HERNIILE INGHINALE

HERNIILE INGHINALEHERNIILE INGHINALE

HERNIILE FEMURALEHERNIILE FEMURALE

DefinitiiDefinitii

Regiunile herniareRegiunile herniare

AnatomieAnatomie

EtiopatogenieEtiopatogenie

AnatomopatologieAnatomopatologie

TratamentTratament

Complicatiile hernioplastiilorComplicatiile hernioplastiilor

DefinitiiDefinitii

Hernia= exteriorizarea unui viscer din cavitatea in care este Hernia= exteriorizarea unui viscer din cavitatea in care este continut, prin intermediul unui defect la nivelul peretelui.continut, prin intermediul unui defect la nivelul peretelui.

Hernia abdominala= exteriorizarea totala sau partiala a unuia sau Hernia abdominala= exteriorizarea totala sau partiala a unuia sau mai multe viscere din cavitatea peritoneala la nivelul unor zone mai multe viscere din cavitatea peritoneala la nivelul unor zone slabe ale peretelui abdominal, preexistente anatomic slabe ale peretelui abdominal, preexistente anatomic

Eventratia= exteriorizrea unui viscer abdominal acoperit de Eventratia= exteriorizrea unui viscer abdominal acoperit de peritoneu parietal, sub tegumente, printr-o bresa a stratului peritoneu parietal, sub tegumente, printr-o bresa a stratului musculo-aponevrotic, dobandita ( aparuta posttraumatic sau musculo-aponevrotic, dobandita ( aparuta posttraumatic sau postoperator)postoperator)

Evisceratia= iesirea viscerelor abdominale la exterior printr-o Evisceratia= iesirea viscerelor abdominale la exterior printr-o solutie de continuitate a peretelui abdominal (inclusiv tegumentul) solutie de continuitate a peretelui abdominal (inclusiv tegumentul) in circumstante posttraumatice sau post operatoriiin circumstante posttraumatice sau post operatorii

DefinitiiDefinitii

Hernia externa= sacul herniar iese complet din pereteHernia externa= sacul herniar iese complet din perete

Hernie intraparietala= sacul herniar este la nivelu pereteuiHernie intraparietala= sacul herniar este la nivelu pereteui

Hernie interna = sacul herniar este in interiorul cavitatiiHernie interna = sacul herniar este in interiorul cavitatii

Hernie reductibila = viscerul exteriorizat poate fi readus in abdomenHernie reductibila = viscerul exteriorizat poate fi readus in abdomen Hernie ireductibila sau incarcerataHernie ireductibila sau incarcerata

Manevra taxis = reducerea manuala a sacului de hernieManevra taxis = reducerea manuala a sacului de hernie

Hernie strangulata = hernia in care vascularizatia viscerului exteriorizat este Hernie strangulata = hernia in care vascularizatia viscerului exteriorizat este compromisa,de obicei la nivelul coluluicompromisa,de obicei la nivelul colului

Hernia Richter = hernia in cazul careia continutul sacului consta doar dintr-un Hernia Richter = hernia in cazul careia continutul sacului consta doar dintr-un perete intestinal (intotdeauna cel antimezenteric) (strangularea intestinului perete intestinal (intotdeauna cel antimezenteric) (strangularea intestinului poate sa apara fara ocluzie intestinala concomitenta).poate sa apara fara ocluzie intestinala concomitenta).

Regiunile herniareRegiunile herniare

= zonele unde aponevrozele si fasciile sunt lipsite de suportul = zonele unde aponevrozele si fasciile sunt lipsite de suportul

protector al muschilor striatiprotector al muschilor striati

- regiunile inghinale- regiunile inghinale - ombilicul- ombilicul - linia alba- linia alba - linia semilunara alui Spieghel- linia semilunara alui Spieghel - diafragmul- diafragmul - perineul, triunghiul lombar superior Grinfeltt, trigonul lombar - perineul, triunghiul lombar superior Grinfeltt, trigonul lombar

inferior Petit, gaurile obturatorii si sciaticeinferior Petit, gaurile obturatorii si sciatice

Anatomia regiunii inghinaleAnatomia regiunii inghinale

Canalul inghinal = interstitiul dintre Canalul inghinal = interstitiul dintre m. oblic intern si m. transvers m. oblic intern si m. transvers abdominal, care este strabatutde abdominal, care este strabatutde funiculul spermatic la funiculul spermatic la ♂ si de lig. rotund ♂ si de lig. rotund al uterului la♀.al uterului la♀.


Peretii canalului inghinal :Peretii canalului inghinal : - anterior – aponevroza m. oblic extern- anterior – aponevroza m. oblic extern

- superior - mm. oblic extern si transvers abdominal- superior - mm. oblic extern si transvers abdominal

- inferior - - inferior - ligamentul inghinal Poupart, se întinde ca un ligamentul inghinal Poupart, se întinde ca un jgheab între spina iliacă antero-superioară [SIAS] şi jgheab între spina iliacă antero-superioară [SIAS] şi tuberculul pubic [TP])tuberculul pubic [TP])

- posterior – fascia transversalis = portiune a fasciei - posterior – fascia transversalis = portiune a fasciei endoabdominale care se afla posterior de m. transvers endoabdominale care se afla posterior de m. transvers abdominal si il depaseste inferiorabdominal si il depaseste inferior

- acest perete este inegal ca structura, el - acest perete este inegal ca structura, el primind intariri fibruase individualizate sub forma a doua primind intariri fibruase individualizate sub forma a doua ligamente : medial lig. lui Henle si lateral lig. Interfoveolar ligamente : medial lig. lui Henle si lateral lig. Interfoveolar HasselbachHasselbach


Inelul (orificiul) inghinal superficial (extern)Inelul (orificiul) inghinal superficial (extern) este o este o deschizătură ovală (2.5-3 x 1-2.5 cm) situată deasupra pubisdeschizătură ovală (2.5-3 x 1-2.5 cm) situată deasupra pubisuluiului (imediat supero-lateral de tuberculul pubic); poate fi considerat ca (imediat supero-lateral de tuberculul pubic); poate fi considerat ca o spărtură în aponevroza muşchiului oblic extern, având axul o spărtură în aponevroza muşchiului oblic extern, având axul paralel cu fibrele acestei aponevroze. paralel cu fibrele acestei aponevroze.

Este mărginit Este mărginit - - supero-medialsupero-medial de stâlpul medial (crus mediale) al de stâlpul medial (crus mediale) al lig. inghinal,lig. inghinal,

-- infero-lateralinfero-lateral de stâlpul lateral (crus laterale), de stâlpul lateral (crus laterale), - - antero-lateralantero-lateral de fibrele intercrurale (fibrae de fibrele intercrurale (fibrae

intercrurales), intercrurales), -- postero-medialpostero-medial de porţiunea reflectată a de porţiunea reflectată a

ligamentului inghinal (lig. reflex al lui Colles).ligamentului inghinal (lig. reflex al lui Colles). N.B.:N.B.: punctul slab al orificiului inghinal superficial este punctul slab al orificiului inghinal superficial este

reprezentat de zona fibrelor intercrurale (în caz de forţare a reprezentat de zona fibrelor intercrurale (în caz de forţare a orificiului inghinal superficial se produce „dezlânarea” acestora, orificiului inghinal superficial se produce „dezlânarea” acestora, adică rarefierea texturii lor).adică rarefierea texturii lor).

