Het Bloom-syndroom in Nederland

or childhood short stature: preliminary report ofthe French SAGhE study. J Clin Endocrinol Metab.2012;97:416-25.

13 Savendahl L, Maes M, Albertsson-Wikland K, et al.Long-term mortality and causes of death in iso-lated GHD, ISS, and SGA patients treated with

recombinant growth hormone during childhoodin Belgium, The Netherlands, and Sweden: preli-minary report of 3 countries participating in theEU SAGhE study. J Clin Endocrinol Metab.2012;97:E213-7.

Het Bloom-syndroom in NederlandKlinisch overzicht van een nationaal cohort

S.M.J. Hopman, J.H.M. Merks, E.K. Bijlsma, H. Boot, A.C. Knegt, V. Langenhorst, M.H.D. Schoenaker,K.E. Stuurman, J.B.G.M. Verheij, A. Wagner, C.M. Weemaes, P.J.G. Zwijnenburg, E. Michiels,I. Kluijt

InleidingHet Bloom-syndroom (BS) is een zeldzame, au-tosomaal recessief overervende aandoening diewordt gekarakteriseerd door genomische insta-biliteit en wordt veroorzaakt door mutaties inhet BLM-gen. Deze genomische instabiliteitkan in reactie op DNA-beschadigende agentiaoptreden en leidt tot chromosoombreuken.BS is in verschillende etnische populaties gerap-porteerd, maar de prevalentie is met name hoogin de Oost-Europese Joodse (Asjkenazim) ge-meenschap (1:48.000) en in een niet-Joodse ge-meenschap van Spaanse herkomst.1-4 De hogeprevalentie in deze populaties wordt waarschijn-lijk verklaard door een zogenaamd founder ef-fect en genetische drift in een relatief geıso-leerde populatie, eerder dan door consanguıni-

teit. In aangedane families van niet-Joodseafkomst is er relatief vaker sprake van consan-guıniteit bij de ouders.5-7

Klinische kenmerken van het Bloom-syndroomHet meest prominente kenmerk van BS is de ge-proportioneerde kleine lengte, die doorgaans alprenataal aanwezig is. Veel aangedane kinderenworden dysmatuur geboren en vaak is er in deeerste jaren in enige mate sprake van voedings-problematiek. Doorgaans hebben kinderen wei-nig subcutaan vet en zijn ze te licht naar hunlengte. Kinderen kunnen last hebben van gas-tro-oesofageale reflux die mogelijk ook medede oorzaak is van infecties van de bovensteluchtwegen, het middenoor en de longen.8 Decognitieve ontwikkeling is doorgaans laag-ge-middeld of gemiddeld.9,10 Veel patienten heb-ben (vlindervormig) teleangiectatisch erytheemin het gezicht, dat verergert bij zonlichtexpositieen zelfs het ontstaan van blaasjes en bullae totgevolg kan hebben (figuur 1).9-12 Verder kan erin meer of mindere mate sprake zijn van micro-cefalie (hoofdomtrek < P3) of dolichocefalie (ra-tio hoofdbreedte uitgedrukt in percentage vanhoofdlengte (= cephalic index) < 76%, het hoofdis relatief lang ten opzichte van de breedte vanhet hoofd), onderontwikkeling van de malae,prominente neus en/of oren, micrognathie (dui-delijke afgenomen lengte en breedte van demandibula bij frontaal aanzicht), afwezigheidvan bovenste laterale snijtanden, hoge stem,en hyper- en hypopigmentaties op met namede romp en extremiteiten (figuur 1).10,13 Manne-lijke patienten hebben hypogonadisme en zijn

SamenvattingDoel. Het beschrijven van de klinische en moleculair-genetischekarakteristieken van patienten met het Bloom-syndroom (BS) inNederland in vergelijking met het internationale cohort BS-pa-tienten van de Bloom’s Syndrome Registry (BSR).Patienten.Voor deze studie werd contact gezocht met alle klinischgenetische centra in Nederland, waardoor 15 patienten met BSwerden geıdentificeerd. Van deze patienten werden klinische enmoleculair-genetische gegevens verzameld en vergeleken met depubliekelijk beschikbare data van de 256 patienten uit de BSR.Conclusie.We concluderen dat de prevalentie van maligniteiten enniet-insulineafhankelijke diabetes mellitus bij BS-patienten inNederland wat lijkt te verschillen ten opzichte van het BSR-co-hort.We beschrijven een maligniteit (rabdomyosarcoom) die nieteerder beschreven werd bij patienten met BS en rapporteren tweeniet eerder beschreven mutaties.

148 T i j d s ch r K inde r genee skd 2013 - 81 - nr 6

Definities� Founder effect: Verlies aan genetische variatie dat optreedt in een populatie die is ontstaan uit een klein aantal

individuen uit een grotere populatie. Dit is bijvoorbeeld het geval bij migratie van een populatie. Het foundereffect is een specifieke vorm van genetic drift.

� Genetic drift: Willekeurige verspreiding van genen bij voortplanting, op basis van toeval. Het is een belangrijkmechanisme van evolutie, omdat door genetic drift de frequentie van voorkomen van een (vooral ‘neutraal’)allel binnen een populatie kan toenemen of afnemen. In een kleine populatie is de invloed van genetic driftgroter dan in een grote populatie.

� Sister chromatide exchange (SCE): Uitwisseling tussen chromatiden van een chromosoom.� Array-CGH (array comparative genomic hybridization): Moleculair-genetisch onderzoek waarbij het hele genoom op

DNA-niveau wordt onderzocht op aanwezigheid van (micro)deleties en (micro)duplicaties.� Frameshift: Een van de mogelijke effecten van een genetische verandering (mutatie). Een frameshiftmutatie leidt

tot een herschikking van de tripletten en hiermee tot een verschuiving van het leesraam. Doorgaans leidt dit toteen andere aminozuurvolgorde of een stopcodon en daarmee een andere functie van het eiwit of verlies vanfunctie van het eiwit.

