Hepatite Cronice Curs Cazuri

  • Published on
    17-Jan-2016

  • View
    31

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

gastro

Transcript

  • HEPATITELE CRONICEDEFINIIE:Procese necro-inflamatorii i fibrotice hepatice cu o evoluie de peste 6 luni.

  • HEPATITELE CRONICE

    ETIOLOGIE:

    virusul hepatitic B virusul hepatitic D virusul hepatitic C cauz autoimun boala Wilson (deficit de ceruloplasmin deficitul de alfa 1 antitripsin cauz medicamentoas - oxifenisatinul, izoniazida, nitrofurantoinul, alfa-metildopa, etc. boala alcoolica a ficatului

  • HEPATITELE CRONICEDIAGNOSTIC: clinic frecvent asimptomatic biologic sindrom de citoliz paraclinicecografic eventual hepatosplenomegaliehistologic - PBH

    - ncadrarea histologic (inflamatie, necroza, fibroza)- elemente diagnostice (ex. apect sticla mat - VHB, foi de ceapa colangiopatii autoimune)- prognostic gradul fibrozeiActual evaluarea neinvaziv

    - a fibrozei hepatice (Fibroscan, Fibromax)- a inflamaiei hepatice (Fibromax)

  • HEPATITELE CRONICESTADIALIZAREA HISTOLOGIC: prin PBH fragment bioptic fixare i colorare cu HE sau coloraii speciale Descierea i cuantificarea leziunilor

    scorul Knodell (VHB), Ishak, Metavir (VHC)- necroz- leziune- inflamaie- fibroz - activitatea necroinflamatorie grading - evaluarea fibrozei - staging

  • FIBROSCAN(elastografia tranzitorie) Msoar elasticitatea tesutului hepatic (unde mecanice) Rezultatul : kilopascali se coreleaza gradul fibrozei ( F3, F4 corelatie cu PBH de 95 %). Avantaje: complet neinvaziva, variabilitatea interobservator minima, reproductibila, rapida (util n monitorizarea evolutiei unei hepatite cronice) Dezavantaj: nu d detalii histologice sau citologice.

  • FIBROTEST/ FIBROMAXteste biochimice pentru aprecierea fibrozei Fibrotest evalueaza si activitatea inflamatorie, Fibromax (cuprinde fibrotest) si steatoza hepatica, NASH.Markerii : TGP, TGO, GGT, BT, alfa2 macroglobulina, haptoglobina, apolipoproteina a1, colesterolul, trigliceridele, glucoza, varsta, sexul, greutatea, inaltimea.FibroTest fiabilitate in 95 - 99 % din cazuri.

    Validat pentru :Hepatit cronica C +/- co-infecie HIVHepatit cronica B +/- co-infecie HIVBolile alcoolice ale ficatului (steatoza i steato-hepatita)NASH (diabet, obezitate, hiperglicemie, hipercolesterolemie, hipertensiune arteriala)

  • HEPATITELE CRONICE1.HEPATITA CRONIC CU VIRUS B (HBV)2. HEPATITA CRONIC B ASOCIAT CU VIRUS D (HDV)3. HEPATITA CRONIC CU VIRUS C (HCV)4. HEPATITA AUTOIMUN

  • HEPATITELE CRONICE - HBV1.HEPATITA CRONIC CU VIRUS B (HBV)EPIDEMIOLOGIE:- la noi n ar 5-10%- aprox. 10% din cazuri cronicizeaz- rezervorul natural persoanele infectate - virusul existnd n snge, saliv, alte secreii

  • HEPATITELE CRONICE - HBVTransmitere: A.Orizontal- parenteral sau percutan- contact fizic non-sexual- contact sexualB. Vertical - perinatal

  • HEPATITELE CRONICE - HBVHVB: familia Hepadnaviridae tropism hepatocelular lezarea ficatului prin inducerea unui rspuns imun mediat celular

    - evoluie cronic CH HCC

    STRUCTUR:- CORE: ADN parial dublu catenar, monocatenar, ADN polimerazAg HBc, Ag HBeNucleocapsida

