HEMOSTAZA SI COAGULAREA SANGELUI

Etapele realizarii hemostazei fiziologice 1. Vasoconstrictia 2. Formarea dopului plachetar 3. Formarea unui tromb sanguin 4. Inglobarea trombului si oprirea procesului de coagulare 5. Fibrinoliza Vasoconstrictia Sectiunea sau ruperea unui vas- contractia muschiului neted cu reducerea fluxului prin vasul lezat - spasm muscular local - factori locali eliberati din tesuturi traumatizate si de catre tromobocitele sanguine (ex: tromboxan A2) - reflexe nervoase Spasmul poate dura minute- ore timp in care are loc agregarea plachetara si coagularea sanguina Formarea dopului plachetar Contact intre trombocite si suprafata vasculara lezata - modificari de forma si dimensiune - aderare de colagen tisular si factor von Willebrand prin receptor Gp Ib/IX/V si activare - agregare stransa de fibrinogen si factor von Willebrand prin GpIIb/IIIa - eliberare de factori activi : ADP, tromboxan A2, serotonina, fV - activare trombocite de vecinatate cu aderarea acestora la trombocitele activate Formarea dopului plachetar - Mecanism foarte important pentru inchiderea rapida a orificiilor din vasele foarte mici Formarea trombului Rezultat al mecanismului de coagulare sanguina 1. Formarea activatorului protrombinei 2. Conversia protrombinei in trombina

3. Transformarea fibrinogenului in fibrina – inglobare de trombocite, plasma si elemente figurate- formarea trombului

Formarea activatorului protrombinei - 2 cai de formare o extrinseca – traumatism de perete vascular si tesuturi inconjuratoare (eliberare de factor tisular) – elementul

initial in declansare, mai rapida o intrinseca – initiata in sange (expunere la suprafata incarcata electronegativ)- rol de amplificare, se declanseaza

dupa ce s-au format deja cantitati mici de trombina, mai lenta - cele doua procese interactioneaza constant unul cu celalat - Factori de coagulare- enzime proteolitice aflate in forma inactiva

activare

cascada coagularii

Factor I = Fibrinogen Factor II= Protrombina (PT) Factor III= Factor tisular Factor IV= Calciu Factor V= Proaccelerina Factor VII= Proconvertina Factor VIII= Factor antihemofilic A Factor IX= Factor antihemofilic B Factor X= Factor Stuart Factor XI= Factor C antihemofilic Factor XII= Hageman Factor XIII= Stabilizator fibrinei Prekalikreina=PK Calea extrinseca

fT+ fVIIa+Ca2+fXfXa

fXa +fosfolipide+FVa+Ca PTtrombina Calea intrinseca

fXIIa+ HKfXIFXIafIXfIXa

fIXa+FVIIIaFXFxa

fXa +fosfolipide+FVa+Ca PTtrombina Conversia protrombinei in trombina Protrombina

- proteina plasmatica, alpha2 globulina, instabila scindeza usor -> trombina - Sintetizata continuu in ficat, sinteza dependenta de vitamina K - Activatorul protrombinei induce conversia protrombinei in trombina

Conversia fibrinogenului in fibrina Fibrinogen= proteina cu greutate moleculara mare, sintetizata in ficat Trombina= enzima proteolitica, indeparteaza patru peptide din fiecare molecula de fibrinogen -> monomer de

fibrina -> polimerizare cu alti monomeri de fibrinafibre lungi de fibrina -> reteaua trombului sanguin -> tromb cu rezistenta redusa - factor de stabilizare a fibrinei -> legaturi covalente de fibrina Retractia trombului Dupa 20-60 de minute, eliminare de lichid continut in tromb Proces ce necesita prezenta trombocitelor Determina apropierea marginilor rupturii vasculare si consolideaza hemostaza Prevenirea coagularii- substante anticoagulante Factori endoteliali de suprafata

- celule endoteliala indemna, neteda- impiedica activarea sistemului de coagulare prin contact(intrinsec) - glicocalix endotelial- respinge factorii coagularii si trombocitele - trombomodulina- leaga trombina – incetineste coagularea

