HEMORAGIA - HEMOSTAZAHEMORAGIA - HEMOSTAZA

Exteriorizarea – extravazarea Exteriorizarea – extravazarea continutului sanguin printr-o solutie de continutului sanguin printr-o solutie de continuitate a peretelui vascular continuitate a peretelui vascular (traumatica sau proces patologic)(traumatica sau proces patologic)

HEMORAGIAHEMORAGIA

Clasificarea hemoragiilor Clasificarea hemoragiilor

după natura vasului lezat după natura vasului lezat după locul unde se produce scurgerea de sânge după locul unde se produce scurgerea de sânge după gravitate, în reladupă gravitate, în relattie cu cantitatea de sânge ie cu cantitatea de sânge

pierdut pierdut ritmul în care se pierde sângele ritmul în care se pierde sângele (acute/cronice)(acute/cronice) după succesiunea în timpdupă succesiunea în timp (primare/secundare) (primare/secundare) dupadupa criteriul terapeutic criteriul terapeutic (medicale/chirurgicale)(medicale/chirurgicale)

DDupă natura vasului lezatupă natura vasului lezat hemoragii arterialehemoragii arteriale::

cu sânge rocu sânge rossu u care se scurge sub presiune, care se scurge sub presiune, sincron cu bătăile cordului;sincron cu bătăile cordului;

hemoragii venoasehemoragii venoase:: cu sânge rocu sânge rossu închis, u închis, sângerare continuă;sângerare continuă;

hemoragii capilarehemoragii capilare:: cu sângerare difuză;cu sângerare difuză;

hemoragii mixte: arteriale , hemoragii mixte: arteriale , venoase venoase

HEMORAGII INTERNEHEMORAGII INTERNE, când sângele se acumulează într-, când sângele se acumulează într-o cavitate naturală care NU comunică cu exteriorul: o cavitate naturală care NU comunică cu exteriorul: pleurală (hemotorax), peritoneală (hemoperitoneu), pleurală (hemotorax), peritoneală (hemoperitoneu), articulară (hemartroză), pericard (hemopericard);articulară (hemartroză), pericard (hemopericard);

HEMORAGII EXTERNEHEMORAGII EXTERNE, când sângele se scurge la , când sângele se scurge la suprafasuprafattă prin intermediul unei soluă prin intermediul unei soluttii de continuitate a ii de continuitate a tegumentelor sau mucoaselor;tegumentelor sau mucoaselor;

HEMORAGII EXTERIORIZATEHEMORAGII EXTERIORIZATE, se produc într-o cavitate , se produc într-o cavitate care comunică cu exteriorul, manifestându-se prin: care comunică cu exteriorul, manifestându-se prin: hematemeză hematemeză ssi melenă, hematurie, uretroragie, i melenă, hematurie, uretroragie, menoragie, metroragie, hemoptizie etc.;menoragie, metroragie, hemoptizie etc.;

HEMORAGII INTERSTIHEMORAGII INTERSTITTIALEIALE, când sângele infiltrează , când sângele infiltrează ttesuturile: echimoze, hematoame; pot avea aspecte esuturile: echimoze, hematoame; pot avea aspecte deosebit de grave când difuzează în spadeosebit de grave când difuzează în spattiul iul retroperitoneal, mediastinal.retroperitoneal, mediastinal.

DDupă locul unde se produce upă locul unde se produce scurgerea de sângescurgerea de sânge

DDupă gravitate, în relaupă gravitate, în relattie cu cantitatea de ie cu cantitatea de sânge pierdutsânge pierdut

HEMORAGIEHEMORAGIE Cantitate sange Cantitate sange pierdut (ml.)pierdut (ml.)

Cantitate sange Cantitate sange pierdut (%)pierdut (%)

MICAMICA < 500< 500 < 10%< 10%

MIJLOCIEMIJLOCIE 500-1500500-1500 20 – 30%20 – 30%

MAREMARE 1500-25001500-2500 30 – 50% 30 – 50%

CATACLISMICACATACLISMICA > > 25002500 > 50%> 50%

Hemoragiile sunt considerate grave când Ht scade sub 30%, iar Hb sub 5%.Hemoragiile sunt considerate grave când Ht scade sub 30%, iar Hb sub 5%.