� FISH ( fluorescent in situ hybridization): Techniek waarbij met een specifieke probe voorzien van een fluorescerendlabel een bepaald stukje DNA op het chromosoom zichtbaar gemaakt kan worden. Naast aanwezigheid, deletieof duplicatie kan FISH-onderzoek ook informatie geven over de locatie van het bepaalde stukje DNA op dechromosomen.

� qPCR (real-time quantitative polymerase chain reaction) en MLPA (multiplex ligation-dependent probe amplification): Tweemoleculair-genetische technieken die gebruikmaken van vermenigvuldiging van een bepaald stukje DNA. Bijeen qPCR wordt een verschillend, zogenaamd ‘primerpaar’ gebruikt voor ieder fragment dat geamplificeerdmoet worden, het DNA van de patient wordt vermenigvuldigd. Bij een MLPA-reactie wordt een primerpaargebruikt dat zich hecht aan het DNA van de patient, deze primers worden vermenigvuldigd. Door de hoe-veelheid product te kwantificeren, geven deze onderzoeken informatie over de aanwezigheid van deleties enduplicaties in het specifieke stukje DNA.

Figuur 1: Fenotypische kenmerken van het Bloom-syndroom. (A) Smal gelaat, waarbij de neusbrug en -rug smal zijn. Lagecolumella met onderontwikkelde neusvleugels. Duidelijk faciaal erytheem in een vlindervormige distributie, tevens enkelecrustae op de bovenlip. (B) Detail van licht schilferend faciaal erytheem in een (andere) patient met BS. (C) De huid van dezepatient toont een tweetal hypopigmentaties (rechtsonder en links van de navel naar de zij) en een tweetal kleine cafe-au-lait-vlekken rechts boven de navel. (Gepubliceerd met toestemming van belanghebbenden.)

T i j d s ch r K inde r geneeskd 2013 - 81 - nr 6 149

infertiel. Veel vrouwelijke patienten zijn subfer-tiel, maar er zijn succesvolle zwangerschappengerapporteerd. Deze lijken vaker te resulteren invroeggeboorte van het kind.10,14,15

Patienten met BS hebben een sterke aanleg voorouderdomgerelateerde aandoeningen, zoalschronische obstructieve longziekten (COPD),niet-insulineafhankelijke diabetes mellitus(NIDDM) en kanker (Bloom’s Syndrome Registry2009, http://weill.cornell.edu/bsr).16 De meestvoorkomende doodsoorzaak is kanker, waar-schijnlijk ontstaan door de genomische instabili-teit en immuundeficientie. Onder de leeftijd van21 jaar komen leukemie en non-hodgkinlymfoomhet meeste voor. Boven de 21 jaar komen carcino-men van de huid, colon en mammae het meestvoor.17 COPD, vaak vergezeld van ernstige bron-chiectasieen, is de tweede meest voorkomendedoodsoorzaak bij BS-patienten.13,17,18

GeneticaDe sterk verhoogde uitwisseling tussen zuster-chromatiden van een chromosoom (sister chro-

matide exchange, SCE) is pathognomonischvoor BS. Normaal gesproken vinden er tot vijfSCE’s per cel (mitose) plaats, maar bij patientenmet BS worden er 60-120 SCE’s per cel gevon-den (figuur 2).19-22 SCE wordt vaak gezien alseen gevoelige marker voor DNA-schade en hetis algemeen bekend dat DNA-schade een be-langrijke rol speelt in het ontstaan van kanker.Het BS-gen (BLM, OMIM 210900; #15q26.1) co-deert voor een eiwit van 1417 aminozuren lang,met homologie aan de RecQ-helicases, eengroep van kerneiwitten die een belangrijke rolspelen in verschillende processen die de geno-mische integriteit moeten waarborgen.23 Hetligt voor de hand dat een verstoring van hetBLM-gen daarmee leidt tot genomische instabi-liteit, wat zich uit in een verhoogde SCE. Geno-mische instabiliteit kan door ontregeling vanpathways die belangrijk zijn voor het herstelvan DNA-schade, apoptose en celdeling, leidentot de vorming van maligniteiten.24,25 Aange-zien deze genomische instabiliteit zich kanvoordoen in alle weefsels, kan bij patientenmet BS een grote varieteit aan maligniteiten ont-staan. Waarschijnlijk leidt deze genomische in-stabiliteit tijdens embryogenese ook tot de uiter-lijke kenmerken zoals die bij patienten met BSgevonden worden. Het verband tussen een ver-andering in BLM en het ontstaan van uiterlijkekenmerken is echter onvoldoende onderzocht.De typische Asjkenazische foundermutatie(blmAsh) is een 6-basenparen (bp)-deletie eneen 7-basenparen-insertie op nucleotidepositie2281 in het BLM-gen. De dragerschapsfrequen-tie in de Asjkenazische populatie is ongeveer 1%en bijna alle BS van Asjkenazische afkomst zijnhomozygoot voor deze complexe frameshiftmu-tatie.4 Sinds de ontdekking van de blmAsh-mu-tatie zijn er meer dan 60 verschillende mutatiesin zowel Asjkenazische als niet-Asjkenazischepopulaties ontdekt.26