Prin inelul inghinal superficial se angajează în canalul inghinal, Prin inelul inghinal superficial se angajează în canalul inghinal, cordonul spermatic la bărbat (respectiv ligamentul rotund al cordonul spermatic la bărbat (respectiv ligamentul rotund al uterului la femeie)uterului la femeie)


Inelul profundInelul profund- Marginea medialaMarginea mediala – aponevroza transversului si fascia – aponevroza transversului si fascia

transversalistransversalis - este fibroasa, definibila si palpabila = - este fibroasa, definibila si palpabila =

marginea refacuta de chirurgi in hernioplastiimarginea refacuta de chirurgi in hernioplastii

- Marginea lateralaMarginea laterala – m. transvers abdominal – m. transvers abdominal - moale, elastica, musculara, indistincta, - moale, elastica, musculara, indistincta,

incat poate sa nu fie recunoscuta in cadrul examinarii incat poate sa nu fie recunoscuta in cadrul examinarii dinspre posteriordinspre posterior

- - M. oblic internM. oblic intern acopera inelul profund, si formeaza un acopera inelul profund, si formeaza un mecanism obturator ascunde vederii inelul mecanism obturator ascunde vederii inelul profund si impiedica palparea lui dinspre anterior profund si impiedica palparea lui dinspre anterior

Anatomia regiunii inghinaleAnatomia regiunii inghinale - -

Cordonul spermaticCordonul spermatic – incepe la nivelul inelului – incepe la nivelul inelului profundprofund

- contine : canalul deferent si a. - contine : canalul deferent si a. deferenta, a. si vv. testiculare, limfatice, nervi deferenta, a. si vv. testiculare, limfatice, nervi vegetativi, tesut adiposvegetativi, tesut adipos

- distal , in special dupa - distal , in special dupa tubercululu pubian se afla venele plexului tubercululu pubian se afla venele plexului pampiniform, lacare ajung vv. testicularepampiniform, lacare ajung vv. testiculare

- la nivelul inelului profund- la nivelul inelului profund elemetele cordonului spermatic se separa : elemetele cordonului spermatic se separa :

canalul deferent impreuna cu artera sa coboara canalul deferent impreuna cu artera sa coboara pana la tubii seminiferi, in timp ce vasele pana la tubii seminiferi, in timp ce vasele spermatice, limfaticele si gg. dreneaza spre spermatice, limfaticele si gg. dreneaza spre regiunea renalaregiunea renala

Trigonul Trigonul HesselbachHesselbach

– – locul de debut locul de debut al herniilor al herniilor directedirecte

Anatomia regiunii inghinaleAnatomia regiunii inghinale - -

PPlici abdominale:lici abdominale: - - plica ombilicală medianăplica ombilicală mediană (ridicată de uracă = (ridicată de uracă =

vestigiu al canalului allantoidian care la făt vestigiu al canalului allantoidian care la făt uneşte vezica urinară cu allantoida, membrană uneşte vezica urinară cu allantoida, membrană extraembrionară ce joacă un rol important în extraembrionară ce joacă un rol important în dezvoltarea placenteidezvoltarea placentei))

- - plica ombilicală medialăplica ombilicală medială (ridicată de a. (ridicată de a. ombilicală, ram al a. hipogastrice; cu excepţia ombilicală, ram al a. hipogastrice; cu excepţia primilor centimetri, se obliterează după naştere);primilor centimetri, se obliterează după naştere);

- - plica ombilicală lateralăplica ombilicală laterală (ridicată de a. (ridicată de a. epigastrică inferioară);epigastrică inferioară);


FFosete abdominale:osete abdominale: - - foseta inghinală supravezicalăfoseta inghinală supravezicală: delimitată de plica : delimitată de plica

ombilicală mediană şi cea medială; ombilicală mediană şi cea medială; situata inapoia situata inapoia Lig. lui Henle, dublat anterior de tendonul conjunct - herniile Lig. lui Henle, dublat anterior de tendonul conjunct - herniile

sunt exceptionale (sunt exceptionale (h. oblice interneh. oblice interne) )

- - foseta inghinală medialăfoseta inghinală medială (corespunde trigonului (corespunde trigonului HHesselbach): delimitată de plica ombilicală medială şi cea esselbach): delimitată de plica ombilicală medială şi cea laterală; reprezintă sediul laterală; reprezintă sediul herniilor inghinale directeherniilor inghinale directe (în caz (în caz de „slăbire” a tonusului peretelui abdominal la acest nivel);de „slăbire” a tonusului peretelui abdominal la acest nivel);

- - foseta inghinală lateralăfoseta inghinală laterală: este situată lateral de plica : este situată lateral de plica ombilicală laterală şi constituie sediul ombilicală laterală şi constituie sediul herniilor inghinaleherniilor inghinale oblice oblice

externeexterne (cel mai frecvent tip de hernii, care repre-zintă (cel mai frecvent tip de hernii, care repre-zintă practic cvasitotalitatea herniilor inghinale indirecte).practic cvasitotalitatea herniilor inghinale indirecte).


Nervii ilioinginali si iliohipogastriciNervii ilioinginali si iliohipogastrici, care se , care se suprapun, sunt nervi senzitivi pentru pielea suprapun, sunt nervi senzitivi pentru pielea regiunii inghinale, baza penisului si partea regiunii inghinale, baza penisului si partea mediala superioara a coapsei; origine T12 si L1mediala superioara a coapsei; origine T12 si L1

Ramura genitala a genitofemuraluluiRamura genitala a genitofemuralului – este atat – este atat motor ( m. cremaster) cat si senzitiv (pielea de pe motor ( m. cremaster) cat si senzitiv (pielea de pe aceeasi parte a scrotului/ labiei); origine la L1-L2; aceeasi parte a scrotului/ labiei); origine la L1-L2; poate substitui nervul ilioinghinal cand acesta poate substitui nervul ilioinghinal cand acesta este deficitar; coboara de-a lungul tractului este deficitar; coboara de-a lungul tractului iliopubic si acompaniaza vasele cremasterice – de iliopubic si acompaniaza vasele cremasterice – de obicei este sectionat in timpul hernioplastiei obicei este sectionat in timpul hernioplastiei aterioare aterioare

Anatomia regiunii femuraleAnatomia regiunii femurale

Regiunea femuralăRegiunea femurală = regiune anatomică = regiune anatomică situată la baza („rădăcina”) membrului inferior, situată la baza („rădăcina”) membrului inferior, între ligamentul inghinal şi scheletul osos al între ligamentul inghinal şi scheletul osos al bazinului (iliac, pubis), alcătuită din două spaţii bazinului (iliac, pubis), alcătuită din două spaţii ((lacuna neuromuscularălacuna neuromusculară, situată supero-, situată supero-lateral, şi lateral, şi lacuna vascularălacuna vasculară, situată infero-, situată infero-medial) delimitate între ele prin bandeleta medial) delimitate între ele prin bandeleta iliopectinee (întinsă între eminenţa iliopectinee, iliopectinee (întinsă între eminenţa iliopectinee, de la mijlocul conturului osos, şi lig. inghinal) → de la mijlocul conturului osos, şi lig. inghinal) → reprezintă o altă zonă slabă a peretelui reprezintă o altă zonă slabă a peretelui abdominal anterior, pe unde se pot produce abdominal anterior, pe unde se pot produce herniile femurale.herniile femurale.

Conţinutul lacunei Conţinutul lacunei muscularemusculare este este reprezentat de:reprezentat de:

- pântecul musculo-- pântecul musculo-aponevrotic al m. psoas iliac aponevrotic al m. psoas iliac (cel mai puternic flexor din (cel mai puternic flexor din organism, excursia fiind organism, excursia fiind asigurată de m. psoas, iar asigurată de m. psoas, iar puterea de m. iliac);puterea de m. iliac);

- N. femural şi N. - N. femural şi N. femurocutanat lateral (ramuri femurocutanat lateral (ramuri ale plexului lombar).ale plexului lombar).

Conţinutul lacunei Conţinutul lacunei vascularevasculare este reprezentat, este reprezentat, dinspre lateral spre medial, dinspre lateral spre medial, de:de:

- ram femural al N. - ram femural al N. genitofemural; genitofemural;

- a. femurală;- a. femurală; - v. femurală;- v. femurală; - limfonodul Cloquet-- limfonodul Cloquet-

Rosenmüller, în Rosenmüller, în aria canalului aria canalului femuralfemural..