Acesta se calculează având în vedere că un adult de Acesta se calculează având în vedere că un adult de aproximativ 70 kg are aproximativ 5aproximativ 70 kg are aproximativ 5 l de sânge (7% din greutatea l de sânge (7% din greutatea corporală)corporală)

Fiziopatologia hemoragieiFiziopatologia hemoragiei Gravitatea hemoragiei este în relaGravitatea hemoragiei este în relattie cu ie cu

debitul, debitul, durata sângerării durata sângerării cu posibilităcu posibilităttile de reacile de reacttie ale organismului, în sensul ie ale organismului, în sensul

compensării hemoragiei compensării hemoragiei tarele organice preexistente: tarele organice preexistente:

afecafecttiunile hepatice, renale, iunile hepatice, renale, anemiile cronice, anemiile cronice, insuficieninsuficientta respiratoriea respiratorie

Copii Copii ssi bătrânii suportă mai greu hemoragia, i bătrânii suportă mai greu hemoragia, datorită mecanismelor recuperatorii deficitare; datorită mecanismelor recuperatorii deficitare;

FFemeile suportă mai bine hemoragiile mici emeile suportă mai bine hemoragiile mici ssi i mijlocii decât bărbamijlocii decât bărbattii; ii;

factori de agravare ai hemoragieifactori de agravare ai hemoragiei

Fiziopatologia hemoragieiFiziopatologia hemoragiei

VasoconstrictieVasoconstrictie TahicardieTahicardie PolipneePolipnee Compensarea volemiei:Compensarea volemiei:

Hemodilutie (lichidele interstitiale trec in vase)Hemodilutie (lichidele interstitiale trec in vase) Hemoconcentratie (mobilizarea sangelui din Hemoconcentratie (mobilizarea sangelui din

rezervoare)rezervoare)

Raspunsul organismului la Raspunsul organismului la hemoragiehemoragie

Vasoconstrictie - microcirculatieVasoconstrictie - microcirculatie Mobilizarea rezervelor volemice :Mobilizarea rezervelor volemice :

tegument, muschi, splina, etctegument, muschi, splina, etc

Reajustarea patului vascular – redistributieReajustarea patului vascular – redistributie Tahicardie, tahipneeTahicardie, tahipnee Mobilizarea apei interstitialeMobilizarea apei interstitiale Reducerea pierderilor de apa renaleReducerea pierderilor de apa renale

VasoconstrictieVasoconstrictie

Reduce lumenul vascularReduce lumenul vascular

Reduce patul vascularReduce patul vascular

Mareste rezistenta vasculara Mareste rezistenta vasculara perifericaperiferica

ClinicClinic Semne localeSemne locale::

hemoragia externăhemoragia externă Arteriala – sange rosu, sincron cu bataile cardiaceArteriala – sange rosu, sincron cu bataile cardiace Venoasa – sange rosu inchis, in valuriVenoasa – sange rosu inchis, in valuri Capilara – sangerare difuza in masaCapilara – sangerare difuza in masa

hemoragia internăhemoragia internă HemoperitoneuHemoperitoneu HemotoraceHemotorace HemartrozaHemartroza hemopericardhemopericard

hemoragia extravazatahemoragia extravazata

Hemoragia extravazatăHemoragia extravazată ggingivoragiaingivoragia – – sangerare la nivelul gingiilor;sangerare la nivelul gingiilor; epistaxisulepistaxisul – scurgerea de sânge prin nas;– scurgerea de sânge prin nas; hemoptiziahemoptizia - - survine în urma hemoragiei la nivelul survine în urma hemoragiei la nivelul

aparatului respirator: sânge roaparatului respirator: sânge rossu, aerat care se care u, aerat care se care se evacuează după o chintă de tuse;se evacuează după o chintă de tuse;

hematemezahematemeza - - cu sânge rocu sânge rossu sau sânge digerat (în u sau sânge digerat (în “za“zatt de cafea”) care survine în urma unei hemoragii de cafea”) care survine în urma unei hemoragii din tubul digestiv superior din tubul digestiv superior

melenamelena – eliminarea prin defeca – eliminarea prin defecattie a sângelui ie a sângelui digerat care provine din tubul digestiv superior; digerat care provine din tubul digestiv superior; sângele are un aspect negru lucios, “ca păcura”;sângele are un aspect negru lucios, “ca păcura”;

rectoragiarectoragia – eliminarea de sânge ro – eliminarea de sânge rossu, nedigerat, u, nedigerat, prin defecaprin defecattie, care survine din hemoragiile tubului ie, care survine din hemoragiile tubului digestiv inferior;digestiv inferior;

metroragiametroragia – sângerare pe căile genitale – sângerare pe căile genitale feminine, în afara ciclului menstrual; feminine, în afara ciclului menstrual;

menoragiamenoragia - - reprezintă o menstruareprezintă o menstruattie prelungită;ie prelungită; hematuriahematuria – exteriorizarea unei hemoragii din – exteriorizarea unei hemoragii din

căile urinare; căile urinare; uretroragiauretroragia – scurgerea de sânge prin meatul – scurgerea de sânge prin meatul

uretral în afara micuretral în afara micttiunilor;iunilor; hemobiliahemobilia – hemoragie prin căile biliare;– hemoragie prin căile biliare; otoragiaotoragia – scurgere de sânge prin conductul – scurgere de sânge prin conductul

auditiv extern.auditiv extern.

