HELLP SINDROM

Mr. sc. Bojana Bonjak, dr. med

Zadar, 23.9.2011.

HELLP sindrom - Preeklampsija

1982. Weinstein L. - akronim HELLP

H = Haemolysis (mikroangiopatska hemolitika anemija)

EL = Elevated liver enzymes

LP = Low platelets

HELLP = varijanta teke preeklampsije ili njezina

komplikacija

Znaci preeklampsije ne moraju prethoditi pojavi HELLP-a

Preeklampsija u 5-14% svih trudnoa 25% teki oblici

HELLP

0,5-0,9% svih trudnoa

70% sluajeva prije poroda (najee izmeu 27. i 37. tjedna), 30% iza poroda uglavnom u 1. tjednu

Etiopatogeneza preeklampsije/HELLP-a

Vjerojatno multifaktorijalna bolest

Genski initelji majinog, oevog i fetalnog porijekla

Poremeaji imunolokog reagiranja majke

Metaboliki poremeaji (diabetes, adipozitet, deficit vit. D)

Trombofilija (uroeni pormeaji, APA sindrom)

Vaskularni poremeaji (kolagenoze)

Infekcije (urinarni trakt)

Kronina bubrena bolest

Kronina hipertenzija

Nuliparitet (preeklampsija), blizanaka trudnoa, mola hidatidoza, OHSS

Dob >35 g, Crna rasa

Poremeaj razvoja (implantacije) posteljice poetno

dogaanje

Poremeaj implantacije posteljice

Poremeaj psudovaskulogeneze, tj. remodeliranja

spiralnih arterija uterusa

Hipoperfuzija/hipoksija posteljice luenje bioloki aktivnih molekula iz posteljice u cirkulaciju majke difuzna endotelna disfunkcija

Poremeena ravnotea angiogenih i antiangiogenih initelja najvie dokaza

VEGF i PlGF

Ouvanje cjelovitosti i funkcionalnosti endotela Stimulacija stvaranja prostaciklina i NO u endotelu smanjenje

vaskularnog otpora

Nedostatak VEGF (animalni odel) - glomerularna endotelioza i proteinurija

Njihova inhibicija antitijelima (humani model) hipertenzija, proteinurija, koagulopatija

Receptor Flt-1 (fms-like tyrosine kinase -1)

sFlt-1 ima inhibitorni uinak na VEGF i PlGF Pojaano luenje u preeklampsiji antiangiogeni uinak

Slino djelovanje TGF-beta i sEng

Disfunkcionalni endotel

Smanjeno stvaranje prostaciklina i NO hipertenzija

Poveana kapilarna propusnost proteinurija, edemi

Pojaano luenje prokoagulantnih proteina (vWF,

endotelin, fibronektin, trombomodulin) aktivacija

trombocita i plazmatske hemostaze intravaskularno

zgruavanje

Mikroagiopatska hemoliza

Ishemiko oteenje ciljnih organa bubrega, jetre,

mozga, plua, srca i dr.

to precipitira patofizioloki proces u odreenom

ciljnom organu?

HELLP Precipitiranje patolokog procesa u jetri

Oteenje endotela spazam arteriola, odlaganje depozita fibrina u sinusoidima jetre ishemika nekroza hepatocita multilokularno (u jednom segmentu jetre ili

difuzno)

Opstrukcija krvnih ila veeg kalibra jetreni infarkti

Naknadna hemoragizacija u nekrotina podruja

intraparenhimni i subkapsularni hematomi

Klinika slika

Trudnica u 2. ili 3. tromjeseju trudnoe ili rodilja u prvih 7

dana iza poroda

Bol u epigastriju ili ispod DRL

Munina, povraanje

Hipertenzija, nagli porast teine edemi, proteinurija

Glavobolja, poremeaji vida

Osjeaj slabosti, nevoljkosti, bolesti nalik na virusnu infekciju

Simptomi se naglaavaju nou, a slabe danju

Tipini laboratorijski nalazi (B. Sibai, Tenesee):

Trombocitopenija < 100 x 109/L

AST i ALT 2x Normalno (>70 U/L)

LDH 2x Normalno (> 600 U/L)

Fragmentirani i kontrahirani eritrociti u razmazu

snien haptoglobin

Klasifikacija i podvrste HELLP-a

Mississipi klasifikacija prema broju Trb

I razred Trb 50; II razred Trb 100; III Trb 150

Parcijalni HELLP (ELLP, HEL, EL) : kompletni HELLP

Razliiti stupnjevi i smjerovi razvoja posljedica disfunkcije endotela

Komplikacije na drugim ciljnim organima svakako moemo oekivati

Parcijalni HELLP mogunost odlaganja poroda

Kompletni HELLP = teak stupanj mikroangiopatije i uznapredovalo oteenje jetre. Porod neodloan!

Komplikacije HELLP sindroma

Pobol majke:

Abrupcija posteljice (9-20%), DIK (5-56%), akutno bubreno zatajenje (7-36%)

Pluni i modani edem, teki ascites

Krvarenja postpartalno uterino, krvarenja u operativnu ranu, modana krvarenja, krvarenja u jetru (subkapsularni hematom

jetre u 0,9-2% sluajeva)

Ablacija retine

Infarkti mozga, srca, tromboze raznih lokalizacija (esto cerebralnih sinusa)

Smrt majke (1-25%)

Komplikacije HELLP sindroma

Pobol djeteta:

Perinatalna smrt (7,4-34%)

IUGR (38-61%)

Prijevremeni porod (70%; 15% prije 28.tj.)

