Hepatitis im Kindesalter - Kinder- und Jugendklinikkinderklinik.med.uni-rostock.de/.../Bilder/Hepatitis_mit_Therapie.pdf · Hepatitis-Varianten Varianten (1) • neonatale Hepatitis

Hepatitis im KindesalterHepatitis im Kindesalter

F. WaltherUniversitäts-Kinder- und Jugendklinik Rostock

HepatitisHepatitis--Varianten Varianten (1)(1)

• neonatale Hepatitis

– meist Cholestase

– sehr unterschiedliche, oft unbekannte Ursache:

Infektion, Stoffwechsel ...Infektion, Stoffwechsel ...

• akute und chronische Virushepatitiden

• sekundäre virale und bakterielle Hepatitiden

• Autoimmunhepatitis

– Typ I, Typ II, (Typ III umstritten), Typ IV nur bei Kindern (?)

• „Überlappungssyndrome”

– z.B. Autoimmunhepatitis + Hepatitis C

HepatitisHepatitis--Varianten Varianten (2)(2)

Akute und chronische Virushepatitiden= „primäre Hepatitiden“

hepatotrope Viren: A, B, C, B+D, E, G, TTV etc.

Sekundäre virale und bakterielle HepatitidenViren: EBV, CMV, Coxsackie, Herpes, VZV, HHV6,

Rotaviren (Sgl.), HIV

Bakterien: Leptospiren, Listerien, Ehrlichien, Bartonellen

Protozoen: Toxoplasmen, Kryptosporidien

“exotische” Viren: Dengue, Lassa, Hanta

Parasiten: Echinokokkus, Askariden, Klonorchis, Schistosoma, Fasciola hepatica, Opistorchis

Hepatitis AHepatitis AHepatitis AHepatitis A

GeschichteGeschichte

• 368 vor Christus

Hippokrates beschrieb Erkrankung bei Soldaten: Durchfall, Gelbfärbung von Haut und Skleren

• 19./20. Jahrhundert

Hepatitis A

“akute gelbe Leberdystrophie”

• 1947

Virus als Ursache vermutet = “Hepatitis A”

klinische Unterscheidung von der “Serumhepatitis” = “Hepatitis B”

• 1973

elektronenoptischer Nachweis des Hepatitis-A-Virus im Stuhl

ErregerErreger

Picorna-Virus (“Pico-RNA”)

Hepatitis A

Genom: RNA, Einzelstrang, linear, 7 Genotypen bekannt

Größe: 27 - 32 nm

ÜbertragungÜbertragung

fäkal-oral

Hepatitis A

parenteral prinzipiell möglich,

vertikal in Einzelfällen, nicht sexuell

Hepatitis A

InfektionsquellenInfektionsquellen

• fäkal verseuchtes Wasser

• Reisekrankheit für Mitteleuropäer

InkubationsdauerInkubationsdauer• 14 - 45 Tage,

• Durchschnitt 30 Tage

Hepatitis A

EpidemiologieEpidemiologie

• Nord- und Mitteleuropa: niedrige Infektionsrate

• endemisch: in tropischen und subtropischen Regionen

• erhöhtes Risiko bei:• erhöhtes Risiko bei:– schlechter Hygiene,

– engen Wohnverhältnissen,

– mangelhafter Abwasserbeseitigung,

– Drogenabusus,

– Reisen in Endemiegebiete

Hepatitis A

PathogenesePathogenese

Vermutung:spezifische T-Zell-vermittelte Immunantwort spezifische T-Zell-vermittelte Immunantwort führt zum Untergang von virusbefallenen Hepatozyten

Hepatitis A

Klinische Symptomatik Klinische Symptomatik (1)(1)

• bei Kleinkindern und Vorschulkindern:

häufig asymptomatisch oder nur mit Enteritis

• im Schulalter, Adoleszenten:1. Prodromalstadium: Fieber, Abgeschlagenheit, Leib-

und Kopfschmerzen, Übelkeit, Arthralgien, Diarrhoe

oder Obstipation; Dauer 3 - 7 Tage

2. ikterische Phase: Leber schwillt + druckschmerzhaft,

Milz evtl. tastbar, Stühle evtl. acholisch,

Dunkelfärbung von Urin und Ikterus der Haut;

Abklingen der Symptome innerhalb von 1 bis 2 Wochen

Hepatitis A

• atypische Verläufe:- bi- oder triphasisch (5 - 10 %): nach Normalisierung der

Aminotransferasen 2. oder 3. Erkrankungsschub, keine Chronifizierung!

