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Medical Progress Alcoholic Hepatitis Joana Sena MR 1- clínica médica The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE REVIEW ARTICLE Michael R. Lucey, M.D., Philippe Mathurin, M.D., Ph.D., and Timothy R. Morgan, M.D.

Hepatite alcoolica

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  • 1. The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINEREVIEW ARTICLEMedical ProgressAlcoholic HepatitisMichael R. Lucey, M.D., Philippe Mathurin, M.D.,Ph.D.,and Timothy R. Morgan, M.D.Joana SenaMR 1- clnica mdica

2. Introduo O excesso de alcool a terceira principal causa demorte evitvel nos Estados Unidos; Mortalidade maior nos jovens; Associaes com consumo de lcool; 3. Introduo Apesar da leso do fgado por lcool estar bemdocumentada, ocorre cirrose apenas em umapequena parcela dos etilistas crnicos; Entre 30 e 60g de lcool por dia: 1% de prevalncia decirrose. > 120g de lcool por dia: 5,7% de prevalncia de cirrose Sexo, fatores genticos e ambientais 4. Apresentao clnica Ocorre aps dcadas de consumo (> 100g/dia) Idade 40-60 anos Prevalncia sexo masculino Tipo de lcool no influencia Incidncia desconhecida; 5. Apresentao clnica Incio abrupto da ictercia: principal sinal da hepatite; Febre, ascite, hepatomegalia dolorosa e perda massamuscular; Encefalopatia em pacientes com hepatite alcolicasevera 6. Apresentao clnica Ex.Laboratoriais AST (TGO) dobro do limite, raramente >300; AST/ALT maior que 2 Leucocitose neutroflica, bilirrubina e alargamento RNI; creatinina, mau sinal: sndrome hepatorenal e morte 7. Apresentao clnica Histopatolgico Leso caracterizada por: Balonizao dos hepatcitos, contendo corpsculos deMallory, cercado por neutrfilos; Presena de esteatose; Fibrose intrasinusoidal, peri-venular e peri-portal Cirrose 8. Apresentao clnicaHistopatolgico1. Balonizao dos hepatcito2. Esteatose3. Corpsculos de Mallory4. Neutrfilos 9. Apresentao clnica Histopatolgico A esteato-hepatite no alcolica (obesos eresistncia a insulina) apresenta histologiaparecida; Porm na hepatite alcolica a severidade maiore h presena de colestase; 10. Apresentao clnica A recuperao da hepatite alcolica ditada em grandeparte pela: Abstinncia de lcool Presena de uma sndrome clnica leve Implementao de um tratamento adequado Aps a interrupo da ingesto de lcool, a ictercia e febrepode resolver mas ascite e encefalopatia heptica podepersistir por meses/anos; Infelizmente, mesmo quando os pacientes aderem aotratamento, a recuperao da hepatite alcolica no garantida 11. Diagnstico AST (TGO) dobro do limite(5) Alargamento RNI Hepatite alcolicaAscite e histrico de abuso de lcool 12. Diagnstico diferencial Esteato-hepatite no alcolica (EHNA) Hepatite viral Hepatite medicamentosa Hepatite auto-imune Doena de Wilson Deficincia de alfa 1 antitripsina Abscesso heptico Colangite ascendente Descompensao com carcinoma hepatocelular 13. Diagnstico Bipsia no necessrio para fazer o diagnstico (ajudara excluir outras causas de doena heptica). O risco de hemorragia durante ou aps a bipsia Pode ser reduzida com a utilizao da via transjugular. 14. Diagnstico Os pacientes devem ser rastreados para infecesbacterianas como pneumonia, PBE, ITU; Estudo do lquido ascitico Raio-x trax 15. Diagnstico USG heptica til na identificao de abscessoheptico, carcinoma hepatocelular, e obstruo biliar,cada um dos quais pode imitar hepatite alcolica; Pode ser combinada com aspirao da ascite Doppler pode ser til, uma vez que um elevado pico develocidade sistlica ou um aumento no dimetro daartria heptica pode ajudar a confirmar o diagnstico. 16. Avaliao de Gravidade- Variedade de scores tem sido utilizados para avaliar gravidade e guiartratamento;- Funo Discriminante (Madrreys):indica incio douso de corticide- Vantagem de ser utilizado j a mais tempo;- Desvantagem de necessariamente utilizar TP e no RNI;- [4,6 X (TP pact TP controle)] + bilirrubina (srica)- 32 hepatite alcolica grave incio de corticoterapia- Score de Lillie:- Utilizado para definir quando o uso do corticide deve serinterrompido, se no 7 dia ou continuar at o 28 dia;- Baseado na queda da taxa de bilirrubina pr-tratamento com corticideao longo do dia 0 e at o dia 07;- Score 0,45 indica falha na resposta teraputica ao corticide; 17. - Score de Glasgow: Avaliao de Gravidade - Criado em 2005, aps longo estudo de coorte avaliando as variveis relacionadas a sobrevivncia, de pacientes com hepatite alcolica em 28 