30
Hemodiyaliz Hastalarında Akılcı Antibiyotik Kullanımı Dr Alpay AZAP Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD

Hemodiyaliz Hastalarında Akılcı Antibiyotik Kullanımı azap.pdf · Abdomen (perianal bölge dahil) Kateter (üriner, santral venöz kateterler) yerleri . Cilt (ektima, peteşi,

  • Upload
    ledung

  • View
    230

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Hemodiyaliz Hastalarında Akılcı Antibiyotik Kullanımı

Dr Alpay AZAP Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD

DİRENÇ PROBLEMİ

Clin Infect Dis 2011;52(s5):s397-428.

YENİ ANTİBİYOTİKLER

Enfeksiyonlar Neden önemli?

• Mortalite

• Maliyet

• Yaşam kalitesi

• KBY hastalarında total mortalite hızı: 176/1000 hasta yılı Septisemi ve pulmoner infeksiyona bağlı mortalite hızı:

26/1000 hasta yılı

Jaber BL, Kidney Int 2005; 67: 2508-19.

• 65-74 yaş grubunda mortalite oranları; •pnömonide 10 kat •sepsiste 100-300 kat

• ABD ulusal verileri; enfeksiyon en sık ikinci ölüm nedeni Kaysen GA. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4: S56–S63,

Enfeksiyonlar neden daha sık?

Konağın immün sistemi Bakteriyel virulans Diyaliz prosedürü

Enfeksiyon

Jaber BL, Kidney Int 2005; 67: 2508-19.

Hemodiyaliz Hastalarında Enfeksiyon

= Hastane Enfeksiyonu

Hastane enfeksiyonu = SAĞLIK BAKIMI ile İLİŞKİLİ ENFEKSİYON (SBİE)

Enfeksiyonların TANISI:

KBY’de Tanı ZOR!

İnflamatuvar yanıt yetersiz!

Kronik inflamasyon var!

Araya Giren Olaylar (cerrahi, malignite, KKY, artrit vb) Komorbidite (ateroskleroz, diyabet, obezite) Diyaliz prosedürü (sık diyaliz, yüksek akım diyaliz, diyaliz yeri vb) Azalmış böbrek fonksiyonları Diğer Nedenler (depresyon, genetik vb)

UYGUNSUZ ANTİBİYOTİK

KULLANIMI

KANIT OLMADAN ANTİBİYOTİK BAŞLAMA!

Anamnez: Mevcut yakınmalar

Önceki enfeksiyonlar

Geçirilmiş cerrahi işlemler

Altta yatan hastalıklar

Gıda öyküsü

Kullandığı ilaçlar

Çevrede benzer hastalık

Seyahat öyküsü

ENFEKSİYON KANITLARI???

ENFEKSİYON KANITLARI???

Fizik Muayene: Olası odakların ayrıntılı muayenesi

Orofarenks (peritonsiller bölge, dişler…)

Akciğerler

Kalp (yeni veya özellik değiştiren üfürüm)

Abdomen (perianal bölge dahil)

Kateter (üriner, santral venöz kateterler) yerleri

Cilt (ektima, peteşi, purpura vb)

SD-KBY hastalarında düşük

Dağılım sayıdan daha önemli: Sola kayma, toksik granülasyon

ENFEKSİYON KANITLARI???

LABORATUAR PARAMETRELERİ: Lökosit Sayısı ve Dağılımı

CRP (C-Reaktif Protein)

• Sağlıklı popülasyonda 1-3 mg/L • ABD popülasyonun 2/3’ünde 3 mg/L’nin altında • Sistemik inflamasyonda 1000-2000 kat artabilir

• Komplikasyonlar ve prognozla ilişkili

• Hemodiyaliz hastalarının %35-65’inde artmış (>30 mg/L)

• Hemodiyaliz hastalarında medyan CRP: 8 mg/L

• Hastalar arasında ve aynı hastada farklı zamanlarda değişken Chawla LS. Hemodialysis International 2009; 13:222–234 Keysen GA Clin J Am Soc Nephrol 4: S56–S63, 2009.

LABORATUAR PARAMETRELERİ:

ENFEKSİYON KANITLARI???

BRAHMS LUMItest® PCT TEST PRENSİBİ

•Kalsitoninin öncül molekülüdür •116 aminoasit içerir

PROKALSİTONİN (PCT)

ENFEKSİYON KANITLARI???

LABORATUAR PARAMETRELERİ:

• Tiroid bezindeki C hücrelerinde sentezlenen PCT’nin tamamı kalsitonine dönüşür ve dolaşıma hiç çıkmaz

İnflamasyonda KAYNAK: • Monositler • Karaciğer, akciğer ve barsaklarda bulunan nöroendokrin

hücreler İnflamatuvar olaylar yükselmesine neden olur. Endotoksemiden 4-6 saat sonra “tepe” yapar

Duyarlılık Özgüllük PPV NPV

PCT 89 81 84 87

CRP 84 48 68 78

WBC 58 75 59 67

Diyaliz hastalarında eşik değer: 1.5 ng/mL Yüksek akım diyalizle temizlenir. Diyaliz öncesinde bakılmalı

Herget-Rosenthal S. Nephrol Dial Transplant 2001;16:975-8

ISRN Urol. 2012;2012:431859. Epub 2012 May 20

Diyaliz hastalarında ampirik antibiyotik tedavisi ???

