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Gastroentérologie clinique et biologique 32 (2008) S117–S120

Hépatite C, cirrhose et carcinome hépatocellulaire

Hepatitis C, cirrhosis and hepatocellular carcinoma

J.-P. Zarskia,*, M. Doffoelb, B. Filochec, P. Marcellind, D. Samuele, P. Bedossaf

aClinique Universitaire d’Hépato-Gastroentérologie, Pôle DIGI-DUNE, Centre de recherche INSERM/UJF U823 IAPC Institut Albert Bonniot, CHU de Grenoble BP 217, 38043 Grenoble cedex, FrancebService d’Hépato-Gastroentérologie, CHU de Strasbourg, BP 426, 67091 Strasbourg cedex, FrancecCabinet, 20, r Ballon - 59800 Lille, FrancedService d’Hépatologie, Hôpital Beaujon, 100, bd Général Leclerc, 92110 Clichy, France ; Université Denis Diderot, Paris VII, INSERM U773/CRB3, Clichy, FranceeCentre Hépato-Biliaire, Hôpital Paul Brousse, 12 av PV Couturier, BP 200, 94804 Villejuif cedex, FrancefAnatomie Pathologique, Hôpital Beaujon, 100, bd du Général Leclerc, 92110 Clichy cedex, France

RésuméLe dépistage du carcinome hépatocellulaire repose sur l’échographie abdominale qui doitêtre effectuée chez tous les malades qui ont une cirrhose post-hépatitique C, avec unintervalle variant entre 3 et 6 mois, selon des facteurs de risque maintenant bien identi-fiés, en particulier l’âge et le sexe masculin. En cas de découverte d’un nodule hypoé-chogène ≤ 1 cm, il est habituel de le surveiller car il n’est pas typique en imagerie et deproposer une biopsie si l’on constate une augmentation de taille. La biopsie échoguidéepermet de préciser la nature histologique du nodule, le grade et peut apporter des élé-ments pronostiques. Elle est habituellement nécessaire en cas de nodule > 2 cm quandl’imagerie n’est pas contributive et surtout en cas de nodule mesurant entre 1 et 2 cm.

AbstractThe screening for the detection of hepatocellular carcinoma is based on ultrasound sonog-raphy which should be realised in patients with post-hepatitis C cirrhosis with a delaybetween 3 and 6 months according to the most identified risk factors, in particular ageand sex male. In the case of discovery of hypoechogen nodule ≤ 1 cm, a follow-up is man-datory because it is usually untypical by ultrasound sonography and to propose a liverbiopsy in the case of an increasing in size is shown. The ultrasound guided cutting biopsycan precise the histological characteristics of the nodule, the grade, and indicate prog-nostic factors. The liver biopsy is also mandatory in the case of a nodule > 2 cm and whenthe ultrasound sonography is not contributive, especially when the nodule is between 1and 2 cm in size.

*Auteur correspondant. Clinique Universitaire d’Hépato-Gastroentérologie, Pôle DIGI-DUNE, Centre de recherche INSERM/UJF U823 IAPC Institut Albert Bonniot, CHU de Grenoble BP 217, 38043 Grenoble cedex, France.Adresse e-mail : JPZarski@chu-grenoble.fr (J.-P. Zarski)

MOTS CLÉS

Virus de l’hépatite C ;Cirrhose ;Nodule ;Carcinome hépatocellulaire et diagnostic ;Biopsie hépatique

KEYWORDS

Hepatitis C virus;Cirrhosis;Nodules;Hepatocellular carcinoma and diagnosis;Liver biopsy

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S118 J.-P. Zarski et al.

L’incidence du carcinome hépatocellulaire (CHC)lié au virus de l’hépatite C (VHC) augmente enEurope et aux États-Unis [1-3]. Une étude épidé-miologique récente, utilisant les certificats dedécès, a constaté que 2600 décès étaient imputa-bles au VHC en France en 2001 dont 25 % par carci-nome hépatocellulaire [4]. Par contre en France,dans les 20 prochaines années, on peut prédire unediminution de la mortalité liée au VHC avec les trai-tements antiviraux [5]. En effet, même si aucuneétude n’a démontré de façon formelle l’effet pré-ventif du traitement antiviral sur la survenue duCHC chez les malades atteints de cirrhose virale C,une méta-analyse a montré que la prévalence duCHC était significativement plus faible chez lesmalades ayant eu une réponse virologique prolon-gée, et même une réponse biochimique par rapportaux malades non répondeurs ou non traités [6]. Deplus, en cas de réponse virologique soutenue et derégression de la cirrhose, l’incidence des complica-tions, tant à type de décompensation œdémato-ascitique que de carcinome hépatocellulaire,s’annulait [7].

