilli Candida tuumlrleriyle kolonize olan Stabil olmayan hastalarda
ekinokandinler
Veya L- amfoterisin B
Kandidemide Tedavi Suumlresi (Tuumlm antifungaller ve ardışıl tedaviler iccedilin)
bull Metastatik komplikasyon yok
bull Klinik şikayetler kayboldu
bull Kuumlltuumlr negatifliği sağlandı
bull İntravenoumlz kateter ccedilıkarılması kuvvetle oumlnerilir
bull Noumltropeniklerde kaynak GİS mi Kateter mi
ndash C parapsilosis ise kateterin ccedilekilmeli
sonra 2 hafta
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum Sekresyonlarında Candida Uumlretilmesi
Noumltropenik hastalarda Candida
bull Ccedilok sayıda prospektif ve retrospektif ccedilalışmalar
ndash Otopsi ccedilalışmaları dahil
bull Zayıf prediktif değere sahip spefikliği yok
ndash BAL dahil
bull Sadece solunum yolu oumlrneklerinde uumlretilmesi kriter olmamalı
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum yollarından izole edilen kandida oumlnemli mi prospektif otopsi ccedilalışması
W Meersseman et al Intensive Care Med (2009) 351526-1531
1587 yatış 301 (19) exitus
232 otopsi
135 (58) pnoumlmoni
97 (42) pnoumlmoni yok
77rsquosinde Solunum materyalinde Candida spp
kandida pnoumlmonisi0
58 lsquoinde Candida spp yok kandida pnoumlmonisi0
bull Ortalama Aspergillus insidansı 63
bull 58 (4578)rsquoi trakea-bronşit veya anastomoz boumllgesi
ndash Ccediloğu ilk 3 ayda
bull 52 mortalite
J Heart Lung Transplant 200322258 ndash266
İnvaziv fungal enfeksiyonu goumlsteren bulgular olmadıkccedila SOT alıcılarında Aspergillus iccedilin amprik tedavi
oumlnerilmez
Yuumlksek risk faktoumlruuml taşıyan Kalp akciğer karaciğer transplantasyonunda boumlbrek yetmezliği rejeksiyon arttırılmış immuumlnsuumlpresyon oumlzellikle monoklonal antikor kullanımı veya yuumlksek doz ve uzamış steroid tedavisi
+
mikrobiyolojik kriterler ve klinik kriterler varsa
Aspergillus iccedilin amprik tedavi başla
Solunum kuumlltuumlrlerinde uumlretilmesi
serum veya BALrsquoda pozitif
galaktomannan serumda
β-D-glukan pozitifliği
Trakeobronşit sinuumlzit fokal noumlrolojik
defisitgeniş spektrumlu ab rağmen
pnoumlmoni
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Aspergillus Amprik Tedavi
bull Vorikanazol oumlnerilebilir
bull Ancak toksisiteden dolayı lipozomal Amfoterisin B ccediloğunlukla tecih edilir
bull Azol tedavileri sırasında siklosporin ve takrolimus duumlzeylerinde 3-5 kat artış
bull SOT alıcılarında bunların kullanımı sınırlı
bull Optimum tedavi suumlresi yanıtla ilişkili minimum 6-12 hafta
bull Aspergillus enfeksiyonunun goumlsterildiği durumda SOT alıcılar iccedilin de vorikanazol ilk tercih antifungal
bull Başlangıccedil tedavisinde vorkonazol Amfoterisin Brsquoye uumlstuumln
bull Ancak siklodekstrinden dolayı boumlbrek yetmezliği olan (kreatinin klerensi lt50 mLdak) SOT hastalarında intravenoumlz tedavi yerine vorikanazoluumln ezilerek tablet formunda kullanılması oumlnerilmekte
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Pre-emptif tedavi
bull Bu hasta grubunda guumlvenilir belirteccediller olmaması
bull Duumlşuumlk İFİ sıklığı nedeniyle sınırlıdır
Antifungal İlaccedil Etkileşimleri
Hande Aslanrsquoın izniyle
Nadir Etkenler
bull Zygomycosis Rhizopus arrhizus Rhi-zopus rhizopodiformis Rhizopus oryzae Rhizopus mi-crosporus Mucor sppCunninghamella bertholletiae Ab-sidia corymbifera Apophysomyces elegans Conidiobolus coronatus
bull Scedosporium
bull Fusarium
bull Paecilomyces
bull Trichoderma
bull Scopulariopsis
bull Acremonium
bull Trichosporon
bull Malassezia
bull Rhodotorula
bull Hansenula
Emerging amp Rare Fungal Infections in Solid Organ Transplant Recipients American Journal of
Transplantation 2009 9 (Suppl 4) S208ndashS226
Cerrahi Rezeksiyon
bull İnvaziv pulmoner aspergillozda faydalı olabilir
ndash Buumlyuumlk damar veya perikard bağlantılı lezyonlarda
ndash Tek fokus ve hemoptiziye neden olması
ndash Plevral boşluğa veya kostaya erezyona neden olan lezyon varlığında
Sonuccedil Olarak
bull SOT alıcılarında mantarlar ciddi mortalite ve morbidite nedeni
bull Candida ve Aspergillus en sık etkenler
bull Tanı sorunları devam ediyor daha iyi goumlstergelere ihtiyaccedil var
bull Tedavi stratejiler benzer olmakla birlikte ilaccedil etkileşimi sorun
bull Tuumlrkiye verisi ccedilok merkezli ccedilalışmalara ve iş birliğine ihtiyaccedil var
Teşekkuumlr Ederim
Erken Amprik Tedavi
Morbiditi darr Mortalite darr
Hastanede kalışdarr
Toksisiteuarr Maliyet uarr Direnccedil uarr
Amprik Tedavi
Kriterler iyi belirlenmemiş
bull Ciddi hastalık tablosu
bull İnvaziv fungal enfeksiyon riski
bull Ateşin başka bir nedenle accedilıklanamadığı hastalarda duumlşuumlnuumllmeli
bull Klinik şuumlphe serolojik goumlstergeler veveya non steril alanlardan alınan kuumlltuumlrlerin oumln verilerine dayandırılmalıdır
Şuumlpheli invaziv kandidiazis kriterleri
bull gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş
bull Ateşin başka bir sebebe bağlanamaması
bull Bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi (sterilnon steril)
bull Spesifik risk faktoumlrlerinin varlığı
bull Klinik veya radyolojik şuumlphe veveya serumda β-D-glukan tespiti
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Yoğun bakımda yatan SOT hastalarında ldquokandida
skorurdquo kullanılabilir Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Leon et al - Crit Care Med 2006 34730ndash737
İnvaziv kandidiyazis iccedilin amprik tedavide
bull Kandidanın etken olarak uumlretildiği durumlarda tedavi standart tedavi rejimlerinden farklı değildir
Azol kullanım oumlykuumlsuuml olan Azol direnccedilli Candida tuumlrleriyle kolonize olan Stabil olmayan hastalarda
ekinokandinler
Veya L- amfoterisin B
Kandidemide Tedavi Suumlresi (Tuumlm antifungaller ve ardışıl tedaviler iccedilin)
bull Metastatik komplikasyon yok
bull Klinik şikayetler kayboldu
bull Kuumlltuumlr negatifliği sağlandı
bull İntravenoumlz kateter ccedilıkarılması kuvvetle oumlnerilir
bull Noumltropeniklerde kaynak GİS mi Kateter mi
ndash C parapsilosis ise kateterin ccedilekilmeli
sonra 2 hafta
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum Sekresyonlarında Candida Uumlretilmesi
Noumltropenik hastalarda Candida
bull Ccedilok sayıda prospektif ve retrospektif ccedilalışmalar
ndash Otopsi ccedilalışmaları dahil
bull Zayıf prediktif değere sahip spefikliği yok
ndash BAL dahil
bull Sadece solunum yolu oumlrneklerinde uumlretilmesi kriter olmamalı
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum yollarından izole edilen kandida oumlnemli mi prospektif otopsi ccedilalışması
W Meersseman et al Intensive Care Med (2009) 351526-1531
1587 yatış 301 (19) exitus
232 otopsi
135 (58) pnoumlmoni
97 (42) pnoumlmoni yok
77rsquosinde Solunum materyalinde Candida spp
kandida pnoumlmonisi0
58 lsquoinde Candida spp yok kandida pnoumlmonisi0
bull Ortalama Aspergillus insidansı 63
bull 58 (4578)rsquoi trakea-bronşit veya anastomoz boumllgesi
ndash Ccediloğu ilk 3 ayda
bull 52 mortalite
J Heart Lung Transplant 200322258 ndash266
