Embed Size (px)
Citation preview
Behavioural and Societal
Sciences
Kampweg 5
3769 DE Soesterberg
Postbus 23
3769 ZG Soesterberg
www.tno.nl
T +31 88 866 15 00
F +31 34 635 39 77
TNO-rapport
TNO 2012 R11119
Het functioneren van isolatiekamers in
ziekenhuizen
Datum Januari 2013
Auteur(s) Ir. S.P.M. van Heumen
E. Felix
Drs. A.W. Klein
Ing. A.A.L. Traversari
Aantal pagina's 36 (incl. bijlagen)
Aantal bijlagen 4
Opdrachtgever Inspectie voor de Gezondheidszorg
Postbus 2680
3500 GR Utrecht
Projectnaam Isolatiekamers in ziekenhuizen
Projectnummer 054.02223/01.06
Alle rechten voorbehouden.
Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel
van druk, foto-kopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande
toestemming van TNO.
Indien dit rapport in opdracht werd uitgebracht, wordt voor de rechten en verplichtingen van
opdrachtgever en opdrachtnemer verwezen naar de Algemene Voorwaarden voor
opdrachten aan TNO, dan wel de betreffende terzake tussen de partijen gesloten
overeenkomst.
Het ter inzage geven van het TNO-rapport aan direct belang-hebbenden is toegestaan.
© 2013 TNO
2 / 28 TNO-rapport | 2012 R11119
TNO-rapport | 2012 R11119 3 / 28
Samenvatting
In ziekenhuizen zijn meerdere typen isolatiekamers in omloop. Er zijn
isolatiekamers die patiënten beschermen ten opzichte van hun omgeving
(beschermende isolatie), maar ook kamers die de omgeving beschermen ten
opzichte van de besmette patiënt (bronisolatie). Sommige isolatiekamers bieden
beide vormen van isolatie (universele isolatie), andere kamers bieden één vorm van
bescherming of kunnen per situatie geschakeld worden.
Onder het bouwregime van de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) bestonden
prestatie-eisen voor isolatiekamers. Deze eisen zijn inmiddels komen te vervallen,
waardoor er geen specifieke wettelijke normering meer bestaat voor een aantal
zaken die te maken heeft met luchtkwaliteit, drukhiërarchie, temperatuur en
luchtvochtigheid. Wel hanteert de sector voor de bouw en inrichting van
isolatiekamers de richtlijn “Bouw- en inrichtingseisen isolatie-afdeling Ventilatie van
isolatiekamers” van de Werkgroep Infectiepreventie (WIP). In deze richtlijn worden
bouwkundige en installatietechnische basiscondities en de luchtregeling
beschreven.
De indruk bestaat dat er variatie is in het functioneren van de verschillende typen
isolatiekamers en dat isolatiekamers met een schakelinstallatie onnodig risico met
zich meebrengen. De IGZ heeft TNO daarom gevraagd het functioneren van de
verschillende systemen voor isolatiekamers nader te onderzoeken en na te gaan of
meer specifieke richtlijnen nodig zijn. De focus van dit onderzoek is de
isolatieverpleging op algemene verpleegafdelingen in ziekenhuizen.
De volgende stappen zijn gezet om een antwoord te vinden op de vraagstelling:
een literatuurverkenning, nagaan aantal incidenten, gesprekken met deskundigen
infectiepreventie en (installatie)adviseurs, een enquête onder deskundigen
infectiepreventie en het voorleggen van de resultaten aan de WIP.
Uit de verkenning van de literatuur blijkt dat er weinig wetenschappelijke literatuur
beschikbaar is, waarin wordt ingegaan op het functioneren van de techniek in
isolatiekamers en de effecten daarvan op luchtkwaliteit, drukhiërarchie, temperatuur
en luchtvochtigheid. Uit de praktische literatuur blijkt, dat een speciale isolatiekamer
niet voor alle soorten isolatie nodig is. In de WIP-richtlijn worden de basiscondities
en de luchtregeling beschreven. Uit buitenlandse normering blijkt dat isolatiekamers
met een schakelinstallatie, waarbij onderdruk en overdruk afwisselend kunnen
worden gerealiseerd, niet zijn toegestaan of sterk worden afgeraden. Dit vanwege
het risico op bedieningsfouten.
De gesprekken met deskundigen infectiepreventie en een schriftelijke raadpleging
van installateurs en installatieadviseurs, laten een overzicht zien van knelpunten en
good practices. In de praktijk blijken verschillende typen isolatiekamers in gebruik te
zijn, met name gericht op universele isolatie en in mindere mate op bronisolatie.
De laatste jaren worden voornamelijk universele kamers gebouwd, met onderdruk
in de sluis, die zowel voor bron- als beschermende isolatie benut kunnen worden.
Schakelbare kamers komen, behoudens enkele kinderafdelingen en high &
intensive care units, niet veel meer voor.
4 / 28 TNO-rapport | 2012 R11119
Incidenten die in isolatiekamers plaatsvinden zijn zelden aan de techniek,
waaronder het gebouw, de installatie of de vaste inrichting, alleen toe te schrijven.
Voor het ontwerpen van isolatiekamers hanteren de installateurs en
installatieadviseurs de WIP-richtlijn “Bouw- en inrichtingseisen isolatie-afdeling
Ventilatie van isolatiekamers”. Ook de deskundigen infectiepreventie zijn van
mening dat deze richtlijn goed bruikbaar is, al wordt er in de praktijk wel van
afgeweken en zijn er op bijvoorbeeld het punt van de validatie verbeteringen
mogelijk.
De enquête, die is uitgezet onder leden van de VHIG, onderschrijft de bevindingen
uit de gesprekken.
Tijdens dit onderzoek zijn verschillende methoden van dataverzameling toegepast.
Deze aanpak vergroot de betrouwbaarheid van de uitkomsten: het functioneren van
isolatiekamers is vanuit verschillende perspectieven verkend. Op basis van het
onderzoek wordt een aantal aanbevelingen gedaan voor het vervolg. Deze
berusten niet op duidelijk bewijs ter voorkoming van besmettingen, maar zijn
gebaseerd op expert opinion en de richtlijnen in het buitenland.
Geconcludeerd kan worden dat de WIP-richtlijn “Bouw- en inrichtingseisen isolatie-
afdeling Ventilatie van isolatiekamers” een goede basis vormt met betrekking tot het
functioneren van isolatiekamers in ziekenhuizen. De richtlijn wordt door
verschillende partijen in het veld herkend en erkend. In het veld is draagvlak
aanwezig voor de verbetering van de richtlijn ten aanzien van onder andere de
validatie, differentiatie van het veiligheidsniveau en ‘healing environment’-aspecten.
Aanbevolen wordt om de WIP-richtlijn op bovenstaande punten aan te passen en
de basis te laten zijn voor een door de NVZ, NFU en wetenschappelijke
verenigingen van medici breed gedragen en geaccepteerde veldnorm.
Daarnaast wordt aanbevolen om een duidelijk validatie- en monitoringsprotocol op
te stellen, waarin zowel de methodiek als de frequentie wordt aangegeven.
Tot slot wordt aanbevolen om bij nieuwbouw of renovatie geen schakelbare
isolatiekamers meer toe te passen.
Op basis van bovenstaande aanbevelingen kan de IGZ een toetsings- en
handhavingskader opstellen en hier duidelijk en eenduidig over communiceren.
TNO-rapport | 2012 R11119 5 / 28
Inhoudsopgave
Samenvatting ........................................................................................................... 3
1 Inleiding .................................................................................................................... 7 1.1 Achtergrond ............................................................................................................... 7 1.2 Probleemstelling ........................................................................................................ 8 1.3 Plan van aanpak ........................................................................................................ 9 1.4 Resultaat .................................................................................................................... 9 1.5 Inhoud rapport ........................................................................................................... 9
2 Literatuurstudie ..................................................................................................... 11 2.1 Inleiding ................................................................................................................... 11 2.2 Typen isolatiekamers ............................................................................................... 11 2.3 Normering in Nederland en daarbuiten ................................................................... 12 2.4 Artikelen over ventilatie ........................................................................................... 13 2.5 Conclusie ................................................................................................................. 13
3 De praktijk .............................................................................................................. 15 3.1 Inleiding ................................................................................................................... 15 3.2 Typen isolatiekamers ............................................................................................... 15 3.3 Knelpunten ............................................................................................................... 16 3.4 Incidenten ................................................................................................................ 17 3.5 Good practices ......................................................................................................... 17 3.6 Situatie specifiek maatwerk ..................................................................................... 17 3.7 Typen ontwerp- en/of prestatiespecificaties ............................................................ 18 3.8 Behoefte aan specifieke richtlijnen of normen ......................................................... 18 3.9 Installatietechnische aandachtspunten en aanbevelingen ...................................... 19 3.10 Inventarisatie aantal en type kamers, uitkomsten enquête ..................................... 20 3.11 Conclusie ................................................................................................................. 23
4 Conclusies en aanbevelingen .............................................................................. 25 4.1 Evaluatie methode ................................................................................................... 25 4.2 Beantwoording vraagstelling ................................................................................... 25 4.3 Aanbevelingen ......................................................................................................... 27
Bijlage(n)
A Literatuurlijst B Lijst met geïnterviewden C Aanpassingen of aanvullingen WIP-richtlijn D Vragenlijst enquête
6 / 28 TNO-rapport | 2012 R11119
TNO-rapport | 2012 R11119 7 / 28
1 Inleiding
1.1 Achtergrond
1.1.1 Typen/beschrijving
In ziekenhuizen zijn meerdere typen isolatiekamers in omloop. Er zijn
isolatiekamers die noodzakelijk zijn voor de microbiologische bescherming van
patiënten tegen hun omgeving (beschermende isolatie), maar ook kamers die de
omgeving beschermen ten opzichte van de besmette patiënt (bronisolatie).
