Health Insurance Undip

  • View
    225

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

health insurance undip

Text of Health Insurance Undip

  • Physician Economics Behavior, Health Insurance, Managed Care & QualityDr. Veronica M. Susilowati, MKes, AAKKepala Manajemen Pelayanan Kesehatan Divisi Regional VI

  • AGENDA

  • Sistem Kesehatan

    Subsistem pelayanan kesehatan

    Subsistem pembiayaan

  • Subsistem Pelayanan KesehatanInput: sumber daya, jumlah, jenis, kualifikasi tenaga dan fasilitas kesehatan Proses : pengelolaan tenaga dan fasilitas shg berkualitas, menyebar dan merataOutput: pemanfaatan sbr daya kes. dittk pengetahuan, kesa- daran, trust, perilaku, ekonomi dllOutcome: derajat kesehatan

  • Masalah pendanaan/ pembiayaanPembelanjaan kesehatan di IndonesiaPenghasilan dan tabunganPenjualan barang / gadaiBantuan keluargaBantuan pihak lainJaminan kesehatan

  • Sistem PembiayaanSupply Side

  • Sistem Pembiayaan Pelayanan Kesehatan(Health Care Financing System)Definisi:Sistem yang menjamin ketersediaan sumber dana untuk pelayanan kesehatan serta menjamin agar semua penduduk memiliki akses kepada pelayanan kesehatan publik yang efektif baik yang bersifat UKP maupun UKM (WHO, 2000)

    Kolekting Kontribusi (Revenue Collection) Pengelompokkan Resiko (Pooling Risk)Pembayaran Provider (Purchasing)Tersedianya sumber danaTersedianya manfaat bagi peserta secara efisien dan efektifTersedianya pola dan besaran pembayaran bagi providerwww.bpjs-kesehatan.go.id(021) 500 400cn

    cn

  • Model Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Pembiayaan berbasis pajak (Tax Based)

    Pembiayaan berbasis asuransi (Insurance Based):Asuransi Kesehatan Sosial (Social Health Insurance)Asuransi Kesehatan Komersial (Private Health Insurance)

    Pembiayaan swadaya : Out Of Pocket, Medical Saving AccountPembiayaan berbasis azas solidaritas(Norman & Thomas, 2008)Pembiayaan berbasis azas non-solidaritasTax based , Social Health InsurancePrivate Health Insurance, OOP, MSAwww.bpjs-kesehatan.go.id(021) 500 400cn

    cn

  • Faktor Penentu Keberhasilan(Definisi dan prinsip-prinsip Asuransi Kesehatan Sosial)

    Pertumbuhan ekonomi (Tingkat pendapatan masyarakat)

    Proporsi sektor informal

    Sebaran penduduk

    Kemampuan fiskal pemerintah (welfare)

    www.bpjs-kesehatan.go.id(021) 500 400cn

    cn

  • Pembiayaan pelayanan KesehatanEmpat pelaku utama:MasyarakatPemberi Pelayanan Kesehatan (PPK)Pemerintah Pembayar

  • BADAN-BADAN DALAM PENBIAYAAN PELAYANAN KESEHATANPesertaPPK Pemerintah

    PembayarOut of pocketPelayanan KesehatanKlaimPembayaranCakupan AsuransiPajak/premi/tabunganRegulasiRegulasiRegulasi

  • Masyarakat: Akses Terhambat Tingkat pengetahuan kurangKesehatan belum merupakan prioritasBudaya dlm menghadapi risiko sakitKeterbatasan pendidikkanKondisi ekonomi yang kurangBiaya pelayanan kesehatan yg tinggi

  • PPKPenyelenggaraan belum efisien:mutu pelayanan belum optimal perencanaan belum komprehensif jumlah fasilitas kesehatan, pendidikkan fak kedokteran, tenaga kesehatan, klinik, rumah sakit tidak dihitung berdasarkebutuhan pola kecenderungan dan ukuran epidemiologis penyakit seperti prevalensi, insidensi jarang digunakankoordinasi dan publik private partnership belum optimal

