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Guide für die Duplexsonografie der hirnversorgenden GefäßeEine kompakte Ergänzung zum Praktischen Üben realisiert vom UltraSound-Labdes Zentrums für Medizinische Physik und Biomedizinische Technik an der Medizinischen Universität Wien

Bildersammlung

Physiologische und pathologische Bilder von Patienten unterschiedlichen Alters.

Videosammlung

Videomitschnitt der Monitorausgabe bei Duplexsonographien derhirnversorgenden Gefäße samt den erhobenen Befunden.

Theoretische Grundlagen

Erläuterung des Untersuchungsprozesses, der Gerätetechnikund der Befundung.

Befundung

Gerätetechnik

Glossar

Kleines Lexikon zur Erklärung der wichtigsten medizinischen Begriffe und Abkürzungen

How-To

Eine ausführliche Anleitung zu dieser Software

Quellenangaben und Lehrbuchtipps

Credits

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wählen Sie eine der KategorienTypische Normalbefunde

Diese Kategorie zeigt die Normalbefunde typischer Schnitte im Carotisduplex

Patho-Morphologische Bilder

In dieser Kategorie befinden sich pathologische Bilder wie z.B. Stenosen

Häufige Pathologien Seltene Pathologien

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Videosammlung

Hier können die erlernten Befundungstechniken geprüft werden. Die Tabellen rechts zeigen die den Untersuchungsvorgang im Zeitverlauf. Der Link unter den Videos führt zu einemvereinfachten Befund zur Selbstkontrolle.

Zuweisungsdiagnose:Vaskulitis-Abklärung

Zuweisungsdiagnose:St.p. Stent

Zuweisungsdiagnose:Bekannte ACI-Stenose

Zuweisungsdiagnose:Bekannter Verschluss

Zuweisungsdiagnose:Fragliche ACI-Stenose

Zuweisungsdiagnose:Stenosenabklärung

Zuweisungsdiagnose:Verlaufskontrolle bei Carotisstenose

Zuweisungsdiagnose:Stentkontrolle

Zuweisungsdiagnose:Vertigoabklärung

Zuweisungsdiagnose:rezidivierende Drop-Attacks

Zuweisungsdiagnose:Verlaufskontrolle bei Carotisstenose rechts

Zuweisungsdiagnose:OP-Freigabe

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Grundlagen der Duplexsonographie

Inhalt: Einleitung, Lagerung, Anatomie, Unterscheidung der Gefäße, Schilddrüse

Bild: "PW"; Dieses Bild ist ein zur Befundung einer ACC verwendeter Schnappschusseiner Duplexsonographie. Im oberen Bereich des Bildes sieht man die Einblendung desFarbdopplers in das B-Bild; durch die typische Farbgebung wird hier der arterielleBlutfluss rot dargestellt. Der untere Bereich zeigt die Messung derFlussgeschwindigkeit im Spektraldoppler an der im B-Bild durch das grüne Samplegatemarkierten Stelle.

EinleitungIn der Beurteilungen der hirnversorgenden Gefäße hat der Ultraschall einen großenStellenwert, insbesondere aufgrund seiner Nicht-Invasivität und der gutenVerfügbarkeit. Untersucht werden vorrangig die Arteria Carotis Communis(ACC),Interna(ACI) und Externa(ACE) sowie die Arteria Vertebralis(AV) jeweils natürlichauf beiden Seiten. Dabei haben die für eine Ultraschalluntersuchung typischen B-Bild-Darstellung der Quer- und Längsschnitte zwar einen relativ hohen Stellenwert beimAufsuchen dieser Gefäße. Zur Beurteilung der Hämodynamik ist aber ein weiteresVerfahren notwendig - die Dopplersonographie. Sie macht sich den Dopplereffekt zunutze, mit dessen Hilfe man Blutfluss in Gefäßen berechnen und nach entsprechenderSignalverarbeitung darstellen kann.