Sommige isolatiekamers bieden beide vormen van isolatie (universele isolatie),
andere kamers bieden één vorm van bescherming of kunnen per situatie
geschakeld worden.
1.1.2 Regelgeving: voorheen, bestaand
Onder het bouwregime van de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) bestonden
prestatie-eisen voor isolatiekamers, zowel voor het aantal, afhankelijk van het soort
verpleegafdeling (standaard en medium care en dagverpleging, high en intensive
care, kinderverpleging), als voor de drukhiërarchie1. Deze prestatie-eisen zijn
inmiddels vervallen.
Wel hanteert de sector voor de bouw en inrichting van isolatiekamers de richtlijn
“Bouw- en inrichtingseisen isolatie-afdeling Ventilatie van isolatiekamers” van de
Werkgroep Infectiepreventie (WIP). In deze richtlijn worden de basiscondities
(bouwkundig en installatietechnisch) en de luchtregeling beschreven. De keuze van
het systeem van luchtregeling is uiteindelijk afhankelijk van de doelstelling die met
een isolatiekamer wordt beoogd: bronisolatie, beschermende isolatie of beide
vormen van isolatie. Ook de indicaties en de te nemen voorzorgsmaatregelen voor
de diverse vormen van isolatie zijn beschreven in richtlijnen van de WIP.
Met het vervallen van de prestatie-eisen WTZi bestaat geen specifieke wettelijke
normering meer voor een aantal zaken die te maken heeft met luchtkwaliteit,
drukhiërarchie, temperatuur en luchtvochtigheid. Dit met het oog op het voorkómen
van enerzijds besmetting van binnen naar buiten en anderzijds van buiten naar
binnen.
Daarnaast bestaat de indruk dat er verschil bestaat in het functioneren van de
verschillende typen isolatiekamers. Vanwege het wegvallen van specifieke
regelgeving en omdat de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) van mening is
dat de isolatiekamers met schakelinstallatie onnodig risico met zich meebrengen,
wil zij graag weten of de universele isolatiekamer zonder schakelinstallatie wellicht
de nieuwe norm zou moeten zijn. De IGZ heeft TNO gevraagd dit verder te
onderzoeken en na te gaan of meer specifieke richtlijnen nodig zijn.
Belangrijk in het onderzoek is of er voldoende draagvlak in het veld is om tot meer
specifieke richtlijnen te komen.
1 College bouw ziekenhuisvoorzieningen, Voorzieningen voor ziekenhuisverpleging,
Bouwmaatstaven voor nieuwbouw, november 2003.
8 / 28 TNO-rapport | 2012 R11119
1.2 Probleemstelling
1.2.1 Doelstelling
Het doel van het onderzoek is om technische knelpunten in kaart te brengen met
betrekking tot het functioneren of het bedienen van isolatiekamers in ziekenhuizen
en na te gaan of hier gevaarlijke situaties uit kunnen ontstaan voor de patiënt en de
omgeving. Daarnaast heeft het onderzoek tot doel om het draagvlak in het veld
omtrent (nieuwe) normering op dit vlak te peilen.
1.2.2 Vraagstelling
TNO heeft zich in dit eerste stadium van het onderzoek gericht op een verkenning
van het probleem. Concreet leidt dit tot de volgende hoofd- en deelvragen:
Hoe functioneren de verschillende systemen voor isolatiekamers in de praktijk?
Wat is er in de literatuur bekend over het functioneren van techniek in
isolatiekamers?
Zijn er incidenten bekend in de praktijk en zo ja, wat was hiervan de oorzaak?
Welke typen isolatiekamers zijn in gebruik en hoeveel isolatiekamers werken
nog met een schakelinstallatie?
Is er draagvlak in het veld voor herziening van de richtlijn?
1.2.3 Afbakening project
De IGZ onderscheidt vier aandachtsgebieden:
1. isolatieverpleging op ”algemene” verpleegafdelingen (algemene verpleging,
medium care, dagverpleging);
2. isolatieverpleging op afdelingen voor intensive care;
3. isolatieverpleging op kinderafdelingen en op afdelingen waar intensieve zorg
wordt verleend aan neonaten (NICU) en aan kinderen (PICU);
4. cohortering bij grootschalige uitbraken.
De focus van dit onderzoek is aandachtsgebied 1, de isolatieverpleging op
algemene verpleegafdelingen.
Bijzondere situaties, zoals implicaties bij het gebruik van warmtewielen, zijn in
eerste instantie buiten beschouwing gelaten, maar kunnen later eventueel in een
vervolgonderzoek of nieuwe norm worden opgenomen.
De WIP-richtlijnen “Indicaties voor isolatie” en “maatregelen tegen overdracht van
bijzonder-resistente micro-organismen (BRMO)” zijn gebaseerd op actuele
zorginhoudelijke inzichten en biedt voldoende inzicht bij welke indicaties welk type
isolatieverpleging voor welke duur geïndiceerd is. Dit aspect vormt derhalve geen
onderdeel van het project, maar is de basis. Evenmin onderdeel van het project is
de behoefteraming aan isolatiecapaciteit op landelijk niveau, onder invloed van
epidemiologische ontwikkelingen. Het in 2000 door het RIVM uitgevoerde
onderzoek naar epidemiologische ontwikkelingen en landelijk beschikbare
capaciteit – waarin op landelijk niveau een aanzienlijke overcapaciteit aan
isolatiekamers werd geconstateerd – is blijkens praktijkervaringen van de IGZ nog
voldoende actueel.
TNO-rapport | 2012 R11119 9 / 28
1.3 Plan van aanpak
De volgende stappen zijn gezet om een antwoord te vinden op de vraagstelling:
1. literatuurverkenning;
2. onderzoek incidenten;
3. gesprekken met deskundigen infectiepreventie en (installatie)adviseurs;
4. enquête onder deskundigen infectiepreventie;
5. resultaten voorleggen aan WIP.
Allereerst is via onder meer de WIP en het Emergency Care Research Institute
(ECRI) gezocht naar nationale en internationale literatuur en richtlijnen over
isolatiekamers. Vervolgens zijn schriftelijk een aantal installatieadviseurs
geraadpleegd. Via de Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de
Gezondheidszorg (VHIG) zijn gesprekken gevoerd met deskundigen
infectiepreventie uit verschillende algemene en academische ziekenhuizen (zie
bijlage B), waarbij ook navraag is gedaan naar mogelijke incidenten in
isolatiekamers. Bij de IGZ bleken geen directe incidentmeldingen bekend. Om een
antwoord te krijgen op resterende vragen is via de VHIG een beknopte digitale
enquête gehouden onder deskundigen infectiepreventie binnen ziekenhuizen.
Een aantal knelpunten uit het onderzoek is voorgelegd aan een arts microbioloog.
Tot slot zijn de bevindingen voorgelegd aan de Werkgroep Infectiepreventie.
1.4 Resultaat
Het resultaat van de probleemverkenning is een actueel overzicht van good
practices en aandachtspunten met betrekking tot de techniek in isolatiekamers,
waarbij wordt ingegaan op de gestelde vragen en wordt verkend of meer specifieke
richtlijnen wenselijk zijn. Daarnaast wordt een eerste inventarisatie gegeven van het
aantal en type isolatiekamers dat op dit moment in gebruik is. Met het doorlopen
van het plan van aanpak wordt draagvlak gecreëerd voor eventuele
vervolgstappen.
1.5 Inhoud rapport
In het volgende hoofdstuk wordt een kort overzicht van praktische en
wetenschappelijke literatuur gepresenteerd. In hoofdstuk 3 komt vervolgens de
praktijk aan het woord. Aan het eind van elk hoofdstuk worden de belangrijkste
bevindingen samengevat. In hoofdstuk 4 worden ten slotte conclusies getrokken, de
vraagstellingen beantwoord en enkele aanbevelingen gedaan.
10 / 28 TNO-rapport | 2012 R11119
TNO-rapport | 2012 R11119 11 / 28
2 Literatuurstudie
2.1 Inleiding
Dit hoofdstuk bestaat uit de resultaten van een verkennende bureaustudie door
TNO naar zowel praktische als wetenschappelijke literatuur.
Voor wetenschappelijke artikelen is onder andere gezocht in de database van het
Emergency Care Research Institute (ECRI) en het digitale loket ‘Veilige Gebouwen
in de Zorg’. Trefwoorden zijn: isolation facilities, isolation rooms, infections, air
quality en ventilation. Bronnen waarin is gezocht naar praktische informatie en
richtlijnen zijn de database van de WIP en ook het hierboven genoemde loket.
Via deskundigen binnen TNO zijn gericht artikelen aangeleverd over het thema.
2.2 Typen isolatiekamers
Er zijn diverse vormen en gradaties van isolatie van patiënten in ziekenhuizen.
Isolatie van besmettelijke patiënten ter voorkoming van besmetting van andere
patiënten of personeel wordt bronisolatie genoemd. Beschermende isolatie of
omgekeerde isolatie vindt plaats om de patiënt te beschermen tegen
infectie(ziekten) van buitenaf.
Tabel 1 Overzicht isolatievormen.
