Hemograma - Completo.pptx

Hemograma alterado

(na Emergência)

Martha Mariana Arruda

O Hemograma

Martha Mariana Arruda

Introdução

Hemograma (HMG): exame rápido, barato, eficiente capaz de definir condutas no PS.

Ler CUIDADOSAMENTE!

Alterações que possam modificar a conduta:

Citopenia isolada, bicitopenia, pancitopenia;

“Citoses”, panmielose.

Introdução

Valores ABSOLUTOS!

!!

Citopenias Isoladas

Anemia

Eritrograma:

A ser discutido na aula “Diagnóstico Diferencial de Anemias”.

Leucopenia

Neutropenia

Contagens dependem de raça e idade Até 1 ano: normal até 18-20 x 109/L

Grande participação de grupos étnicos não-brancos no pool genético da população brasileira.

NORMAL: 1,5 – 8 x 109/L

Neutropenia sem investigação: < 1,5 x 109/L

Investigar SEMPRE: < 1 x 109/L

Neutropenia: Causas

Falsa; Medicamentos:

Cloranfenicol;

Fenotiazinas;

Antitireoidianos;

Sulfonamidas.

Doenças reumáticas;Deficiências vitamínicas;

Insuficiências sistêmicas;

Quimioterapia; Infecções;Neoplasias;Radiação;Mielopatias;Auto-imunes...

Neutropenia

O que fazer com a neutropenia isolada no PS?

1. Descartar falsa neutropenia

HMG pós-esforço;

HMG pós-refeição.

Neutropenia


2. Quão grave é a neutropenia?

Leve: 1 a 1,5 x 109/L;

Moderada: 0,5 a 1 x 109/L;

Grave: < 0,5 x 109/L;

Gravíssima: < 0,2 x 109/L.

Neutropenia


3. Existe uma causa óbvia que possa ser controlada?

Pós-QTx;

Gravemente doente;

Uso de medicações.

Neutropenia

Hemoglobina Neutrófilos Plaquetas

13 700 250.000

Constitucional

Diagnósticos a considerar:

Medicamentos

Infecções virais (HIV, HCV, HBV)

Etc...

Neutropenia


13 50 250.000

Agranulocitose


Neutropenia

Condutas:

Seguir protocolo de Neutropenia Febril da instituição;

Rastrear infecções ativamente;

Retirar desencadeador quando possível;

Iniciar ATB na primeira hora;

Uso de fatores de crescimento de colônias?

Plaquetopenia

Normal: > 150 x 109/L

Plaquetopenia: Causas

Falsa;Medicamentos;Hereditária;Hiperesplenismo;Doenças sistêmicas;Gravidez;Linfoproliferações;

Infecções;von Willebrand;Mielopatias;Deficiências

vitamínicas;Colagenoses;...

Plaquetopenia:

O que fazer com a Plaquetopenia isolada no PS?

1. Descartar falsa plaquetopenia;

Plaquetopenia:


2. Estabelecer gravidade: Contagem;

Velocidade de instalação;

Drogas que alteram a função PLT.

3. Há necessidade de procedimentos invasivos?

Plaquetopenia:


4. Avaliar risco de sangramento:

> 100 x 109/L: apenas se alteração de função;

> 50 x 109/L: em procedimentos invasivos, com lesões causando sangramentos;

< 10 a 20 x 109/L: sangramentos espontâneo;

Velocidade de instalação: AAG x PTI x CIVD.

Plaquetopenia:


5. Existe uma causa óbvia que deva ser controlada?

Sepse;

Uso de heparina;

Uso de antiagregantes;

Suspeita de SAAF;

Uso de drogas.

Plaquetopenia:


6. Há indicação de transfusão?

Avaliar etiologia:

Transfusão: se não é boa, é ruim!!!

Sangramentos e procedimentos: < 50 x 109/L;

Profilático: < 10 x 109/L;

SEMPRE: Sangramentos que ameacem a vida.

Plaquetopenia


13 2.500 70.000

Hiperesplenismo


Gravidez

Medicamentos

Constitucional ou familiar

Plaquetopenia


13 4.000 1.000


Púrpura trombocitopênica imune

Outros

Monocitopenia:

Infecções agudas;

Estresse;

QTx;

Corticoesteróides;

Síndrome Cushing;

Caquexia

Leucemia de células pilosas.

Eosinopenia:

Infecções agudas;

Inflamação aguda;

Estados metabólicos tóxicos;

Sindrome Cushing.