İnvaziv fungal enfeksiyonu goumlsteren bulgular olmadıkccedila SOT alıcılarında Aspergillus iccedilin amprik tedavi
oumlnerilmez
Yuumlksek risk faktoumlruuml taşıyan Kalp akciğer karaciğer transplantasyonunda boumlbrek yetmezliği rejeksiyon arttırılmış immuumlnsuumlpresyon oumlzellikle monoklonal antikor kullanımı veya yuumlksek doz ve uzamış steroid tedavisi
+
mikrobiyolojik kriterler ve klinik kriterler varsa
Aspergillus iccedilin amprik tedavi başla
Solunum kuumlltuumlrlerinde uumlretilmesi
serum veya BALrsquoda pozitif
galaktomannan serumda
β-D-glukan pozitifliği
Trakeobronşit sinuumlzit fokal noumlrolojik
defisitgeniş spektrumlu ab rağmen
pnoumlmoni
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Aspergillus Amprik Tedavi
bull Vorikanazol oumlnerilebilir
bull Ancak toksisiteden dolayı lipozomal Amfoterisin B ccediloğunlukla tecih edilir
bull Azol tedavileri sırasında siklosporin ve takrolimus duumlzeylerinde 3-5 kat artış
bull SOT alıcılarında bunların kullanımı sınırlı
bull Optimum tedavi suumlresi yanıtla ilişkili minimum 6-12 hafta
bull Aspergillus enfeksiyonunun goumlsterildiği durumda SOT alıcılar iccedilin de vorikanazol ilk tercih antifungal
bull Başlangıccedil tedavisinde vorkonazol Amfoterisin Brsquoye uumlstuumln
bull Ancak siklodekstrinden dolayı boumlbrek yetmezliği olan (kreatinin klerensi lt50 mLdak) SOT hastalarında intravenoumlz tedavi yerine vorikanazoluumln ezilerek tablet formunda kullanılması oumlnerilmekte
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Pre-emptif tedavi
bull Bu hasta grubunda guumlvenilir belirteccediller olmaması
bull Duumlşuumlk İFİ sıklığı nedeniyle sınırlıdır
Antifungal İlaccedil Etkileşimleri
Hande Aslanrsquoın izniyle
Nadir Etkenler
bull Zygomycosis Rhizopus arrhizus Rhi-zopus rhizopodiformis Rhizopus oryzae Rhizopus mi-crosporus Mucor sppCunninghamella bertholletiae Ab-sidia corymbifera Apophysomyces elegans Conidiobolus coronatus
bull Scedosporium
bull Fusarium
bull Paecilomyces
bull Trichoderma
bull Scopulariopsis
bull Acremonium
bull Trichosporon
bull Malassezia
bull Rhodotorula
bull Hansenula
Emerging amp Rare Fungal Infections in Solid Organ Transplant Recipients American Journal of
Transplantation 2009 9 (Suppl 4) S208ndashS226
Cerrahi Rezeksiyon
bull İnvaziv pulmoner aspergillozda faydalı olabilir
ndash Buumlyuumlk damar veya perikard bağlantılı lezyonlarda
ndash Tek fokus ve hemoptiziye neden olması
ndash Plevral boşluğa veya kostaya erezyona neden olan lezyon varlığında
Sonuccedil Olarak
bull SOT alıcılarında mantarlar ciddi mortalite ve morbidite nedeni
bull Candida ve Aspergillus en sık etkenler
bull Tanı sorunları devam ediyor daha iyi goumlstergelere ihtiyaccedil var
bull Tedavi stratejiler benzer olmakla birlikte ilaccedil etkileşimi sorun
bull Tuumlrkiye verisi ccedilok merkezli ccedilalışmalara ve iş birliğine ihtiyaccedil var
Teşekkuumlr Ederim
Amprik Tedavi
Kriterler iyi belirlenmemiş
bull Ciddi hastalık tablosu
bull İnvaziv fungal enfeksiyon riski
bull Ateşin başka bir nedenle accedilıklanamadığı hastalarda duumlşuumlnuumllmeli
bull Klinik şuumlphe serolojik goumlstergeler veveya non steril alanlardan alınan kuumlltuumlrlerin oumln verilerine dayandırılmalıdır
Şuumlpheli invaziv kandidiazis kriterleri
bull gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş
bull Ateşin başka bir sebebe bağlanamaması
bull Bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi (sterilnon steril)
bull Spesifik risk faktoumlrlerinin varlığı
bull Klinik veya radyolojik şuumlphe veveya serumda β-D-glukan tespiti
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Yoğun bakımda yatan SOT hastalarında ldquokandida
skorurdquo kullanılabilir Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Leon et al - Crit Care Med 2006 34730ndash737
İnvaziv kandidiyazis iccedilin amprik tedavide
bull Kandidanın etken olarak uumlretildiği durumlarda tedavi standart tedavi rejimlerinden farklı değildir
Azol kullanım oumlykuumlsuuml olan Azol direnccedilli Candida tuumlrleriyle kolonize olan Stabil olmayan hastalarda
ekinokandinler
Veya L- amfoterisin B
Kandidemide Tedavi Suumlresi (Tuumlm antifungaller ve ardışıl tedaviler iccedilin)
bull Metastatik komplikasyon yok
bull Klinik şikayetler kayboldu
bull Kuumlltuumlr negatifliği sağlandı
bull İntravenoumlz kateter ccedilıkarılması kuvvetle oumlnerilir
bull Noumltropeniklerde kaynak GİS mi Kateter mi
ndash C parapsilosis ise kateterin ccedilekilmeli
sonra 2 hafta
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum Sekresyonlarında Candida Uumlretilmesi
Noumltropenik hastalarda Candida
bull Ccedilok sayıda prospektif ve retrospektif ccedilalışmalar
ndash Otopsi ccedilalışmaları dahil
bull Zayıf prediktif değere sahip spefikliği yok
ndash BAL dahil
bull Sadece solunum yolu oumlrneklerinde uumlretilmesi kriter olmamalı
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum yollarından izole edilen kandida oumlnemli mi prospektif otopsi ccedilalışması
W Meersseman et al Intensive Care Med (2009) 351526-1531
1587 yatış 301 (19) exitus
232 otopsi
135 (58) pnoumlmoni
97 (42) pnoumlmoni yok
77rsquosinde Solunum materyalinde Candida spp
kandida pnoumlmonisi0
58 lsquoinde Candida spp yok kandida pnoumlmonisi0
bull Ortalama Aspergillus insidansı 63
bull 58 (4578)rsquoi trakea-bronşit veya anastomoz boumllgesi
ndash Ccediloğu ilk 3 ayda
bull 52 mortalite
J Heart Lung Transplant 200322258 ndash266
İnvaziv fungal enfeksiyonu goumlsteren bulgular olmadıkccedila SOT alıcılarında Aspergillus iccedilin amprik tedavi
oumlnerilmez
Yuumlksek risk faktoumlruuml taşıyan Kalp akciğer karaciğer transplantasyonunda boumlbrek yetmezliği rejeksiyon arttırılmış immuumlnsuumlpresyon oumlzellikle monoklonal antikor kullanımı veya yuumlksek doz ve uzamış steroid tedavisi
+
mikrobiyolojik kriterler ve klinik kriterler varsa
Aspergillus iccedilin amprik tedavi başla
Solunum kuumlltuumlrlerinde uumlretilmesi
serum veya BALrsquoda pozitif
galaktomannan serumda
β-D-glukan pozitifliği
Trakeobronşit sinuumlzit fokal noumlrolojik
defisitgeniş spektrumlu ab rağmen
pnoumlmoni
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Aspergillus Amprik Tedavi
bull Vorikanazol oumlnerilebilir
bull Ancak toksisiteden dolayı lipozomal Amfoterisin B ccediloğunlukla tecih edilir
bull Azol tedavileri sırasında siklosporin ve takrolimus duumlzeylerinde 3-5 kat artış
bull SOT alıcılarında bunların kullanımı sınırlı
bull Optimum tedavi suumlresi yanıtla ilişkili minimum 6-12 hafta
bull Aspergillus enfeksiyonunun goumlsterildiği durumda SOT alıcılar iccedilin de vorikanazol ilk tercih antifungal
bull Başlangıccedil tedavisinde vorkonazol Amfoterisin Brsquoye uumlstuumln
bull Ancak siklodekstrinden dolayı boumlbrek yetmezliği olan (kreatinin klerensi lt50 mLdak) SOT hastalarında intravenoumlz tedavi yerine vorikanazoluumln ezilerek tablet formunda kullanılması oumlnerilmekte
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Pre-emptif tedavi
bull Bu hasta grubunda guumlvenilir belirteccediller olmaması