Vormen van isolatie Locatie
Bronisolatie Standaardisolatie Contactisolatie Kan in eenpersoonskamer
Druppelisolatie Kan in eenpersoonskamer
Aërogene isolatie Isolatiekamer
Strikte isolatie Isolatiekamer
Beschermende isolatie Isolatiekamer
Universele
isolatie
Combinatie van bronisolatie en
beschermende isolatie
Isolatiekamer
Bronnen: Basisverpleegkunde – J.A.M. Kerstens e.a. (2006); Ziekenhuishygiëne – Mia Vande
Putte e.a. (Leuven (B), 2000); Bouw- en inrichtingseisen isolatie-afdeling Ventilatie
van isolatiekamers – Werkgroep Infectiepreventie (2004).
Contactisolatie, ter voorkoming van overdracht via direct contact of besmette
voorwerpen, en druppelisolatie, ter voorkoming van overdracht via druppels c.q.
aerosolen (door bijvoorbeeld hoesten of niezen), kan met behulp van een protocol
in een eenpersoonskamer worden verzorgd.
Voor de overige vormen van isolatie moet gebruik worden gemaakt van een
speciale isolatiekamer, die alleen via een sluis bereikbaar is.
Er zijn voor een isolatiekamer vier systemen van luchtregeling mogelijk:
a. onderdruk in de isolatiekamer (geschikt voor bronisolatie),
b. overdruk in de isolatiekamer (geschikt voor beschermende isolatie),
c. onderdruk in de sluis (geschikt voor zowel bronisolatie als beschermende
isolatie)
d. schakelbaar naar keuze onderdruk/overdruk in de isolatiekamer (geschikt voor
zowel bronisolatie als beschermende isolatie).
12 / 28 TNO-rapport | 2012 R11119
Isolatiekamers komen voor op ‘gewone’ verpleegafdelingen (algemene verpleging,
medium care en dagverpleging), afdelingen voor intensive care en kinderafdelingen
(inclusief intensieve zorg voor neonaten en kinderen).
De totale beschikbare capaciteit in Nederlandse ziekenhuizen wordt door het RIVM
geraamd op 700 isolatiekamers2. Deze raming is aan de lage kant.
Volgens het monitoringrapport van het Bouwcollege3 bedraagt het percentage
eenpersoonskamers met sluis 11% van het totaal aantal kamers in de Nederlandse
ziekenhuizen.
2.3 Normering in Nederland en daarbuiten
De Werkgroep Infectiepreventie (WIP) heeft in december 2004 de richtlijn “Bouw-
en inrichtingseisen isolatie-afdeling Ventilatie van isolatiekamers”4 vastgesteld.
Deze richtlijn is van toepassing bij aërogene isolatie, strikte isolatie, universele
isolatie en beschermende isolatie. Bij die isolatievormen moet namelijk gebruik
worden gemaakt van een speciale isolatiekamer, die alleen via een sluis bereikbaar
is.
In de richtlijn worden de basiscondities (bouwkundig en installatietechnisch) en de
luchtregeling beschreven. De keuze van het systeem van luchtregeling is
uiteindelijk afhankelijk van de doelstelling die met een isolatiekamer wordt beoogd:
bronisolatie, beschermende isolatie of beide.
Het College bouw zorginstellingen (Bouwcollege) kende basiskwaliteitseisen die
onder meer betrekking hadden op de nieuwbouw en verbouw van isolatiekamers in
ziekenhuizen. Deze betroffen luchtkwaliteit en drukhiërarchie, de (oppervlakte van
de) sluis, sanitaire voorzieningen, uitzicht vanuit en inrichting van de kamer, de
hoeveelheid isolatiekamers per standaardverpleegafdeling, afdeling high care,
intensive care en neonatologie. Met het vervallen van het bouwregime voor de
ziekenhuizen per 1 januari 2008 zijn ook deze basiskwaliteitseisen niet meer van
toepassing.
In de Australasian Health Facility Guidelines wordt onder andere aandacht besteed
aan de preventie van infecties. In dat verband komen de isolatiekamers ook aan de
orde. Er wordt in deze richtlijnen aandacht geschonken aan standaard
isolatiekamers, kamers met onderdruk, met overdruk en quarantainekamers.
Isolatiekamers met een schakelinstallatie waarbij onderdruk en overdruk
afwisselend kunnen worden gerealiseerd zijn in deze richtlijnen niet toegestaan.
Het risico op mogelijke bedieningsfouten wordt daarvoor als één van de redenen
opgevoerd.
De Engelse richtlijn Supplement 1: Isolation facilities in acute settings (2005) bij
HBN 4 (Health Building Note 4, 1997) zit om dezelfde reden ook op deze lijn.
In deze richtlijn wordt gekozen voor een sluis (lobby) met overdruk, zodat (vuile)
lucht vanuit de isolatiekamer de gang niet bereikt en omgekeerd. Op deze manier
kan de isolatiekamer zowel voor bronisolatie als voor beschermende isolatie
2 RIVM rapport 403502 002 Benodigde isolatiecapaciteit in ziekenhuizen. M.C. Busch e.a.
November 2000. Monitoring Gebouwkwaliteit Algemene Ziekenhuizen. Macrorapportage. Rapportnummer 607. College bouw zorginstellingen. 2007.
4 De geplande revisie van de WIP-richtlijn in 2009 heeft niet plaatsgevonden.
TNO-rapport | 2012 R11119 13 / 28
gebruikt worden. Deze drukhiërarchie wijkt af van de in Nederland gehanteerde
norm, zoals in paragraaf 2.2 beschreven staat.
In Scandinavië worden hoge eisen gesteld aan isolatiekamers, mogelijk vanwege
het relatief hoge aandeel voor beenmergtransplantaties, waarbij de CDC-richtlijnen5
worden gehanteerd. Hierin wordt onder andere High Efficiency Particulate Air
(HEPA) filtering van binnenkomende lucht en een ventilatievoud van minimaal 12x
per uur vereist.
2.4 Artikelen over ventilatie
In diverse Engelstalige artikelen wordt aandacht besteed aan de relatie tussen het
ontwerp van een isolatieafdeling en het voorkomen van infecties. In vrijwel al deze
artikelen ligt de nadruk op bijvoorbeeld het verschil tussen een oude situatie met
een zaal of meerpersoonskamers op de isolatieafdeling en een nieuwe situatie
waarin van eenpersoonskamers op de isolatieafdeling sprake is. Dit onderwerp
speelt in Nederland niet, aangezien we hier standaard voor een eenpersoonskamer
kiezen bij de isolatie van patiënten en niet voor een meerpersoonskamer.
Andere artikelen gaan in op de manier waarop infecties worden overgedragen van
patiënten naar bijvoorbeeld personeel, de rol van ventilatie en luchtcirculatie en de
(bouwkundige) maatregelen die getroffen kunnen worden om deze overdracht
zoveel mogelijk tegen te gaan. Deze artikelen bevatten voor Nederland geen
nieuwe inzichten.
Eén artikel6 gaat wel uitgebreider in op het effect van ventilatie op de stroming van
(besmette) deeltjes in een eenpersoonskamer. In het artikel wordt het risico op
infectie van de patiënt met behulp van Computational Fluid Dynamics (CFD)
geanalyseerd, door te ‘meten’ op diverse plaatsen in de kamer, en ook te variëren
met de locaties van de in- en uitlaat van lucht. Daarnaast wordt ook gewerkt met
uiteenlopende soorten luchttoevoerroosters. Uit de analyses blijkt dat de kans op
infectie beïnvloed wordt door de locatie waar lucht wordt binnengelaten en waar de
lucht weer verdwijnt. Verder is de infectiekans sterk afhankelijk van de plek: naast
het bed, bij de deur of aan het voeteneind. Tot slot is het opvallend dat ook hier, in
tegenstelling tot het Nederlandse uitgangspunt, wordt uitgegaan van overdruk in
plaats van onderdruk in de sluis.
2.5 Conclusie
Er is niet veel wetenschappelijke literatuur beschikbaar waarin wordt ingegaan op
isolatiekamers op verpleegafdelingen in ziekenhuizen en dan met name op het
functioneren van de techniek in isolatiekamers en de effecten daarvan op
luchtkwaliteit, drukhiërarchie, temperatuur en luchtvochtigheid. Zoals uit 2.4 blijkt,
ligt de nadruk in de artikelen over isolatiekamers meestal op andere procedurele
zaken.
5 Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, and the Healthcare Infection Control Practices
Advisory Committee, 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings.
Villafruela JM, Castro F, José JFS, Saint-Martin J, Comparison of air change efficiency,
contaminant removal effectiveness and infection risk as IAQ indices in isolation rooms, Energy
and Buildings, 2012.
14 / 28 TNO-rapport | 2012 R11119
Een speciale isolatiekamer is niet voor alle soorten isolatie nodig. In de WIP-richtlijn
worden de basiscondities en de luchtregeling beschreven. Uit buitenlandse
normering blijkt dat isolatiekamers met een schakelinstallatie, waarbij onderdruk en
overdruk afwisselend kunnen worden gerealiseerd, niet zijn toegestaan of sterk
worden afgeraden. Dit vanwege het risico op bedieningsfouten.
Verder blijkt uit één wetenschappelijk artikel dat de kans op infectie van een patiënt
beïnvloedt wordt door de locatie waar besmette deeltjes een isolatiekamer
binnenkomen en hoe en waar ze worden afgevoerd.
In bijlage A is een overzicht opgenomen van de normering in Nederland en het
buitenland en de gevonden literatuur.
