Ved spørgsmål til skabelonen kontakt Rygkirurgisk visitation på tlf. 3545 1248 Henvisningsskabelon til rygkirurgi v3-0 1. Udfyld skabelonen elektronisk på www.rh.dk/henvisninger 2. Kopier oplægget over i den elektroniske henvisning (eks. i anamnesefeltet) 3. Send henvisningen til afdelingskode 130125. (25.; 1301) - eller via CVI Afsenders navn Henviser er sygehusafdeling Afsenders tlf. Sygehus Afdeling Afsenders fax Henvisnings- årsag Tumorer/metastaser (1) Frakturer (2) Deformitet (eks. Scoliose) (3) Infektioner (eks. Spondylit) Spondylolistese Andet: Henviser er praktiserende læge Adr. Postnr. By (1) Ved tumorer/metastaser oplyses følgende: Har pt. en primær cancer? Ja Nej Har pt. en intraspinal tumor? (eks. Neurinom/Schwannom) Ja Nej (2) Ved frakturer oplyses følgende: Cervical fraktur oracal fraktur Lumbal fraktur Neurologisk påvirkning Ingen Sphincter-påvirkning Pareser Andet: (3) Ved deformitet oplyses følgende: Neuromuskulær Operationssequelae Idiopatisk Kongenit Fraktursequelae Kort relevant anamnese, inkl. objektive fund Diagnostiske undersøgelser (angiv dato for seneste undersøgelse og hospital hvor gennemført) MR / - 20 CT / - 20 ERCP / - 20 PET / - 20 Røntgen / - 20 PET-CT / - 20 Er billeder over- ført eller sendt? Ja - via PACS Ja - som vedhæﬅet fil Delvist Nej Andet: Er beskrivelser sendt? Ja - til fax (3545 2165) Ja - som vedhæﬅet fil Nej Andet: Evt. kommentarer til diagnostiske undersøgelser Komorbiditet (vælg type) Ingen Parkinson Cerebral parese Hjertesygdom Hypertension Nyreinsufficiens KOL Kronisk leversygdom Diabetes Rheumatoid artrit Syndrom Andet WHO performance status 0 - Pt. er symptomfri. Fuldt aktiv som før sygdom 1 - Pt. har symptomer. Kan ikke udføre tungt fysisk arbejde, men alt andet 2 - Pt. har symptomer. Oppegående mere end halvdelen af dagen og selvhjulpen, men ude af stand til at udføre fysisk arbejde 3 - Pt. har symptomer. I seng eller siddende i stol mere end halvdelen af dagen og har brug for hjælp til at klare sig selv 4 - Bundet til seng eller stol og har brug for hjælp til alt Kan pt. klare et stort kirurgisk indgreb? Ja Nej Ved ikke Har pt. behov for tolk? Ja Nej Pt. får blodfortyndende medicin Ja Nej Hvis ja, kun kvindelig tolk? Ja Nej Hvia ja, præparat Hvis ja, sprog? Henvises pt. fra Grønland? Ja Nej Hvis ja, pt. navn og pt. CPR nr.

Henvisningsskabelon til rygkirurgi · Cervical fraktur Thoracal fraktur Lumbal fraktur Neurologisk påvirkning Ingen Sphincter-påvirkning Pareser Andet:

Download PDF Report

Upload
trinhlien
View
224
Download
0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Henvisningsskabelon til rygkirurgi · Cervical fraktur Thoracal fraktur Lumbal fraktur Neurologisk påvirkning Ingen Sphincter-påvirkning Pareser Andet:

Ved spørgsmål til skabelonen kontakt Rygkirurgisk visitation på tlf. 3545 1248

Henvisningsskabelon til rygkirurgi v3-01. Udfyld skabelonen elektronisk på www.rh.dk/henvisninger2. Kopier oplægget over i den elektroniske henvisning (eks. i anamnesefeltet)3. Send henvisningen til afdelingskode 130125. (25.; 1301) - eller via CVIAfsenders navn Henviser er sygehusafdeling

Afsenders tlf. Sygehus Afdeling Afsenders fax Henvisnings-

årsagTumorer/metastaser (1)Frakturer (2)Deformitet (eks. Scoliose) (3)Infektioner (eks. Spondylit)Spondylolistese

Andet:

Henviser er praktiserende lægeAdr. Postnr. By

(1) Ved tumorer/metastaser oplyses følgende:Har pt. en primær cancer? Ja Nej Har pt. en intraspinal tumor?

(eks. Neurinom/Schwannom)Ja Nej

(2) Ved frakturer oplyses følgende:Cervical frakturThoracal frakturLumbal fraktur

Neurologisk påvirkningIngen Sphincter-påvirkningPareser Andet:

(3) Ved deformitet oplyses følgende:Neuromuskulær Operationssequelae Idiopatisk

Kongenit Fraktursequelae

Kort relevant anamnese, inkl.

objektive fund

Diagnostiske undersøgelser (angiv dato for seneste undersøgelse og hospital hvor gennemført)MR / - 20 CT / - 20

ERCP / - 20 PET / - 20 Røntgen / - 20 PET-CT / - 20

Er billeder over-ført eller sendt?

Ja - via PACSJa - som vedhæftet filDelvistNej

Andet:

Er beskrivelser sendt?

Ja - til fax (3545 2165)Ja - som vedhæftet filNej

Andet:

Evt. kommentarertil diagnostiske

undersøgelser

Komorbiditet (vælg type)Ingen Parkinson Cerebral parese

Hjertesygdom Hypertension NyreinsufficiensKOL Kronisk leversygdom Diabetes

Rheumatoid artrit Syndrom Andet

WHO performance status0 - Pt. er symptomfri. Fuldt aktiv som før sygdom1 - Pt. har symptomer. Kan ikke udføre tungt fysisk arbejde, men alt andet2 - Pt. har symptomer. Oppegående mere end halvdelen af dagen og selvhjulpen, men ude af stand til at udføre fysisk arbejde3 - Pt. har symptomer. I seng eller siddende i stol mere end halvdelen af dagen og har brug for hjælp til at klare sig selv4 - Bundet til seng eller stol og har brug for hjælp til alt

Kan pt. klare et stort kirurgisk indgreb? Ja Nej Ved ikke Har pt. behov for tolk? Ja NejPt. får blodfortyndende medicin Ja Nej Hvis ja, kun kvindelig tolk? Ja NejHvia ja, præparat Hvis ja, sprog?

Henvises pt. fra Grønland? Ja NejHvis ja, pt. navn

og pt. CPR nr.