Am häufigsten kommen dabei der Farbdoppler und der gepulste Spektraldoppler(PW-Doppler) zum Einsatz. Mit dem frequenzcodierten Farbdoppler ermittelt manüber die Bestimmung der Dopplerfrequenz die Bewegungsrichtung und dieGeschwindigkeit von sich bewegenden Partikeln - in diesem Fall Erythrozyten. DieErgebnisse werden farbcodiert dargestellt und in das B-Bild eingeblendet.Bewegung zum Schallkopf hin ist dabei rot, Bewegung vom Schallkopf weg blau.Durch die herkömmliche Handhabung des Schallkopfes (die Einkerbung desSchallkopfes zeigt zum Kopf des Patienten, oder nach lateral) werden somit bei derUntersuchung Arterien rot und Venen blau dargestellt. (Andere Farben bzw einabsichtliches Vertauschen von rot und blau sind zwar möglich; üblicherweise werdendiese Einstellungen vor Verlassen des Geräts wieder auf die ursprüngliche Einstellungzurückgesetzt.) Da der Farbdoppler in das B-Bild eingeblendet wird, spricht man auchvon einer Duplexsonographie. In der Praxis werden die Begriffe Duplex- undDopplersonographie aber als Synonyme gebraucht.

Mehr zu den einzelnen Dopplerverfahren finden Sie im Bereich Gerätetechnik.

Lagerung der PatientenVor Untersuchungsbeginn sollte auf eine korrekte Lagerung desPatienten geachtet werden. Der Patient liegt auf dem Rücken, mit demKopf zum Untersucher (Abb.1), rechts vom Ultraschallgerät (einfacheresHandling für Rechtshänder). Unter dem Nacken liegt ein Polster odereine Nackenrolle, um längeres Liegen so angenehm als möglich zugestalten. Ein zu hoher Polster ist dabei kontraproduktiv, da der Halsdadurch gestaucht und der für die Untersuchung zugängliche Bereichkleiner wird Liegt der Patient bequem kann man mit der UntersuchungHauptmenü - Glossar - Theoretische Grundlagen

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Befundung

Inhalt: Befundungs-Richtlinien, Kriterien im Detail, Beispielbilder

Befundungs-RichtlinienDie Beurteilung der Ergebnisse einer Duplexsonographiekann je nach verwendeten Kriterien unterschiedlich ausfallen.Diese sonographischen Kriterien basieren auf zweiunterschiedlichen angiographischen Guidelines -NASCET[16] und ECST[17]. Ein und die selbe Stenosekann je nach Guidelines deutlich anders eingestuftwerden wie im Beispielbild gezeigt wird. Um Befunde, diean verschiedenen Instituten erstellt wurden, vergleichen zukönnen, sollte man also zumindest die für die Beurteilungverwendeten Bilder ansehen und wissen ob nach NASCEToder ECST klassifiziert wurde. Für die Arbeit an einer Kliniksollte man sich an den - oft in Zusammenarbeit mit denjeweiligen angiographierenden Abteilungen erstellten - dortverwendeten Diagnosestandards orientieren.

Bild: NASCETvsECST; dieses Bild illustriert die unterschiedliche Bestimmung von Stenosegraden nach NASCET undECST.

Für diese E-Learning-Ressource wird hier beispielhaft die relativ knappe Spezifikation der Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference aus 2003angeführt[10]. Das im Zuge der Consensus Conference veröffentlichte Paper enthält sowohl Empfehlungen bezüglich der Untersuchungstechnik als auch derInterpretation der gemessenen Flussgeschwindigkeiten (siehe Tabelle).

Die Untersuchung sollte nach einem Laborprotokoll durchgeführt werden und sowohl B-Mode, als auch Farbdoppler und Spektraldoppler sollen zum Einsatz kommen.Der Dopplerwinkel soll 60° oder weniger betragen und das Samplegate des Spektraldoppler soll am Ort der größten Stenose positioniert sein. Dazu muss die Stenosebis an ihr distales Ende verfolgt werden.Ein Patient mit extensiver Kalzifizierung oder stark geschlängelter ACI kann möglicherweise nicht (ausreichend) untersucht werden. Hier ist eine zusätzlicheBildgebung (CT-Angiographie oder MR-Angiographie bei kalkhältigen Plaques) anzustreben.