TNO-rapport | 2012 R11119 15 / 28
3 De praktijk
3.1 Inleiding
In het kader van dit onderzoek is, om de literatuur aan te vullen en te toetsen aan
de praktijk, contact gezocht met deskundigen op het gebied van isolatiekamers in
Nederland. Installatieadviseurs en installateurs zijn schriftelijk geraadpleegd aan de
hand van enkele vragen en vervolgens is met deskundigen infectiepreventie in
diverse algemene en academische ziekenhuizen gesproken. Ten slotte is via de
VHIG een korte enquête uitgezet onder een grotere groep deskundigen
infectiepreventie.
3.2 Typen isolatiekamers
Uit de diverse gesprekken blijkt globaal welke typen isolatiekamers en/of welke
systemen in isolatiekamers momenteel in Nederlandse ziekenhuizen worden
toegepast.
Isolatiekamers voor zowel bronisolatie (onderdruk in de isolatiekamer),
beschermende isolatie (overdruk in de isolatiekamer) en universele isolatie
(onderdruk in de sluis) komen momenteel nog voor. De indruk is dat bij nieuw- of
verbouw, vanwege kostenbesparing en minder risico’s, vrijwel overal wordt gekozen
voor de universele oplossing met een sluis op onderdruk.
Kamers waar de technische dienst of de gebruiker door middel van een schakelaar
een onderdruk- of overdrukregime kan creëren, worden vanwege het risico op
menselijke fouten weinig toegepast of zijn inmiddels vervangen.
Hoe vaak elk type isolatiekamer in Nederland voorkomt is niet exact bekend. Het
aantal isolatiekamers werd voor nieuwbouw voorheen voorgeschreven in de
Bouwmaatstaven Voorzieningen voor ziekenhuisverpleging, vastgesteld door het
Bouwcollege d.d. november 2003. Zie de volgende tabel uit deze bouwmaatstaven.
Tabel 2 voorgeschreven aantallen isolatiekamers volgens Bouwmaatstaven Cbz d.d. november
2003.
Zorgniveau of doelgroep Minimaal noodzakelijk voorzieningenniveau
standard care één gesluisde (eenpersoons)isolatiekamer met drukhiërarchie per circa 35 bedden, met een minimum van één kamer (2,9%)
high care en hoger één gesluisde (eenpersoons)isolatiekamer met drukhiërarchie per 8 bedden, met een minimum van één kamer; contactisolatie mogelijk voor de gehele capaciteit (12,5%)
neonaten één geïsoleerde couveusekamer met drukhiërarchie, onafhankelijk van de totale verpleegcapaciteit voor neonaten
zuigelingen en kinderen twee gesluisde (eenpersoons) isolatiekamers met drukhiërarchie, onafhankelijk van de totale verpleegcapaciteit voor de doelgroep
Uit navraag bij installatieadviseurs en installateurs blijkt dat isolatiekamers op zowel
onderdruk als overdruk voorkomen, soms schakelbaar, maar dat in de meeste
gevallen om praktische en financiële redenen bij nieuw- of verbouw wordt gekozen
voor de universele variant, waarbij de sluis op onderdruk staat ten opzichte van de
16 / 28 TNO-rapport | 2012 R11119
kamer en de gang. In de bouwplannen zit vrijwel altijd een eigen sanitaire cel en
een sluis in de isolatiekamers. Bij isolatiekamers voor beschermende isolatie wordt
de toegevoerde lucht HEPA gefilterd en is er in de isolatiekamer een overdruk ten
opzichte van de omringende ruimten (sanitaire cel, sluis en gang van de afdeling).
3.3 Knelpunten
Uit de gesprekken met deskundigen infectiepreventie zijn diverse knelpunten ten
aanzien van het functioneren van isolatiekamers naar voren gekomen.
De volgens de WIP aanbevolen validatie van systemen vindt niet overal standaard
plaats. Waar wel validatiemetingen plaatsvinden, blijkt dat het volgens de WIP-
richtlijn vereiste minimale luchtdrukverschil van 5 Pa in de sluis ten opzichte van de
gang en de kamer niet altijd wordt gehaald. Daarnaast worden soms
luchtlekverliezen door wandaansluitingen geconstateerd. Uit rookproeven blijkt de
luchtrichting meestal wel correct. Bij validatie blijkt voorts dat het ventilatievoud niet
altijd voldoende is om besmette deeltjes snel af te voeren.
Niet overal worden de drukverschillen gemonitord en de HEPA-filters periodiek
gecontroleerd en gekoppeld aan het gebouwbeheerssysteem (GBS) met een
doormelding (inclusief vertraging) naar een centrale verpleegpost. Daarbij is het
voor het verpleegkundig personeel meestal niet zichtbaar of de benodigde ventilatie
werkt en het benodigde drukverschil in de sluis wordt behaald. Niet overal is
hiervoor een automatische alarmering of indicatie aangebracht.
Op bijvoorbeeld IC-afdelingen wordt soms gebruik gemaakt van een aparte
gemeenschappelijke personensluis tussen twee isolatiekamers in. Door deze sluis
kan geen bed worden vervoerd. Daartoe is de wand tussen gang en isolatiekamer
voorzien van een moeilijk luchtdicht af te dichten (schuif)deur, waardoor het
vereiste luchtdrukverschil niet kan worden gehandhaafd.
Gemeenschappelijke sluizen brengen een besmettingsrisico met zich mee en
zouden daarom moeten worden voorkomen. Verder is een dergelijke sluis vaak niet
voldoende groot om schoon en vuil materiaal gescheiden op te kunnen bergen.
Bij een ‘schakelbare’ isolatiekamer kan onduidelijkheid ontstaan of de kamer nu
voor bron- of beschermende isolatie kan worden ingezet. Daarnaast zijn er
ziekenhuizen waar zowel bronisolatie- als beschermende isolatiekamers
voorkomen. Personeel is zich niet altijd bewust van de specifieke drukhiërarchie en
functie van de specifieke kamers, waardoor ook hier vergissingen en dus risico’s
kunnen ontstaan.
Niet overal zijn sluisdeuren voorzien van een zogeheten interlocksysteem.
Een interlocksysteem houdt in dat zodra de ene deur wordt geopend de andere
automatisch vergrendeld blijft of als beide deuren zijn ontgrendeld en één deur
wordt geopend de andere automatisch wordt vergrendeld. Bij het ontbreken van
een dergelijk systeem kan een ongewenste open verbinding tussen de
isolatiekamer en verpleegafdeling ontstaan met mogelijke risico’s.
Gewezen wordt op het specifieke protocol voor het gebruik van
adembeschermingsmaskers in het geval van open TBC. In het in de WIP-richtlijn
aangegeven model van de universele isolatiekamer is de sluis het “afvoerputje” en
TNO-rapport | 2012 R11119 17 / 28
dus een vuile ruimte. In dit geval is al na het uitkomen van deze richtlijn gekozen
voor de veiligheid van de gebruikers door het masker op de gang op en af te doen.
Alleen bij recirculatie van lucht moet volgens de WIP-richtlijn gebruik worden
gemaakt van een HEPA-filter in het luchtafvoerrooster van de isolatiekamer, om te
voorkomen dat besmette lucht weer kan worden toegevoerd in de isolatiekamer of
andere ruimten. In de richtlijn van de WIP staan voorwaarden om zonder filter te
werken. Er worden geen specifieke eisen gesteld aan de filtering van de afvoer van
lucht waarin specifieke en bijzonder-resistente micro-organismen voorkomen.
3.4 Incidenten
Incidenten in isolatiekamers met betrekking tot besmetting zijn meestal niet
aantoonbaar te wijten aan (alleen) de techniek. Hieronder verstaan we het gebouw,
de installatie of de vaste inrichting.
Er zijn volgens de deskundigen infectiepreventie in Nederland geen recente
incidenten bekend of onderzocht, die aantoonbaar toe te schrijven zijn aan de
bouw, installaties of inrichting van isolatiekamers.
In antwoord op een vraag die TNO aan de IGZ gesteld heeft over incidenten blijkt
dat er bij de IGZ geen directe meldingen zijn binnengekomen over isolatiekamers.
Wel zijn situaties bekend waarin de schakelbare isolatiekamers tot risico’s hebben
geleid, maar niet direct tot calamiteiten of aantoonbare verspreiding. Er zijn echter
geen onderzoeken naar buiten gekomen naar aanleiding van dergelijke situaties
waarin niet de juiste schakeling zou zijn gebruikt.
3.5 Good practices
De betrokken deskundigen infectiepreventie kennen binnen hun eigen ziekenhuizen
geen situaties die volledig als ‘good practices’ kunnen worden bestempeld.
Wel worden de volgende punten als ‘good practice’ gezien:
- de aanbevolen universele isolatiekamer met een personen- en beddeningang
via een separate sluis op onderdruk,
- voldoende ruimte in de sluis om schoon en vuil materiaal gescheiden op te
kunnen bergen,
- een interlock op de sluisdeuren,
- direct zicht via glas in deuren en wanden tussen gang en kamer, om
monitoring en bewaking van de patiënt zonder fysiek contact maar via visueel
contact mogelijk te maken,
- aandacht voor ‘healing environment’-aspecten van de kamer voor de soms
lange tijd geïsoleerde patiënt, zoals inrichting en daglichttoetreding,
- in navolging hiervan ook adequaat geïnstrueerde gebruikers.