BS is een aandoening met fenotypische variabi-liteit. Deze variabiliteit wordt waarschijnlijk ver-oorzaakt door de verschillende mutaties in hetBLM-gen, maar ook door andere genetische enexogene factoren. Het geno- en fenotypischespectrum is vooral goed beschreven in patient-cohorten van Asjkenazische afkomst, maar veelminder goed in patienten van andere afkomst.Een Nederlands cohort van BS-patienten is totop heden nooit beschreven.In deze studie rapporteren wij geno- en fenoty-pen van BS-patienten in Nederland waarmee wehet genetische en klinische spectrum van het

Figuur 2: Cytogenetische bevindingen bij het Bloom-syndroom.(A) Naast breuken en rearrangements is het vinden van een qua-driradiale (Qr) configuratie (aangeduid met pijl) bij karyotyperingpathognomonisch voor BS. (B) Bij chromosomen die gekweektzijn in een BrdU-houdend medium, krijgt elk van de zusterchro-matiden van een chromosoom een andere kleur, zodat de enehelft van het chromosoom (chromatide) licht en de andere helftvan het chromosoom donker gekleurd is. In dit geval heeft er veeluitwisseling plaatsgevonden tussen de zusterchromatiden (SCE),wat pathognomonisch is voor BS.


Tabel1:Algem

eneklinischegegevens

vande

BS-patientenuithetNederland

secoho

rten

hetvoorko

men

vanbelang

rijkemedischecomplicaties

Familie

Patient

Sekse

Dysmaturiteit

Leeftijd

diagnose

(jaren)

Volwassen

lengte(cm

)Psychomotore

ontwikkeling

System

ische

aandoeningen

Immunologische

aandoeningen

Maligniteiten

enleeftijd

diagnose(jaren)

Huidige

leeftijd

ofleeftijd

overlijden(jaren)

Overig

A1

M?

32164

vertraagd

––

adenocarcino

omrectum

entubu

lovilleus

ade-

noom

colon(32)

36cryptorchism

e

2M

?n.v.t.

n.v.t.

?–

ernstige

pneumon

ieen

furunculose

lymfoblastisch

lymfoom

ensecund

aire

leuk

emie

(12)

overleden(12)

–

B3

M+

13156

(licht)

vertraagd

niet-insulineafhankelijke

diabetes

mellitus

–paratesticulair

embryonaal

rabd

omyosarcoo

m(1,5)

20–

4V

+8

?licht

vertraagd

––

–25

–

C5*

V+

11146

norm

aal


diabetes

mellitus

herhaalde

otitiden

–47

epilepsie

6*M

+11

158

vertraagd

–herhaalde

otitiden

maligniteitvan

onbekend

eorigine(30)

overleden(41)

–

D7*

V+

1149

norm

aal


diabetes

mellitus

––

40–

8*M

+11

154

norm

aal

––

acute

lymfoblastische

leuk

emie

(33)

overleden(33)

–

E9

M+

11n.v.t.

norm

aal

neon

ataletoxoplasmose–

–12

concentratieprob

lemen/

ADHD

F10

V+

15n.v.t.

norm

aal

centrale

hypo

thyreoıdie

–no

n-ho

dgkinlym

-foom

(15)

enmyelodysplastisch

synd

room

(MDS)

overleden(15)

factor-V-Leiden-mutatie

G11

V+

1130

norm

aal

––

20–

H12

M+

0,5

n.v.t.

norm

aal

––

–13

–I

13M

+2

146

norm

aal

––

–35

perinatale

asfyxie

J14

V+

3n.v.t.

norm

aal

––

–10

geho

orprob

lemen

K15

V+

2n.v.t.

norm

aal

herhaalde

otitiden

–10

–

N.v.t.:niet

vantoepassing

;?:on

bekend

;+:aanw

ezig;–:

afwezig.

*Dezepatientenwerdeneerder

beschreven

door

Weemaese.a.26


Bloom-syndroom uitbreiden. Daarnaast hopenwe te kunnen bijdragen aan de herkenningvan dit zeldzame syndroom door clinici, wan-neer zij patienten met een aantal niet-begrepenkenmerken in hun praktijk hebben.

PatientenIn ieder academisch centrum in Nederland werdeen collega (geneticus en/of kinderarts) uitge-nodigd om namens het centrum casuıstiek vanBS-patienten in te sturen. Aangezien er in Ne-derland geen gecentraliseerde registratie voorBS bestaat, werd betrokkenen gevraagd eeneventuele lokale database te raadplegen of na-vraag te doen bij collega’s. Klinische parameters(geslacht, dysmaturiteit, leeftijd bij diagnose,psychomotore ontwikkeling, belangrijke medi-sche complicaties en huidige leeftijd of leeftijdoverlijden) werden verzameld, alsmede bevin-dingen bij lichamelijk (morfologisch) onder-zoek. De informatie ten aanzien van het typemaligniteiten bij BS-patienten werd in gevalvan twijfel nagekeken in PALGA. Tevens werdgevraagd naar uitslagen van cytogenetisch enmoleculair onderzoek naar BS. De mutaties inhet BLM-gen en het voorspelde effect op de ei-witstructuur werden weergegeven volgens de in-ternationale conventionele mutatienomencla-tuur (www.hgvs.org/mutnomen). Het effect vande specifieke mutatie op de eiwitstructuur isvoorspeld met behulp van het softwarepakketAlamut versie 2.2 (Interactive Biosoftware,Rouen). De klinische gegevens van de patientenuit dit Nederlandse cohort werden vergelekenmet de publiekelijk beschikbare data uit deBloom’s Syndrome Registry 2009 (http://weill.cornell.edu/bsr). In de Bloom’s Syndrome Regis-try (BSR) 2009 werden de klinische gegevens van256 BS-patienten van over de hele wereld geana-lyseerd door German en Sanz, een deel van dezeuitkomsten hiervan is publiekelijk beschikbaar.In deze internationale BSR zijn zeven van de vijf-

tien patienten uit het Nederlandse cohort opge-nomen. De moleculaire gegevens van de patien-ten uit dit Nederlandse cohort werden vergele-ken met de bekende mutaties in het BLM-gendie beschreven zijn in de literatuur.26,27