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Gerätetechnik

Inhalt: Einleitung, B-Mode, Echogenität, Dopplereffekt, Duplexsonographie, Spektraldoppler, Doppler-Winkel, Photopic, Power-Doppler,Ultraschallsicherheit, Geräte

Wie funktioniert Ultraschall?Ultraschall ist per definitionem Schall mit einer Frequenz oberhalb desmenschlichen Hörvermögens, also über 20 KHz. Für den diagnostischgenutzten Ultraschall kommt ein Bereich von 3-30 MHz zum Einsatz. Erzeugtwerden die Schwingungen durch Anlegen von Wechselspannung an einpiezoelektrisches Element. Dadurch wird dieses zur Veränderung seiner Dickeangeregt und generiert dabei den gewünschten Schallpuls. Nach Auftreffendieser Impulse im Gewebe werden sie an Gewebegrenzen reflektiert undgenerieren nach ihrer Rückkehr als Echo im selben/ einem anderenpiezoelektrischen Element wieder Wechselspannung. Je nach angewandtemUltraschallverfahren wird dieses Signal anschließend unterschiedlichweiterverarbeitet. Der Einfachheit halber möchten wir uns auf die Beschreibungdes B-Mode, Farbdoppler und Spektraldoppler beschränken.

Bild: Echo-Impuls-Verfahren; In dieser Skizze sieht man die schematische Darstellung einesImpuls-Echo-Verfahrens. Der Hochfrequenzgenerator regt das piezoelektrische Element dazuan einen hochfrequenten Schallpuls auszusenden. Dieser wird an den Gewebegrenzen Sonde-Gel,weißes Gewebe-graues Gewebe und graues Gewebe-weißes Gewebe teilweise bzw.vollständig reflektiert. Sein Echo wird in der Sonde registriert und anschließend derVerarbeitungselektronik zugeführt, welche die Ergebnisse auf dem Monitor zur Darstellungbringt. [b1]

B-ModeDer B-Mode basiert auf der geeigneten Darstellung der detektierbaren Echo-Amplitude (A-Mode). Hier wird das empfangene Echo auf einem Diagrammmit der Eindringtiefe als x-Achse und der Echostärke als y-Achse aufgetragen.Je stärker das Echo, desto höher ist die Amplitude. Im B-Mode wird die Höheder Amplitude mit Hilfe einer Grauwertskala dargestellt. Je stärker dasEcho, desto weißer ist der Punkt. Dadurch ergibt sich eine eindimensionaleDarstellung in Form einer Linie. Anschließend wird der Schallstrahl minimalweiter bewegt, wodurch eine weitere Linie direkt neben der ersten Linieentsteht. Durch Anzeigen aller (zwischendurch abgespeicherten) Linien ergibtsich so ein zweidimensionales Bild auf dem Monitor. Je nach Eindringtiefe(welche die Laufzeit verlängert) können viele Bilder pro Sekunde erzeugtwerden. Bei einem modernen Gerät entsteht dabei eine für das Auge flüssigeBewegung. Man kann also eine mit dem B-Mode 2D-Schnittbilddiagnostik inEchtzeit durchführen. Je nach Positionierung des Schallkopfes an derKörperoberfläche lassen sich damit Organe durch Schwenken und Kippen desSchallkopfes in beliebigen Schnitten darstellen. Im Falle der Sonographie der

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Medizinisches Glossar

ACC

Arteria Carotis communis; engl. CCA; Sie entspringt rechts aus dem Truncus brachiocephalicus und links direkt aus dem Aortenbogen. Sieverläuft am Hals entlang des M.sternocleidomastoideus und zweigt sich am Bulbus Caroticus mit einer Bifurkation in die ACI und ACE auf.Die ACC wird zunächst im Querschnitt gesucht und anschließend im Längsschnitt dargestellt und dient als Anhaltspunkt für die Einschätzungder Stenosegrade er hirnversorgenden Gefäße.

ACE Arteria Carotis externa; engl. ECA; versorgt Hals und Kopf. Sonographisch lässt sie sich von der ACI dadurch abgrenzen, dass manextakranial abgehende Gefäße darstellen kann.

