2014-2015 Güz Yarıyılı

HSH 301 Sağlık Durumunda Farklılaşma ve Bakım II

Hematolojik İşlevlerde Değişim Yaratan Durumlar:

Non-Hodgkin Lenfoma

Hodgkin Hastalığı

Multiple Myeloma

Doç. Dr. Sultan Kav

23 Eylül 2014

Hedefler

• Lenfomanın iki ana tipi arasındaki farkı açıklayabilme

• Multiple myelomun (MM) fizyopatolojisini

açıklayabilme

• Lenfoma/MM etiyolojisinde rol oynayan faktörlerden

üçünü sayabilme

• Lenfomanın/MM klinik belirti ve bulgularından üç

tanesini söyleyebilme

• Lenfoma/MM tedavisinde kullanılan ana yöntemleri

açıklayabilme

Hedefler

• Hematolojik işlevlerde değişim yaşayan birey ve

ailesini değerlendirebilme

• Hematolojik işlevlerde değişim durumlarında

yaygın kullanılan tanısal yöntemleri tanımlayabilme

• Hematolojik işlevlerde değişim yaratan durumların

birey ve aile üzerindeki etkilerini tartışabilme

Lenf sistemi

Lenfomalar

Lenfomalar genel anlamda hematapoetik sistemin

lenfoid dokularından köken alan bir grup malignitelerdir.

Lenfomanın temel hücresel bileşeni lenfosittir; lenfomalar

lenfoid dolaşımın olduğu dokular gibi lenfoid topluluğun olduğu her

yerde gelişebilirler.

ABD’de 2005 yılında tanı konulan kanserlerin %5’ ini

lenfomalar oluşturmaktadır

Ülkemizde ise tüm kanserlerin %8’ini oluşturmaktadır.

Lenfomalar

Lenfomalar histoloji ve şekillerine göre iki gruba ayrılır:

1- Hodgkin’s lenfoma / hodgkin hastalığı

2- Non-Hodgkin lenfoma (NHL)

Bu grupların her birisi de kendi içlerinde gruplara

dağılmaktadır.

Bu alt grupların oluşumu eskiden tümörün ışık mikroskobisi

altındaki görünüm ve klinik özelliklerine göre yapılırken

bugün immünphistokimyasal özellikleri, moleküler ve

genetik yapıları ve yüzey belirteçleri sentezine dayanır.

Lenfomalar

Non- Hodgkin lenfomalar çok heterojen bir hastalık

grubudur; B ve T lenfosit veya her ikisinin anormal

klonal proliferasyonuyla karakterizedir.

En çarpıcı farklılık NHL'da kemik iliği ve mezenterik lenf

nodu tutulumu görülme sıklığının HL'ye göre belirgin

yüksekliğidir.

Lenfomalar

Lenfomaların % 90’ı NHL

NHL 2 ana gruba ayrılır: B-hücre, T-hücre

NHL ların % 85-90’ ı B hücre kaynaklıdır

NHL ın birçok alt tipi vardır (32?)

Lenfoma, bugüne kadar sınıflaması en sık değişen malignensidir

- 1966 yılında Rapaport,

- 1974 Lukes/Collins,

- 1982 Working Formulation,

- 1994 R.E.A.L ve 2001 WHO

- son olarak 2008 WHO sınıflaması

Lenfoma ve Multiple Myeloma

(2004-ABD)

Malignensi Yeni vakalar Ölümler

Tüm kanserler 1,368,030 563,700

Non-Hodgkin Lenfoma 54,370 19,410

Hodgkin Hastalığı 7,880 1,320

Multiple Myeloma 15,270 11,070

CA Cancer J Clin 2004; 54:8-29

Hodgkin Hastalığı

Thomas Hodgkin

1832 de hastalığı tanımlayan İngiliz patolog

Hodgkin Hastalığı

• NHL ye göre 1/7 oranında görülür

• Türkiye de tüm kanser vakalarının %1’ini;

lenfomaların ise %30 unu oluşturduğu tahmin

edilmektedir.

• Yaygın olsa da tedavi ve kür şansı yüksektir

• Tanı için Reed-Sternberg hücresinin varlığının

gösterilmesi gereklidir

Reed-Sternberg Hücresi

Hodgkin lenfoma, Non-Hodgkin lenfomadan 20.yüzyılın

başlarında Reed-Sternberg hücrelerinin tanınması ile

ayrılmıştır.

Hodgkin Hastalığının Alt tipleri

• Lenfosit predominant (lenfositten zengin tip): Genç

erkeklerde daha sık görülür, %10’unu oluşturur.