Resultaten

Klinische dataEr zijn vijftien patienten met BS gemeld, achtvan het mannelijke en zeven van het vrouwelijkegeslacht. De algemene klinische gegevens enhet voorkomen van belangrijke medische com-plicaties zijn samengevat in tabel 1. Recidive-rende infecties kwamen bij 4/15 (27%) van deNederlandse BS-patienten voor. Cryptorchismeis regelmatig gerapporteerd bij BS, een patientuit het Nederlandse cohort had cryptorchisme(data niet gerapporteerd in BSR).11 Tevens waser een Nederlandse patient van Turkse afkomstbij wie centrale hypothyreoıdie en factor-V-Lei-den-deficientie was gediagnosticeerd. Beide zijnniet eerder gerapporteerd in het kader van BS, ofer een verband met BS bestaat is onzeker.De vergelijking tussen een aantal klinische para-meters van patienten uit het Nederlandse en hetBSR-cohort staat weergegeven in tabel 2.De uiterlijke kenmerken die bij de Nederlandsepatienten met BS gevonden werden, zijn samen-gevat in tabel 3. De meeste kenmerken zijn bij BSuitgebreid beschreven, zo hadden alle patienteneen kleine gestalte en microcefalie. Ook vondenwe een aantal kenmerken die niet standaard bijBS beschreven worden: sandal gap (grote ruimtetussen digitales I en II van de voet, patient 3),verkorte halluces (patient 11), lage columella enonderontwikkelde neusvleugels (patienten 10 en11) en relatief grote neusgaten (patient 9).

Genetische dataBij veertien van de vijftien patienten was de diag-nose BS cytogenetisch gesteld door het vinden

Tabel 2: Vergelijking van klinische parameters tussen patienten met BS uit het Nederlandse en uit het BSR-cohort

Patienten met BS uit het Nederlandse cohort (n = 15) Patienten met BS uit de BSR (n = 256)percentage mannen/vrouwen 53/47 55/49aantal patienten in leven 11/15 (73%) 150/256 (57%)gemiddelde leeftijd patienten in leven 24 jaar (range 10-47) 30 jaar (range <1-53)gemiddelde volwassen lengte 150 cm (range 130-164) 144 cm (range 126-164)aantal patienten met maligniteit 6/15 (40%) 122/256 (48%)gemiddelde leeftijd maligniteit 21 jaar (range 1,5-33) 26 jaar (range <1-49)gemiddelde leeftijd overledenen 25 jaar (range 12-41) 26 jaar (range <1-49)NIDDM 3/15 (20%) 42/256 (16%)chronische longziekten 0 7/256 (3%)


Tabel3:Bevinding

enbijlichamelijk

onderzoekvande

BS-patientenuithetNederland

secoho

rt

Familie

Patient

Manifestatiesbijlichamelijk

onderzoek

Kleine

gestalte

(lengte<P3)

Microcefalie

(hoofdom

trek

<P3)

Gelaat

Extrem

iteiten/tractuslocomotorius

Huid

A1

+?

smal

gezichten

smalle

neusbrug

standsafwijkinglumbale

wervelkolom

–2

+?

??

?B

3+

+sm

algezicht,sm

alle

neusbrug

,fron

talup

sweep,

microgn

athie

sand

algaps,cutane

synd

actylie

digitales

IIen

III

erytheem

gelaat,cafe-au-laitvlekken,

hypo

pigm

entaties

4+

+sm

alle

mandibu

la,du

nverm

illion

bovenlip,toegenom

enpo

sterieure

angu

latieoren,lage

posterieure

haarlijn

clinod

actylie

digitalesIIIen

Vvande

hand

enen

digitalesIIIen

IVvande

voeten,pesplanes

cafe-au-laitvlekken,

hypo

pigm

entaties

C5*

++

–clinod

actylie

digitalis

Vvande

hand

erytheem

gelaat,cafe-au-laitvlekken

6*+

+–

sacraledimple

erytheem


D7*

++

––

erytheem


8*+

+–

–erytheem


drog

ehu

idE

9+

+drieho

ekvorm

iggelaat,

hemorragische

crustaeop

lippen

enoo

gleden,sm

alle

neusbrug

,relatief

groteneusgaten

–erytheem


hypo

pigm

entaties

F10

++

smal

enlang

gezicht,hypo

plasie

zygo

matica,

prom

inente

neus

met

hypo

plastische

alae

nasi,

volle

lippen,

microgn

athie,wat

laagstaand

enaar

achter

geroteerde

oren

–voorbijgaand

erytheem

gelaat

G11

++

lage

columella,hypo

plastische

alae

nasi

kortehallu

cesen

mild

ecutane

synd

actylie

vandigitalesIIen

IIIvande

voeten

erytheem


H12

++

prom

inente

neus,bredemon

d,retrog

nathie

–erytheem

gelaat

I13

++

––

erytheem

gelaat

J14

++

spitsgelaat

–erytheem


K15

++

klein,

spitsgelaat

eenzijd

igesynd

actylie

digitalesIV

enV

vande

voeten

erytheem


veel

won

djes

?:on

bekend

;+:aanw

ezig;–:

afwezig.

*Dezepatientenwerdeneerder

beschreven

door

Weemaese.a.26


Tabel4:Moleculaire

bevind

ingen.