bull Duumlşuumlk İFİ sıklığı nedeniyle sınırlıdır
Antifungal İlaccedil Etkileşimleri
Hande Aslanrsquoın izniyle
Nadir Etkenler
bull Zygomycosis Rhizopus arrhizus Rhi-zopus rhizopodiformis Rhizopus oryzae Rhizopus mi-crosporus Mucor sppCunninghamella bertholletiae Ab-sidia corymbifera Apophysomyces elegans Conidiobolus coronatus
bull Scedosporium
bull Fusarium
bull Paecilomyces
bull Trichoderma
bull Scopulariopsis
bull Acremonium
bull Trichosporon
bull Malassezia
bull Rhodotorula
bull Hansenula
Emerging amp Rare Fungal Infections in Solid Organ Transplant Recipients American Journal of
Transplantation 2009 9 (Suppl 4) S208ndashS226
Cerrahi Rezeksiyon
bull İnvaziv pulmoner aspergillozda faydalı olabilir
ndash Buumlyuumlk damar veya perikard bağlantılı lezyonlarda
ndash Tek fokus ve hemoptiziye neden olması
ndash Plevral boşluğa veya kostaya erezyona neden olan lezyon varlığında
Sonuccedil Olarak
bull SOT alıcılarında mantarlar ciddi mortalite ve morbidite nedeni
bull Candida ve Aspergillus en sık etkenler
bull Tanı sorunları devam ediyor daha iyi goumlstergelere ihtiyaccedil var
bull Tedavi stratejiler benzer olmakla birlikte ilaccedil etkileşimi sorun
bull Tuumlrkiye verisi ccedilok merkezli ccedilalışmalara ve iş birliğine ihtiyaccedil var
Teşekkuumlr Ederim
Şuumlpheli invaziv kandidiazis kriterleri
bull gt38 C ve geniş spektrumlu antibiyotiğe rağmen gt96 saat suumlren ateş
bull Ateşin başka bir sebebe bağlanamaması
bull Bağlantısız 2 boumllgeden aynı Candidarsquonın izole edilmesi (sterilnon steril)
bull Spesifik risk faktoumlrlerinin varlığı
bull Klinik veya radyolojik şuumlphe veveya serumda β-D-glukan tespiti
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Yoğun bakımda yatan SOT hastalarında ldquokandida
skorurdquo kullanılabilir Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Leon et al - Crit Care Med 2006 34730ndash737
İnvaziv kandidiyazis iccedilin amprik tedavide
bull Kandidanın etken olarak uumlretildiği durumlarda tedavi standart tedavi rejimlerinden farklı değildir
Azol kullanım oumlykuumlsuuml olan Azol direnccedilli Candida tuumlrleriyle kolonize olan Stabil olmayan hastalarda
ekinokandinler
Veya L- amfoterisin B
Kandidemide Tedavi Suumlresi (Tuumlm antifungaller ve ardışıl tedaviler iccedilin)
bull Metastatik komplikasyon yok
bull Klinik şikayetler kayboldu
bull Kuumlltuumlr negatifliği sağlandı
bull İntravenoumlz kateter ccedilıkarılması kuvvetle oumlnerilir
bull Noumltropeniklerde kaynak GİS mi Kateter mi
ndash C parapsilosis ise kateterin ccedilekilmeli
sonra 2 hafta
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum Sekresyonlarında Candida Uumlretilmesi
Noumltropenik hastalarda Candida
bull Ccedilok sayıda prospektif ve retrospektif ccedilalışmalar
ndash Otopsi ccedilalışmaları dahil
bull Zayıf prediktif değere sahip spefikliği yok
ndash BAL dahil
bull Sadece solunum yolu oumlrneklerinde uumlretilmesi kriter olmamalı
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum yollarından izole edilen kandida oumlnemli mi prospektif otopsi ccedilalışması
W Meersseman et al Intensive Care Med (2009) 351526-1531
1587 yatış 301 (19) exitus
232 otopsi
135 (58) pnoumlmoni
97 (42) pnoumlmoni yok
77rsquosinde Solunum materyalinde Candida spp
kandida pnoumlmonisi0
58 lsquoinde Candida spp yok kandida pnoumlmonisi0
bull Ortalama Aspergillus insidansı 63
bull 58 (4578)rsquoi trakea-bronşit veya anastomoz boumllgesi
ndash Ccediloğu ilk 3 ayda
bull 52 mortalite
J Heart Lung Transplant 200322258 ndash266
İnvaziv fungal enfeksiyonu goumlsteren bulgular olmadıkccedila SOT alıcılarında Aspergillus iccedilin amprik tedavi
oumlnerilmez
Yuumlksek risk faktoumlruuml taşıyan Kalp akciğer karaciğer transplantasyonunda boumlbrek yetmezliği rejeksiyon arttırılmış immuumlnsuumlpresyon oumlzellikle monoklonal antikor kullanımı veya yuumlksek doz ve uzamış steroid tedavisi
+
mikrobiyolojik kriterler ve klinik kriterler varsa
Aspergillus iccedilin amprik tedavi başla
Solunum kuumlltuumlrlerinde uumlretilmesi
serum veya BALrsquoda pozitif
galaktomannan serumda
β-D-glukan pozitifliği
Trakeobronşit sinuumlzit fokal noumlrolojik
defisitgeniş spektrumlu ab rağmen
pnoumlmoni
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Aspergillus Amprik Tedavi
bull Vorikanazol oumlnerilebilir
bull Ancak toksisiteden dolayı lipozomal Amfoterisin B ccediloğunlukla tecih edilir
bull Azol tedavileri sırasında siklosporin ve takrolimus duumlzeylerinde 3-5 kat artış
bull SOT alıcılarında bunların kullanımı sınırlı
bull Optimum tedavi suumlresi yanıtla ilişkili minimum 6-12 hafta
bull Aspergillus enfeksiyonunun goumlsterildiği durumda SOT alıcılar iccedilin de vorikanazol ilk tercih antifungal
bull Başlangıccedil tedavisinde vorkonazol Amfoterisin Brsquoye uumlstuumln
bull Ancak siklodekstrinden dolayı boumlbrek yetmezliği olan (kreatinin klerensi lt50 mLdak) SOT hastalarında intravenoumlz tedavi yerine vorikanazoluumln ezilerek tablet formunda kullanılması oumlnerilmekte
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Pre-emptif tedavi
bull Bu hasta grubunda guumlvenilir belirteccediller olmaması
bull Duumlşuumlk İFİ sıklığı nedeniyle sınırlıdır
Antifungal İlaccedil Etkileşimleri
Hande Aslanrsquoın izniyle
Nadir Etkenler
bull Zygomycosis Rhizopus arrhizus Rhi-zopus rhizopodiformis Rhizopus oryzae Rhizopus mi-crosporus Mucor sppCunninghamella bertholletiae Ab-sidia corymbifera Apophysomyces elegans Conidiobolus coronatus
bull Scedosporium
bull Fusarium
bull Paecilomyces
bull Trichoderma
bull Scopulariopsis
bull Acremonium
bull Trichosporon
bull Malassezia
bull Rhodotorula
bull Hansenula
Emerging amp Rare Fungal Infections in Solid Organ Transplant Recipients American Journal of
Transplantation 2009 9 (Suppl 4) S208ndashS226
Cerrahi Rezeksiyon
bull İnvaziv pulmoner aspergillozda faydalı olabilir
ndash Buumlyuumlk damar veya perikard bağlantılı lezyonlarda
ndash Tek fokus ve hemoptiziye neden olması
ndash Plevral boşluğa veya kostaya erezyona neden olan lezyon varlığında
Sonuccedil Olarak
bull SOT alıcılarında mantarlar ciddi mortalite ve morbidite nedeni
bull Candida ve Aspergillus en sık etkenler
bull Tanı sorunları devam ediyor daha iyi goumlstergelere ihtiyaccedil var
bull Tedavi stratejiler benzer olmakla birlikte ilaccedil etkileşimi sorun
bull Tuumlrkiye verisi ccedilok merkezli ccedilalışmalara ve iş birliğine ihtiyaccedil var
Teşekkuumlr Ederim
Yoğun bakımda yatan SOT hastalarında ldquokandida
skorurdquo kullanılabilir Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Leon et al - Crit Care Med 2006 34730ndash737
İnvaziv kandidiyazis iccedilin amprik tedavide
bull Kandidanın etken olarak uumlretildiği durumlarda tedavi standart tedavi rejimlerinden farklı değildir
Azol kullanım oumlykuumlsuuml olan Azol direnccedilli Candida tuumlrleriyle kolonize olan Stabil olmayan hastalarda
ekinokandinler
Veya L- amfoterisin B
Kandidemide Tedavi Suumlresi (Tuumlm antifungaller ve ardışıl tedaviler iccedilin)
bull Metastatik komplikasyon yok