- cholangitischer Verlauf (< 5 %): Cholestase über 12 Wochen


- extrahepatische Symptome:

11 % Arthralgien

14 % makulopapulöses Exanthem

Vaskulitis

Kryoglobulinämie

reaktive Arthritis

- Autoimmunhepatitis

- fulminantes Leberversagen sehr selten

Hepatitis A

DiagnostikDiagnostik

sonografisch abgerundeter Leberrand, verdickte Gallenblasenwand,

vergrößerte Milz

LaborLabor

Anti-HAV-IgM 4 - 5 Wochen nach Exposition

Anti-HAV-IgG 7 - 8 Wochen nach Exposition

Virusnachweis im Stuhl: elektronenmikroskopisch,

PCR, ELISA, RIA;

aufwendig!

Hepatitis A

PrognosePrognose

• Verlauf mit zunehmendem Alter schwerer

• keine Chronifizierung (Leberzirrhose < 0,1 %)

Letalität:Letalität:

Kinder < 14 J 0,1 %

Erwachsene 1,1 %

Hepatitis A

TherapieTherapie

kausal nicht möglich;

Verhinderung der Weiterverbreitung:Verhinderung der Weiterverbreitung:• separate Toilette,

• Isolierung nur bei schwer lenkbaren Patienten, max. bis eine Woche nach Ikterus

Hepatitis A

ProphylaxeProphylaxe

• Passivimmunisierung:

Immunglobuline zur Prä- und PostexpositionsprophylaxePostexpositionsprophylaxe

• Aktivimmunisierung:

formalininaktiviertes Virusantigen,vor Reisen in Endemiegebiete

Hepatitis BHepatitis BHepatitis BHepatitis B

Hepatitis B

GeschichteGeschichte•• spätes 18. Jhd.spätes 18. Jhd.

– Hepatitis nach Pockenimpfung (Vakzine mit menschl. Lymphe)

= “Serumhepatitis”

•• 19421942

Gelbfieberimpfung bei Militärpersonal → Hepatitis-Epidemie“MS-1-Hepatitis” = überwiegend enterale Übertragung

“MS-2-Hepatitis” = überwiegend parenterale Übertragung“MS-2-Hepatitis” = überwiegend parenterale Übertragung

•• 19651965

Entdeckung von Baruch Blumberg (Nobelpreisträger):

Antigen im Serum eines Aboriginee, das mit dem Serum eines Hämophilie-Patienten reagierte = “Australia-Antigen”

später = “HBs-Antigen”

•• 19701970

D. S. Dane:

elektronenmikroskopischer Nachweis der “Dane-Partikel” =

22 - 42 nm große Viruspartikel

ErregerErreger

HepadnaHepadna--Virus (“Virus (“HepaHepa--DNA”)DNA”)

Genom: DNA, Doppel- und Einzelstrang,

Hepatitis B

zirkulär,7Genotypen bekannt

Größe: 42 nm

nichtinfektiöse Hüllpartikel im Blut:

sphärisch oder filamentös

Funktion: ?, evtl. Ablenkung von Antikörpern

Hepatitis B

Hepatitis B

Virusantigene und Virusantigene und --AntikörperAntikörper

Antigen / Partikel Abkürzung Bedeutung entspr.Antikörper

diagnost. Bedeutung desAntikörpers

Core-Antigen HBc (nur aufHepatozytennachweisbar)

Anti-HBc Kontakt/Infektion mitWildvirus erfolgt

Hepatitis B

nachweisbar)

Envelope-Antigen= fragl. Abkömmlingvon HBc

HBe aktiveVirusreplikation,infektiöser Pat.

Anti-HBe prognostisch günstig,Infektiosität ↓

Hüllen-Antigen(Surface-Antigen)

HBs akute oderchronischeHepatitis B

Anti-HBs - Ausheilung/Immunität- oder postinfektiöse

Situation- Neutralisierung des

Virus!

Hepatitis B

Abweichungen von der RegelAbweichungen von der Regel

→ hohe Mutationsrate der Viren!

