HELLP Sindrom

Embed Size (px)

DESCRIPTION

HELLP Sindrom

Text of HELLP Sindrom

  • HELLP SINDROM

    Mr. sc. Bojana Bonjak, dr. med

    Zadar, 23.9.2011.

  • HELLP sindrom - Preeklampsija

    1982. Weinstein L. - akronim HELLP

    H = Haemolysis (mikroangiopatska hemolitika anemija)

    EL = Elevated liver enzymes

    LP = Low platelets

    HELLP = varijanta teke preeklampsije ili njezina

    komplikacija

    Znaci preeklampsije ne moraju prethoditi pojavi HELLP-a

    Preeklampsija u 5-14% svih trudnoa 25% teki oblici

    HELLP

    0,5-0,9% svih trudnoa

    70% sluajeva prije poroda (najee izmeu 27. i 37. tjedna), 30% iza poroda uglavnom u 1. tjednu

  • Etiopatogeneza preeklampsije/HELLP-a

    Vjerojatno multifaktorijalna bolest

    Genski initelji majinog, oevog i fetalnog porijekla

    Poremeaji imunolokog reagiranja majke

    Metaboliki poremeaji (diabetes, adipozitet, deficit vit. D)

    Trombofilija (uroeni pormeaji, APA sindrom)

    Vaskularni poremeaji (kolagenoze)

    Infekcije (urinarni trakt)

    Kronina bubrena bolest

    Kronina hipertenzija

    Nuliparitet (preeklampsija), blizanaka trudnoa, mola hidatidoza, OHSS

    Dob >35 g, Crna rasa

    Poremeaj razvoja (implantacije) posteljice poetno

    dogaanje

  • Poremeaj implantacije posteljice

    Poremeaj psudovaskulogeneze, tj. remodeliranja

    spiralnih arterija uterusa

  • Hipoperfuzija/hipoksija posteljice luenje bioloki aktivnih molekula iz posteljice u cirkulaciju majke difuzna endotelna disfunkcija

    Poremeena ravnotea angiogenih i antiangiogenih initelja najvie dokaza

    VEGF i PlGF

    Ouvanje cjelovitosti i funkcionalnosti endotela Stimulacija stvaranja prostaciklina i NO u endotelu smanjenje

    vaskularnog otpora

    Nedostatak VEGF (animalni odel) - glomerularna endotelioza i proteinurija

    Njihova inhibicija antitijelima (humani model) hipertenzija, proteinurija, koagulopatija

    Receptor Flt-1 (fms-like tyrosine kinase -1)

    sFlt-1 ima inhibitorni uinak na VEGF i PlGF Pojaano luenje u preeklampsiji antiangiogeni uinak

    Slino djelovanje TGF-beta i sEng

  • Disfunkcionalni endotel

    Smanjeno stvaranje prostaciklina i NO hipertenzija

    Poveana kapilarna propusnost proteinurija, edemi

    Pojaano luenje prokoagulantnih proteina (vWF,

    endotelin, fibronektin, trombomodulin) aktivacija

    trombocita i plazmatske hemostaze intravaskularno

    zgruavanje

    Mikroagiopatska hemoliza

    Ishemiko oteenje ciljnih organa bubrega, jetre,

    mozga, plua, srca i dr.

    to precipitira patofizioloki proces u odreenom

    ciljnom organu?

  • HELLP Precipitiranje patolokog procesa u jetri

    Oteenje endotela spazam arteriola, odlaganje depozita fibrina u sinusoidima jetre ishemika nekroza hepatocita multilokularno (u jednom segmentu jetre ili

    difuzno)

    Opstrukcija krvnih ila veeg kalibra jetreni infarkti

    Naknadna hemoragizacija u nekrotina podruja

    intraparenhimni i subkapsularni hematomi

  • Klinika slika

    Trudnica u 2. ili 3. tromjeseju trudnoe ili rodilja u prvih 7

    dana iza poroda

    Bol u epigastriju ili ispod DRL

    Munina, povraanje

    Hipertenzija, nagli porast teine edemi, proteinurija

    Glavobolja, poremeaji vida

    Osjeaj slabosti, nevoljkosti, bolesti nalik na virusnu infekciju

    Simptomi se naglaavaju nou, a slabe danju

    Tipini laboratorijski nalazi (B. Sibai, Tenesee):

    Trombocitopenija < 100 x 109/L

    AST i ALT 2x Normalno (>70 U/L)

    LDH 2x Normalno (> 600 U/L)

    Fragmentirani i kontrahirani eritrociti u razmazu

    snien haptoglobin

  • Klasifikacija i podvrste HELLP-a

    Mississipi klasifikacija prema broju Trb

    I razred Trb 50; II razred Trb 100; III Trb 150

    Parcijalni HELLP (ELLP, HEL, EL) : kompletni HELLP

    Razliiti stupnjevi i smjerovi razvoja posljedica disfunkcije endotela

    Komplikacije na drugim ciljnim organima svakako moemo oekivati

    Parcijalni HELLP mogunost odlaganja poroda

    Kompletni HELLP = teak stupanj mikroangiopatije i uznapredovalo oteenje jetre. Porod neodloan!

  • Komplikacije HELLP sindroma

    Pobol majke:

    Abrupcija posteljice (9-20%), DIK (5-56%), akutno bubreno zatajenje (7-36%)

    Pluni i modani edem, teki ascites

    Krvarenja postpartalno uterino, krvarenja u operativnu ranu, modana krvarenja, krvarenja u jetru (subkapsularni hematom

    jetre u 0,9-2% sluajeva)

    Ablacija retine

    Infarkti mozga, srca, tromboze raznih lokalizacija (esto cerebralnih sinusa)

    Smrt majke (1-25%)

  • Komplikacije HELLP sindroma

    Pobol djeteta:

    Perinatalna smrt (7,4-34%)

    IUGR (38-61%)

    Prijevremeni porod (70%; 15% prije 28.tj.)