bull Klinik şikayetler kayboldu
bull Kuumlltuumlr negatifliği sağlandı
bull İntravenoumlz kateter ccedilıkarılması kuvvetle oumlnerilir
bull Noumltropeniklerde kaynak GİS mi Kateter mi
ndash C parapsilosis ise kateterin ccedilekilmeli
sonra 2 hafta
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum Sekresyonlarında Candida Uumlretilmesi
Noumltropenik hastalarda Candida
bull Ccedilok sayıda prospektif ve retrospektif ccedilalışmalar
ndash Otopsi ccedilalışmaları dahil
bull Zayıf prediktif değere sahip spefikliği yok
ndash BAL dahil
bull Sadece solunum yolu oumlrneklerinde uumlretilmesi kriter olmamalı
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum yollarından izole edilen kandida oumlnemli mi prospektif otopsi ccedilalışması
W Meersseman et al Intensive Care Med (2009) 351526-1531
1587 yatış 301 (19) exitus
232 otopsi
135 (58) pnoumlmoni
97 (42) pnoumlmoni yok
77rsquosinde Solunum materyalinde Candida spp
kandida pnoumlmonisi0
58 lsquoinde Candida spp yok kandida pnoumlmonisi0
bull Ortalama Aspergillus insidansı 63
bull 58 (4578)rsquoi trakea-bronşit veya anastomoz boumllgesi
ndash Ccediloğu ilk 3 ayda
bull 52 mortalite
J Heart Lung Transplant 200322258 ndash266
İnvaziv fungal enfeksiyonu goumlsteren bulgular olmadıkccedila SOT alıcılarında Aspergillus iccedilin amprik tedavi
oumlnerilmez
Yuumlksek risk faktoumlruuml taşıyan Kalp akciğer karaciğer transplantasyonunda boumlbrek yetmezliği rejeksiyon arttırılmış immuumlnsuumlpresyon oumlzellikle monoklonal antikor kullanımı veya yuumlksek doz ve uzamış steroid tedavisi
+
mikrobiyolojik kriterler ve klinik kriterler varsa
Aspergillus iccedilin amprik tedavi başla
Solunum kuumlltuumlrlerinde uumlretilmesi
serum veya BALrsquoda pozitif
galaktomannan serumda
β-D-glukan pozitifliği
Trakeobronşit sinuumlzit fokal noumlrolojik
defisitgeniş spektrumlu ab rağmen
pnoumlmoni
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Aspergillus Amprik Tedavi
bull Vorikanazol oumlnerilebilir
bull Ancak toksisiteden dolayı lipozomal Amfoterisin B ccediloğunlukla tecih edilir
bull Azol tedavileri sırasında siklosporin ve takrolimus duumlzeylerinde 3-5 kat artış
bull SOT alıcılarında bunların kullanımı sınırlı
bull Optimum tedavi suumlresi yanıtla ilişkili minimum 6-12 hafta
bull Aspergillus enfeksiyonunun goumlsterildiği durumda SOT alıcılar iccedilin de vorikanazol ilk tercih antifungal
bull Başlangıccedil tedavisinde vorkonazol Amfoterisin Brsquoye uumlstuumln
bull Ancak siklodekstrinden dolayı boumlbrek yetmezliği olan (kreatinin klerensi lt50 mLdak) SOT hastalarında intravenoumlz tedavi yerine vorikanazoluumln ezilerek tablet formunda kullanılması oumlnerilmekte
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Pre-emptif tedavi
bull Bu hasta grubunda guumlvenilir belirteccediller olmaması
bull Duumlşuumlk İFİ sıklığı nedeniyle sınırlıdır
Antifungal İlaccedil Etkileşimleri
Hande Aslanrsquoın izniyle
Nadir Etkenler
bull Zygomycosis Rhizopus arrhizus Rhi-zopus rhizopodiformis Rhizopus oryzae Rhizopus mi-crosporus Mucor sppCunninghamella bertholletiae Ab-sidia corymbifera Apophysomyces elegans Conidiobolus coronatus
bull Scedosporium
bull Fusarium
bull Paecilomyces
bull Trichoderma
bull Scopulariopsis
bull Acremonium
bull Trichosporon
bull Malassezia
bull Rhodotorula
bull Hansenula
Emerging amp Rare Fungal Infections in Solid Organ Transplant Recipients American Journal of
Transplantation 2009 9 (Suppl 4) S208ndashS226
Cerrahi Rezeksiyon
bull İnvaziv pulmoner aspergillozda faydalı olabilir
ndash Buumlyuumlk damar veya perikard bağlantılı lezyonlarda
ndash Tek fokus ve hemoptiziye neden olması
ndash Plevral boşluğa veya kostaya erezyona neden olan lezyon varlığında
Sonuccedil Olarak
bull SOT alıcılarında mantarlar ciddi mortalite ve morbidite nedeni
bull Candida ve Aspergillus en sık etkenler
bull Tanı sorunları devam ediyor daha iyi goumlstergelere ihtiyaccedil var
bull Tedavi stratejiler benzer olmakla birlikte ilaccedil etkileşimi sorun
bull Tuumlrkiye verisi ccedilok merkezli ccedilalışmalara ve iş birliğine ihtiyaccedil var
Teşekkuumlr Ederim
İnvaziv kandidiyazis iccedilin amprik tedavide
bull Kandidanın etken olarak uumlretildiği durumlarda tedavi standart tedavi rejimlerinden farklı değildir
Azol kullanım oumlykuumlsuuml olan Azol direnccedilli Candida tuumlrleriyle kolonize olan Stabil olmayan hastalarda
ekinokandinler
Veya L- amfoterisin B
Kandidemide Tedavi Suumlresi (Tuumlm antifungaller ve ardışıl tedaviler iccedilin)
bull Metastatik komplikasyon yok
bull Klinik şikayetler kayboldu
bull Kuumlltuumlr negatifliği sağlandı
bull İntravenoumlz kateter ccedilıkarılması kuvvetle oumlnerilir
bull Noumltropeniklerde kaynak GİS mi Kateter mi
ndash C parapsilosis ise kateterin ccedilekilmeli
sonra 2 hafta
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum Sekresyonlarında Candida Uumlretilmesi
Noumltropenik hastalarda Candida
bull Ccedilok sayıda prospektif ve retrospektif ccedilalışmalar
ndash Otopsi ccedilalışmaları dahil
bull Zayıf prediktif değere sahip spefikliği yok
ndash BAL dahil
bull Sadece solunum yolu oumlrneklerinde uumlretilmesi kriter olmamalı
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum yollarından izole edilen kandida oumlnemli mi prospektif otopsi ccedilalışması
W Meersseman et al Intensive Care Med (2009) 351526-1531
1587 yatış 301 (19) exitus
232 otopsi
135 (58) pnoumlmoni
97 (42) pnoumlmoni yok
77rsquosinde Solunum materyalinde Candida spp
kandida pnoumlmonisi0
58 lsquoinde Candida spp yok kandida pnoumlmonisi0
bull Ortalama Aspergillus insidansı 63
bull 58 (4578)rsquoi trakea-bronşit veya anastomoz boumllgesi
ndash Ccediloğu ilk 3 ayda
bull 52 mortalite
J Heart Lung Transplant 200322258 ndash266
İnvaziv fungal enfeksiyonu goumlsteren bulgular olmadıkccedila SOT alıcılarında Aspergillus iccedilin amprik tedavi
oumlnerilmez
Yuumlksek risk faktoumlruuml taşıyan Kalp akciğer karaciğer transplantasyonunda boumlbrek yetmezliği rejeksiyon arttırılmış immuumlnsuumlpresyon oumlzellikle monoklonal antikor kullanımı veya yuumlksek doz ve uzamış steroid tedavisi
+
mikrobiyolojik kriterler ve klinik kriterler varsa
Aspergillus iccedilin amprik tedavi başla
Solunum kuumlltuumlrlerinde uumlretilmesi
serum veya BALrsquoda pozitif
galaktomannan serumda
β-D-glukan pozitifliği
Trakeobronşit sinuumlzit fokal noumlrolojik
defisitgeniş spektrumlu ab rağmen
pnoumlmoni
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Aspergillus Amprik Tedavi
bull Vorikanazol oumlnerilebilir
bull Ancak toksisiteden dolayı lipozomal Amfoterisin B ccediloğunlukla tecih edilir
bull Azol tedavileri sırasında siklosporin ve takrolimus duumlzeylerinde 3-5 kat artış
bull SOT alıcılarında bunların kullanımı sınırlı
bull Optimum tedavi suumlresi yanıtla ilişkili minimum 6-12 hafta
bull Aspergillus enfeksiyonunun goumlsterildiği durumda SOT alıcılar iccedilin de vorikanazol ilk tercih antifungal
bull Başlangıccedil tedavisinde vorkonazol Amfoterisin Brsquoye uumlstuumln
