Hilfen für Rheumapatienten im Umgang mit Krankenkassen ... · Hilfen für Rheumapatienten im Umgang mit Krankenkassen, Versicherungen und Behörden Den Alltag trotz Rheuma bewältigen

Hilfen für Rheumapatienten im Umgang mit Krankenkassen, Versicherungen und Behörden

Den Alltag trotz Rheuma bewältigen



Norbert BauschertDr. Edmund EdelmannChristine Vetter

Fiktive Patientenbeispiele:

Kirsten A., Wolfgang B., Maria R. und Thorsten Z. – das sind fiktive Patientenbeispiele, die in dieser Bro-schüre helfen, die komplizierten Zusammenhänge im Spannungsfeld der Rheumapatienten, ihrer medizini-schen Versorgung, die Kostenübernahme durch die Krankenkassen und der weiteren Absicherung durch das Sozialsystem zu verdeutlichen. Die Namen und Geschichten sind frei erfunden, können sich so oder ähnlich aber durchaus in der Realität zutragen.

Autoren:Norbert Bauschert, Fachanwalt für Familien- und Sozialrecht, KölnDr. Edmund Edelmann, Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie, Bad Aibling Christine Vetter, Medizinjournalistin, Köln

Beratung:Evelin Scheffler, Leiterin Kirchliche Sozialstation, Diez

Entwicklung/Gestaltung:©WORTREICH – Gesellschaft für individuelle Kommunikation mbH, Limburg

Broschürenreihe: „Den Alltag trotz Rheuma bewältigen“Bisher erschienen: � Hilfen für Rheumapatienten im Umgang mit Krankenkassen, Versicherungen und Behörden� Hilfen für Rheumapatienten zur Rückkehr ins Berufsleben� Hilfen für Rheumapatienten, eine Rehabilitation zu erhalten

6. Auflage 2016

Kirsten A. Wolfgang B.

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Mit den früher begrenzten Möglichkeiten der Behandlung von chronisch-entzündlich rheumatischen Erkrankun-gen ging es bis Ende des 20. Jahrhunderts noch allein darum, Beschwerden zu lindern. Heutzutage kann das Fortschreiten der Erkrankung bei sehr vielen Patienten aufgehalten werden. Zu verdanken ist dieser Fortschritt modernen Medikamenten, die gezielt in den Krankheits-prozess eingreifen und die Bildung wie auch die Wirkung von Entzündungsstoffen unterbinden. Je früher die rich-tigen Medikamente im Krankheitsverlauf zum Beispiel bei Rheumatoider Arthritis eingesetzt werden, umso erfolg-reicher kann die Gefahr von anhaltenden Gelenkdestruk-tionen und dadurch bedingten Behinderungen gebannt werden.

Trotz aller Fortschritte sind nach wie vor viele Menschen mit einer rheumatischen Erkrankung chronisch krank. Sie müssen sich mit den Folgen der Erkrankung aus-einandersetzen und nicht selten dabei auch um ihre Rechte kämpfen. Hilfen im Umgang mit den beteiligten Institutionen wie zum Beispiel den Krankenkassen und

Versicherungen, aber auch den Behörden bietet die vorliegende Broschüre. Das betrifft die Bereiche Diag- nostik und Therapie der Erkrankung ebenso wie die Versorgung mit Hilfsmitteln, die Rehabilitation sowie die Existenzsicherung mit den zentralen Fragen zu Lohn-fortzahlung, Krankengeld und Erwerbsminderungs-rente. Dargestellt wird auch, wie und unter welchen Voraussetzungen ein Schwerbehindertenausweis zu beantragen ist und was beim Umgang mit Sozialleis-tungsträgern zu beachten ist.

Die Broschüre erläutert wo und wie Sie als Rheumapa-tient Hilfen in ihrem sozialen Umfeld und Unterstützung im Umgang mit ihrer chronischen Erkrankung erhalten können. Sie soll dazu beitragen, dass Sie im Beruf wie im Alltag möglichst keine Benachteiligung durch Ihre Er-krankung erfahren und die Fortschritte in der Therapie real erleben können. �

Dr. med. Edmund Edelmann1. Vorsitzender des BDRh

Fortschritte real erleben

Wolfgang B.

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Bei der Behandlung rheumatischer Erkrankungen hat es in den vergangenen Jahren erhebliche Fortschritte ge-geben, so dass die Diagnose „Rheumatoide Arthritis“ in jüngster Zeit etwas an Schrecken verloren hat. Dank der medizinischen Fortschritte ist es bei der Mehrzahl der Patienten möglich geworden, die Krankheitsaktivität zu senken und den langfristigen Krankheitsverlauf günstig zu beeinflussen. Wenn auch keine Heilung möglich ist, so gelingt es doch oft, die Entwicklung von Gelenkschäden aufzuhalten und den Betroffenen ein nahezu normales Leben zu ermöglichen.

Nicht allen Patienten aber kann bisher zufriedenstellend geholfen werden und die Rheumatoide Arthritis wie auch

andere rheumatische Erkrankungen sind nach wie vor oft ein Grund für Arbeitsunfähigkeit und Frühberentung. Es gibt zudem viele verschiedene Krankheitsformen, die ganz unterschiedliche Auswirkungen auf das weitere Le-ben haben können. So kann es sein, dass die Erkrankung milde verläuft und auch langfristig kaum zu körperlichen Beeinträchtigungen führen wird.

Andererseits gibt es sehr schwer verlaufende Rheuma-formen, bei denen trotz der enormen Fortschritte der Behandlungsmöglichkeiten auf lange Sicht erhebliche Beeinträchtigungen drohen. Wie jede chronische Er-krankung, wirft daher auch die Diagnose einer rheuma-tischen Krankheit bei den Betroffenen viele Fragen auf.

Hilfe im sozialen Umfeld

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Auch wenn die Rheumatologie in Deutschland einen hohen Standard besitzt und die Behandlungschancen besser als je zuvor sind, werden die Betroffenen doch mit vielen Problemen in ihrem Alltag konfrontiert. Dazu gehören in erster Linie Fragen, die die medizinische Ver-sorgung und deren Kosten betreffen:

� Bekomme ich die bestmögliche Behandlung?� Welche Kosten übernehmen die Krankenkassen?� Was kann bei wem beantragt werden?� Was ist zu tun, wenn zum Beispiel Anträge auf Hilfs- mittel abgelehnt werden?

Mit dieser Broschüre wollen wir Ihnen Antworten auf sol-che Fragen und Tipps für den Weg durch das Labyrinth unseres Sozialsystems geben. Wir wollen auch darüber informieren, wie im Einzelfall trotz der Erkrankung die Be-lastungen des Alltags gemeistert werden können und wie

es gelingen kann, die wirtschaftliche Existenz zu sichern. Darum werden zum Beispiel folgende Fragen aufgegriffen:

� Wie kann ich die Zeit der Krankheit für mich und mei- ne Familie wirtschaftlich überbrücken?� Welche Hilfen kann ich erhalten, um wieder fit für das Berufsleben zu werden?� Was ist zu tun, wenn der Arbeitgeber mir krankheitsbedingt kündigt? � Welche finanziellen Hilfen stehen mir zu, wenn ich dauerhaft nicht mehr arbeiten kann?

Damit Sie sich als Nicht-Jurist besser in diesem kompli-zierten sozialrechtlichen Umfeld zu Recht finden, werden Sie von fiktiven Rheumapatienten in unterschiedlichen Lebenslagen durch die Broschüre begleitet. Sie zeigen anhand der eigenen Geschichte, wie sich die verschie-denen Fragestellungen lösen lassen. �

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Rund um die Diagnose Rheuma 9� Rheuma: Beschwerden ernst nehmen� Verständnisvolle Aufklärung � Bei Zweifeln: „Zweitmeinung“ einholen

Rund um die Behandlung 15� Leistungsansprüche sind genau geregelt� Ambulante Leistungen� Stationäre Leistungen� So wenig stationär wie nötig, so viel ambulant wie möglich� Wie steht es mit neuen Arzneimitteln?� Teilnahme an Therapiestudien: Vorteil oder Versuchskaninchen?� Versorgung mit Hilfsmitteln� Versorgung mit Heilmitteln

Rund um die Hilfen im Alltag 26� Wer hilft, wenn der Alltag aufgrund von Behinderungen nicht selbstständig gemeistert werden kann?� Häusliche Krankenpflege nutzen� Haushaltshilfe: Was tun, wenn Kinder eine Zeitlang nicht versorgt werden können?

Rund um die Pflege 31� Pflegeversicherung – wann gibt es Leistungen? � Hilfe zur Pflege� Wer zahlt das Pflegeheim?� Wann wird auf Einkommen und Vermögen des Hilfebedürftigen zurückgegriffen? � Wann werden Kinder zur Kasse gebeten?

