Hematoma Subdural Presentasi Kasus

7/23/2019 Hematoma Subdural Presentasi Kasus

1/32

HEMATOMA SUBDURAL


2/32

DEFINISI

Penimbunan darah di dalam rongga subdural (diantara durameter dan arakhnoid)

Sering terjadi akibat robeknya bridging veins yangterletak antara cortex serebri dan sinus venosus ,namun dapat juga akibat laserasi pembuluh arteripada permukaan otak.

Paling sering terjadi pada permukaan lateralhemisferium dan bagian temporal (sesuai dengandistribusi bridging veins)


3/32


4/32

Lapisan-lapisan Meningens


5/32

EPIDEMIOLOGI

SDH Akut dilaporkan terjadi pd 5-25% pasiendengan trauma kepala berat

SDH Kronik terjadi pada 1-3 kasus per 100.000

populasi Laki-laki memiliki insiden yang lebih tinggi daripada

perempuan

Lebih sering ditemukan pada umur 50-70 tahun

(bridging veins mulai rapuhmudah ruptur bilatrauma)

Pada bayi perdarahan subdural bilateral


6/32

KLASIFIKASIAKUT

Gejala timbul segera


7/32

KLASIFIKASI BERDASARKAN KETERLIBATANJARINGAN OTAK KARENA TRAUMA

SDH

Sederhana

Simple Sub Dural Hematom Tidak disertai cedera parenkim otak

SDHKompleks

Complicated Sub Dural Hematom Disertai laserasi parenkim otak, perdarahan intraserebral

> 70% berhubungan dengan SDH akut yang disebabkantrauma contrecup, dan paling banyak terletak pada lobustemporal dan lobus frontal


8/32

ETIOLOGI

TRAUMA- Trauma Kapitis- Trauma tempat lain pada badan yang mengakibatkanterjadinya geseran atau putaran otak terhadap duramater(JATUH TERDUDUK)

- Trauma leher Guncangan pada badan NON TRAUMA

- Pecahnya aneurysma atau malfomasi PD di dalam ruangansubdural- Gangguan pembekuan darah dan keganasan maupunperdarah dari tumor- Orang tua- Alkoholik- Gangguan hati

- Penggunaan antikoagulan


9/32

PATOFISIOLOGI

Robeknya bridging veins ataurobeknya arakhnoidea

trauma

Karena otak cairanserebrospinal (bergerak),sedangkan sinus venosusdalam keadaan terfiksir)

Perpindahan posisi otak

Merobek beberapa venahalus pada tempatnya

Perdarahan pada ruang subdura


10/32


11/32

Manifestasi Klinis

Gambaran klinis ditentukan oleh dua faktor:- beratnya cedera otak yang terjadi pada saat benturantrauma- kecepatan pertambahan volume SDH

Penderita-penderita dengan trauma berat dapatmenderita kerusakan parenkim otak difus yang membuatmereka tidak sadar dengan tanda-tanda gangguan

batang otak.

Penderita dengan SDH yang lebih ringan akan sadarkembali pada derajat kesadaran tertentu sesuai dengan

beratnya benturan trauma pada saat terjadi kecelakaan(initial impact).


12/32

Pada penderita dengan benturan trauma yang ringan tidakakan kehilangan kesadaran pada waktu terjadinya trauma.SDH dan lesi massa intrakranial lainnya yang dapat

membesar hendaklah dicurigai bila ditemukan penurunankesadaran setelah kejadian trauma.

Gejala yang timbul tidak khas dan merupakan manisfestasidari peninggian tekanan intrakranial seperti:

sakit kepala

mual

muntah

vertigo

papil edemadiplopia akibat kelumpuhan n. III

epilepsi, anisokor pupil, dan defisit neurologis lainnya,kadang kala dengan riwayat trauma yang tidak jelas, sering

diduga tumor otak.


13/32

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium minimal meliputi,pemeriksaan darah rutin, elektrolit, profil

hemostasis/koagulasi. Foto Tengkorak

foto tengkorak tidak dapat dipakai untukmemperkirakan adanya SDH. Fraktur tengkorak

sering dipakai untuk meramalkan kemungkinanadanya perdarahan intrakranial tetapi tidak adahubungan yang konsisten antara fraktur tengkorakdan SDH. Bahkan fraktur sering didapatkan

kontralateral terhadap SDH.


