Hepatite Cronice Ch Ch Complic

7/22/2019 Hepatite Cronice Ch Ch Complic

1/66

HEPATITELECRONICE

DEFINIIE:

Procese necro-inflamatorii i

fibrotice hepatice cu o evoluiede peste 6 luni.


2/66

virusul hepatitic Bvirusul hepatitic D

virusul hepatitic C

cauz autoimun

boala Wilson (deficit de ceruloplasmin)

deficitul de alfa 1 antitripsin

cauz medicamentoas (oxifenisatinul,izoniazida, nitrofurantoinul, alfa-metildopa, etc.)

ETIOLOGIE


3/66

DIAGNOSTIC

clinicfrecvent asimptomaticbiologicsindrom de citoliz

paraclinicFibroScan, ecograficuneori splenomegalie

histologicPBH

-ncadrarea histologic- prognostic- elemente diagnostice


4/66

STADIALIZARE

-prin PBHfragment bioptic fixare icolorare cu HE sau coloraii specialeDescierea i cuantificarea leziunilorscorul Knodell (pentru hepatita cr.B):

Activitate (0-18) + Fibroz de la 0 la 4sau scorul Metavir(pentru hepatita cr.C)

Activitatea necroinflamatoriegrading

Evaluarea fibrozeistaging-evaluare prin metode noninvazive:FibroTest(teste biologice puse ntr-o formul),FibroScan (elastografie impulsional-valori 2,5-

75 kPa)


5/66

HEPATITELE CRONICE

1.HEPATITA CRONIC CU VIRUS B(HBV)

2. HEPATITA CRONIC B ASOCIATCU VIRUS D (HDV)

3. HEPATITA CRONIC CU VIRUS C(HCV)

4. HEPATITA AUTOIMUN


6/66

HEPATITA CRONIC HBV

EPIDEMIOLOGIE

- la noi n ar aprox. 5%

- aprox. 5-10% din cazurile dehepatit acut B se cronicizeaz

- rezervorul natural

persoanele infectate

- virusul exist n snge,saliv i alte secreii


7/66

TRANSMITERE

A.Orizontal

- parenteral sau percutan

- contact fizic non-sexual

- contact sexual

B. Vertical - perinatal

HEPATITA CRONIC HBV


8/66

HVB-

familia Hepatnaviridae-tropism hepatocelular-lezarea ficatului prin inducerea unui rspunsimun mediat celular

- evoluie cronic CHHCCStructur- core

ADN parial dublu catenar, monocatenar,ADN polimerazAg HBc, Ag HBe

- NucleocapsidaAg HBs

HEPATITA CRONIC HBV


9/66

MARCHERI SEROLOGICI

Ag HBsmarcher de infeciozitate

- persistena peste 6 luni cronicizareAnti HBcmarcher de trecere prin boalAg HBeantigen de replicare, virus slbaticAnti HBeseroconversie, mutantAnti HBsimunizare prin infecie/vaccinareDNA HBVreplicare viral (tehnic PCR)

HEPATITA CRONIC HBV


10/66

TABLOU CLINIC-ters, frecvent asimptomatic

-

descoperire ntmpltoare-sindrom neurasteniform

-hepatomegalie

-splenomegalie

-moment infectant din anamnez

HEPATITA CRONIC HBV


11/66

TABLOU BIOLOGIC- sindrom hepatocitolitic (2-3xN)

-sindrom inflamator (globuline crescute)

-sindrom hepatoprivpuin modificat

-sindrom bilioexcretorrar

-marcheri virusaliAg HBs, Ag HBe, DNA HBV, anti D

- stadializarea - PBH

HEPATITA CRONIC HBV


12/66

TRATAMENTMsuri generale alcoolulcontraindicatDietamedicamente hepatotropevaccinareamembrilor anturajuluimedicaia antiviral

- interferon- analogi nucleozidici

HEPATITA CRONIC HBV


13/66

INDICAII DE TRATAMENTPARAMETRI:

a.Virusologici:Ag HBs+, Ag HBe/antiHBe+, DNA

HBV+ n ser, Genotiparea virusului BnRomania mai frecvent genotipul D (urmat de A)

b. Biologici :transaminaze crescute de peste 2xVN,

de peste 6 luni.

c. Histologici:scorul Knodell (activitate) peste 4.