1. „Escape-Variante“ = Mutation des HBs-Antigens:

Folgen: durch Standard-Labormethode nicht erfaßbar

Gammaglobulintherapie greift nichtGammaglobulintherapie greift nicht

2. „precore-Mutationen“: HBe-Antigen wird nicht gebildet

Folge: HBe-Serokonversion wird vorgetäuscht


• am häufigsten: vertikal = präpartal (2 - 3 %)

+ peripartal (unter Geburt, Stillen; 97 - 98 %)

HBe-Antigen-positive Mütter: Übertragungsrisiko 90 %

Hepatitis B

HBe-Antigen-positive Mütter: Übertragungsrisiko 90 %

Anti-HBe-positive Mütter: Übertragungsrisiko 20 %

• parenteral: Inokulation durch Injektionsnadeln

(Drogen, Massenimpfungen mit Mehrwegspritzen)

Bluttransfusionen

• sexuell

• ansonsten z. T. unbekannte Quellen (fäkal-oral???)

InkubationsdauerInkubationsdauer

30 - 180 Tage

Hepatitis B

30 - 180 Tage

Durchschnitt 70 Tage


starke regionale Unterschiede

- hohe Infektionsraten:

Polen, Tschechien, ehemalige Sowjetländer,

Hepatitis B

Polen, Tschechien, ehemalige Sowjetländer,

Rumänien, Bulgarien, Afrika, Südamerika,

China, Taiwan

- niedrige Infektionsrate:

Mitteleuropa, USA

Deutschland: Prävalenz bei Kindern < 1 %

PathogenesePathogenese

- Hepadna-Virus ist nicht zytopathogen

- Zellschädigung durch Abwehrmechanismen des Wirtes:infizierte Zellen integrieren virale Antigene in die

Zellmembran,

Hepatitis B

Zellmembran,

→ Angriff zytotoxischer T-Lymphozyten und natürlicher Killerzellen zur Beseitigung der infizierten Zellen

- extrahepatische Manifestationen:

evtl. durch zirkulierende Immunkomplexe erklärbar

- Chronifizierung:

wahrscheinlich durch zu schwache Abwehr der

T-Helferzellen und zytotoxischen T-Lymphozyten


• akute Hepatitis B

Hepatitis B

– in 70 % inapparenter Verlauf

→ Prodromi

→ ikterische Phase

Hepatitis B

• Prodromi

wenige Wochen vor dem Ikterus– Abgeschlagenheit, Fieber,


Hepatitis B

– Abgeschlagenheit, Fieber,

Schmerzen im rechten Oberbauch,

Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust,

Muskelschmerzen

– selten extrahepatische Reaktionen: Vaskulitis,

Kryoglobulinämie,

Glomerulonephritis

• ikterische Phase

– extrahepatische Begleiterkrankungen verschwinden

– Druckgefühl im rechten Oberbauch (Kapselspannung)


Hepatitis B

– Druckgefühl im rechten Oberbauch (Kapselspannung)

– Pruritus

– nach 4 - 6 Wochen Rückbildung der Sympt.

• Besonderheit bei Kindern

– papulöse Akrodermatitis = Gianotti-Crosti-Syndrom:

• chronische Hepatitis B:


Hepatitis B

– meist asymptomatisch

– evtl. Abgeschlagenheit, Lustlosigkeit, Appetitlosigkeit, Druckgefühl rechter Oberbauch

Hepatitis B

Verlauf der Infektion mit HepatitisVerlauf der Infektion mit Hepatitis--BB--VirusVirus

Infektion

akute Hepatitis B(70 % inapparent)

< 1% 10 - 95 % 5 - 90 % (je nach Alter)

Hepatitis B

fulminante Hepatitis chronische Hepatitis B Ausheilung?

(?) 3 - 5 % in 10 Jahren(?)

hepatozelluläres Karzinom Zirrhose

Definition der chronischen Hepatitis B:= Persistenz von HBs-Antigen > 6 Monate

Neugeborene: > 90 % entwickeln chronischen Verlauf!Erwachsene: 5 - 10 % entwickeln chronischen Verlauf

Diagnostik Diagnostik (1)(1)

LaborAnti-HBc-IgM = Marker der akuten Infektion, 8 Wochen nach Infizierung positivAnti-HBc-IgG = Marker der stattgehabten Infektion

HBe-Antigen, Anti-HBeHBs-Antigen, Anti-HBs

→ wichtigste Marker der akuten Infektion: Anti-HBc-IgM, HBs-, HBe-Antigen

Tabelle s.o.