14/32

CT Scan

modalitas pilihan utama bila disangka terdapatsuatu lesi pasca-trauma, karena prosesnya cepat,

mampu melihat seluruh jaringan otak dan secaraakurat membedakan sifat dan keberadaan lesi intra-aksial dan ekstra-aksial


15/32

HASIL CT SCAN

SDH AkutPerdarahan subdural akut pada CT-scan kepala (nonkontras) tampak sebagai suatu massa hiperdens(putih) ekstra-aksial berbentuk bulan sabit

sepanjang bagian dalam (inner table) tengkorak danpaling banyak terdapat pada konveksitas otak didaerah parietal.

Subdural hematom berbentuk cekung dan terbatasioleh garis sutura.

Jarang sekali, subdural hematom berbentuk lensa

seperti epidural hematom dan biasanya unilateral.


16/32

SDH Sub Akut

Di dalam fase subakut perdarahan subdural menjadi isodensterhadap jaringan otak sehingga lebih sulit dilihat padagambaran CT. Oleh karena itu pemeriksaan CT dengankontras atau MRI sering dipergunakan pada kasusperdarahan subdural dalam waktu 48 72 jam setelahtrauma kapitis. Pada gambaran T1-weighted MRI lesi subakutakan tampak hiperdens.

Pada pemeriksaan CT dengan kontras, vena-vena kortikalakan tampak jelas dipermukaan otak dan membatasi subduralhematoma dan jaringan otak.

Perdarahan subdural subakut sering juga berbentuk lensa(bikonveks) sehingga membingungkan dalammembedakannya dengan epidural hematoma. Pada alat CTgenerasi terakhir tidaklah terlalu sulit melihat lesi subduralsubakut tanpa kontras


17/32

SDH KRONIK

Pada fase kronik lesi subdural menjadi hipodens dansangat mudah dilihat pada gambaran CT tanpa kontras.

Sekitar 20% subdural hematom kronik bersifat bilateraldan dapat mencegah terjadi pergeseran garis tengah.Seringkali, hematoma subdural kronis muncul sebagai

lesi heterogen padat yang mengindikasikan terjadinyaperdarahan berulang dengan tingkat cairan antarakomponen akut (hyperdense) dan kronis (hipodense).


18/32


19/32


20/32

MRI

Magnetic resonance imaging (MRI) sangat bergunauntuk mengidentifikasi perdarahan ekstraserebral.Akan tetapi CT-scan mempunyai proses yang lebihcepat dan akurat untuk mendiagnosa SDH sehinggalebih praktis menggunakan CT-scan ketimbang MRI

pada fase akut penyakit. MRI baru dipakai pada masa

setelah trauma terutama untuk menetukan kerusakanparenkim otak yang berhubungan dengan trauma yangtidak dapat dilihat dengan pemeriksaan CT-scan. MRIlebih sensitif untuk mendeteksi lesi otak nonperdarahan,kontusio, dan cedera axonal difus. MRI dapat

membantu mendiagnosis bilateral subdural hematomkronik karena pergeseran garis tengah yang kurangjelas pada CT-scan.


21/32


22/32

DIAGNOSIS BANDING

a. Stroke

b. Encephalitis

c. Abses otakd. Adverse drugs reactions

e. Tumor otak

f. Perdarahan subarachnoidg. Hydrocephalus


23/32

PENATALAKSANAAN

Dalam menentukan terapi apa yang akan digunakanuntuk pasien SDH, tentu kita harus memperhatikanantara kondisi klinis dengan radiologinya.

Didalam masa mempersiapkan tindakan operasi,perhatian hendaknya ditujukan kepada pengobatandengan medikamentosa untuk menurunkanpeningkatan tekanan intrakrania (PTIK).

Seperti pemberian manitol 0,25gr/kgBB, ataufurosemid 10 mg intravena, dihiperventilasikan.


24/32

TINDAKAN OPERATIF

Baik pada kasus akut maupun kronik, apabiladiketemukan adanya gejala- gejala yang progresif, maka

jelas diperlukan tindakan operasi untuk melakukanpengeluaran hematoma.

Tetapi sebelum diambil keputusan untuk dilakukan

tindakan operasi, yang tetap harus kita perhatikanadalah airway, breathing dan circulation (ABCs).

Tindakan operasi ditujukan kepada:a. Evakuasi seluruh SDH

b. Merawat sumber perdarahanc. Reseksi parenkim otak yang nonviabled. Mengeluarkan ICH yang ada.


