HEPATITE VIRALEHEPATITE VIRALE

IMPORTANŢA PROBLEMEI

Hepatitele Hepatitele virale virale acute afecteaacute afectează cel mai ză cel mai adesea adesea tinertineriiii (costurile individuale/sociale) (costurile individuale/sociale)Risc Risc vitalvital RRisc isc cronicizarecronicizarePosibilităţi de Posibilităţi de profilaxie profilaxie insuficient valorificateinsuficient valorificateAlternative terapeutice eficiente în hepatitele Alternative terapeutice eficiente în hepatitele virale cronice – virale cronice – necesitatea diagnosticăriinecesitatea diagnosticării

Infecţia cu un virus hepatitic se poate manifesta:• acutacut (incluzând forme fulminante)

• croniccronic- persistentă- activă- ciroză hepatică- carcinom hepatic Boală hepatică severă (terminală)

HEPATITA ACUTĂ HEPATITA ACUTĂ Crestere importantă a

transaminazelorviralăvirală

toxicătoxicăautoimunautoimun

ăă

Satelită unei Satelită unei suferinte biliaresuferinte biliare

hipoxichipoxicăă

Infectie Infectie bacterianăbacteriană

parazitozăparazitoză

Etiologia si epidemiologia Etiologia si epidemiologia hepatitelor viralehepatitelor virale

AA BB CC DD EE GGVirusVirus ARN ADN ARN ARN ARN ARN

SSursăursă Hepatită Hepatită acutăacută

Hepatită Hepatită acută și acută și cronicăcronică

Hepatită Hepatită acută și acută și cronicăcronică

Hepatită Hepatită acută și acută și cronicăcronică

Hepatită Hepatită acutăacută

Hepatită Hepatită acută și acută și cronicăcronică

TransmitereTransmitereFecal-oralFecal-oralParenteralParenteralSexual Sexual mamă - fătmamă - fătIVDUIVDUtransfutransfuziizii

+ ++ +----------

--++++

++++++++++++++

--+++++/-+/-+/-+/-

++++++++++++

--++++++

+/-+/-++++

++++----------

--++++????++++

RezistentaRezistenta distrus prin distrus prin fierberefierbere

Distrus prin Distrus prin fierberefierbere

??

IncubațieIncubație 21-45 z21-45 z 28z-6l28z-6l 28-45z28-45z 28-90z28-90z 21-45z21-45z ??% % de forme de forme simptomaticesimptomatice

copilcopil <20% <20%Adult>70%Adult>70%

10-25%10-25% 5-10%5-10% 50%50% 10%10%

Risc de infecție cronică

- 10-20% 85-90% Depinde de evoluția VHB

- +

PATOGENIEPATOGENIEMultiplicare Multiplicare

extrahepaticăextrahepatică• A, E – epiteliu digestiv•B – necunoscut• C – mononucleare • D – direct în ficat

viremieviremie

Infectare celulă Infectare celulă hepaticăhepatică

Expunere antigene Expunere antigene submembranarsubmembranar

Organismul produce Organismul produce anticorpi anti-anticorpi anti-antigene viraleantigene virale

Importantă - Importantă - imunogenicitatea imunogenicitatea

virusurilorvirusurilorA, EA, E

- Foarte - Foarte imunogeneimunogene

Cantitate Cantitate mare de mare de anticorpianticorpi

VINDECARVINDECAREE

(100%)(100%)

CCFoarte Foarte slabslab

imunogenimunogenAnticorpi Anticorpi

tardiv tardiv

Infectie Infectie asimptomatasimptomat

icăicăCRONICIZACRONICIZARERE

(90%)(90%)

BBMediu Mediu

imunogenimunogen

Evolutie in functie Evolutie in functie de imunitatea de imunitatea

gazdeigazdei

BB

ID, varste extreme

IC Tanar, „puternic” imun

Conflict redus Ag-AC

Conflict Ag-AC

Conflict extrem Ag-AC

Infectie asimptomati

căCronicizareCronicizare

Boală clinic manifestă

Vindecare Vindecare 85-90%85-90%

Cronicizare Cronicizare 10-15%10-15%

Hepatită acută fulminantă

Risc mare de Risc mare de deces – deces – 80%80%

Dacă Dacă supravietuieste, supravietuieste, vindecare 100%vindecare 100%

AgAg

AgAgAgAg

AC

AC

AgAgAgAg

AgAg

AC

AC

TGTGPP

TGTGPP

TGTGPP

hepatocitolizahepatocitoliza-Nu este o citoliză reală-Se modifică permeabilitatea membranară-Transaminazele ies din celulă pe legea „tot sau nimic”

-În hepatita fulminantă citoliza este reală

PATOGENIEPATOGENIE

PATOGENIEPATOGENIE- După ce se modifică permeablilitatea membranei hepatocitare, se alterează functiile hepatice

1. Recuperarea urobilinogenului din sangele portal

BIBIBDBDBDBD

stercobilinogenstercobilinogen

urobilinogurobilinogenen Urobilinogenul nu mai

este recaptat de ficat si ajunge in urină

Urinile hipercrome preced aparitia icterului

Urobilinogen Urobilinogen

BIBIBBDD

BBDDBBDD

BBDD

2. Alterarea functiei 2. Alterarea functiei biligeneticebiligenetice

Creste nivelul sanguin al BD

Scade excretia BD în TD

Scade sinteza de urobilinogen si de stercobilinogen

Icter

Scade urobilinogen urinar

Se decolorează scaunul

PATOGENIEPATOGENIE

PATOGENIEPATOGENIE3. Alterarea sintezei proteice3. Alterarea sintezei proteice

Albumina – t ½ 30 zileFibrinogen – t ½ 7 zileCP – t ½ cateva ore – se utilizează în aprecierea gravitătii