Din aponevroa muşchiului oblic extern pleacă Din aponevroa muşchiului oblic extern pleacă fibre care formează următoarele formaţiuni:fibre care formează următoarele formaţiuni:

- - arcul iliopectineuarcul iliopectineu: separă lacuna vasculară de : separă lacuna vasculară de lacuna neuromusculară;lacuna neuromusculară;

- - lig. lacunar Gimbernatlig. lacunar Gimbernat: delimitează medial : delimitează medial lacuna vasculară;lacuna vasculară;

- - lig. reflex Colleslig. reflex Colles: este o reflectare a aponevrozei : este o reflectare a aponevrozei m. oblic extern ce formează stâlpul posterior al m. oblic extern ce formează stâlpul posterior al inelului inghinal superficial;inelului inghinal superficial;

- - lig. inghinallig. inghinal = peretele inferior al canalului = peretele inferior al canalului inghinal inghinal


Canalul femuralCanalul femural (Anson – Mc Vay): (Anson – Mc Vay): - canal conic, în lungime de 1,25 cm;- canal conic, în lungime de 1,25 cm; - are drept capăt proximal - are drept capăt proximal inelul femuralinelul femural;; - mărginit anterior de lig. inghinal, posterior de m. pectineu - mărginit anterior de lig. inghinal, posterior de m. pectineu

cu fascia sa, medial de marginea semilunară a lig. lacunar cu fascia sa, medial de marginea semilunară a lig. lacunar şi lateral de v.femurală;şi lateral de v.femurală;

- cordonul spermatic sau lig. rotund al uterului se găseşte - cordonul spermatic sau lig. rotund al uterului se găseşte chiar deasupra marginii sale anterioare, iar vasele chiar deasupra marginii sale anterioare, iar vasele epigastrice inferioare sunt lângă marginea sa epigastrice inferioare sunt lângă marginea sa anterolaterală;anterolaterală;

- mai mare la femei decât la bărbaţi, parţial datorită lărgimii - mai mare la femei decât la bărbaţi, parţial datorită lărgimii mai mari a pelvisului feminin, dar în parte şi datorită mai mari a pelvisului feminin, dar în parte şi datorită dimensiunii mai mici a vaselor femurale;dimensiunii mai mici a vaselor femurale;

- inelul femural conţine în aria sa limfonodulii inghinali - inelul femural conţine în aria sa limfonodulii inghinali profunzi (reprezentaţi în principal de limfonodulul profunzi (reprezentaţi în principal de limfonodulul Cloquet-Cloquet-RosenmüllerRosenmüller).).


La nivelul lacunei vasculare se produc, în caz de slăbire a La nivelul lacunei vasculare se produc, în caz de slăbire a structurii peretelui abdominal, herniile femurale (la nivelul structurii peretelui abdominal, herniile femurale (la nivelul lojei musculonervoase se pot produce foarte rar) → după lojei musculonervoase se pot produce foarte rar) → după raportul cu elementele anatomice ale regiunii, sunt de mai raportul cu elementele anatomice ale regiunii, sunt de mai multe tipuri:multe tipuri:

- - hernie femurală clasicăhernie femurală clasică (prin inelul şi apoi canalul (prin inelul şi apoi canalul femural);femural);

- hernia Laugier (printre fibrele lig. Gimbernat);- hernia Laugier (printre fibrele lig. Gimbernat); - hernie produsă prin loja vasculară: înaintea vaselor - hernie produsă prin loja vasculară: înaintea vaselor

femurale (hernie Moschcowitz), înapoia vaselor femurale femurale (hernie Moschcowitz), înapoia vaselor femurale (hernie Glasser), printre vasele femurale.(hernie Glasser), printre vasele femurale.

- coexistenta herniei femurale cu hernia inghinala – hernia - coexistenta herniei femurale cu hernia inghinala – hernia BergerBerger

Tipuri de hernii femuraleTipuri de hernii femurale

Inelul femural fiind de regula mic si Inelul femural fiind de regula mic si inextensibil, sacul herniar este de inextensibil, sacul herniar este de asemenea mic, iar organele din el asemenea mic, iar organele din el sunt predispuse la strangularesunt predispuse la strangulare

Continutul sacului – de regula Continutul sacului – de regula intestin sau epiplonintestin sau epiplon

Simptomatologia e comuna, Simptomatologia e comuna, fenomenele durerase fiind mai fenomenele durerase fiind mai evidenteevidente

Orificiul miopectineal FruchaudOrificiul miopectineal Fruchaud

este mai important să se observe că toate herniile inghinale încep la nivelul este mai important să se observe că toate herniile inghinale încep la nivelul unei singure zone slabe pe care a denumit-o orificiul miopectineal decat sa fie unei singure zone slabe pe care a denumit-o orificiul miopectineal decat sa fie privite sub variatele prezentări clinice (de ex. indirectă, directă, femurală, privite sub variatele prezentări clinice (de ex. indirectă, directă, femurală, interstiţială)interstiţială)

Orificiul miopectineal – superior – muschii oblic intern si transvers abdominalOrificiul miopectineal – superior – muschii oblic intern si transvers abdominal

- lateral – muschiul iliopsoas- lateral – muschiul iliopsoas

- medial – muschiul drept abdominal - medial – muschiul drept abdominal

- inferior - pecten pubisinferior - pecten pubis

- tapetat pe suprafata interna de fascia transversalis- tapetat pe suprafata interna de fascia transversalis

- traverstraversatat de cordonul spermatic de cordonul spermatic si vasele femurale si vasele femurale

- - superior – muschii superior – muschii oblic intern si transvers oblic intern si transvers abdominalabdominal

- lateral – muschiul - lateral – muschiul iliopsoasiliopsoas

-- medial – muschiul medial – muschiul drept abdominal drept abdominal

- - inferior - pecten pubisinferior - pecten pubis - - tapetat pe suprafata tapetat pe suprafata

interna de fascia interna de fascia transversalistransversalis

- - traverstraversatat de cordonul de cordonul spermaticspermatic si vasele si vasele femuralefemurale

Hernia inghinala= protruzia unui sac peritoneal prin fascia transversalis , care Hernia inghinala= protruzia unui sac peritoneal prin fascia transversalis , care traverseaza orificiul miopectineal traverseaza orificiul miopectineal

Ligamentul inghinal si insertia sa mediala larga, recurbata, Ligamentul inghinal si insertia sa mediala larga, recurbata, lacunara pe pecten pubis sunt doar slab atasate pe tractul lacunara pe pecten pubis sunt doar slab atasate pe tractul ileopubic adiacent si fascia transversalis , si totodata sustin ileopubic adiacent si fascia transversalis , si totodata sustin puternic orificiul miopectineal, ambele separand hernia puternic orificiul miopectineal, ambele separand hernia inghinala de cea femurala (definind marginea mediala a inghinala de cea femurala (definind marginea mediala a orificiului femural)orificiului femural)

Pasajul testiculului prin peretele abdominal largeste si Pasajul testiculului prin peretele abdominal largeste si slabeste orificiul miopectineal deasupra ligamentului slabeste orificiul miopectineal deasupra ligamentului inghinal, predispunand barbatii la hernii directe si indirecteinghinal, predispunand barbatii la hernii directe si indirecte

La femei , diametrul crescut al pelvisului , comparativ cu La femei , diametrul crescut al pelvisului , comparativ cu barbatii, mareste proportional canalul femural, barbatii, mareste proportional canalul femural, predispunand femeile la hernii femuralepredispunand femeile la hernii femurale

ETIOPATOGENIE

CONGENITALE DOBANDITE

Perete abdominalincomplet dezvoltat

Persistenta canaluluiperitoneo-vaginal

Scaderea rezistenteiperetelui abdominal

Cresterea presiunii intraabdominale

Factori generali ce influenteaza anatomia si calitatea structurilor peretelui abdominal

Discolagenoze

Boli consumptive : afectiuni inflamatoriiacute, cronice, neoplazii

Obezitatea, hipotiroidia

Decompensari ascitice de origine cardiacasau hepatica

Sexul, care prin particularitatile anatomice specifice la ♀explica frecventa h. femurale la acestea

