HEMATOMA SUBDURAL CRÓNICOEN PACIENTE JOVEN: QUISTE ARACNOIDEOCONGÉNITO COMPLICADOChronic Subdural Hematoma in young patient: Complicatedcongenital Arachnoid CystJerson Flores C. , Wesley Alaba G. , Alfredo Fuentes Davila M.1. Servicio de Neurocirugía del Hospital Nacional Cayetano Heredia

RESUMEN

El Hematoma Subdural Crónico (HSDC) es una patología muy frecuente en la práctica neuroquirúrgicadiaria que se presenta generalmente en personas de edad avanzada debido a la atrofia cerebral relacio-nada a la edad, siendo raro en jóvenes.Presentamos el caso de un paciente de 16 años con un HSDC formado en un Quiste Aracnoideo congé-nito temporal izquierdo, el cual simulaba un meningioma plano, que fue operado mediante craneotomíay resección de membranas, siendo su evolución favorableLas personas jóvenes también pueden tener HSDC si presentan condiciones similares a las que favore-cen la aparición del hematoma subdural crónico en los ancianos, como es el caso de un Quiste Aracnoi-deo congénito, el cual es un factor de riesgo importante de aparición de hematomas crónicos en jóvenesy debe ser tomado en cuenta en el diagnóstico diferencial de estas lesiones. El tratamiento quirúrgicopuede ser realizarse por trepanación e irrigación o mediante craneotomía.

Palabras clave: Hematoma subdural crónico, quiste aracnoideo, trauma craneal.

ABSTRACTChronic subdural hematoma (CSDH) is a commonpathology in daily neurosurgical practice that usuallydevelops in older people due to brain atrophy related toage, being rare in young people.We report the case of a patient of 16 years with a HSDCformed a left temporal congenital arachnoid cyst, whichsimulated a meningioma plane, which was operated bycraniotomy and resection of membranes, and its posto-perative course was favorable Young people may alsohave HSDC if they have similar conditions that favordevelopmentof chronic subdural hematoma in theelderly, such as a congenital arachnoid cyst, which is amajor risk factor for chronic hematoma in young andshould be considered in the differential diagnosis ofthese lesions. Surgical treatment may be performed bytrephination and irrigation or by craniotomy.

Keywords: Chronic subdural hematoma, arachnoidcyst, head trauma

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E l Hematoma Subdural Crónico (HSDC) es una de laspatologías más comunes de la práctica neuroquirúrgicadiaria. Se presenta generalmente en pacientes de edadavanzada debido a que la reducción del volumen cerebral,relacionada a la edad, incrementa el tamaño del espaciosubdural aumentando la vulnerabilidad a ésta enfermedadante la ocurrencia de traumatismos craneales mínimos (1).cual es frecuentemente asintomático (2).

REPORTE DE CASO

Rev. Peruana Neurocirugía 2013; Vol.6 N° 1

REPORTE DE CASO

Evolución: En el post-operatorio paciente evolucionó enforma favorable, sin presentar déficit neurológico. Cursócon cefalea leve que remitió con analgésicos. No presentóconvulsiones. Recibió profilaxis con antibióticos por 3 días.Drenaje fue retirado al 3er día, sin complicaciones. Fuedado de alta en Glasgow: 15, con buena tolerancia oral, sindéficit motor ni sensitivo.

DISCUSIÓNLos Quistes Aracnoideos son las anomalías congénitasintracraneales quísticas más frecuentes. Representancolecciones de líquido cefalorraquídeo extracerebral eintra- aracnoideo que comprenden el 1% de las lesionesintracraneales ocupantes de espacio (3,4). Su patogénesisy curso natural no es muy bien conocida, siendo diagnosti-cados incidentalmente o postmorten durante autopsias (5).Con el gran avance en neuroimágenes ha habido unaincremento en la detección incidental de quistes aracnoi-deos asintomáticos. Estos se presentan más frecuente-mente en la fosa media, seguido por la fosa posterior,convexidad y región supraselar.La patogénesis de la hemorragia en el quiste aracnoideoestá relacionado al del hematoma subdural crónico secun-dario a trauma craneal, aunque el mecanismo y la verdade-ra incidencia no es claramente entendida. El riesgo anualde hemorragia en pacientes con quiste aracnoideo de lafosa craneal media está por debajo de 0.1% (3). En unestudio, Wester et al, reportó una incidencia de hematomasubdural crónico o intraquístico de 4.6% de todos lospacientes referidos para tratamiento de quiste aracnoideo(6).