20 – Wie steht es mit neuen Arzneimitteln

26 – Häusliche Krankenpflege nutzen

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Inhaltsverzeichnis

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Durch Rehabilitation zurück an den Arbeitsplatz? 37� Wieder fit werden für Alltag und Berufsleben� Anschlussheilbehandlung oder Festigungskur� Stufe für Stufe zurück in die Arbeitswelt� Wer hilft im Antrags-Dschungel?

Persönliches Budget 41� Chance für ein selbstbestimmtes Leben

Zuzahlungen – was muss der Patient selbst bezahlen? 42� Zuzahlung� Was tun, wenn die Belastungsgrenze erreicht ist?

Privat versichert – was ist anders? 45� Leistungen sind vertraglich geregelt� Kein einheitlicher Leistungskatalog� Es gilt das Prinzip der „Vorkasse“� Stationäre Behandlung – Die Clinic-Card� Die Krankenhaustagegeldversicherung� Besonderheiten bestimmter Berufsgruppen � Ein Muss: Die private Pflegeversicherung

Existenzsicherung – wovon soll ich leben? 51� Rheuma als chronische Erkrankung – das mögliche berufliche Aus?� Wann kann der Arbeitgeber krankheitsbedingt kündigen?� Lohnfortzahlung und Krankengeld� Arbeitslosengeld trotz Arbeitsvertrag – schon von der Nahtlosigkeitsregelung gehört?

20 – Wie steht es mit neuen Arzneimitteln

26 – Häusliche Krankenpflege nutzen

31 – Pflegeversicherung – wann gibt es Leitsungen

37 – Wieder fit werden für Alltag und Berufsleben

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Inhaltsverzeichnis

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53 – Lohnfortzahlung und Krankengeld?

58 – „Grundsicherung“ – ein Rettungsanker

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Inhaltsverzeichnis

� Die Erwerbsminderungsrente� „Grundsicherung“ – ein Rettungsanker

Feststellung eines Grades der Behinderung 61� Für Behinderungen gibt es einen Ausgleich� Welche Vorteile hat die Feststellung eines Grades der Behinderung?

Der richtige Umgang mit Sozialleistungsträgern 64� Was ist schon bei der Antragstellung zu bedenken?� Widerspruch – und eventuell sogar klagen

Innovative Behandlungsoptionen 67� Fortschritte in der Rheumabehandlung – Moderne Antirheumatika

Weiterführende Informationen/Ansprechpartner 69� Zum Thema Rheuma� Zum Thema Versorgung� Rechtsanwaltssuche

Anhang 74� Stichwortverzeichnis� Fachbegriffe – verständlich gemacht

9Rund um die Diagnose Rheuma

Kirsten A.:

Seit drei Monaten schon leidet Kirsten A. unter ge-schwollenen Fingergelenken. Die Sekretärin hat die Schwellungen zunächst wenig beachtet und auf das viele Schreiben am PC zurückgeführt. „Das wird schon wieder“, dachte die 32-Jährige. Doch die Beschwerden wurden nicht besser, sondern nach und nach sogar schlimmer. Erst schmerzten die Gelenke nur bei länge-rem Arbeiten am PC, schließlich aber wurde die junge Frau Nacht für Nacht mehrfach aufgrund der Schmer-zen wach. Am Morgen war sie wie gerädert und konn-te zudem ihre Finger kaum bewegen. „Herr Doktor, es dauert fast eine Stunde, ehe ich mit den Händen morgens in die Gänge komme“, schildert sie ihre Pro-bleme schließlich bei ihrem Hausarzt. Der verordnet der jungen Frau ein Schmerzmittel, schreibt sie krank und bittet sie, sich nach zwei Wochen erneut vorzustellen. �

Rund um die Diagnose Rheuma

10 Rund um die Diagnose Rheuma

Rheuma: Beschwerden ernst nehmen

Rheumatische Beschwerden entwickeln sich häufig langsam schleichend und werden von den Betroffenen oft längere Zeit nicht ernst genommen. Dabei müssen anhaltende oder häufig wiederkehrende Schmerzen im Bereich der Gelenke sowie Schwellungen und eine Gelenksteifigkeit vor allem beim morgendlichen Aufste-hen stets auch an die Möglichkeit einer rheumatischen Erkrankung denken lassen. Diese kann in praktisch je-dem Alter auftreten, es handelt sich keinesfalls, wie oft angenommen wird, um eine „Alterskrankheit“. Vielmehr erkranken durchaus auch junge Menschen wie Kirsten A. und sogar Jugendliche und Kinder. Wichtig ist, dass bei entsprechenden Beschwerden schnell die richtige

Diagnose gestellt und frühzeitig die richtige Behand-lung eingeleitet wird. Beim Verdacht auf eine rheumati-sche Erkrankung sollte daher rasch ein Facharzt, also ein Arzt für Rheumatologie, aufgesucht werden. Denn liegt eine entzündlich-rheumatische Erkrankung, also zum Beispiel eine Rheumatoide Arthritis vor, so droht ohne konsequente Behandlung die Zerstörung der entzünde-ten Gelenke. Dieses Risiko lässt sich meist abwenden, wenn die Diagnose früh genug gestellt und unverzüg-lich eine adäquate Behandlung durch den Rheumatolo-gen eingeleitet wird. Er wird die Behandlung langfristig in enger Kooperation mit dem behandelnden Hausarzt steuern. �

11Rund um die Diagnose Rheuma

Verständnisvolle Aufklärung

Kirsten A.:

Nachdem die Beschwerden durch die Schmerzmittel bei Kirsten A. im Verlauf von zwei Wochen nur mar-ginal besser werden und sie zudem immer mehr das Gefühl hat, keine Kraft mehr in den Händen zu haben, reagiert der Hausarzt bei ihrem erneuten Besuch so-fort und überweist sie an einen Rheumatologen. Er ruft sogar in dessen Praxis an und bittet um einen schnel-len Termin für seine Patientin. Dabei teilt er mit, dass nach seinem Dafürhalten eine Rheumatoide Arthritis vorliegt und Kirsten A. schnell einen Termin zur Unter-suchung benötigt, damit nicht wertvolle Zeit und damit Behandlungschancen vertan werden. Die junge Frau erhält tatsächlich innerhalb weniger Tage einen Termin zur Untersuchung in der Facharztpraxis. Dort wird die Frau gründlich körperlich untersucht, es wird Blut für weitere Untersuchungen abgenommen, eine Ultra-

schall- und auch eine Röntgenuntersuchung der Hände durchgeführt und eine Kernspintomographie der Hände veranlasst. Die vielen Tests bestätigen den Verdacht des Hausarztes und es wird die Diagnose „Rheumatoide Ar-thritis“ – im Volksmund oft auch Gelenkrheuma genannt – gestellt.

Der Rheumatologe nimmt sich viel Zeit, um seine Pa-tientin über die Grundlagen der Erkrankung und de-ren mögliche Folgen aufzuklären. Er erläutert, dass die Rheumatoide Arthritis eine ernste Erkrankung darstellt, die unbehandelt auf Dauer die betroffenen Gelenke zer-stören wird, was entsprechende Behinderungen nach sich zieht. Der Arzt erklärt der jungen Frau aber auch,

dass es mittlerweile gute Behandlungsmöglichkeiten gibt und dass es dank moderner Medikamente bei den meisten Patienten gelingt, die Gelenkentzündungen dau-erhaft einzudämmen. Dazu wird Kirsten A. aber langfris-tig konsequent Medikamente einnehmen müssen. Tut sie dies, so besteht durchaus die Chance, dass mit den Medikamenten ein Krankheitsstillstand erreicht werden

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kann und möglicherweise sogar für einen längeren Zeit-raum keine Medikamente erforderlich sind. Die Chancen sind sogar sehr gut, weil die junge Frau so rasch beim Rheumatologen vorstellig geworden ist und schnell eine wirksame Behandlung eingeleitet werden kann.

Dauerhaft Medikamente einnehmen? Das beunruhigt die junge Frau. „Ich bin doch noch so jung“, denkt sie. Kirsten A. erhält ein Rezept für ein Medikament gegen das Rheuma. Sie bedankt sich für das verständnisvolle und umfassende Aufklärungsgespräch.

So wie Kirsten A. werden Menschen, bei denen eine chronische Erkrankung wie zum Beispiel die Rheuma-toide Arthritis festgestellt wird, heutzutage in die The-rapieentscheidungen mit einbezogen. Anders als früher üblich, werden die Entscheidungen nicht mehr vom Arzt quasi über den Kopf des Patienten hinweg gefällt. Im Gegenteil: Die Patienten haben Anspruch auf eine an-gemessene und verständliche Aufklärung und Beratung.Das bedeutet, dass alle diagnostischen und therapeu-tischen Maßnahmen mit dem Patienten abzustimmen

sind. Damit dieser entscheiden kann, ob er eine be-stimmte vom Arzt empfohlene Therapie durchführen möchte, muss er zuvor die Möglichkeit haben, sich über die Art, den Umfang und die Tragweite der geplanten Maßnahmen zu informieren. Dazu gehört auch die Ab-wägung der mit der Behandlung verbundenen Chancen und Risiken. Die Informationen sollen ihm helfen, die not-wendigen Entscheidungen mitzutreffen und mitzutragen.