Overzicht

vanmutatiesin

hetBLM

-gen

bijp

atienten

uithetNederland

secoho

rt

Familie

Patient

MutatieBLM-gen

aExon

Voorspeld

effectb

BLM-mutatiezygositeit

Consanguıniteit

Etniciteit

Eerdergerapporteerd2

6

A1

(98kb

del15q2

6.1incl.BLM)

en c.35

58+1G

>T

n.v.t.

18n.v.t.en

p.?*

samengesteld

heterozygo

otnee

blank

ja(c.355

8+1G

>Tin

BSR

198)

2gegevens

niet

beschikb

aar

––

–nee

blank

–B

3c.34

21delin

sTTTTTen

c.98

+6T

>G

18 2p.Asn1141fs

enp.?*

heterozygo

oten

VUSc

nee

blank

nee

4gegevens

niet

beschikb

aar

––

–nee

blank

–C

5c.1933

C>T

8p.Gln64

5Xho

mozygoo

tnee

blank

ja(fou

ndred7)

6c.1933

C>T

8p.Gln64

5Xho

mozygoo

tnee

blank

ja(fou

ndred7)

D7

c.24

88_248

9dup

Aen

c.36

81del

12 19p.Ala83

1fsX

enp.Lys122

7fsX

samengesteld

heterozygo

otnee

blank

ja(BSR

65)

8c.24

88_248

9dup

Aen

c.36

81del

12 19p.Ala83

1fsX

enp.Lys122

7fsX

samengesteld

heterozygo

otnee

blank

ja(BSR

65)

E9

c.1933

C>T

8p.Gln64

5Xho

mozygoo

tja

blank

ja(fou

ndred7)

F10

c.26

43G>A

13p.Thr88

1Xho

mozygoo

tja

Turks

ja(BSR

149)

G11

c.26

95C>T

14p.Arg89

9Xho

mozygoo

tja

Turks

ja(fou

ndred8)

H12

c.1933

C>Ten

c.24

07-1G>T

8 11p.Gln64

5Xen

p.?*

samengesteld

heterozygo

otnee

blank

ja(c.193

3C>Tin

foun

dred

7,c.26

95C>T

infoun

dred

8)I

13c.1933

C>Ten

c.1284

G>A

8 7p.Gln64

5Xen

p.Tryp42

8Xsamengesteld

heterozygo

otnee

blank

ja(c.193

3C>Tin

foun

dred

7,c.1284

G>A

infoun

dred

16)

J14

c.26

95C>T

14p.Arg89

9Xho

mozygoo

tnee

blank

ja(fou

ndred8)

K15

gegevens

niet

beschikb

aar

––

–nee

blank

–

aDemutatiesin

BLM

enhetvoo

rspeldeeffectop

deeiwitstructuu

rzijn

weergegeven

volgensde

internationaleconvention

elemutatieno

menclatuu

r(w

ww.hgvs.org/mutno

men).

bHet

effect

vande

specifieke

mutatie

opde

eiwitstructuu

risvoorspeldmet

behu

lpvanhetsoftwarepakketAlamut

versie

2.2(Interactive

Biosoftware,

Rou

en).

cVUS:

variantof

uncertainsign

ificance,variantmet

onbekend

ebetekenis.

*Het

effect

vande

specifieke

mutatie

opde

eiwitstructuu

risniet

tevoorspellen.


van onder andere een verhoogd aantal SCE’s. Bijeen van de vijftien patienten was aanvullend on-derzoek niet meer mogelijk (overleden) en be-trof het een louter klinische diagnose. Bij twaalfvan de veertien cytogenetisch bewezen patientenwas aanvullende moleculaire diagnostiek (mu-tatieanalyse BLM-gen) verricht waarbij een mu-tatie in het BLM-gen werd aangetoond (tabel 4).Bij een patient (patient 1) werd ook een array-CGH verricht, waarbij een deletie van 98 kbwerd aangetoond op chromosoom 15q26.1.Deze deletie besloeg het grootste gedeelte vanhet BLM-gen. In exon 18 van het BLM-gen ophet andere allel werd bij deze patient een be-kende mutatie aangetoond. Bij een andere pati-ent (patient 3) werden een niet eerder beschre-ven mutatie in exon 18 en een variant met onbe-kende betekenis (variant of uncertainsignificance, VUS) in exon 2 van het BLM-genvastgesteld. Aanvullend (mRNA) onderzoekzou kunnen helpen bij het onderzoeken van depathogeniciteit, maar de patient zag af van ver-dere diagnostiek. De zus van deze patient bij wiede diagnose BS cytogenetisch gesteld was, wasonbereikbaar voor overleg ten aanzien van aan-vullende genetische diagnostiek.

DiscussieWe rapporteren de klinische en genetische be-vindingen van vijftien Nederlandse patientenmet BS en vergelijken deze met de publiekelijkbeschikbare data van 256 patienten uit de BSR.Omdat de ruwe data van de BSR niet publieke-lijk beschikbaar zijn en vanwege het verschil ingroepsgrootte, zijn de verschillen tussen beidegroepen niet betrouwbaar aan een statistischeanalyse te onderwerpen en kunnen we slechtseen trend beschrijven. Hierbij valt op dat het Ne-derlandse cohort relatief jong lijkt in vergelij-king met het cohort uit de BSR (24 versus 30jaar). Dit verklaart misschien waarom wij moge-lijk een iets lager percentage maligniteiten (40versus 48%) vinden dan in het cohort van deBSR. Echter, het voorkomen van NIDDM, in be-ginsel ook een aan leeftijd gerelateerde aandoe-ning, lijkt juist weer iets hoger te zijn in het Ne-derlandse cohort. Chronische longziekten kwa-men in ons Nederlandse cohort van BS-patienten niet voor, terwijl dat in bijna 3% vande patienten uit de BSR wordt beschreven. Ditverschil zou veroorzaakt kunnen worden doorde relatief kleine groepsgrootte en jonge leeftijdin het Nederlandse cohort BS-patienten. De ge-middelde volwassen lengte van patienten in het