• Nodüler sklerozan tip: En sık görülen tiptir. (%40-60)

Genç erişkin bayanlarda daha sık görülür.

• Karma hücreli tip: %30’unu oluşturur; yaşlı ve

pediatrik hastalarda görülür,

• Lenfositten yoksun tip: %5’den azını oluşturur

Hodgkin Hastalığının etiyolojisi

• Genellikle sessiz başlangıçlı olup sıklıkla servikal,

subraklavikular ya da mediastinal bölgede ağrısız

lenf bezi ya da lenf bezi grubunun büyümesi ile gelir.

• Malign hücreler Reed-Sternberg (R-S) hücreleridir

• Köken aldığı hücre bilinmemektedir: T, B, ya da her

ikisi.

• R-S hücrelerinin bazıları EBV genomu içerir.

Belirti ve Bulgular

• Lenf nodlarında genişleme/büyüme, genellikle servikal ya da

mediastinal.

• Ciddi kaşıntı; erken bir bulgudur; nedeni bilinmiyor

• Sistemik “B” semptomları (ateş, gece terlemesi ve kilo kaybı)

yaygındır

• Düzensiz ateş: tekrarlayan yüksek ateş, 7-10 günlük dönemler

şeklinde

• Alkol içildikten hemen sonra ağrı (nedeni bilinmiyor)

• Sarılık; karaciğer hasarı sonucu safra kanalının tıkanmasıyla

• Hepatosplenomegali

• Pulmoner semptomlar; balgamsız öksürük, dispne, göğüs ağrısı,

siyanoz ve plevral effüzyon (mediastinal lenf nodunda genişleme,

akciğer parankim tutulumu ve plevra invazyonu nedeniyle)

Tanı

• Bir lenf nodundan eksizyonel biyopsi

İnce iğne aspirasyonu Hodgkin hastalığının

tanısını koymak için yeterli değildir.

Hodgkin Hastalığının Tanısı

• Öykü ve fizik muayene (özellikle LAP yönünden),

• Göğüs filmi,

• lab testleri,

• CT (göğüs, abdomen/pelvis), PET

• Biyopsi: etkilenen lenf nodunun bir kısmının ya da

tamamının çıkarılması; hastalık ve R-S hücresi

yönünden incelenmesi

• Kemik iliği biyopsisi

Evreleme

• Histolojik alt tip lenf nodu biyopsisi ile

yapılır

• Evrelendirme ise hastalık

lokalizasyonuna göre yapılır

Hodgkin ve NHL için Ann-Arbor

Evrelendirme Sistemi Tanımlaması

Evre I Tek bir lenf nodülü bölgesinin tutulması ya da bir

ekstralenfatik organ veya bölgeye yayılım vardır (I E)

Evre II Diyafragmanın aynı tarafındaki iki veya daha fazla lenf

nodülü bölgesi tutulması. Bir Ekstralenfatik bölgeye

yayılım vardır (II E)

Evre III Diyafragmanın her iki tarafında lenf nodülü bölgeleri ya da

alanlarının tutulması. Hastalık, karnın üstü (III 1) veya altı

(III 2) olarak, dalak tutulumu (III 5), ekstralenfatik tutulum

(III E) olarak sınıflanabilir

Evre IV Karaciğer, kemik iliği, akciğer veya ekstralenfatik yaygın

tutulumu

Bütün evreler için A: Bulgu yok

B: Bulgu var (ateş, terleme, % 10’dan fazla kilo kaybı)

Evrelerine göre tedavi

Evre Tedavi Kür oranı (%)

IA RT 95

IIA RT 85

IB, IIB RT (total nodal) 70

IIIA RT 70

IIIB, IV Kombine KT 50

Tedavi seçenekleri

• Sıklıkla RT sonrası relaps olan hastalar

kurtarma kemoterapisi ile tedavi edilebilir

• Kombine kemoterapi ve radyoterapi

büyük mediastinal kitleler için verilir

Kemoterapi rejimleri/protokolleri

• MOPP

– Mechlorethamine, Oncovin, Procarbazine,

Prednisone

• ABVD

– Adriamycin, Bleomycin, Vinblastine,

Dacarbazine

• BEACOPP

Hodgkin Hastalığının Geç

komplikasyonları

• İkincil malignensi insidansı yüksek

– İlk 10 yılda lösemi, solid tümörler

• Alkilleyici ajan ya da kemoterapi/ radyoterapi

kombinasyonu alan hastalarda lösemi

• Göğüs bölgesine radyoterapi alan hastalarda

akciğer ve meme kanseri riski; sigara içenlerde

özellikle akciğer kanseri riski

Hodgkin Hastalığının Geç

komplikasyonları

• Boyun ışınlamasından sonra hipotroidizm

• Mediastinum ışınlaması sonrası konstriktif

perikardit

• Alkilleyici ajanların kullanımından sonra

infertilite

• Adriyamisin tedavisi sonrası kalp yetmezliği

Non-Hodgkin Lymphoma (NHL)