Das Aufklärungsgespräch muss dabei – von Notfallsitua-tionen abgesehen – so frühzeitig erfolgen, dass der Pati-ent in Ruhe ermessen kann, was die geplanten Maßnah-men für ihn bedeuten. Auf Fragen des Betroffenen muss der Arzt wahrheitsgemäß, vollständig und verständlich antworten. Nicht ausreichend ist die bloße Aushändi-gung von Aufklärungsformularen. Der Patient muss die Gelegenheit haben, mit den behandelnden Ärzten das Für und Wider der Behandlung besprechen zu können. Der Patient hat aber grundsätzlich auch die Möglichkeit, auf die ärztliche Aufklärung weitgehend zu verzichten und/oder zu bestimmen, wen der Arzt außer ihm oder statt seiner informieren soll. �


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Bei Zweifeln: „Zweitmeinung“ einholen

Kirsten A.:

Kirsten A. bespricht sich mit ihrem Verlobten. Lebens-lang Medikamente? Die beiden sind geschockt. Der Hochzeitstermin steht bereits fest und sie wollen doch danach rasch ein Kind bekommen. Wie soll das gehen, wenn Kirsten A. auf Medikamente angewiesen ist? Das Paar beschließt, dass die junge Frau das Medika-ment, das der Rheumatologe ihr verordnet hat, zwar einnimmt, davon unabhängig aber noch einen zweiten Arzt konsultiert. Beide wollen sichergehen, dass tat-sächlich eine Rheumatoide Arthritis vorliegt. Auf den Termin bei einem zweiten Rheumatologen muss die Sekretärin allerdings sechs Wochen lang warten. Sie bringt zum Termin ihre Röntgenunterlagen sowie die Bilder der Kernspintomographie mit. Der zweite Rheu-matologe bestätigt aufgrund der vorliegenden Befunde und der körperlichen Untersuchung der Frau die Dia-

gnose seines Kollegen. Er zeigt Kirsten A. sogar anhand der Kernspintomographieaufnahmen, dass man bereits erste Veränderungen im Handgelenkbereich erkennen kann. Der Rheumatologe bestätigt, dass die 32-Jährige regelmäßig Medikamente einnehmen muss. Er erklärt ihr aber auch, dass sie durchaus schwanger werden kann. Die Schwangerschaft müsse aber gut geplant sein, wo-bei vorher zeitgerecht bestimmte Medikamente abge-setzt werden müssen. Während der Schwangerschaft sollte sie sehr eng von ihrem Frauenarzt und auch von ihrem Rheumatologen betreut werden. Nach der Bera-tung durch den zweiten Arzt ist Kirsten A. einigermaßen beruhigt. Sie hat ihr Recht, eine Zweitmeinung einzuho-len wahrgenommen, fühlt sich nun deutlich besser und kann eher akzeptieren, dass sie an einer chronischen Krankheit leidet.


Hat ein Patient Zweifel daran, ob die gestellte Diagnose stimmt oder die vorgeschlagene Behandlung wie etwa eine Operation zwingend notwendig ist, besteht die Möglichkeit, eine Zweitmeinung einzuholen, also zur Klä-rung dieser Zweifel einen weiteren Arzt zu konsultieren oder sich in einer anderen Klinik vorzustellen. Das kommt in der Rheumatologie selten vor, aber die primär behan-

delnden Ärzte haben in aller Regel großes Verständnis dafür, wenn der Patient diese Option nutzt.

Wer keine Zweitmeinung einholen will, ist dennoch gut beraten, sich über die vielen „Gesichter des Rheu-mas“ eingehend zu informieren. Zwar ist die Diagnose Rheuma dank des medizinischen Fortschritts längst nicht

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mehr so ernst wie früher und die Erkrankung weit weni-ger bedrohlich als so manche andere chronische Krank-heit, doch sollten die Patienten wissen, was auf sie zu-kommt und wie sie den Krankheitsverlauf selbst günstig beeinflussen können.

Neben der Aufklärung durch den Arzt bieten vor allem Selbsthilfegruppen Informationen rund um die Erkran-kung. Die größte Patientenorganisation für Rheumapa-tienten ist dabei die Deutsche Rheuma-Liga e. V. Wei-

terführende Informationen zur Organisation wie auch zu rheumatischen Erkrankungen bieten die folgenden Internet-Seiten: � www.rheuma-liga.de� www.rheumatologen-im-netz.de� www.rheuma-online.de� www.dgrh.de� www.bdrh.de� www.rheuma-therapie.net sowie� www.rheumahelden.de. �


15Rund um die Behandlung

Leistungsansprüche sind genau geregelt

Wolfgang B.:

Seit Wochen schon leidet Wolfgang B. unter starken Schmerzen in beiden Knien und in den Sprungge-lenken. Der Monteur kann kaum mehr einen Fuß vor den anderen setzen und ist krankgeschrieben. Die Beschwerden sind, wie er weiß, Folge einer Rheuma-toiden Arthritis, an der der 55-Jährige schon seit sie-ben Jahren leidet. Die antirheumatische Basistherapie, die dem Mann lange Zeit gut geholfen hat, greift nicht mehr richtig. Wolfgang B. macht sich zunehmend Sor-gen darüber, wie seine Krankenkasse auf die hohen Behandlungskosten und die immer wiederkehrenden Phasen der Arbeitsunfähigkeit reagieren wird.

Welche Rechte Patienten im Hinblick auf die Behand-lung von Erkrankungen haben, ist durch das Fünfte Buch des Sozialgesetzbuches (SGB V, siehe Anhang) und entsprechende Rechtsverordnungen geregelt. Der Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) beinhaltet unter anderem die ambulante und stati-onäre Behandlung, die Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln sowie die Leistungen der häuslichen Kran-kenpflege. Es handelt sich hierbei um allgemeine Rege-lungen, die unter anderem aufgrund des medizinischen Fortschritts weiter spezifiziert werden müssen.

Der Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversi-cherung wird deshalb durch den Erlass von Richtlinien weiter konkretisiert. Diese werden vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA, siehe Anhang) als oberstem Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäu-ser und Krankenkassen erlassen. Die Entscheidungen sind bindend, so dass Ärzte wie auch andere Leis-tungserbringer im Gesundheitswesen (siehe Anhang) nicht willkürlich Verordnungen tätigen und diagnosti-sche oder therapeutische Maßnahmen beliebig zu Las-

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ten der gesetzlichen Krankenversicherung abrechnen können.

Nach der Regelung des Sozialgesetzbuchs muss die Behandlung in jedem Fall in Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse und zudem dem medizinischen Fortschritt entsprechen (siehe Anhang SGB V). Das bedeutet al-lerdings nicht, dass jeder Versicherte Anspruch auf jede Therapieform hat. Das Gesetz geht davon aus, dass die Leistungen der Krankenkassen insgesamt ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen. Sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Diese beiden Regelungen werden auch als „Wissenschaft-lichkeits- und Wirtschaftlichkeitsprinzip“ bezeich-

net. Sie gelten grundsätzlich für alle Leistungen der Krankenkassen und legen somit fest, dass nicht automa-tisch ein Anspruch auf „Spitzenmedizin um jeden Preis“ besteht. Dieses Prinzip hat nicht nur zur Folge, dass kein automatischer Anspruch auf die genannte Spitzenmedi-zin um jeden Preis besteht, sondern dass Ärzte durch Wirtschaftlichkeitsprüfungen entsprechend der vom Gesetz vorgegebenen Richtlinien überwacht werden und Grenzen einhalten. Es kann daher passieren, falls bestimmte Grenzen im Leistungsverhalten überschritten werden, den betreffenden Arzt für das Mehr der Kosten, insbesondere bei Heilmitteln, persönlich aufkommen zu lassen. Im Alltag führt dies dazu, dass der Arzt durch die-se gesetzlich verankerten Vorgaben genötigt ist, zurück-haltend mit Verordnungen umzugehen. �

Rund um die Behandlung


Ambulante Leistungen

Für welche ärztlichen Behandlungen die Kosten von den gesetzlichen Krankenkassen grundsätzlich übernom-men werden müssen, ist für den Bereich der ambulanten Behandlung durch den so genannten „Einheitlichen Bewertungsmaßstab“, kurz EBM (siehe Anhang), festgelegt. Es handelt sich hierbei um ein Verzeichnis der Leistungen, die durch die Ärzte abgerechnet werden kön-nen. Alle Diagnoseverfahren und Behandlungsmethoden, die in diesem Verzeichnis aufgeführt sind, dürfen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden – vorausgesetzt, die jeweilige Maßnahme wird vom Arzt als medizinisch notwendig und sinnvoll eingestuft.