    Ag HBs

  • HEPATITELE CRONICE - HBVMARCHERI SEROLOGICI:

    Ag HBsmarcher de infeciozitate

    - persistena peste 6 luni cronicizare-Anti HBc marcher de trecere prin boalAg HBe antigen de replicare

    -Anti HBe seroconversie, mutant-Anti HBsimunizare prin infecie/vaccinare-DNA HBV replicare viral (tehnic PCR)

  • HEPATITELE CRONICE - HBVTablou clinic:ters, frecvent asimptomaticdescoperire ntmpltoaresindrom neurasteniformhepatomegalie

    -splenomegalie-moment infectant din anamnez

  • HEPATITELE CRONICE - HBVTablou biologic:- sindrom hepatocitolitic (2-3xN) sindrom inflamator ( globuline crescute)sindrom hepatopriv puin modificatsindrom bilioexcretor rarmarcheri virusali

    Ag HBs, Ag HBe, DNA HBV, Ac anti D-stadializarea PBH (rar in prezent)-Fibromax/Fibrotest

  • HEPATITELE CRONICE - HBVTRATAMENT:msuri generale alcoolul contraindicat dieta medicamente hepatotrope vaccinarea membrilor anturajului medicaia antiviral - interferon- analogi nucleozidici

  • HEPATITELE CRONICE - HBVIndicaii de tratament parametri

    a.Virusologici: Ag HBs+, Ag HBe/antiHBe+, DNA HBV+ n serb. Biologici: -transaminaze crescute de peste 2xVN, de peste 6 luni (fr PBH)-transaminaze normale (PBH: scorul Knodell peste 6 sau Fibromax activitate >A1)

  • HEPATITELE CRONICE - HBVVariante de rspuns Criteriul eficienrspuns complet: dispariia din ser a martorilor de replicare viral, seroconversie e, normalizarea AST, ALT

    -rspuns parial-non-rspuns

    Criteriul temporal:-rspuns susinut-rspuns nesusinut-reactivare

  • HEPATITELE CRONICE - HBVINTERFERONUL raspuns 30-40 %Interferon pegylat (Pegasys)

    - doza 180 g/spt Urmrirea transaminazelor i HLG cu trombociteCONTRAINDICAII: forme nereplicative, transaminaze normale, leuco-trombocitopenie, tulburri psihice, ciroz hepatic decompensat.

    EFECTE ADVERSE: flu-like syndrom, astenie, scdere ponderal, alopecie, leuco-trombocitopenie, depresie, delir, distiroidie, cardiopatie, manifestri autoimune.

  • HEPATITELE CRONICE - HBVANALOGII NUCLEOZIDICI:Lamivudina doza 100 mg/zi, 24 luni.

    -bine tolerat- rspuns bun, adesea recdere-genereaz forme mutante YMDD.Adefovirul pentru non responsivi i pentru mutanii YMDD.

    -scump, toxicEntecavir 0,5 mg/zi

    Util i ca tratament pentru forme rezistente la LamivudinEficien similar AdefoviruluiTenofovirdisoproxil

  • profilaxieVaccinareVaccinuri recombinate eficienteImunglobuline specificeAdministrare n primele 48 de ore dup incidentLa nou-nascuii cu mame Ag HBs+ si Ag Be pozitivScreening pentru donorii de sange

  • HEPATITELE CRONICE HBV+HDV2. HEPATITA CRONIC CU VIRUS B I D (HDV)VHD-virus defectiv, suprainfecteaz purttorii de HBV-calea de transmitere: parenteral/sanguin, sexual.-coinfecie sau suprainfecieCoinfecie evolutie acut severa, risc sczut de cronicizareSuprainfecie risc crescut de cronicizare, forme severe de hepatit cronic

    -evoluie spre ciroz

  • HEPATITELE CRONICE HBV+HDV Clinic: hepatit acut pe fondul unei hepatite cronice HBV. Diagnostic: markeri serologici: AgHBs, AgHD, antiHD

    -teste funcionale hepatice-histologiaTratamentPEGASYS 180 g/spt 1 an

  • HEPATITELE CRONICE - HCV3. HEPATITA CRONIC CU VIRUS C:

    cunoscut din 1990 (anterior hepatit nonA nonB).