HEPATITA CRONIC HBV


14/66

INTERFERONUL (IFN) standard (Intron A, Roferon A)PEG IFNpreparat retard (interferon pegylat)in Romania terapia standard:IFN 5 MIU/zi, 6 luni, pt Ag HBe+,IFN 3x5MIU/sapt., 12 luni, pt. Ag HBe-Supraveghere- urmrirea lunar a transaminazelorihemoleucogramei cu trombociteContraindicaii: forme nereplicative, leuco-trombocitopenie, tulburri psihice, ciroz hepatic

decompensat.Efecte adverse:flu-like syndrom, astenie, scdereponderal, alopecie, leuco-trombocitopenie, depresie, delir,distiroidie, cardiopatie, manifestri autoimune.Peg-Interferon 1 injecie/sptmn timp de 12 luni

HEPATITA CRONIC HBV


15/66

ANALOGII NUCLEOZIDICILamivudinadoza 100 mg/zi, pn la 5 ani -genereaz forme mutante YMDD.

Adefovirulpentru non responsivi ipentru mutanii YMDD (se adaug laLamivudin).

Entecavirgenereaz puine mutaii

Adefovirul i Entecavirul sunt de aprox. 5

ori mai scumpe dect Lamivudina

HEPATITA CRONIC HBV


16/66


17/66

Clinic:hepatit acut pe fondul unei hepatitecronice HBV.Diagnostic:-markeri serologici: AgHBs, AgHD, antiHD-teste funcionale hepatice-histologia

TratamentINTERFERON 3x10 MU/spt. sau 5 MU/zi 12 lunisau PegInterferonul1injecie/sptmn-12 luni.

HEPATITA CRONIC HBV+ HDV


18/66

cunoscut din 1990 (anterior hepatitnonA nonB).rat de cronicizare foarte nalt 70-80%.

20-30% din cazuri evolueaz spre ciroz.ARN virus ce conine anvelop lipidic inucleocapsida (RNA-HCV).

prezint 6 genotipur i(genotip 1b)intervine prin mecanism citopatogendirect i prin mecanism mediat imunologic.

HEPATITA CRONIC HCV


19/66

TRANSMITERE-parenteral: transfuzii, hemofilici,hemodializai, toxicomani, transplantul deorgane, manevre chirurgicale, stomatologiceetc-sexual.-vertical.

-calea intrafamilial nonsexual.

Sursa de infecie:omul bolnav.

Receptivitateapopulaiei = general.

HEPATITA CRONIC HCV


20/66

TABLOU CLINIC-ters sau absent cel mai frecvent-sindrom neurasteniform, inapeten,mialgii, dureri n hipocondrul dr.

-icter, hepatosplenomegalie.

Manifestri extrahepatice:

- purpur trombocitopenic, artralgii,crioglobulinemie mixt, porfiria cutaneatarda, tiroidit autoimun, glomerulonefrit

membranoas, hepatit autoimun etc.

HEPATITA CRONIC HCV


21/66

EVALUARE

- etiologia: Ac anti HCV, RNA HCV (PCR).

- genotiparea virusului C (n Romaniagenotip 1bprezent la 99,7% din populaie).

- sindromul de citoliz.

- ecografic: splenomegalie.

-evaluare morfologic-PBH sau FibroScan iFibroTest (convergente)

- evaluarea manifestrilor extrahepatice.

HEPATITA CRONIC HCV


22/66

EVOLUIE COMPLICAII-hepatit cronic ciroz hepatic hepatocarcinom!-manifestri extrahepatice: purpur,glomerulonefrit IRC

-asociere cu alte boli autoimune.

HEPATITA CRONIC HCV


23/66

TRATAMENTa.Msuri generale:interzicerea consumului de

alcool.b. Terapia medicamentoas:PEG-INTERFERON adm s.c. doza unic/spt.

(PegIFN2a 180 g/sapt sau PegIFN2b1,5g/kg corp/spt) + RIBAVIRIN 1000-1200mg/zi timp de 12 luni (1b).-supravegherea tratamentului: lunarhemoleucogram cu trombocite, transaminaze.