Bei neuen Diagnose- und Behandlungsverfahren, die noch nicht im EBM erfasst sind, legt der Gemeinsame Bundesausschuss im Rahmen von Richtlinien fest, ob und unter welchen Voraussetzungen diese in den Leis-tungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung aufgenommen und ihre Kosten folglich auch erstattet werden.

Behandlungsmethoden, die weder im EBM enthalten, noch durch eine Richtlinie ausdrücklich in den Leistungs-katalog der ambulanten Behandlungen aufgenom-

men worden sind, können grundsätzlich nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung durchgeführt werden. Wenn eine bestimmte Behandlungsmethode (noch) nicht Bestandteil des Leistungskatalogs der ge-setzlichen Krankenversicherung ist, kann eine Kosten-übernahme für ein modernes Therapieverfahren durch die Krankenkassen unter den folgenden Voraussetzun-gen in Betracht kommen:

� Es liegt eine lebensbedrohliche oder regelmäßig töd- lich verlaufende Krankheit vor.

� Für die Behandlung der Erkrankung steht keine Standardtherapie zur Verfügung.

� Mit der neuen Behandlungsmethode ist eine zu-mindest auf Indizien gestützte, nicht ganz fernliegen-de Aussicht auf Heilung oder eine spürbare Besse-rung des Krankheitsverlaufs verbunden.

Diese Voraussetzungen entsprechen einem Beschluss des Bundesverfassungsgerichts, der als „Nikolaus-Be-schluss“ bekannt geworden ist, weil er am 6. Dezember 2005 ergangen ist. �

18 Rund um die Behandlung

Stationäre Leistungen

Bei einer stationären Behandlung entscheiden die behan-delnden Ärzte, ebenso wie bei der ambulanten Behand-lung, zusammen mit dem Patienten, welche Behandlung konkret durchgeführt werden soll. Da im Bereich der sta-tionären Versorgung auch das Wissenschaftlichkeits- und Wirtschaftlichkeitsprinzip gilt, kommt eine Kostenüber-nahme ebenfalls nur für ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Behandlungen in Betracht.

Die einzelnen Methoden werden nicht ausdrücklich in ei-nen Leistungskatalog aufgenommen. Stationär durch-geführte Leistungen werden vielmehr dann erstattet, wenn sie nicht vom G-BA explizit aus dem Leistungska-talog ausgeschlossen worden sind.

Normalerweise wird der Patient vom behandelnden Arzt in ein bestimmtes Krankenhaus eingewiesen. Wählt der Patient dann aber ohne zwingenden Grund ein anderes Krankenhaus, so können ihm die Mehrkosten von der Krankenkasse ganz oder teilweise auferlegt werden. Da der Arzt nicht zwingend ein bestimmtes Krankenhaus auf der Einweisung angeben muss, lohnt es sich unter Umständen, diese Problematik mit ihm vorab zu bespre-

chen und schon im Vorfeld gemeinsam zu beraten, wel-che Krankenhäuser im Einzelfall die beste Behandlung gewährleisten können. Das Krankenhaus prüft bei der Aufnahme des Patienten, ob eine stationäre Behandlung tatsächlich erforderlich ist.

Die Kosten für den Krankenhausaufenthalt werden von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen, ein An-spruch hierauf besteht aber nur, wenn die Behandlung in einem dafür zugelassenen Krankenhaus erfolgt. Be-handlungen in Privatkliniken werden gesetzlich kranken-versicherten Patienten grundsätzlich nicht erstattet. Ob ein Krankenhaus für eine Behandlungsmaßnahme zuge-lassen ist oder nicht, erfahren Patienten direkt dort oder bei ihrer Krankenkasse.

Hinweis: In Ausnahmefällen kann auch ein nicht zuge-lassenes Krankenhaus in Anspruch genommen werden. Voraussetzung ist, dass die Krankenkasse die Behandlung dort zuvor genehmigt hat, beispielsweise weil medizini-sche oder soziale Gründe dies rechtfertigen und ansons-ten eine zumindest gleichwertige Versorgung nicht ge-währleistet wäre. �


So wenig stationär wie nötig, so viel ambulant wie möglich

Wolfgang B.:

Zwar geht es Wolfgang B. nach einigen Wochen der Ruhe etwas besser, das linke Knie aber macht ihm weiter massiv zu schaffen. Da im Kernspintomogramm deutliche Veränderungen am Gelenkknorpel zu erken-nen sind, schlägt der Arzt Wolfgang B. eine Gelenk-spiegelung vor. Bei der Untersuchung kann zugleich die Knorpeloberfläche geglättet und die stark entzün-dete Gelenkshaut teilweise entfernt werden, was unter Umständen für eine ganze Weile die Kniebeschwerden lindern kann. Wolfgang B. ist froh, als er hört, dass der Eingriff ambulant in einer Praxis durchgeführt werden kann und er nicht deshalb für Tage in die Klinik muss.

Auch operative Eingriffe werden wie bei Wolfgang B. zu-nehmend ambulant durchgeführt, wenn dies medizinisch zu vertreten ist. Das entspricht dem Wunsch vieler Patienten und ist für die Krankenkassen in aller Regel kostengünstiger als eine stationäre Behandlung. Es gilt daher der Grundsatz „ambulant vor stationär“. Konkret bedeutet das, dass

alle Behandlungsmaßnahmen soweit möglich ambulant er-folgen sollten. Ein Klinikaufenthalt ist auf die Fälle und Maß-nahmen beschränkt, die ambulant nicht durchführbar sind, zum Beispiel weil das Verfahren einen hohen apparativen Aufwand erfordert oder weil der Patient während und nach der Behandlung sehr genau überwacht werden muss. �


Wie steht es mit neuen Arzneimitteln?

Wolfgang B.:

Die Gelenkspiegelung hat ergeben, dass der Knorpel durch die Rheumatoide Arthritis schon recht angegrif-fen und ein dauerhafter Erfolg durch die Knorpelglät-tung und Entfernung der entzündeten Gelenkhaut nicht zu erwarten ist. Der Arzt schlägt deshalb vor, die an-tirheumatische Behandlung zu intensivieren, um einer weiteren Gelenkzerstörung Einhalt zu gebieten. Wolf-

gang B. zögert zunächst, weil er Sorge hat, die Kran-kenkasse könne die Kosten der Medikamente nicht übernehmen. Der Arzt kann den Patienten beruhigen. Das Präparat, das er ihm verordnen wird, ist offiziell zur Behandlung der Rheumatoiden Arthritis zugelas-sen, wenn die Basistherapie nicht mehr ausreichend wirksam ist.

Wer der gesetzlichen Krankenversicherung angehört, hat Anspruch auf eine Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, die für die Behandlung der jeweiligen Er-krankung zugelassen sind, sofern die Kostenerstattung nicht durch besondere Vorgaben ausgeschlossen ist. Ge-hört ein Arzneimittel (noch) nicht zum Leistungskatalog der GKV, so besteht unter Umständen die Möglichkeit, das Medikament durch die Teilnahme an Modellvor-haben (zum Beispiel einem Versorgungsvertrag) oder im Rahmen einer wissenschaftlichen Studie zu erhalten. Ob und wo Studien zu neuen Therapieverfahren bei der jeweiligen Rheumaform durchgeführt werden, weiß der behandelnde Rheumatologe.

Die Kosten für nicht verschreibungspflichtige Arzneimit-tel werden von den Krankenkassen nicht übernommen.

Allerdings gibt es Ausnahmen bei schweren Erkrankun-gen wie der Rheumatoiden Arthritis: Gilt eine Behand-lung als Therapiestandard, so ist eine Erstattung möglich. Welche Arzneimittel dies betrifft, ist in der so genannten OTC-Ausnahmeliste (siehe Anhang) geregelt.

Es gibt Situationen, in denen ein Arzneimittel nur für die Behandlung einer bestimmten Erkrankung wie zum Bei-spiel der Rheumatoiden Arthritis zugelassen ist. Aktuelle Studien könnten jedoch zeigen, dass dieses Arzneimittel auch bei einer anderen Krankheit wirksam ist, es fehlt aber die Zulassung hierfür. Der behandelnde Arzt darf dennoch das Arzneimittel auf eigene Verantwortung hin verordnen. Man spricht in solchen Situationen von einem „off-label-use“, also einer Anwendung, für die das Mittel nicht offiziell zugelassen ist. Aufgrund der Haf-


tungsfolgen für den Arzt wird diese Handhabung auf Ein-zelfälle beschränkt bleiben, in denen die Krankenkasse ausdrücklich der Anwendung des Arzneimittels in einem bestimmten Einzelfall außerhalb der zugelassenen Indi-kation zustimmt.