3.6 Situatie specifiek maatwerk
Een enkele keer komt de situatie specifiek maatwerk voor ten aanzien van
isolatievoorzieningen. Zo wordt bijvoorbeeld op een speciale afdeling voor
brandwondenpatiënten in het Martini Ziekenhuis op een aantal isolatiekamers
(intensive care) gebruik gemaakt van een (down flow)plenum boven het bed, een
aanvullende voorziening waarvoor tot dusver geen specifieke normen of eisen
18 / 28 TNO-rapport | 2012 R11119
gelden. Een aparte specificatie voor bijzondere doelgroepen wordt evenwel niet
nodig geacht.
3.7 Typen ontwerp- en/of prestatiespecificaties
In het kader van infectiepreventie worden de volgende ontwerp- en/of prestatie-
specificaties genoemd, die als input voor ontwerp- en bouwprocessen worden
gebruikt:
- de WIP-richtlijn Bouw- en inrichtingseisen isolatie-afdeling Ventilatie van
isolatiekamers (2004),
- de oude Bouwmaatstaven Voorzieningen voor ziekenhuisverpleging van het
Bouwcollege,
- het Handboek Ziekenhuisventilatie van TNO d.d. juni 2002.
Installatieadviseurs en installateurs geven aan als uitgangspunt voor het ontwerp de
WIP-richtlijn te hanteren, waarna in overleg maatwerk plaatsvindt op het gebied
van:
- centrale of separate luchtafvoer,
- drukhiërarchie,
- maatregelen ter bescherming van het retourkanaal (voor het afvangen van
gevaarlijke micro-organismen),
- doorstroming van de ruimte (ventilatievoud),
- een eventueel laminaire flowplafond,
- sanitaire voorzieningen,
- vloer-, wand-, plafond- en gevelsystemen.
Diverse installateurs en installatieadviseurs geven aan kant-en-klare concepten op
de plank te hebben liggen, uitgaande van verschillende mogelijkheden voor de
isolatie (bronisolatie, beschermende isolatie of een combinatie van beide).
Mocht sprake zijn van een kamer met een flowplafond, dan wordt de thermische
invloed van de gevel gecompenseerd, maar dan zit de kamer wel bomvol met
techniek.
3.8 Behoefte aan specifieke richtlijnen of normen
De bovengenoemde WIP-richtlijn bevat voldoende prestatie-eisen. Toch worden de
hierin gestelde waarden volgens deskundigen infectiepreventie in de praktijk niet
gehaald door bijvoorbeeld afwijkende wand- en gevelsystemen.
Daarnaast lijkt er behoefte aan een instrument of document om meer sturing te
kunnen geven aan ontwerpende partijen. Architecten zijn volgens de geïnterviewde
deskundigen infectiepreventie vaak niet op de hoogte van de WIP-richtlijn en het
ontbreekt al in beginsel aan de voorwaarden om aan de prestatie-eisen van de WIP
te voldoen. Ook ontbreekt het aan een duidelijke omschrijving van de taken,
verantwoordelijkheden en bevoegdheden tijdens een bouwtraject voor de
infectiepreventiedeskundige. Vervolgens zou ook meer aandacht moeten worden
besteed aan ‘healing environment’-aspecten van de kamer voor de soms lange tijd
geïsoleerde patiënten. Hierbij kan gedacht worden aan de inrichting van de kamer,
het uitzicht en daglichttoetreding.
TNO-rapport | 2012 R11119 19 / 28
Validatie kan concreter worden geformuleerd dan nu in de WIP-richtlijn gebeurt,
waarbij de essentiële parameters om te valideren beter kunnen worden
omschreven.
Voor eventuele veldnormen of eisen voor isolatiekamers zou volgens deskundigen
infectiepreventie rekening moeten worden gehouden met differentiatie in het
veiligheidsniveau. Veel isolatiekamers in algemene ziekenhuizen zouden niet
hoeven te worden uitgevoerd in de meest zware variant.
In de WIP-richtlijn staat expliciet als eis aan een isolatiekamer voor aërogene,
strikte, universele en beschermende isolatie dat deze alleen via een sluis
bereikbaar is. Alleen contact- en druppelisolatie mogen ook in een standaard
eenpersoonskamer zonder sluis plaatsvinden. Deze opmerking staat echter in de
inleiding, waardoor deze in de praktijk vaak over het hoofd gezien wordt.
3.9 Installatietechnische aandachtspunten en aanbevelingen
3.9.1 Filters en luchtafvoer
Tijdens het onderzoek is de aanvullende vraag naar voren gekomen of zogeheten
High Efficiency Particulate Air (HEPA)-filtering op naar buiten afgevoerde
ventilatielucht nodig zou zijn. Uit navraag blijkt dat deskundigen infectiepreventie en
artsen microbioloog dit ongeacht het type micro-organisme niet noodzakelijk
achten, mits hierdoor geen onveilige situaties ontstaan. Het beleid is veelal om de
lucht vanuit de isolatiekamers en/of de bijbehorende sluis direct naar buiten af te
voeren, waarbij aangetekend wordt dat de afvoer zich niet nabij personenvervoer of
een luchtinlaat bevindt en geen recirculatie kan plaatsvinden. Indien niet aan deze
voorwaarden kan worden voldaan, zou een HEPA-filter op de afvoer moeten
worden toegepast. Aanbevolen wordt om, ook waar normaal geen HEPA-filter nodig
wordt geacht, in ieder geval voorzieningen te treffen zodat bij het plotseling
voorkomen van gevaarlijke en/of bijzonder-resistente micro-organismen, zoals het
SARS-virus, alsnog direct op een goed bereikbare plaats een HEPA-filter op de
afvoer kan worden aangebracht.
Bij het toepassen van een HEPA-filter wordt het risico gelopen dat deze vervuild en
zelfs verstopt kan raken waardoor de luchtstroming door dit filter in het geding komt.
Dit kan ertoe leiden dat er onvoldoende lucht aan de ruimte wordt toegevoerd en de
drukhiërarchie niet wordt gerealiseerd. Om dit te voorkomen is in de operationele
sfeer (onderhoud en beheer) meer aandacht nodig voor dit aspect.
Installateurs merken over de afvoer naar de omgeving op, dat de afvoerlucht bijna
altijd over een rooster met HEPA-filter wordt afgezogen, ook wanneer er voor een
separate afvoer per kamer is gekozen. Het kanalensysteem wordt bereikbaar
geïnstalleerd en ruim voorzien van voorzieningen om inwendige reiniging mogelijk
te maken. Wanneer voor een gecombineerd afvoerkanalensysteem wordt gekozen,
dan wordt ook overwogen gasdichte sectiekleppen te installeren.
Deskundigen infectiepreventie geven de voorkeur aan separate afvoer van lucht uit
isolatiekamers vanwege het besmettingsrisico via mogelijke recirculatie bij
gezamenlijke afvoer.
Daarbij zou warmtewisseling alleen mogen worden toegepast, mits geen overdracht
van gecontamineerde lucht of deeltjes uit deze luchtstroom aan de toevoerlucht kan
20 / 28 TNO-rapport | 2012 R11119
plaatsvinden. Een zogeheten twincoil-systeem voldoet aan deze eis. Bij toepassing
van warmtewielen moet de overdracht van besmette lucht op een andere manier
worden tegengegaan. Voorkomen dient te worden dat in eerste instantie de
besmette lucht in het luchtbehandelingssysteem van het ziekenhuis terechtkomt. Dit
kan alleen als de besmette lucht uit de kamer/sluis over HEPA-filters wordt
afgevoerd, tenzij de lucht direct op een veilige plek naar buiten kan.
3.9.2 Luchtverversing
Installateurs en installatieadviseurs geven aan een isolatiekamer royaal door te
spoelen met verse lucht, meestal 8 maal per uur. Of recirculatie plaatsvindt, hangt
van allerlei factoren af. Vaak wordt ervoor gekozen om alleen verse ventilatielucht
te gebruiken. Afhankelijk van het type isolatiekamer vindt toe- of afvoer in de sluis,
toe- en afvoer in de kamer en afvoer in de sanitaire cel plaats.
Volgens de WIP-richtlijn voldoet in de praktijk een ventilatievoud van 6 tot 7 maal
per uur in de isolatiekamer. In de sluis zal in het algemeen een hoger ventilatievoud
nodig zijn om het drukverschil te realiseren.
3.9.3 Drukverschillen
Installateurs en installatieadviseurs hanteren drukprofielen zoals ze die meestal
voor druktrappen aanhouden: 7,5 Pa (met als 'alarmwaarde' 5 Pa, bijvoorbeeld
wanneer er een monitoringsysteem is geïnstalleerd). De vraag is of het
voorgeschreven drukverschil voldoende is om te voorkomen dat er bij het openen
van deuren of temperatuurverschillen tussen ruimten ongewenste luchtstromingen
ontstaan. Aanbevolen wordt om aan te sluiten op de principes van de concept WIP-
richtlijn Luchtkwaliteit in operatieafdeling klasse 1 ten aanzien van luchtdichtheid en
luchtstroming (zie bijlage C).
3.10 Inventarisatie aantal en type kamers, uitkomsten enquête
Via een digitale enquête is aan de bij de VHIG aangesloten deskundigen
infectiepreventie een aantal vragen over de isolatiekamers in hun ziekenhuis
voorgelegd (zie bijlage D). In totaal hebben 36 ziekenhuizen aan de enquête
deelgenomen. Dit zijn zowel academische ziekenhuizen als algemene
ziekenhuizen. Daarnaast hebben zowel ziekenhuizen met good practices
gereageerd, als ziekenhuizen waar de situatie voor verbetering vatbaar is.
Gevraagd is allereerst het aantal isolatiekamers op te geven gerangschikt naar type
(bron-, beschermende, schakelbare, universele of andere isolatiekamer) en afdeling
(standaard verpleegafdeling, high & intensive care unit, standaard kinderafdeling,
neonaten of pediatrische intensive care unit, overige afdelingen).