FACTORI DETERMINANTI(PRESIONALI)

Eforturi mici dar repetate(tusea cronica, constipatia

disuria)

Eforturi mari brutal efectuate

VARIANTE ALE H.INGHINALE

H. INGHINALE OBLICE

EXTERNE

H. INGHINALE DIRECTE

H. INGHINALEOBLICE INTERNE

CONGENITALE DOBANDITE

Herniile inghinaleHerniile inghinaleHernii inghinale congenitaleHernii inghinale congenitale

- sunt- sunt consecinţ consecinţaa persistenţei canalului peritoneovaginal, persistenţei canalului peritoneovaginal, care normal se obliterează după naştere şi rămâne ca lig. care normal se obliterează după naştere şi rămâne ca lig. Cloquet în interiorul cordonului spermatic, iar în caz de Cloquet în interiorul cordonului spermatic, iar în caz de fibrozare parţială dă naştere aşa-numitelor inele fibrozare parţială dă naştere aşa-numitelor inele RamonedeRamonede

- - se descriu:se descriu: - - HerniHernii i peritoneo-vaginalperitoneo-vaginalee: canal complet permeabil, : canal complet permeabil,

conţinut conţinut herniar în contact cu testiculul; posibilă herniar în contact cu testiculul; posibilă asociere a hidrocelului comunicant (dispare în clino-asociere a hidrocelului comunicant (dispare în clino-statism);statism);

- - HerniHernii i peritoneo-funicularperitoneo-funicularee: canal obliterat deasupra : canal obliterat deasupra vaginalei testiculului;vaginalei testiculului;

- - HerniHernii i vaginal vaginalee închistat închistatee: la situaţia anterioară se : la situaţia anterioară se adugă hidrocelul;adugă hidrocelul;

- - HerniHernii i funicularfuniculare e cu chist al cordonuluicu chist al cordonului (la femeie, rar, (la femeie, rar, poate exista chist al canalului Nűck): între sacul herniar şi poate exista chist al canalului Nűck): între sacul herniar şi vaginala testiculară se interpune un chist de cordon;vaginala testiculară se interpune un chist de cordon;

Herniile inghinaleHerniile inghinaleN.BN.B.:.:1.1. În hernia inghinală congenitală (posibilă manifestare la În hernia inghinală congenitală (posibilă manifestare la

maturitate), elementele funiculului spermatic sunt dispuse maturitate), elementele funiculului spermatic sunt dispuse circumferenţialcircumferenţial faţă de sacul herniar, în timp ce în hernia faţă de sacul herniar, în timp ce în hernia dobândită, elementele funiculare (inclusiv lig. Cloquet) sunt dobândită, elementele funiculare (inclusiv lig. Cloquet) sunt adunate pe o parteadunate pe o parte a sacului herniar (cel mai frecvent supero- a sacului herniar (cel mai frecvent supero-lateral de acesta) → posibilă orientare diagnostică intrlateral de acesta) → posibilă orientare diagnostică intraaoperatorie.operatorie.

2.2. Hernia congenitală se asociază adesea şi cu Hernia congenitală se asociază adesea şi cu anomalii de migrareanomalii de migrare a testicululuia testiculului, descri indu-se:, descri indu-se:

- - hernie inghinohernie inghino--properitonealăproperitoneală (testiculul blochează orificiul (testiculul blochează orificiul profund, o parte a sacului her-niar insinuându-se între peritoneu şi profund, o parte a sacului her-niar insinuându-se între peritoneu şi fascia transversalis);fascia transversalis);

- - hernie inghinohernie inghino--interstiţialăinterstiţială (testicul oprit în plin traiect inghinal);(testicul oprit în plin traiect inghinal);- - hernie inghinohernie inghino--superficialăsuperficială (testiculul blochează orificiul superficial, (testiculul blochează orificiul superficial,

fiind depăşit parţial de sacul herniar care se insinuează între fiind depăşit parţial de sacul herniar care se insinuează între aponevroza oblicului extern şi piele).aponevroza oblicului extern şi piele).

Herniile inghinaleHerniile inghinaleHernii inghinale castigateHernii inghinale castigate

Se descriu:Se descriu:- - punct herniarpunct herniar: sacul herniar se află la nivelul : sacul herniar se află la nivelul

orificiului herniar profund;orificiului herniar profund;- - hernie interstiţialăhernie interstiţială: sac aflat în plin canal inghinal;: sac aflat în plin canal inghinal;- - bubonocelbubonocel: fundul sacului se găseşte la nivelul : fundul sacului se găseşte la nivelul

orificiului inghinal superficial;orificiului inghinal superficial;- - hernie inghinohernie inghino--funicularăfuniculară: sacul depăşeşte orificiul : sacul depăşeşte orificiul

inghinal superficial;inghinal superficial;- - hernie inghinohernie inghino--scrotalăscrotală: sac ajuns în bursa : sac ajuns în bursa

scrotală;scrotală;

Herniile inghinaleHerniile inghinaleHernii directeHernii directe

- Se produc la nivelul fosetelor inghinale mediale, Se produc la nivelul fosetelor inghinale mediale, si sunt supranumite “de slabiciune”si sunt supranumite “de slabiciune”

- Sacul herniar este globulos, cu gatul larg iar Sacul herniar este globulos, cu gatul larg iar traiectul antero-posterior.traiectul antero-posterior.

- La palpare se percepe defectul larg situat medial La palpare se percepe defectul larg situat medial de pulsatiile a. epigastrice inferioarede pulsatiile a. epigastrice inferioare

Herniile inghinaleHerniile inghinaleHernii inghinale oblice interneHernii inghinale oblice interne

- Se produc la nivelul foselor inghinale Se produc la nivelul foselor inghinale medianemediane

- Sunt exceptional de rare deoarece acest Sunt exceptional de rare deoarece acest segment parietal este puternic intarit de segment parietal este puternic intarit de ligamentul Collesi (stalpul posterior al ligamentul Collesi (stalpul posterior al orificiului inghinal sperficial), tendonul orificiului inghinal sperficial), tendonul conjunct, si ligamentl Henle.conjunct, si ligamentl Henle.

Herniile inghinaleHerniile inghinaleDiagnosticDiagnostic

Simptomatologie:Simptomatologie: dominată în general de dominată în general de dureredurere percepută ca senzaţie de greutate, tracţiune, dar care poate percepută ca senzaţie de greutate, tracţiune, dar care poate să aibă caracter viu, accentuat de efort sau ortostatism să aibă caracter viu, accentuat de efort sau ortostatism

Examenul obiectivExamenul obiectiv (efectuat obligatoriu atât în (efectuat obligatoriu atât în ortostatism, cât şi în clinostatism):ortostatism, cât şi în clinostatism):

- în caz de hernie inghinală indirectă care a depăşit orificiul - în caz de hernie inghinală indirectă care a depăşit orificiul inghinal superficial, se constată deformare pseudotumorală inghinal superficial, se constată deformare pseudotumorală parietală ce se întinde, în funcţie de stadiul evolutiv, între parietală ce se întinde, în funcţie de stadiul evolutiv, între orificiul inghinal superficial şi hemiscrotul corespunzător;orificiul inghinal superficial şi hemiscrotul corespunzător;

- în caz de hernie inghinală directă se constată deformare - în caz de hernie inghinală directă se constată deformare predominant în regiunea peretelui anterior al canalului predominant în regiunea peretelui anterior al canalului inghinal;inghinal;

- deformarea dată de hernia inghinală e plasată clasic superior - deformarea dată de hernia inghinală e plasată clasic superior de linia lui Malgaigne, în timp ce deformarea dată de hernia de linia lui Malgaigne, în timp ce deformarea dată de hernia femurală este situată sub această linie.femurală este situată sub această linie.

