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Hepatites não-virais Dra. Lara Vianna de Barros Lemos

Hepatites não-virais

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Hepatites não-virais. Dra. Lara Vianna de Barros Lemos. Funções do fígado. Metabolização de carboidratos, lipídeos, proteínas e álcool Estoque ferro e vitaminas Produção e secreção da bile Detoxicação do sangue - PowerPoint PPT Presentation

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Page 1: Hepatites não-virais

Hepatites não-virais

Dra. Lara Vianna de Barros Lemos

Page 2: Hepatites não-virais

Metabolização de carboidratos, lipídeos, proteínas e álcool

Estoque ferro e vitaminas

Produção e secreção da bile

Detoxicação do sangue

Produção de proteínas plasmáticas e fatores de coagulação

Funções do fígado

Page 3: Hepatites não-virais

Fígado normal – histologia

Fígado

Fígado

Hepatócito

Page 4: Hepatites não-virais

Fígado normal – sistema vascular

“Filtro do corpo”

Page 5: Hepatites não-virais

Fígado normal – sistema biliar

Fígado

Page 6: Hepatites não-virais

Problemas…

Page 7: Hepatites não-virais

Doenças…

Sistema vascular

Ductos biliaresHepatócitos

Page 8: Hepatites não-virais

Sinais e sintomas das hepatopatias

Podem não diferenciar qual o foco primário de agressão (hepatócito? Ducto biliar?)

Assintomáticas até fases avançadas de lesão

Maioria das hepatopatias

Diagnóstico tardio

Page 9: Hepatites não-virais

Sinais e sintomas

Page 10: Hepatites não-virais

icterícia

Sinais e sintomas

Page 11: Hepatites não-virais

Eritema palmar

Sinais / sintomas mais tardios

Page 12: Hepatites não-virais

Aranhas vasculares em tronco

Sinais / sintomas mais tardios

Page 13: Hepatites não-virais

Ginecomastia

Sinais / sintomas mais tardios

Page 14: Hepatites não-virais

ascite

Page 15: Hepatites não-virais

xantelasma

Aranhas vasculares em tronco

ascite

Eritema palmar

Obesidade

icterícia

Hemorragia digestiva alta - Varizes de esôfago

Page 16: Hepatites não-virais

Onde está o problema?

Sistema vascular

Ductos biliares

Hepatócitos

Sinais e sintomas: podem não diferenciar qual o foco primário de agressão (hepatócito? Ducto biliar?)

Page 17: Hepatites não-virais

Métodos laboratoriais

Page 18: Hepatites não-virais

Marcadores séricos das lesões hepáticas…

Provas de “função” hepática ou Testes bioquímicos hepáticos

Alanina aminotransferase (ALT) ou TGP

Aspartato aminotransferase (AST) ou TGO

Fosfatase alcalina

Gama-glutamiltransferase (gama-GT)

Bilirrubinas (direta e indireta)

Tempo e atividade de protrombina (TAP/INR)

Albumina

Page 19: Hepatites não-virais

Lesão de hepatócitos

Hepatócitos

Bilirrubinas

Alanina aminotransferase (ALT) ou TGP

Aspartato aminotransferase (AST) ou TGO

Page 20: Hepatites não-virais

Doenças que acometem os Hepatócitos

Hepatócitos ALT

AST

Bilirrubinas

Page 21: Hepatites não-virais

• Vírus

• Medicamentos

• Álcool

• Doença hepática gordurosa não-alcoólica

• Hepatite auto-imune

• Doenças metabólicas

Doença de Wilson

Hemocromatose

Deficiência de alfa 1 antitripsina

Agressão aos Hepatócitos

Page 22: Hepatites não-virais

Hepatopatia alcoólica

Esteatose

Esteato-hepatite

Esteato-fibrose

Cirrose

Page 23: Hepatites não-virais

- História é fundamental de abuso de álcool

- Questionários

DIAGNÓSTICO

C cut down = diminuir Alguma vez você sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida?

