STATUS PASIEN

Nama : Heru Susanto

Usia : 34 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan : Tentara

Keluhan Utama : nyeri pada pinggang kanan

Riwayat penyakit Sekarang : nyeri pinggang kanan dirasakan sejak 3 bulan SMRS.

Awalnya nyeri dirasakan tidak terlalu mengganggu namun semakin hari nyeri

dirasakan semakin memberat. Rasa nyeri dirasakan terus menerus. Nyeri menjalar

dari pinggang ke tungkai kanan. Nyeri pada tungkai ini dirasakan pada daerah betis

sedangkan pada paha tidak dirasakan adanya nyeri. Rasa nyeri pada tungkai ini

disertai dengan rasa kram dan kesemutan. Rasa nyeri dirasakan semakin meningkat

ketika pasien berdiri lama, berjalan atau merubah posisi dari berdiri menjadi duduk.

Selain itu rasa nyeri juga bertambah berat jika pasien batuk, bersin dan mengejan.

Rasa nyeri biasanya dapat berkurang dengan minum obat anti nyeri.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama

sebelumnya.

Pasien tidak mempunyai riwayat trauma.

Riwayat Hipertensi, diabetes mellitus dan alergi disangkal

Riwayat Penyakit keluarga :

Riwayat Hipertensi, diabetes mellitus dan alergi disangkal

Status Generalisata :

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Keadaan :komposmentis

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 80 x/Menit

RR : 20 x/Menit

Suhu : 36,5 o

PemeriksaanFisik :

Kepala : Anemis (-), ikterik (-), sianosis (-), pupil isokor (3mm/3mm), Refleks Pupil

(+/+)

Leher : Tidak ada pembesaran KGB, nyeri tekan (-)

Thoraks :

Inspeksi : bentuk dada simetris, pergerakkan simetris,

Palpasi : Fremitus suara simetris, nyeri tekan (-)

Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru, batas paru hepar pada ICS VII

Midclavicula line (D).

Auskultasi : Bronchovesicular. Rhonki (-/-), wheezing (-/-), S1 S2 tunggal

reguler, murmur (-), S3 (-).

Abdomen :

Inspeksi : flat, simetris,

Auskultasi : bising usus normal,

Perkusi : timpani, hepatomegali (-), asites (-)

Palpasi : nyeri tekan (-), nyeri lepas tekan (-)

Ekstremitas : akral hangat, edem

Status lokalis :

Look : tidak tampak adanya deformitas pada vertebra

Feel : tidak ada spasme otot vertebra

Move : ROM terbatas oleh nyeri

Refleks Fisiologis :

Bisep (+/+)

Trisep (+/+)

Brachioradialis (+/+)

Patela (+/+)

Achilles (menurun / menurun)

Refleks Patologis :

Hoffman (-/-)

Tromner (-/-)

-

--

-

Babinski (-/-)

Chaddock (-/-)

Gordon (-/-)

Gonda (-/-)

Schaffer (-/-)

Rossolimo (-/-)

Tes Sensorik

Terdapat parastesi setinggi L4-L5

Tes Tambahan :

Pemeriksaan Kanan Kiri

Tes lasegue positif positif

Tes kernigh positif positif

Pemeriksaan Penunjang :

Lab tidak belum dilakukan karena pasien pulang paksa

MRI

Diagnosis : Herniatic Disc Lumbal L4-L5

Terapi: IVFD RL 20 tpm

Ketorolac inj 3 x 30 mg

Ranitidin inj 2 x 50 mg

Methylcobal 2 x 1 tab

Fisioterapi