  • PemerintahDana terbatas:diutamakan kuratif, pembangunan gedung, pembelian alat canggih (belum dilakukan penepisan, kesiapan SDM dan angg pemeliharaan, shg pemanfaatan krg optimal)aturan tidak jelas tentang sistem pembiayaan , monev pengendalian kurang berjalan

  • PembayarUtama out of pocket shg rentan thdp kondisi keuangan.Kepastian model pembiayaan tidak jelasBargaining power lemahUpaya kendali mutu sulit dilakukanUpaya pengendalian biaya sulit dilakukanPeraturan /Perlindungan hukum bagi para pihak tidak ada

  • Sistem Pembiayaan KesehatanSistem pelayanan kesehatan Nasional, spt di Inggris dan Malaysia bertumpu pada pajakMekanisme pasar asuransi kesehatan profit/komersial, AmerikaAsuransi kesehatan sosial, Jerman Belanda, Perancis, jepang, Korea, TaiwanPembiayaan kes. Sosialis di negara sosialis komunis Rusia, Cina

  • Pembayar- PPK Pemerintah dan SwastaPembayar pemerintah, PPK pemerintahPembayar pemerintah, PPK swastaPembayar swasta, PPK swastaPembayar swasta, PPK pemerintahCampuran pemerintah dan swasta

  • Pertimbangan Sistem Pembiayaan di IndonesiaPajak: Indonesia sulit diterapkan, pemilik NPWP terbatasAnggaran negara tgt pembuat kebijakan, kebutuhan kesehatan tidak bisa dikaitkan dg situasi keuangan negaraAsuransi komersial sangat berat bagi rakyat untuk membeli premi yang tinggiPembiayaan sosialis komunis tidak sesuai dg kultur rakyat indonesiaAsuransi kesehatan sosial

  • Unsur Sistem Pembiayaan Kesehatan Berbasis Asuransi Efisiensi tehnis ( penyediaan yan dan murah) dan alokatif (proses dan tepat)KualitasKeterjangkauan( affordibility)Keberlanjutan( sustainability)Subsidi silangKeadilan PemerataanPortabilitas( peserta yg pindah tidak boleh kehilangan hak)

  • Asuransi Kesehatan (Konsep Asuransi KesehatanDefinisi:Metode yang digunakan untuk menghindarkan maupun mengurangi dampak resiko finansial yang timbul dari suatu keadaan sakit dimana peserta membayar sejumlah uang sebagai bentuk kontribusi kepada badan penyelenggara yang akan menanggung semua konsekuensi biaya yang diperlukan untuk memulihkan kesehatannya (Bodenheimer & Grumbach,1992)Bentuk kesepakatan formal antara peserta dan asuradur (badan pengelola) dimana peserta akan dilindungi oleh sejumlah manfaat yang telah ditetapkan (Wang et al., 2012)www.bpjs-kesehatan.go.id(021) 500 400cn

    cn

  • Konsep Dasar Asuransi

  • Konsep Asuransi Kesehatan

  • Kenapa Perlu Asuransi

  • Jenis Asuransi Kesehatan (Konsep Asuransi Kesehatan) Sumber: World Bank, 2012, Health Insurance Handbookwww.bpjs-kesehatan.go.id(021) 500 400cn

    Jenis Asuransi KesehatanSumber PembiayaanPengelolaanNegaraAsuransi Kesehatan NasionalPajak (tax)Public SectorCanada, Costa Rica, Perancis, InggrisAsuransi Kesehatan SosialPotongan Gaji pekerja/pemberi kerjaPengelola Jaminan Sosial, lembaga keuangan, lembaga pembiayaan kesehatanColumbia, Jerman, Jepang, Korsel, Amerika (medicare), IndonesiaAsuransi Kesehatan KomersialPremium individual atau pekerja/pemberi kerjaperusahaan asuransi komersial, profit / non profitAfsel, AmerikaAsuransi Kesehatan Berbasis Komunitaspremium individual dan atau komunitasasosiasi komunitasChina, India, Philippina, Rwanda, Senegal

    cn

  • Keunggulan & Kelemahan (Definisi dan prinsip-prinsip Asuransi Kesehatan Sosial)www.bpjs-kesehatan.go.id(021) 500 400cn

