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Revue des Maladies Respiratoires Actualités (2013) 5, 123-126
ISSN 1877-1203
www.splf.org
Actualités
Maladies
RespiratoiresRevue
des
Organe Officiel de la Société de Pneumologie de Langue Française
Congrès de Pneumologie de Langue Française 2013
Lille, Grand PalaisNuméro coordonné par O. Sanchez
Plèvre pariétale
Plèvre viscérale
Poumon
Cavité pleurale
Numéro réalisé avec le soutien institutionnel de Novartis.
8334
3
JuinVol 5 2013 N° 3
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
Présidents : A. Bernard (Dijon), M. Migueres (Saint-Jean)Orateurs : R. Jancovici et E. Levesque (Paris)*Article rédigé par : A. Gibelin (Paris)
*Service de chirurgie thoracique et service d’anesthésie-réanimation du Centre chirurgical du Val d’Or, Saint-Cloud, hôpital américain, Paris, France
RésuméOn distingue les traumatismes thoraciques fermés (deuxième cause de mortalité chez les polytraumatisés), et les traumatismes thoraciques ouverts (survenant le plus souvent dans un contexte d’homicide ou d’accident, il s’agit de la première cause de mortalité chez les 15 à 34 ans). Ils se traduisent par des tableaux cliniques multiples avec des structures touchées variées : pulmonaires (plèvre, côtes, parenchyme pulmonaire), vasculaires (isthme aortique, cœur, vaisseaux cervico-thoraciques), neurologiques (rachis thoracique) ou diaphragmatiques. Dans tous les cas, leur prise en charge en urgence est pluridisciplinaire, associant urgentistes, pneumologues, chirurgiens et réanimateurs, et peut aller de la simple surveillance à la thoracotomie en urgence. Le bilan lésionnel doit être réalisé en urgence, avec un rôle majeur de la TDM thoracique. Chez le traumatisé thoracique fermé stable, une surveillance est toujours nécessaire car la survenue d’un hémothorax secondaire est fréquente.© 2013 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Summary
MOTS-CLÉSHémothorax ;Thoracotomie ;Lésion trachéo-bronchique ;Volet costal
KEYWORDS
SESSION A19 : LA PLÈVRE CONFIÉE AU CHIRURGIEN
Hémothorax et plèvre traumatique
Hemothorax and traumatic pleura
124 R. Jancovici, E. Levesque
is mandatory, involving emergency physicians, pulmonologists, surgeons and intensivists and can range from simple monitoring to emergency thoracotomy. The lesions check should be performed urgently, with a major role of chest CT. In the stable closed chest trauma, a monitoring is always necessary to prevent any secondary hemothorax which is a common complication.© 2013 SPLF. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Traumatisme thoracique fermé
Les traumatismes thoraciques fermés sont la deuxième cause de mortalité (10 %) chez le polytraumatisé, après le traumatisme crânien. Ils concernent surtout les hommes (70 %) avec une moyenne d’âge de 43 ans. Ils nécessitent une thoracotomie dans 15 % des cas.
Le bilan lésionnel, réalisé le plus souvent par un urgentiste, consiste à un examen clinique complet et une radiographie de thorax en urgence (cliché de référence). Si le patient présente des signes d’insuf sance respiratoire et/ ou circulatoire, le bilan sera complété par une échographie abdominale et transthoracique rapide réalisable au lit du malade, puis le patient, si nécessaire, sera transféré en urgence au bloc opératoire, avec une prise en charge pos-topératoire en réanimation. Si le patient est stable, l’exa-men clé du bilan lésionnel est la tomodensitométrie (TDM) thoracique, qui sera complétée par une broscopie bron-chique a n d’éliminer une lésion trachéo-bronchique. Une échographie transthoracique peut également être réalisée en urgence. En fonction du bilan, le patient sera orienté soit en chirurgie thoracique soit en pneumologie.
Les différents tableaux rencontrés au cours du trauma-tisme thoracique fermé sont présentés ci-dessous : • l’enfoncement pariéto-thoracique, survenant souvent
à haute cinétique, est associé à des fractures de côtes multiples (fracas costal), avec contusions pulmonaires, pneumothorax, pneumatocèle, contusion cardiaque, etc. Il nécessite la plupart du temps une prise en charge chirurgicale ;
• l’hémothorax (Fig. 1), quand il est secondaire à une hémorragie intercostale, peut être traité en fonction du tableau clinique soit par artério-embolisation, soit par thoraco tomie, soit par thoracoscopie vidéo assistée ;
• Les fractures costales, avec un risque vasculaire majeur lié aux fractures de la 1re et 2e côtes, peuvent conduire
surveillance jusqu’à la chirurgie d’hémostase (suture du parenchyme pulmonaire, voire lobectomie) associée à une ostéosynthèse ;
• la fracture du sternum peut être associée à des lésions vasculaires et/ou cardiaques. Le bilan lésionnel doit donc impérativement comprendre un électrocardio-gramme (ECG), une échocardiographie, un dosage d’en-zymes cardiaques, voire un angioscanner thoracique. La prise en charge est rarement chirurgicale, avec réalisation d’une ostéosynthèse ;
• la rupture diaphragmatique dont le diagnostic est évo-qué par une ascension de la coupole à la radiographie de thorax, et con rmé à la TDM thoracique, peut être trai-tée chirurgicalement par voie cœlioscopique ou par tho-
Figure 1. Hémothorax sur fracture costale.