Semne generaleSemne generale Tegumente palide, reci, umedeTegumente palide, reci, umede Agitatie (hipoxie cerebrala)Agitatie (hipoxie cerebrala) SeteSete GreataGreata VomaVoma TahicardieTahicardie TahipneeTahipnee

Explorările paracliniceExplorările paraclinice Ht Ht ssi a Hb i a Hb ssi numărului de globule roi numărului de globule rossii; ii;

în primele ore după hemoragie, exceptând hemoragiile în primele ore după hemoragie, exceptând hemoragiile grave, aceste valori pot fi normale sau apropiate de grave, aceste valori pot fi normale sau apropiate de normal, iar adevărata valoare să fie constatată abia normal, iar adevărata valoare să fie constatată abia după producerea hemodiludupă producerea hemodiluttiei;iei;

înregistrarea presiunii venoase centrale înregistrarea presiunii venoase centrale (PVC)(PVC)

presiunea presiunea << 6 cmH2O semnifică o hipovolemie acută 6 cmH2O semnifică o hipovolemie acută (N = 6 – 10 cmH2O);(N = 6 – 10 cmH2O);

T.A. ↓T.A. ↓ Diureza ↓Diureza ↓

Tratamentul hemoragiilorTratamentul hemoragiilor

HEMOSTAZAHEMOSTAZA

HemostazaHemostaza

Hemostaza spontana Hemostaza spontana

Hemostaza terapeuticaHemostaza terapeutica Hemostaza provizorie Hemostaza provizorie Hemostaza definitiva Hemostaza definitiva

H E M O S T A Z AH E M O S T A Z A Scopul esential al hemostazei este prevenirea Scopul esential al hemostazei este prevenirea

pierderilor sanguine dupa leziune traumatica pierderilor sanguine dupa leziune traumatica vascularavasculara

Solutie de continuitate a pielii → hemoragie → Solutie de continuitate a pielii → hemoragie →

→ → Hemostaza spontana (fiziologica):Hemostaza spontana (fiziologica): timpul vasculartimpul vascular timpul plachetartimpul plachetar timpul plasmatic (chimio-umoral) = coagulareatimpul plasmatic (chimio-umoral) = coagularea

contractia vasului lezat, contractia vasului lezat, agregarea plachetelor sanguine, agregarea plachetelor sanguine, coagularea sangelui cu formarea retelei de fibrina care coagularea sangelui cu formarea retelei de fibrina care

consolideaza trombul plachetarconsolideaza trombul plachetar

pozipozittionarea segmentului lezat:ionarea segmentului lezat: flexia exagerată a antebraflexia exagerată a antebrattului pe braului pe bratt, a gambei pe , a gambei pe

coapsă, a coapsei pe bazin poate opri o hemoragie, coapsă, a coapsei pe bazin poate opri o hemoragie, datorită lezării vaselor situate distal de plica de datorită lezării vaselor situate distal de plica de flexiune;flexiune;

pozipozittia ridicată a unui membru poate opri sau reduce ia ridicată a unui membru poate opri sau reduce mult hemoragia de origine venoasă.mult hemoragia de origine venoasă.

ccompresompresiiaa locală digitalălocală digitală (in focarul hemoragic) (in focarul hemoragic), , tamponament, pansament compresiv.tamponament, pansament compresiv.

compresiunea digitală în punctele de eleccompresiunea digitală în punctele de electtie ie direct → trunchiul principal arterial sau venos in amonte direct → trunchiul principal arterial sau venos in amonte

de sangerarede sangerare indirect → trunchiul arterial prin intermediul peretelui indirect → trunchiul arterial prin intermediul peretelui

abdominal sau alt organabdominal sau alt organ tamponamentul compresiv se realizează cu ajutorul tamponamentul compresiv se realizează cu ajutorul

memesselor sau compreselor tasate în zona sângerândă elor sau compreselor tasate în zona sângerândă (se (se extrag dupa 48 ore)extrag dupa 48 ore)

Hemostaza provizorieHemostaza provizorie

pansamentul compresiv, utilizat în plăcile pansamentul compresiv, utilizat în plăcile superficiale, trebuie aplicat astfel încât să nu superficiale, trebuie aplicat astfel încât să nu producă compresiune venoasă sau arterială producă compresiune venoasă sau arterială

pensarea provizorie cu ajutorul penselor pensarea provizorie cu ajutorul penselor hemostatice trebuie să fie efectuate exact pe hemostatice trebuie să fie efectuate exact pe capetele vasculare lezate, pentru a nu pricinui alte capetele vasculare lezate, pentru a nu pricinui alte leziuni sau să le agraveze pe cele preexistente.leziuni sau să le agraveze pe cele preexistente.

hemostaza prin compresiune circularăhemostaza prin compresiune circulară (garou) (garou). . Este o metodă de necesitate, ce trebuie aplicată Este o metodă de necesitate, ce trebuie aplicată pe o perioadă scurtă de timppe o perioadă scurtă de timp (30 – 60 minute) cu (30 – 60 minute) cu relaxare 5 – 10 minute la fiecare 30 minute).relaxare 5 – 10 minute la fiecare 30 minute).