4. Alte functii alterate4. Alte functii alteratea. Sinteza ureei – scade ureea, creste

amoniacul

b. Esterificarea colesterolului – scade colesterolul esterificat

c. Conjugarea bilirubinei – creste BI

CLINICCLINICIncubatIncubatie ie

DebuDebut t

Perioadă Perioadă preicterică preicterică

Perioadă Perioadă icterică icterică

ConvalesceConvalescentă ntă

A, E 3-7 zile 14 – 21 zile 1-3 luniB 1-3 spt 30 zile pana la 6 luni

-Pseudogripal – A, E-Digestiv-Neurasteniform-Colicativ-Articular - B-Urticarian - B

C cele mai multe cazuri sunt fără icter, fără simptome de boală

Viraj clinicViraj clinic – ameliorarea semnelor digestive după aparitia icterului

ObiectiObiectiv:v:

Hepatosplenomegalie (ficatul mic este semn de gravitate!)Icter

Greată, vărsături, astenie, dureri abdominale

PARACLINICPARACLINIC

Nespecific Nespecific 1. Hemograma – NL normal sau scazut cu

limfomonocitoză

NL crescut in formele severe - SIRS

2. Glicemia – de obicei valoare normală

in formele severe – initial hipo ulterior hiperglicemie

3. Ureea – scade in formele severe

4. VSH normal

PARACLINICPARACLINIC1. Sindrom hepatocitolitic1. Sindrom hepatocitolitic

TGP (ALT) – specific pt ficatTGP (ALT) – specific pt ficat creste la valori de creste la valori de 20xVMN20xVMNTGOTGOLDHLDHFFAFFAfier, B12fier, B12

2. Sindrom 2. Sindrom colestaticcolestatic

BDFosfataza alcalinăGGT

3. Sindrom de 3. Sindrom de disproteinemiedisproteinemie

gamma globulinele – cresc in hep A si E

- normale în B, C, D

4. Hipofunctie 4. Hipofunctie hepatocitarăhepatocitară

Severitatea este apreciată cu ajutorul CP - CP normal – 85-100% - formă usoară 60- 80% - formă medie in jur de 50% - potential severă sub 30% - hep fulminantă (dacă test kohler e negativ)

Hepatita acută Hepatita acută fulminantăfulminantăElemente clinice de gravitate

•Febra•Debutul cutanat sau articular•Mentinerea sau reaparitia simptomelor digestive după aparitia icterului•Sindromul hemoragipar•Suferinta neurologică•Ficat de mici dimensiuni sau scaderea ficatului de la o zi la altaElemente paraclinice de gravitateCP sub 30% cu test Kohler negativ (ideal cu factor V scazut)Leucocitoză cu neutrofilieScaderea ureei si cresterea amoniaculuiCresterea bilirubinei indirecte

Hepatită acută virală formă icterică/ Hepatită acută virală formă icterică/ anicterică/colestatică, anicterică/colestatică, usoară/medie/severăusoară/medie/severă

....... cu virus....X....... cu virus....X

DiDiaagnosticul gnosticul pozitiv al pozitiv al hepatitelorhepatitelor acute virale acute virale

Etapa I – diagnosticul de sindrom (hepatita acută)Etapa I – diagnosticul de sindrom (hepatita acută)Suspiciune: clinic + epidemiologicSuspiciune: clinic + epidemiologic:: Ancheta epidemiologicăAncheta epidemiologică- Contact apropiat cu pacienti cu hepatite enteraleContact apropiat cu pacienti cu hepatite enterale- Contact cu pacient cunoscut cu hepatită B, CContact cu pacient cunoscut cu hepatită B, C- Manopere parenterale recenteManopere parenterale recente- Comportament la risc: sexual, toxicomanieComportament la risc: sexual, toxicomanie- Posibilitate transmitere maternofetalăPosibilitate transmitere maternofetală

Datele cliniceDatele clinice- icter, urini hipercrome - icter, urini hipercrome - simptome digestive- simptome digestive

CertitudineCertitudine: : Evidenţierea citolizei caracteristicEvidenţierea citolizei caracteristicee

DiDiaagnosticul gnosticul pozitiv al pozitiv al hepatitelorhepatitelor acute viraleacute virale

Etapa a II-a – diagnosticul de severitateEtapa a II-a – diagnosticul de severitate• Somnolentă diurnă, inversare ritm somn/vegheSomnolentă diurnă, inversare ritm somn/veghe• Vărsăturile cvasiincoercibileVărsăturile cvasiincoercibile• Persistenţa/reaparitia manifestărilor perioadei Persistenţa/reaparitia manifestărilor perioadei

preicterice în faza ictericăpreicterice în faza icterică• Ficat de mici dimensiuni sau reducerea ficatului Ficat de mici dimensiuni sau reducerea ficatului

de la o zi la altade la o zi la alta• Indice de protrombinIndice de protrombinăă sc scăăzutzut

Etapa a III-aEtapa a III-a – diagnosticul etiologic – diagnosticul etiologicEtapa a IV-a – diagnosticul complicatiilorEtapa a IV-a – diagnosticul complicatiilor•evolutia prelungită colestazăevolutia prelungită colestază•recrudescentarecrudescenta•cronicizareacronicizarea

Hepatite-diagnostic diferenHepatite-diagnostic diferenttial ial

Perioada preictericPerioada preictericăă (dg diferential al (dg diferential al manifestarilor extrahepatice) manifestarilor extrahepatice)

• dificil de realizat – trebuie să te gândeşti la dificil de realizat – trebuie să te gândeşti la posibilitatea hepatitei acuteposibilitatea hepatitei acute