bull Ancak siklodekstrinden dolayı boumlbrek yetmezliği olan (kreatinin klerensi lt50 mLdak) SOT hastalarında intravenoumlz tedavi yerine vorikanazoluumln ezilerek tablet formunda kullanılması oumlnerilmekte
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Pre-emptif tedavi
bull Bu hasta grubunda guumlvenilir belirteccediller olmaması
bull Duumlşuumlk İFİ sıklığı nedeniyle sınırlıdır
Antifungal İlaccedil Etkileşimleri
Hande Aslanrsquoın izniyle
Nadir Etkenler
bull Zygomycosis Rhizopus arrhizus Rhi-zopus rhizopodiformis Rhizopus oryzae Rhizopus mi-crosporus Mucor sppCunninghamella bertholletiae Ab-sidia corymbifera Apophysomyces elegans Conidiobolus coronatus
bull Scedosporium
bull Fusarium
bull Paecilomyces
bull Trichoderma
bull Scopulariopsis
bull Acremonium
bull Trichosporon
bull Malassezia
bull Rhodotorula
bull Hansenula
Emerging amp Rare Fungal Infections in Solid Organ Transplant Recipients American Journal of
Transplantation 2009 9 (Suppl 4) S208ndashS226
Cerrahi Rezeksiyon
bull İnvaziv pulmoner aspergillozda faydalı olabilir
ndash Buumlyuumlk damar veya perikard bağlantılı lezyonlarda
ndash Tek fokus ve hemoptiziye neden olması
ndash Plevral boşluğa veya kostaya erezyona neden olan lezyon varlığında
Sonuccedil Olarak
bull SOT alıcılarında mantarlar ciddi mortalite ve morbidite nedeni
bull Candida ve Aspergillus en sık etkenler
bull Tanı sorunları devam ediyor daha iyi goumlstergelere ihtiyaccedil var
bull Tedavi stratejiler benzer olmakla birlikte ilaccedil etkileşimi sorun
bull Tuumlrkiye verisi ccedilok merkezli ccedilalışmalara ve iş birliğine ihtiyaccedil var
Teşekkuumlr Ederim
Kandidemide Tedavi Suumlresi (Tuumlm antifungaller ve ardışıl tedaviler iccedilin)
bull Metastatik komplikasyon yok
bull Klinik şikayetler kayboldu
bull Kuumlltuumlr negatifliği sağlandı
bull İntravenoumlz kateter ccedilıkarılması kuvvetle oumlnerilir
bull Noumltropeniklerde kaynak GİS mi Kateter mi
ndash C parapsilosis ise kateterin ccedilekilmeli
sonra 2 hafta
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum Sekresyonlarında Candida Uumlretilmesi
Noumltropenik hastalarda Candida
bull Ccedilok sayıda prospektif ve retrospektif ccedilalışmalar
ndash Otopsi ccedilalışmaları dahil
bull Zayıf prediktif değere sahip spefikliği yok
ndash BAL dahil
bull Sadece solunum yolu oumlrneklerinde uumlretilmesi kriter olmamalı
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum yollarından izole edilen kandida oumlnemli mi prospektif otopsi ccedilalışması
W Meersseman et al Intensive Care Med (2009) 351526-1531
1587 yatış 301 (19) exitus
232 otopsi
135 (58) pnoumlmoni
97 (42) pnoumlmoni yok
77rsquosinde Solunum materyalinde Candida spp
kandida pnoumlmonisi0
58 lsquoinde Candida spp yok kandida pnoumlmonisi0
bull Ortalama Aspergillus insidansı 63
bull 58 (4578)rsquoi trakea-bronşit veya anastomoz boumllgesi
ndash Ccediloğu ilk 3 ayda
bull 52 mortalite
J Heart Lung Transplant 200322258 ndash266
İnvaziv fungal enfeksiyonu goumlsteren bulgular olmadıkccedila SOT alıcılarında Aspergillus iccedilin amprik tedavi
oumlnerilmez
Yuumlksek risk faktoumlruuml taşıyan Kalp akciğer karaciğer transplantasyonunda boumlbrek yetmezliği rejeksiyon arttırılmış immuumlnsuumlpresyon oumlzellikle monoklonal antikor kullanımı veya yuumlksek doz ve uzamış steroid tedavisi
+
mikrobiyolojik kriterler ve klinik kriterler varsa
Aspergillus iccedilin amprik tedavi başla
Solunum kuumlltuumlrlerinde uumlretilmesi
serum veya BALrsquoda pozitif
galaktomannan serumda
β-D-glukan pozitifliği
Trakeobronşit sinuumlzit fokal noumlrolojik
defisitgeniş spektrumlu ab rağmen
pnoumlmoni
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Aspergillus Amprik Tedavi
bull Vorikanazol oumlnerilebilir
bull Ancak toksisiteden dolayı lipozomal Amfoterisin B ccediloğunlukla tecih edilir
bull Azol tedavileri sırasında siklosporin ve takrolimus duumlzeylerinde 3-5 kat artış
bull SOT alıcılarında bunların kullanımı sınırlı
bull Optimum tedavi suumlresi yanıtla ilişkili minimum 6-12 hafta
bull Aspergillus enfeksiyonunun goumlsterildiği durumda SOT alıcılar iccedilin de vorikanazol ilk tercih antifungal
bull Başlangıccedil tedavisinde vorkonazol Amfoterisin Brsquoye uumlstuumln
bull Ancak siklodekstrinden dolayı boumlbrek yetmezliği olan (kreatinin klerensi lt50 mLdak) SOT hastalarında intravenoumlz tedavi yerine vorikanazoluumln ezilerek tablet formunda kullanılması oumlnerilmekte
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Pre-emptif tedavi
bull Bu hasta grubunda guumlvenilir belirteccediller olmaması
bull Duumlşuumlk İFİ sıklığı nedeniyle sınırlıdır
Antifungal İlaccedil Etkileşimleri
Hande Aslanrsquoın izniyle
Nadir Etkenler
bull Zygomycosis Rhizopus arrhizus Rhi-zopus rhizopodiformis Rhizopus oryzae Rhizopus mi-crosporus Mucor sppCunninghamella bertholletiae Ab-sidia corymbifera Apophysomyces elegans Conidiobolus coronatus
bull Scedosporium
bull Fusarium
bull Paecilomyces
bull Trichoderma
bull Scopulariopsis
bull Acremonium
bull Trichosporon
bull Malassezia
bull Rhodotorula
bull Hansenula
Emerging amp Rare Fungal Infections in Solid Organ Transplant Recipients American Journal of
Transplantation 2009 9 (Suppl 4) S208ndashS226
Cerrahi Rezeksiyon
bull İnvaziv pulmoner aspergillozda faydalı olabilir
ndash Buumlyuumlk damar veya perikard bağlantılı lezyonlarda
ndash Tek fokus ve hemoptiziye neden olması
ndash Plevral boşluğa veya kostaya erezyona neden olan lezyon varlığında
Sonuccedil Olarak
bull SOT alıcılarında mantarlar ciddi mortalite ve morbidite nedeni
bull Candida ve Aspergillus en sık etkenler
bull Tanı sorunları devam ediyor daha iyi goumlstergelere ihtiyaccedil var
bull Tedavi stratejiler benzer olmakla birlikte ilaccedil etkileşimi sorun
bull Tuumlrkiye verisi ccedilok merkezli ccedilalışmalara ve iş birliğine ihtiyaccedil var
Teşekkuumlr Ederim
Solunum Sekresyonlarında Candida Uumlretilmesi
Noumltropenik hastalarda Candida
bull Ccedilok sayıda prospektif ve retrospektif ccedilalışmalar
ndash Otopsi ccedilalışmaları dahil
bull Zayıf prediktif değere sahip spefikliği yok
ndash BAL dahil
bull Sadece solunum yolu oumlrneklerinde uumlretilmesi kriter olmamalı
Clinical Practice Guidelines for the
Management of Candidiasis CID 2009
Solunum yollarından izole edilen kandida oumlnemli mi prospektif otopsi ccedilalışması
W Meersseman et al Intensive Care Med (2009) 351526-1531
1587 yatış 301 (19) exitus
232 otopsi
135 (58) pnoumlmoni
97 (42) pnoumlmoni yok
77rsquosinde Solunum materyalinde Candida spp
kandida pnoumlmonisi0
58 lsquoinde Candida spp yok kandida pnoumlmonisi0
bull Ortalama Aspergillus insidansı 63
bull 58 (4578)rsquoi trakea-bronşit veya anastomoz boumllgesi
ndash Ccediloğu ilk 3 ayda
bull 52 mortalite
J Heart Lung Transplant 200322258 ndash266
İnvaziv fungal enfeksiyonu goumlsteren bulgular olmadıkccedila SOT alıcılarında Aspergillus iccedilin amprik tedavi
oumlnerilmez