Voorts is gevraagd of en met welke frequentie volgens de WIP-richtlijn wordt
gevalideerd en of bij de validatiemetingen de vereiste waarden voor de ventilatie en
drukhiërarchie worden behaald.
Daarnaast is de vraag gesteld of de lucht vanuit de isolatiekamer en/of sluis direct
naar buiten wordt afgevoerd met een separaat afvoerkanaal en of in dat geval de
afgevoerde lucht wordt gefilterd.
TNO-rapport | 2012 R11119 21 / 28
Uit de enquête blijkt dat universele isolatiekamers het frequentst voorkomen (zie
figuur 1). Ook bronisolatiekamers komen relatief veel voor maar bij nieuwbouw
wordt vrijwel overal gekozen voor de universele variant. Schakelbare kamers
komen, behoudens enkele kinderafdelingen en high & intensive care units, in
beperkte mate voor. In tabel 3 zijn de volledige uitkomsten van de inventarisatie
weergegeven. De resultaten van vier ziekenhuizen zijn niet in de tabel opgenomen,
omdat hun opgaven niet compleet waren of niet voldeden aan de door ons
gehanteerde definities.
Figuur 1 Aantal isolatiekamers gerangschikt naar type.
Elf ziekenhuizen geven aan ook andere typen isolatiekamers te gebruiken, die voor
een groot deel worden omschreven als eenpersoonsisolatiekamers zonder sluis.
Een tweetal ziekenhuizen hiervan geeft expliciet aan kamers zonder drukhiërarchie
als isolatiekamer te gebruiken. Zoals eerder aangegeven zijn deze kamers niet in
de aantallen in tabel 3 verwerkt. Niet iedere respondent heeft de opgegeven andere
typen isolatiekamers nader toegelicht. Dit is waarschijnlijk het gevolg van het
ontbreken van een eenduidige definitie van het begrip isolatiekamer.
19,3
3
10
48,3
19,4
Aantal isolatiekamers per type
Bron
Beschermend
Schakelbaar
Universeel
Anders
22 / 28 TNO-rapport | 2012 R11119
Tabel 3: aantallen isolatiekamers per type en per afdeling (enquête juni-juli 2012 onder 36
ziekenhuizen)
Afdeling
Bronisolatie-
kamers
Beschermende
isolatiekamers
Schakelbare
isolatie-
kamers
Universele
isolatie-
kamers
Ander
type
isolatie-
kamers
Verpleegafdeling
(standard &
medium care)
113
13
14
283
69
High & intensive
care
26
0
34
45
41
Kinderafdeling
(standard &
medium care)
17
0
13
54
40
Intensive care
neonaten (NICU)
4
0
0
4
5
Intensive care
kinderen (PICU)
0
0
22
6
2
Overige
afdelingen
6 13 3 23 10
Totaal 166 26 86 415 167
19,3% 3,0% 10,0% 48,3% 19,4%
Uit tabel 4 blijkt dat er relatief weinig periodiek volgens de WIP-richtlijn wordt
gevalideerd. In bijna de helft van de ziekenhuizen wordt zelfs nooit gevalideerd of is
onbekend of wordt gevalideerd op het volgens de WIP vereiste minimale
ventilatievoud. In bijna een derde van de ziekenhuizen wordt zelfs nooit gevalideerd
of is onbekend of wordt gevalideerd op het volgens de WIP vereiste drukverschil
van minimaal 5 Pa. Uit recent onderzoek van TNO blijkt dat de noodzaak van
periodiek valideren discutabel is, wanneer er ook een vorm van eigen controle of
monitoring plaatsvindt. Alleen valideren na een verbouwing, na verwisseling van
HEPA-filters of bij knelpunten zou voldoende moeten zijn.
Tabel 4 frequentie validatie (enquête juni-juli 2012 onder 36 ziekenhuizen).
Validatie 1)
Jaarlijks < 1x
per
jaar
> 1x
per
jaar
Na
verbouw
Na
verwisseling
HEPA-filters
Bij
knelpunten
Nooit Onbekend
Ventilatievoud 28% 8% 0% 36% 25% 28% 39% 6%
Drukverschil 28% 17% 8% 31% 19% 22% 22% 8%
1) Meerdere antwoorden tegelijk mogelijk.
TNO-rapport | 2012 R11119 23 / 28
Daar waar gevalideerd wordt, wordt niet altijd het volgens de WIP vereiste minimale
ventilatievoud en drukverschil behaald (zie tabel 5). Waar de lucht vanuit de
isolatiekamer en/of sluis direct naar buiten wordt afgevoerd wordt deze in meer dan
40% van de gevallen niet gefilterd.
Tabel 5 aanvullende vragen (enquête juni-juli 2012 onder 36 ziekenhuizen).
Ja Nee Soms wel,
soms niet
Onbekend
Wordt in de isolatiekamer een
verversingsvoud van minimaal 6 maal
per uur conform de WIP-richtlijn
behaald?
50,0%
5,6%
19,4%
25,0%
Wordt tussen sluis en gang en tussen
sluis en isolatiekamer een feitelijk
gemeten drukverschil van minimaal 5
Pa conform de WIP-richtlijn behaald?
41,7%
11,1%
22,2%
25,0%
Wordt de lucht vanuit de
isolatiekamer en/of sluis direct naar
buiten afgevoerd met een separaat
afvoerkanaal?
36,1%
27,8%
30,6%
5,6%
Zo ja, wordt de direct naar buiten
afgevoerde lucht dan ook gefilterd?
29,2%
41,7%
20,8%
8,3%
3.11 Conclusie
Er zijn verschillende typen isolatiekamers in gebruik, met name gericht op
universele isolatie en in mindere mate op bronisolatie. De laatste jaren worden
voornamelijk universele kamers gebouwd, met onderdruk in de sluis, die zowel voor
bron- als beschermende isolatie benut kunnen worden. Schakelbare kamers
komen, behoudens enkele kinderafdelingen en high & intensive care units, niet veel
meer voor.
Incidenten die in isolatiekamers plaatsvinden zijn zelden aan de techniek,
waaronder het gebouw, de installatie of de vaste inrichting, alleen toe te schrijven.
Voor het ontwerpen van isolatiekamers hanteren de installateurs en
installatieadviseurs de WIP-richtlijn als uitgangspunt. Ook de deskundigen
infectiepreventie zijn van mening dat deze richtlijn goed bruikbaar is, alleen hebben
zij de indruk dat er in de praktijk wel van afgeweken wordt en zij geven daarnaast
aan dat op het punt van onder andere de validatie nog verbeteringen mogelijk zijn.
In de praktijk vindt validatie onvoldoende plaats. Daar waar gevalideerd wordt,
wordt niet altijd het volgens de WIP vereiste minimale ventilatievoud en drukverschil
behaald.
24 / 28 TNO-rapport | 2012 R11119
TNO-rapport | 2012 R11119 25 / 28
4 Conclusies en aanbevelingen
In dit laatste hoofdstuk van het rapport worden de resultaten besproken en wordt
een antwoord gegeven op de vraagstelling van het onderzoek. De gehanteerde
methode wordt tegen het licht gehouden en tot slot worden aanbevelingen
geformuleerd voor het vervolg.
4.1 Evaluatie methode
Tijdens dit onderzoek zijn verschillende methoden van dataverzameling toegepast,
zoals een literatuurstudie, een expertmeeting en een digitale enquête. Deze aanpak
vergroot de betrouwbaarheid van de uitkomsten: het functioneren van
isolatiekamers is vanuit verschillende perspectieven verkend. De resultaten uit de
praktijk kunnen hierdoor onderbouwd worden met de resultaten uit de literatuur en
de literatuur kan toegespitst worden op de Nederlandse situatie.
Tijdens de expertmeeting is gesproken met leden van de Vereniging voor Hygiëne
& Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG). Gekozen is voor het
samenbrengen van deze beroepsgroep, omdat zij de ‘spin in het web’ vormen rond
het functioneren van isolatiekamers in ziekenhuizen. Zij hebben een centrale rol in
de advisering bij de nieuwbouw, renovatie en operationele setting van
isolatiekamers en bij calamiteiten die zich hier voordoen. Daarnaast heeft schriftelijk
contact plaatsgevonden met installatieadviseurs van diverse bedrijven.
Een kanttekening bij het onderzoek is dat de deskundigen infectiepreventie en
installatieadviseurs slechts een selecte groep vormen, die zich met het functioneren
van isolatiekamers in ziekenhuizen bezighouden. Om dit te ondervangen zijn in het
laatste stadium van het onderzoek de resultaten voorgelegd aan de Werkgroep
Infectiepreventie, die vanuit meerdere disciplines haar oordeel heeft gegeven.
De enquête leverde een respons op van circa 35%. Gezien de vrijblijvende aard
van de enquête en de beperkte tijd van twee weken om te antwoorden, kan dit als
een goede eerste opbrengst worden gezien. Daarnaast heeft een variëteit aan
ziekenhuizen meegewerkt, wat een genuanceerde indruk geeft van de Nederlandse
situatie. De verschillen in de opgave van het aantal isolatiekamers worden
vermoedelijk veroorzaakt door de verschillende definities, die in de praktijk worden
gehanteerd.
4.2 Beantwoording vraagstelling
In hoofdstuk 1 is de volgende hoofdvraag geformuleerd: Hoe functioneren de
verschillende systemen voor isolatiekamers in de praktijk?
