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ournal de Chirurgie (2009) 146, 186—188

MAGES EN CHIRURGIE

ernie pulmonaire intercostale post-traumatique

osttraumatic intercostal lung hernia

J. Jarrya,∗, J.-M. Basteb, F. Espérabé-vignauc,J. Jougonb, J.-F. Vellyb

a Service de chirurgie viscérale et laparoscopique, HIA Robert-Picqué, 351, route de Toulouse,33140 Villenave-d’Ornon, Franceb Service de chirurgie thoracique et cervicale, hôpital Haut-Leveque, avenue de Magellan,33604 Pessac, Francec Service de radiologie, HIA Robert-Picqué, 351, route de Toulouse, 33140 Villenave-d’Ornon,France

Disponible sur Internet le 11 juin 2009

Les hernies pulmonaires sont rares. Depuis la première description par Roland en 1499[1], seulement 300 nouveaux cas ont été rapportés dans la littérature. Un nouveau cas dehernie pulmonaire thoracique post-traumatique est rapporté ici chez un jeune homme.

Un jeune homme de 16 ans a consulté aux urgences à la suite de l’apparition d’unevoussure thoracique antérolatérale indolore et intermittente (Fig. 1). Cette voussure appa-raissait lors des efforts de toux et se réduisait spontanément. Un traumatisme fermé duthorax, par le guidon de sa moto, lors d’un accident de la voie publique il y a 15 jours, aété identifié. Le point d’impact thoracique du guidon correspondait au siège actuel de lavoussure. La voussure, de consistance molle, mesurait 1 cm et ne crépitait pas à la pal-pation. La radiographie pulmonaire avec incidence tangentielle lors d’un épisode de touxprovoquée (Fig. 2) permettait de suspecter le diagnostic de hernie pulmonaire thoracique.La tomodensitométrie thoracique avec manœuvre de Valsalva (Fig. 3) confirmait ce diag-nostic. Compte tenu du risque évolutif d’augmentation de taille de cette hernie et afinde prévenir tout risque d’étranglement du parenchyme pulmonaire, une indication chi-rurgicale était retenue. Le premier temps était réalisé par vidéochirurgie et permettaitde retrouver un orifice herniaire dans le sixième espace intercostal droit sans incarcé-ration de parenchyme pulmonaire (Fig. 4). Le second temps de l’intervention consistaiten une minithoracotomie en regard de l’orifice herniaire qui était ensuite refermé au filPDS (Fig. 5). Les suites postopératoires étaient bonnes avec disparition des symptômescliniques et radiologiques, confirmés lors des examens de contrôle à distance.

Morelle-Lavallée a proposé en 1845 une classification de ces hernies selon leur loca-lisation et leur cause [2]. On distingue les hernies cervicales (35 %) se développantà partir de l’apex pulmonaire, les hernies thoraciques (65 %) et les hernies diaphrag-matiques, exceptionnelles. Selon leur étiologie, on distingue les hernies congénitales

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : julienjarry@hotmail.com (J. Jarry).

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Hernie pulmonaire intercostale post-traumatique 187

Figure 1. Radiographie pulmonaire avec incidence tangentielle :structure de tonalité aérique antérolatérale droite, arrondie, ausein des parties molles sous mamellonaires (flèche).

(18 %) et acquises (82 %). Parmi les formes acquises, 52 %sont post-traumatiques, 29 % sont spontanés et 1 % sontpathologiques [3]. Les hernies acquises post-traumatiquesrésultent de traumatismes thoraciques perforants ou fermés

Figure 2. Cliché du patient : voussure thoracique antérolatéraledroite sous mamellonaire apparaissant lors d’un effort de toux(flèche).

Figure 3. Tomodensitométrie thoracique : protrusion antérolaté-rale droite du poumon et de ses feuillets pleuraux, s’insinuant entrele cinquième et sixième arc costal.