- activeaza proteina C +S– inactiveaza f V si f VIII

Antitrombina III - Blocheaza efectul trombinei neadsorbite de fibrinogen - Inactiveaza trombina, dar si fXIIa, XIa, Xa, IXa - Se asociaza cu heparina amplificand actiunea acesteia

Heparina - inlatura trombina din circulatie - Inlatura factorii XII, XI, X, IX

Fibrinoliza

Urmeaza in paralel cascada coagularii

Plasminogen- proteina plasmatica care activata se transforma in plasmina

Plasminogen+activator plasminogen tisular(t-PA)plasmina degradarea fibrinei, fibrinogen formare de FDP (ex :D dimeri)

t-PA- circula in forma inactiva impreuna cu PAI1 (secretat de celule endoteliale si trombocite)

Urokinaza- activator de plasminogen, responsabil de fibrinoliza extravasculara

Alpha 2 antiplasmina- secretata de ficat si trombocite, inactiveaza plasmina, contribuie la stabilizarea trombului

TAFI (Thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor) - substrat pentru complex trombina – trombomodulina - activat devine inhibitor de fibrinoliza prin inhibarea incorporarii plasminogen in fibrina si activarii acestuia

PROBE DE COAGULARE Timpul de protrombina (PT)

- evalueaza calea extrinseca: - factor tisular, factor VII - factori comuni: protrombina, fibrinogen, fV, fX - evalueaza deficitul factorilor dependeti de vitamina K (efect predominant asupra fVII) - util in monitorizarea tratamentului cu anticoagulante orale (evaluarea INR)

APTT (timp de tromboplastina partial activata)

- evalueaza calea intrinseca - prekalikreina, high molecular weight kininogen, factori XII, XI, IX, VIII - factori comuni: protrombina, fibrinogen, fV, fX

- monitorizarea terapiei cu heparina Timpul de trombina - evalueaza transformarea fibrinogen in fibrina Evaluare practica APTT prelungit + PT normal – problema pe calea intrinseca

- Boala von Wilebrand, deficit de factori: VIII, IX, XI - Tratamentul cu heparina, prezenta anticoagulantului lupic

APTT normal + PT prelungit -problema pe calea extrinseca f VII

- Deficit de vitamina K, boala hepatica cronica, anticoagulante orale, deficit de fVII APTT prelungit + PT prelungit + TT normal - Problema e pe calea comuna

- Factori II, V, X - Boala hepatica, CID (D-dimeri)

APTT normal + PT normal + sangerare - trombocitopenie, disfunctie plachetara, deficit usor de vW, tulburari vasculare - rar deficit de factor XIII sau defect al sistemului fibrinolitic

Evaluare practica

Manifestare clinica Cauze trombocitare Deficite de factori de coagulare

Petesii Frecvent Rar

Echimoze Mici si superficiale Hematoame

Hemartroza Rara Frecvent

Sangerare dupa traumatisme minore

Frecvent Rar

Sangerare dupa proceduri invazive

Apare imediat in functie de gradul afectarii

Sangerare de obicei tardiva

Hemofilia • Coagulopatie ereditara cu transmitere recesiva X linkata caracterizata prin sinteza deficitara a factorului VIII

(hemofilia A), a factorului IX (hemofilia B) sau a factorului XI (hemofilia C) • Transmiterea se realizeaza pe linie materna iar formele severe apar exclusiv la baieti • Barbatul afectat va transmite baietilor cromozomul Y, toti baietii vor fi sanatosi, fetele vor fi toate purtatoare • Mama purtatoare va transmite boala la jumatate din baieti iar jumatate din fete vor fi purtatoare • 1/3 din pacienti nu au istoric familial pozitiv pentru hemofilie EPIDEMIOLOGIE Hemofilia A – mai frecventa si mai severa - 1 la 5000 de nou-nascuti baieti - 75% au forme severe de boala Hemofilia B - 1 la 30000 de nou-nascuti baieti - 50% au forme severe de boala

- Formele severe sunt prezente exclusiv la baieti, femeile heterozigote pot prezenta forme usoare de boala - World Hemophilia Foundation estimeaza ca 43% din populatia hemofilica a lumii traieste in India, China,