Rata de rspuns virusologic (SVR) - 50-60%

HEPATITA CRONIC HCV


24/66

CIROZA

HEPATIC

Definiie: Ciroza hepatic (CH) reprezintstadiul final al hepatopatiilor cronice,caracterizat prinfibroz extensivi prin

remanierea arhitectonicii hepatice, asociate cunecroze hepatocitare i cu apariia nodul i lor deregenerare.


25/66

ETIOLOGIE

1.Cauze virale: B,C i D (CH postnecrotic)2.Cauz alcoolic (ciroz Laennec)3.Cauz colestatic

- ciroza biliar primitiv- ciroza biliar secundar

4.Cauz metabolic

- boala Wilson- hemocromatoza- deficitul de alfa1 anti tripsin

- NASH


26/66

ETIOLOGIE

5.Cauz vascular- ciroza cardiac (insuf. cardiace severe)

- ciroza din sd. Budd Chiari

6.Cauz medicamentoas (metotrexat,amiodaron, tetraclorur de carbon, izoniazid)

7.Ciroza autoimun

8.Cauz nutriional (denutriie, by-pass)

9.Ciroza criptogenetic (de cauz

nedeterminat).


27/66

CLASIFICARE

Dup dimensiunea ficatului:- hipertrofic

- atrofic

Dup morfologia hepatic

- micronodular

- macronodular

- micro-macronodular.


28/66

PATOGENEZ1.Moartea celularnecroza celular datorat

agresiunii directe a agenilor patogeni, secundarunor mecanisme imune, sau prin exacerbareaapoptozei-

necroza trebuie s se produc n timp i s nu fiemasiv-secundar necrozei se produce colapsulparenchimului.

2.Fibrozaurmeaz traiectul necrozei

3.Regenerarea celularnodulicompresiune pesistemul vascularHTP


29/66

TABLOU CLINIC

n fazele incipiente simptomele pot lipsisau poate exista astenie.

Sngerri gingivale, nazale, subicter sauicter sclero-tegumentar.

n fazele tardive aspect tipic: pacient

icteric cu abdomen mrit n volum datoritascitei, cu ginecomastie, atrofii musculare.

Simptome datorate etiologiei bolii


30/66

TABLOU CLINIC

Ciroza poate fi:Compensat (fr icter sau ascit)Decompensat-vascular:ascit, edeme

-parenchimatos: icterSimptomatologia este dat de:1.Disfuncia parenchimatoas:sd. neurasteniform,

scdere ponderal, hepatalgii, febr (citolizintens), prurit, epistaxis, gingivoragii.2.Hipertensiunea portal:discomfort, balonri, sd.

gazos ascit.


31/66

EXAMEN CLINIC

INSPECIAstelue vasculare

icter sau subicter sclerotegumentar

rubeoza palmarprezena circulaiei colaterale pe abdomen

ascita, edemele gambiere

atrofia muscular+ascitaaspect de pianjenmodificri endocrine: ginecomastie, pilozitatede tip ginoid la brbat, atrofie testicular,

amenoree


32/66

EXAMEN CLINIC

PALPAREA

hepatomegalie, margine anterioar

ascuit, consisten crescut.splenomegalie

PERCUIAmatitate de tip lichidianascit.


33/66

AFECTAREA ALTOR ORGANE

I SISTEME

A.Digestive

varice esofagiene i varice fundice

gastropatia portal hipertensiv (congestie,

aspect marmorat, mozaicat, water mellon)

ulcer gastric i duodenal

litiaza biliar (aprox. 30% din ciroze)


34/66

AFECTAREA ALTOR ORGANE

I SISTEMEB. Extradigestive

Sistem nervos: encefalopatia hepatic,neuropatia periferic la alcooliciCardiovascular: colecii pericardice,hipotensiune, miocardopatia toxic etanolicHematologic: tulburri de coagulare,

trombocitopenie, anemie, hipersplenismPulmonar: colecii pleurale, sd.hepatopulmonarRenal: sd. hepato-renal.


35/66

INVESTIGAII PARACLINICE

A. Investigaii biologice

B. Ecografia abdominalC. Endoscopia digestiv superioar

D. Evaluarea morfologic (laparoscopiasau PBH) sau FibroScan


36/66

TABLOU BIOLOGIC

1. Sd. inflamator: gama globulinelor i aIg de tip policlonal

2. Sd. hepatocitolitic: transaminazelor3. Sd. hepatopriv: IQ, ubg. urinar,albuminei, colinesterazei serice.4. Sd. bilioexcretor: Bi totale, eventual

fosfatazei alcaline i a GGTP.