Perioada ictericăPerioada icterică• Diagnosticul diferential al sindroamelor Diagnosticul diferential al sindroamelor

ictericeicterice

Hepatite-diagnostic Hepatite-diagnostic diferendiferenttialial

Ictere cu bilirubină neconjugată (indirectă) Ictere cu bilirubină neconjugată (indirectă) icterele hemolitice: cele mai frecvente, de diverse icterele hemolitice: cele mai frecvente, de diverse

cauzecauze icterele prin defecte de preluare si conjugare a icterele prin defecte de preluare si conjugare a

bilirubbilirubinei (sindrom Gilbert, Criggler-Najjar) inei (sindrom Gilbert, Criggler-Najjar)

urina este hipercromă (creste urobilinogenul, nu si urina este hipercromă (creste urobilinogenul, nu si pigmentii biliari) sau normocromă (deficit captare pigmentii biliari) sau normocromă (deficit captare conjugare) conjugare)

scaunele normale/intens coloratescaunele normale/intens colorate Bilirubina directă normală Bilirubina directă normală

Hepatite-diagnostic diferenHepatite-diagnostic diferenttialial

Ictere cu bilirubină conjugată (directă) Ictere cu bilirubină conjugată (directă) Obstructia/compresia căilor biliare (litiază, Obstructia/compresia căilor biliare (litiază,

neoplasm, coledocită, paraziti etc.)neoplasm, coledocită, paraziti etc.) Deficit de excretie a bilirubinei la polul biliar Deficit de excretie a bilirubinei la polul biliar

hepatocitar hepatocitar

urinile sunt hipercrome (creste bilirubina directă-urinile sunt hipercrome (creste bilirubina directă-pigmentii biliari, în obstructiile complete urobilinogenul pigmentii biliari, în obstructiile complete urobilinogenul urinar fiind absent), urinar fiind absent),

scaunele sunt decolorate (uneori complet decolorate); scaunele sunt decolorate (uneori complet decolorate); examenele de laboratorexamenele de laborator:: bilirubina indirectă normală bilirubina indirectă normală

HepatiteHepatite virale virale-diagnostic -diagnostic diferendiferenttialial

Diferentiere de alte hepatite:Diferentiere de alte hepatite:- hipoxicehipoxice: : efort fizic intens, insuficientă efort fizic intens, insuficientă cardiaccardiacă, ă,

sepsis seversepsis sever- toxicetoxice: : medicamentoase, alcoolice, alte toxicemedicamentoase, alcoolice, alte toxice de regulă citoliza este mai intensă, dar mult mai de regulă citoliza este mai intensă, dar mult mai

rapid regresivărapid regresivă

- satelite/reactive unei afectiuni biliaresatelite/reactive unei afectiuni biliare greu de exclus în prezenta unui factor obstructiv greu de exclus în prezenta unui factor obstructiv

biliar biliar

HEPATITA ACUTĂ CU HEPATITA ACUTĂ CU VHAVHA

VHAVHA

Virus ARN – picornavirusVirus ARN – picornavirus

- un singur serotip- un singur serotip

- structură simplă, cu un singur Ag, de anvelopă - structură simplă, cu un singur Ag, de anvelopă

Răspândire ubicuitarăRăspândire ubicuitarăEndemie înaltă în ţările slab dezvoltateEndemie înaltă în ţările slab dezvoltateIncidenţa se corelează cu:Incidenţa se corelează cu:– igienaigiena– densitatea populaţională (familii numeroase, densitatea populaţională (familii numeroase,

colectivităţi semiînchise)colectivităţi semiînchise)

Rare cazuri fulminante Rare cazuri fulminante Nu cronicizeazăNu cronicizează

VHA – importanţa problemei

VHA - epidemiologie

Distribuţie geografică

ENDEMO-EPIDEMIC

Endemicitate Vârsta cea mai expusă Transmitere

Copiii mici

Adolescenţi

Înaltă

Moderată

Minimă Adulţi

Focare epidemice rare

Epidemii hidrice sau alimentare

Călători; focare epidemice rare

Transmiterea VHA

“Boala mâinilor murdare (una dintre ele!)”

Hepatita cu VHA – proces epidemiologic

1.1. Sursa infecţieSursa infecţie – omul (singurul rezervor de virus)omul (singurul rezervor de virus)

2. Contagiozitate2. Contagiozitate: - incubaţie – 7(10) zile după apariţie icterincubaţie – 7(10) zile după apariţie icter

3. Transmitere3. Transmitere – dominant digestivădominant digestivă

4. Receptivitate4. Receptivitate: - universală; se epuizează prin boală sau vaccinare

- imunitate după boală durabilă; un singur serotip – nu apar reinfecţii; minim 6-8 (20 de ani ?) după vaccinare

TransmitereaTransmiterea:: cale digestivcale digestivăă (ap (apă sauă sau alimente contaminate, alimente contaminate,

contact manuportat)contact manuportat) transmiterea prin lichide biologice este posibiltransmiterea prin lichide biologice este posibilăă, ,

dar excepdar excepttionalională (TDIV, comunităti gay)ă (TDIV, comunităti gay) În 50% nu este cunoscută în zonele de endemie În 50% nu este cunoscută în zonele de endemie

joasăjoasă

Risc contagiune diverse umori

Viral Hepatitis and Liver Disease 1984;9-22J Infect Dis 1989;160:887-890

Fecale

Sânge

Salivă

Urină

100 102 104 106 108 1010

Doze infecţioase/mL

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13Săptămâna

Manifestări clinice

ALT

IgM IgG

HAV în scaun

Contact infectant

Viremie

Evoluţia infecţiei cu VHA

DIAGNOSTIC DE DIAGNOSTIC DE CERTITUDINECERTITUDINE

IgM VHA pozitivIgM VHA pozitiv

Hepatita AHepatita A

EvoluEvoluttieie FavorabilFavorabilăă – de regula – de regula îîn n 10-20 zile10-20 zile Vindecarea - fVindecarea - făărrăă sechele sechele Decese (forme fulminante)Decese (forme fulminante): 0,1-0,5%: 0,1-0,5%