Ein „off-label-use“ ist nach der Rechtsprechung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung möglich, wenn eine schwerwiegende (lebensbedrohliche oder die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchti-gende) Erkrankung vorliegt, keine andere Therapie ver-fügbar ist und aufgrund der Datenlage die begründete Aussicht besteht, dass ein Behandlungserfolg erzielt werden kann. Die letzte Voraussetzung liegt vor, wenn eine Erweiterung der Zulassung bereits vom Hersteller beantragt wurde oder die Ergebnisse einer kontrollierten klinischen Prüfung der Phase III veröffentlicht sind und in den einschlägigen Fachkreisen ein Konsens über einen voraussichtlichen Nutzen besteht.

Auch beim „off-label-use“ gelten die Grundsätze des schon erwähnten Nikolaus-Beschlusses. Die Kosten für die Arzneimittel müssen demnach übernommen werden, wenn eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung vorliegt, die nicht anders behan-delt werden kann. An dieses Kriterium werden von der Rechtsprechung sehr strenge Anforderungen gestellt: Voraussetzung ist das Vorliegen einer notstandsähnli-chen Situation, also eine zur Lebenserhaltung notwen-dige akute Behandlungsbedürftigkeit. Es muss ferner die begründete Aussicht bestehen, dass mit dem betreffen-den Arzneimittel ein Behandlungserfolg zu erzielen ist.

Hinweis: Eventuell sind Arzneimittel beispielsweise in den USA schon für eine Behandlung zugelassen, haben aber (noch) keine deutsche oder europäische Zulassung. In sehr engen Grenzen besteht die Möglichkeit, das Arz-neimittel im Wege einer so genannten Einzelbestellung aus dem Ausland zu beziehen. Theoretisch können sol-che Arzneimittel durch die Krankenkasse erstattet wer-den. �


Therapiestudien: Vorteil oder Versuchskaninchen?

Wolfgang B.:

Ein „off-label-use“ ist bei Wolfgang B. nach Aussage sei-nes Arztes nicht erforderlich, weil das Medikament, das er ihm verordnet, für die Behandlung seiner Erkrankung durch die Gesundheitsbehörden zugelassen ist. Wäre dies nicht so, könnte Wolfgang B. zudem versuchen, im Rahmen einer klinischen Studie mit einem neuen, noch nicht zugelassenen Wirkstoff behandelt zu werden. Dass dies möglich ist, hat der Mann schon in der Selbsthilfe-gruppe erfahren, die er regelmäßig besucht.

Die Teilnahme an einer Medikamentenprüfung ist für die Betroffenen mit keinen Nachteilen verbunden. Im Ge-genteil: Sie hat in aller Regel sogar Vorteile. Man braucht als Studienteilnehmer keine Sorge zu haben, als Ver-suchskaninchen zu dienen. Klinische Studien werden sehr gut überwacht und das nicht nur durch Ärzte und Wissenschaftler, sondern auch durch so genannte Ethik-kommissionen, die die Studien genehmigen müssen.

Durch die Teilnahme an einer Studie haben die Betroffenen eine sehr gute Chance, in den Genuss einer besonders fortschrittlichen Behandlung zu kommen. Üblicherweise werden bei klinischen Studien (siehe Anhang) zwei gleich

große Patientengruppen gebildet, von denen eine das zu prüfende Präparat oder das neue Behandlungsschema er-hält und die zweite Gruppe die bisher übliche Standardbe-handlung. Die Chance, die fortschrittliche Behandlung zu bekommen, liegt somit bei 50 : 50. Doch auch wer nicht in die Prüfgruppe gelangt, hat keine Heilungschancen ver-tan, weil er den bis dato gültigen Therapiestandard erhält, also die für die jeweilige Erkrankung beste bekannte The-rapieoption.

Wer sich zur Teilnahme entschließt, wird automatisch be-sonders gut hinsichtlich seiner Erkrankung überwacht. Es wird sehr genau kontrolliert, wie die Erkrankung sich ver-hält. Ein besonderes Augenmerk gilt den Nebenwirkungen der Behandlung. Daher werden häufiger als sonst üblich Blutuntersuchungen durchgeführt, was nicht zuletzt auch die Sicherheit der Patienten steigert, da gegebenenfalls sehr rasch mit einer Dosisreduktion oder einem Absetzen der eingesetzten Medikamente reagiert werden kann.

Hinweis: Nicht immer werden Rheumapatienten von ih-rem Arzt auf die Möglichkeit der Teilnahme an einer klini-schen Studie direkt angesprochen. Es kann deshalb sinnvoll sein, selbst aktiv zu werden und bei seinem Arzt nachzufra-gen, ob es entsprechende Projekte in der Umgebung gibt und ob man als Teilnehmer an einer Therapiestudie mögli-cherweise in Frage kommt. �


Versorgung mit Hilfsmitteln

Maria R.:

Seit mehr als 25 Jahren leidet Maria R. bereits un-ter einer Rheumatoiden Arthritis. Die 65-Jährige hat schon einiges hinter sich: Das Schultergelenk weist bereits massive Veränderungen durch die Erkrankung auf. Auch die Ellenbogen und die Handgelenke sind erheblich in Mitleidenschaft gezogen. Am schlimms-ten aber wütete die Erkrankung im Bereich der Hüften und im linken Knie. Alle drei Gelenke mussten schon ersetzt werden. Maria R. weiß, dass die Behandlungs-möglichkeiten der Erkrankung inzwischen viel besser sind. Das war seinerzeit ganz anders, was erklärt, wa-rum sie bereits drei neue Gelenke erhalten hat. Die Frau hat sich insgesamt ganz gut von den Operatio-

nen erholt, kann sich aber nur noch mit einem Rollator fortbewegen.

Gehhilfen wie etwa der Rollator zählen, ebenso wie beispielsweise eine Perücke, Hörhilfen, Prothesen und Stomaartikel, zu den so genannten Hilfsmitteln. Sie werden vom Arzt mit dem Ziel verordnet, den Erfolg der Heilbehandlung zu sichern oder die Folgen von Gesund-heitsschäden zu mildern oder auszugleichen. Sind Hilfs-mittel aus medizinischer Sicht erforderlich, so tragen die Krankenkassen die Kosten. Erstattet werden Hilfsmittel, die im „Hilfsmittelverzeichnis“ aufgeführt sind (www.hilfsmittel.gkv-spitzenverband.de/hmvAnzeigen_input.

action), für die ein Arzt die Notwendigkeit mit seiner Verordnung bestätigt und für die die Krankenkasse eine Bewilligung erteilt hat. Die Kosten für Gegenstände des täglichen Gebrauchs werden von den Krankenkassen nicht übernommen – auch dann nicht, wenn diese der Gesundheit förderlich sind. So werden zum Beispiel die Kosten für elektrische Heizkissen oder elektrisch verstell-bare Sessel aus dem Möbelhaus ebenso wenig erstattet wie die Anschaffungskosten von Gegenständen mit „nur geringem therapeutischen Nutzen“ und/oder „geringem


Abgabepreis“. Hierzu gehören zum Beispiel Brillenetuis, Gummihandschuhe, Augenklappen, Urinflaschen und Fingerlinge.

Hinweis: Im Einzelfall kann durchaus auch ein Anspruch auf die Versorgung mit einem Hilfsmittel bestehen, das nicht ausdrücklich im Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt ist. Dazu ist eine besondere Begründung des Arztes erforder-lich. Er muss darlegen, dass das Hilfsmittel notwendig ist, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinde-rung auszugleichen. Die Kostenübernahme muss zudem vor der Anschaffung mit der Krankenkasse geklärt werden.

Wer auf eine Versorgung mit Hilfsmitteln angewiesen ist, kennt meist auch die praktischen Probleme, zum Beispiel bei deren Beschaffung: Nicht selten fehlt wichtiges Zu-behör, um das Hilfsmittel überhaupt nutzen zu können.

Manchmal stellt sich heraus, dass das vom Sanitätshaus gelieferte Hilfsmittel defekt ist, dass es falsch angepasst wurde oder seinen Zweck im Einzelfall nicht erfüllt. Dann lautet die Frage: Was tun? Versicherte haben grundsätz-lich Anspruch auf die Versorgung mit einem gebrauchs-fertigen Hilfsmittel. Demnach müssen sie auch das notwendige Zubehör, wie zum Beispiel Akkus und Lade-geräte, erhalten. Werden diese vom „Leistungserbringer“, also in der Regel vom Sanitätshaus, nicht ausgehändigt, sollte man sich an die Krankenkasse wenden, da diese

die Hilfsmittelversorgung sicherstellt. Soweit erforderlich muss die Krankenkasse auch eine Unterweisung im Ge-brauch des Hilfsmittels ermöglichen. Es müssen über die Krankenkassen im Bedarfsfall außerdem grundsätzlich Änderungen, eine Instandsetzung und eventuell auch eine Ersatzbeschaffung veranlasst werden.