    Neonatalna trombocitopenija (15-50%)

    Respiratorni distres (5,7-40%)

  • Diferencijalna dijagnoza

    Stanja povezana s trudnoom

    Gestacijska trombopenija

    Akutna masna degeneracija jetre

    Infektivne i upalne bolesti

    Virusni hepatitis, holangitis, holecistitis

    Gastritis, ulkus eluca

    Akutni pankreatitis

    Upala bubrega

    Bolesti s trombocitopenijom

    ITP, TTP, HUS

    Antifosfolipidni sindrom (APS), SLE

    Deficijencija folata

  • Lijeenje

    Jedino uzrono lijeenje - porod

    Pristup ovisno o trajanju trudnoe:

    Porod odmah sa 34 tjedna

    Porod unutar 48 h sa 27-34 tj. (nakon evaluacije, stabilizacije klinikog stanja majke i maturacijske primjene kortikosteroida)

    Odloeni porod za vie od 48-72 h prije 27 tj. trudnoe

    Antihipertenzivna terapija

    Hidralazin, labetalol, nifedipin

    Metildopa, nifedipin, urapidil

    Prevencija konvulzija (MgSO4)

    Kortikosteroidi betametazon, deksametazon

    Maturacija plua djeteta

    Oporavak trombopenije i lezije jetre

  • Lijeenje

    Adekvatna hidracija mali volumeni (250-500 ml)

    Lijeenje komplikacija (zatajenje bubrega, konvulzije,

    pluni edem, krvarenja...)

    Kontrola koagulopatije

    Koncentrati trombocita u sluaju veih krvarenja; prepartalno ako su Trb < 20; prije SC ako su Trb < 40

    Koncentrat ATIII u DIK-u; SSP; konc. eritrocita

    Plazmafereza uz supstituciju SSP-om

    Heparin ?

  • Heparin - kontroverze Opreni izvjetaji o korisnosti i opasnosti heparina

    L. Detti et al.(Florence, Italy): postpartalna primjena

    nefrakcioniranog heparina u 16 bolesnica s HELLP-om

    DIK u 9 bolesnica vei rizik za krvarenje

    Nefrakcionirani heparin vei rizik za krvarenje u odnosu na LMWH

    Mecacci F. et al.: 32 bolesnice s HELLP-om, 20 primalo

    heparin prije i poslije poroda, 12 deksametazon

    Heparinska skupina 7 razvilo DIK postpartalno, s krvarenjem; 5 renalnu insuficijenciju

    Deksametazonska skupina 1 postpartalni DIK; 1 ARDS; bri laboratorijski oporavak

    Ellart, Monier i Rathgeber - primjena heparina se

    ohrabruje

  • Heparin - kontroverze

    LMWH Aspirin

    Riyazi i sur. (1998.) uspjena prevencija preeklampsije i

    zastoja u rastu ploda u 276 bolesnica s trombofilijom

    Mello i sur. (2004.) uspjena prevencija ponovne pojave

    preeklampsije, komplikacija PE, porasta postojeeg tlaka i

    porasta otpora uteroplacentarnih krvnih ila u 41 osobe s

    polimorfizom D/D za angiotenzin konvertazu bez trombofilije

    Sergio i sur. (2006.) uspjena prevencija ponovne pojave

    preeklampsije, produljenje trajanja trudnoe i poveanje

    porodne mase djece u 31 osobe s preeklampsijom u

    anamnezi

  • Zanimljivi sluajevi...

    Saisto T. i sur.(2004.) primjena LMWH u trudnice s ranom

    preeklampsijom (23. tj.) i trombofilijom (F V Leiden

    heterozigot, OHSS) rezultirala je normalizacijom tlaka i

    proteinurije bez primjene antihipertenziva

    Chu Hong nu i sur. (2007.) primjena UFH, potom LMWH u

    trudnice s blizanakom trudnoom i FTS, kompliciranom

    tekom preeklampsijom nereaktivnom na antihipertenzive

    poluila je uspjeh za 2 dana

    Abdalla M i sur. (2004.) primjena UFH+Aspirin u 1 trudnice

    i LMWH+Aspirin u 2. trudnice s tekom preeklampsijom (32-

    33tj.), bez znakova trombofilije, poluila je uspjenu

    normalizaciju tlaka i redukciju proteinurije

  • Naa iskustva s heparinskom terapijom

    Od 1/2008. do 6/2011. 33 osobe upuene na dijagnostiku

    pod sumnjom na HELLP (0,37% svih poroda)

    Kriteriji za kompletni HELLP:

    AST, ALT, LDH 2x gornja granica referentnog raspona

    Trb

  • Naa iskustva s heparinskom terapijom -

    komplikacije

    Krvarenja:

    1 osoba, parcijalni HELLP pojaano vaginalno krvarenje 1 dan iza poroda, terapija nastavljena do 18. dana bez krvarenja

    1 osoba, konvulzivna eklampsija+DIK krvarila intraabdominalno u operativno polje dobivala supstitucijsku th E, Trb, SSP - nakon kirurke

    revizije vie nije krvarila, terapija heparinom nastavljena 10 dana bez

    krvarenja

    Tromboembolije:

    1 osoba, parcijalni HELLP tromboza transverzalnog cerebralnog sinusa

    1 osoba, konvulzivna eklampsija+DIK pluna embolija

    Krvarenja nisu pripisiva samo heparinu

    Tromboembolije podravaju pretpostavku o potrebi

    tromboprofilakse