Bangladesh si Indonesia Severitate Hemofilie severa– <1 % activitatea factorului VIII sau IX corespunde valorii de <0.01 IU/mL. Hemofilie moderata – activitatea factorului VIII sau IX intre 1- 5% sau 0.01 - 0.05 IU/mL. Hemofilie usoara – actvitatea factorului VIII sau IX intre 5-40% (0.05 - 0.40 IU/mL) Manifestari clinice

- Manifestari hemoragice - Sechele ale hemoragiilor - Complicatii ale tratamentului cu factor de coagulare

Caractere definitorii ale hemoragiilor:

1. Caracter intotdeauna provocat al hemoragiilor – traumatisme minime, chiar ”nesesizate” de pacient. 2. Debutul uneori tardiv al hemoragiei, dupa ore/zile de la traumatism- faza initiala a hemostazei depinde de

contractia capilarelor si formarea trombusului plachetar. 3. Durata prelungita a sangerarilor exteriorizate, fara tendinta la oprire spontana. 4. Sediul profund al hemoragiilor: intramuscular, intravisceral, intraarticular. 5. Evolutie cronica, ondulanta, in pusee de agravare de 3-4 saptamani. 6. Absenta petesiilor.

Manifestari hemoragice - Rare in perioada neonatala: hemoragie la nivelul cordonului ombilical, cefalhematom voluminos, hemoragie

intracraniana, hemoragie dupa circumcizie, hemoragie la locul de venopunctie - Manifestarile clinice devin mai evidente odata ce copilul devine mai activ si este mai expus traumatismelor Hemoragii - exteriorizate sau neexteriorizate - Formele severe- au frecvent hemoragii spontane, severe si care debuteaza la varsta mica, au hemoragii

persistente si continue dupa traumatisme, insa sangerarile din taieturi minore sunt rare - Formele moderate- au de obicei sangerari dupa traumatisme usoare sau proceduri chirurgicale - Formele usoare – au de obicei sangerari numai dupa traumatisme importante sau interventii chirurgicale, este

posibil sa se puna diagnosticul in perioada adulta - Femeile purtatoare nu prezinta de obicei manifestari hemoragice daca au activitatea factorului de coagulare

peste 50% Hemartrozele

- 80% din manifestarile hemoragice - Originea sangerarii: vasele sinovialei, hemoragie in cavitatea articulara - la inceput secundara unui traumatism ulterior apar spontan - Genunchi, coate, glezne - Durere, marire de volum a articulatiei, caldura locala si limitarea miscarilor - Artropatie hemofilica prin repetarea acestora

Hematoame

- Manifestari precoce si foarte frecvente dupa ce copilul incepe sa mearga - pot avea localizari periculoase: cap si gat, planseul bucal, nas, orbitar si periorbitar - Hematome ale fruntii- modalitate frecventa de prezentare si prima manifestare hemoragica - Hematoame intramusculare – pot determina anemie acuta in muschi cu teaca mare, compresie vasculo-

nervoasa in muschi cu teaca mica - Hematom psoas pe partea dreapta- ddx cu apendicita acuta -

Hemoragii exteriorizate - hemoragii din plagi cutanate, - epistaxis- frecvent, spontan, abundent si repetat - hemoragii bucale si dentare – frecvente, spontane sau dupa extractii dentare - hematurie- sangerare la nivel renal sau vezical, uneori insotita de dureri colicative prin obstructia cailor

urinare cu cheaguri de sange - hemoragii digestive- hematemeza, melena, hematochezie- mai rare

Hemoragii la nivelul SNC

- Rare insa cele mai grave, mortalitate 20% - Spontane sau postraumatice - Pot aparea la 3-4 saptamani dupa un traumatism - Cel mai frecvent apar la nou nascuti dupa nasteri ce implica traumatism obstetrical - Intracerebrale, subdurale, subarahnoidiene, epidurale - Clinic: cefalee, varsaturi, somnolenta, convulsii - Sechele neurologice frecvente: retard psihomotor si paralizie cerebaral spastica

Probe paraclinice

- aPTT prelungit, timp de coagulare prelungit, timp de sangerare normal, trombocite normale, PT in limite normale, TT in limite normale, fibrinogen normal