Basopenia: ?

Linfopenia

Pós-quimioterapia;

Pós-imunossupressores, corticoesteróides;

AIDS;

Viroses agudas;

Hiperesplenismo;

Caquexia;

TB ganglionar;

Critério diagnóstico para LES (< 0.8 x 109).

Pancitopenia

Pancitopenia

PANCITOPENIA = MIELOGRAMA

O paciente deve ser admitido até que seu diagnóstico tenha sido fechado.

Pancitopenia

Leucemia Mielóide Aguda


8 500 20.000Observadas células anormais. Blastos?


10 500 50.00080% de blastos com bastonete de Auer

Pancitopenia

Pancitopenia

Leucemia Promielocítica Aguda

História de sangramento anormal

Alargamento do TP, TTPa, redução do fibrinogênio


8 500 20.000Blastos hipergranulares, com núcleo bilobado,

presença de bastonete de Auer e fagot

Pancitopenia

Paciente jovem com febre + linfadenomegalia


8 500 20.000Observadas células anormais. Blastos?

Leucemia Linfoblástica Aguda

Pancitopenia

Leucemia Linfoblástica Aguda


14 4.500 350.000Presença de eritroblastos, hemácias nucleadas

e desvio até blastos

Hemograma leucoeritroblástico

Pancitopenia

Anemia Aplásica


6 300 10.000

Critérios: Reticulócitos < 30 x 109/L;

Neutrófilos < 0.5 x 109/L;

Plaquetas < 20 x 109/L.

Pancitopenia

Síndrome Mielodisplásica


6 1.000 100.000

Pancitopenia

Mielofibrose e outras ocupações medulares


7 450 40.000

Pancitopenia

Mielofibrose e outras ocupações medulares

Hemograma Leucoeritroblástico


14 4.500 350.000Presença de eritroblastos, hemácias nucleadas

e desvio até blastos

Pancitopenia

Síndrome Hemofagocítica


8 800 80.000

Pancitopenia

Síndrome Hemofagocítica


8 800 80.000

Pancitopenia

Síndrome Hemofagocítica Febre;

Esplenomegalia;

Citopenias;

Hipertrigliceridemia ou Hipofibrinogenemia;

Hemofagocitose;

Hiperferritinemia;

Redução da atividade NK;

Receptor solúvel da interleucina-2 (CD25) aumentado.

Pancitopenia

Leishmaniose Visceral (Calazar)


8 800 50.000

Anemia Megaloblástica


10 1400 120.000

Pancitopenia


4 400 20.000

Pancitopenia

Outros diagnósticos diferenciais:

Infecções virais: HIV> HCV > HBV, outros…

Pós-quimioterapia e radioterapia;

Hiperesplenismo.

Bicitopenias

Bicitopenias

BICITOPENIA = DIAGNÓSTICO

O paciente não pode sair da vista do médico sem que este esteja convencido do diagnóstico.

Anemia + Plaquetopenia


11 4.000 120.000

CIVD


Anemia ferropênica + hiperesplenismo

PTT Pré-Pancito

Síndrome de Evans

Pós-QTx

Anemia + Plaquetopenia


8 4.000 4.000

CIVD


PTI + anemia por perda

PTT

Síndrome de Evans

Pré-Pancito

Sepse

Anemia + Neutropenia


10 800 200.000


Anemia ferropênica em mulher jovem negra

AHAI + Neutropenia auto-imune

Infecção grave Pré-Pancito

Pós-QTx

Anemia + Neutropenia


6 500 200.000


AHAI + Neutropenia auto-imune

Infecção grave Pré-Pancito

Pós-QTx

Neutropenia + Plaquetopenia


13 800 80.000


Hiperesplenismo

PTI + Neutropenia auto-imune

Infecção Pré-Pancito

Pós-QTx

Neutropenia + Plaquetopenia


13 500 20.000


PTI + Neutropenia auto-imune

Infecção Pré-Pancito

Pós-QTx

“Citoses”

Eritrocitose

Redução do volume plasmático?

Homem: HT > 50 % ou HB > 16.5 mg/dL

Mulher: HT > 45% ou HB > 15 mg/dL

Aumento da massa eritrocitária:

Homem: HT > 60% ou HB > 20 mg/dL

Mulher: HT > 55% ou HB > 18 mg/dL

Eritrocitose: Causas

Falsa ou Relativa, Sindrome Gaisbock

Policitemia vera

Hipóxia• Altitude;• DPOC, outras doenças pulmonares;• Shunt cardíaco;• Neurológicas, apnéia do sono...