A annoyed = aborrecer As pessoas o aborrecem porque criticam o seu modo de beber?

G guilt = culpa  Você se sente culpado pela maneira como bebe?

E eye opening = ao despertar

Você costuma beber de manhã para diminuir o nervosismo ou a ressaca?

2 ou mais: sensibilidade 70-96% e especificidade 91-99%;

CAGE

Page 24: Hepatites não-virais

-   Exame físico detalhado sinais de hepatopatia crônica;

- Exames laboratoriais:

AST > ALT;

GGT aumentada - Biópsia hepática nos casos duvidosos

- Qual é a quantidade de álcool tóxica?????

DIAGNÓSTICO

Altamente variável

Menor em pacientes com outras hepatopatias...

Dose "tóxica" diária ~ de > 20g de álcool para mulheres >40g para homens

Page 25: Hepatites não-virais

Cálculo do consumo diário de álcool diferentes bebidas

Cerveja Média 5%

100mL = 5g

Vinho Média 12-15%

100mL = 12-15g

Vodka Média 30-40%

100mL = 30-40g

WhiskyMédia 40%

100mL = 40g

Page 26: Hepatites não-virais

- Abstinência;

- Nutrição adequada;

- Fases avançadas transplante hepático (abstinência de 6 meses)

- Diversos medicamentos testados benefício?

Tratamento

Page 27: Hepatites não-virais

• Vírus

• Medicamentos

• Álcool

• Doença hepática gordurosa não-alcoólica

• Hepatite auto-imune

• Doenças metabólicas

Doença de Wilson

Hemocromatose

Deficiência de alfa 1 antitripsina

Agressão aos Hepatócitos

Page 28: Hepatites não-virais

Lesão de hepatócitos

Doença hepática gordurosa não-alcoólica

DHGNA

Page 29: Hepatites não-virais

Doença hepática gordurosa não-alcoólica - DHGNA

Alteração metabólica acúmulo de lipídeos nos hepatócitos;

Ausência de consumo excessivo de álcool;

Prevalência pouco definida

Esteatose : até 10-15% de indivíduos não-obesos

ate 70-80% obesos

Esteato-hepatite: cerca de 3% dos indivíduos não-obesos

cerca de 10-15% obesos

Esteatose

Esteato-hepatite

Esteato-fibrose

Cirrose

Page 30: Hepatites não-virais

Stressoxidativo

Adicional necessário para manifestar o componente

necro-inflamatório

PatogêneseDoença hepática gordurosa não-alcoólica - DHGNA

Chave para esteatose hepática

Resistência insulínica

Page 31: Hepatites não-virais

Patogênese

Page 32: Hepatites não-virais

Resistência insulínica

Resistência à ação da insulinaNormal

Page 33: Hepatites não-virais

Doenças associadas

Síndrome metabólica

Componente hepático da síndrome metabólica

Hipertrigliceridemia

Resistência insulínica

Hiperinsulinemia DHGNA

Page 34: Hepatites não-virais

Baixo consumo de álcool

40g/dia 20 g/dia

Como fazer o dignóstico da DHGNA?

Exames não invasivosUltrassonografia (US)

Tomografifia de abdomen (TC)Ressonância (RNM)

Biópsia hepática

presença de esteatose espectro da doença

EsteatoseEsteato-hepatite

Esteato-fibrose

Cirrose

Page 35: Hepatites não-virais

Métodos diagnósticos

Page 36: Hepatites não-virais

Tratamento

1- Dieta e exercício físico

2- Tratamento da resistência insulínica

3- Hipolipemiantes

4- Hepatoprotetores

5- ????