Nederlandse cohort lijkt enigszins hoger te zijndan in het BSR-cohort (148 versus 144 cm), bijvergelijkbare percentages mannen en vrouwenin het cohort. Mogelijk hangt dit samen meteen grotere lengte in de algemene Nederlandsebevolking in vergelijking tot andere landen. Pa-tienten 9 en 10 hebben beiden een behandelingmet groeihormoon gehad.Bij het analyseren van de morfologische gege-vens van de BS-patienten uit het Nederlandsecohort vonden we enkele uiterlijke kenmerkendie niet standaard beschreven worden in relatietot BS. Dit betreft de sandal gap en kleine hallu-ces, maar ook de lage columella, onderontwik-kelde neusvleugels en relatief grote neusgatendie gerapporteerd zijn in Nederlandse BS-pa-tienten. Het zou kunnen gaan om een normalevariatie of een familiair kenmerk. Echter, in re-trospectie vinden we de onderontwikkelde neus-vleugels en relatief grote neusgaten wel terug ophistorische foto’s van BS-patienten zonder datdeze expliciet benoemd zijn.8,11 Dit zou kunnenbetekenen dat deze kenmerken wel degelijk eenvaker voorkomend onderdeel van het fenotypevan BS zijn.Een potentiele beperking in de vergelijking vanhet Nederlandse en het BSR-cohort is dat erenige overlap tussen beide bestaat. In de BSRzijn zeven Nederlandse patienten opgenomen,het is echter onwaarschijnlijk dat deze zeven pa-tienten de gemiddelden in het BSR-cohort do-mineren. Ook is het goed bewust te zijn van ver-tekening in gemiddelden tussen een relatiefkleine groep (Nederlandse cohort, vijftien pa-tienten) en een aanzienlijk grotere groep patien-ten (BSR-cohort, 256 patienten).Bij het analyseren van de klinische gegevens vande BS-patienten valt verder op dat de huidpro-blemen (met name erytheem in het gelaat) voor-al op jonge leeftijd een prominente rol spelen.Bij de meeste patienten verdwijnt het erytheem(vrijwel) volledig en wordt ook de zonlichtover-gevoeligheid minder uitgesproken. Het ery-theem in het gelaat met bijbehorende zonlicht-overgevoeligheid is voor veel artsen een speci-fiek kenmerk dat aan de diagnose BS doetdenken.De doodsoorzaak bij alle vier overleden patien-ten uit het Nederlandse cohort was een vormvan kanker. In de BSR wordt alleen de totalesterfte gerapporteerd, de kankergerelateerdesterfte werd niet gespecificeerd.Hoewel de relatie tussen maligniteiten en BS on-omstotelijk vaststaat en het de meest voorko-


mende complicatie en doodsoorzaak bij BS is, ishet lastig een screeningsprotocol te ontwerpendat vroege ontdekking van alle bij BS voorko-mende maligniteiten bevordert. Het verhoogderisico op kanker is niet beperkt tot een bepaaldtype of lokalisatie. Bovendien is regelmatig spra-ke van multipele primaire tumoren en komenhematologische maligniteiten het meest voor(non-hodgkinlymfoom op alle leeftijden, leuke-mie voor het twintigste jaar).17 Routinematigehematologische controle bij patienten onderde 20 jaar wordt afgeraden.28 Er bestaat name-lijk geen wetenschappelijk bewijs voor een ho-gere overleving door het behandelen van leuke-mie in een preklinische fase. Voor patientenouder dan 20 jaar wordt geadviseerd laagdrem-pelig contact te hebben met hun arts. Voor allepatienten geldt dat als klachten langdurig aan-houden of ‘banale’ infecties ongewoon ernstigverlopen, contact met de behandelend (kinder)-arts en/of internist geadviseerd wordt. Sanz e.a.adviseren de screening van het colon decadeseerder te laten beginnen en intensiever te latenplaatsvinden dan bij gezonde leeftijdsgenotendie deelnemen aan bevolkingsonderzoek.28 InNederland wordt vanaf 2013 het bevolkingson-derzoek naar coloncarcinoom gefaseerd inge-voerd voor volwassenen tussen de 55 en 75 jaar.Dat zou betekenen dat patienten met BS tiental-len jaren eerder, vanaf ongeveer het dertigstejaar, op coloncarcinoom gescreend moeten wor-den. Voor volwassen patienten met BS adviserenSanz e.a. een coloscopie iedere een tot twee jaaren iedere 3-6 maanden onderzoek van de fecesop aanwezigheid van bloed; hierbij wordt geenleeftijd van aanvang van de screening ge-noemd.28 De jongste in de literatuur gerappor-teerde BS-patient met coloncarcinoom was 16jaar oud.8 In ons Nederlandse cohort werd bijeen BS-patient een adenocarcinoom in het rec-tum en een tubulovilleus adenoom in het colongediagnosticeerd op de leeftijd van 32 jaar.Gezien het ontbreken van algemene screenings-protocollen zijn artsen vaak aangewezen op be-vindingen bij casussen van BS beschreven in deliteratuur. Bij het behandelen van maligniteitenwordt bestraling en het gebruik van DNA-be-schadigende middelen ontraden. In de praktijklijkt het erop dat er vaak dosisreductie en verkor-ting van de behandelduur van standaardproto-collen voor chemotherapeutische behandelingplaats moeten vinden; helaas ontbreekt de we-tenschappelijke onderbouwing voor aan aange-

past protocol. Wel lijken maligniteiten bij pa-tienten met BS over het algemeen goed gevoeligte zijn voor chemotherapie.28

