Neuro-ophtalmologie et strabisme

Images en Ophtalmologie • Vol. IV • no 3 • juillet-août-septembre 201086

Légendes

Figure 1. Champ visuel de Humphrey 24-2 obtenu avec la stratégie SITA-Fast avec en haut la représentation en niveaux de gris, et en bas les cartes de déviation individuelle. Il montre un déficit bitemporal respectant le méridien vertical et prédominant à la partie supérieure pour les 2 yeux.

Figure 2. IRM cérébrale en séquence T1 axiale (a), T2 FLAIR axiale (b), T1 axiale (c) et sagittale (d) après injection de gadolinium montrant une masse suprasellaire (flèche droite). En T1 (a) et T2 FLAIR (b), la masse est entourée d’un signal hyperintense faisant suspecter un thrombus organisé. On observe au sein de la masse un hyposignal T1 et T2 (flèche courbe) lié au flux sanguin. Après injection de gadolinium (c et d), on note une prise de contraste intense de la masse. Sur chaque coupe axiale (a, b, c), il existe un artefact situé au même niveau que la masse et suggérant que cette masse est pulsatile. Ces caractéristiques permettent d’évoquer un anévrysme suprasellaire. En coupe sagit-tale (d), l’hypophyse est normale et visible dans la selle turcique (tête de flèche).

Hémianopsie bitemporale • Céphalées • Anévrisme • Ima-gerie par résonance magné-tique • Angiographie cérébrale.

B i t e m p o r a l h e m i a n o p i a •  Headaches •  Aneurysm • Magnetic resonance imaging • Cerebral angiography.

Cas clinique

Hémianopsie bitemporale et céphaléesBitemporal hemianopia and headachesC. Lamirel, N.J. Newman, V. Biousse (Emory Eye Center, unité de neuro-ophthalmologie, Atlanta, États-Unis)

U ne femme, âgée de 54 ans, se présente aux urgences pour des céphalées sévères et inhabituelles depuis 5  jours. Les céphalées sont frontales et

rétro-orbitaires droites, augmentées quand elle se penche en avant, quand elle tousse ou quand elle se mouche. La patiente ne présente aucun antécédent médical personnel ou familial remarquable. L’examen neurologique montre un déficit bitemporal au champ visuel par confrontation. Un scanner cérébral montre une masse sellaire et suprasellaire.

Examen L’acuité visuelle de l’œil droit et de l’œil gauche est de 0,8. Les pupilles sont symé-triques et réactives. Il n’y a pas de déficit relatif du réflexe pupillaire afférent ni de déficit oculomoteur. L’examen à la lampe en fente est normal. Le fond d’œil dilaté est normal : les papilles sont bien colorées et sans œdèmes. Le champ visuel automatisé retrouve un déficit bitemporal plus marqué dans la partie supérieure (figure 1). Une IRM cérébrale montre une masse sellaire comprimant le chiasma optique (figure 2). Les caractéristiques radiographiques de cette masse suggèrent un anévrisme. Une angiographie cérébrale confirme un anévrisme sacculaire développé aux dépens de l’artère carotide interne droite dans sa partie ophtalmique (figure 3). Le reste de la vascularisation cérébrale est normale. Un traitement endovasculaire est impossible ; la patiente sera opérée par craniotomie droite avec mise en place d’un clip sur le collet de l’anévrisme.

DiscussionLa découverte d’une hémianopsie bitemporale suggère avant tout une compression chiasmatique. Chez l’enfant, on évoquera un gliome du chiasma optique ou un cranio-pharyngiome, tandis que chez l’adulte les tumeurs hypophysaires et les méningiomes sont plus fréquents (1). L’association d’une hémianopsie bitemporale et de cépha-lées aiguës doit faire suspecter une apoplexie hypophysaire (2, 3). Plus rarement, un anévrisme géant de la terminaison de l’artère carotide interne peut comprimer le chiasma. Le diagnostic n’est pas toujours évoqué d’emblée et, avant l’avènement de l’IRM, ces anévrismes étaient parfois confondus avec un adénome hypophysaire et pouvaient être “biopsiés ou réséqués” par voie transphénoïdale, avec les consé-quences dramatiques que l’on peut imaginer.

Neuro-ophtalmologie et strabisme

2a

2b

2c 2d

1

Œil droitŒil gauche

Images en Ophtalmologie • Vol. IV • no 3 • juillet-août-septembre 201087

Cas clinique

Neuro-ophtalmologie et strabisme

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Images en Ophtalmologie • Vol. IV • no 3 • juillet-août-septembre 201088

Légendes

Figure 3. Angiographie cérébrale avec injection de l’artère carotide droite en vue de face (a) et en vue de profil droite (b). Reconstruction tridimensionnelle en vues obliques (c et d), l’homoncule en bas indique la position anatomique. L’anévrisme est facilement identifiable (flèche droite). Il se forme aux dépens de l’artère carotide interne droite juste après l’origine de l’artère ophtal-mique droite (flèche courbe en c et d). La reconstruction en 3D est particulièrement utile pour visualiser et mesurer l’anévrisme, son collet, et ses rapports anatomiques avec les différentes branches de l’artère carotide interne. Ces données permettent de guider le traitement (endovasculaire et/ou chirur-gical).

Cas clinique

Diagnostic Anévrisme géant de la carotide interne droite avec compression chiasmatique.

Les céphalées aiguës et les caractéristiques de l’anévrisme font craindre l’évolution vers une rupture de l’anévrisme avec hémorragie subarachnoïdienne, et imposent un traitement rapide.

Un tiers de la masse cérébrale est impliqué dans la vision, ce qui explique la fré-quence des symptômes et signes neuro-ophtalmologiques dans les pathologies neurologiques. Le fond d’œil et l’examen neuro-ophtalmologique “au lit du patient” doivent être systématiques lors des céphalées aiguës et inhabituelles. II

Remerciements Ce travail est soutenu par une bourse du département d’ophtalmologie provenant du Research to Prevent Blindness, Inc. (New York, États-Unis) et du National Institutes of Health (NIH) [Bethesda, États-Unis]. Le Dr N.J. Newman est lauréate du Research to Prevent Blindness Lew R. Wasserman Merit Award. Le Dr C. Lamirel a reçu un soutien financier de l’institut Servier (Paris), de la Fondation Thérèse et René Planiol (Varennes) et de Philippe Foundation Inc. (New York, États-Unis).

Références bibliographiques1. Jagannathan J, Kanter AS, Sheehan JP, Jane JA Jr, Laws ER Jr. Benign brain tumors: sellar/para-sellar tumors. Neurol Clin 2007;25(4):1231-49.2. Lamirel C, Biousse V. Urgences neuro-ophtalmologiques. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de médecine AkOS d’EMC 2009;508-5.3. Biousse V, Newman NJ, Oyesiku NM. Precipitating factors in pituitary apoplexy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;71(4):542-5.

Neuro-ophtalmologie et strabisme

3a 3b

3c

Mesure rapide 1 : 16,76 mmMesure rapide 2 : 14,88 mmMesure rapide 3 : 6,13 mm

3d

Mesure rapide 1 : 5,34 mm

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Cas clinique