    -rat de cronicizare foarte nalt 70-80%.-20-30% din cazuri evolueaz spre ciroz.-ARN virus ce conine anvelop lipidic i nucleocapsida (RNA-HCV).-prezint 6 genotipuri (genotip 1b)-intervine prin mecanism citopatogen direct i prin mecanism mediat imunologic.

  • HEPATITELE CRONICE - HCVTransmitere:parenteral: transfuzii, hemofilici, hemodializai, toxicomani, transplantul de organe, manevre chirurgicale, stomatologice etc

    -sexual.-vertical.-calea intrafamilial nonsexual.Sursa de infecie: omul bolnav.Receptivitate: populaia general.

  • HEPATITELE CRONICE - HCVTablou clinic:-ters sau absent cel mai frcvent-sindrom neurasteniform, inapeten, mialgii, dureri n hipocondrul dr.-icter, hepatosplenomegalie.Manifestri extrahepatice:- purpur trombocitopenic, artralgii, crioglobulinemie mixt, porfiria cutanea tarda, tiroidit autoimun, glomerulonefrit membranoas, hepatit autoimun etc.

  • HEPATITELE CRONICE - HCVEvaluare biologic:-etiologia: Ac anti HCV, RNA HCV (PCR).- genotiparea.-sindromul de citoliz, colestaz.-ecografic: hepato/splenomegalie, semne de HTP-evaluarea fibrozei: PBH/Fibroscan/Fibromax/Fibrotest-evaluarea manifestrilor extrahepatice- Eventual evaluarea IL 28

  • ARN VHC (ncrctura viral)

    Limita de detecie 15-600 UI/mlNU este predictor pentru severitatea bolii (exista cazuri cu citoliza marcat i ARN VHC sczut i invers)Este predictor pentru rspunsul la tratament ( viremie sczut = pronostic favorabil)Util pentru monitorizarea tratamentului

  • HEPATITELE CRONICE - HCVEVOLUIE. COMPLICAII:

    hepatit cronic ciroz hepatic hepatocarcinom!

    -manifestri extrahepatice: purpur, glomerulonefrit, IRC-asociere cu alte boli autoimune.

  • HEPATITELE CRONICE - HCVTRATAMENT:Msuri generale: -interzicerea consumului de alcool.Terapia standard actual n Romnia dubla terapie: PEG INTERFERON 2A (Pegasys) 180microgr/spt sau PEG-INTERFERON 2B (Pegintron)15microgr/kg/spt+ RIBAVIRIN 1000-1200 mg/zitimp de 12 luni (1b)supravegherea tratamentului: siguran: hemoleucogram complet lunar.eficacitate: transaminaze, viremie la 12, 24, 48 i 72 sptmni

  • HEPATITELE CRONICE - HCVMODALITI DE RSPUNS:-criteriul eficien:- complet: normalizarea transaminazelor, negativarea ARN VHC- incomplet-intreruperea efectului-non rspuns.

    -criteriul temporal:-susinut-nesusinut-recdere.

  • Polimorfismul IL28 B si raspunsul terapeutic n hepatita cu VHCPentru un pacient, se raporteaza unul din cele 3profile:-genotip C/C homozigot;-genotip C/T heterozigot;-genotip T/T homozigotgenotipul IL28B C/C = probabilitate de 80% de RVSPacientii cu genotipul 1 VHC care nu au obtinut un RVR dar care prezinta genotipul favorabil C/C au sansa de 65% de eradicare a infectieipacientii cu genotip nefavorabil (C/T sau T/T) ar trebui sa fie inclusi in categoria dificil de tratat