Hinweis: Es kommt immer wieder vor, dass Patienten im Sanitätshaus aufgefordert werden, eine Gebühr für den Gebrauch eines Hilfsmittels zu zahlen und eventuell sogar einen entsprechenden Nutzungsvertrag zu unterschreiben. Bevor eine solche Unterschrift geleistet oder eine Leihge-bühr gezahlt wird, sollte man sich bei der Krankenkasse erkundigen. Grundsätzlich besteht nur die Pflicht zu ge-setzlich vorgesehenen Zuzahlungen und zur Aufzahlung bei Überschreitung der so genannten Festbetragsgrenzen.

Ist ein Hilfsmittel defekt, sollte der Patient sich zunächst an die Stelle wenden, die das Hilfsmittel geliefert hat. Wird der Defekt nicht behoben, bittet der Patient seine Krankenkasse um Klärung. Dies ist auch erforderlich, wenn ein Hilfsmittel nicht ordnungsgemäß angepasst wurde oder aus anderen Gründen seine Funktion nicht erfüllt. In solchen Fällen lohnt die Rücksprache mit dem behandelnden Arzt, der dazu verpflichtet ist zu überprü-fen, ob das abgegebene Hilfsmittel seiner Verordnung entspricht und den vorgesehenen Zweck erfüllt. Gege-benenfalls muss er seine ursprüngliche Verordnung än-dern oder ergänzen. �


Versorgung mit Heilmitteln

Maria R.:

Damit Maria R. ein möglichst hohes Maß an Eigenständig-keit erhalten bleibt und sie sich weitestgehend selbst zu Hause versorgen kann, geht die Frau regelmäßig zur Kran-kengymnastik. Der Therapeut leitet sie dabei zu Übungen an, die Maria R. so gut ihr das möglich ist, täglich zu Hause wiederholt, um ihre Gelenke beweglich zu halten.

laufs durch den behandelnden Arzt. Außerdem besteht ein Wirtschaftlichkeitsgebot auch bei der Verordnung von Heilmitteln. Der Arzt ist durch die gesetzlich verankerten Vorgaben gezwungen, zurückhaltend mit der Verordnung von Heilmitteln umzugehen.

Da auch im Bereich der Heilmittelversorgung neben dem Wirtschaftlichkeitsprinzip das Wissenschaftlichkeitsprinzip gilt, werden von den gesetzlichen Krankenkassen zum Bei-spiel Kosten für Fußreflexzonenmassagen, eine Hippo-Thera-pie (Reittherapie) oder Saunabesuche und Ganzkörpermas-sagen nicht erstattet. Diese sowie vergleichbare Maßnahmen sind in einer „Anlage zu den Heilmittelrichtlinien“ als Dienstleistungen aufgeführt, die nicht von den behandelnden Ärzten zu Lasten der Krankenkassen verordnet werden kön-nen und folglich nicht erstattungsfähig sind, weil ihnen kein anerkannter medizinischer Nutzen zukommt. �

Eine krankengymnastische Behandlung gehört, ebenso wie medizinische Massagen oder eine Ergotherapie, zu den so genannten Heilmitteln. Darunter versteht man ärztlich verordnete Dienstleistungen, die dem Zweck der Heilung dienen oder einen Heilerfolg sichern sollen. Im Heilmittelkatalog (www.g-ba.de/informationen/richtlinien/ 12/) ist aufgeführt, welche Maßnahmen in welchen Fällen verordnet werden können. Eine „Anlage zur Heilmittel-richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses“ regelt, welche Maßnahmen von der Verordnungsfähigkeit aus-geschlossen sind. Heilmittel dürfen nur verordnet werden, wenn der G-BA in einer Richtlinie den „therapeutischen Nutzen“ ausdrücklich anerkannt hat. So ist im Heilmit-telkatalog auch angegeben, wie viele Therapiesitzungen durchzuführen sind und eventuell sogar, wie lange diese dauern sollten.

Bei der ersten Verordnung können bis zu zehn Behand-lungseinheiten verschrieben werden. Der G-BA emp-fiehlt dabei, die Behandlungen mindestens einmal pro Woche durchführen zu lassen.

Hinweis: Ist eine Behandlung aus Sicht des Arztes, wie zum Beispiel bei Maria R., auch nach Ausschöpfung ei-ner solchen „Regelbehandlung“ nicht abgeschlossen, so sind weitere Verordnungen möglich. Die zusätzlichen Verordnungen bedürfen jedoch einer besonderen Be-gründung mit Einschätzung des weiteren Krankheitsver-

26 Rund um die Hilfen im Alltag

Wer hilft, wenn der Alltag aufgrund von Behinderungen nicht selbstständig gemeistert werden kann?

Maria R.:

Obwohl Maria R. schon 25 Jahre an Rheuma leidet und die Behandlungsmöglichkeiten früher längst nicht so gut waren wie heute, kommt die ältere Dame noch ganz gut alleine in ihrer Wohnung zurecht. Ihre Tochter hat ihr ge-holfen, eine Putzfrau zu engagieren und sie bezieht in-zwischen Essen auf Rädern. Manchmal aber macht sich

Maria R. Sorgen, wie es weitergeht, wenn sie einmal schwerer krank werden sollte oder vielleicht für Tage das Bett nicht verlassen kann. Bislang ist dann immer ihre Tochter gekommen, um sie zu versorgen. Doch die junge Frau wohnt knapp 200 Kilometer entfernt, hat drei kleine Kinder und ist nicht immer abkömmlich. �

Häusliche Krankenpflege nutzen

So wie Maria R. benötigen viele Rheumapatienten vorü-bergehend Hilfe bei der täglichen Versorgung. In solchen Fällen ist eine häusliche Krankenpflege möglich, die nicht mit den Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung zu verwechseln ist: Die häusliche Krankenpflege ist eine Leistung der gesetzlichen Krankenkassen. Sie muss durch den behandelnden Arzt verordnet und durch die Krankenkassen bewilligt werden. Sie setzt insbesonde-

re voraus, dass keine im Haushalt lebende Person den Kranken im erforderlichen Umfang pflegen kann. Der Haushaltsangehörige, der für die Krankenpflege in Frage kommt, muss objektiv in der Lage sein, die Pflege und Versorgung des Patienten tatsächlich zu übernehmen. Darüber hinaus muss die Hilfeleistung auch subjektiv zu-mutbar sein, was insbesondere bei Kindern und Berufs-tätigen oft problematisch sein kann.

27Rund um die Hilfen im Alltag

Die häusliche Krankenpflege kann verschiedene Maß-nahmen umfassen. Das sind die:

� Behandlungspflege, also Maßnahmen, die aufgrund eines ärztlichen Behandlungsplans erforder-lich sind, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheits-beschwerden zu lindern (dazu können zum Beispiel Verbandswechsel, Arzneimittelgaben, das Setzen von Injektionen oder die Überwachung von Blutdruck oder Blutzucker gehören),

� Grundpflege, also Hilfe bei den Grundverrichtungen des täglichen Lebens (zum Beispiel Hilfe bei der Kör- perpflege), und die

� Hauswirtschaftliche Versorgung. Hierzu gehören Maßnahmen, die notwendig sind, damit eine Weiter-führung des Haushalts möglich ist (zum Beispiel das Einkaufen, die Zubereitung von Speisen, die Versor-gung mit sauberer Wäsche und Kleidung oder das Reinigen der Wohnung).

Die häusliche Krankenpflege wird einerseits als so ge-nannte Krankenhausersatzpflege gewährt, um stationäre Aufenthalte zu vermeiden oder zu verkürzen. Anderer-seits wird sie in Form der so genannten Behandlungs-sicherungspflege gewährt, um die ambulante ärztliche Behandlung durch pflegerische Maßnahmen mit medi-zinischem Charakter zu unterstützen, was zu einer Ver-kürzung der Behandlung und einer Verminderung des ärztlichen Aufwands führen soll.


Hinweis: Die Krankenkassen und vor allem die Wohl-fahrtsverbände und Sozialstationen helfen bei der Ver-mittlung von Pflegepersonen im Rahmen der häuslichen Krankenpflege. Es ist aber ebenso möglich, sich selbst eine Pflegekraft zu besorgen und die Kosten mit der Krankenkasse abzurechnen. Dazu muss aber unbedingt zuvor die Kostenzusage der Krankenkasse eingeholt werden.

Rheumapatienten benötigen meist die Krankenhaus- ersatzpflege. Die Leistungen umfassen dabei die so genannte Grund- und Behandlungspflege sowie die hauswirtschaftliche Versorgung. Diese Leistungen wer-den nur bis zu vier Wochen je Krankheitsfall gewährt. In

begründeten Ausnahmefällen kann die Krankenkasse die häusliche Krankenpflege durch den medizinischen Dienst der Krankenkassen aber auch für einen längeren Zeitraum bewilligen.