- Evaluare aPTT dupa amestec 1:1 plasma bolnav:plasma control- corectia

- Teste de confirmare: masurarea concentratiei factorului VIII si IX

- Teste de complementare: grup sanguin si Rh, inhibitori de factor VIII si IX, agvW, si activitatea fvW

Testare genetica

- Testare genetica a mutatiilor pentru hemofilia A si B pentru confirmarea bolii si prezicere a riscului de formare de inhibitori ai f de coagulare (peste 1000 de mutatii )

- Formarea inhibitorilor este mai frecventa la pacientii cu deletii extinse sau mutatii nonsens - Testare genetica a femeilor posibil purtatoare sau cu manifestari hemoragipare pentru confirmare si sfat

genetic - Testare prenatala:

- biopsie de vilozitati coriale in sapt 11-14 de sarcina - Amniocenteza in sapt 15-20

Diagnosticul de certitudine - Hemofilia A: activitatea factorului VIII sub 40% sau o mutatie patogenica la nivelul genei factorului VIII cu agvW

in limite normale - Hemofilia B: activitatea factorului IX sub 40% sau o mutatie patogenica la nivelul genei factorului IX Diagnostic diferential - Boala von Willebrand – poate asocia aPTT prelungit, unii au factor VIII cu activitate scazuta, afecteaza egal

ambele sexe, transmitere autozomal dominanta, de obicei sangerarile apar cel mai frecvente sunt la nivelul mucoaselor, antigen vW, activitate fvW scazuta

- Trombopatii ereditare - testele de coagulare nu sunt modificate - Deficit de factor XI – aPTT e prelungit, se realizeaza dozarea factorului XI - Deficit de factor XIII- are aPTT si PT in limite normale cu activitati normale de VIII, IX, XI - Deficit de factor XII, HMWK, prekalikreina- de obicei nu au manifestari hemoragice, prelungesc aPTT, factorii

VIII, IX, XI sunt in limite normale Hemofilia A dobandita Tulburare rară, dar gravă, a hemostazei prin apariţia autoanticorpilor împotriva factorului VIII al coagulării Apare cel mai frecvent in cadrul :

• sarcinii, postpartum • poliartrita reumatoida, LES • malignitati (adenocarcinom de prostata, pulmonar, leucemie cronica) • postmedicamentos (penicilina, sulfonamide, fenitoin) • in 50% din cazuri nu s-a asociat nicio cauza

Clinic: hematoame, echimoze extinse, sangerari severe la nivelul mucoaselor(epistaxis, hematurie HDS), hemartrozele sunt foarte rare Primele manifestari apar deobicei dupa o interventie chirurgicala si pot fi amenintatoare de viata Paraclinic: aPTT prelungit, cu PT normal, evaluare aPTT in amestec 1:1 plasma pacient cu plasma control ( lipsa corectiei sugereaza prezenta inhibitorilor), determinarea inhibitorilor de fVIII Tratament: - Controlul sangerarilor: desmopresina, concentrate de factor VIII, concentrat de complex de protrombina

activat, factor VIIa recombinat - Eliminarea inhibitorului: glucocorticoizi, glucocorticoizi cu ciclofosfamida, glucocorticoizi cu rituximab - Exista remisii spontane 20-30%, dar si recaderi 20%

Complicatii - Atropatia hemofilica: boala articulara persistenta cauzata de hemartroze multiple la nivelul unei articulatii

• 50% din pacientii cu hemofilie severa, si 50% din cei cu hemartroza • Genunchi, cot, glezna • Boala se instaleaza progresiv, formele avansate se intalnesc in adolescenta • Episoade repetate de hemartroza →sinovita cronica cu pierderea cartilajului articular, formare de chiste,

eroziuni si pensarea spatiului articular, fibroza articulara cu contracturi→ durere si limitarea mobilitatii Hemartroza Sinovita Artropatie Hemofilica

- Sangerarea masiva cu anemie acuta - Leziuni nervoase periferice prin compresiuni datorate hematoamelor extensive - Ischemie periferica - Fracturi pe os patologic - Pseudochiste in fascia musculara, muschi si periost - Complicatii neurologice: paralizie cerebrala spastica, cecitate, surditate, retard psihomotor

