Hemoragia cerebrala

Hemoragia cerebrala Ruptura vasculara intracerebrala cu extravazare sanguina. Ruptura :artera, anevrism, malformatie arterio- venoasa, angiom,cavernom, vase de neoformatie din tumori/metastaze intracerebrale, vena. De diferentiat de transformarea hemoragica a infarctului cerebral, unde mecanismul princeps este obstructia unei artere, si nu ruperea acesteia

Cele 2 tipuri de hemoragie cerebrala 1.Sangele extravazeaza in parenchimul cerebral: hemoragia intraparenchimatoasa (rupere artere intracerebrale, malformatii arteriovenoase, cavernoame, etc). 2.Sangele doar in spatiul subarahnoidian: hemoragia subarahnoidiana (ruperea anevrismelor, acestea fiind situate la suprafata creierului, in spatiul subarahnoidian, la nivelul arterelor din poligonul Willis.

Hemoragia cerebrala 15 % din toate AVC(in Romania :30%) Mortalitate mare:35-50% in primele 30 de zele, din acestea jumatate mor in primele 2 zile Factor rasial: frecventa mai mare la populatiile africane.

Hemoragia intraparenchimatoasa Primara : 70% asociata cu hipertensiunea arteriala si 30% asociata cu angiopatia amiloida. Secundara: ruptura anumitor anevrisme(saculare), a malformatiilor arteriovenoase(MAV),angioame, cavernoame, sau in tratamente antitrombotice, ciroza hepatica, neoplazii,boala Moya-Moya, tromboze de sinusuri venoase intra cerebrale, eclampsia, coagulopatii, endometrioza cerebrala.

Hipertensiunea arteriala Modificari histopatologice ale peretelui arterial+ modificari hemodinamice, Arterele mici , penetrante, profunde, la ganglionii bazali si talamus: hemoragia profunda, Studiul Progress(Perindopril Protection against Recurrent Stroke Study):riscul relativ al hemoragiei cerebrale redus cu 50% la 4 ani in comparatie cu placebo.

Angiopatia amiloida Amiloidul=proteina fibrilara care formeaza depozite in spatiile extracelulare, fiind implicata in peste 20 de boli degenerative, din care cea mai cunoscuta este Boala Alzheymer. Cu varsta, dupa 55 ani, se depune amiloid in peretii micilor artere cerebrale, Daca depozitele de amiloid din artere sunt mari, arterele se fragilizeaza si se pot rupe

Hemoragia cerebrala in angiopatia amiloida Hemoragie la varstnici nehipertensivi, Rar: angiopatia amiloida /forma familiala, genetica,apare si la varste mai mici, Este hemoragie lobara : situata subcortical, in unul din lobii cerebrali(occipital, frontal, parietal, temporal)

LOCALIZARE HEMORAGIEINTRAPARENCHIMATOASA 50% :profunda( ganglionii striati,mai ales in putamen dar si in nucleul caudat, talamus)= HTA 35%:lobara = amiloid 10% cerebeloasa, 5% in trunchiul cerebral(punte)

Factori de risc HTA (70-80 %), Varsta (amiloid), etnia (afro-americani), Fumatul, alcoolul, Colesterolul seric scazut, sub 150 mg/dl la varstnici(dar statinele nu cresc riscul de hemoragie intracerebrala), Obezitatea(volum crescut al hemoragiei) Coagulopatii,tratamentele antitrombotice (antiagregante, ex aspirina, anticoagulante, ex Sintrom, fibrinolitice, ex r tPA) , Drogurile(amfetamina, cocaina)

Hemoragia profunda:este inoperabila

HEMORAGIA PROFUNDA

HEMORAGII LOBARE OPERABILE

Hemoragia cerebeloasa ,operabila

Hemoragia pontina

Malformatii arterio-venoasecerebrale:crize epileptice, tulburari psihice, cefalee, sau ruptura

Hemoragie:MAV rupta

Cavernomul(hemangiom cavernos)

Clinica hemoragiei cerebrale Brusc cefalee,varsaturi,hemiplegie,deviere cap, globi oculari, uneori criza epileptica,vertij(hem. cerebeloasa) Se instaleaza de obicei in timpul activitatii fizice diurne,cand creste TA, Asociaza sindrom de iritatie meningeala sau de hipertensiune intracraniana, si alterare variabila a starii de constienta, de la somnolenta la coma. Variabilitate in functie de localizare si marimea hemoragiei, Gravitatea e data de volumul hematomului(peste 30 cm cubi) si se exprima prin gradul de alterare a constientei!

Diagnostic de certitudine si obligatoriu: CT cerebral Hematomul contine fier provenit din hematii, si initial, in acut-subacut, este radioopac:culoare alba pe imaginea CT (40 unitati Houssfield), In timp, opacitatea scade datorita indepartarii fierului de catre macrofage (scade cu 2 unitati Houssfied/zi), RMN poate fi deasemenea utilizat: poate evidentia si hemoragiile foarte vechi(depozite de hemosiderina) sau foarte mici(microbleeds), CT: Volumul , localizarea, evolutia hematomului( prognoza si indicatia neurochirurgicala)

Complicatii Cresterea hematomului in primele zile(continuarea sangerarii):agravare prin hipertensiune intacraniana si distorsiunea structurilor intracerebrale, Patrunderea sangelui in ventriculi(inundatia ventriculara) produce stare comatoasa, tulburari vegetative, convulsii, creste mortalitatea.