Hepatita AHepatita A

TratamentTratament SimptomaticSimptomatic Limitarea eforturilor fiziceLimitarea eforturilor fizice FFăărrăă alcool alcool

Igiena Igiena ppersonală şi alimersonală şi alimeentarăntarăVaccin (inactivat)Vaccin (inactivat)– Ac protectivi la 15 zile înAc protectivi la 15 zile în 995%5% şi 99-100% după 2 doze şi 99-100% după 2 doze– Bine toleratBine tolerat– 2 doze la 6-12 luni interval2 doze la 6-12 luni interval– Acum există vaccin A+B – 0,1, 6Acum există vaccin A+B – 0,1, 6

Profilaxia - preexpunere

Indicaţii

- de rutină: în comunităţi cu rată ridicată a incidenţei

- individuale: hepatite cronice, toxicomanie IV, gay, călătorii în zone cu endemie înaltă

Vaccin – Vaccin – eficieneficienţă?ţă?

ImImunoglobulineunoglobuline– EfEficienţă dovedită – în primele 14 zileicienţă dovedită – în primele 14 zile– Nu elimină complet riscul de boalăNu elimină complet riscul de boală– Bine tolerateBine tolerate– Doza: Doza: 0.02 mL/kg 0.02 mL/kg cât de repede cu putinţăcât de repede cu putinţă– IndicaIndicaţiiţii

Membrii familiei şi contacţii apMembrii familiei şi contacţii aprropiaţiopiaţi//colectivităţicolectivităţiFocare alimentare/apăFocare alimentare/apă

Profilaxia - postexpunere

HEPATITA ACUTĂ CU HEPATITA ACUTĂ CU VHEVHE

VHE

Calicivirus – like, usor de distrus

Majoritatea epidemiilor descrise – hidrice Există rezervor animal: cert - porcul Epidemii studiate: India, URSS, China, Mexic In zone cu endemie redusă: - prevalenţa < 2% la adulţi – majoritatea cazuri de import; - studii epidemiologice recente – până la 25% prevalenţa IgG anti

VHE în zone din SUA

VHE - Epidemiologie

Hepatita cu virus hepatitic EHepatita cu virus hepatitic E

Diagnostic – IgM VHEDiagnostic – IgM VHE

A evita apa, băuturi cu gheaţă (apă!), fructe spălate cu apă curentă în zonele cu endemie ridicată

Imunoglobuline standard – eficienţă incertă, chiar de la donatori din zone de endemie înaltă

Vaccin – deocamdată, nu!

Nu există tratament etiologic

Hepatita cu VHE – profilaxie şi tratamentHepatita cu VHE – profilaxie şi tratament

Hepatita acută Hepatita acută cu VHBcu VHB

VHB

Structura HBVStructura HBV

Invelis ce contineInvelis ce contineAgHBsAgHBs

ADN polimerazaADN polimeraza

Catena dubla de ADNCatena dubla de ADN

Catena simpla de ADNCatena simpla de ADN

CapsidaCapsidaAgHBcAgHBc

IIncidenta hepatitei acutencidenta hepatitei acute VHB VHB în în România în perioada România în perioada 1986-20041986-2004

(Nr. cazuri(Nr. cazuri//100.000 locuitori)100.000 locuitori)

32,5

43,1

24,4

13,7

8,5

2,2

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2009

2010

Endemie ridicată (>8%): 45% (>8%): 45% din populaţia din populaţia globuluiglobului Riscul de a trece prin infecţieRiscul de a trece prin infecţie >60% >60% Infecţii la copil mic: cele mai frecventeInfecţii la copil mic: cele mai frecvente

Endemie medieEndemie medie (2%-7%): 43% (2%-7%): 43% din din populapopulaţia ţia globuluiglobului Riscul de a trece prin infecţieRiscul de a trece prin infecţie 20%-60% 20%-60% Infecţie la orice vârstăInfecţie la orice vârstă

Endemie redusăEndemie redusă (<2%): 12% (<2%): 12% din populaţia globului din populaţia globului Risc de a trece prin infecţieRisc de a trece prin infecţie <20% <20% Cel mai adesea infecţie la vârsta adultăCel mai adesea infecţie la vârsta adultă

Infecţia cronică VHB – situaţia mondială

Istoria naturalIstoria naturalăă a infec a infecţţiei cu VHBiei cu VHB

Infecţie acută perinatală sau în

copilărie

Infecţie cronică

Ciroză Deces

5%-10% din adultii infectaţi cronic cu VHB

Insuficienţă hepatică

(Decompensare)

30% dintre cei infectaţi

cronic

<5% dintre adulţii infectaţi dezvoltă infecţie

cronică23% dintre pacienţi se decompensează în

primii 5 ani de la apariţia cirozei

Cancer hepatic(HCC)

Hepatita cronică VHB este a 6a

cauză de transplant de ficat în SUA

Transplant hepatic

Purtător inactiv“sănătos”

3%/yr

3%/yr

infecţia cronicizează la 30-90% din copiii

infectaţi

Infecţie acută a adultului

DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC IN HEPATITA BIN HEPATITA B