Hinweis: Ist im Einzelfall die so genannte Behandlungs-sicherungspflege erforderlich, umfasst diese grundsätzlich nur Leistungen der Behandlungspflege. Allerdings räu-men manche Krankenkassen in ihrer Satzung Mehrleis-tungen ein. So kann möglicherweise auch ein Anspruch auf Grundpflegeleistungen und auf Leistungen der haus-wirtschaftlichen Versorgung bestehen. Es ist deshalb sinn-voll, die jeweilige Krankenkasse im Fall des Falles um eine gezielte Beratung zu bitten. �

29Rund um die Hilfen im Alltag

Haushaltshilfe: Was tun, wenn Kinder eine Zeitlang nicht versorgt werden können?

Kirsten A.:

Zwar ist Kirsten A. beruhigt, dass es offenbar trotz der Rheumatoiden Arthritis wohl möglich sein wird, schwanger zu werden und ein Kind zu bekommen. Sorgen macht die junge Frau sich trotzdem. Was wird sein, wenn sie dann phasenweise zu krank ist, um das Kind zu versorgen? Oder wenn sie in die Klinik muss, weil es Probleme und Kompli-kationen gibt? Wer wird dann für ihr Kind sorgen? Familie in der näheren Umgebung hat Kirsten A. nicht. Und ihr Ver-lobter ist beruflich sehr engagiert und muss als Vertriebs-leiter zudem viel reisen. Ist es in einer solchen Situation überhaupt zu verantworten, ein Kind in die Welt zu setzen?

Eine der großen Sorgen vieler junger Frauen mit rheu-matischer Erkrankung, die kleine Kinder haben, ist deren Betreuung im Falle schwerer Krankheitsphasen. Können die Kinder dann nicht durch den Partner oder andere im Haushalt lebende Personen versorgt werden, so lohnt sich ein Antrag auf die Gewährung einer Haushaltshilfe bei der Krankenkasse.

Eine Haushaltshilfe kann nicht nur für die Zeit eines Kli-nikaufenthaltes beantragt werden. Ein Anspruch besteht

als ergänzende Leistung auch während einer Rehabilita-tionsmaßnahme.

Die Haushaltshilfe umfasst grundsätzlich alle zur Weiterfüh-rung des Haushalts erforderlichen Dienstleistungen und geht damit über die hauswirtschaftliche Versorgung hinaus. Über die Beschaffung von Lebensmitteln und die Zuberei-tung von Mahlzeiten sowie die Pflege der Bekleidung und Wohnräume hinaus erstreckt sie sich auch auf die altersent-sprechende Betreuung und Beaufsichtigung von Kindern.


Voraussetzung ist, dass im Haushalt ein Kind lebt, das das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist. Außerdem muss der Versicherte vor der Inanspruchnahme der Haushaltshilfe den Haushalt selbst geführt und ihn im Wesentlichen selbst erledigt haben. Das Delegieren einzelner Aufgaben, wie zum Beispiel das Putzen, be-einträchtigt den Anspruch auf eine Haushaltshilfe nicht. Allerdings kann es sich ungünstig auf den Leistungs-umfang auswirken, wenn die Eltern aufgrund der eige-nen Berufstätigkeit die Versorgung der Kinder regel-mäßig anderweitig sichergestellt haben. Wie weit eine Haushaltshilfe gewährt wird, kann deshalb immer nur im Einzelfall geklärt werden.

Kein Anspruch auf eine Haushaltshilfe besteht, wenn eine weitere im Haushalt lebende Person den Haushalt weiterführen kann und ihr dies auch „zumutbar“ ist. Da-bei kann nicht verlangt werden, dass sich der Haushalts-angehörige von einer Berufs- oder Ausbildungstätigkeit beurlauben lässt, um den Haushalt zu führen. Erwartet wird allerdings, dass der Betreffende an arbeitsfreien Wochenenden und Feiertagen unter Zurückstellung sei-ner Freizeitinteressen den Haushalt führt.

Die Haushaltshilfe wird üblicherweise von der Kranken-kasse gestellt. Bei ihrer Vermittlung sind oft auch die örtlichen Sozialdienste und gegebenenfalls die Freien Wohlfahrtsverbände (Arbeiterwohlfahrt, Deutscher Cari-tasverband, Paritätischer Wohlfahrtsverband, Deutsches Rotes Kreuz, Diakonisches Werk, Zentralwohlfahrtsstelle der Juden in Deutschland) behilflich. Ihre regionalen An-

laufstellen sind bei der Krankenkasse, im Internet oder über die Telefonauskunft zu erfahren.

Im Einzelfall besteht die Möglichkeit, eine Erstattung der Kosten für eine selbst organisierte Haushaltshilfe zu erlan-gen, zum Beispiel wenn Kinder durch eine ihnen vertraute Person versorgt werden sollen. Wird eine Haushaltshilfe nicht durch die Krankenkasse, sondern selbst organisiert, ist eine vorherige Antragstellung bei der Krankenkasse er-forderlich. Nur so kann diese prüfen, ob berechtigte Grün-de für eine Selbstbeschaffung vorliegen. Ohne vorherigen Antrag läuft der Versicherte Gefahr, die Kosten der Haus-haltshilfe selbst tragen zu müssen.

Nicht erstattungsfähig sind die Kosten für eine Haus-haltshilfe, wenn diese Aufgabe Familienangehörige ers-ten oder zweiten Grades übernehmen. Der Gesetzgeber unterstellt, dass Menschen, die mit dem Erkrankten eng verwandt oder verschwägert sind, die Hilfe aufgrund der familiären Bindung unentgeltlich leisten.

Hinweis: Helfen Familienangehörige ersten oder zwei-ten Grades, die ansonsten üblicherweise nicht im Haus-halt leben, bei der Betreuung des Kindes oder der Kinder, so kann die Krankenkasse die entstandenen Fahrtkosten und gegebenenfalls den Verdienstausfall erstatten. Diese Kosten dürfen allerdings nicht die Ausgaben überstei-gen, die für eine nicht verwandte oder verschwägerte Haushaltshilfe entstanden wären. Die Erstattung ist eine Ermessensleistung der Krankenkasse, die Kostenüber-nahme sollte deshalb ebenfalls unbedingt zuvor geklärt werden. �

31Rund um die Pflege

Pflegeversicherung – wann gibt es Leistungen?

Maria R.:

Die durch das Rheuma eingeschränkte Beweglichkeit beeinträchtigt Maria R. immer mehr. Die Hände versa-gen ihr zunehmend den Dienst, was das tägliche Le-ben erschwert. Da sie sowieso kaum mehr in die Stadt kommt und auch ihre Freunde und Bekannte immer seltener sieht, nimmt Maria R. das Angebot ihrer Toch-ter an, zu deren Familie zu ziehen. Mutter und Tochter wollen eine Übersiedlung in ein Pflegeheim möglichst vermeiden. Sie beantragen daher Hilfe aus der Pflege-versicherung von Maria R.

Leistungen aus der sozialen Pflegeversicherung kann generell erhalten, wer im Rahmen der gesetzlichen Pfle-geversicherung pflichtversichert ist, die notwendige Vor-versicherungszeit erfüllt hat und pflegebedürftig wird. Es gilt dabei der Grundsatz: „Die Pflegeversicherung folgt der Krankenversicherung“. Wer der gesetzlichen Krankenversicherung unterliegt, ist damit zwangsläufig auch in der gesetzlichen Pflegversicherung pflichtver-sichert. Wer jedoch eine private Krankenversicherung hat, muss eine private Pflegeversicherung unterhalten. Hierzu bieten die privaten Krankenversicherer ihren Kunden entsprechende private Pflegeversicherungen an. Es besteht aber auch die Möglichkeit, die private

Pflegeversicherung nicht bei dem Krankenversicherer, sondern bei einem anderen privaten Versicherungsun-ternehmen abzuschließen.

In der gesetzlichen Pflegeversicherung sind die Vorversicherungszeiten erfüllt, wenn der Versicherte in den zehn Jahren vor der Antragstellung mindestens zwei Jahre lang Mitglied war. Selbstverständlich muss eine Pflegebedürftigkeit vorliegen, um Leistungen aus der Pflegeversicherung zu erhalten. Gemäß der gesetz-lichen Definition sind Personen pflegebedürftig, wenn sie aufgrund „einer körperlichen, geistigen oder see-lischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnli-

32 Rund um die Pflege

chen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussicht-lich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der dauerhaften Hilfe bedürfen.“

Bei der Frage, ob Pflegebedürftigkeit besteht oder nicht, kommt es somit nicht auf den gesamten pflegeri-schen Aufwand an. Der Versicherungsfall der Pflegebe-dürftigkeit bezieht sich nur auf bestimmte Verrichtungen im täglichen Leben. Hierzu zählen:

� die Körperpflege, also das Waschen, Duschen, Ba- den, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren, die Darm- und Blasenentleerung;

� die Ernährung, also das mundgerechte Zubereiten und die Aufnahme der Nahrung;

� die Mobilität, also das selbständige Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederauf- suchen der Wohnung;

� die hauswirtschaftliche Versorgung, also das Einkau- fen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wech- seln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen.