  • TRIPLA TERAPIE-asociaz la terapia standard BOCEPREVIR sau TELAPREVIR

    -beneficiu 10-15% comparativ cu terapia actual-indicaie de elecie la relapseribeneficiu mai modest la non-responderiinduc rapid rezistenefecte secundare suplimentare (rush, proctalgii)

    -disponibil n Romnia din 2012 n studii clinice-n prezent tendin de abandonareHEPATITELE CRONICE - HCV

  • TERAPIA VIITORULUIScheme INTERFERON FREEasunaprevir + daclatasvir; sofosbuvir + ribavirin; sofosbuvir + daclatasvir

    Genotip 1bsofosbuvir+ simeprevir +ribavirin 12 sptmni

    2. sofosbuvir+ ribavirin 24 sptmni.

    - Eficiente 90-95%- Efecte adverse neglijabile comparativ cu generaia anterioarAstenie, cefalee, gra,anemie, uscciunea mucoaselor, prurit, fotosensibilitate, erupii cutanate- Utile i la cirotici, posttransplantHEPATITELE CRONICE - HCV

  • HEPATITA AUTOIMUNA

    DEFINITIE: hepatita cronica de cauza necunoscuta, caracterizata prin prezenta de autoanticorpi, hipergamaglobulinemie importanta si raspuns favorabil la corticoterapie.

  • HEPATITELE CRONICE - HAHEPATITA AUTOIMUN:etiopatogenie: datorit predispoziiei genetice sau unui factor exogen, selful devine nonself.se caracterizeaz prin afectare hepatic cronic i manifestri imune sistemice; afecteaz predominent sexul feminin.sugerat de aparia unei suferine hepatice cronice la o pacient cu hipergamaglobulinemie, febr artralgii i markeri virusali negativi.

    -

  • TABLOU CLINIC

    - mai zgomotos dect la hepatitele cronice virusale.Debutul: insidios/ brusc cu icterMai frecvent la femei, in perioada de pubertate si intre 40-50 aniSemne comune hepatitelor cronice: icter, febra, pliadenopatiiAfectarea extrahepatica: tiroidita autoimuna, poliartrita recurenta, artrita reumatoida, lupus eritematos sistemic, sindromSjogrencolita ulceroasa, polimiozita;manitestari cutanate - eruptii vasculitice, eritem nodos, lichen plan, pioderma gangrenosum, dermatita herpetifonna, vitiligo; Glomerulonefrite, cu sau fara sindrom nefrotic; anemii hemolitice autoimune, purpura trombocitopenica autoimuna alveolita fibrozanta, hipertensiunea pulmonara idiopatica; pleuropericardita; polineuropatii periferice, miastenia gravis; diabet zaharat insulino-dependent

    HEPATITELE CRONICE - HA

  • HEPATITELE CRONICE - HATABLOU BIOLOGIC:sindrom de citoliz.

    -hipergamaglobulinemie-modificri imune autoantcorpi:- ANA anticorpi antinucleari- SMA anticorpi antimuchi neted.- anti LKM1 (liver kidney microsomal)- anti LSP (liver specific protein).-examen histologic.

  • HEPATITELE CRONICE - HADIAGNOSTIC POZITIV:

    HA TIPURI:- tip1: ANA, ASMA (cel mai frecvent)- tip2: anti LKM1-tip3: anti LSP (foarte rar)

  • HEPATITELE CRONICE - HADIAGNOSTIC DIFERENIAL:-hepatite cronice virale-hepatopatia cronic alcoolic-ciroza biliar primitiv-hepatite cronice medicamentoase-boala Wilson-deficit de alfa1 antitripsin

  • HEPATITELE CRONICE - HATRATAMENT:CORTICOTERAPIA: Prednison 30-60 mg/zi - cteva spt., pn la scderea transaminazelor, apoi se scade doza de Prednison cu 5 mg/spt.doz de intreinere minim (10-15 mg/zi) cu care se continu minimum 6 luni, pn la remisiunea complet.

    -IMUNOSUPRESOARE: Azatioprina singur sau n asociere cu Prednison.