Hepatitis B

→ wichtigste Marker der akuten Infektion: Anti-HBc-IgM, HBs-, HBe-Antigen

Escape-Varianten des HBs-Ag jedoch nicht erfaßbar

HBV- DNA-Nachweis im Plasma:PCR qualitativ,PCR quantitativ: Viruslast → Bedeutung für Behandlungschance

= sensitivster Marker der Infektion!

Leberhistologie

tatsächliche entzündliche Aktivität!

Fibrosierungsgrad!

Diagnostik Diagnostik (2)(2)

Hepatitis B

Fibrosierungsgrad!

Einschätzung d. Progressivität, Therapie-Indikation

Therapie Therapie (1)(1)

• α2-Interferon: 5-6 Mio E/m2 s.c., 3 x pro Woche

oder

Hepatitis B

Medikament der 1. Wahl:

oder

• PEG-Interferon: 1 x pro Woche 1,5 µg/kg s.c.(PEG = Polyethylenglykol)

Therapiedauer: 6 Monate


Fieber,

Verhaltensstörungen (Depressionen: Erwachsene!),

Hepatitis B

Nebenwirkungen von Interferon!

Wachstumsstörungen,

Haarausfall,

Autoimmunthyreoiditis,

Autoimmunthrombozytopenie,

Neutropenie,

20-facher Aminotransferasenanstieg

etc.

Kontraindikationen für Interferon:


dekompensierte Leberzirrhose, Depression,

Schwangerschaft,Schwangerschaft,

Autoimmunerkrankungen (relativ), Zytopenien (relativ),

Malignome (relativ),

Epilepsie (relativ),

Immunsuppression (relativ),

Transaminasen > 10 x Norm (relativ)

Hepatitis B

Medikamente, 2.Wahl:


Indikationen: Kontraindikation gegen Interferon

Versagen der Interferontherapie

Nukleosidanaloga: Lamivudin

Nukleotidanaloga: Adefovir-Dipivoxil

Weitere Nukleos(t)idanaloga:

Famcyclovir, Tenofovir, Telbivudin, Entecavir


Ziel:

Hepatitis B

Serokonversion HBe-Antigen Anti-HBe

= zeitliche Vorverlegung der Serokonversion bei= zeitliche Vorverlegung der Serokonversion bei„konvertierbaren“ Patienten

Vermeidung von Spätfolgen

Virusreplikationsrate sinkt deutlich, Infektiosität sinkt,Entzündungsaktivität sinkt deutlich,


Erwünschte Effekte der HBe-Serokonversion:

Hepatitis B

Entzündungsaktivität sinkt deutlich,Normalisierung der Aminotransferasen


Hepatitis B

Therapiechancen

Interferontherapie:nach 6 Monaten: 26 – 38 % HBe-Serokonversion

5 % HBs-Serokonversion

Lamivudin-Therapie:nach 12 Monaten: 17 – 36 % HBe-Serokonversion

nach 5 Jahren: 60 % HBe-Serokonversion

aber: nach 4 Jahren 70 % Resistenzmutationen,(bei Adefovir nur 18 %)


Empfehlung für pädiatrische Patienten:

Hepatitis B

Prognose der chronischen Prognose der chronischen VerlaufsformVerlaufsform

- Gefahr auf lange Sicht: Leberfibrose, -zirrhose, hepatozelluläres Karzinom

Hepatitis B

- spontane Serokonversionsraten (ohne Therapie):HBe zu Anti-HBe:

nach vertikaler Infektion 2,5 % pro Jahr

nach horizontaler Infektion 10 % pro Jahr

HBs zu Anti-HBs: < 0,3 % pro Jahr


aktive Impfung: rekombinante HBV-Vakzine = HBs-Antigen

Neugeborene infizierter Mütter:– in den ersten 12 Lebensstunden aktive + passive Impfung

Hepatitis B

– in den ersten 12 Lebensstunden aktive + passive Impfung

– Wdhlg. nach 4 - 8 Wochen und 6 Monaten

– HBs-Antigen mit 6 Monaten bestimmen

Postexpositionsprophylaxe (z. B. berufliche Exposition)