à l’origine de fractures costales, de disjonctions chon-drocostales et/ou de déchirures musculaires intercostales.Plusieurs cas de hernies post-traumatiques relatives à destraumatismes fermés ont été décrits, notamment en cas desyndrome de la ceinture de sécurité (seat-belt syndrome)[4], d’accidents de la voie publique [5] et même en casde massage cardiaque externe [6]. Elles peuvent aussi êtreiatrogènes, secondaires à une thoracotomie [7], une vidéo-thoracoscopie [8] ou la mise en place d’un drain pleural [9].Ces hernies post-traumatiques peuvent survenir immédiate-ment ou à distance du traumatisme initial.

Cliniquement, les hernies thoraciques se manifestentsous la forme d’une voussure intercostale, généralementindolore, qui n’apparaît parfois que lors d’efforts de touxou après le soulèvement d’une charge lourde puis seréduit spontanément. En cas de hernie post-traumatique,la voussure est située en regard du traumatisme thoraciqueinitial. L’auscultation et la percussion de ces hernies tho-raciques peuvent renseigner sur leur nature mais restent

Figure 4. Vidéothoracoscopie : orifice herniaire (flèche).

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cidpnltppdd’étranglement herniaire.

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igure 5. Vue opératoire : minithoracotomie en regard de la her-ie et fermeture de l’espace intercostal.

eu contributives au diagnostic. En cas de complication àype d’étranglement du collet herniaire, la symptomatolo-ie associe des douleurs aiguës localisées au site de la hernievec des hémoptysies.

Sur le plan thérapeutique, plusieurs techniques chirurgi-ales ont été décrites. La technique la plus fréquemmentapportée repose sur la fermeture chirurgicale de l’espacentercostal thoracique. Chez les sujets adultes, cette fer-eture peut être réalisée au fil d’acier tandis que le fil

ésorbable doit être préféré chez l’enfant afin de ne pasompromettre la croissance osseuse. Une résection pulmo-aire peut être nécessaire en cas d’étranglement herniaire.n cas de déhiscence intercostale plus importante, certainsuteurs utilisent des patchs prothétiques résorbables ou nonésorbables, seuls ou en association avec une fermeture

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J. Jarry et al.

hirurgicale. Cette technique est cependant contre-ndiquée en cas d’étranglement pulmonaire, compte tenuu risque infectieux. La voie d’abord pour disposer cesatchs peut être une minithoracotomie centrée sur la her-ie. Cependant, certains auteurs ont décrit avec succès’utilisation de la vidéothoracoscopie dans cette indica-ion [10], évitant un abord douloureux, d’une part, etermettant l’exploration de la cavité thoracique, d’autreart. L’opérateur peut ainsi évaluer préalablement l’étatu parenchyme pulmonaire, notamment en cas de suspicion

éférences

[1] Roland. De pulmonis sanarpot, liber III (cap) XXV. In: De Chav-liae GC, editors; 1499. p. 144.

[2] Morel-Lavallée A. Hernie du poumon. Bull Mem Soc Chir Paris1847;1:75—195.

[3] Moncada R, Vade A, Gimenez C, et al. Congenital and acquiredlung hernias. J Thorac Imaging 1996;11:75—82.

[4] May AK, Chan B, Daniel TM, Young JS. Anterior lung hernia-tion: another aspect of the seat-belt syndrome. J Trauma1995;38:587—9.

[5] Fiane A, Nordstrand K. Intercostal pulmonary hernia after bluntthoracic injury. Eur J Surg 1993;159:379—81.

[6] Batra AK. Lung herniation after CPR. Crit Care Med1986;14:595—6.

[7] Fisch AE, Brodey PA, Salman BJ, Mall JC. Post-thoracotomy lungherniation. Br J Radiol 1978;51:688—90.

[8] Van Der Brink WA, Meek JC, Boelhouwer RU. Herniation ofthe lung following video-assisted minithoracotomy. Surg Endosc1995;9:706—8.

[9] Bhalla M, Leitman BS, Forcade C, Stern E, et al. Lung hernia:radiographic features. Am J Roentgenol 1990;154:51—3.

10] Readron MJ, Fabré J, Patrick R, et al. Video-assisted repairof a traumatic intercostal pulmonary hernia. Ann Thorac Surg1998;65:1155—7.