AgHBsAgHBsinfectiozitinfectiozit

ateate

AC HBsAC HBsVindecareVindecare

Imunizare Imunizare

AgHBcAgHBcin in

hepatocit hepatocit

AC HBc IgMAC HBc IgMInfectie acutăInfectie acutăAC HBc IgGAC HBc IgG

Interpretare in Interpretare in contextcontext

AgHBe AgHBe ReplicareReplicareVirus Virus sălbaticsălbatic

ACHBe ACHBe Incetarea Incetarea replicariireplicarii

AgHBAgHBss

ACHBACHBss

Fereastra serologică in Fereastra serologică in infectia HBVinfectia HBV

AgHBs AgHBs pozitivpozitiv

IgM HBcIgM HBc

pozitivpozitiv

Hepatită Hepatită acută acută VHBVHB

negativnegativ

Caută IgGCaută IgG

pozitivpozitiv negativnegativ

Hepatită Hepatită cronică HBVcronică HBV

EROAREROAREE

AgHBs AgHBs negativnegativ

IgM HBcIgM HBc

pozitivpozitiv

Hepatită Hepatită acută acută VHBVHB

negativnegativ

Caută IgG HBcCaută IgG HBc

pozitivpozitiv negativnegativ

Infectie ocultă Infectie ocultă HBVHBV

Caută Caută alt virusalt virus

Fereastră serologică Fereastră serologică HBsHBsMutant HBsMutant HBs

Caută AC HBsCaută AC HBs

pozitivpozitiv negativnegativ

Imunizare anti Imunizare anti HBVHBV

IgM HBc IgM HBc pozitivpozitivAgHBeAgHBe

pozitivpozitiv negativnegativReplicare virală Replicare virală intensăintensăVirus sălbaticVirus sălbatic

Fereastră Fereastră serologică HBeserologică HBe

Caută HBV DNACaută HBV DNA

HBV DNA HBV DNA pozitivpozitiv

Replicare virală Replicare virală intensăintensăVirus mutantVirus mutant

HBV DNA HBV DNA negativnegativ

Incetarea replicării Incetarea replicării viralevirale

AC anti HBeAC anti HBe

pozitivpozitiv negativnegativSeroconversie Seroconversie HBeHBe

Simptomatic

AgHBe anti-HBe

Total anti-HBc

IgM anti-HBc anti-HBsAgHBs

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100

Hepatita acută cu VHB – cu debarasare de virus

Săptămâni după contact infectant

IgM anti-HBc

Total anti-HBc

HBsAg

Acut(6 luni)

AgHBe

Cronic(ani)

anti-HBe

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 ani

Hepatita acută cu VHB – evoluţia către cronicizarea infecţiei

Săptămâni după contact infectant

ERORIERORI

AgHBAgHBssnu nu

inseamnă inseamnă hepatită hepatită

acutăacută

IgHBIgHBcc

nu inseamnă nu inseamnă hepatită hepatită cronicăcronică

nu inseamnă nu inseamnă absenta absenta

replicarii viralereplicarii virale

absenta absenta AgHBeAgHBe

AC anti HBe AC anti HBe pozpoz

nu nu inseamnă inseamnă vindecarevindecare

HepatitaHepatita acută cu VHB - acută cu VHB - tratamenttratament

Forma comunForma comunăă:: Nu este indicat tratament etiologicNu este indicat tratament etiologic (creste

riscul de cronicizare prin diminuarea stimulului imunogen)

Corticoterapia Corticoterapia este contraindicată este contraindicată deoarece deoarece creşte riscul de cronicizarecreşte riscul de cronicizare

Simptomatice, dietă în raport cu toleranţa Simptomatice, dietă în raport cu toleranţa digestivădigestivă

Forma fulminantForma fulminantăă•Combatere tulburări hemostază (plasmă Combatere tulburări hemostază (plasmă proaspătă)proaspătă)•Prevenire hemoragii digestive (antisecretorii Prevenire hemoragii digestive (antisecretorii gastrice iv)gastrice iv)•Compensare hiperamoniemie (clisme, Compensare hiperamoniemie (clisme, lactuloză)lactuloză)•Combatere Combatere edem cerebraledem cerebral•Dexametazonă – doar in faza initialăDexametazonă – doar in faza initială•Sustinere funcţii vitaleSustinere funcţii vitale•Corectare dezechilibre metabolice şi Corectare dezechilibre metabolice şi hidroelectroliticehidroelectrolitice•Glucoză, insulinăGlucoză, insulină•Dacă este posibil - tDacă este posibil - transplant hepaticransplant hepatic

HepatitaHepatita acută cu VHB - acută cu VHB - tratamenttratament

PrProfilaxieofilaxie

Nespecifică Nespecifică – – precautii universale (manopere sterile, precautii universale (manopere sterile,

testare donatori)testare donatori)- Educatie public largEducatie public larg Imunizare activă - vaccinareImunizare activă - vaccinare.. Imunizare pasivă – imunoglobuline specifice Imunizare pasivă – imunoglobuline specifice

antiHBsantiHBs

PrProfilaxia preexpunereofilaxia preexpunere VaccinVaccin produs prin recombinare genetică produs prin recombinare genetică

conconttine AgHBs deoarece ine AgHBs deoarece antiHBs sunt protectiviantiHBs sunt protectivi SSchemă: 0-1-6 luni (rapid 0-7-14 zile)chemă: 0-1-6 luni (rapid 0-7-14 zile) Rata de protecRata de protecttivitateivitate 85-95% 85-95% (la persoane (la persoane

imunocompetente imunocompetente >95%>95%)) rapelrapel: r: recomandat dacă AcHBs ecomandat dacă AcHBs <10 mU/mL<10 mU/mL, ,

mai ales la imunodeprimatimai ales la imunodeprimati bbine toleratine tolerat

Indicatie: de preferat vaccinare generală pentru a Indicatie: de preferat vaccinare generală pentru a reduce incidenta infectiei acute – ex: USA – a reduce incidenta infectiei acute – ex: USA – a redus de 8x rata hepatitei acute VHB după redus de 8x rata hepatitei acute VHB după introducerea sistematică a vaccinăriiintroducerea sistematică a vaccinării