Complicatii ale tratamentului Infectii prin produse derivate de sange - Infectiicu virusul HIV, hep A, B, C, D- risc foarte mic de transmitere - Parvovirus B19 Aparitia anticorpilor inhibitori anti fVIII/fIX - 25% din pacientii cu forme severe - complica manifestarile hemoragice, raspunsul la tratament este mai scazut - mai frecventi la cei cu deletii mari si mutatii nonsens - tratamentul sangerarilor: concentrat de complex de protrombina activat, factor VIIa recombinat, plasmafereza - inducerea tolerantei imune prin tratamente sistematice cu factor VIII/IX cu asociere de tratament imunosupresiv TRATAMENT Obiective:

- Prelungirea vietii - Minimalizarea dizabilitatilor

Contraindicat: - Injectii intramusculare - Medicamente cu actiune antiagreganta si anticoagulanta.

I. TRATAMENT SUBSTITUTIV 1.Produse de sange uman

- plasma proaspata congelata 1U/ml - plasma liofilizata 2U/ml - crioprecipitat – 3-4U FVIII/ ml , fl=150ml=500U FVIII - concentrat de FVIII 25-50U/ml

2. F VIII recombinant 200U/ml - U FVIII= % FVIII dorit in plasma x G ( kg) x 0,5 - 1U FVIII/kgc adm iv → cresterea conc FVIII circulant cu 2%, dozele se repeta la 12 ore - Timp injumatatire FVIII= 8- 12 ore

3. F IX recombinant, dozele se repeta la 24 ore - UFIX= % FIX x G

Tipul hemoragiei Tratamentul hemofiliei A

Hemartroza Nivel de 30-40%, de obicei raspunde la o singura doza daca este tratata precoce

Hematom sever Nivel 50%

Hemoragii severe intracraniene, intrabdominale, la nivelul fetei si gatului

Nivel 100%

Chirurgie ortopedica Nivel 80-100%, apoi 30% urmatoarele zile

Interventii chirurgicale majore Nivel 60-80% , 30-50% pana la vindecare de obicei 10-14 zile

Profilaxie Nivel peste 1%

Tratament hemartroza

• Tratament precoce inca de la domiciliu • Factor VIII/IX pentru a atinge nivelul de 40-50% • Prednison 3-5 zile 60-80mg/zi 3 zile apoi 40mg/zi 2 zile • Punctie aspirativa • Repaus si imobilizare a articulatiei apoi recuperare rapida • Terapie profilactica cu factor de coagulare x 3-4 /z sapt, saptamani-luni

II. TRATAMENT ADJUVANT 1. Acetat de desmopresina D= 0,3- 0,4μg/ kgc, iv/sc. Se poate adm intranazal- spray- 1 puff( 150 μg) < 50kg, 2 puffuri ( 300 μg) >50kg

- ↑ 2-6 x FVIII fractiunea C, eliberare din depozitele endoteliale, ↑ activatorul tisular al plasminogenului - Efectul se obtine la 30 minute de la administrare - Utilizat in formele usoare de hemofilie.

2. Ac. Epsilon aminocaproic, D= 100- 400mg/kgc/zi po 3. Ac. Tranexamic, D= 50- 75 mg/kgc/ zi, po

- inhiba fibrinoliza prin inhibarea activatorului plasminogenului in dopul de fibrinastabilizarea trombului in zone cu fibrinoliza crescuta precum cavitate bucala, adjuvant in tratamentul epistaxisului si a menoragiilor 5. Antialgice: acetaminofen, evitate aspirina si AINS , papaverina, novocaina, morfina. 6. Tratament fizioterapic, ortopedic. III. TERAPIA GENICA Are potentialul de-a vindeca hemofilia, insa conversia unei forme severe de boala intr-una usoara reprezinta un succes. In vivo- Consta in introducerea in organismul pacientului hemofilic a FVIII folosindu-se un vector viral/ nonviral Ex vivo- celule ale pacientului sunt recoltate, modificate genetic pentru a secreta FVIII si apoi reimplantate acestuia. EVOLUTIE: - Boala evolueaza in pusee, frecventa lor fiind legata de concentratia de FVIII si scazand pe masura inaintarii in

varsta. - Mortalitate= 3%, prin: hemoragie intracraniana, interna, soc hemoragic, septicemie, hemoragie postoperatorie PROGNOSTIC: - functional- sever- boala invalidanta. PROFILAXIE: - sfat genetic

• Continua: copil 1-2 ani, copil cu sinovita cronica • Discontinua: efort fizic mare, stress psihic, interventii sangerande, terapie de recuperare fizica.