Hbpatia com da afinidade

por O2

Fumo

EPO• Cistos/Massas renais;• Estenose artéria renal;• Hepatoma, leiomioma uterino,

meningioma, tumores adrenais, hemangioma cerebelar, feocromocitoma...

Falsa, relativa;Gaisbock = policitemia + HAS - esplenomegalia

Eritrocitose familiar, (event. hipóxia leve)

Mutação da JAK-2 tirosino-quinaseV617F, Exon 12

Policitemia Vera

Panmielose: doença clonal

da CTH

Prurido aquagênico

Hiperviscosidade: vertigem, zumbido, AIT,

cefaléia

Tromboses venosas e arteriais:

SNC, abdominais...

EpistaxeDoença ulcerosa

péptica

Eritromelalgia: eritema, queimação, dor em extremidade

Hiperuricemia Eritropoietina suprimida O2 normal

Policitemia Vera


20 12.500 500.000Eventualmente basofilia

Neutrofilia

Contagens: 8 – 10 x 109/L.

Desvio à esquerda: pelo menos 500 bastões;

Máximo tolerado: metamielócitos.


14 15.000 280.000

Neutrofilia: Causas

• Idiopática;• Drogas: corticóides, G-CSF;• Infecção: bacteriana, fúngica, viral (pouco);• Inflamação: lesão térmica, necrose tecidual, infarto miocárdico e

pulmonar, reações de hipersensibilidade, colagenoses, vasculite;• Doenças mieloproliferativas: LMC, MF, PV, LNC

Aumento de produção

• Corticóides, infecção aguda (endotoxinas), lesão térmica.

Aumento da liberação pela medula

• Drogas: epinefrina, corticóides, AINEs;• Adrenalina: Estresse, ansiedade, exercício vigoroso, gravidez,

cigarro;• Hereditária: Deficiência da adesão leucocitária I, II.

Redução ou defeito na marginalização

• Metabólicas: cetoacidose, IRA, envenenamento, DHEG;• Uso de lítio, carcinoma metastático, hemorragia aguda ou hemólise.

Miscelânea

Neutrofilia

Leucemia Mielóide Crônica


14 45.000 280.0002 Bl, 4 PM, 8 My, 16 Bt, 40 Seg, 8 Eos, 5 Baso


14 15.000 280.000

Savage & Antman – NEJM 2002: 349(9): 683-693

3 a 5 anos

Fase Crônica

3 m

Crise Blástica

Blástica: Produção intensa de células leucêmicas imaturas, que ocupam a MO e são resistentes a

terapia.

3 a 18 meses

Fase Acelerada

Acelerada: Aceleração fisiológica e biológica.

Radich, JP – Hematology 2007: 509-520

História Natural:

Leucemia Mielóide Crônica


10 45.000 50.00024 Bl, 15 PM, 4 My, 10 Bt, 20 Seg, 8 Eos, 15

Baso


12 40.000 80.00012 Bl, 5 PM, 4 My, 10 Bt, 30 Seg, 8 Eos, 20

Baso

Trombocitose

Plaquetas > 450 x 109/L


14 7.000 880.000

Causas:

Reacional

Clonal

Trombocitemia Essencial

Outras mieloproliferativas

Trombocitose Reacional

Deficiência de ferro

Hipoesplenismo, asplenia

• Cirurgia, trauma, queimadura

Lesão tecidual:

Anemias hemolíticas

• Vasculite, Kawasaki, Wenerger, Henoch-Shonlein, AR, Sarcoidose, DII, Sind nefrítica, nefrótica...

Inflamação, colagenoses, vasculites

• IVAS, IVAI, TB, artrite séptica, gastroenterite, sepse, meningite, pielonefrite, osteomielite, dermatites graves, HIV, HCV, HBV

Infecções

• Hodgkin, Não-Hodgkin, sarcomas, carcinoma hepatocelular, tumores ovarianos...

Neoplasias

Trombocitemia Essencial

Plaquetometria > 450.000 sustentada;

Mutação V617F da JAK-2 em 60% dos casos;

Descartar causas reacionais;

Descartar deficiência de ferro;

Descartar outras neoplasias mielóides PVera, LMC, MF, SMD [del(5q)]...