Yuumlksek risk faktoumlruuml taşıyan Kalp akciğer karaciğer transplantasyonunda boumlbrek yetmezliği rejeksiyon arttırılmış immuumlnsuumlpresyon oumlzellikle monoklonal antikor kullanımı veya yuumlksek doz ve uzamış steroid tedavisi
+
mikrobiyolojik kriterler ve klinik kriterler varsa
Aspergillus iccedilin amprik tedavi başla
Solunum kuumlltuumlrlerinde uumlretilmesi
serum veya BALrsquoda pozitif
galaktomannan serumda
β-D-glukan pozitifliği
Trakeobronşit sinuumlzit fokal noumlrolojik
defisitgeniş spektrumlu ab rağmen
pnoumlmoni
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Aspergillus Amprik Tedavi
bull Vorikanazol oumlnerilebilir
bull Ancak toksisiteden dolayı lipozomal Amfoterisin B ccediloğunlukla tecih edilir
bull Azol tedavileri sırasında siklosporin ve takrolimus duumlzeylerinde 3-5 kat artış
bull SOT alıcılarında bunların kullanımı sınırlı
bull Optimum tedavi suumlresi yanıtla ilişkili minimum 6-12 hafta
bull Aspergillus enfeksiyonunun goumlsterildiği durumda SOT alıcılar iccedilin de vorikanazol ilk tercih antifungal
bull Başlangıccedil tedavisinde vorkonazol Amfoterisin Brsquoye uumlstuumln
bull Ancak siklodekstrinden dolayı boumlbrek yetmezliği olan (kreatinin klerensi lt50 mLdak) SOT hastalarında intravenoumlz tedavi yerine vorikanazoluumln ezilerek tablet formunda kullanılması oumlnerilmekte
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Pre-emptif tedavi
bull Bu hasta grubunda guumlvenilir belirteccediller olmaması
bull Duumlşuumlk İFİ sıklığı nedeniyle sınırlıdır
Antifungal İlaccedil Etkileşimleri
Hande Aslanrsquoın izniyle
Nadir Etkenler
bull Zygomycosis Rhizopus arrhizus Rhi-zopus rhizopodiformis Rhizopus oryzae Rhizopus mi-crosporus Mucor sppCunninghamella bertholletiae Ab-sidia corymbifera Apophysomyces elegans Conidiobolus coronatus
bull Scedosporium
bull Fusarium
bull Paecilomyces
bull Trichoderma
bull Scopulariopsis
bull Acremonium
bull Trichosporon
bull Malassezia
bull Rhodotorula
bull Hansenula
Emerging amp Rare Fungal Infections in Solid Organ Transplant Recipients American Journal of
Transplantation 2009 9 (Suppl 4) S208ndashS226
Cerrahi Rezeksiyon
bull İnvaziv pulmoner aspergillozda faydalı olabilir
ndash Buumlyuumlk damar veya perikard bağlantılı lezyonlarda
ndash Tek fokus ve hemoptiziye neden olması
ndash Plevral boşluğa veya kostaya erezyona neden olan lezyon varlığında
Sonuccedil Olarak
bull SOT alıcılarında mantarlar ciddi mortalite ve morbidite nedeni
bull Candida ve Aspergillus en sık etkenler
bull Tanı sorunları devam ediyor daha iyi goumlstergelere ihtiyaccedil var
bull Tedavi stratejiler benzer olmakla birlikte ilaccedil etkileşimi sorun
bull Tuumlrkiye verisi ccedilok merkezli ccedilalışmalara ve iş birliğine ihtiyaccedil var
Teşekkuumlr Ederim
Solunum yollarından izole edilen kandida oumlnemli mi prospektif otopsi ccedilalışması
W Meersseman et al Intensive Care Med (2009) 351526-1531
1587 yatış 301 (19) exitus
232 otopsi
135 (58) pnoumlmoni
97 (42) pnoumlmoni yok
77rsquosinde Solunum materyalinde Candida spp
kandida pnoumlmonisi0
58 lsquoinde Candida spp yok kandida pnoumlmonisi0
bull Ortalama Aspergillus insidansı 63
bull 58 (4578)rsquoi trakea-bronşit veya anastomoz boumllgesi
ndash Ccediloğu ilk 3 ayda
bull 52 mortalite
J Heart Lung Transplant 200322258 ndash266
İnvaziv fungal enfeksiyonu goumlsteren bulgular olmadıkccedila SOT alıcılarında Aspergillus iccedilin amprik tedavi
oumlnerilmez
Yuumlksek risk faktoumlruuml taşıyan Kalp akciğer karaciğer transplantasyonunda boumlbrek yetmezliği rejeksiyon arttırılmış immuumlnsuumlpresyon oumlzellikle monoklonal antikor kullanımı veya yuumlksek doz ve uzamış steroid tedavisi
+
mikrobiyolojik kriterler ve klinik kriterler varsa
Aspergillus iccedilin amprik tedavi başla
Solunum kuumlltuumlrlerinde uumlretilmesi
serum veya BALrsquoda pozitif
galaktomannan serumda
β-D-glukan pozitifliği
Trakeobronşit sinuumlzit fokal noumlrolojik
defisitgeniş spektrumlu ab rağmen
pnoumlmoni
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Aspergillus Amprik Tedavi
bull Vorikanazol oumlnerilebilir
bull Ancak toksisiteden dolayı lipozomal Amfoterisin B ccediloğunlukla tecih edilir
bull Azol tedavileri sırasında siklosporin ve takrolimus duumlzeylerinde 3-5 kat artış
bull SOT alıcılarında bunların kullanımı sınırlı
bull Optimum tedavi suumlresi yanıtla ilişkili minimum 6-12 hafta
bull Aspergillus enfeksiyonunun goumlsterildiği durumda SOT alıcılar iccedilin de vorikanazol ilk tercih antifungal
bull Başlangıccedil tedavisinde vorkonazol Amfoterisin Brsquoye uumlstuumln
bull Ancak siklodekstrinden dolayı boumlbrek yetmezliği olan (kreatinin klerensi lt50 mLdak) SOT hastalarında intravenoumlz tedavi yerine vorikanazoluumln ezilerek tablet formunda kullanılması oumlnerilmekte
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Pre-emptif tedavi
bull Bu hasta grubunda guumlvenilir belirteccediller olmaması
bull Duumlşuumlk İFİ sıklığı nedeniyle sınırlıdır
Antifungal İlaccedil Etkileşimleri
Hande Aslanrsquoın izniyle
Nadir Etkenler
bull Zygomycosis Rhizopus arrhizus Rhi-zopus rhizopodiformis Rhizopus oryzae Rhizopus mi-crosporus Mucor sppCunninghamella bertholletiae Ab-sidia corymbifera Apophysomyces elegans Conidiobolus coronatus
bull Scedosporium
bull Fusarium
bull Paecilomyces
bull Trichoderma
bull Scopulariopsis
bull Acremonium
bull Trichosporon
bull Malassezia
bull Rhodotorula
bull Hansenula
Emerging amp Rare Fungal Infections in Solid Organ Transplant Recipients American Journal of
Transplantation 2009 9 (Suppl 4) S208ndashS226
Cerrahi Rezeksiyon
bull İnvaziv pulmoner aspergillozda faydalı olabilir
ndash Buumlyuumlk damar veya perikard bağlantılı lezyonlarda
ndash Tek fokus ve hemoptiziye neden olması
ndash Plevral boşluğa veya kostaya erezyona neden olan lezyon varlığında
Sonuccedil Olarak
bull SOT alıcılarında mantarlar ciddi mortalite ve morbidite nedeni
bull Candida ve Aspergillus en sık etkenler
bull Tanı sorunları devam ediyor daha iyi goumlstergelere ihtiyaccedil var
bull Tedavi stratejiler benzer olmakla birlikte ilaccedil etkileşimi sorun
bull Tuumlrkiye verisi ccedilok merkezli ccedilalışmalara ve iş birliğine ihtiyaccedil var
Teşekkuumlr Ederim
bull Ortalama Aspergillus insidansı 63
bull 58 (4578)rsquoi trakea-bronşit veya anastomoz boumllgesi
ndash Ccediloğu ilk 3 ayda
bull 52 mortalite
J Heart Lung Transplant 200322258 ndash266
İnvaziv fungal enfeksiyonu goumlsteren bulgular olmadıkccedila SOT alıcılarında Aspergillus iccedilin amprik tedavi
oumlnerilmez
Yuumlksek risk faktoumlruuml taşıyan Kalp akciğer karaciğer transplantasyonunda boumlbrek yetmezliği rejeksiyon arttırılmış immuumlnsuumlpresyon oumlzellikle monoklonal antikor kullanımı veya yuumlksek doz ve uzamış steroid tedavisi
+
mikrobiyolojik kriterler ve klinik kriterler varsa
Aspergillus iccedilin amprik tedavi başla
Solunum kuumlltuumlrlerinde uumlretilmesi
serum veya BALrsquoda pozitif
galaktomannan serumda
β-D-glukan pozitifliği
Trakeobronşit sinuumlzit fokal noumlrolojik
defisitgeniş spektrumlu ab rağmen
pnoumlmoni
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Aspergillus Amprik Tedavi