Boala von Wilebrand = Cea mai frecventa coagulopatie ereditara (autozomal dominant, M=F) → 1% din populatie, dintre acestia doar 1% au manifestari clinice semnificative FIZIOPATOLOGIE - FW- sintetizat de endoteliu, megacariocite, t. conjunctiv subendotelial, detine functia de mediator intre

receptorii specifici de pe suprafata plachetara si componentele matricei extracelulare→ adeziune trombocitara - Contribuie la formarea trombului - “carrier”si stabilizator pentru F VIII (timp de injumatatire foarte scurt daca

se afla liber in plasma) - Circula in plasma sub forma unei GP multimerice ce ofera numeroase situri de legare pentru trombocite si

endoteliul vascular

CLASIFICARE • Tipul 1: defect cantitativ, 75%din cazuri forme usoare, riscul de sangerari prelungite doar dupa interventii

chirurgicale (inclusiv extractii dentare) sau dupa traumatisme, menstruatii abundente • Tipul 2: defect calitativ: nivelul factorului este relativ normal, insa din punct de vedere structural prezinta

anumite anomalii - Tipul 2 are la randul sau mai multe subtipuri: 2A, 2B, 2M, 2N. - Tipul 2N- modificari la nivelul situsului de legare al F VIII

• Tipul 3: cea mai grava forma de boala , deficit major de FvW si un deficit de F VIII, hemoragii importante (homozigoti) : hemartroze, sangerari postchirurgicale, sangerari ale mucoaselor, anemie severa. DDx cu hemofilia A

MANIFESTARI CLINICE • Tulburari de coagulare prin afectarea formarii dopului plachetar (exceptie tip2N, tip3)

- Petesii, echimoze - Sangerari prelungite la nivelul mucoaselor (orofaringiene, GI si uterine)

• Pacientii pot deveni simptomatici la orice varsta, sangerarile pot fi precipitate de administrarea de AINS • Prezentare tipica: epistaxis prelungit in copilarie mai mult de 10 min, sangerari prelungite dupa interventii

stomatologice si chirurgicale si echimoze dupa traumatisme usoare PARACLINIC - Nr. de trombocite- in general N cu exceptia formei 2B ce poate asocia trombocitopenie usoara - Timp de sangerare- ↑ in formele moderate si severe - PT normal - aPTT normal sau ↑ (in functie de forma si nivelul factorului VIII) - antigen von Wilebrand FvW:Ag - activitatea FVIIIc - testul la ristocetina (cofactorul pentru ristocetina)- FvWRco - determinarea multimerilor din alcatuirea FvW - agregare plachetara indusa de ristocetina (RIPA) DIAGNOSTIC POZITIV - Tip 1- vWF:Ag scazut, vWF:Co scazut , FVIII scazut - Tip 2- vWF:Ag normal, vWF:Co discordant scazut, FVIII ( normal cu exceptia 2N) - Tip 3- vWF:Ag normal foarte scazut (sugereaza tipul), vWF:Co foarte scazut, FVIII foarte scazut - Pentru subclasificare tip 2: multimeri, RIPA

TRATAMENT • Desmopresina- promoveaza eliberarea vWF din celula endoteliala

– Administare i.v, s.c, intranazal – Trial terapeutic inainte de utilizare, trebuie sa creasca activitatea fvW peste 30

– Poate fi utilizat apoi in formele 1 si 2 pentru sangerari minore si profilaxia interventiilor 30 U/dl • Concentrat de fVW – sangerari importante si interventii majore • Acid aminocaproic si acid tranexamic- agenti antifibrinolitici ( stomatologie, menoragii)

PROGNOSTIC • In functie de forma de boala-

- tip 2 si 3 pot avea sangerari masive - tip 3- artropatie hemofilica • In majoritatea cazurilor este o boala usoara, cu prognostic bun si tratament eficient, sangerarile masive apar

dupa traumatisme importante sau interventii chirugicale majore