Imunoglobuline specifice antiHBsImunoglobuline specifice antiHBs ( (HBIGHBIG)) eficieneficientta > a > 95%95% cât mai precoce după expunerecât mai precoce după expunere nnou-născutiou-născuti - - în primele 12 ore de la naîn primele 12 ore de la nassteretere începe concomitent începe concomitent ssi vaccinarea anti HBVi vaccinarea anti HBV Au indicatie in primele 72 de ore după contactul Au indicatie in primele 72 de ore după contactul

infectantinfectant IndicaIndicatiitii

expunere profesională certă/probabilăexpunere profesională certă/probabilă NNou-născuti din mame HBV+ou-născuti din mame HBV+ Contact sexual neprotejat cu persoană cert/potential Contact sexual neprotejat cu persoană cert/potential

infectatinfectat

PrProfilaxia postexpunereofilaxia postexpunere

Protocol in cazul expunerii Protocol in cazul expunerii accidentale la sânge de la un accidentale la sânge de la un subiect posibil infectat HBVsubiect posibil infectat HBV

Recoltare sânge pt determinări virusologice

Administrare Ig specifice anti HBs

Status imun Status imun necunoscutnecunoscut

AgHBs negAgHBs negAC anti HBs AC anti HBs pozpoz

AgHBs negAgHBs negAC anti HBs AC anti HBs negneg

AgHBs pozAgHBs pozAC anti HBs AC anti HBs negneg

Rapel doar dacă titrul de anticorpi este redus

Vaccinare completă cu

schemă accelerată

Investigarea infectiei virale cu

HBV

Risc maternofetal: proporţional cu viremia maternă:- 30% dacă ADN-VHB > 109 copii/ml

- eficienţa lamivudinei în profilaxia transmiterii este incertă (reduce viremia, risc de transmitere insuficient evaluat)

- RISC transmitere: cezariana programată < naştere naturală < cezariana de necesitate

HEPATITA ACUTĂ HDVHEPATITA ACUTĂ HDV

AgHBs

ARN

antigen VHD (Delta)

VHDVHD

Este un virus ARN defectiv, asemănător cu viroizii Este un virus ARN defectiv, asemănător cu viroizii patogeni pentru plantepatogeni pentru plante

““Defectiv” = Antigenul delta este învelit în AgHBsDefectiv” = Antigenul delta este învelit în AgHBs

Transmitere: aceleasi modalităti ca si VHBTransmitere: aceleasi modalităti ca si VHB

Hepatita HBV-HDVHepatita HBV-HDV:: tablou clinic tablou clinic

CoinfecCoinfecţia (infecţia simultană) cu ţia (infecţia simultană) cu HBVHBV: : - hepatită acută severă, dar nu creşte riscul de - hepatită acută severă, dar nu creşte riscul de

cronicizarecronicizare - uneori evoluţie bifazică evidentă- uneori evoluţie bifazică evidentă

SupSuprraainfecţiinfecţiaa HDV HDV lla pacient infectat HBVa pacient infectat HBV:: - risc important de evolut- risc important de evolutiie catre hepatită cronicăe catre hepatită cronică - precipită aparitia ciroze- precipită aparitia cirozeii si a HCC si a HCC

anti-HBs

Simptomatologie

ALT

anti-VHD totali

IgM anti-HDV

ARN-VHD

AgHBs

Coinfecţia VHB - VHD

Timp de la contact infectant

Icter

Simptomatologie

ALT anti-VHD total

IgM anti-VHD

ARN-VHDAgHBs

Suprainfecţie VHD

Timp de la contact infectant

La pacienţii cu dublă infecţie HBV-HDV:

virusul “dominant” (cel care se replică) este de regulă HDV: • RNA-HDV seric +++• DNA-HBV seric: nedetectabil

Coinfecţia Coinfecţia HBV-HDVHBV-HDV= profilaxie pre- si postexpunere pentru a preveni infectia cu HBV

Suprainfecţia HDVSuprainfecţia HDV la pacient infectat HBV= educarea pacientilor cu hepatită cronică cu HBV pentru a evita factorii de risc comportamentali

Hepatita cu VHD – profilaxie şi tratament

HEPATITA ACUTĂ HEPATITA ACUTĂ HCVHCV

VHCVHC

Virus cu ARN

Flavivirus

ISTORICISTORIC Hepatita C – exista de mult timpHepatita C – exista de mult timp In 1973 – numita hepatita non-A, non-BIn 1973 – numita hepatita non-A, non-B 1989 – numita hepatita C 1989 – numita hepatita C 1990 – teste comerciale de identificare 1990 – teste comerciale de identificare

a AC HCV a AC HCV

2011/CDC

Structural genes Non-structural genes

Virusul hepatitei Virusul hepatitei CC

Şase genotipuri Şase genotipuri (t(tipurileipurile 1 1--6) 6) pe baza analizei filogeneticepe baza analizei filogenetice GenotGenotipurile 1 şi 4 răspund mai greu la terapia cu ipurile 1 şi 4 răspund mai greu la terapia cu

interferoninterferon

Familie Gen Specie Genotip Subtip Cvasispecii

Genotip - 66-70% analogie nucleotidică

Subtip - 77-80% analogie nucleotidică

Cvasispecie – 91-99% analogie nucleotidică

1,6% din adultii > 20 de ani au AC HCV 1,6% din adultii > 20 de ani au AC HCV

70 – 85% dintre cei cu AC HCV au dezvoltat hepatita cronica HCV70 – 85% dintre cei cu AC HCV au dezvoltat hepatita cronica HCV