– Anti-HBs-Status bestimmen

– kombinierte Impfung ja/nein:

je nach Status, Grundimmunisierung und Art der Infektionsquelle

Hepatitis CHepatitis CHepatitis CHepatitis C

Hepatitis C


• vor 1989:zu den “Non-A-non-B-Hepatitiden” gerechnet

• 1989:• 1989:- Nachweis des Hepatitis-C-Virus:

Reaktion von Patientenserum gegen künstl. aus Virus-cDNA synthetisierte Proteine,

- mit > 90 % der transfusionsbedingten Non-A-non-B-Hepatitiden assoziiert

• 1994:- elektronenoptischer Nachweis des Virus

Hepatitis C

ErregerErreger

• Flavivirus

• Genom: RNA, Einzelstrang, linear,

6 Genotypen bekannt (+ Untertypen)

• häufigster Genotyp:

– Typ 1 (in Deutschland Typen 1a und 1b), Typen 2, 3 und 4 weniger häufig

• hohe Spontanmutationsrate

Hepatitis C

Hepatitis C


• vertikal!

• sexuell• sexuell

• (Bluttransfusion)

• (fraglich durch Arthropoden (alle Flaviviridae außer HCV))

• nicht fäkal-oral

Hepatitis C


14 - 180 Tage

Durchschnitt 50 Tage

Hepatitis C


• Prävalenz:

– Deutschland: 0,1 - 0,4 % bei Kindern– Deutschland: 0,1 - 0,4 % bei Kindern

– weltweit: 0,3 - 1,5 %

• vor 1992: kein HCV-Screening in Blutprodukten

→ damals sehr hohes Risiko bei Transfusionen

Hepatitis C

Klinische SymptomatikKlinische Symptomatik

- oft inapparent, evtl. Abgeschlagenheit

- selten akute ikterische Hepatitis

- extrahepatische Manifestationen bei Kindern selten

(Serumkrankheit, Polyarteriitis nodosa, Glomerulonephritis, Kryoglobulinämie, Lichen planus, Autoimmunthyreoiditis)

Hepatitis C

Verlauf der Infektion mit Verlauf der Infektion mit HepatitisHepatitis--CC--VirusVirus

Infektion

akute Hepatitis C(70 % inapparent)(70 % inapparent)

< 1% 60 - 80 % 20 - 40 %

?fulminante Hepatitis chronische Hepatitis C Ausheilung?

? 3 - 5 % in 10 Jahren 1 - 2 %

hepatozelluläres Karzinom Zirrhose

Hepatitis C

DiagnostikDiagnostik• Anti-HCV:

- Suchtest mit EIA der dritten Generation- Bestätigungstest mittels Western-Blot

- Antikörper erst 6 - 12 Wochen nach Infektion positiv!- Antikörper u. U. (falsch) negativ bei Neugeborenen und

immunsupprimierten Patientenimmunsupprimierten Patienten• HCV-RNA:

Bei jedem HCV-Verdacht immer zusätzlich PCR zum Nachweis des Virusgenoms!

Quantifizierung der ViruslastGenotypisierung

• Aminotransferasen:starke Schwankungen um den Faktor 10 innerhalb weniger Tage = typisch

Therapiechancen


• α2-Interferon + Ribavirin

oder

Hepatitis C

Medikamentenkombination:

herkömmlich, demnächst veraltet:herkömmlich, demnächst veraltet:

• PEG-Interferon + Ribavirin

Dosierung:

Interferon: 3-5 Mio E/m2, 3 x pro Woche s.c.

Ribavirin: 15 mg/kg/d

Hepatitis C


Therapiedauer:

Genotyp 1, 4: 48 – 72 Wochen

Genotyp 2, 3: 24 – 48 Wochen

abhängigvon Viruslastnach 12 Wo.

Kontraindikationen:

Ziele:

wie Hepatitis B

Eradikation des Virus,

Verbesserung der Leberhistologie


Hepatitis C

Heilungschancen durch Interferon-Ribavirin-Komb.:

abhängig vom Genotyp!