ACI Arteria Carotis interna; engl. ICA; stärkerer Ast an der Bifurkation der ACC. Sie gibt keine extrakraniellen Äste ab und versorgt das Gehirnüber den Circulus Arteriosus Willisii von vorne sowie das Auge

ALARA As Low As Reasonably Achievable; Prinzip der möglichst niedrigen Exposition bei Bewahrung der Untersuchungsqualität

AS Arteria Subclavia; Die AS enspringt rechts aus dem Truncus brachiocephalicus und links direkt aus dem Aortenbogen. Die AS gibt als 1.Astdie AV ab. Im Verdachtsfall eines Subclavian Steal Phänomen muss auch die AS mittels Duplexsonographie auf Stenosen untersucht werden.

AV

Arteria Vertebralis; Die AV entspringt beidseits direkt als 1.Ast aus der Arteria Subclavia und verläuft durch die Furche des TrigonumScalenovertebrale (zwischen M.scalenus anterior und Mlongus colli) bis zur Halswirbelsäule (Segment V1). Dort tritt sie durch die foraminades Processus transversus des 6.HWK beidseits in HWS ein (ab hier V2). Auf Höhe des Axis (2.HWK) treten sie nach lateral aus um durchdie foramina transversarium atlantis durchzutreten (V3) und sich hinter der Pons zur A.basilaris zu vereinigen (V4). Diese bildet vonhinten/unten den Circulus Arteriosus Willisii aus dem die intrakraniellen, hirnversorgenden Gefäße abgehen. In der Sonographie wird siedurch die Schallschatten der Wirbelkörper identifiziert.

Coiling Schleifenbildung eines Gefäßes ähnlich einer Sprungfeder (engl. coil); kann mit Kinking einhergehen

Color Bruit Synonym für Turbulenzen. Diese sind im Farbdoppler als schnelle Wechsel zwischen rot und blau zu sehen und werden deshalb wörtlichübersetzt als "Farblärm" bezeichnet.

Duplexsonographie Die Kombination eines herkömmlichen B-Bildes mit einem PW-Doppler. Der Begriff wird in der Praxis und damit auch auf diesemLernmedium oftmals als Synonym für die Dopplersonographie verwendet.

EDV Enddiastolic Velocity; die am Ende der Diastole, direkt vor dem schnellen systolischen Anstieg, erreichte Geschwindigkeit

Farbdoppler farbcodierte Dopplersonografie; wird ins B-Bild eingeblendet und gibt über Falschfarben Auskunft über Geschwindigkeit und Richtung vonBewegung wie etwa Blutfluss

IMT Intima-Media Thickness; gemeinsame Dicke von Intima und Media eines Gefäßes; je nach Alter und Geschlecht gibt es unterschiedlicheGrenzwerte.

Kinking Knickbildung in einem Gefäß; Möglich wird dies durch eine relative Verlängerung des Gefäßes z.B. bei Degeneration der Wirbelsäule.Patch GefäßplastikPhotopicUltrasoundImaging

Synonym für Tageslichtverfahren; durch monochromatisches Einfärben eines B-Bildes mit nur einer Farbe kann der Bildkontrast unteroptimaler Zimmerbeleuchtung minimal und bei schlechten Lichtverhältnissen deutlich verbessert werden.

Plaque Ein Plaque ist eine Verdickung der Gefäßwand um mindestens 50% mehr als die umliegende IMT.

P d t i Si Reperfusion der ACI hinter einem Verschluss durch Vasa Vasorum. In der ACI zeigt sich meist ein fadenförmiges Lumen und eine normaleHauptmenü

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Wie funktioniert diese DVD?

Diese DVD enthält eine Auswahl an echten Duplexsonografien in Bild, Wort und Ton. Aufgeteilt in eine "Bildersammlung" und eine "Videosammlung" sollen sie alsErgänzung zu einem praktischen Ultraschallkurs dienen. Die Handhabung des Geräts und die Untersuchungstechnik kann man zwar gut an einem Modell oderanderen Kursteilnehmern üben. Da aber die Übungsobjekte üblicherweise gesund sind, lassen sich Pathologien an den hirnversorgenden Gefäßen schlechtdemonstrieren. Hier hilft in erster Linie die Bildersammlung weiter. Sie bietet einen Überblick über typische Stenosen und andere Pathologiein unterschiedlichsterAusprägung.