Compresiunea digitalaCompresiunea digitala

Carotida primitiva → marginea anterioara Carotida primitiva → marginea anterioara a m. sternocleiodomastoidiana m. sternocleiodomastoidian

Axilara → apasand capul humerusuluiAxilara → apasand capul humerusului Brahiala → pe fata interna a bratuluiBrahiala → pe fata interna a bratului Femurala → in triunghiul lui ScarpaFemurala → in triunghiul lui Scarpa Popliteea → fosa popliteePopliteea → fosa poplitee Aorta abdominala → cu pumnul Aorta abdominala → cu pumnul

paraombilical stangparaombilical stang

Hemostaza definitivăHemostaza definitivă pentru capilare pentru capilare ssi vasele mici – forcipresura, i vasele mici – forcipresura,

electrocoagularea, sutura în masă a electrocoagularea, sutura în masă a ttesuturilor împreună esuturilor împreună cu vasul care sângerează; vasele mici se ligaturează cu cu vasul care sângerează; vasele mici se ligaturează cu material resorbabil (catgut);material resorbabil (catgut); fire in “X”, Ligasure fire in “X”, Ligasure (mici/mijlocii), electrocauterizarea (capilare, vase mici)(mici/mijlocii), electrocauterizarea (capilare, vase mici)

pentru vasele mari, mijlocii – ligatura cu material pentru vasele mari, mijlocii – ligatura cu material neresorbabil;neresorbabil;

pentru unele segmente arteriale – este interzisă ligatura, pentru unele segmente arteriale – este interzisă ligatura, deoarece aceasta poate antrena aparideoarece aceasta poate antrena aparittia gangrenei în ia gangrenei în teritoriul deservit; nu se vor ligatura carotida internă, teritoriul deservit; nu se vor ligatura carotida internă, subclaviculara, iliaca comună, femurala comună, popliteea, subclaviculara, iliaca comună, femurala comună, popliteea, mezenterica superioară; în aceste cazuri se impune mezenterica superioară; în aceste cazuri se impune reconstrucreconstructtia vasculară:ia vasculară:

în secîn secttiunile arterei – arteriorafia (sutura arterei)iunile arterei – arteriorafia (sutura arterei)

în contuziile arteriale limitate – arteriectomie în contuziile arteriale limitate – arteriectomie ssi i arteriorafie;arteriorafie;

repararea cu ajutorul unui “patch” venos;repararea cu ajutorul unui “patch” venos;

în contuziile sau plăgile contuze ale arterelor, în contuziile sau plăgile contuze ale arterelor, rezecrezecttia segmentului compromis al arterei ia segmentului compromis al arterei ssi i reconstrureconstruttia cu grefon ia cu grefon autolog (autolog (venosvenos)) sau sau heterolog (heterolog (sinteticsintetic ; DACRON). ; DACRON).

Hemostaza medicamentoasaHemostaza medicamentoasa Medicamente cu actiune:Medicamente cu actiune:

Vasoconstrictoare (adrenalina, noradrenalina, Vasoconstrictoare (adrenalina, noradrenalina, epinefrina, ergomet)epinefrina, ergomet)

Hipercoagulante (vitamina K, venostat, sulfat de Hipercoagulante (vitamina K, venostat, sulfat de protrombina)protrombina)

Agenti: Agenti: Fizici – frigulFizici – frigul Chimici:Chimici:

HH22OO22

AgNOAgNO33 10 - 20% 10 - 20% Fibrina (pulbere, bureti, pelicule) Tachocomb, Fibrina (pulbere, bureti, pelicule) Tachocomb,

Surgicel, Gelaspon etc.Surgicel, Gelaspon etc.

H E M O R A G I AH E M O R A G I A1. Recunoastere, diagnostic, cauze, cantitate1. Recunoastere, diagnostic, cauze, cantitate

2. Masuri de prim ajutor :hemostaza provizorie2. Masuri de prim ajutor :hemostaza provizorie

3. Transport in serviciu de specialitate3. Transport in serviciu de specialitate

4. Refacerea masei volemice4. Refacerea masei volemice

5. Hemostaza definitiva5. Hemostaza definitiva