Genotyp Therapie-Ansprechen

1, (4) 36 – 53 %

2, 3 84 – 100 %


Hepatitis C

interferonfreie Therapie!Kombinationsmöglichkeiten:

demnächst zu erwartende Therapieverbesserung:demnächst zu erwartende Therapieverbesserung:

1. Proteasehemmer: Boceprevir, Telaprevir1. Proteasehemmer: Boceprevir, Telaprevir

2. NS5A-Polymerasehemmer3. Nukleos(t)idanaloga

4. Non-Nukleos(t)idanaloga

5. Cyclophilin

Tripel-/Quadrupeltherapie ohne Interferon


Hepatitis C

Vorteile der neuen Kombinationstherapie:

Heilungsraten von 90 % (Genotyp 1) bis > 95 % (Genotyp 2, 3)

weniger Nebenwirkungen

besser individualisierbare Therapie(5 Substanzklassen mit bis zu je 9 Vertretern)

Nachteil:

vorläufig keine Zulassung für Kinder

Hepatitis C

PrognosePrognose

im Kindesalter nach horizontaler Infektion:

- langsame Progression von Infektion und Entzündung

- Zirrhoserate nach 19 Jahren niedrig

- höhere Rate von Spontanheilungen als bei - höhere Rate von Spontanheilungen als bei Erwachsenen: 25 - 40 % spontane Viruselimination

im Kindesalter nach vertikaler Infektion:

- unklar

hepatozelluläres Karzinom:

- bei Erwachsenen↑ Risiko, bei Kindern keine Zahlen bekannt

Hepatitis C


z. Z. weder aktive noch passive Immunisierungz. Z. weder aktive noch passive Immunisierung

Hepatitis DHepatitis DHepatitis DHepatitis D

Hepatitis D


1977

Hepatitis-D-Virus erstmals beschriebenHepatitis-D-Virus erstmals beschrieben

Hepatitis D

ErregerErreger

- Delta-Virus

- Genom: RNA, Einzelstrang, zirkulär,

3 Genotypen3 Genotypen

- Größe: 36 nm

- benötigt Koinfektion mit Hepatitis-B-Virus:

3 Hüllproteine des HBV werden in anderem

Mengenverhältnis in die Lipidhülle des HDV

eingebaut

Hepatitis D


• Blutprodukte

• sexuell


unbekannt

Hepatitis D


• Prävalenz bei HBV-infizierten Kindern in Deutschland: 3 % geschätztDeutschland: 3 % geschätzt

• Prävalenz in mediterranen Gebieten: Anti-HDV-Nachweis bis zu 23 %

Hepatitis D

DiagnostikDiagnostik

• Anti-HDV ist 1 - 2 Wochen nach Infektion positiv• Anti-HDV ist 1 - 2 Wochen nach Infektion positiv

• Anti-HDV-IgM-Titer korreliert mit Viruslast

Hepatitis D

Verlauf und PrognoseVerlauf und Prognose

- Verschlechterung der Prognose einer HBV-Infektion!

- Unterscheidung Koinfektion ↔ Superinfektion:

• Koinfektion in 10 % chronisch + ↑ Risiko für Zirrhose und hepatozell. Karzinom

• Superinfektion in 70 - 90 % chronisch +

↑ Risiko für fulminante Hepatitis

Hepatitis D

TherapieTherapie

evtl. Versuch der Induktion einer Anti-HBe-

Serokonversion durch InterferonSerokonversion durch Interferon

→ Verminderung der entzündlichen Aktivität

AutoimmunhepatitisAutoimmunhepatitisAutoimmunhepatitisAutoimmunhepatitis

Autoimmunhepatitis

Geschichteerste Beschreibungen in den frühen 50er Jahren

Definition

chronisch aktive Hepatitis- mit unbekannter Ursache

- mit fortschreitender Zerstörung des Lebergewebes

Ätiologieunbekannt

Autoimmunhepatitis

Pathogenese

- Hypothese:

genetische Prädisposition + Umwelt-Trigger

- mögliche Umwelttrigger:

Röteln-Virus, EBV, Hepatitis-A-, -B- und -C-Röteln-Virus, EBV, Hepatitis-A-, -B- und -C-Virus

- bekannter Trigger: Interferon-

- Bildung von Autoantikörpern:

= typische Befunde für Diagnosestellung,

- Typeneinteilung nach Art der AK

- aber keine pathogenetische Rolle!

Autoimmunhepatitis

Klassifizierung der Autoimmunhepatitis

Typ 1= "klassischer Typ"

- anti-smooth-muscle-antibodies = SMA (ASMA)

- antinukleäre AK = ANA (ANF)

- Anti-Aktin-AK

Typ 2- Anti-LKM-1/3-AK (LKM = liver-kidney-microsomes)

gegen Zytochrom-Monooxigenase P450-IID6 auf Hepatozytenoberfläche gerichtet

- SLA = soluble liver antigen

Autoimmunhepatitis

Epidemiologie

- zwei Altersgipfel der Inzidenz:10. - 20. Lebensjahr

45. - 70. Lebensjahr

- Altersverteilung der Typen:Typ 1 = 80 % der Erwachsenenfälle

Typ 2 mehr bei Kindern (?)