Herniile inghinaleHerniile inghinale DiagnosticDiagnostic

Examen localExamen local::- - inspecţieinspecţie: deformare parietală într-o regiune anatomică cunoscută a fi : deformare parietală într-o regiune anatomică cunoscută a fi

sediul unor puncte slabe preformate → caracter mai pronunţat în sediul unor puncte slabe preformate → caracter mai pronunţat în ortostatism, cu eventuală reducere parţială sau totală la trecerea în ortostatism, cu eventuală reducere parţială sau totală la trecerea în clinostatism; bolnavului în ortostatism i se cere să tuşească → se observă clinostatism; bolnavului în ortostatism i se cere să tuşească → se observă accentuarea deformării (accentuarea deformării ( „„expansiune la tuseexpansiune la tuse”” ););

- - palparepalpare:: - se examinează - se examinează formaţiunea deformantăformaţiunea deformantă ca orice altă formaţiune tumorală ca orice altă formaţiune tumorală

(apreciere a formei, dimensiunilor, consistenţei, structurii, conturului, (apreciere a formei, dimensiunilor, consistenţei, structurii, conturului, sensibilităţii), cu constatare a plasării unuia din poli în zona unui orificiu sensibilităţii), cu constatare a plasării unuia din poli în zona unui orificiu herniar;herniar;

- se evaluează reductibilitatea prin presiune manuală (în ortostatism şi - se evaluează reductibilitatea prin presiune manuală (în ortostatism şi clinostatism), cu apreciere a dimensiunilor, sediului şi elasticităţii clinostatism), cu apreciere a dimensiunilor, sediului şi elasticităţii orificiului herniarorificiului herniar (în cazul herniei inghinale, se caută palparea pulsaţiilor (în cazul herniei inghinale, se caută palparea pulsaţiilor arterei epigastrice inferioare);arterei epigastrice inferioare);

- - conţinutulconţinutul sacului herniar poate fi apreciat atât prin palpare (caracter sacului herniar poate fi apreciat atât prin palpare (caracter renitent-elastic → enterocel, consistenţă moale cu suprafaţă granulară → renitent-elastic → enterocel, consistenţă moale cu suprafaţă granulară → epiplocel) cât şi prin epiplocel) cât şi prin percuţie percuţie (matitate, timpanism, etc.) sau (matitate, timpanism, etc.) sau auscultaţieauscultaţie (prezenţă sau absenţă a zgomotelor peristaltice);(prezenţă sau absenţă a zgomotelor peristaltice);

- bolnavului în ortostatism i se cere să tuşească în prezenţa vârfului - bolnavului în ortostatism i se cere să tuşească în prezenţa vârfului indexului intro dus în canalul herniar → se percepe „lovitura” viscerului în indexului intro dus în canalul herniar → se percepe „lovitura” viscerului în degetul explorator (degetul explorator ( „„impulsiune la tuseimpulsiune la tuse”” ).).

Herniile inghinaleHerniile inghinale DiagnosticDiagnostic

Diagnostic diferenţiaDiagnostic diferenţiall a) al herniei inghinale a) al herniei inghinale se face cuse face cu:: - tumori benigne ale regiunii inghinale: fibroame, lipoame, - tumori benigne ale regiunii inghinale: fibroame, lipoame,

angioame;angioame; - adenopatii inghinale;- adenopatii inghinale; - chisturi de cordon;- chisturi de cordon; - hidrocel;- hidrocel; - varicocel;- varicocel;b)b) în cazul în cazul herniei femuraleherniei femurale → se face cu → se face cu:: - hernia inghinală;- hernia inghinală; - hernia obturatorie;- hernia obturatorie; - adenopatia femurală;- adenopatia femurală; - ectazia crosei venei safene mari;- ectazia crosei venei safene mari; - anevrismul arterei femurale- anevrismul arterei femuraleDiagnosticul definitiv completDiagnosticul definitiv complet de hernie de hernie trebuie să cuprindă trebuie să cuprindă

următoarele: tipul anatomoclinic (inghinală, femurală, etc.), următoarele: tipul anatomoclinic (inghinală, femurală, etc.), varietatea (directă, indirectă), eventualul stadiu complicat.varietatea (directă, indirectă), eventualul stadiu complicat.

Herniile inghinaleHerniile inghinaleComplicatiiComplicatii

1. 1. Strangularea herniarăStrangularea herniară::- este - este complicaţie de temutcomplicaţie de temut (potenţial letal crescut), ce se (potenţial letal crescut), ce se

situează pe primul loc ca frecvenţă şi justifică, în ultimă situează pe primul loc ca frecvenţă şi justifică, în ultimă instanţă, instanţă, indicaţia chirurgicală absolutăindicaţia chirurgicală absolută în cazul oricărei în cazul oricărei hernii ce prezintă risc de dezvoltare a acestei complicaţii hernii ce prezintă risc de dezvoltare a acestei complicaţii (strangularea este în primul rând apanajul herniilor mici, cu (strangularea este în primul rând apanajul herniilor mici, cu defect parietal inextensibil);defect parietal inextensibil);

- este o formă de hernie ireductibilă în care viscerul herniază - este o formă de hernie ireductibilă în care viscerul herniază brusc (presiune abdominală crescută ce forţează orificiul brusc (presiune abdominală crescută ce forţează orificiul herniar) dar nu mai poate reveni în cavitatea peritoneală în herniar) dar nu mai poate reveni în cavitatea peritoneală în condiţiile unui inel fibros inextensibil → stânjenire a condiţiile unui inel fibros inextensibil → stânjenire a circulaţiei venoase la nivelul viscerului herniat, cu edem circulaţiei venoase la nivelul viscerului herniat, cu edem consecutiv ce accentuează constricţia → consecutiv ce accentuează constricţia → jjeenare a circulaţieinare a circulaţiei arteriale, cu ischemie şi producere de leziuni ireversibile arteriale, cu ischemie şi producere de leziuni ireversibile (gangrenă).(gangrenă).

Herniile inghinaleHerniile inghinale Se descriu Se descriu trei stadii evolutivetrei stadii evolutive ale herniei strangulate: ale herniei strangulate: - stadiu - stadiu congestivcongestiv (stază venoasă): organ roşu-violaceu, (stază venoasă): organ roşu-violaceu,

edemaţiat, cu funcţie păstrată (este stadiu reversibil în edemaţiat, cu funcţie păstrată (este stadiu reversibil în condiţiile aplicării unui tratament corect);condiţiile aplicării unui tratament corect);

- stadiu - stadiu ischemicischemic: organ violaceu-închis, cu echimoze : organ violaceu-închis, cu echimoze subseroase; şanţul de strangulare prezintă leziuni avansate; subseroase; şanţul de strangulare prezintă leziuni avansate; lichid tulbure-hemoragic în sacul herniar;lichid tulbure-hemoragic în sacul herniar;

- stadiu de - stadiu de gangrenăgangrenă cu perforaţie şi peritonită herniară (se cu perforaţie şi peritonită herniară (se poate asocia peritonită generalizată).poate asocia peritonită generalizată).

ClinicClinic evoluează cu dureri extrem de puternice (cu agitaţie evoluează cu dureri extrem de puternice (cu agitaţie psihomotorie) şi semne de ocluzie (în cazul existenţei unei psihomotorie) şi semne de ocluzie (în cazul existenţei unei anse intestinale în sacul herniar, dar posibil şi în cazul anse intestinale în sacul herniar, dar posibil şi în cazul strangulării epiploonice, prin pareza intestinală reflexă strangulării epiploonice, prin pareza intestinală reflexă secundară). Explorarea radiologică poate găsi semnele secundară). Explorarea radiologică poate găsi semnele ocluziei intestinale (nivele hidroaerice).ocluziei intestinale (nivele hidroaerice).