Hodgkin Dışı Lenfoma

Ürdün Kralı Hüseyin Özkan Uğur

Non-Hodgkin Lenfoma

• Amerika da kanserden ölüm nedenleri arasında 6.

sırada; görülme sıklığı olarak 5. sırada

• Insidans ve mortalite artmaya devam etmekte; 1970

den bu yana lenfoma görülme sıklığı iki kat artmış

• Ülkemizde 2009 verilerine göre NHL görülme sıklığı

100.000’de erkekte 7.2, kadında 5.3 olarak rapor

edilmiştir.

• Erkeklerde daha sık (%60)

• Ortalama yaş - 66

Kronik lenfositik lösemi

Küçük lenfositik lenfoma

Waldenström’s macroglobulinemia

Folikuler lenfoma

Burkitt’s lenfoma Mantle zone

lenfoma

Sézary syndrome

Mycosis fungoides

Periferal T hücreli lenfoma

Lenfoma Tİpleri

• Indolen (düşük grade)

– Tedavi edilmezse yaşam süresi yıllarla sınırlı

– % 85-90’ i evre III ya da IV

– Kür şansı yok

• Intermediate (Orta)

• Aggresif (yüksek grade)

– Tedavi edilmezse yaşam süresi haftalarla sınırlı

– Kür potansiyeli var

NHL nın sınıflandırılması ve evrelendirilmesine ilişkin

çeşitli sistemler mevcuttur.

Working formulation lenfomaları düşük, orta ve yüksek

grade olarak sınıflandırmaktadır;

REAL sınıflaması ise lenfoid malignensileri morfolojik,

immünolojik ve genetik bilgilere göre ayırmaktadır.

En yeni sınıflama sistemi Dünya Sağlık Örgütü’nün

(WHO) sınıflamasıdır.

NHL sınıflaması

Küçük lenfositik immünoblastik

Mantle cell Büyük hücre

Non-Hodgkin Lymphoma Tipleri

NHL Etiyoloji

• İmmünsupresyon

– konjenital organ nakli

(siklosporin)

– AIDS

– İleri yaş

• DNA onarım defektleri

– ataxia telangiectasia

– xeroderma pigmentosum

NHL Etiyoloji

• Kronik inflamasyon ve antijenik uyarım

– Helicobacter pylori inflamasyonu, mide

– Sjögren sendromu (gözyaşı ve tükrük bezleri başta olmak

üzere, tüm ekzokrin bezlerin lenfositik infiltrasyonu ile karakterize,

kronik, sistemik, otoimmün bir hastalıktır)

• Viral nedenler

– EBV ve Burkitt lenfoma

– HTLV-I ve T hücre lösemi-lenfoma

– HTLV-V ve kütenöz T hücreli lenfoma

– Hepatit C

Epidemiyoloji

• Herhangi bir yaşta meydana gelebilir

• İndolen lenfomalar gençlerde nadirdir ve yaşla

birlikte artmaktadır

• Burkitt ve lenfoblastik lenfoma adölesanlarda

yaygındır

• AIDS hastalarında agresif, yüksek grade

lenfomalar gelişir

Klinik Özellikleri

• Lenfadenopati (LAP)

• Sitopeniler

• Sistemik bulgular

• Hepatosiplenomegali

• Ateş

• Gece terlemesi

Klinik Özellikleri

• Lenfadenopati özellikle düşük grade lenfomalarda spontan

olarak alevlenebilir ya da gerileyebilir

• Yüksek grade lenfomalarda B semptomları (ateş, gece

terlemesi ve/yada kilo kaybı) daha yaygın görülür

• Hastalığın hematojen yayılımı

• Klasik lenfoma lenf nodu ya da kemik iliğinde ortaya çıkar

NHL- Tanı

• Lenf nodunun yapısını gösterebilmek için

eksizyonel biyopsi

• Lenfoid hücresini doğrulamak için

immünohistokimyasal çalışmalar

• Akım sitometrisi (Flow cytometry):