75% dintre cei cu hepatita cronica HCV sunt infectati cu genotip 175% dintre cei cu hepatita cronica HCV sunt infectati cu genotip 1 In SUA a scazut incidenta infectiei cronice HCV de la 200.000/an in 1980 In SUA a scazut incidenta infectiei cronice HCV de la 200.000/an in 1980

la 16.000/an in 2009la 16.000/an in 2009 Au fost raportate 15.000 de decese/an corelate cu infectia HCV Au fost raportate 15.000 de decese/an corelate cu infectia HCV 30% dintre transplanturile hepatice s-au efectuat la pacientii cu infectie 30% dintre transplanturile hepatice s-au efectuat la pacientii cu infectie

HCVHCV

Date de epidemiologie a infectiei Date de epidemiologie a infectiei HCV (SUA)HCV (SUA)

Chou R, Hartung D, Rahman B, et al. AHRQ Comparative Effectiveness Review No. 76. Available at Chou R, Hartung D, Rahman B, et al. AHRQ Comparative Effectiveness Review No. 76. Available at ww.effectivehealthcare.ahrq.gov/hepctreatment.cfm.ww.effectivehealthcare.ahrq.gov/hepctreatment.cfm.

Centers for Disease Control and Prevention. Hepatitis C Information for Professionals. Available at Centers for Disease Control and Prevention. Hepatitis C Information for Professionals. Available at www.cdc.gov/hepatitis/HCV.www.cdc.gov/hepatitis/HCV.

Armstrong GL, Wasley A, Simard EP, et al. Ann Intern Med 2006;144(10):705-14. PMID: 16702586.Armstrong GL, Wasley A, Simard EP, et al. Ann Intern Med 2006;144(10):705-14. PMID: 16702586.Davis GL, Alter MJ, El-Serag H, et al. Gastroenterology 2010;138(2):513-21. PMID: 19861128.Davis GL, Alter MJ, El-Serag H, et al. Gastroenterology 2010;138(2):513-21. PMID: 19861128.

Ly KN, Xing J, Klevens RM, et al. Ann Intern Med 2012;156(4):271-8. PMID: 22351712.Ly KN, Xing J, Klevens RM, et al. Ann Intern Med 2012;156(4):271-8. PMID: 22351712.Nainan OV, Alter MJ, Kruszon-Moran D, et al. Gastroenterology 2006;131(2):478-84. PMID: 16890602.Nainan OV, Alter MJ, Kruszon-Moran D, et al. Gastroenterology 2006;131(2):478-84. PMID: 16890602.

Complicatii asociate infectiei Complicatii asociate infectiei cronice HCVcronice HCV

Chou R, Hartung D, Rahman B, et al. AHRQ Comparative Effectiveness Review No. 76. Chou R, Hartung D, Rahman B, et al. AHRQ Comparative Effectiveness Review No. 76. Available at www.effectivehealthcare.ahrq.gov/hepctreatment.cfm.Available at www.effectivehealthcare.ahrq.gov/hepctreatment.cfm.

Ghany MG, Strader DB, Thomas DL, et al. Hepatology 2009;49(4):1335-74. PMID: 19330875.Ghany MG, Strader DB, Thomas DL, et al. Hepatology 2009;49(4):1335-74. PMID: 19330875.

Ciroza hepaticaHCC

Riscul de a dezvolta ciroza hepatica – 5-25% in 30 de aniEvolutia difera de la individ la individ

Important a descoperi acei pacienti la risc pentru a dezvolta ciroza

CUM? Prin investigare histologica a ficatului (PBH, fibromax, fibroscan)

Factori ce se asociaza cu progresia boliiFactori ce se asociaza cu progresia bolii

30 ani sau peste daca:30 ani sau peste daca: Tanar la momentul infectieiTanar la momentul infectiei Ficat sanatos la momentul infectieiFicat sanatos la momentul infectiei FemeileFemeile

20 ani sau mai putin daca:20 ani sau mai putin daca: Se asociaza consum de alcoolSe asociaza consum de alcool Co-infectii (HIV, Hep B)Co-infectii (HIV, Hep B) Ficat afectat la momentul infectieiFicat afectat la momentul infectiei

Adapted from Bigham, BC Hepatitis Services 2002

Transfuzie sau transplant de la donator infectat Toxicoman Hemodializă Expunere accidentală la ac/instrumente contaminate Expunere sexuală (partener cert infectat, parteneri multipli) Mamă infectată

Factori de risc pentru transmiterea VHC

Riscul este similar intre nasterea naturala si nasterea CezarianaRiscul este similar intre nasterea naturala si nasterea Cezariana

Ricul de transmitere creste daca travaliul dureaza >6h de cand s-au rupt Ricul de transmitere creste daca travaliul dureaza >6h de cand s-au rupt membranelemembranele

Se pare ca riscul de transmitere a HCV nu creste daca nou-nascutul este Se pare ca riscul de transmitere a HCV nu creste daca nou-nascutul este alaptat la san.alaptat la san.

Strength of Evidence: ModerateStrength of Evidence: Moderate

Transmiterea materno-fetala a Transmiterea materno-fetala a HCVHCV

Chou R, Barth Cottrell EB, Wasson N, et al. AHRQ Comparative Effectiveness Review No. 69.Chou R, Barth Cottrell EB, Wasson N, et al. AHRQ Comparative Effectiveness Review No. 69.Available at www.effectivehealthcare.ahrq.gov/hepatitis-c-screening.cfm.Available at www.effectivehealthcare.ahrq.gov/hepatitis-c-screening.cfm.