Panmielose

Policitemia Vera


19 15.000 880.000

Aumento das três linhagens mielóides

Panmielose

Mielofibrose primária (fase celular)

Mielofibrose primária com panmielose aguda


14 7.000 880.000Mieloblastos eventuais, desvio escalonado

Eritroblastos, hemácias em lágrima (dacriócitos)

Hemoglobina Leucócitos Plaquetas

14 10.000 300.000B1/S49/E3/B1/L33/M13


14 8.500 300.000B1/S49/E3/B1/L33/M13

Monocitose

Monócitos > 700 x 109/L

Causas:

Reacional

Clonal

Leucemia mielomonocítica crônica (LMMC)

Outras mieloproliferativas e mielodisplásicas

Monocitose: Reacional

• Tuberculose, brucelose, endocardite bacteriana subaguda, malaria, febre tifóide, tripanossomíase, calazar...

Infecções

• Hodgkin

Neoplasias

Anemias hemolíticas

• Sarcoidose, enterite regional

Doenças granulomatosas

Colagenoses e vasculites


14 4.500 300.000B1/S59/E8/B1/L33/M3


14 20.500 300.000S33/E30/B1/L33/M3

Eosinofilia

Eosinófilos > 500 x 109/L

Causas:

Reacional

Clonal

Leucemia eosinofílica crônica

Translocação PDGRFalfa1-FLIPI1

Eosinofilia

•Helmintos que invadem os tecidos: triquinose, equinococose, ancilostomose, esquistossomose, ascaridíase, estrongiloidíase, cisticercose, filariose. Síndrome Loefler!

Infecções parasitárias

Asma, rinite, alergias

•Pneumonia eosinofílica idiopática, Churg-Strauss, Síndrome hipereosinofílica, Eosinofilia pulmonar tropical, Aspergilose broncopulmonar alérgica, induzida por drogas e radiação...

Sínd eosinofílicas pulmonares

•Anticonvulsivantes, antibióticos, sulfas, antirreumáticos, alopurinol

Drogas

•Sínd eosinofilia-mialgia, Sínd do óleo tóxico, fasciite eosinofólica, Kimura, Wells, Omenn, PAN, sarcoidose, DII, pancreatite crônica...

Imuno-inflamatórias

•Addison, Deficiência de GH, etc

Endocrinopatias

•Pênfigos, dermatite herpetiforme, eritema multiforme.

Dermatoses

•LMA, LMC, Hodgkin, anemia perniciosa

Hemopatias

•Brônquico, ovarianas, ósseas, sarcomas, neoplasias metastáticas...

Neoplasias

•Escarlatina, pós-esplenectomia, cura de infecções agudas, familiar

Outros

Eosinofilia

Descartar:

Infecções parasitárias;

Rinite, alergias.

Tratamento com anti-helmínticos

+Dosagem de IgE

Basofilia

Basófilos > 0.15 x 109/L

Reacionais: Reações de hipersensibilidade; Neoplasias sólidas, LMC, outras mieloproliferativas, Hodgkin; Infecções: Varíola, varicela, influenza, tuberculose; Inflamações: Artrite reumatóide, RCUI; Administração de proteínas heterólogas; Anemias hemolíticas crônicas; Deficiência de ferro; Pós-esplenectomia.

Clonais: Mastocitose sistêmica

Lifocitose

Linfócitos > 4 x 109/L


14 10.500 300.000S44/E2/B1/L50/M3


14 28.500 300.000S14/E3/B1/L70/M3

Lifocitose

Linfócitos > 4 x 109/L

Reacionais: Recuperação pós-bacterianas agudas;

Infecções agudas: coqueluche, mononucleose;

Infecções crônicas: tuberculose, sífilis, brucelose.

Hipóteses reacionais pouco prováveis:

IMUNOFENOTIPAGEM DO SANGUE PERIFÉRICO!!

Lifocitose Clonal

B: Leucemia linfocítica crônica, pró-linfocítica, de células pilosas;

T: Leucemia/Linfoma de células T do adulto, linfocítica T, pró-linfocítica T;

T/NK: Leucemia de linfócitos grandes granulares...

Linfomas leucemizados:

B: Manto, Zona marginal esplênica, Zona marginal nodal, Linfoplasmacítico, folicular, DGCB...

T: ATL, Sezary...

Leucemia Linfocítica Crônica

Assintomáticos Sintomas B Adenomegali

a

Hepatoesplenomegalia

Anemia e plaquetopeni

a por infiltração

Citopenias auto-imunes

Infecções de repetição

Hipogama-globulinemia

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