+/- Hipersplenism: anemie, leucopenie,

trombocitopenie.


37/66

TABLOU BIOLOGICEtiologieviral: Ag HBs, anti HCV sau anti Detilic: anamneza, eventual GGTPboala Wilson: ceruloplasmina, cupremia,

cupruriahemocromatoz: sideremie, feritina, CTLFCBP: colestaza, Ac. anti mitocondrialidiagnosticul bolii de baz n ciroza cardiaci sd. Budd Chiarialfa 1 antitripsinaautoimun: gamaglobulinelor, ANA, SMA,anti LKM 1.


38/66

ECOGRAFIA

prezena ascitei

dimensiunile splinei

structura hepatic heterogen

hipertrofia lobului caudat

ngroarea i dedublarea peretelui vezicularsemne de hipertensiune portal


39/66

ENDOSCOPIA

Varicele esofagienesemn de HTPClasificarea Societii Japoneze de Endoscopie:

Grd. I:varice mici care dispar la insuflaia cu

endoscopul.Grd. II:varice care nu dispar la insuflaia cuendoscopul

Grd. III:varice mari care obstrueaz pariallumenul esofagian

Varice fundice.


40/66

ENDOSCOPIA

Gastropatia portalhipertensiv

aspect mozaicat (piele de arpe)

aspect hiperemic (vrgat)

aspect de rash scarlatiniform

forme severe: spoturi hemoragice difuze isngerare gastric difuz.


41/66

DIAGNOSTIC MORFOLOGIC

Necesar mai rar, n formele incipiente de boalLaparoscopia diagnosticvizualizeazsuprafaa hepatic (noduli de regenerare) de

preferat pt diagmosticul de CHBiopsia hepatic- evideniaz procesul deremaniere fibroas hepatic rezultate fals

negative n 20% din cazuri.Actualmente evaluarea prin FibroScan- ncirozvalori peste 13-14 kPa(maxim 75 kPa)


42/66

EVOLUIECiroz compensatciroz decompensat vascular i parenchimatosRezerva funcionalClasificarea Child-Pugh

Scorul MELD(model of end-stage liver disease)un scor predictiv folosit tot mai frecvent;

se calculeaza printr-o formulce include: vrsta, BT,

creatinina, INR

Parametru 1 punct 2 puncte 3 puncte

Albumin seric >3,5 g/l 2,8-3,5 g/l < 2,8 g/lAscit Abs moderat mare

Encefalopatie Abs Gr. I, II Gr. III, IVIQ > 70% 40-70% < 40%

Bilirubin < 2 mg% 2-3 mg% > 3 mg%

Clasa A: 5-6 pct., B: 7-9 pct., C: 10-15 pct.


43/66

TRATAMENT

Ciroza hepatic ireversibil, caracter progresiv

Obiectivele tratamentului:

ndeprtarea agentului etiologicOprirea evoluiei

Meninerea strii de compensare i inactivitate a

boliiPrevenirea decompensrilor i a complicaiilor

Tratamentul complicaiilor cnd apar.


44/66

TRATAMENT

A. Msuri de ordin general:

Repaus n caz de ciroze decompensatesau complicaii.

Alcoolulinterzis! Lichide 1,5-2 l/zi, sare 2-4 g/zi

Proteine:

#fr encefalopatie 1g/kg corp/zi#encefalopatie I, II20-40 g/zi#encefalopatie sever exclude.


45/66

TRATAMENT

B. Tratament etiologic:

pentru ciroze de etiologie virusal tratamentantiviral:

Lamivudin,Adefovir sau Entecavir pt. HBVPeg-IFN + Ribavirin pt. HCV (doar cirozecompensate)

CBPacid ursodezoxicolic(10-15 mg/kg corp/ziCiroz autoimun corticoterapie+ ntreinerecu Imuran


46/66

TRATAMENTC. Tratament patogenetic:

Antiviral:Lamivudina, Adefovir sau Entecavir n cirozeleHBV sau IFN+Ribavirina n cele virusale C (compensate)

Corticoterapia:Prednison 40-60 mgciroza autoimun

compensat(urmat de azatioprinaImuran), cirozaalcoolic (hepatite acute alcoolice supraadugate)

Acid ursodezoxicolic:n CBP, dar i n formele colestatice ale

cirozelor de alt etiologiiTratament anti f ibrozantColchicinanu se mai folosete

Hepatoprotectoare: nu modific evoluia bolii.