L’incidence actuelle du CHC sur cirrhose estd’environ 3 à 5 % par an [6]. Les 6 facteurs prédictifsindépendants de risque de CHC sur cirrhose étaientdans cette étude, l’âge > 50 ans, le sexe masculin,l’existence de grosses varices œsophagiennes, untaux de prothrombine < 70 %, une α-fœtoprotéine> 15 μg/L et la présence d’une sérologie anti-VHCpositive [8]. Une seule étude a étudié les facteursde risque de CHC sur cirrhose virale C [9]. Danscette étude, trois facteurs étaient, de façon indé-pendante, liés au risque de développement deCHC : la présence d’une activité nécrotico-inflam-matoire selon Métavir, une hypertransaminasémieet un âge > 60 ans. Il faut toutefois rappeler que laprésence d’une activité au stade de cirrhose estrare, habituellement inférieur à 20 %. D’autres fac-teurs jouent probablement un rôle additionnel : laconsommation chronique d’alcool et de tabac,l’existence d’un syndrome métabolique associanten particulier un diabète de type 2 et une surchargepondérale [10,11]. Ces derniers facteurs sont bienévidemment liés à la présence d’une insulinorésis-tance. Pour tous ces facteurs, le seuil est difficileà définir et il existe probablement une synergieentre eux [11].

En cas de cirrhose, le dépistage du carcinomehépatocellulaire repose sur l’échographie abdomi-nale effectuée par un radiologue expérimenté, pos-sédant une parfaite maîtrise de l’imagerie hépati-que. Le principe de la réalisation d’échographie dedépistage est acquis. Habituellement l’intervalleentre 2 échographies varie entre 3 et 6 mois. Trin-

chet et al ont comparé un intervalle de 3 mois etun intervalle de 6 mois pour mieux dépister un petitcarcinome hépatocellulaire [12]. Dans cette étude,l’incidence cumulée de CHC à 5 ans était de 6,4 %lorsque l’échographie abdominale était réaliséetous les 3 mois, et de 7,8 % pour le délai de 6 mois.La différence n’était pas significative (p = 0,74).Toutefois les auteurs constataient une incidenceplus élevée en nombre de nodules dans le groupeéchographie abdominale tous les 3 mois versus tousles 6 mois sans qu’il soit possible de détecter plusprécocement de petits CHC. De plus, il n’existaitpas de différence selon l’étiologie de la cirrhose(alcool, VHC ou autre). En pratique, il pourrait êtrelogique de proposer un intervalle de 3 mois pour lesmalades à plus haut risque définis dans l’étude deGanne-Carrié et al [8] et reposant sur les 6 facteursprédictifs cités précédemment c’est-à-dire l’âge, lesexe, la sérologie VHC, le taux de prothrombine, laprésence de varices œsophagiennes et un taux d’α-fœtoprotéine > 15 μg/L. Au total, on pourrait pro-poser un dépistage à la carte tous les trois mois chezles patients à plus haut risque, entre 3 et 6 moisselon le risque et en fonction de ces facteurs, et tousles 6 mois chez les patients ayant une fibrose F3 ouF3-F4.

La conduite à tenir devant un nodule hypoecho-gène en échographie abdominale chez un maladequi a une cirrhose est résumée sur la Figure 1.

L’attitude face à un petit nodule hypoéchogènedécouvert de façon fortuite en échographie, ≤ 1 cm,n’est pas univoque [13]. Il paraît raisonnable deproposer une surveillance tous les trois mois, carhabituellement il n’y a aucun argument certain pourun CHC : le nodule hypoéchogène est avasculaire entomodensitométrie (TDM) hélicoïdale injectée et enimagerie par résonance magnétique (IRM), la biop-sie est difficile techniquement et n’a de valeur quesi elle est positive. Ainsi, il existe un risque élevéde résultat négatif de la biopsie. Le délai de 3 moisparaît raisonnable compte tenu du temps de dou-blement habituel du CHC. Il est logique de proposerune biopsie et/ou un traitement si l’on constate uneaugmentation de taille du nodule ou un nodule quiacquiert les caractéristiques usuelles du CHC c’est-à-dire une prise de contraste précoce au tempsartériel et un lavage au temps portal. Toutefois labiopsie n’est pas toujours contre-indiquée et ledoute peut justifier une biopsie, ce d’autant qu’ilexiste un risque faible mais réel d’échappement àtrois mois, en particulier pour les formes très agres-sives et mal différenciées, les populations très à ris-que tels les malades co-infectés VIH-VHC ou si latumeur est au contact des vaisseaux avec un risqued’envahissement portal ou sus-hépatique.

