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Hématurie de l'adulte

Extrait du Urgences-Online

http://www.urgences-serveur.fr/hematurie-de-l-adulte,1302.html

Hématurie de l'adulte- Protocoles - Hospitalier - Cochin - Hôtel Dieu - Uro - Néphrologie -

Date de mise en ligne : vendredi 13 avril 2007

Urgences-Online

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Auteurs :

Dr Khalil TAKUN Dr Julien CEBOLLADA (interne) Dr Marion LENOIR (interne) Dr Jean-Christophe ALLO

1) Messages importants :

Définitions

Présence d'hématie dans les urines GR > 10 000/ml. L'hématurie est visible à partir de GR > 500 000/ml.

Penser à éliminer :

contamination volontaire ou non (pertes vaginales) coloration alimentaire (betterave, rhubarbe) ou médicamenteuse (Rifampicine, Flagyl) coloration pigmentaire (la BU détecte la présence de myoglobine et d'hémoglobine indépendamment de la

présence de GR)

Les principales étiologies à rechercher sont :

Urologiques : infection urinaire basse ou haute, lithiase urinaire (avec ou sans colique néphrétique), cancervésical-prostatique-rénal (tabagisme, profession), polykystose rénale (atcdts familiaux), traumatisme rénal,tuberculose urinaire, bilharziose (séjours a l'étranger)

Glomérulaires : Néphropathie à IgA (dont la maladie de Berger), glomérulonéphrite (extra-capillaire,membrano-proliférative, aigue post-infectieuse), syndrome d'Alport (hérédité, surdité associée), hématurie familialebénigne

Vasculaires : thrombose veine ou artère rénale, malformation artério-veineuse, infarctus rénal Parenchymateuses : néphrite interstitielle, nécrose papillaire

Les infections et lithiases urinaires représentent la majorité des causes d'hématurie mais il est important de savoirdétecter dès les urgences les tableaux de glomérulonéphrites (HTA, protéinurie, insuffisance rénale associées)

Une hématurie : terminale est en faveur d'une atteinte vésicale, initiale est en faveur d'une atteinte uréthrale, avec caillots signe en principe une cause urologique

Une hématurie sous anticoagulants doit toujours faire rechercher une lésion sous jacente




2) Appel téléphonique ou courrier électronique

Réponse par le Sénior Conseils appel du 15 (SAMU) en cas de signe de gravité Pas de consultation aux urgences si hématurie microscopique isolée découverte en ville lors d'une BU, orientation

vers le médecin traitant Orientation vers le SAU le plus proche dans les autres cas en privilégiant ceux disposant d'un service d'urologie

lorsqu'une cause urologique est fortement suspectée.

3) Tri IAO

Prise des constantes, réalisation d'une BU

Niveau 1 : Signes de choc (PAS < 90 mmHg, pouls > 120 bat/min, marbrures,..), signes neurologiques, signesrespiratoires, ...

Niveau 2 : hématurie avec douleur fièvre ou caillots Niveau 3 : hématurie macroscopique sans douleur Niveau 4 : hématurie microscopique isolée diagnostiquée en externe

4) Box de consultation

Niveau 1 : prise en charge au box de déchocage Niveau 2, 3 ou 4 : prise en charge en box




Patient niveau 1

- Voie d'abord veineuse x 2 : NaCl 0,9% 1 litre débit libre si retentissement

hémodynamique

Pose d'une sonde vésicale double courant

- Bilan

• NFS, plaquettes, Gpe Rh RAI, iono sang, urée créatinine, TP, TCK,

ECG, RP

• Selon contexte : troponine, hémocultures, ECBU, bilan hépatique, Gaz

du sang, ...