Herniile inghinaleHerniile inghinaleForme patologice particulareForme patologice particulare::- pensarea („ciupirea”) laterală (hernia Richter): strangulare doar a unei mici zone an-- pensarea („ciupirea”) laterală (hernia Richter): strangulare doar a unei mici zone an-

timezostenice a peretelui unei anse intestinale, cu evoluţie rapidă spre sfacel şi timezostenice a peretelui unei anse intestinale, cu evoluţie rapidă spre sfacel şi flegmon piostercoral; clinic se constată flegmon piostercoral; clinic se constată accelerare paradoxală a tranzituluiaccelerare paradoxală a tranzitului (holera (holera herniară a lui Dieulafoy);herniară a lui Dieulafoy);

- strangularea retrogradă (hernia Maydl, în „W”): se caracterizează prin interesre a 3 - strangularea retrogradă (hernia Maydl, în „W”): se caracterizează prin interesre a 3 bucle intestinale, două prezente în sac iar cea de a treia, de legătură, bucle intestinale, două prezente în sac iar cea de a treia, de legătură, intraabdominală (aceasta este afectată cel mai frecvent de procesul ischemic → intraabdominală (aceasta este afectată cel mai frecvent de procesul ischemic → trebuie investi-gat cu atenţie întreg conţinutul sacului herniar înainte de eliberarea lui trebuie investi-gat cu atenţie întreg conţinutul sacului herniar înainte de eliberarea lui în cavitatea abdominală).în cavitatea abdominală).

hernie Richter hernie Richter

(ciupire laterală)(ciupire laterală)hernie retrogradă Maydl

Herniile inghinaleHerniile inghinale 2. 2. Peritonita herniarăPeritonita herniară:: produsă de traumatisme sau corpi produsă de traumatisme sau corpi

străini intestinali ce determină perforaţia anselor din sac.străini intestinali ce determină perforaţia anselor din sac. 3. 3. Tuberculoza herniarăTuberculoza herniară:: asociată tuberculozei peritoneale. asociată tuberculozei peritoneale. 4. 4. Tumori herniareTumori herniare:: punct de plecare la nivelul structurilor punct de plecare la nivelul structurilor

perisaculare sau al organelor conţinute în sac.perisaculare sau al organelor conţinute în sac. 5. 5. Corpi străini herniari intrasaculariCorpi străini herniari intrasaculari:: provenienţă din tubul provenienţă din tubul

digestiv.digestiv. 6. 6. Ireductibilitatea herniarăIreductibilitatea herniară:: expune la complicaţii (ruptură expune la complicaţii (ruptură

posttraumatică a viscerului conţinut, strangulare, posttraumatică a viscerului conţinut, strangulare, peritonită) → prezintă indicaţie absolută de intervenţie chi-peritonită) → prezintă indicaţie absolută de intervenţie chi-rurgicală.rurgicală.

Herniile abdominaleHerniile abdominale- anatomie patologica -- anatomie patologica -

☺ ☺ defectul parietaldefectul parietal – preexista real sau virtual si este specific – preexista real sau virtual si este specific anumitor zone topografice ale peretelui abdominalanumitor zone topografice ale peretelui abdominal

☺ ☺ invelisurile hernieiinvelisurile herniei – specifice zonelor topografice ale – specifice zonelor topografice ale peretelui abdominalperetelui abdominal

-sunt reprezentate de toate elementle -sunt reprezentate de toate elementle musculo-aponevrotice ale regiunii respective,preluate si musculo-aponevrotice ale regiunii respective,preluate si impinse la exterior de catre organul ce herniaza, modificare impinse la exterior de catre organul ce herniaza, modificare structural in fuctie de vechimea herniei structural in fuctie de vechimea herniei

- sacul herniar – element comun- sacul herniar – element comun☺☺organul herniatorganul herniat – cel mai frecvent reprezentat de epiplon – cel mai frecvent reprezentat de epiplon

((epiplocelepiplocel ) sau intestinul subtire ( ) sau intestinul subtire ( enterocelenterocel ) cu varietatea ) cu varietatea h. h. LittreLittre (diverticul Meckel ) (diverticul Meckel )

Herniile inghinaleHerniile inghinaleTratamentTratament

Tratament Tratament conservatorconservator (ortopedic): (ortopedic):

- - indicat in mod exceptional, in cazul pacientilor multitarati indicat in mod exceptional, in cazul pacientilor multitarati care nu pot suporta o agresiune anestezico-chirurgicala care nu pot suporta o agresiune anestezico-chirurgicala minimaminima(insuficienţă cardiacă decom pen sată, ciroză (insuficienţă cardiacă decom pen sată, ciroză hepatică decompensată cu ascită, insuficienţă respiratorie hepatică decompensată cu ascită, insuficienţă respiratorie cronică);cronică);

- realizează menţinerea herniei în stare redusă prin - realizează menţinerea herniei în stare redusă prin aplicareaplicarea de a de centuri; centuri;

- efecte negative în timp, prin favorizare a atoniei - efecte negative în timp, prin favorizare a atoniei musculare, cu hipotroficitate şi fibrozare consecutivă, ce musculare, cu hipotroficitate şi fibrozare consecutivă, ce poate favoriza producerea de strangulări herniarepoate favoriza producerea de strangulări herniare

Herniile inghinaleHerniile inghinaleTratamentTratament

Hernioplastia inghinala –Hernioplastia inghinala – (1) inchiderea aponevrozei orificiului (1) inchiderea aponevrozei orificiului

miopectineal atat cat este necesar;miopectineal atat cat este necesar; (2)consolidarea fasciei transversalis (2)consolidarea fasciei transversalis

deficiente cu proteze sintetice;deficiente cu proteze sintetice; (A) abord anterior prin incizie (A) abord anterior prin incizie

inghinala;inghinala; (B) abord posterior – hernioplastie (B) abord posterior – hernioplastie

properitoneala.properitoneala.

Herniile inghinaleHerniile inghinale Hernioplastia anterioara clasica Hernioplastia anterioara clasica

-tehnici--tehnici-

Tehnica MarcyTehnica Marcy

Operatia BassiniOperatia Bassini

Tehnica McVay-Lotheissen Tehnica McVay-Lotheissen

Herniile inghinaleHerniile inghinale Hernioplastia anterioara clasica Hernioplastia anterioara clasica

-timpi--timpi- Disectia canalului inghinal-Disectia canalului inghinal- deschiderea canalului inghinal, deschiderea canalului inghinal,

sectionarea m. cremaster si a manunchiului vasculonervos sectionarea m. cremaster si a manunchiului vasculonervos al acestuia pentru a evidentia orificiul profund, mobilizarea al acestuia pentru a evidentia orificiul profund, mobilizarea cordonului spermatic, evaluarea aponevrozei transversului, cordonului spermatic, evaluarea aponevrozei transversului, eliminarea sacului peritoneal, indepartarea lipoamelor eliminarea sacului peritoneal, indepartarea lipoamelor cordonului siincizii de relaxare atunci cand sunt necesarecordonului siincizii de relaxare atunci cand sunt necesare

Refacerea orificiului miopectinealRefacerea orificiului miopectineal

Inchiderea canalului inghinalInchiderea canalului inghinal – atasarea capatului distal al – atasarea capatului distal al cremasterului sectionat trebuie atasat la inelul superficial cremasterului sectionat trebuie atasat la inelul superficial pentru a suspenda testiculul; refacerea aponevrozei m. pentru a suspenda testiculul; refacerea aponevrozei m. oblic externoblic extern

Herniile inghinaleHerniile inghinale Hernioplastia anterioara clasicaHernioplastia anterioara clasica

-refacerea orificiului miopectineal--refacerea orificiului miopectineal-

Tehnica MarcyTehnica Marcy Reface anatomia inelului profund prin plasarea a Reface anatomia inelului profund prin plasarea a 1-2 fire la nivelul arcului aponevrotic al m. 1-2 fire la nivelul arcului aponevrotic al m. transvers si tractul iliopubic, imediat medial de transvers si tractul iliopubic, imediat medial de cordonul spermatic; recomandata pt. cordonul spermatic; recomandata pt. h. directeh. directe

Tehnica Bassini-Tehnica Bassini-ShouldiceShouldice

Reface orificiul miopectineal superior de Reface orificiul miopectineal superior de ligamentul inghinal; ligatura inalta a sacului ligamentul inghinal; ligatura inalta a sacului herniar si unirea tendonului conjunct si a m . herniar si unirea tendonului conjunct si a m . oblic intern la ligamentul inghinal prin fire oblic intern la ligamentul inghinal prin fire separate/ imbricare cu fir continuu; se adreseaza separate/ imbricare cu fir continuu; se adreseaza tuturor tuturor h. directeh. directe si si indirecteindirecte..