Deze vraag kan aan de hand van de deelvragen worden beantwoord.
1. Wat is er in de literatuur bekend over het functioneren van techniek in
isolatiekamers?
Er is niet veel wetenschappelijke literatuur beschikbaar waarin wordt ingegaan op
het functioneren van isolatiekamers op verpleegafdelingen in ziekenhuizen.
Met name het functioneren van de techniek in isolatiekamers en de effecten
daarvan op luchtkwaliteit, drukhiërarchie, temperatuur en luchtvochtigheid komt
26 / 28 TNO-rapport | 2012 R11119
beperkt aan de orde. De nadruk in de artikelen over isolatiekamers ligt meestal op
andere procedurele zaken.
Uit de literatuur blijkt wel dat een speciale isolatiekamer niet voor alle soorten
isolatie nodig is. Contactisolatie7 en druppelisolatie kunnen met behulp van een
protocol in een eenpersoonskamer worden verzorgd. Uit buitenlandse normering
blijkt dat isolatiekamers met een schakelinstallatie waarbij onderdruk en overdruk
afwisselend kunnen worden gerealiseerd niet zijn toegestaan of sterk worden
afgeraden. Dit vanwege het risico op bedieningsfouten.
Verder blijkt het van belang voor de kans op infectie van een patiënt waar exact de
toe- en afvoerroosters in de ruimten zich bevinden.
2. Zijn er incidenten bekend in de praktijk en zo ja, wat was hiervan de oorzaak?
Er zijn geen directe meldingen van incidenten in isolatiekamers bekend die toe te
schrijven zijn aan de techniek (bouw, installaties of vaste inrichting) van
isolatiekamers. Wel zijn situaties bekend waarin de schakelinstallaties tot risico’s
hebben geleid, maar niet direct tot calamiteiten of aangetoonde verspreiding.
3. Welke typen isolatiekamers zijn in gebruik en hoeveel isolatiekamers werken
nog met een schakelinstallatie?
Uit de enquête onder deskundigen infectiepreventie van 36 ziekenhuizen blijkt dat
met name universele isolatiekamers en in mindere mate bronisolatiekamers vaak
voorkomen, maar dat bij nieuwbouw vrijwel overal wordt gekozen voor de
universele variant. Isolatiekamers met een schakelinstallatie komen, behoudens
enkele kinderafdelingen en high & intensive care units, niet veel voor. Het totaal
aantal schakelbare isolatiekamers in Nederland is onbekend. Uit de enquête blijkt
dat onder de deelnemende ziekenhuizen circa 86 schakelbare isolatiekamers
aanwezig zijn. Dit is 10% van het totale aantal opgegeven isolatiekamers. Er zijn
ook situaties aangegeven, waarbij kamers zonder drukhiërarchie als isolatiekamer
worden gebruikt. Deze zijn niet meegenomen in bovenstaande telling. De exacte
aantallen van kamers zonder drukhiërarchie zijn ook onbekend.
Uit de enquête blijkt vervolgens ook dat er weinig periodiek wordt gevalideerd en in
een groot aantal ziekenhuizen nooit. Validatie vindt hoofdzakelijk plaats na een
verbouwing, na verwisseling van HEPA-filters of bij knelpunten. Daar waar
gevalideerd wordt, wordt niet altijd het volgens de WIP-richtlijn vereiste minimale
ventilatievoud en drukverschil behaald. Waar de lucht vanuit de isolatiekamer en/of
sluis direct naar buiten wordt afgevoerd wordt deze in meer dan 40% van de
gevallen niet gefilterd. Een filtering wordt door deskundigen infectiepreventie en
artsen microbioloog in deze gevallen niet noodzakelijk geacht, mits wordt
voorkomen dat door weersomstandigheden of luchtcirculaties rond het gebouw, de
afgevoerde lucht door de toevoeropeningen van de luchtkanalen, ramen, roosters
of luchtinlaten, weer het gebouw binnenstroomt.
7 Bij wijze van uitzondering mag contactisolatie onder voorwaarden ook op zaal plaatsvinden.
TNO-rapport | 2012 R11119 27 / 28
4. Is er draagvlak in het veld voor herziening van de norm?
De huidige WIP-richtlijn “Bouw- en inrichtingseisen isolatie-afdeling Ventilatie van
isolatiekamers” kan als ontwerpuitgangspunt en norm worden gehanteerd. Wel is er
draagvlak voor verbetering van de richtlijn ten aanzien van de validatie, het maken
van onderscheid (differentiatie) in het vereiste veiligheidsniveau en ‘healing
environment’ aspecten van de isolatiekamer.
4.3 Aanbevelingen
Op basis van het onderzoek kunnen de volgende aanbevelingen geformuleerd
worden.
Normstelling
1. De WIP-richtlijn “Bouw- en inrichtingseisen isolatie-afdeling Ventilatie van
isolatiekamers” vormt een goede basis met betrekking tot het functioneren van
isolatiekamers, mits aandacht wordt besteed aan de punten zoals validatie en
differentiatie van het veiligheidsniveau (paragraaf 3.8). De richtlijn wordt tevens
door verschillende partijen in het veld herkend en erkend. Om deze richtlijn
meer draagvlak te geven en een gezamenlijke verantwoordelijkheid te creëren,
wordt aanbevolen om de WIP-richtlijn de basis te laten zijn voor een door de
NVZ, NFU en wetenschappelijke verenigingen van medici breed gedragen en
geaccepteerde veldnorm. In bijlage C worden suggesties gegeven voor een
eventuele aanpassing van of aanvulling op onderdelen van de WIP-richtlijn.
Dit zou kunnen worden verwerkt in een revisie van de huidige richtlijn of in een
door partijen onderschreven oplegnotitie;
2. Aanbevolen wordt een duidelijk validatie- en monitoringsprotocol op te stellen,
waarin zowel de methodiek als de frequentie wordt aangegeven. De WIP zou
hier samen met TNO het voortouw in kunnen nemen;
3. Ontraden wordt bij nieuwbouw of renovatie schakelbare isolatiekamers toe te
passen;
4. Aanbevolen wordt vanuit de IGZ en/of WIP een duidelijke voorkeur uit te
spreken voor universele isolatiekamers waarbij de sluis als “afvoerputje”
fungeert en de sluis naast patiëntendoorgang ook geschikt is voor het
transport van een patiënt in een ziekenhuisbed.
Bovenstaande berust niet op duidelijk bewijs ter voorkoming van besmettingen,
maar is gebaseerd op expert opinion en de richtlijnen in het buitenland.
Waar geen sprake is van nieuwbouw of grootschalige renovatie is in bestaande
isolatiekamers extra aandacht voor onderhoud en validatie vereist.
Handhaving
5. Op basis van bovenstaande aanbevelingen kan de IGZ een toetsings- en
handhavingskader (veldnorm) opstellen en hier duidelijk en eenduidig over
communiceren.
28 / 28 TNO-rapport | 2012 R11119
Vervolgonderzoek
6. Indien de IGZ meer bewijs wenst te verzamelen, zou verder onderzoek plaats
moeten vinden. Dit onderzoek kan aan de ene kant verdiepend zijn.
Bijvoorbeeld door het opzetten van een casestudy, waarbij ingezoomd wordt
op de dagelijkse praktijk van de verschillende betrokken partijen en
beroepsgroepen.
Aan de andere kant kan gekozen worden voor een verbreding, door de
resultaten van dit onderzoek onder een groter aantal ziekenhuizen te toetsen
en meer ziekenhuizen bij het onderzoek te betrekken.
Een combinatie van verbreding en verdieping is natuurlijk ook mogelijk.