- Surveillance

• Patient scopé, monitorage continue du pouls, PA, FR, SaO2,

conscience, diurèse

• Lavage vésical

Patient niveau 1

• Choc hémorragique possible chez patient sous anticoagulants porteur d'une néoplasie (commande de culots en

urgence, kaskadyl®, vit K)

• Recherche d'une infection

• Recherche d'une prise d'anticoagulant

• Antécédents uro-néphrologiques

- Avis réanimateur (médical ou chirurgical)

• Dès la mise en évidence de signes de gravité (choc hémorragique)

• Et/ou si critères de gravité biologique (anémie sévère)

- Appel de l'urologue

• bip 763 ou contacter salle Michon 12763 la nuit et le WE, RAU, ...




Patient niveau 2, 3 et 4

- Voie d'abord veineuse selon contexte : NaCl 0,9% ou G5 selon contexte

Pose d'une sonde vésicale en cas de signes obstructifs et/ou de la

présence de caillots (simple ou double courant selon les cas)

- Bilan

• NFS, plaquettes, iono sang, urée créatinine, TP, TCK, ECG, ECBU

• Selon contexte : troponine, RP hémocultures, bilan hépatique, Gpe Rh

RAI, ...

- Surveillance

• Lavage vésical

Patient niveau 2, 3 et 4

- Rechercher à l'interrogatoire :

• Douleur lombaire évoquant une CN, une pyélonéphrite associée

• Signes témoignant d'une rétention complète ou intermittente par caillots nécessitant un geste de décaillotage en

urgence

• Antécédent uro-néphrologiques

• Maladie systémique associée

• Eliminer les diagnostics différentiels

- Examen Clinique :

• Contact lombaire, TR

• Rechercher un globe vésical

• Signes généraux (poids, fièvre)

• HTA, OMI, signes cutanés, signes articulaires ...

5) Sortie dès les box

Si infection urinaire à la BU non fébrile : sortie dès les box sous ATB

6) USR/UO

USR : Niveau 1 ou niveau 2 s'aggravant en attente de place en réanimation ou d'avis réa (médical ou chirurgical) UO tous les autres patients

7) Orientation

CN sans signe de gravité : RAD après antalgie et biologie, échographie rénale et des voies urinaires en externepuis consultation urologique.

CN fébrile et/ou forte suspicion d'infection urinaire (du fait de l'obstruction l'ECBU n'est pas nécessairementpositif) : échographie puis avis urologue.




Hématurie macroscopique avec caillots : recherche trouble de la coagulation, anémie, pratiquer un sondage doublecourant puis avis urologique.

Pyélonéphrite sans signe de gravité : RAD avec antibiotique.Hématurie avec insuffisance rénale : pratiquer une échographie à la recherche d'un obstacle, une dilatation des voiesurinaire, rein unique ou atrophique.

si signe évoquant un syndrome néphritique (HTA, protéinurie, insuffisance rénale, OMI), un syndrome néphrotiqueimpur (protéinurie > 3g/24h, hypoalbuminémie < 30 g, anasarque), atteinte extra uronéphrologique, demander avisnéphrologue .

Hématurie isolée sans orientation : Prévoir consultation urologie si hématurie avec investigationscomplémentaires (UroTDM, échographie, puis selon le résultat et le contexte : cytologie urinaire et cystoscopie).

Un urologue est toujours joignable : (bip 763, poste 12763 la nuit et le WE). Les contacter pour tous problèmeset pour tous patients suivis par eux de manière systématique. Une consultation d'urgence (sans RDV) est possible enurologie tous les matins (en dehors du WE).

8) Bibliographie

McDonald, Swagerty, Wetzel. Assesment of microscopic hematuria in adults. American Family Physician. mai 2006; 73 : 1748-54.

Hrick DE, Chung-Park M, Sedor J. Glomerulonephritis. New Engl J Med ; 1998 ; 24:888-899. Cohen R, Brown R. Microscopic hematuria. New Engl J Med ; 2003 ;23:2330-2338. Jourde-Chiche, Fakhouri. Hématurie orientation diagnostic. Revue du praticien. Avril 2006 ; 56 : 901-907.



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