Tehnica McVayTehnica McVay - Refacerea arcului aponevrotic al transversului - Refacerea arcului aponevrotic al transversului se face prin suturarea la lig. Cooper- medial si se face prin suturarea la lig. Cooper- medial si teaca femurala –lateral; reface cele 3 zone teaca femurala –lateral; reface cele 3 zone vulnerabile ale orificiului miopectineal: inelul vulnerabile ale orificiului miopectineal: inelul profund, triunghiul Hasselbach si canalul profund, triunghiul Hasselbach si canalul femural; este recomandata pt. tote femural; este recomandata pt. tote cele trei cele trei tipuri de herniitipuri de hernii ale zonei inghinale. ale zonei inghinale.

Tehnica BassiniTehnica Bassini Tehnica ShouldiceTehnica Shouldice

Herniile inghinaleHerniile inghinale Hernioplastia posterioara Hernioplastia posterioara

۞۞ Abordul spatiului properitonealAbordul spatiului properitoneal - median Cheatle-Henry pentru herniile - median Cheatle-Henry pentru herniile

femurale strangulatefemurale strangulate - incizie transversala mica la nivelul - incizie transversala mica la nivelul

cadranului inferior – Nyhuscadranului inferior – Nyhus ۞۞Cura consta in inchiderea directa a Cura consta in inchiderea directa a

spatiului prin suturarea tractului iliopubic spatiului prin suturarea tractului iliopubic la arcul aponevrotic al transversului si la arcul aponevrotic al transversului si ingustarea inelului profund cu ajutorul ingustarea inelului profund cu ajutorul catorva fire plasate lateral de cordonul catorva fire plasate lateral de cordonul spermatic.spermatic.

Herniile inghinale Herniile inghinale Hernioplastii cu plasa- materiale proteticeHernioplastii cu plasa- materiale protetice

Marletex, Trelex, Prolene – Marletex, Trelex, Prolene – tesatura de fire monfilament tesatura de fire monfilament de polipropilenade polipropilena

Poroase, usor elastice, semirigide, Poroase, usor elastice, semirigide, ralativ grele, avand memorie ralativ grele, avand memorie plastica se curbeaza atunci cand plastica se curbeaza atunci cand sunt intinse in 2 directii diferite sunt intinse in 2 directii diferite

Plasa Surgipro – tesatura din Plasa Surgipro – tesatura din fibre impletite de fibre impletite de polipropilenapolipropilena

Poroase, usor elastice, semirigide, Poroase, usor elastice, semirigide, ralativ grele, avand memorie ralativ grele, avand memorie plastica se curbeaza atunci cand plastica se curbeaza atunci cand sunt intinse in 2 directii diferitesunt intinse in 2 directii diferite

Mersilene – fibre pure, Mersilene – fibre pure, netratate si impletite denetratate si impletite de

poliester Dacrom poliester Dacrom

Poros, moale, dantelat, suplu, Poros, moale, dantelat, suplu, elastic, fara memorie plastica, cu o elastic, fara memorie plastica, cu o textura granulara ce impiedica textura granulara ce impiedica alunecareaalunecarea

Gore-Tex – Gore-Tex – politetrafluoroetilena politetrafluoroetilena expandataexpandata

Plat, suplu, prezinta din fabricatie Plat, suplu, prezinta din fabricatie din loc in loc pori microscopici in din loc in loc pori microscopici in care cresc fibroblasti dar in care care cresc fibroblasti dar in care lichidul sero-sanghinolent nu lichidul sero-sanghinolent nu stagneazastagneaza

Herniile inghinale Herniile inghinale Hernioplastii cu plasa- materiale proteticeHernioplastii cu plasa- materiale protetice

Protezele din polipropilena si poliester determina raspuns Protezele din polipropilena si poliester determina raspuns fibroblastic prompt si sunt rapid integrate in organism cu o fibroblastic prompt si sunt rapid integrate in organism cu o inflamatie minima.inflamatie minima.

Gore-Tex este inert, nu determina fibroplazie sau inflamatie Gore-Tex este inert, nu determina fibroplazie sau inflamatie (nu se integreaza in tesuturi ci este separat prin incapsulare (nu se integreaza in tesuturi ci este separat prin incapsulare – 30-40 zile)– 30-40 zile)

Protezele permanente din poliester si polipropilena nu Protezele permanente din poliester si polipropilena nu trebuie niciodata sa aiba contact direct cu viscerele trebuie niciodata sa aiba contact direct cu viscerele abdominale (ocluzie intestinala si ocluzie); interpunerea abdominale (ocluzie intestinala si ocluzie); interpunerea deomentului sau a unei proteze resorbabile (polyglatin910 , deomentului sau a unei proteze resorbabile (polyglatin910 , acid poliglicolic) intre proteze permanenta si intestin.acid poliglicolic) intre proteze permanenta si intestin.

Herniile inghinale Herniile inghinale Hernioplastia tension-free LichtensteinHernioplastia tension-free Lichtenstein

Plasa de polipropilena de 8X16 cm, despicata pe Plasa de polipropilena de 8X16 cm, despicata pe o lungime de 2 cm la nivelul marginii inferioare o lungime de 2 cm la nivelul marginii inferioare pentru a permite acomodarea cordonului pentru a permite acomodarea cordonului spermatic. spermatic.

Proteza este suturata circumferential la m. oblic Proteza este suturata circumferential la m. oblic intern, teaca dreptilor, lig. inghinal.intern, teaca dreptilor, lig. inghinal.

Disectia include si cautarea h. femurale si Disectia include si cautarea h. femurale si sectionarea m. cremaster, a vaselor cremasterice sectionarea m. cremaster, a vaselor cremasterice si a n. genital pentru a subtia cordonul.si a n. genital pentru a subtia cordonul.

Capetele protezei sunt trase in mod egal in jurul Capetele protezei sunt trase in mod egal in jurul canalului inghinal, iar marginea inferioara a canalului inghinal, iar marginea inferioara a fiecaruia este suturata la ligamentul inghinal fiecaruia este suturata la ligamentul inghinal

Hernioplastia tension-free LichtensteinHernioplastia tension-free Lichtenstein

Herniile inghinale Herniile inghinale Hernioplastii properitoneala cu plasaHernioplastii properitoneala cu plasa

Tehnica Stoppa – Marea proteza de intarire a Tehnica Stoppa – Marea proteza de intarire a sacului visceral (GPRVS)sacului visceral (GPRVS)

- se poate realiza uni- sau bilateral;- se poate realiza uni- sau bilateral; - este de ales pentru toate herniile inghinale - este de ales pentru toate herniile inghinale

complexe, precum herniile recurente si cele complexe, precum herniile recurente si cele determinate de boli ale tesutului conjnctiv;determinate de boli ale tesutului conjnctiv;

- utilizeaza o proteza neresobabila larga ce - utilizeaza o proteza neresobabila larga ce inlocuieste functional fascia transversalis; proteza inlocuieste functional fascia transversalis; proteza aera la sacu visceral si face ca peritoneul sa fie aera la sacu visceral si face ca peritoneul sa fie inextensibil sisa nu poata iesi prin orificiul inextensibil sisa nu poata iesi prin orificiul miopectineal sau prin zonele slabe diacente; miopectineal sau prin zonele slabe diacente; refacerea defetului peretelui abdominal nu este refacerea defetului peretelui abdominal nu este necesara. necesara.