In het Nederlandse cohort werd bij een patienteen paratesticulair embryonaal rabdomyosar-coom gediagnosticeerd op 1½-jarige leeftijd,de diagnose BS was toen nog niet gesteld. Hetrabdomyosarcoom is een maligniteit die nieteerder gerapporteerd is bij BS. Bij deze patient(patient 3) toonden we een heterozygote mutatieen een zogenaamde variant met onbekende be-tekenis (VUS) aan in het BLM-gen, die niet eer-der gerapporteerd was.23,24 De c.3421de-linsTTTTT-mutatie in exon 18 leidt tot een fra-meshift, het effect van de c.98+6T>G VUS inexon 2 kon niet betrouwbaar voorspeld worden.Bij een andere patient (patient 1) toonden wenaast een eerder gerapporteerde mutatie een de-letie op 15q26.1 met betrokkenheid van het BLM-gen aan. Bij deze patient werd een adenocarci-noom in het rectum en een tubulovilleus ade-noom in het colon gediagnosticeerd. Er zijnvoor zover ons bekend geen andere patientenmet BS gerapporteerd bij wie een deletie vanhet BLM-gen is aangetoond. Deze twee nieuwegenetische bevindingen in een klein cohort,zonder onderzoek van tumormateriaal van be-trokken patienten, maken het definieren vaneen genotype-fenotyperelatie niet goed moge-lijk. Het lijkt echter waarschijnlijk dat deze ma-ligniteiten het resultaat zijn van dezelfde geno-mische instabiliteit (veroorzaakt door ver-stoorde functie van BLM) die ook tot anderemaligniteiten bij BS-patienten leidt.Het is bekend dat met ‘direct sequencing’ groteherschikkingen (‘rearrangements’) niet altijdbetrouwbaar gedetecteerd worden. Germane.a. vonden bij acht van 125 patienten met eenklinische diagnose BS slechts een gemuteerdBLM-allel. Het is waarschijnlijk dat er bij deze6% van de BS-patienten sprake is van een totnu toe onbekende mutatie in het BLM-gen, eenandere rearrangement of epigenetische verande-ringen met betrokkenheid van het BLM-gen.23

Bij een patient met klinische verdenking op BSbij wie geen of slechts een mutatie in het BLM-gen gedetecteerd wordt, verdient het daarom deaanbeveling om aanvullende (moleculair-)gene-tische diagnostiek met andere technieken te ver-richten, zoals FISH, MLPA, qPCR of array-CGH.Met deze technieken kunnen andere herschik-kingen of deleties met betrokkenheid van hetBLM-gen opgespoord worden.


ConclusieWe hebben het Nederlandse cohort van vijftienpatienten met het Bloom-syndroom beschrevenen vergeleken met de data uit de Bloom’s Syn-drome Registry (BSR). In dit relatief kleine co-hort Nederlandse BS-patienten lag de gemid-delde leeftijd lager en was de gemiddelde lengtegroter dan bij patienten uit de BSR. Bij patientenuit het Nederlandse cohort komt geen COPDvoor en lijken minder maligniteiten voor te ko-men, mogelijk gerelateerd aan de lagere leeftijdvan de patienten in deze kleine groep. Echter, inhet Nederlandse cohort lijkt meer NIDDM voorte komen.We beschrijven een patient met een rabdomyo-sarcoom, een tumor die niet eerder beschrevenis bij BS. We breiden het genetische spectrumvan BS uit door de beschrijving van een patientmet een deletie en een patient met een niet eer-der beschreven mutatie in het BLM-gen.

DankbetuigingDe auteurs willen alle ouders en patienten be-danken die erin toestemden hun gegevens voordeze publicatie te gebruiken.Tevens willen we het Laboratorium Genoomdi-agnostiek van het Radboudumc in Nijmegen be-danken voor het verrichten van de mutatieana-lyses van het BLM-gen in deze patienten.

AuteursMw. drs. Saskia M.J. Hopman en dhr. dr. Johannes(Hans) H.M. Merks, afdeling Kinderoncologie,Emma Kinderziekenhuis AMC, Amsterdam. Mw.dr. Emilia K. Bijlsma, afdeling Klinische Genetica,LUMC, Leiden. Dhr. dr. Henk Boot, afdeling Maag-

darm-leverziekten, Antoni van Leeuwenhoek Zie-kenhuis, Amsterdam. Mw. dr. A. (Lia) C. Knegt,afdeling Klinische Genetica, AMC, Amsterdam.Mw. dr. Veerle Langenhorst, afdeling Kindergenees-kunde, Isala klinieken, Zwolle. Dhr. Michiel H.D.Schoenaker, afdeling Kindergeneeskunde, Radbou-dumc, Nijmegen. Mw. drs. Kyra E. Stuurman,afdeling Klinische Genetica, VUmc, Amsterdam.Mw. drs. Joke B.G.M. Verheij, afdeling Genetica,Rijksuniversiteit Groningen, UMCG, Groningen.Mw. dr. Anja Wagner, afdeling Klinische Genetica,Erasmus MC, Rotterdam. Mw. dr. Corry M.Weemaes, afdeling Kindergeneeskunde, Radbou-dumc, Nijmegen. Mw. dr. Petra Zwijnenburg, afde-ling Klinische Genetica, VUmc, Amsterdam. Mw.dr. Erna Michiels, afdeling Kinderoncologie, Eras-mus MC-Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam.Mw. drs. Irma Kluijt, afdeling Klinische Genetica,AMC, Amsterdam.Correspondentieadres: Drs. S.M.J. Hopman, af-deling Kinderoncologie, Emma KinderziekenhuisAMC, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam,[email protected].