Suplimetri vitaminicen cazul prezenei deficitelor.


47/66

TRATAMENT

D. Tratamentul complicaiilor.

E. Transplantul hepatic


48/66

COMPLICAIILE

CIROZEI HEPATICEHemoragia digestiv superioar (HDS)

Encefalopatia hepaticAscita (decompensarea vascular)

Peritonita bacterian spontan (PBS)

Hepatocarcinomul

Sindromul hepatorenal


49/66

HDS

CAUZE

a.ruptura varicelor esofagiene sau fundice(cea mai frecvent n CH).

b.ulcer gastroduodenal hemoragic

c.gastropatie portalhipertensiv


50/66

HDS

a.Ruptura varicelor esofagiene sau fundice

- de obicei varice mari, grd. II, III,

semne specifice la endoscopie de HTP sever(cherry red spots)

- evaluarea varicelor esofagiene, att n

HDS ct i n afara complicaiilor, se face prinendoscopie (n urgen n primul caz ireevaluare endoscopicpentru cele de grad I,

la 2 ani, n absena complicaiilor).


51/66

HDSTRATAMENT

Echilibrarea hemodinamic a pacientuluimedicaie vasoconstrictoare arterial(somatostatin, terlipresin)Antibioprofilaxie: Norfloxacina, Ciprofloxacinamanevre endoscopice: ligatur elastic- deelecie, scleroterapie

hemostaz prin compresiune cu sond cubalona Sengstaken-Blackmore (max. 24hpnn momentul n care se poate face ligatura

endoscopic).


52/66

HDSPROFILAXIArupturii varicelor esofagiene:

Profilaxia primar:pt. VE grd. II, III care nu ausngeratBeta blocantepropranolol 40-120 mg/zi

ligatura endoscopica in cazul in care estecontraindicat propranololul*Profilaxia secundar:pt. VE care au avut deja unepisod hemoragic din varice

Beta blocanteLigatur sau scleroterapie endoscopic*propranolol + edine repetate de ligaturTIPS sau anastomoze chirurgicale


53/66

HDSb.Ulcer gastroduodenal hemoragicterapie

HEMOSTAZA ENDOSOPIC:Injectarea n baza ulcerului de soluie deadrenalin 1/10000

+hemostaz termic cu sonde bipolare sauhemoclip+ blocani ai pompei de protoni

c. Gastropatia portalhipertensivHemostazcu argon-beamer, beta blocante


54/66

ENCEFALOPATIA HEPATIC

CLINIC:tulburri de comportament, lentoare,somnolen, confuzie, pn la com

OBIECTIV:Flapping tremor, com

STADIALIZARE:

std.I :apatic, confuz, tulb. ritm veghe-somnstd.II:somnolent, confuz, rspunde greu la

ntrebristd.III:somnolen marcat, dezorientaretemporospaial, rspuns la stimuli puternici.

std.I V: com


55/66


ETIOPATOGENIA

teoria hiperamoniemiei

teoria creterii falilor neurotransmitoriteoria creterii concentraie serice aaminoacizilor aromatici

teoria scderii concentraiei aminoacizilorcu lan ramificat.


56/66


CAUZE DECLANATOARE

regim alimentar hiperproteicHDSadministrare de sedative sau hipnoticeinfecii diverse (mai ales PBS)hepatite acute supradugate,alcoolicesau virusale

dezechilibre hidroelectroliticepostdiureticeconstipaia

intervenii chirurgicale


57/66


TRATAMENT

evitarea cauzelor declanatoareregim hipoproteicobinere tranzit intestinal regulat

Lactuloz, clismeinhibarea activitii floreiamonioformatoare: Metronidazol sauRifaximin-Normix (antibiotic cu absorbtieintestinalredusa)


58/66

ASCITA

Ascita(decompensarea vascular) datorathipoalbuminemiei, HTP, stazei limfatice.