    Jenis Asuransi KesehatanKeunggulanTantanganNegaraPembiayaan Negara (sumber dari penerimaan pajak) negara/daerah)cakupan seluruh penduduk pengumpulan pendapatan progresif (lebih baik)potensi besar untuk peningkatan sumber dayakebijakan cukup mudah dioptimalkanefisiensi administrasisubjek pembiayaan harus berhadapan dengan tekanan politis dan ketersediaan penerimaan pajak yang optimalberpotensi inefisiensi dalam pembayaran pelkes, karena ketiadaan kompetisi "pengelola sejenis" dan pilihan providerInggris, Canada, Costa RicaAsuransi Kesehatan sosial (sumber dari potongan gaji/iuran peserta)mengoptimalkan sumber daya dari pekerja untuk kesehatanpembiayaan fokus untuk kesehatansangat bisa progresif (lebih baik) kekuatan terbesar didukung dari cakupan populasiketerbatasan cakupan pekerja dari unsur formal sektorkurang progresifnya pendapatan sektor pajakbeban potongan gaji/iuran peserta, mungkin semakin meningkat pengelolaan pembiayaan (pengumpulan iuran dan pembayaran pelkes) yang sangat rumitpekerja bisa "keluar" dari formal sektor untuk menghindari potongan gajiColumbia, Jerman, Jepang, Korsel, Amerika (medicare), Indonesia

    cn

  • Keunggulan & Kelemahan(Definisi dan prinsip-prinsip Asuransi Kesehatan Sosial)www.bpjs-kesehatan.go.id(021) 500 400cn

    Jenis Asuransi KesehatanKeunggulanTantanganNegaraAsuransi Kesehatan Komersial (sumber dari premium peserta)proteksi untuk high income dapat dikolaborasi dengan jaminan sosial dapat dikelola oleh asuransi kesehatan provesional secara regional keterbatasan cakupan peserta dengan higher incomeketerbatasan benefit (misal untuk mencakup yang berbiaya tinggi, preventif)memungkinkan peredaan jaminan tergantung premium biaya administrasi tinggiAfsel, Amerika Asuransi Kesehatan Berbasis Komunitas (sumber dari premium peserta/komunitas)mencakup low income dan informal sektormemungkinkan dengan mekanisme asuransi sosial atau iuran sukareladapat difasilitasi donasi pemerintah atau sumber lain dengan sasaran populasi tertentuketerbatasan finansial risiko tidak sustain besar (kolaps)pengecualian orang miskin tanpa subsidiketerbatasan akses jaminan kesehatanperlu dukungan kuat (politis dan financial) untuk luas cakupan China, India, Philippina, Rwanda, Senegal

    cn

  • Prinsip Asuransi Kesehatan Sosial Asuransi kesehatan sosial tidak dibiayai seluruhnya oleh Pemerintah

    Kontribusi dari pemberi kerja atau pekerja atau keduanya

    Kontribusi dikelola oleh institusi independen, terpisah dari keuangan pemerintah

    Pada umumnya kepesertaan bersifat wajib

    Metode dan paket manfaat yang digunakan oleh peserta ditetapkan oleh pemerintah berdasarkan undang-undang

    Gotong Royong/ Subsidi Silang

  • SISTEM ASURANSI KESEHATAN SOSIAL(Thabrany, 2005)MENGALIHKAN RISIKO BIAYA KESEHATAN INDIVIDU KE KE KELOMPOK PESERTABERSIFAT WAJIBKONTRIBUSI DIATUR PEMERINTAHKONTRIBUSI TERKAIT DG PENDAPATANNOT FOR PROFITSURPLUS DIGUNAKAN UTK PENINGKATAN PELAYANAN KEPADA PESERTABERLAKU THE LAW OF LARGE NUMBERKAYA BANTU YG MISKIN, SEHAT BANTU YG SAKIT, MUDA BANTU YG TUA, RISIKO RENDAH BANTU YG RISIKO TINGGI (SUBSIDI SILANG)

  • PERBANDINGAN BERBAGAI MODEL ASURANSI KESEHATAN(Sulastomo, 2000:118)