Hat man sich dann erst einmal in Pathologien eingesehen, kommt die Videosammlung ins Spiel. Dort steht die komplette Dynamik der Ultraschalluntersuchung alsVideo samt Stereoton zur Verfügung. Kombiniert mit den Befunden, kann man so das frisch erworbene Wissen an einem "kompletten Patienten" anwenden. Die Datenbeider Sammlungen stammen dabei von Untersuchungen, die von Mitarbeitern der Abteilung für Angiologie des AKH Wien nach den (zum Zeitpunkt derUntersuchung) gültigen Standards durchgeführt.

Für einfacheres Handling der Software wurden alle wichtigen Begriffe auch im Fließtext mit fetter Schrift dargestellt. Oberhalb und unterhalb des Inhalts befinden sichweiters Navigationsleisten die in die verschiedenen Ebenen der Software oder auch ins Glossar führen.

BildersammlungUnter dem Link "Bildersammlung" gelangen Sie zu einer Sammlung vonScreenshots, die im Rahmen von Duplexsonographien aufgezeichnet wurden.Mit kurzen Kommentaren wird auf die ersichtlichen Einzelheiten bzwPathologien eingegangen. Ausgewählt wurden die Datensätze anhand ihrerunterschiedlichen Pathologien um so einen einen Überblick über möglicheUntersuchungsergebnisse.

VideosammlungDer Link "Videosammlung" hingegen führt zu Videoaufzeichnungen von

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Quellenangabe:[1]Zierler, Strandness's Duplex Scanning in Vascular Disorders, Lippinscott Williams & Wilkins

[2]Haller/Kollmann, Sono-Guide für MTRA/RT, Edition Radiopraxis, Thieme

[3]AIUM/NEMA, 1992. Revision 2 2004. Standard for Real-time Display of Thermal and Mechanical Acoustic Output Indices on Diagnostic Ultrasound Equipment.UD 3-2004. American Institute for Ultrasound in Medicine/National Electrical Manufacturers Association, USA.

[4]The British Medical Ultrasound Society, Guidelines for the safe use of diagnostic ultrasound equipment; Finale Version Nov. 2009; Link; Link geprüft am 12.3.2011

[5]Bleck JS, Gebel M, Witt B, Schmitt KJ, Breitkopf P, Westhoff-Bleck M, Wagner S, Göke M, Caselitz M, Schneider A, Strassburg C, Boozari B, Manns M,Sonography under Daylight Conditions, Ultraschall Med. 1998 Dec;19(6):259-64; PMID 10028560

[6]Lorenz MW, Schaefer C, Steinmetz H, Sitzer M., Is carotid intima media thickness useful for individual prediction of cardiovascular risk? Ten-year results from theCarotid Atherosclerosis Progression Study (CAPS), Eur Heart J. 2010 Aug;31(16):2041-8. Epub 2010 Jun 8; PMID 20530503 Volltext PDF; Link geprüft am12.3.2011

[7]Bernhard N. Tillmann, Atlas der Anatomie des Menschen, Springer

[8]Voss Herrlinger, Taschenbuch der Anatomie Band 2, 17.Auflage, Gustav Fischer Verlag, Stuttgart

[9]Dr. Joe Antony, Ultrasound Image Gallery, India Link; Link geprüft am 12.3.2011

[10]Edward G. Grant, MD et al, Carotid Artery Stenosis: Gray-Scale and Doppler US Diagnosis—Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference,Radiology 2003; 229:340–346, PMID 14500855

[11]Umemura A, Yamada K., B-mode flow imaging of the carotid artery.Stroke. 2001 Sep;32(9):2055-7. PMID 11546897