Yeterli kanıt olmadan başlama

Gerekli kültürleri almadan başlama

Enfeksiyon etkeni/yeri ‘ne uygun antibiyotiği seç

Dar spektrumlu/maliyet-etkin/güvenli

Antibiyotik başladıktan sonra takip et

(en kısa sürede kes!!!)

DİRENÇ PROBLEMİ

Clin Infect Dis 2011;52(s5):s397-428.

YENİ ANTİBİYOTİKLER

Hemodiyaliz hastalarında dirençli

mikroorganizmalar

S.aureus ve Koagülaz Negatif Stafilokoklar (KNS)

S.aureus ölüm oranı daha yüksektir (%8-25).

SVK olan HD hastalarının “+” kan kültürlerinin %20’si S. aureus

AV grefti olan HD hastalarının “+” kan kültürlerinin %28’i S. aureus

S. aureus bakteremisi %31 komplike (endokardit, osteomiyelit vb.)

S. aureus bakteremisi 3 aylık mortalite: %19

Seminars in Dialysis 2011; 24(5):533-9

S.aureus ve Koagülaz Negatif Stafilokoklar (KNS)

MRSA infeksiyonları daha ölümcüldür.

Birden fazla MRSA infeksiyonu tespit edilen diyaliz ünite

oranı 1995’de: %40 2000’de: %71

Son bir yılda HD uygulananlarda MRSA riski 100 kat fazla

ABD’de toplum kökenli MRSA infeksiyonları var!!!

MRSA için risk faktörleri

Önceden hastanede yatış

Antimikrobiyal tedavi,

YBÜ’de kalma,

MRSA kolonize hasta ile temas

Cerrahi yara veya dekübit ülser varlığı,

Debil hasta

Vankomisin İntermediate Koagülaz Negatif Stafilokoklar

Diyaliz hastalarında izole edilmiş.

Biyofilm tabakası rol oynuyor.

İn vitro duyarlı görülmesine rağmen, biyofilm nedeniyle

dirençli olabilir.

Bu etki biyofilm içindeki yetersiz antibiyotik

konsantrasyonları ile ilgilidir.

Vankomisin Intermediate Staphyloccus aureus (VISA)

Önceden vankomisin maruziyeti

8 hastada tanımlanmış, 5’i HD/PD hastası

Vankomisin monoterapisine dirençli

Kloramfenikol, TMP-SMZ, linezolid, quinupristin-dalfopristine

duyarlı

Vankomisin Dirençli Staphylococcus aureus (VRSA) 12 olgunun 3’ü HD hastası

S. aureus burun taşıyıcılığı

Toplumun %20 si kalıcı, %60’ı geçici taşıyıcı. %20’si taşıyıcılığa dirençli HD hastalarında taşıyıcılığın tedavi edildiği çalışmalar: NET ÖNERİ YAPMAK MÜMKÜN DEĞİL! Kateterden HD yapılıyorsa; kateter giriş yerine antimikrobiyal içeren kremler sürülebilir! kateter kilit yöntemi faydalı olabilir???

Stafilokok Enfeksiyonlarının Tedavisi:

Metisilin Duyarlı:

Altın standart tedavi: SEFAZOLİN

(glikopeptidler iyi anti-stafilokoksik ajanlar değildir)

Metisilin Dirençli:

Altın standart tedavi: Glikopeptidler (vankomisin)

Düzey takibi yapılmalı

Plato düzeyi: 15-20 mg/L

Vankomisin Dirençli Enterokok (VRE)

İlk raporlar böbrek yetmezlikli hastalarda

Uzun süren ya da sık hastane yatışı,

YBÜ’de kalma,

Vankomisin, 3. Kuşak sefalosporin, antianaerob antibiyotik

kullanımı (Son 90 gün içinde vankomisin kullanımı VRE riskini 5-

6 kat artırır)

Ayaktan diyaliz yapılan hastalarda VRE prevalansı: %0-12

Hastanede yatan hastalarda %28

Ayaktan HD yapılan hastalarda antibiyotik dirençli mikroorganizma

korunma önerileri

Hastayla temasta eldiven giyilmesi

El yıkama

Tek kullanımlık malzemenin tekrar kullanılmasından kaçınma

Akılcıantibiyotik kullanımı

VRE prevalansı yüksek olan kurumlardan yakın zamanda taburcu

olmuş hastalarda VRE taraması

BAĞIŞIKLAMA

Kronik Böbrek Yetmezliği’nde; Kontrendike: Canlı-atenue İnfluenza Aşısı (LAIV) Önerilen: Pnömokok aşısı Hepatit B aşısı ACIP Önerileri, MMWR 2011;60(2)

Yetmezliğin erken evresinde bağışıklama daha etkili Nakil adayı oldukları unutulmamalı Ev halkı ve Sağlık Çalışanları aşılanmalı: İnfluenza, Hepatit A ve B, Tdap, KKK, suçiçeği? OPV? American Journal of Transplantation 2009; 9 (Suppl 4): S258–S262

1. Aşı birden fazla molekülü içermeli ekzotoksin, bağlanma proteini, kapsüler yapı vb

2. Seçilecek antijen:

Suşların çoğunda bulunmalı

Serolojik varyasyon göstermemeli

Bakteri yüzeyinde yer almalı, ulaşılabilir olmalı

3. Çalışmalarda Aşı farklı klinik tablolarda denenmiş olmalı Konak immün sistemi dikkate alınmalı Hayvan modelleri hatalı sonuç verebilir

Stafilokok Aşısı

teşekkürler…….....

klinisyen

Enfeksiyon hst. uzmanı