bull Vorikanazol oumlnerilebilir
bull Ancak toksisiteden dolayı lipozomal Amfoterisin B ccediloğunlukla tecih edilir
bull Azol tedavileri sırasında siklosporin ve takrolimus duumlzeylerinde 3-5 kat artış
bull SOT alıcılarında bunların kullanımı sınırlı
bull Optimum tedavi suumlresi yanıtla ilişkili minimum 6-12 hafta
bull Aspergillus enfeksiyonunun goumlsterildiği durumda SOT alıcılar iccedilin de vorikanazol ilk tercih antifungal
bull Başlangıccedil tedavisinde vorkonazol Amfoterisin Brsquoye uumlstuumln
bull Ancak siklodekstrinden dolayı boumlbrek yetmezliği olan (kreatinin klerensi lt50 mLdak) SOT hastalarında intravenoumlz tedavi yerine vorikanazoluumln ezilerek tablet formunda kullanılması oumlnerilmekte
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Pre-emptif tedavi
bull Bu hasta grubunda guumlvenilir belirteccediller olmaması
bull Duumlşuumlk İFİ sıklığı nedeniyle sınırlıdır
Antifungal İlaccedil Etkileşimleri
Hande Aslanrsquoın izniyle
Nadir Etkenler
bull Zygomycosis Rhizopus arrhizus Rhi-zopus rhizopodiformis Rhizopus oryzae Rhizopus mi-crosporus Mucor sppCunninghamella bertholletiae Ab-sidia corymbifera Apophysomyces elegans Conidiobolus coronatus
bull Scedosporium
bull Fusarium
bull Paecilomyces
bull Trichoderma
bull Scopulariopsis
bull Acremonium
bull Trichosporon
bull Malassezia
bull Rhodotorula
bull Hansenula
Emerging amp Rare Fungal Infections in Solid Organ Transplant Recipients American Journal of
Transplantation 2009 9 (Suppl 4) S208ndashS226
Cerrahi Rezeksiyon
bull İnvaziv pulmoner aspergillozda faydalı olabilir
ndash Buumlyuumlk damar veya perikard bağlantılı lezyonlarda
ndash Tek fokus ve hemoptiziye neden olması
ndash Plevral boşluğa veya kostaya erezyona neden olan lezyon varlığında
Sonuccedil Olarak
bull SOT alıcılarında mantarlar ciddi mortalite ve morbidite nedeni
bull Candida ve Aspergillus en sık etkenler
bull Tanı sorunları devam ediyor daha iyi goumlstergelere ihtiyaccedil var
bull Tedavi stratejiler benzer olmakla birlikte ilaccedil etkileşimi sorun
bull Tuumlrkiye verisi ccedilok merkezli ccedilalışmalara ve iş birliğine ihtiyaccedil var
Teşekkuumlr Ederim
İnvaziv fungal enfeksiyonu goumlsteren bulgular olmadıkccedila SOT alıcılarında Aspergillus iccedilin amprik tedavi
oumlnerilmez
Yuumlksek risk faktoumlruuml taşıyan Kalp akciğer karaciğer transplantasyonunda boumlbrek yetmezliği rejeksiyon arttırılmış immuumlnsuumlpresyon oumlzellikle monoklonal antikor kullanımı veya yuumlksek doz ve uzamış steroid tedavisi
+
mikrobiyolojik kriterler ve klinik kriterler varsa
Aspergillus iccedilin amprik tedavi başla
Solunum kuumlltuumlrlerinde uumlretilmesi
serum veya BALrsquoda pozitif
galaktomannan serumda
β-D-glukan pozitifliği
Trakeobronşit sinuumlzit fokal noumlrolojik
defisitgeniş spektrumlu ab rağmen
pnoumlmoni
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in SOT
RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Aspergillus Amprik Tedavi
bull Vorikanazol oumlnerilebilir
bull Ancak toksisiteden dolayı lipozomal Amfoterisin B ccediloğunlukla tecih edilir
bull Azol tedavileri sırasında siklosporin ve takrolimus duumlzeylerinde 3-5 kat artış
bull SOT alıcılarında bunların kullanımı sınırlı
bull Optimum tedavi suumlresi yanıtla ilişkili minimum 6-12 hafta
bull Aspergillus enfeksiyonunun goumlsterildiği durumda SOT alıcılar iccedilin de vorikanazol ilk tercih antifungal
bull Başlangıccedil tedavisinde vorkonazol Amfoterisin Brsquoye uumlstuumln
bull Ancak siklodekstrinden dolayı boumlbrek yetmezliği olan (kreatinin klerensi lt50 mLdak) SOT hastalarında intravenoumlz tedavi yerine vorikanazoluumln ezilerek tablet formunda kullanılması oumlnerilmekte
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Pre-emptif tedavi
bull Bu hasta grubunda guumlvenilir belirteccediller olmaması
bull Duumlşuumlk İFİ sıklığı nedeniyle sınırlıdır
Antifungal İlaccedil Etkileşimleri
Hande Aslanrsquoın izniyle
Nadir Etkenler
bull Zygomycosis Rhizopus arrhizus Rhi-zopus rhizopodiformis Rhizopus oryzae Rhizopus mi-crosporus Mucor sppCunninghamella bertholletiae Ab-sidia corymbifera Apophysomyces elegans Conidiobolus coronatus
bull Scedosporium
bull Fusarium
bull Paecilomyces
bull Trichoderma
bull Scopulariopsis
bull Acremonium
bull Trichosporon
bull Malassezia
bull Rhodotorula
bull Hansenula
Emerging amp Rare Fungal Infections in Solid Organ Transplant Recipients American Journal of
Transplantation 2009 9 (Suppl 4) S208ndashS226
Cerrahi Rezeksiyon
bull İnvaziv pulmoner aspergillozda faydalı olabilir
ndash Buumlyuumlk damar veya perikard bağlantılı lezyonlarda
ndash Tek fokus ve hemoptiziye neden olması
ndash Plevral boşluğa veya kostaya erezyona neden olan lezyon varlığında
Sonuccedil Olarak
bull SOT alıcılarında mantarlar ciddi mortalite ve morbidite nedeni
bull Candida ve Aspergillus en sık etkenler
bull Tanı sorunları devam ediyor daha iyi goumlstergelere ihtiyaccedil var
bull Tedavi stratejiler benzer olmakla birlikte ilaccedil etkileşimi sorun
bull Tuumlrkiye verisi ccedilok merkezli ccedilalışmalara ve iş birliğine ihtiyaccedil var
Teşekkuumlr Ederim
Aspergillus Amprik Tedavi
bull Vorikanazol oumlnerilebilir
bull Ancak toksisiteden dolayı lipozomal Amfoterisin B ccediloğunlukla tecih edilir
bull Azol tedavileri sırasında siklosporin ve takrolimus duumlzeylerinde 3-5 kat artış
bull SOT alıcılarında bunların kullanımı sınırlı
bull Optimum tedavi suumlresi yanıtla ilişkili minimum 6-12 hafta
bull Aspergillus enfeksiyonunun goumlsterildiği durumda SOT alıcılar iccedilin de vorikanazol ilk tercih antifungal
bull Başlangıccedil tedavisinde vorkonazol Amfoterisin Brsquoye uumlstuumln
bull Ancak siklodekstrinden dolayı boumlbrek yetmezliği olan (kreatinin klerensi lt50 mLdak) SOT hastalarında intravenoumlz tedavi yerine vorikanazoluumln ezilerek tablet formunda kullanılması oumlnerilmekte
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Pre-emptif tedavi
bull Bu hasta grubunda guumlvenilir belirteccediller olmaması
bull Duumlşuumlk İFİ sıklığı nedeniyle sınırlıdır
Antifungal İlaccedil Etkileşimleri
Hande Aslanrsquoın izniyle
Nadir Etkenler
bull Zygomycosis Rhizopus arrhizus Rhi-zopus rhizopodiformis Rhizopus oryzae Rhizopus mi-crosporus Mucor sppCunninghamella bertholletiae Ab-sidia corymbifera Apophysomyces elegans Conidiobolus coronatus
bull Scedosporium
bull Fusarium
bull Paecilomyces
bull Trichoderma
bull Scopulariopsis
bull Acremonium
bull Trichosporon
bull Malassezia
bull Rhodotorula
bull Hansenula
Emerging amp Rare Fungal Infections in Solid Organ Transplant Recipients American Journal of
Transplantation 2009 9 (Suppl 4) S208ndashS226
Cerrahi Rezeksiyon
bull İnvaziv pulmoner aspergillozda faydalı olabilir
ndash Buumlyuumlk damar veya perikard bağlantılı lezyonlarda
ndash Tek fokus ve hemoptiziye neden olması
ndash Plevral boşluğa veya kostaya erezyona neden olan lezyon varlığında
Sonuccedil Olarak
bull SOT alıcılarında mantarlar ciddi mortalite ve morbidite nedeni