e 84 dias aps admisso; - Variveis: idade; contagem de leuccitos; Uria; Bilirrubina; TP ou RNI; (Tabela 01) - Objetivo: identificar pacientes com grande risco de morte na ausncia de tratamento, na inteno de identificar aqueles beneficiados com uso de corticide; - Resultado de um estudo: Madrreys 32 + Glasgow 9 tratados com corticide tiveram uma sobrevida de 84 dias de 59% se comparada 38% de sobrevida daqueles no tratados; - Desvantagem: sua validade tem que ser testada em populaes fora do seu pas de origem da mesma forma que o score de Lillie; 18. - Score de MELD: Avaliao de Gravidade- Baseado numa escala numrica, prediz o risco de morte de um paciente em aguardopor transplante heptico;- Variveis: Creatinina; Bilirrubina; RNI; (Tabela 01)- Em dois estudos retrospectivos, o score MELD mostrou mortalidade a curto prazo depacientes com hepatite alcolica igual ou melhor que o score de Meddrey.- MELD 21 estava associado com uma mortalidade em 90 dias de 20%;- Dunn et al sugeriu que um valor de 21 um limiar apropriado para colocar pacientesem triagens experimentais, direcionando para o uso de agentes teraputicospotenciais;- Maiores valores do MELD indicam pior prognstico; 19. Avaliao de Gravidade 20. Mecanismo de Leso 21. Mecanismo de Leso 22. Tratamento Medidas gerais:Tratamento de ascite (restrio de sal e diurticos)Tratamento da encefalopatia hepticaInfecesDieta enteral anorticosIngesto protica: 1,5 g/kg/diaTiamina e outras vitaminas de acordo com a dieta DietaryReference Intakes.Benzodiazepnicos de ao curta - Delirium e Sndrome deabstinncia aguda.Albumina e vasoconstritores Sndrome Hepato-renal 23. Tratamento Abstinncia - evitar a progresso da hepatite. Programa psicolgico Apoio social Alguns estudos mostram que o baclofen, um cido aminobutrico, promove abstinncia a curto prazo emum grupo de pacientes com cirrose. Perfil de segurana no demonstrado pela naltrexonaou acamprosato. 24. TratamentoCorticosterides Ao anti-inflamatria Inibio dos fatores de transcrio como ativadorprotena 1 (AP-1) e NF-B. Reduo da circulao dos nveis das citocinas pr-inflamatrias: IL-8 e TNF-. Molcula 1 de adeso intracelular presente no sanguevenoso heptico e na membrana dos hepatcitos. 25. Tratamento Uma recente metanlise no favoreceu o uso decorticide. Mas os autores concluram que a base de dados comprometida pelo ensaio clnico heterogneo comum risco elevado de vis. Porm a mesma metanlise mostrou que o uso decorticosteride reduziu significativamente amortalidade - Maddrey > ou = 32 ou encefalopatiaheptica. 26. Tratamento Outro estudo avaliou a taxa de sobrevivncia de 1 msde pacientes com hepatite alcolica grave (Maddrey 32) que foram tratados com corticosterides por 28dias.Tx sobrevivncia com corticide: 85%,Tx sobrevivncia com placebo: 65% (P = 0,001) . 27. Tratamento Prednisolona 40mg por 28 dias Suspenso abruptamente ou desmame por 3 semanas Indicaes: Funo Maddrey do discriminante 32 Escore MELD 21 Ausncia de:SepseSndrome Hepato-renalHepatite crnicaInfeco pelo vrus BSangramento gastrointestinal. NNT: 5 28. Tratamento CorticideTempo de uso: Clculo da pontuao Lille aps 7 dias detratamento.Um Lille > ou = 0,45 ausncia de respostaSobrevida em 6 meses inferior a 25%.Ausncia de reposta em 40% dos pacientes. 29. Tratamento Pentoxifilina Inibidor da fosfodiesterase. Efeito: modulao da transcrio do TNF-. Um estudo randomizado mostrou reduo damortalidade a curto prazo entre os pacientes comhepatite alcolica. 30. Tratamento 101 pacientes com Maddrey >ou= 32 receberam placebo ou 400 mg depentoxifilina trs vezes ao dia durante 28 days. Nenhum recebeucorticosterides. 12 dos 49 pacientes no grupo pentoxifilina (24%) e 24 dos 52 pacientes no grupoplacebo (46%) morreram durante a internao inicial (P ou= 0,45, tm doena que no responde aotratamento com corticide e o uso precoce de pentoxifilina. 38. Concluses Pentoxifilina parece ser til para impedir a sndrome hepato-renal, quepode levar morte. A eficcia do tratamento combinado de pentoxifilina e corticosteridesrequer mais estudos. Os pacientes com hepatite alcolica pouco grave, cuja sobrevivncia acurto prazo se aproxima de uma taxa de 90%, no devem ser tratadoscom corticosterides, uma vez que os riscos de complicaes, tais comoinfeco sistmica supera o benefcio. Finalmente, so necessrios estudos bem conduzidos de transplante defgado em pacientes cuidadosamente selecionados com hepatitealcolica grave que no respondem a tratamento clnico. 39. Obrigada!