Bijlage A | 1/2
TNO-rapport | 2012 R11119
A Literatuurlijst
Australasian Health Facility Guidelines, Revision v. 4.0, december 2010
Ben-Abraham R. et al., Do isolation rooms reduce the rate of nosocomial
infections in the pediatric intensive care unit?, september 2002
College bouw ziekenhuisvoorzieningen, Voorzieningen voor
ziekenhuisverpleging, Bouwmaatstaven voor nieuwbouw, november 2003
College bouw zorginstellingen, Monitoring Gebouwkwaliteit Algemene
Ziekenhuizen, Macrorapportage, 2007
Dettenkofer M. et al., Does the architecture of hospital facilities influence
nosocomial infection rates? A systematic review, januari 2004
ECRI, HHC, Evidence-based Design for Healthcare Facilities, augustus
2006
ECRI, HHC, Indoor Air Quality Standards, april 2000
Ham Ph.J., Handboek Ziekenhuisventilatie, TNO, juni 2002 / februari 2004
Joseph A., The impact of the environment on infections in healthcare
facilities, juli 2006
Kerstens J.A.M. et al., Basisverpleegkunde, 2006Kim S.H. and Augenbroe
G., Ventilation operation in hospital isolation room: A multi-criterion
assessment considering organizational behaviour, 2009
Li Y. et al., Review Article, Role of ventilation in airborne transmission of
infectious agents in the built environment – a multidisciplinary systematic
review, 2007
Mulin B. et al., Association of private isolation rooms with ventilator-
associated acinetobacter baumanii pneumonia in a surgical intensive-care
unit, juli 1997
NHS Estates, HBN 4, Supplement 1: Isolation facilities in acute settings,
2005
Putte M. Vande, Ziekenhuishygiëne, Leuven (B), 2000
RIVM, Benodigde isolatiecapaciteit in ziekenhuizen, november 2000
Siegel J.D., Rhinehart E., Jackson M., Chiarello L., and the Healthcare
Infection Control Practices Advisory Committee, 2007 Guideline for
Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in
Healthcare Settings, 2007
Tang J.W. et al., Door-opening motion can potentially lead to a transient
breakdown in negative-pressure isolation conditions: the importance of
vorticity and buoyancy airflows, 2005
Tang J.W., Li Y., Eames I., Chan P.K.S., Ridgway G.L., Factors involved in
the aerosol transmission of infection and control of ventilation in healthcare
premises, augustus 2006
Ulrich R.S. et al., The role of the physical environment in the hospital of the
21st century, 2004
Ulrich R.S. and Wilson P., Evidence-based design for reducing infections,
juli 2006
Ulrich R.S. et al., A review of the research literature on evidence-based
healthcare design, voorjaar 2008
Villafruela J.M., Castro F., José J.F.S., Saint-Martin J., Comparison of air
change efficiency, contaminant removal effectiveness and infection risk as
IAQ indices in isolation rooms, Energy and Buildings, 2012
Bijlage A | 2/2
TNO-rapport| 2012 R11119
Wilson A.P.R., Ridgway G.L., Reducing hospital-acquired infection by
design: the new University College London Hospital, 2006
W.I.P., Bouw- en inrichtingseisen isolatie-afdeling, Ventilatie van
isolatiekamers, 2004
W.I.P., Maatregelen tegen overdracht van bijzonder-resistente micro-
organismen (BRMO), revisie december 2010
W.I.P., Strikte isolatie, revisie november 2011
W.I.P., Aërogene isolatie, revisie november 2011
W.I.P., Contactisolatie, revisie november 2011
W.I.P., Indicaties voor isolatie, revisie november 2011
Bijlage B | 1/2
TNO-rapport | 2012 R11119
B Lijst met geïnterviewden
- A.C.M. (Ada) Gigengack-Baars, unithoofd afdeling ziekenhuishygiëne en
infectiepreventie UMC Utrecht
- C.A.M. (Lia) de Graaf-Miltenburg, deskundige infectiepreventie UMC
Utrecht
- Chandra Jainandunsing, adviseur infectiepreventie Martini Ziekenhuis
Groningen
- Leo de Lauw, teamcoördinator hygiëne & infectiepreventie Laurentius
Ziekenhuis Roermond
- P.I.W.J. (Els) Rooijakkers, deskundige infectiepreventie Groene Hart
Ziekenhuis Gouda
- Dr. M.C. (Greet) Vos, arts-microbioloog Erasmus MC Rotterdam
Bijlage B | 2/2
TNO-rapport | 2012 R11119
Bijlage C | 1/2
TNO-rapport | 2012 R11119
C Aanpassingen of aanvullingen WIP-richtlijn
De WIP-richtlijn ‘Bouw- en inrichtingseisen isolatie-afdeling, Ventilatie van
isolatiekamers’ zou op de volgende onderdelen kunnen worden aangepast of
aangevuld:
1. De definitie van een isolatiekamer (een eenpersoonskamer die alleen via een
sluis bereikbaar is en geschikt is voor aërogene, strikte, beschermende en
universele isolatie) en overige definities opnemen in een apart hoofdstuk
‘Afkortingen en definities’.
2. 1.1.1 Bouwkundig:
Als zich een geïsoleerde patiënt in de isolatiekamer bevindt, is de
isolatiekamer alleen via een sluis bereikbaar.
De sluis moet voldoende groot zijn om zowel schoon en vuil materiaal
gescheiden op te kunnen bergen.
Gemeenschappelijke sluizen voor meerdere isolatiekamers moeten
worden voorkomen.
Een voorziening moet worden getroffen waarbij het niet mogelijk is dat de
sluisdeuren tussen de gang en isolatiekamer gelijktijdig geopend zijn
(interlock).
Er moet worden aangetoond dat, als er een luchtstroming is door de
aanwezige naden en aansluitingen, deze over de gehele lengte van de
naad of aansluiting onder de operationele omstandigheden de juiste
stromingsrichting heeft (van isolatiekamer naar de sluis bij beschermende
en universele isolatie of andersom bij bronisolatie).
Temperatuurverschillen hebben invloed op deze luchtstroming.
Bij geopende deuren kan, ondanks de drukhiërarchie, een luchtstroming
in de verkeerde richting ontstaan. Het gesloten houden van deuren is van
belang voor de luchtkwaliteit in de isolatiekamer. Het aantonen van de
stromingsrichting door kieren en aansluitingen kan middels rook
plaatsvinden.
Geef de bouwkundige constructie van de isolatiekamer (exclusief de deur
naar de sluis) een luchtdichtheid met een maximale qv;10- waarde (m3/h)
van 1,5 maal het volume van de isolatiekamer in m3 per uur.
3. 1.1.2 Installatietechnisch: In verband met het kunnen afvangen van gevaarlijke
en/of bijzonder-resistente micro-organismen zoals het SARS-virus, moet
rekening worden gehouden met het eventueel kunnen plaatsen van een
HEPA-filter op het luchtafvoerrooster in de isolatiekamer of de sluis, ook als de
lucht direct naar de buitenlucht wordt afgevoerd. Uitgaande van een
overstroomprincipe met de sluis als ‘afvoerputje’, wordt er uit de isolatiekamer
zelf geen lucht afgevoerd en alleen maar toegevoerd. De lucht wordt dan uit de
sluis afgevoerd.
4. 1.2.1 Mogelijke systemen: Vanwege het risico op bedieningsfouten wordt het
omschakelbaar systeem bij nieuwbouw niet toegestaan. Dit mag nog meer
benadrukt worden, dan in de huidige richtlijn gedaan wordt.
5. 2 Keuze systeem: Aanbevolen wordt om bij nieuwbouw altijd uit te gaan van
variant C.
Bijlage C | 2/2
TNO-rapport | 2012 R11119
6. 3 Validatie: naast de reeds genoemde validatie van eventueel aanwezige
HEPA-filters, het jaarlijks vaststellen van:
de luchtdichtheid van de isolatiekamer (qv;10-waarde) via een blowerdoortest,
de juiste stromingsrichting met behulp van rook.
Buiten de richtlijn om zou aandacht kunnen worden gevraagd voor:
- direct zicht via glas in deuren en wanden tussen gang en kamer (of sluis), om
monitoring en bewaking van de patiënt zonder fysiek contact maar via visueel
contact mogelijk te maken,
- de ‘healing environment’ aspecten van de kamer voor de soms lange tijd
geïsoleerde patiënt, zoals inrichting van de kamer en daglichttoetreding,
- in navolging hiervan ook adequaat geïnstrueerde gebruikers.
Bijlage D | 1/2
TNO-rapport | 2012 R11119
D Vragenlijst enquête
1. In welk ziekenhuis bent u werkzaam?
2. Vul in het onderstaande schema per afdeling het aantal isolatiekamers in,
gerangschikt naar type.
Afdeling
Type kamer
Isolatiekamer
op onderdruk
(bronisolatie)
Isolatiekamer op
overdruk
(beschermende
isolatie)
Isolatiekamer
schakelbaar
naar keuze
onderdruk/
overdruk
Universele
isolatiekamer
met sluis op
onderdruk
Ander type
isolatiekamer
Verpleegafdeling
standaard/
medium care
High & intensive
care
Kinderafdeling
standaard/
medium care
Intensive care
neonaten
Intensive care
kinderen
Overige
afdelingen
3. Wordt de lucht vanuit de isolatiekamer en/of sluis direct naar buiten
afgevoerd met een separaat afvoerkanaal?
ja
nee, ga door naar vraag 5
bij sommige isolatiekamers wel, bij sommige niet
onbekend
4. Wordt de direct naar buiten afgevoerde lucht gefilterd?
ja
nee
bij sommige isolatiekamers wel, bij sommige niet
onbekend
5. Worden de systemen en ruimten van isolatiekamers volgens de WIP-
richtlijn Bouw- en inrichtingseisen isolatie-afdeling Ventilatie van
isolatiekamers gevalideerd op verversingsvoud (meerdere antwoorden
tegelijk mogelijk)?
ja, jaarlijks
ja, periodiek minder dan één keer per jaar
ja, periodiek meerdere keren per jaar
ja, na grote aanpassingen en renovaties
ja, na verwisseling van eventueel aanwezige HEPA-filters
Bijlage D | 2/2
TNO-rapport | 2012 R11119
ja, bij knelpunten
nee, ga door naar vraag 7
onbekend, ga door naar vraag 7
6. Wordt in de isolatiekamer een verversingsvoud van minimaal 6 maal per
uur conform deze WIP-richtlijn behaald?
ja
nee
soms wel, soms niet
onbekend
7. Worden de systemen en ruimten van isolatiekamers volgens de WIP-
richtlijn Bouw- en inrichtingseisen isolatie-afdeling Ventilatie van
isolatiekamers gevalideerd op drukhiërarchie (meerdere antwoorden
tegelijk mogelijk)?
ja, jaarlijks
ja, periodiek minder dan één keer per jaar
ja, periodiek meerdere keren per jaar
ja, na grote aanpassingen en renovaties
ja, na verwisseling van eventueel aanwezige HEPA-filters
ja, bij knelpunten
nee, ga door naar vraag 9
onbekend, ga door naar vraag 9
8. Wordt tussen sluis en gang en tussen sluis en isolatiekamer een feitelijk
gemeten drukverschil van minimaal 5 Pa conform deze WIP-richtlijn
behaald?
ja
nee
soms wel, soms niet
onbekend
9. Heeft u overige opmerkingen of aanvullingen?
……………………………………………………………………………………….