bull Candida ve Aspergillus en sık etkenler
bull Tanı sorunları devam ediyor daha iyi goumlstergelere ihtiyaccedil var
bull Tedavi stratejiler benzer olmakla birlikte ilaccedil etkileşimi sorun
bull Tuumlrkiye verisi ccedilok merkezli ccedilalışmalara ve iş birliğine ihtiyaccedil var
Teşekkuumlr Ederim
bull Aspergillus enfeksiyonunun goumlsterildiği durumda SOT alıcılar iccedilin de vorikanazol ilk tercih antifungal
bull Başlangıccedil tedavisinde vorkonazol Amfoterisin Brsquoye uumlstuumln
bull Ancak siklodekstrinden dolayı boumlbrek yetmezliği olan (kreatinin klerensi lt50 mLdak) SOT hastalarında intravenoumlz tedavi yerine vorikanazoluumln ezilerek tablet formunda kullanılması oumlnerilmekte
Italian Guidelines of Invasive Fungal Infections in
SOT RecipientsTransplantation Proceedings 2011
Pre-emptif tedavi
bull Bu hasta grubunda guumlvenilir belirteccediller olmaması
bull Duumlşuumlk İFİ sıklığı nedeniyle sınırlıdır
Antifungal İlaccedil Etkileşimleri
Hande Aslanrsquoın izniyle
Nadir Etkenler
bull Zygomycosis Rhizopus arrhizus Rhi-zopus rhizopodiformis Rhizopus oryzae Rhizopus mi-crosporus Mucor sppCunninghamella bertholletiae Ab-sidia corymbifera Apophysomyces elegans Conidiobolus coronatus
bull Scedosporium
bull Fusarium
bull Paecilomyces
bull Trichoderma
bull Scopulariopsis
bull Acremonium
bull Trichosporon
bull Malassezia
bull Rhodotorula
bull Hansenula
Emerging amp Rare Fungal Infections in Solid Organ Transplant Recipients American Journal of
Transplantation 2009 9 (Suppl 4) S208ndashS226
Cerrahi Rezeksiyon
bull İnvaziv pulmoner aspergillozda faydalı olabilir
ndash Buumlyuumlk damar veya perikard bağlantılı lezyonlarda
ndash Tek fokus ve hemoptiziye neden olması
ndash Plevral boşluğa veya kostaya erezyona neden olan lezyon varlığında
Sonuccedil Olarak
bull SOT alıcılarında mantarlar ciddi mortalite ve morbidite nedeni
bull Candida ve Aspergillus en sık etkenler
bull Tanı sorunları devam ediyor daha iyi goumlstergelere ihtiyaccedil var
bull Tedavi stratejiler benzer olmakla birlikte ilaccedil etkileşimi sorun
bull Tuumlrkiye verisi ccedilok merkezli ccedilalışmalara ve iş birliğine ihtiyaccedil var
Teşekkuumlr Ederim
Pre-emptif tedavi
bull Bu hasta grubunda guumlvenilir belirteccediller olmaması
bull Duumlşuumlk İFİ sıklığı nedeniyle sınırlıdır
Antifungal İlaccedil Etkileşimleri
Hande Aslanrsquoın izniyle
Nadir Etkenler
bull Zygomycosis Rhizopus arrhizus Rhi-zopus rhizopodiformis Rhizopus oryzae Rhizopus mi-crosporus Mucor sppCunninghamella bertholletiae Ab-sidia corymbifera Apophysomyces elegans Conidiobolus coronatus
bull Scedosporium
bull Fusarium
bull Paecilomyces
bull Trichoderma
bull Scopulariopsis
bull Acremonium
bull Trichosporon
bull Malassezia
bull Rhodotorula
bull Hansenula
Emerging amp Rare Fungal Infections in Solid Organ Transplant Recipients American Journal of
Transplantation 2009 9 (Suppl 4) S208ndashS226
Cerrahi Rezeksiyon
bull İnvaziv pulmoner aspergillozda faydalı olabilir
ndash Buumlyuumlk damar veya perikard bağlantılı lezyonlarda
ndash Tek fokus ve hemoptiziye neden olması
ndash Plevral boşluğa veya kostaya erezyona neden olan lezyon varlığında
Sonuccedil Olarak
bull SOT alıcılarında mantarlar ciddi mortalite ve morbidite nedeni
bull Candida ve Aspergillus en sık etkenler
bull Tanı sorunları devam ediyor daha iyi goumlstergelere ihtiyaccedil var
bull Tedavi stratejiler benzer olmakla birlikte ilaccedil etkileşimi sorun
bull Tuumlrkiye verisi ccedilok merkezli ccedilalışmalara ve iş birliğine ihtiyaccedil var
Teşekkuumlr Ederim
Antifungal İlaccedil Etkileşimleri
Hande Aslanrsquoın izniyle
Nadir Etkenler
bull Zygomycosis Rhizopus arrhizus Rhi-zopus rhizopodiformis Rhizopus oryzae Rhizopus mi-crosporus Mucor sppCunninghamella bertholletiae Ab-sidia corymbifera Apophysomyces elegans Conidiobolus coronatus
bull Scedosporium
bull Fusarium
bull Paecilomyces
bull Trichoderma
bull Scopulariopsis
bull Acremonium
bull Trichosporon
bull Malassezia
bull Rhodotorula
bull Hansenula
Emerging amp Rare Fungal Infections in Solid Organ Transplant Recipients American Journal of
Transplantation 2009 9 (Suppl 4) S208ndashS226
Cerrahi Rezeksiyon
bull İnvaziv pulmoner aspergillozda faydalı olabilir
ndash Buumlyuumlk damar veya perikard bağlantılı lezyonlarda
ndash Tek fokus ve hemoptiziye neden olması
ndash Plevral boşluğa veya kostaya erezyona neden olan lezyon varlığında
Sonuccedil Olarak
bull SOT alıcılarında mantarlar ciddi mortalite ve morbidite nedeni
bull Candida ve Aspergillus en sık etkenler
bull Tanı sorunları devam ediyor daha iyi goumlstergelere ihtiyaccedil var
bull Tedavi stratejiler benzer olmakla birlikte ilaccedil etkileşimi sorun
bull Tuumlrkiye verisi ccedilok merkezli ccedilalışmalara ve iş birliğine ihtiyaccedil var
Teşekkuumlr Ederim
Nadir Etkenler
bull Zygomycosis Rhizopus arrhizus Rhi-zopus rhizopodiformis Rhizopus oryzae Rhizopus mi-crosporus Mucor sppCunninghamella bertholletiae Ab-sidia corymbifera Apophysomyces elegans Conidiobolus coronatus
bull Scedosporium
bull Fusarium
bull Paecilomyces
bull Trichoderma
bull Scopulariopsis
bull Acremonium
bull Trichosporon
bull Malassezia
bull Rhodotorula
bull Hansenula
Emerging amp Rare Fungal Infections in Solid Organ Transplant Recipients American Journal of
Transplantation 2009 9 (Suppl 4) S208ndashS226
Cerrahi Rezeksiyon
bull İnvaziv pulmoner aspergillozda faydalı olabilir
ndash Buumlyuumlk damar veya perikard bağlantılı lezyonlarda
ndash Tek fokus ve hemoptiziye neden olması
ndash Plevral boşluğa veya kostaya erezyona neden olan lezyon varlığında
Sonuccedil Olarak
bull SOT alıcılarında mantarlar ciddi mortalite ve morbidite nedeni
bull Candida ve Aspergillus en sık etkenler
bull Tanı sorunları devam ediyor daha iyi goumlstergelere ihtiyaccedil var
bull Tedavi stratejiler benzer olmakla birlikte ilaccedil etkileşimi sorun
bull Tuumlrkiye verisi ccedilok merkezli ccedilalışmalara ve iş birliğine ihtiyaccedil var
Teşekkuumlr Ederim
Cerrahi Rezeksiyon
bull İnvaziv pulmoner aspergillozda faydalı olabilir
ndash Buumlyuumlk damar veya perikard bağlantılı lezyonlarda
ndash Tek fokus ve hemoptiziye neden olması
ndash Plevral boşluğa veya kostaya erezyona neden olan lezyon varlığında
Sonuccedil Olarak
bull SOT alıcılarında mantarlar ciddi mortalite ve morbidite nedeni
bull Candida ve Aspergillus en sık etkenler
bull Tanı sorunları devam ediyor daha iyi goumlstergelere ihtiyaccedil var
bull Tedavi stratejiler benzer olmakla birlikte ilaccedil etkileşimi sorun
bull Tuumlrkiye verisi ccedilok merkezli ccedilalışmalara ve iş birliğine ihtiyaccedil var
Teşekkuumlr Ederim
Sonuccedil Olarak
bull SOT alıcılarında mantarlar ciddi mortalite ve morbidite nedeni
bull Candida ve Aspergillus en sık etkenler
bull Tanı sorunları devam ediyor daha iyi goumlstergelere ihtiyaccedil var
bull Tedavi stratejiler benzer olmakla birlikte ilaccedil etkileşimi sorun
bull Tuumlrkiye verisi ccedilok merkezli ccedilalışmalara ve iş birliğine ihtiyaccedil var
Teşekkuumlr Ederim
Teşekkuumlr Ederim