Risc apreciat la 5-8%, mai mare daca infectia a avut loc in timpul sarcinii

Hepatita C si riscul de transmitere sexualaHepatita C si riscul de transmitere sexuala

Hep C nu e clasificata in randul BTSHep C nu e clasificata in randul BTS Hep C este rareori transmisa sexualHep C este rareori transmisa sexual Transmiterea necesita sangerareTransmiterea necesita sangerare Mai ales daca exista leziuni genitale – ex HSV Mai ales daca exista leziuni genitale – ex HSV Risc crescut pt MSMRisc crescut pt MSM

Risc medical transmitere VHCRisc medical transmitere VHC

Factori de risc recunoscutiFactori de risc recunoscuti Hemodializa cronicăHemodializa cronică Terapie parenterală la domiciliuTerapie parenterală la domiciliu

Injectii nesterileInjectii nesterile ReuReutilizarea de ace si seringitilizarea de ace si seringi Flacoane multidozăFlacoane multidoză

Factori de riscFactori de risc

Partener sexual infectat (7%)

Tatuaje, piercing (6%)

Lucrari dentare (6%)

Transfuzii de sange/ dializa (4%)

Detentie (3%)

Fara factori de risc identificati

(23%)

Droguri IV

(51%)

Source: Health Canada Enhanced Surveillance, Oct 98-Oct 99, Calgary, Edmonton, Winnipeg, Ottawa

Incubaţie 15-180 zile (medie 45) hepatită acută icterică ≤20% Creşterea ALT adesea < 15 x N, fluctuaţii Letalitate (acut) minimă

Cronicizare 60%-85%

Ciroză 5%-20% Letalitate atribuibilă 3% infecţiei cronice

Hepatita VHC – Date clinice

Diagnostic etiologic în Diagnostic etiologic în infectia HCVinfectia HCV

Ne lipsesc două instrumente esentiale in ceea ce priveste diagnosticul in infectia HCV

AC de tip AC de tip IgMIgM

Care ar fi extrem de Care ar fi extrem de utili in dg hepatitei utili in dg hepatitei acute HCVacute HCV

AC care să arate AC care să arate vindecareavindecareaEchivalenti de AC anti HBsEchivalenti de AC anti HBsSe pare ca arată vindecarea Se pare ca arată vindecarea AC anti E2AC anti E2

AC HCV = AC totali, impotriva tuturor structurilor antigeniceNecesită întotdeauna Necesită întotdeauna

confirmareconfirmare

seroconveseroconversiarsia

AC HCV = negativi

Este imposibil de Este imposibil de diferentiat intre diferentiat intre hepatită acută si hepatită acută si cronicăcronică

Se ia in discutie Se ia in discutie posibilitatea hepatitei posibilitatea hepatitei acute HCVacute HCV

Pacient cu HAV, cu TGP

AC HCV = pozitivi

2 modalităti de 2 modalităti de diagnosticdiagnostic

HCV – HCV – RNA RNA

detectabildetectabil

Pacientul se consideră Pacientul se consideră infectat cronicinfectat cronic

Dacă HCV-RNA este Dacă HCV-RNA este nedetectabilnedetectabil

RIBA pentru a RIBA pentru a confirma AC confirma AC

HCVHCV

Confirmarea diagnosticului de infecţie HCV

1. Teste fals-pozitive: dacă prevalenţa infecţiei este redusă, ponderea testelor fals-pozitive este mai mare

CDC (2003): o prevalenţă < 10% se asociază cu un procent de teste pozitive care nu poate fi neglijat

Populaţia generală a României se conformează acestei reguli

Confirmarea diagnosticului de infecţie HCV

2. Infecţie HCV vindecată

• spontan: 10-15% elimină spontan HCV(s-ar putea să fie o lungă fază non-replicativă la unii)

• postterapeutic: peste 50% dintre pacienţii trataţi debarasează de HCV

TERAPIA POATE VINDECA!

+/-Simptomatologie

anti-HCV

ALT

Normal0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4

Infecţia cu VHC care se limitează

Luni AniTimp de la contactul infectant

ARN-VHC

+/-Simptomatologie

anti-HCV

ALT

Normal0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4

Infecţia cu VHC care cronicizează

Luni AniTimp de la contactul infectant

ARN-VHC

Hepatita CHepatita CInfecţie VHC acută

Asimptomatică 80-85% Simptomatică 15-20%

Infecţie cronică60-85% din cazuri

Ficat normal

Hepatită minimă

Hepatităcronică activă

25%

Manifestări extrahepatice

Ciroză20% la 15 ani

Carcinom hepatocelular1-4% pe an

Screening sânge, organe, tesuturi donate

Atentie la virusul din sânge şi produse derivate Renunţare la comportament riscant: toxicomanie... Limitare expunere la sânge (măsuri precauţie

universale)

Profilaxia infecţiei cu VHC

Diminuare risc expunere

Profilaxie postexpunere eficientă: NU EXISTĂ!

Postexpunere:

înţepătură ac, tăietură, contact al mucoasei

• Evaluare status anti-HCV al sursei dacă sursa este pozitivă:-Testează persoana expusă (antiHCV şi ALT): imediat şi la 3, 6 luni (sau RNA-HCV la 14 zile)- utilizare teste confirmatorii RIBA dacă antiHCV+- evaluare indicaţie tratament dacă seroconversie antiHCV şi ARN-HCV+

Obstacole pentru obtinerea unui vaccin

Heterogenitate genetica Imunogenicitate scazutaLipsa unei imunitati solideLimitari tehnice