Neonatalna trombocitopenija (15-50%)

Respiratorni distres (5,7-40%)

Diferencijalna dijagnoza

Stanja povezana s trudnoom

Gestacijska trombopenija

Akutna masna degeneracija jetre

Infektivne i upalne bolesti

Virusni hepatitis, holangitis, holecistitis

Gastritis, ulkus eluca

Akutni pankreatitis

Upala bubrega

Bolesti s trombocitopenijom

ITP, TTP, HUS

Antifosfolipidni sindrom (APS), SLE

Deficijencija folata

Lijeenje

Jedino uzrono lijeenje - porod

Pristup ovisno o trajanju trudnoe:

Porod odmah sa 34 tjedna

Porod unutar 48 h sa 27-34 tj. (nakon evaluacije, stabilizacije klinikog stanja majke i maturacijske primjene kortikosteroida)

Odloeni porod za vie od 48-72 h prije 27 tj. trudnoe

Antihipertenzivna terapija

Hidralazin, labetalol, nifedipin

Metildopa, nifedipin, urapidil

Prevencija konvulzija (MgSO4)

Kortikosteroidi betametazon, deksametazon

Maturacija plua djeteta

Oporavak trombopenije i lezije jetre

Lijeenje

Adekvatna hidracija mali volumeni (250-500 ml)

Lijeenje komplikacija (zatajenje bubrega, konvulzije,

pluni edem, krvarenja...)

Kontrola koagulopatije

Koncentrati trombocita u sluaju veih krvarenja; prepartalno ako su Trb < 20; prije SC ako su Trb < 40

Koncentrat ATIII u DIK-u; SSP; konc. eritrocita

Plazmafereza uz supstituciju SSP-om

Heparin ?

Heparin - kontroverze Opreni izvjetaji o korisnosti i opasnosti heparina

L. Detti et al.(Florence, Italy): postpartalna primjena

nefrakcioniranog heparina u 16 bolesnica s HELLP-om

DIK u 9 bolesnica vei rizik za krvarenje

Nefrakcionirani heparin vei rizik za krvarenje u odnosu na LMWH

Mecacci F. et al.: 32 bolesnice s HELLP-om, 20 primalo

heparin prije i poslije poroda, 12 deksametazon

Heparinska skupina 7 razvilo DIK postpartalno, s krvarenjem; 5 renalnu insuficijenciju

Deksametazonska skupina 1 postpartalni DIK; 1 ARDS; bri laboratorijski oporavak

Ellart, Monier i Rathgeber - primjena heparina se

ohrabruje

Heparin - kontroverze

LMWH Aspirin

Riyazi i sur. (1998.) uspjena prevencija preeklampsije i

zastoja u rastu ploda u 276 bolesnica s trombofilijom

Mello i sur. (2004.) uspjena prevencija ponovne pojave

preeklampsije, komplikacija PE, porasta postojeeg tlaka i

porasta otpora uteroplacentarnih krvnih ila u 41 osobe s

polimorfizom D/D za angiotenzin konvertazu bez trombofilije

Sergio i sur. (2006.) uspjena prevencija ponovne pojave

preeklampsije, produljenje trajanja trudnoe i poveanje

porodne mase djece u 31 osobe s preeklampsijom u

anamnezi

Zanimljivi sluajevi...

Saisto T. i sur.(2004.) primjena LMWH u trudnice s ranom

preeklampsijom (23. tj.) i trombofilijom (F V Leiden

heterozigot, OHSS) rezultirala je normalizacijom tlaka i

proteinurije bez primjene antihipertenziva

Chu Hong nu i sur. (2007.) primjena UFH, potom LMWH u

trudnice s blizanakom trudnoom i FTS, kompliciranom

tekom preeklampsijom nereaktivnom na antihipertenzive

poluila je uspjeh za 2 dana

Abdalla M i sur. (2004.) primjena UFH+Aspirin u 1 trudnice

i LMWH+Aspirin u 2. trudnice s tekom preeklampsijom (32-

33tj.), bez znakova trombofilije, poluila je uspjenu

normalizaciju tlaka i redukciju proteinurije

Naa iskustva s heparinskom terapijom

Od 1/2008. do 6/2011. 33 osobe upuene na dijagnostiku

pod sumnjom na HELLP (0,37% svih poroda)

Kriteriji za kompletni HELLP:

AST, ALT, LDH 2x gornja granica referentnog raspona

Trb

Naa iskustva s heparinskom terapijom -

komplikacije

Krvarenja:

1 osoba, parcijalni HELLP pojaano vaginalno krvarenje 1 dan iza poroda, terapija nastavljena do 18. dana bez krvarenja

1 osoba, konvulzivna eklampsija+DIK krvarila intraabdominalno u operativno polje dobivala supstitucijsku th E, Trb, SSP - nakon kirurke

revizije vie nije krvarila, terapija heparinom nastavljena 10 dana bez

krvarenja

Tromboembolije:

1 osoba, parcijalni HELLP tromboza transverzalnog cerebralnog sinusa

1 osoba, konvulzivna eklampsija+DIK pluna embolija

Krvarenja nisu pripisiva samo heparinu

Tromboembolije podravaju pretpostavku o potrebi

tromboprofilakse