– B hücreli lenfomalar için CD 19, CD20

– T hücreli lenfomalar için CD 3, CD 4, CD8

NHL- Tanı

• Kromozom değişiklikleri

– Foliküler lenfomada 14;18 translokasyonu

• bcl-2 oncogene

– Burkitt’s lenfomada t(8;14), t(2;8), t(8;22)

• c-myc oncogene

– mantle hücreli lenfomada t(11;14)

• cyclin D1 gene

Evreleme Çalışmaları

• CBC, biyokimya, idrar analizi

• Göğüs, abdomen ve pelvis CT

• Kemik iliği aspirasyon ve biyopsisi

• LP (Lumbar ponksiyon)

– AIDS lenfoma

– T hücreli lenfoblastik lenfoma

– Kemik iliği pozitif yüksek grade lenfoma

Tedavi seçenekleri:

indolen lenfomalar

• % 10-15 i evre I ya da II

– Kür potansiyeli var

– lokal radyoterapi

• % 85-90 ı evre III ya da IV

– Kür şansı yok

– Tedavi yaşam süresini uzatmaz

İleri evre indolen lenfomalarda

tedavi seçenekleri

• Yalnızca izlem

• Problemin olduğu bölgeye radyoterapi

• Sistemik kemoterapi

– oral ajanlar: chlorambucil ve prednisone

– IV ajanlar: CHOP, COP, fludarabine, 2-CDA.

• Anti CD20 antikorları: Rituxan, Bexxar, Zevalin.

• Kök hücre ya da kemik iliği nakli

CHOP Kemoterapisi

• Cyclophosphamide (Cytoxan)

• Hydroxydaunorubicin (Adriamycin)

• Oncovin (vincristine)

• Prednisone

Tedavi Seçenekleri:

Agresif Lenfomalar

Agresif

• Diffüz büyük hücreli lenfoma, büyük

hücreli anaplastik lenfoma, periferal T

hücreli lenfoma

Çok agresif

• Burkitt’s lenfoma ve lenfoblastik lenfoma

Erken evre agresif lenfomalarda tedavi

seçenekleri

• Evre I ya da II

– Kür potansiyeli var

– Erken dönemde kan dolaşımı yoluyla

yayılır

– Sistemik kemoterapi kullanılmalıdır

• CHOP x 6 kür

• CHOP x 3 kür takiben radyoterapi

İleri evre agresif lenfomalarda

tedavi seçenekleri

• Sistemik kemoterapi

– CHOP (± Rituxan)

• ± Intratekal kemoterapi

– AIDS hastaları ve MSS tutulumu

• ± Radyoterapi

– Spinal kord basısı, bulky hastalık

Lenfoblastik Lenfoma

• T hücre malignensisi

• Adölesan grubu erkeklerde görülür

• Mediastinal kitle

• Yoğun ALL rejimleri ile prognoz

iyileştirilebilir

Mycosis Fungoides

• T yardımcı hücrelerinin malignensisi

• Ciltte görülür.

• elektron radyasyon, ultraviyole ışığı, ya

da topikal alkilleyici ajanlarla tedavi

edilebilir.

MALT Lymphoma

• Mucosa-Associated Lymphoid Tissue

• Helicobacter pylori ye bağlı midede

kronik infeksiyon

• Midede lokalize

• Birçok vakada H. pylori ye karşı

antibiyotikle tedavi edilebilir

Hemşirelik Tanıları

• Enfeksiyon riski

• Beslenmede Değişim: gereksinimden az

• Vücut sıcaklığında değişim riski

• Aktivite intoleransı

• Uyku örüntüsünde değişme

• Anksiyete

• Ağrı

• Beden imajında bozulma riski

• Etkisiz başetme

• Terapötik rejimi etkisiz yönetme riski

Multiple Myeloma

Multiple Myeloma

• Multipl miyelom terminal diferansiye B-lenfosit

hücrelerinin klonal bir neoplazisidir.

• NHL ye göre daha az yaygın, ancak daha

ölümcüldür

Miyelom hücreleri, tanı ve hastalık aktivitesinin

değerlendirilmesi açılarından büyük önem taşıyan

şu özellikleri gösterirler:

1. Kemik iliğinde ya da nadir olarak ilik dışında

ekstramedüller) yayılma. Kemik iliğinin infiltrasyonu

sonucunda sitopeni ortaya çıkabilir.

2. İmmünglobülinler ya da hafif zincirlerin üretimi.

IgG, IgA ve hafif zincirli miyelom (Bence-Jones Miyelomu) sık

görülürken, IgD ya da IgM miyelom oldukça nadir

görülmektedir.