- Gynäkotropie: bei Typ 1

Autoimmunhepatitis

Klinisches Bild

- großes Spektrum:

asymptomatisch - schleichend - akut - fulminant

- 15 % asymptomatisch

- oft oligosymptomatisch: evtl.

Müdigkeit, Übelkeit, Bauch- und Kopfschmerzen, Anorexie, Diarrhoe

- akutes Leberversagen möglich!

- bei 50 % Ikterus

- in 30 - 50 % extrahepatische immunol. Begleiterkrankungen:

Autoimmunhämolyse, Thyreoiditis, Nephrose, M. Crohn etc.

Autoimmunhepatitis

Diagnostik (1)

- konstant hohe Aminotransferasen:

oft Zufallsbefund (Gynäkologe)

ALAT/ASAT meist 300 - 400 U/lALAT/ASAT meist 300 - 400 U/l

- verminderte Gerinnungskapazität (Problem für Punktion)

- typische, aber unspezifische Befunde:

→ erhöhte Autoantikörper

→ ↑ IgG bzw. ↑ Gamma-Globulinfraktion

Autoimmunhepatitis

� Sicherheit der Diagnose:

- Ausschluß aller bekannten Ursachen für

Diagnostik (2)

- Ausschluß aller bekannten Ursachen für Hepatitis,

- Nachweis der Auto-AK und von IgG

- Leberbiopsie

- Indizienbeweis durch Punkte-Score

Autoimmunhepatitis

� Leberpunktion

Histologie: unspezifisch

Diagnostik (3)

Histologie: unspezifisch

"Mottenfraßnekrosen", Entzd.-Zeichen,

Zirrhose: bis zu 89 % bei Kindern

Parameter Punkte

Autoantikörpertiter:ANA oder SMA ≥ 1:40 1ANA oder SMA ≥ 1:80oder LKM ≥ 1:40oder SLA positiv

2

Vereinfachtes Punktwert-System (Score) für die Diagnosestellung der Autoimmunhepatitis

Autoimmunhepatitis

Diagnostik (4)

maximale Punktzahl für alle Autoantikörper: 2IgG-Plasmaspiegel:erhöht bis max. 1,1-Faches der Obergrenze 1erhöht > 1,1-Faches der Obergrenze 2Leber-Histologie (hepatitische Veränderungen müssen vorliegen!):„vereinbar“ mit Autoimmunhepatitis 1typische Autoimmunhepatitis 2serologischer Ausschluß einer Virushepatitis:ja 2nein 0

Summe der Punkte X

Auswertung: X ≥ 6 Diagnose wahrscheinlich; X ≥ 7 Diagnose sicher

Autoimmunhepatitis

Therapie (1)

immunsuppressiv:

siehe pädiatrische Leitlinien

- Varizellen- und Rötelnimmunität zuvor prüfen!

Autoimmunhepatitis

Vorgehen:

- Leberpunktion für Ausgangsbefund

(bei Gerinnungsstörung evtl. AT III + PPSB)

Therapie (2.1)

(bei Gerinnungsstörung evtl. AT III + PPSB)

- Prednisolon:

2 mg/kg/d, max. 60 mg/d,

stufenweise Reduktion (nach 3 - 8 Wochen)

Erhaltungsdosis 0,25 mg/kg/d bzw. 5 - 10 mg/d

Autoimmunhepatitis

Vorgehen:

- Azathioprin-Dauertherapie:

einschleichend bis 1,5 - 2 mg/kg/d

wöchentliche Blutbildkontrollen

Therapie (2.2)

wöchentliche Blutbildkontrollen

evtl. zuvor TPMT-Aktivität bestimmen (Stuttgart)

- Therapiedauer:

mind. 5 Jahre,

Leberpunktion vor Absetzversuch

Autoimmunhepatitis

Prognose

• häufig trotz Therapie Zirrhose, portale Hypertension• häufig trotz Therapie Zirrhose, portale Hypertension

• dann LTX

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