[12]Redberg RF et al. 34th Bethesda Conference: Task force #3--What is the spectrum of current and emerging techniques for the noninvasive measurement ofatherosclerosis?. J Am Coll Cardiol. 2003 Jun 4;41(11):1886-98. PMID 12798555

[13]Perren F et al, Vertebral artery hypoplasia A predisposing factor for posterior circulation stroke? NEUROLOGY 2007;68:65–67. PMID 17200496

[14]Buckenham T M et al, Ultrasound of the extracranial vertebral artery. Br J Radiol. 2004 Jan;77(913):15-20. PMID 14988133

[15]Bartels Eva, Farbduplexsonographie der hirnversorgenden Gefäße. Atlas und Handbuch, 1999, F.K. Schattauer Verlagsgesellschaft, Stuttgart

[16]Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M, et al. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. North AmericanSymptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med 1998;339:1415-25. PMID 9811916

[17]Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet. England;1998:1379-87. PMID 9593407

[18]Nederkoorn PJ, Brown MM. Optimal cut-off criteria for duplex ultrasound for the diagnosis of restenosis in stented carotid arteries: review and protocol for adiagnostic study. BMC Neurol. England; 2009:36. PMID 19624830

[19]Aburahma AF. Duplex criteria for determining >=50% and >=80% internal carotid artery stenosis following carotid endarterectomy with patch angioplasty.Vascular. England; 2011:15-20. PMID 21489922

[20]Pignoli P, Tremoli E, Poli A, Oreste P, Paoletti R. Intimal plus medial thickness of the arterial wall: a direct measurement with ultrasound imaging. Circulation1986;74:1399-406. PMID 3536154

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Idee:Diese Software entstand durch ein Diplomprojekt am UltraSound-Lab des Zentrums fürMedizinische Physik & Biomedizinische Technik in Zusammenarbeit mit der KlinischenAbteilung für Angiologie der Universitätsklinik für Innere Medizin II, der MedizinischenUniversität Wien.

Realisierung:

Jonathan MorgenbesserMedizinstudent, MUW Wien (Planung, Entwicklung der Software, Bearbeitung der Bild- und Video-Daten, Erstellung der Inhalte, Wartung)

Ass.Prof.Dr.techn.Christian Kollmann PHDZentrum für Medizinische Physik und Biomedizinische Technik (Betreuer der Diplomarbeit bzw. des Projekts und korrespondierender Autor)christian.kollmann@meduniwien.ac.at

Ao.Univ.-Prof. Dr.med.univ. Andrea Willfort-EhringerLeiterin des Duplexlabors der Klinischen Abteilung für Angiologie an der Universitätsklinik für Innere Medizin II, MUW Wien (klinische Korrespondenz, sowieAnfertigung von Videos und Bildern)

Univ.-Prof. Dr.med.univ. Renate KoppensteinerLeiterin der Klinischen Abteilung für Angiologie an der Universitätsklinik für Innere Medizin II, MUW Wien (Genehmigung des Datenzugriffs und Initiation desKontaktes mit den MTRAs)

Das Team der MTRA/RTsder Klinischen Abteilung für Angiologie an der Universitätsklinik für Innere Medizin II (Datensammlung)

Dr.Christian MargetaKlinischen Abteilung für Angiologie an der Universitätsklinik für Innere Medizin II, MUW Wien (exemplarische Duplexsonographie)

Christoph SassmannMedizinstudent (ehemals mitbeteiligt an diesem Projekt; Erstellung des großen Logos auf der Startseite)

Copyright

Die Inhalte dieser Software sind für unsere Lehrzwecke geschaffen worden und werden nur für die Lehre verwendet. Dritte dürfen nur mit expliziter Erlaubnis dieseSoftware verwenden, ausdrucken oder kopieren. Dargestellte Bilder und Videodateien müssen ferner mit einem entsprechenden Link zu dieser Software bzw. ihrenAutoren versehen werden. Ihre Anfrage richten Sie an:

UltraSound-Lab, Zentrum f. Med. Physik & Biomed.TechnikAKH Wien E4L, Währinger Gürtel 18-20A-1090 Wienchristian.kollmann@meduniwien.ac.at

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