Page 37: Hepatites não-virais

• Vírus

• Medicamentos

• Álcool

• Doença hepática gordurosa não-alcoólica

• Hepatite auto-imune

• Doenças metabólicas

Doença de Wilson

Hemocromatose

Deficiência de alfa 1 antitripsina

Agressão aos Hepatócitos

Page 38: Hepatites não-virais

Hepatite auto-imune

•acomete principalmente mulheres jovens e crianças

•presença de auto-anticorpos e acometimento hepático

• pode ocasionar graus variados de hepatopatia, inclusive cirrose hepática

•predisposição genética antígenos de HLA da classe II (HLADR3 e HLADR4)

Page 39: Hepatites não-virais

Hepatite auto-imune: quando o diagnóstico não pode ser esquecido

Mulher

Jovem

IcteríciaSorologias virais

negativas

Acne

Page 40: Hepatites não-virais

Diagnóstico

Auto-anticorpos Auto-antígenos

FAN histonas, centrômero,ribonucleoproteínas

AML tubulina, vimentina, desmina, actina

anti-LKM 1 P450 IID6

anti-SLA/LP t RNP (complexo ribonucleoproteico de transferência)

p-ANCA pouco definido; neutrófilos, monócitos

anti-Actina F actina

anti-ASGPR glicoproteína transmembrana hepatocítica

anti-LC1 formiminotransferase, ciclodeaminase

Gamaglobulinas

+

Auto-anticorpos

Não existe um exame definidor: conjunto de achados

Sorologias virais negativas

+

Page 41: Hepatites não-virais

Adaptado do International Autoimmune Hepatitis Group. Hepatology, 1999. * Vezes acima do limite superior do normal (LSN)

*

Score de pontos para o diagnóstico de HAI

Page 42: Hepatites não-virais

Tratamento

Monoterapia Terapia Combinada

Prednisona Prednisona Azatioprina

Doença auto-imune Imunossupressão

Page 43: Hepatites não-virais

• Vírus

• Medicamentos

• Álcool

• Doença hepática gordurosa não-alcoólica

• Hepatite auto-imune

• Doenças metabólicas

Doença de Wilson

Hemocromatose

Deficiência de alfa 1 antitripsina

Agressão aos Hepatócitos

Page 44: Hepatites não-virais

Hemocromatose

• Absorção excessiva ( desenfreada) de ferro pelo TGI

• Acúmulo de ferro no fígado, pâncreas e coração

• Excesso de ferro : lesão hepatócitos + diabetes + insuficiência cardíaca

• é a mais comum doença genética, hereditária, na população caucasiana

• gene HFE regula a absorção de ferro mutações nesse gene são responsáveis pela hemocromatose hereditária: C282Y e H63D

Page 45: Hepatites não-virais

diagnóstico

Pesquisa da mutação do gen HFE (C282Y e H63D)

Transferrina

Ferritina: reserva de ferroTransferrina: transporte ferro da corrente sanguínea

Ferritina Saturação de transferrina

Suspeita

Confirmação

Page 46: Hepatites não-virais

Tratamento

Quelantes do ferro: desferoxamina...

Flebotomia

Expoliar o excesso de ferro

Page 47: Hepatites não-virais

• Vírus

• Medicamentos

• Álcool

• Doença hepática gordurosa não-alcoólica

• Hepatite auto-imune

• Doenças metabólicas

Hemocromatose

Doença de Wilson

Deficiência de alfa 1 antitripsina

Agressão aos Hepatócitos

Page 48: Hepatites não-virais

Doença de Wilson

• Distúrbio do metabolismo do cobre da excreção biliar e da incorporação na proteína de transporte no sangue (ceruloplasmina)

• Acúmulo de cobre no hepatócito e posteriormente em diversos órgãos, particularmente no cérebro, córnea e rins;

• Herança autossômica recessivacromossomo 13

• Sinais e sintomas: habitualmente no final da infância e na adolescência;

• Envolvimento hepático surge primeiro (hepatite crônica ativa, hepatite fulminante, cirrose);

• Extravasamento de cobre: sistema nervoso, córnea

Page 49: Hepatites não-virais

Neurológicas gânglios da base.