Miyelom hastalığında klonal olmayan B lenfositlerinin

azalması sonucu immünglobülinler azalıp (örneğin bir IgA

miyelomunda IgM ve IgG konsantrasyonunun azalması),

antikor eksikliği sendromuna ortaya çıkabilir.

Bunun ötesinde, immünglobülinlerin artışına rağmen,

immünglobülinler fonksiyonel açıdan yetersiz kalmaktadır.

Bu durumda enfeksiyonlar sık rastlanan bir ölüm nedenini

oluşturur

3. Osteoklastların aktivasyonu: Bu

genellikle osteolizlerin oluşmasına

neden olmakta, nadiren de osteopeni ve

hiperkalsemi meydana gelmektedir.

Multiple Myeloma

• Ortalama yaşam beklentisi 30 -36 ay kadardır.

• Ancak bazı hastalarda çok yavaş ilerleyebilir ve 10

yıl hatta daha fazla yaşayabilir

• Belirti ve bulgular değişkendir; hastaların %20

sinde semptom olmayabilir

• Yüksek doz kemoterapi ile kür potansiyeli vardır

(kemik iliği ya da kök hücre nakli).

Multiple Myeloma-Etiyoloji

• Bilinmemektedir.

• Predispozan faktörler:

– Human Herpesvirus 8 (HHV-8) ile viral

infeksiyon.

– MGUS (monoclonal gammopathy of

undetermined significance).

Epidemioloji

• Tüm malignensilerin %1’ini ve hematolojik

malignensilerin %10’unu oluşturur

• Ortalama yaş 65; 40 yaşın altında nadir

görülür.

• Erkeklerde kadınlara göre daha fazla

Klinik özellikleri

• Kemik iliği yetersizliği

- Anemi, trombositopeni, nötropeni

• Böbrek yetmezliği

• İskelet hasarı ile birlikte kemik hastalığı

– Litik lezyonlar

– Kemik dansitesinde genel azalma

• Hiperkalsemi

• Hyperviskozite sendromu

• Tekrarlayan enfeksiyonlar

• Amiloidoz

Prognostik faktörler

Kötü prognoz:

• Yaş> 65

• Tümör yükü fazla

• b2 mikroglobulin yüksek

• Böbrek yetmezliği,

• hiperkalsemi

Tanı ve evreleme çalışmaları

• Kemik iliği aspirasyon biyopsisi

• Serum protein elektroferezi ve

immünfiksasyonu

• İskelet taraması

– düz x-ray kemik taramasından daha iyidir

– Kemik taramasında litik lezyonlar görülmeyebilir

• İmmünglobulinlerin sayısı

http://140.251.5.102/Pathology_Images/

http://wheeless.orthoweb.be/o6/129.htm

Multiple Myelomda litik kemik lezyonları

Durie ve Salmon’a göre Multipl miyelomun evrelenmesi

Evre I Tüm kriterler uygun değildir

• Hb > 10 g/dl

• Serum kalsiyumu normal aralık içinde

• Osteoliz yok ya da 1 tek osteoliz

• Düşük paraprotein konsantrasyonları: Serum IgG < 50 g/l, IgA < 30 g/l,

• idrarda hafif zincirler < 4 g/gün.

Evre II Evre I ve III arası bulgular

Evre III En az 1 kriterin karşılanması gerekir

• Hb < 8.5 g/dl

• Serum kalsiyumu > 3 mmol/l

• İleri düzeyde kemik lezyonları

• Yüksek paraprotein konsantrasyonları: Serum IgG > 70 g/l, IgA > 50 g/l,

• idrarda hafif zincirler > 4 g/gün.

A Serum Kreatinini < 2 mg/dl, B Serum Kreatinini ≥ 2 mg/dl.

Multiple Myeloma Tedavisi

Standart Kemoterapi

• Melfalan ve Prednizolon (MP)

• VAD (vincristine, adriamycin,

dexamethasone)

Yüksek doz kemoterapi

• Kemik iliği nakli

• Periferal kök hücre nakli

Multiple Myeloma Tedavisi

Diğer yöntemler

• Pulse dexamethason

• Interferon

• Kemik lezyonlarına bölgesel radyoterapi

• Pamidronate ve diğer biyofosfanatlar (kemik

rezerpsiyonu için)

• Thalidomide

• Velcade (Bortezomib)

• Lenalidomid (Revlimid®)

Kaynaklar

• Türk Hematoloji Derneği www.thd.org.tr