Se realizeaza prin Se realizeaza prin incizie abdominala transversala – evita incizie abdominala transversala – evita disectia canalului inghinal si este preferata la barbatii disectia canalului inghinal si este preferata la barbatii cu hernii inghinale recurente dupa o tehnica clasica.cu hernii inghinale recurente dupa o tehnica clasica.

Frecvent la nivelul protezei largi se realizeaza o Frecvent la nivelul protezei largi se realizeaza o despicatura pentru adaptarea cordonului spermatic la despicatura pentru adaptarea cordonului spermatic la nivelul inelului profund; capetele despicaturii suturate nivelul inelului profund; capetele despicaturii suturate strans in jurul elementelor cordonului tin pe loc strans in jurul elementelor cordonului tin pe loc proteza.proteza.

Efectuarea despicaturii la nivelul plasei nu este necesara Efectuarea despicaturii la nivelul plasei nu este necesara daca elementele cordonului spermatic sunt disecate de daca elementele cordonului spermatic sunt disecate de peritoneul la care sunt atasate prin fascia transverslis; peritoneul la care sunt atasate prin fascia transverslis; elementele cordonului pot fi lasate langa peretele elementele cordonului pot fi lasate langa peretele pelvisului, iar proteza properitoneala le va acoperi pelvisului, iar proteza properitoneala le va acoperi impreuna cu inelul profund si orificiul miopectineal.impreuna cu inelul profund si orificiul miopectineal.


Materialul protetic – preferat este Mersilene – Materialul protetic – preferat este Mersilene – suplu, elastc, ramane pe loc fara a fi suturat, se suplu, elastc, ramane pe loc fara a fi suturat, se conformeaza curburii complexe a pelvisului si conformeaza curburii complexe a pelvisului si induce o integrare fibroblastica prompta;induce o integrare fibroblastica prompta;

-polipropilena semirigida – -polipropilena semirigida – plasarea catorva fire;plasarea catorva fire;

-Gore-Tex – necesita fire -Gore-Tex – necesita fire neesorbabile.neesorbabile.

GPRVS reprezinta o tehnica eficienta, anatomica GPRVS reprezinta o tehnica eficienta, anatomica si tension- free.si tension- free.

Cand este corect facuta, realizeaza vindecarea Cand este corect facuta, realizeaza vindecarea tuturor tipurilor de hernii inghinale, chiar si a tuturor tipurilor de hernii inghinale, chiar si a celor femurale prevasculare, iar recuperarea este celor femurale prevasculare, iar recuperarea este rapida si disconfortul minim.rapida si disconfortul minim.

Complicatii Complicatii Orhita ischemica si atrofia testicularaOrhita ischemica si atrofia testiculara

-etiologia – tromboza cordonului spermatic ce implica o -etiologia – tromboza cordonului spermatic ce implica o congestie venoasa intensa – trauma chirurgicala asociata congestie venoasa intensa – trauma chirurgicala asociata disectiei pentru indepartarea completa a unui sac larg de disectiei pentru indepartarea completa a unui sac larg de hernie inghinala indirecta;hernie inghinala indirecta;

-testiculul si cordonul spermatic se tumefiaza, devin de -testiculul si cordonul spermatic se tumefiaza, devin de consistenta crescuta, sensibile, dureroase si retractate; consistenta crescuta, sensibile, dureroase si retractate; procesul dureaza 6-12 saptamani si se poate remite procesul dureaza 6-12 saptamani si se poate remite complet sau se poate termina cu atrofierea testiculului;complet sau se poate termina cu atrofierea testiculului;

-diminuarea incidentei – neexcizarea portiunii distale a sacului -diminuarea incidentei – neexcizarea portiunii distale a sacului de hernie indirecta atunci cand nu este nevoie , de hernie indirecta atunci cand nu este nevoie , nedisecarea sub tuberculul pubian, neredisecarea unui nedisecarea sub tuberculul pubian, neredisecarea unui canal inghinal si a unui cordon spermatic la un pacient care canal inghinal si a unui cordon spermatic la un pacient care este predispus complicatiei datorita unei hernioplastii este predispus complicatiei datorita unei hernioplastii anterioare, vasectomii, hidrocelectomii sau altor interventii anterioare, vasectomii, hidrocelectomii sau altor interventii chirugicale inghinale sau scrotale; in ultimele cazuri este chirugicale inghinale sau scrotale; in ultimele cazuri este preferata hernioplastia properitoneala cu plasa.preferata hernioplastia properitoneala cu plasa.

Complicatii Complicatii Nevralgia reziduala cronicaNevralgia reziduala cronica

-este determinata de 1) traumatismul nervilor senzitivi inghinali in -este determinata de 1) traumatismul nervilor senzitivi inghinali in timpul hernioplastiei sau 2) dupa hernioplastie datorita tesutului timpul hernioplastiei sau 2) dupa hernioplastie datorita tesutului cicatricial contractat sau granuloamelor inflamatorii adiacente;cicatricial contractat sau granuloamelor inflamatorii adiacente;

-neurinomul – se dezvolta prin proliferarea fibrelor nervoase in afara -neurinomul – se dezvolta prin proliferarea fibrelor nervoase in afara neurilemei unui nerv care a fost sectionat complet sau incomplet neurilemei unui nerv care a fost sectionat complet sau incomplet

- durerea -variaza ca intensitate, poate fi indusa de - durerea -variaza ca intensitate, poate fi indusa de modificari ale pozitiei, si nu prezinta exacerbari paroxistice modificari ale pozitiei, si nu prezinta exacerbari paroxistice spontane ; in zona leziunii este prezenta hiperestezia iar spontane ; in zona leziunii este prezenta hiperestezia iar percutarea locului poate da durere sub forma de junghiuripercutarea locului poate da durere sub forma de junghiuri

-durerea prin dezaferentare – sub forma de arsura, permanenta si cu -durerea prin dezaferentare – sub forma de arsura, permanenta si cu exacerbari paroxistice; debutul tipic este tardiv, dupa cl putin o exacerbari paroxistice; debutul tipic este tardiv, dupa cl putin o saptamana, iar percutia locului nu determna accentuarea durerii.saptamana, iar percutia locului nu determna accentuarea durerii.

Complicatii Complicatii RecurenteleRecurentele

Sunt determinate de:Sunt determinate de: - tensiunea excesiva la nivelul suturilor;- tensiunea excesiva la nivelul suturilor; - tesuturi insuficiente;- tesuturi insuficiente; - hernioplastii inadecvate;- hernioplastii inadecvate; - hernii nedepistate.- hernii nedepistate.Recurentele indirecte sunt de terminate de excizia insuficienta a Recurentele indirecte sunt de terminate de excizia insuficienta a

capatului proximal al sacului, refacerea insuficienta a inelului capatului proximal al sacului, refacerea insuficienta a inelului profund si de atrofia mecanismului obturator.profund si de atrofia mecanismului obturator.

Majoritatea recurentelor sunt directe si apar de obicei in zona Majoritatea recurentelor sunt directe si apar de obicei in zona tuberculului pubic, unde se inregistreaza cea mai mare tensiune la tuberculului pubic, unde se inregistreaza cea mai mare tensiune la nivelul liniilor de suturanivelul liniilor de sutura

Pentru tratarea cu succes a herniilor recurente sunt recomandate Pentru tratarea cu succes a herniilor recurente sunt recomandate hernioplastiile cu plasa.hernioplastiile cu plasa.

Recurentele paraprotetice sunt determinate de proteze care sunt Recurentele paraprotetice sunt determinate de proteze care sunt prea mici; recurentele dupa hernioplasti anterioare cu proteze se prea mici; recurentele dupa hernioplasti anterioare cu proteze se trateaza properitoneal cu o a doua proteza sau anterior cu o trateaza properitoneal cu o a doua proteza sau anterior cu o proteza tip plugproteza tip plug

Documents

HERNIILE INGHINALE