25/32

Kriteria penderita SDH dilakukan operasi adalah:

a. Pasien SDH tanpa melihat GCS, dengan ketebalan >

10 mm atau pergeseran midline shift > 5 mm padaCT-scan

b. Semua pasien SDH dengan GCS < 9 harusdilakukan monitoring TIK

c. Pasien SDH dengan GCS < 9, dengan ketebalanperdarahan < 10 mm dan pergeeran struktur midlineshift. Jika mengalami penurunan GCS > 2 poinantara saat kejadian sampai saat masuk rumah sakit

d. Pasien SDH dengan GCS < 9, dan/atau didapatkanpupil dilatasi asimetris/fixed

e. Pasien SDH dengan GCS < 9, dan/atau TIK > 20mmHg.


26/32


27/32

Tindakan operatif yang dapat dilakukan adalah burrhole craniotomy, twist drill craniotomy, subduraldrain.

Trepanasi atau kraniotomi adalah suatu tindakanmembuka tulang kepala yang bertujuan mencapaiotak untuk tindakan pembedahan definitif.


28/32

PERAWATAN PASCA BEDAH

Monitor kondisi umum dan neurologis pasien dilakukanseperti biasanya. Jahitan dibuka pada hari ke 5-7. Tindakanpemasangan fragmen tulang atau kranioplasti dianjurkandilakukan setelah 6-8 minggu kemudian.

Setelah operasipun kita harus tetap berhati hati, karenapada sebagian pasien dapat terjadi perdarahan lagi yang

berasal dari pembuluh darah yang baru terbentuk, subduralempiema, irigasi yang kurang baik, pergeseran otak yang tiba-tiba, kejang, tension pneumoencephalus, kegagalan dari otakuntuk mengembang kembali dan terjadinya reakumulasi dari

cairan subdural. Maka dalam hal ini hematoma harusdikeluarkan lagi dan sumber perdarahan harus ditiadakan.Serial skening tomografi pasca kraniotomi sebaiknya jugadilakukan.


29/32

FOLLOW UP

CT scan kontrol diperlukan apabila post operasikesadaran tidak membaik dan untuk menilai apakahmasih terjadi hematom lainnya yang timbulkemudian.


30/32

KOMPLIKASI OPERASI

Pasca operasi dapat terjadi rekurensi atau masih terdapat sisahematom yang mungkin memperlukan tindakan pembedahanlagi. Sebanyak sepertiga pasien mengalami kejang pascatrauma setelah cedera kepala berat. Infeksi luka dankebocoran CSF bisa terjadi setelah kraniotomi. Meningitisatau abses serebri dapat terjadi setelah dilakukan tindakanintrakranial.

Pada pasien dengan subdural hematom kronik yangmenjalani operasi drainase, sebanyak 5,4-19% mengalamikomplikasi medis atau operasi. Komplikasi medis, seperti

kejang, pneumonia, empiema, dan infeksi lain, terjadi pada16,9% kasus. Komplikasi operasi, seperti massa subdural,hematom intraparenkim, atau tension pneumocephalusterjadi pada 2,3% kasus.


31/32

PROGNOSIS

Tidak semua perdarahan subdural bersifat letal. Padabeberapa kasus, perdarahan tidak berlanjut mencapaiukuran yang dapat menyebabkan kompresi pada otak,sehingga hanya menimbulkan gejala-gejala yang ringan.Pada beberapa kasus yang lain, memerlukan tindakan

operatif segera untuk dekompresi otak.

Tindakan operasi pada hematoma subdural kronikmemberikan prognosis yang baik, karena sekitar 90 %kasus pada umumnya akan sembuh total. Hematoma

subdural yang disertai lesi parenkim otak menunjukkanangka mortalitas menjadi lebih tinggi dan berat dapatmencapai sekitar 50 %.


32/32

Angka mortalitas pada penderita dengan perdarahansubdural yang luas dan menyebabkan penekanan (masseffect) terhadap jaringan otak, menjadi lebih kecilapabila dilakukan operasi dalam waktu 4 jam setelah

kejadian. Walaupun demikian bila dilakukan operasilebih dari 4 jam setelah kejadian tidaklah selaluberakhir dengan kematian.

Pada kebanyakan kasus SDH akut, keterlibatankerusakan parenkim otak merupakan faktor yang lebihmenentukan prognosa akhir (outcome) daripadatumpukan hematoma ekstra axial di ruang subdural.

Documents

Hematoma Subdural Presentasi Kasus