Hémothorax et plèvre traumatique 125
évoquée chez tout patient en choc hémorragique. Le dia-gnostic sera con rmé par imagerie (radiographie tho-racique, TDM si réalisation possible, échocardiographie transthoracique [ETT]). Le traitement consistait autrefois en une chirurgie en urgence par thoracotomie et mise en place d’un tube aortique. Elle était grevée d’une morta-lité per- et postopératoire très élevée. La radiologie inter-ventionnelle et la pose d’une endoprothèse aortique ont révolutionné le traitement actuel ;
• la fracture du rachis dorsal ne concerne pas le pneumo-logue et nécessite un transfert urgent en neuro chirurgie pour décompression et stabilisation si nécessaire par xation.Pour conclure, les traumatismes thoraciques fermés
peuvent présenter de multiples tableaux cliniques et peuvent être associés à des décompensations secondaires, notamment l’hémothorax, d’où l’importance du bilan lésionnel aux urgences, avec une place centrale pour la TDM thoracique. Le traitement varie en fonction des tableaux, mais consiste dans tous les cas en une oxygénothérapie, une analgésie et une surveillance. Le drainage thoracique est fréquemment nécessaire en présence d’hémopneumothorax et il peut être associé à une chirurgie. Dans le cas des traumatismes graves, la prise en charge sera partagée entre la chirurgie et la réanimation.
Traumatisme thoracique ouvert
En cas de traumatisme thoracique ouvert, le patient est amené en salle de déchocage. Sa prise en charge sera gérée par les urgentistes, les réanimateurs et les chirurgiens. Le pneumologue garde un rôle important dans le cadre du bilan lésionnel avec la réalisation d’une broscopie bronchique à la recherche d’une toujours possible lésion trachéo-bronchique.
Les causes de traumatismes thoraciques ouverts sont la plupart du temps des homicides, des suicides ou des accidents. Les morts violentes sont la première cause de mortalité chez les 15 à 34 ans. Les homicides par armes à feu concernent en France 0,7 personne pour 100 000 habi-tants (à titre de comparaison, le taux d’homicide le plus élevé est celui de la Colombie avec 62 personnes pour 100 000 habitants). Les agents vulnérants sont des armes blanches et/ ou des armes à feu. Les armes à feu peuvent provoquer des lésions différentes en fonction de la cinétique de l’agent vulnérant (Fig. 2), qu’il faudra
Épicentre
Zone des lésions tertiairespar projection du corps
Zonedes lésionsprimairesde BlastZone des lésions
secondairesprojectilaires
Figure 3. Schéma du Blast : traumatisme thoracique ouvert par ondes fortes ou explosion.
Figure 2. Cinétiques différentes en fonction des agents vulnérants (armes à feu).
126 R. Jancovici, E. Levesque
Conclusion
Les traumatismes thoraciques fermés ou ouverts se traduisent par des tableaux cliniques différents (Fig. 4). Les structures touchées peuvent être thoraco-pulmonaires (plèvre, côtes, parenchyme pulmonaire), vasculaires (isthme aortique, cœur, vaisseaux cervico-thoraciques), neurologiques (rachis dorsal) ou diaphragmatiques. Leur prise en charge en urgence est pluri-disciplinaire, associant urgentistes, pneumologues, chirurgiens et réanimateurs. Chez le traumatisé thoracique fermé stable, une surveillance est toujours nécessaire et il faudra toujours se mé er de la survenue d’un hémothorax secondaire.
Liens d’intérêts
R. Jancovici, E. Levesque, A. Gibelin : intérêts en lien avec le manuscrit : aucun.
Radiologue
Traumatisé thoracique
Rachis dorsal
Compressionmédullaire
Lésionsdes gros vaisseaux
Rupture de l’isthmeaortique
Contusionmyocardique
Lésionsparenchymateuses,
lésions pleuraleset costales
Saignements actifsPneumothorax
hémothorax
SCANNER
Cardiologue
Urgentiste Réanimateur
ChirurgiensPneumologue
Figure 4. Schéma de la prise en charge du patient avec traumatisme thoracique.