Dezember 2014

Erste Geburt nach Gebärmutter-Transplantation!

Hat dieses Verfahren Zukunft ?

Dr. Stefan Palm MVZ PAN Institut für endokrinologie und reproduktionsmedizin

PAN Klinik am Neumarkt, Köln

Dezember 2014

Pressekonferenz 4. 10. 2014

Universität Göteborg: Mats Brännström et al., www.thelancet.com online October 5, 2014

Dezember 2014

Dezember 2014

Behandlungsfall

• 36jährige Mutter: Uterus-, Vaginal- und einseitige Nierenaplasie (inkomplettes Rokitansky Syndrom, (Fehlen des Müller´schen Gangs), 0 Rh+

• Spenderin: 61 -jährige Freundin der Familie mit gleicher Blutgruppe (0 Rh+, 2 gesunde Spontan-geburten)

• Sectio nach ART: 31. SSW (Präeklampsie), Sectio,

Junge, 1775g, pH 7,21, APGAR 9,9,10

Dezember 2014

Uterine Sterilität

• erworben - nach Hysterektomie

Cervix-, oder Endometrium-Carcinom

postpartale Blutung Uterusruptur (Perforation, Geburt) - intrauterine Verwachsungen, Asherman-Syndrom - große, inoperable Myome - Schädigung nach Strahlentherapie

• Congenital ( Aplasie Müller´scher Gang) - Fehlen von vagina und uterus

- ca. 20 % mit inkompletter Müller´scher Anomalie uterus: septus, bicornis, didelphys, unicornis

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Uterine Sterilität Vorkommen

• ca. 3 % aller Sterilitätspatientinnen

• 12.000 bis 15.000 mögliche Transplantionen

in Großbritannien (Sieunaire et al., Int Surg, 2005;90:249)

• 2.000 bis 3000 mögliche Transplantationen

in Skandinavien

• ca. 17.000 Transplantationen in BRD ?

• ca. 750 Transplantationen im Großraum Köln ?

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Historie Uterus-Transplantation

• 2002 uterine Nekrose, Entfernung nach drei Monaten, Lebendspende (Faghee,W et al.Int J Gynaecol Obstet 2002; 76: 245-51)

• 2013 zwei Fehlgeburten, zwei Fehlgeburten, jeweils 5. bis 6.SSW, Spende einer verstorbenen Patientin

(Ozkan, O. et al.,Fertil Steril 2013; 99:470-76, Erman Akar, M. et al.,Fertil Steril 2013;

100:1358-63

• 2014 neun Uterus-Transplantationen, zwei Hysterektomien bei Thrombose (a. uterina) und schwerer Endometritis, Lebenspende

(Brannström, M. et al., Fertil Steril 2014; 2014; 101:1228-36)

• 9/ 2014 Geburt des ersten Kindes nach Uterus-Transplantation, Lebendspende

(Brännström, m. et al., www.theLancet.com, online October 5, 2014)

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Methodisches Entwicklung

• präklinische Studien an Tiermodellen (über 10 Jahre) Maus, Ratte, Schaf, Schwein, Affe

• internationale Kooperation Universitäten in Göteborg, Stockholm; Valencia, Spanien; Griffith, Australien; London, UK

• Entwicklung einer komplexen Operationstechnik Spenderin, Empfängerin, kalte und warme Uterus-Perfusion, kontinuierliches, postoperatives

Doppler-Monitoring (Sonde)

• Kombination mit assistierter Reproduktion (ART) IVF/ICSI, Kryo-Konservierung

• Immunsupression phasenspezisch (initial Thymoglobulin, dann Tacrolim, Mofetil, später Azathioprin / Prednisolon)

und Organ-Kontrolliert (Biopsie cervix uteri)

ca. 15000 Schwangerschaften nach Nierentransplantation!

• zeitversetzter Embryo-Transfer

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Behandlungsverlauf erste Phase

In vitro Fertilisation (IVF/ICSI)

18 bis 6 Monate vor Transplantation 3 Stimulations-Zyklen (AMH 1,9 ng/ml) Kryokonservierung von 11 Embryonen

SET 12 Monate nach Transplantation!

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Operatives Vorgehen

Spenderin

Entnahme 10 h 7m Nachblutung

Empfängerin Transplantation 4 h 55 min

Entlassung beider Patientinnen

6 Tage nach Operation

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Operatives Vorgehen

Entfernung des uterus

Spülung mit Custodiol-HTK kalte Ischämie: 1 h 6 min warme Ischämie: 1 h 13 min

Transplantation Blutfluss (a. uterina) 40 ml / min

3- tägige intraabdominelle Kontrolle

durch 20 MHz-Dopplersonde

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Immunsuppression

Perioperativ

Thymoglobulin und Prednisolon

Postoperativ

Tacrolimus und Mycophenolat Mofetil (teratogen)

10 Monate nach Transplantation und in der Schwangerschaft

statt Mofetil Azathioprin und Prednisolon (interventionell)

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Immunsupression Verlauf

Abstossungsphasen nach Transplantation

9 Tage (mild) 2 Monate, 28 Tage (verstärkt) 6 Monate, 24 Tage (mild)

Dysplasie und HPV (31) 8 Monate, 12 Tage Mini-Konisation

Biopsien cervix uter

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Schwangerschaft kindliche Entwicklung

Dezember 2014

Schwangerschaft und Geburt Embryo-Transfer 1 Jahr nach Transplantation Immunsuppression (Tacrolimus, Prednisolon) ASS 75 mg und 250 ug Folsäure täglich

Präeklampsie (Abstossungsreaktion?)

Sectio in Spinalanalgesie, 31. SSW Junge, 1775 g, 40 cm, Apgar 9, 9, 10

!

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Klinische Voraussetzungen

• umfassende Erfahrung mit Tiermodellen

• Institution mit spezialisierten Teilgebieten

- spezielle gynäkologische Chirurgie (Onkologie)

- Transplantationschirurgie

- Intensivstation

- Reproduktionsmedizin

- Pränataldiagnostik

- Psychosomatik

Dezember 2014

Klinische Problematik

• hoher Aufwand (ca. € 100.000)

• Risiken Spender, Empfänger, Kind

• erhöhtes Eklampsie-Risiko?

• Abstossungsreaktion

• wann Hysterektomie nach Transplantation?

Dezember 2014

Transplantationschirurgie

• neue Philosophie - lebenserhaltend

- funktionserhaltend

• Modelle in der Reproduktionsmedizin - Uterus (heterolog)

- Ovargewebe (homolog, nach Kryokonservierung) * - Ovar (homolog, nach Kryokonservierung)

* MVZ PAN Institut /

Alternativen (ART): Leihmutterschaft, Eizellspende

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