Fig 1: (A) TAC cerebral que muestra lesión hiperdensa en región frontalIzquierda. (B) En ventana ósea se aprecia destrucción de tabal interna.

Fig 2: RMN cerebral que muestra lesión que destruye tabla interna, eshiperintensa en TI, se extiende en dirección frontal-parietal y no captacontraste.

Parsh et al, encontraron una prevalencia aproximada-mente 5 veces mayor de quistes aracnoideos de la fosamedia en pacientes con hematomas subdurales cróni-cos que en la población general en imágenes deresonancia magnética (8). Se ha encontrado en algunosestudios, que un quiste aracnoideo de la fosa cranealmedia es una de las causas de hematoma subduralcrónico después de un trauma craneal (incluso leve),especialmente en personas jóvenes, así como a la inver-sa, los quistes aracnoideos parecen ser más suscepti-bles de complicaciones hemorrágicas que incluyenhematomas intraquísticos o subdurales (3,6,8,9,10,13).Además, la membrana es vascular, y a menudo seobservan venas puente que atraviesan la pared delquiste. Esto podría explicar en parte la factibilidad desangrado subdural intraquístico en éstos pacientes(8,10,11). Nuestro paciente presentaba como factor deriesgo además del quiste aracnoideo temporal izquierdoepisodios de epilepsia en los 2 años previos, los cualescondicionaron la formación del hematoma subduralcrónico probablemente desencadenado por traumascraneales frecuentes asociados a la epilepsia.

El tratamiento del Hematoma Subdural Crónico (HSDC)asociado con el quiste aracnoideo es aún controversial.En la década del 80, Galassi et al, recomendó la remo-ción inmediata de la membrana del quiste aracnoideo yla evacuación del hematoma mediante craneotomía porconsiderarlo un tratamiento completo y eficaz, paraevitar las recidivas (12).

Tratamiento: Se realizó una craneotomía fronto parietalizquierda encontrando un hematoma subdural crónico enuna cavidad compatible con un quiste aracnoideo congéni-to. Luego de craneotomía se evidenció protusión deduramadre de aspecto violáceo que a la apertura se obser-vó salida de líquido verde-amarillento oscuro con membra-nas y coágulos antiguos. Además se encontraron tabiquesgruesos múltiples en región de Valle de Silvio donde seevidencia cavidad de Quiste Aracnoideo.

Se proponen 2 mecanismos posibles para la formaciónde una hemorragia subdural en un quiste aracnoideo(7). Primero, la membrana del quiste está firmementeadherida a la duramadre de la convexidad, por lo que lasfuerzas mecánicas que se producen durante un traumacraneal pueden causar que la membrana quística sedespegue bruscamente de la dura y ocasione sangrado.Segundo, la membrana quística parietal que cubre tantoel área donde pasan las venas Silvianas puente, comolas venas que atraviesan la membrana no apoyada entejido cerebral, al ser manipulada aun en forma modera-da puede producir desgarro de éstas venas y por tantosangrado en el espacio subdural (6).

Al examen se encontró a paciente despierto, orientado,escala de Glasgow: 15 puntos, no déficit motor ni sensitivo,prominencia ósea frontal izquierda. La TAC cerebral mostrólesión levemente hiperdensa en región fronto parietalizquierda con destrucción y deformación de tabla interna(Fig 1). La RMN mostró imagen hiperintensa en T2 en esamisma región, en relación a colección líquida densa olesión blanda con alto contenido de agua, sugestiva dehematoma subdural crónico a descartar meningioma planode consistencia blanda (Fig 2), por lo que paciente fueprogramado para cirugía.

Rev. Peruana Neurocirugía 2013; Vol.6 N° 1

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