Evolutie, prognostic Mortalitatea e mai mare ca in AVC ischemic, Dar, la supravietuitori, recuperarea e mai buna, Riscul de recidiva al AVC hemoragic este mai mic decat al AVC ischemic

Tratament Scaderea TA daca este peste 180/105 mmHg (tinta 170/100 mm Hg), Combaterea edemului cerebral, a hipertensiunii intracraniene:cap inclinat la 30grade, hiperventilatia,depletive cerebrale osmotice (Manitol), Prevenirea trombembolismului pulmonar: heparina fractionata din ziua a treia ! Interventia chirurgicala in hemoragiile lobare voluminoase sau in cele cerebeloase (cand cresc sau apare hidrocefalia tetraventriculara)

Hemoragia subarahnoidiana Ruptura arteriala in spatiul subarahnoidian,sangele extravazand pe suprafata creierului, In majoritatea cazurilor: ruptura unor anevrisme dezvoltate pe arterele de la nivelul poligonului Willis=hemoragia subarahnoidiana anevrismala, Rareori:hemoragie subarahnoidiana neanevrismala (prognostic bun).

Anevrismele cerebrale Apar la orice varsta,pot determina cefalee : examinarea RMN a copiilor sau persoanelor tinere cu cefalee! Defect de structura local al peretelui arterial care isi pierde rezistenta si, sub actiunea presiunii sanguine se deformeaza fie sub forma unei dilatatii fusiforme a intregului lumen, fie dilatandu-se sacular, avand un colet(gat).

Anevrisme:fusiforme sau saculare

Localizarea anevrismelor cerebrale

Clinica hemoragiei subarahnoidiene Cefalee intensa, cu debut brusc,redoarea cefei, fotofobie, Varsaturi, Posibila criza de suspendare a constientei, Posibila alterarea in grade diferite a starii de constienta semnificand gradul de suferinta a creierului si gravitatea hemoragiei:unii pacienti sunt perfect vigili, altii somnolenti, altii confuzi, iar cei mai gravi intra in coma.

Cefaleea severa:simptom cardinal Uneori, inainte de ruptura propriuzisa, exista o mica fisurare a anevrismului care determina o microsangerare cu cefalee intensa care se remite ulterior= cefaleea santinela, Cefaleea santinela precede cu zile/saptamani hemoragia subarahnoidiana propriuzisa, Purtatorii de anevrisme pot avea crize de cefalee, Cefaleea severa trebuie investigata pentru diagnosticarea precoce a unui posibil anevrism

Hunt and Hess Scalefor Grading Subarachnoid Haemorrhage(SAH)GradeNeurological StatusIAsymptomatic; or minimal headache and slight nuchalrigidityIIModerate to severe headache; nuchal rigidity; no neurologicdeficit except cranial nerve palsyDrowsy; minimal neurologic deficitStuporous; moderate to severe hemiparesis; possibly earlydecerebrate rigidity and vegetative disturbancesIIIIVVDeep coma; decerebrate rigidity; moribund appearanceReference:Hunt WE, Hess RM. Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms. J Neurosurg 1968;28:1420.

Diagnostic de urgenta:CT cerebral Daca CT este negativ dar exista clinica sugestiva (cefalee severa, sd meningeal),se face punctie lombara. Punctia lombara: LCR sanguinolent in hemoragia subarahnoidiana, In meningita : LCR tulbure sau opalescent sau cu celule albe numeroase, MENINGITA: DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:CEFALEE INSTALATA LENT+FEBRA

CT cerebral: sange in spatiul subarahnoidian

Angiografia cerebrala: pentru evidentierea anevrismului

Diagnosticarea precoce aanevrismului prin angiografie Urmata de cura anevrismului prin clipare, adica prin metoda chirurgicala, sau prin embolizare, cu coiling. Anevrismul lasat netratat oricand se poate rupe din nou, reruptura(resangerarea) fiind de obicei fatala.

Clipare anevrism La anevrismele cu colet(saculare), se clipeaza coletul, desfiintandu-se alimentarea anevrismului si implicit disparand anevrismul

Embolizare anevrism Cu spire din platina(coils),introduse cu ajutorul unui cateter cu fir electric, umpland anevrismul ,apoi spirele se trombozeaza excluzand anevrismul din circulatie

Complicatiile hemoragiei subarahnoidiene Resangerarea anevrismului: deseori fatala, poate avea loc in primele zile, in prima luna dupa hemoragie sau in anii urmatori: de aceea anevrismul trebuie cat mai repede clipat sau embolizat. Vasospasmul:produsii de degradare ai hematomului din jurul anevrismului rupt produc spasmul musculaturii arterei care poarta anevrismul si induc infarct cerebral:complicatie grava care incepe in zilele 3-5, atinge maximum la 5-14 zile si se rezolva gradual in 2-4 saptamani. De aceea este bine ca angiografia sa se efectueze precoce, inainte de perioada cu risc de vasospasm. Hidrocefalia: complicatie acuta(72h) sau cronica, dupa cateva luni:blocajul cu fibrina al plexurilor coroide impiedica resorbtia LCR si produce acumularea acestuia sub presiune in ventriculi: tulburare de mers, tulburare sfincteriana, dementiere: tratament chirurgical prin ventriculostomie(acut) sau shunt(cronic).

VASOSPASMVASOSPASM ARTERABAZILARA

HIDROCEFALIA IN HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANA

Preventia si tratamentul vasospasmului PREVENTIE: Nimodipina per os, Evitarea hipovolemiei, a scaderilor tensionale, Exista chiar terapia celor 3H:hipertensiune, hipervolemie, hemodilutie, TRATAMENT: Angioplastia cu balon, pentru artere mai mari, infuzie cu papaverina pe cateter pentru arterele mai mici