DIAGNOSTIC

-clinic-ecografic-paracentez exploratorie: evalueaz

ascitaexudat, transudat, apreciazcelularitatea lichidului (nr. leucocite/ml)-pentru diagnosticul de PBS (peritonitbacterian spontan)


59/66

ASCITATRATAMENT

a.Igieno-dietetic:repaus, diet hiposodatb.Medicamentos:

-Diuretice: Spironolactona 100-400

mg/zi, Furosemid 40-160 mg/zi, cuurmrirea zilnic a diurezei, greutii,Na, K urinare

c.Paracenteza terapeuticpt. ascit maresau refractar la tratament(cu suplinire desol.macromoleculara sau albumina)

d.TIPS (trans jugular portosistemic shunt)


60/66

INFECTAREA ASCITEI I PBSComplicaii ce apar pn n 10% din cazuri

Fr tablou zgomotos; encefalopatiePBS de origine intestinal bacteriiletraverseaz peretele intestinal, n absena uneicauze provocatoare (paracentez, interveniichirurgicale).

DIAGNOSTIC:-cultur pozitiv-nr. leucocite n lichid peste 500/ml,

PMN > 250/ml

INFECTAREA ASCITEI I PBS


61/66

INFECTAREA ASCITEI I PBS

CLINICputem avea febr, frison, alterarea striigenerale, sau simptomele lipsesc.

TRATAMENT

Cefotaxim 2g la 6-8 h sau Ceftriaxon 1g la 12 hi.v. 7-14 zile sau dup antibiogram

Mortalitate mare, recidive frecvente(n caz de

nivel sczut al proteinelor n lichidul de ascit ide gradul de insuficieni hepatocelular)profilaxia reinfeciei cu NorfloxacinsauCiprofloxacin


62/66

HEPATOCARCINOMUL

Complicaie ce apare frecvent la cirotici (n1/3 din cazuri); 80-90% din HCCapar pefond de CH(B, C, hemocromatoz etc.)

Poate fi unicentric, multicentricsau difuz

CLINIC:scdere ponderal, ascit

refractar care crete rapid, febr,subfebriliti, dureri n hipocondrul dr.;obiectivficat dur, tumoral


63/66

DIAGNOSTIC

Dozarea alfa fetoproteinei:sugestive valoripeste 400 ng/ml (la americani 200 ng/ml); cretei n CH dar nu la valori aa de mariEcografia hepatic:sensibilitate de 70-80%;HCC apare ca o mas hipo, hiperecogen, ncocard sau neomogen +/- tromboz portal

malign. Actual- ecografia cu contrast (CEUS)CT i RMN cu contrastSUPRAVEGHEREApacienilor pt. HCC

screeningul ecografic i AFP la 6 luni.

HEPATOCARCINOMUL

OC C O


64/66

HEPATOCARCINOMUL

TRATAMENT

Chirurgia de rezecie: de elecie cnd este posibil(clasa Child-Pugh A, bilirubina sub 2 mg%)

Chemoembolizarea (TACE)cu Adriamicin i

particule de gelatin prin artera hepatic- pentrutumori mari, neoperabile

Tehnici percutane ecoghidate- alcoolizareapercutanat ecoghidat, ablaia prin radiofrecven

Transplantul hepatic-ideal!

Terapia anti-angiogenetic-Sorafenib(tumorimari, metastazate, cu tromboza portal)


65/66

SD. HEPATORENAL

Este o insuficien renal funcionalcareapare n cazuri de CH avansat, cu ascit iinsuficien hepatic sever, cauzat de

ischemia renal.Poate fi declanatde reducerea brusc a

volemiei prin paracenteze, HDS, diaree,

infecie.

Biologic:creterea progresiv a retenieiazotate.


66/66

SD. HEPATORENAL

TRATAMENTUL

Descurajant

n fazele iniiale: corecia tulburrilorhidroelectrolitice, administrarea de plasmaexpanderi, Dopamin, TIPSUnele rezultate la administrarea deTerlipresin+albumin

Singura terapie eficient - TRANSPLANTULHEPATIC

n absena lui mortalitatea fiind regula

Documents

Hepatite Cronice Ch Ch Complic