Alterações predominantemente motoras: diversos tipos de tremor (postural ou de repouso), rigidez, bradicinesia, coréia, atetose, ataxia e instabilidade postural. A fala e a marcha freqüentemente afetadas.

Manifestações oftalmológicas

A mais comum: anel de Kayser-Fleisher ( membrana de Descemet)

Manifestações renais

Predominam as decorrentes de lesão tubular pelo cobre

Doença de Wilson - manifestações clínicas

Page 50: Hepatites não-virais

Anel de Kayser-Fleischer

Page 51: Hepatites não-virais

Diagnóstico

Não há um único teste => clínica, bioquímica, história familiar

Ceruloplasmina: níveis séricos baixos em 90% a 95% dos pacientes Anel de Kayser-Fleischer

Cobre urinário elevado

Dosagem de cobre no tecido: padrão-ouro;

Diagnóstico genético: pouco usado na prática

Ressonância magnética: alterações localizadas com predileção para os gânglios da base nos casos com manifestações neurológicas.

Page 52: Hepatites não-virais

Tratamento

Redução da oferta de cobre dos alimentos (restrições dietéticas)

alimentos ricos em cobre chocolate, nozes, castanhas, cogumelos, cacau, frutos do mar

Redução da absorção do cobre: acetato ou sulfato de zinco

Aumentar a excreção de cobre (principal forma de tratamento)

Agentes quelantesD-penicilamina.

Trientine (trietilenotetramina)outros

Transplante Hepático: quando não há resposta ao tratamento.

Page 53: Hepatites não-virais

• Vírus

• Medicamentos

• Álcool

• Doença hepática gordurosa não-alcoólica

• Hepatite auto-imune

• Doenças metabólicas

Hemocromatose

Doença de Wilson

Deficiência de alfa 1 antitripsina

Agressão aos Hepatócitos

Page 54: Hepatites não-virais

Deficiência alfa1antitripsina (α 1 AT)

α 1 AT produzida hepatócito

Função: inibir elastase pulmonar, impedindo destruição alveolar

Deficiência de α 1 AT defeito na excreção hepática

Falta no pulmãodestruição alveolar

Acúmulo hepático lesão hepatócitos

Page 55: Hepatites não-virais

Diagnóstico

1- Dosagem da α 1 AT no sangue

2- Fenotipagem da alfa-1 antitripsina qual a mutação presente

Page 56: Hepatites não-virais

Biópsia hepática

Corpúsculos PAS (+)

Page 57: Hepatites não-virais

Biópsia pulmonar

Normal Enfisema por deficiência de α 1 AT

Page 58: Hepatites não-virais

Tratamento

1- Suplementação de α 1 AT - via parenteral (α 1 AT humana purificada por via endovenosa uma vez por semana) ou, experimentalmente, por via nasal;

- utilizada para o tratamento dos sintomas pulmonares,

- não reduz a produção da molécula mutante pelo fígado nem a conseqüente destruição dos hepatócitos.      

2- Terapia gênica campo promissor

- introdução de genes normais para a produção de A1AT,

3- Transplante hepático

Page 59: Hepatites não-virais

Hepatotoxicidade medicamentosa

• Diversos padrões de lesão (colestase e hepatite)

• AINEs!

Page 60: Hepatites não-virais

• Vírus

• Medicamentos

• Álcool

• Doença hepática gordurosa não-alcoólica

• Hepatite auto-imune

• Doenças metabólicas

Hemocromatose

Doença de Wilson

Deficiência de alfa 1 antitripsina

Agressão aos Hepatócitos

Page 61: Hepatites não-virais

Diagnóstico

Precoce

Doenças do Fígado

Page 62: Hepatites não-virais

Cirrose hepática

Page 63: Hepatites não-virais
Page 64: Hepatites não-virais

xantelasma

Page 65: Hepatites não-virais

Transplante Hepático

Page 66: Hepatites não-virais