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Hépatite C, cirrhose et carcinome hépatocellulaire S119

La biopsie hépatique permet de préciser lanature histologique du nodule et donc de différen-cier les tumeurs hépatocytaires des tumeurs nonhépatocytaires (cholangiocarcinome, métastase,tumeur bénigne). S’il s’agit d’une lésion hépato-cytaire ce qui est le cas de loin le plus fréquent,la biopsie précise le grade de la lésion (macrono-dule régénératif, macronodule dysplasique, petitCHC) [14,15]. En cas de CHC, elle apporte égale-ment des éléments pronostiques en permettantd’évaluer le grade de différenciation, l’invasionvasculaire et éventuellement un phénotypage avecdes marqueurs d’agressivité (CK7, CK19) [16].Enfin, l’état du parenchyme non tumoral peut êtreévalué. La biopsie est habituellement réalisée souscontrôle échographique, selon une techniqued’aspiration à l’aiguille fine (20 – 25 G) et/ou biop-sie (14 – 18 G) permettant une étude cytologiqueet/ou histologique, voire une cytologie extempo-ranée. Les performances de la biopsie sont les sui-vantes : la spécificité et la valeur prédictive posi-tive sont de 100 %, la sensibilité de 86 à 90 % maisla valeur prédictive négative n’est habituellementque de 14 % [17-19]. De plus, ses limites sont lanécessité de visualiser le nodule en imagerie avecparfois le recours au produit de contraste à l’écho-graphie abdominale. Les risques de la biopsie sontl’essaimage de la tumeur (habituellement < 2 %)sur le trajet de ponction alors que la disséminationpéritonéale est rare. Cet essaimage est influencépar le diamètre de l’aiguille, la différenciation etla localisation de la tumeur [18-20] mais aussi parun éventuel traitement local de type radiofré-

quence, mais il n’a pas d’influence sur la survie.La diffusion hématogène lors de la biopsie estexceptionnelle et son rôle n’a pas été montré surle pronostic ou la diffusion métastatique. Le risquehémorragique est habituellement très rare. Il esthabituel de ne pas faire de biopsie si le diagnosticde CHC est certain, en particulier en cas de nodule≥ 2 cm à l’échographie abdominale, l’existenced’un taux d’α-1 fœtoprotéine > 200 μg/L ou d’uneimagerie dynamique caractéristique. La biopsien’est pas non plus réalisée si le diagnostic n’a pasd’incidence sur le traitement. A l’inverse, il estnécessaire d’effectuer la biopsie selon les critèresde Barcelone [13], en cas de nodule > 2 cm alorsque l’imagerie n’est pas conclusive, surtout en casde nodule entre 1 et 2 cm. Pour les tumeurs de plusde 2 cm, avec imagerie par TDM et/ou IRM typiquede CHC, la biopsie n’est pas recommandée à titrediagnostique. En effet, ces éléments sont suffi-sants pour le diagnostic et une biopsie négativen’éliminerait pas le diagnostic. Bien évidemment,il peut arriver que la pratique soit différente selonl’accès aux techniques d’imagerie dynamique,l’expérience du radiologue et la taille des nodulescirrhotiques sous-jacents. Au total, la biopsiehépatique est indiquée lorsque les méthodes noninvasives ne permettent pas un diagnostic de cer-titude et que le diagnostic influence le traitement,tout en sachant que si sa performance diagnosti-que est excellente, la valeur prédictive négativede la biopsie est faible. Cette performance dépenden partie de l’expertise du radiologue et de l’ana-tomopathologiste.

Figure 1 Conduite à tenir devant un nodule hypoéchogène en échographie abdominale chez un malade ayant unecirrhose.Figure 1 Management of a hypoechogen nodule by ultrasound sonografy in patients with cirrhosis.

TDM : TomodensitométrieIRM : Imagerie par résonnance magnétique

Nodule hypoéchogène

≤ 1 cm 1 - 2 cm ≥ 1 cm

.

. Contrôle à 3 mois(échographie abdominale)

. Image souvent atypique

. Biopsie échoguidée ou surveil lance à 3 mois ?

→ Image typique (TDM, IRM). Traitement

→ Image atypique. Biopsie échoguidée

Surveillance

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S120 J.-P. Zarski et al.

Conflits d’intérêts : Le Pr Jean-Pierre Zarski est consultant pour les

laboratoires Schering Plough, Roche, Gilead, Bris-tol Myers Squibb Novartis, Sanofi ; intervientcomme membre de comités scientifiques etcomme orateur pour les laboratoires ScheringPlough, Roche, Gilead, Bristol Myers Squibb,Novartis, Sanofi ; est investigateur principal natio-nal ou international d'un essai de l'industrie phar-maceutique pour le laboratoire BMS.

Le Pr Michel Doffoel n’a transmis aucun conflitd’intérêts.

Le Pr Bernard Filoche a été rémunéré par leslaboratoires Schering Plough pour cette confé-rence.

Le Pr Patrick Marcellin déclare être investiga-teur, orateur et consultant pour les laboratoiresRoche, Schering Plough, Gilead, BMS, GSK, Vertexet Idenix-Novartis ; investigateur et consultantpour les laboratoires Valeant, HGS, Cytheris, Inter-mune, Wyeth et Tibotec ; consultant pour les labo-ratoires Coley Pharma.

Le Pr Didier Samuel est membre de comitésscientifiques pour les laboratoires Gilead, Roche,Novartis, Idenix, BMS.

Le Dr Bedossa déclare n'avoir aucun conflitd'intérêts.

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