  • TIPUL HAAutoanticorpulAntigeneleTIP Iantinuclear (AAN) antimuschi netcd ( AMN )anti-ASGP-R(asialoglycoprotein receptor) p-ANCA(Perinuclear neutrophil cytoplasmic antibody )anti ficat-pancreas (anti-LP)histone nucleareribonuc1eoproteineF -actina membranara saunon-actine din citoscheletonreceptor ASGP din hepatocitenzimele lizozomale mieloideproteine citoplasnaticecitokeratinele 8 si 18TIP IIanti-SLAAnti LKM1(anti-liver/kidney microsome) (ambele pot asocia VHC)anticitosol 1 -(anti LC1)(numai in absenta VHC)microsom ficat-rinichiantigen nuclear hepatic?citosol hepatociteTIP IIIanti-SLAanti ficat-pancreascitokeratinele 8 si 18

  • DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL HEPATITELOR VIRALE

    Pacientii cu hepatita cronica virala si un titru redus de autoanticorpi sunt considerati ca avand hepatita virala asociata cu fenomene nespecifice de autoimunitate.

    Bolnavii cu hepatita cronica virala au rar anticorpi anti-LKM l, dar bolnavii cu HA si anti-LKM 1 prezenti (tipul II) sunt frecvent infectati cu virus C.

    Aparitia acestor autoanticorpi se considera ca este mai putin expresia infectiei virale si mai mult o consecinta a dereglarii mecanismelor imune ale gazdei.

  • HEPATITA MEDICAMENTOASA

    - leziuni histologice hepatocelulare si colestatice produse de diverse medicamente:amoxicilina, ampicilina, cimetidina, ranitidina, fenilbutazona, ibuprofenul, chinidina, sulfonamidele, biseptolul

  • PATOGENIA

    Mecanisme principale :toxicitatea intrinseca, in functie de doza si de momentul administrarii medicamentului, este reproductibila pe modele experimentale idiosincrasia :influentarea metabolismului medicamentului de o aberatie idiosincrazica ce determina aparitia de produsi toxici.declansarea de mecanisme imunoalergice care determina aparitia unei hepatite imunoalergice

  • HISTOPATOLOGIC

    Tipuri de leziuni histologice produse la nivelul ficatului:Leziuni necro-inflamatoriiColestazaSteatozaHepatita granulomatoasaFibroza hepaticaLeziuni vasculareTumori

  • ASPECTUL CLINICHEPATITA CRONICA VIRALA -like :

    AmiodaraonaAspirinaHalotanIzoniazidaParacetamolHEPATITA AUTOIMUNA - like

    Acid tienilicDiclofenacMetildopaNitrofurantoinOxyfensatinSulfonamideTRATAMENT

    Incetarea administrarii drogului

  • F, 45 de ani,, APP colecistectomie n urm cu 1 anAHC: mama cu hipercolesterolemie, AVCCVM - asistent medical, neag consumul de etanolMI: astenie, jen n hipocondrul drept, prurit cutanat, dureri articulare

  • TGP- 165 U/l, TGO 155 U/l, GGT 280 U/l, FA - 425 U/l,

    bilirubina T-2,3 mg%, bilirubina D - 1,3mg%, colesterol 280 mg%TG 315 mg%

    Evaluare paraclinic recent n ambulator:Hemoleucograma normalElectroforeza proteinelor serice normalConsult endocrinologic tiroidit

  • Examen clinic obiectiv:

    pacient supraponderal (T-165cm, G 82 kg)hepatomegalie regulat, 3 cm sub rebord, consisten moaletiroid palpabil.

  • Care este diagnosticul de etap ?

  • Litiaza coledocian Supraponderal, jen n hipocondrul drept, prurit, hipercolesterolemie, colestaz

    Steatoz nonalcoolicSupraponderal, hepatomegalie, hiperlipemie

    Hepatit cronic viral form colestaticAsistent medical, manifestri extrahepatice (artralgii, tiroidit), citoliz important

    Alte forme de hepatopatii cronice:CBPHAI

  • Investigaii suplimentare neces...

Recommended

View more >