Literatuur1 Shahrabani-Gargir L, Shomrat R, Yaron Y, et al.

High frequency of a common Bloom syndromeAshkenazi mutation among Jews of Polish origin.Genet Test. 1998;2:293-6.

2 Li L, Eng C, Desnick RJ, German J, Ellis NA. Car-rier frequency of the Bloom syndrome blmAshmutation in the Ashkenazi Jewish population. MolGenet Metab. 1998;64:286-90.

3 Roa BB, Savino CV, Richards CS. Ashkenazi Jewishpopulation frequency of the Bloom syndrome ge-ne 2281 delta 6ins7 mutation. Genet Test. 1999;3:219-21.

4 Ellis NA, Ciocci S, Proytcheva M, et al. The Ashke-nazic Jewish Bloom syndrome mutation blmAsh ispresent in non-Jewish Americans of Spanish an-cestry. Am J Hum Genet. 1998;63:1685-93.

5 German J, Bloom D, Passarge E. Bloom’s syn-drome XI. Progress report for 1983. Clin Genet.1984;25:166-74.

6 Passarge E. Bloom’s syndrome: the German ex-perience. Ann Genet. 1991;34:179-97.

7 Legum C, Furman N, Diamant S. Bloom’s syn-drome in an Iranian Jewish male. Ann Genet.1991;34:198-200.

8 Sanz MM, German J. Bloom’s Syndrome.www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1398. Geraad-pleegd 17 april 2013.

SummaryAim. To describe the clinical and molecular genetic characteristicsof Bloom syndrome (BS) patients in the Netherlands, in compa-rison with the international Bloom syndrome cohort as describedin the Bloom’s Syndrome Registry (BSR).Patients. For this study, all clinical genetic departments in theNetherlands were contacted, which identified 15 patients withBloom syndrome. Of these patients, clinical and molecular ge-netic data were gathered and compared with the public availabledata of the BSR.Conclusions.We conclude that the prevalence of malignancies andnon-insulin dependent diabetes mellitus in BS patients in theNetherlands seems to differ from patients from the BSR. We de-scribe a malignancy (rhabdomyosarcoma) which has not previ-ously been reported in relation to BS and report on two mutationsthat have not yet been described.


9 German J. Bloom’s syndrome. I. Genetical andclinical observations in the first twenty-seven pa-tients. Am J Hum Genet. 1969;21:196-227.

10 German J. Bloom syndrome: a mendelian proto-type of somatic mutational disease. Medicine(Baltimore). 1993;72:393-406.

11 German J, Archibald R, Bloom D. Chromosomalbreakage in a rare and probably genetically de-termines syndrome of man. Science. 1965;148:506-7.

12 Hennekam RCM, Krantz ID, Allanson JE. Gorlin’ssyndromes of the head and neck, 5th ed. NewYork: Oxford University Press, 2010.

13 Gennery A. Bloom syndrome. www.uptodate.com.Geraadpleegd 27 augustus 2012.

14 Chisholm CA, Bray MJ, Karns LB. Successfulpregnancy in a woman with Bloom syndrome. AmJ Med Genet. 2001;102:136-8.

15 Mulcahy MT, French M. Pregnancy in Bloom’ssyndrome. Clin Genet. 1981;19:156-8.

16 Diaz A, Vogiatzi MG, Sanz MM, German J. Eva-luation of short stature, carbohydrate metabolismand other endocrinopathies in Bloom’s syndrome.Horm Res. 2006;66:111-7.

17 German J. Bloom’s syndrome. XX. The first 100cancers. Cancer Genet Cytogenet. 1997;93:100-6.

18 Bloom’s Syndrome Registry. http://med.cornell.e-du/bsr. Geraadpleegd 27 augustus 2012.

19 Bryant EM, Hoehn H, Martin GM. Normalisationof sister chromatid exchange frequencies inBloom’s syndrome by euploid cell hybridisation.Nature. 1979;279:795-6.

20 German J, Crippa LP, Bloom D. Bloom’s syn-drome. III. Analysis of the chromosome aberra-tion characteristic of this disorder. Chromosoma.1974;48:361-6.

21 Bartram CR, Koske-Westphal T, Passarge E.Chromatid exchanges in ataxia telangiectasia,Bloom syndrome, Werner syndrome, and xero-derma pigmentosum. Ann Hum Genet. 1976;40:79-86.

22 Cohen MM, Levy HP. Chromosome instabilitysyndromes. Adv Hum Genet. 1989;18:43-71.

23 Bennett RJ, Keck JL. Structure and function ofRecQ DNA helicases. Crit Rev Biochem Mol Biol.2004;39:79-97.

24 Amor-Gueret M. Bloom syndrome, genomic in-stability and cancer: the SOS-like hypothesis.Cancer Lett. 2006;236:1-12.

25 Monnat RJ Jr. Human RECQ helicases: roles inDNA metabolism, mutagenesis and cancer biolo-gy. Semin Cancer Biol. 2010;20:329-39.

26 German J, Sanz MM, Ciocci S, et al. Syndrome-causing mutations of the BLM gene in persons inthe Bloom’s Syndrome Registry. Hum Mutat.2007;28:743-53.

27 Amor-Gueret M, Dubois-d’Enghien C, Lauge A, etal. Three new BLM gene mutations associatedwith Bloom syndrome. Genet Test. 2008;12:257-61.

28 Sanz MM, German J. Bloom’s syndrome.www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1398. Geraad-pleegd 17 augustus 2012.


Documents

Het Bloom-syndroom in Nederland