Die Pflegeversicherung übernimmt damit lediglich die erforderlichen Hilfeleistungen in bestimmten Teilberei-chen des Lebens. Eine weitere Voraussetzung ist, dass die Pflegebedürftigkeit für mindestens sechs Monate besteht. Das erfordert eine Beurteilung der voraussicht-lichen weiteren gesundheitlichen Entwicklung und der zu erwartenden Entwicklung des Pflegebedarfs. �


Hilfe zur Pflege

Können die Pflegekosten – ob im häuslichen Bereich oder bei einer Unterbringung im Pflegeheim – nicht aus eigenen Mitteln bestritten werden und reichen die Leis-tungen aus der Pflegeversicherung nicht aus, kann der nicht gedeckte Anteil vom Sozialhilfeträger als „Hilfe zur Pflege“ übernommen werden. Dies kommt zum Beispiel zum Tragen, wenn die Leistungen der Pflegeversicherung ausgeschöpft sind, aber ein darüber hinausgehender un-gedeckter Pflegebedarf besteht. Dabei ist zu beachten, dass die Leistungen der Pflegeversicherung zuerst in An-

spruch genommen werden müssen. Leistungen der Hilfe zur Pflege werden beispielsweise auch erbracht, wenn kein Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung besteht, weil die erforderlichen Vorversicherungszeiten nicht erfüllt sind oder der Pflegebedarf noch nicht die Pflegestufe I erreicht hat. Die Hilfe zur Pflege richtet sich inhaltlich – aber nicht im Umfang – nach den Leistungen der Pflegeversicherung. Die Hilfe zur Pflege beinhaltet also Leistungen bei häuslicher Pflege, für Hilfsmittel, teil-stationäre Pflege, Kurzzeitpflege und stationäre Pflege. �

Wer zahlt das Pflegeheim?

Häufig tritt eine besondere finanzielle Notlage ein, wenn eine Unterbringung in einem Pflegeheim erforderlich wird, da die Betroffenen die durch die stationäre Versor-gung im Pflegeheim entstehenden Kosten nicht mehr selbst tragen können. In solchen Situationen werden vom Grundsicherungsträger (siehe Anhang) sowohl Leistungen der Hilfe zur Pflege als auch der notwendige

Lebensunterhalt in Abhängigkeit vom jeweiligen Bedarf erbracht. Der notwendige Lebensunterhalt in Einrichtun-gen erfasst dabei neben den Leistungen für Unterkunft und Verpflegung auch die Aufwendungen für Kleidung und einen angemessenen Barbetrag zur persönlichen Verfügung, der für volljährige Hilfebedürftige 27 % des Regelsatzes je nach Bundesland (Stand 2012) beträgt. �


Wann wird auf Einkommen und Vermögen des Hilfebedürftigen zurückgegriffen?

Grundsicherungsleistungen (siehe Anhang) er-hält nur, wer seinen Lebensunterhalt nicht aus eigenem Einkommen und Vermögen bestreiten kann. Zu berück-sichtigen ist dabei auch das Einkommen und Vermögen des nicht getrennt lebenden Ehegatten oder Lebenspart-ners, wobei Gleiches für nichteheliche Lebensgemein-schaften gilt. Bei der Überprüfung der Einkommens- und Vermögensverhältnisse durch den Sozialhilfeträger ha-ben Betroffene sowie unterhaltspflichtige Angehörige, Lebenspartner, Lebensgefährten, Arbeitgeber und auch

Finanzämter mitzuwirken. Die Berücksichtigung von Ein-kommen und Vermögen richtet sich in solchen Situati-onen danach, welche Hilfeleistung konkret in Anspruch genommen werden soll. Zu berücksichtigen ist dabei, dass es verschiedene Ausnahme- und Sonderregelun-gen gibt. Beispielsweise bleiben kleinere Barbeträge oder ein angemessenes Hausgrundstück, das vom Hil-febedürftigen oder Angehörigen bewohnt wird, bei der Gewährung von Leistungen grundsätzlich unberück- sichtigt. �


Wann werden Kinder zur Kasse gebeten?

Maria R.:

Maria R. hat den Umzug zur Familie ihrer Tochter gut verkraftet. Sie zieht sich oft in ihr Zimmer zurück, da-mit alle Zeit haben, sich an die neuen Lebensumstände zu gewöhnen. Doch Maria R. fühlt sich in der Familie wohl und ist froh, diese Entscheidung getroffen und das Angebot ihrer Tochter, zu ihr zu ziehen, angenom-men zu haben. Sie kann in der Familie die Handicaps, die mit dem langjährigen Rheuma verbunden sind, gut ertragen und ist dankbar, dass es durch die moder-nen Therapieverfahren heutzutage möglich ist, einen guten Einfluss auf das Krankheitsgeschehen zu neh-men. Dass dies nicht selbstverständlich ist, hat Maria R. bei einer Freundin gesehen, die lange an Multipler Sklerose erkrankt war und in einem Pflegeheim leben musste. Besonders schwer ist der Freundin gefallen, dass ihre Kinder für einen Teil der Kosten ihres Auf-

enthaltes im Pflegeheim aufkommen mussten. Maria R. ist heilfroh, dass man bei der Rheumabehandlung in der Vergangenheit große Fortschritte gemacht hat, so dass den Betroffenen in aller Regel ein Aufenthalt im Pflege-heim aufgrund der rheumatischen Erkrankung erspart bleibt.

Früher waren Patienten mit Rheumatoider Arthritis zum Beispiel aufgrund einer Deformierung der Hände zum Teil nicht mehr in der Lage, selbst einen Haushalt zu führen und mussten dann unter Umständen in ein Pflegeheim. Heutzutage hingegen stehen moderne Therapeutika wie zum Beispiel die Biologika zur Verfügung, die bei sachge- mäßer Anwendung dauerhaft für eine gute Lebensqua-

lität sorgen und ein selbstbestimmtes Leben in der ei-genen Wohnung ermöglichen. Wenn aber in Ausnahme-fällen dennoch eine Unterbringung in einem Pflegeheim erforderlich ist, so stellt sich schnell die weitere Frage, ob die Kinder vom Sozialhilfeträger zur Kasse gebeten werden können. Häufig schalten sogar die Pflegeheime die Sozialhilfeträger direkt ein, die dann umfangreiche


Formulare zur Antragstellung an die Betroffenen oder die Angehörigen versenden und Informationen zu den Ein-kommens- und Vermögensverhältnissen verlangen.

Reicht das zu berücksichtigende Einkommen und Ver-mögen des Hilfebedürftigen nicht aus, um den Bedarf zu decken, werden Unterhaltsansprüche, die der Hilfe-bedürftige gegenüber Verwandten ersten Grades, also gegenüber den Eltern oder den Kindern, hat, auf den Sozialhilfeträger übergeleitet. Kommt der Unterhalts-verpflichtete den Unterhaltszahlungen nicht nach, er-hält der Hilfebedürftige bzw. das Pflegeheim die erfor-derlichen Leistungen unmittelbar vom Sozialhilfeträger. Dieser macht den Unterhaltsanspruch dann aber ge-genüber dem Unterhaltsverpflichteten geltend. Hierbei sind verschiedene Sonder- und Ausnahmeregelungen zu berücksichtigen. Da die Berechnung etwaiger Unter-haltsansprüche der Eltern gegenüber ihren Kindern sehr kompliziert ist und maßgeblich von der Rechtsprechung der Familiengerichte bestimmt wird, lohnt es sich, in je-dem Fall eine Beratung, beispielsweise durch einen im Sozialrecht spezialisierten Rechtsanwalt, in Anspruch zu nehmen. Häufig kann der von den Sozialämtern zunächst

berechnete Unterhaltsanspruch durch Ausschöpfung aller rechtlichen Möglichkeiten verringert und damit die Belastung der Kinder minimiert werden. Die Betroffenen sollten sich möglichst frühzeitig über die rechtlichen Rah-menbedingungen informieren – möglichst schon dann, wenn die Unterbringung in einem Pflegeheim in naher Zukunft wahrscheinlich wird. So lässt sich gewährleisten, dass alle Optionen ausgeschöpft werden können.

Hinweis: Bei Leistungen der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung, also wenn eine Unterbringung in einem Pflegeheim nicht notwendig ist, bleiben Unterhalts-ansprüche der Leistungsberechtigten gegenüber ihren Kindern und Eltern unberücksichtigt. Der Gesetzgeber will mit dieser Regelung insbesondere die „verschämte Alters-armut“ verhindern. Der Sozialhilfeträger macht keine Un-terhaltsansprüche geltend, soweit das jährliche Gesamtein-kommen des Unterhaltsverpflichteten unter einem Betrag von 100.000 Euro liegt. Dies wird grundsätzlich vermutet, eine Überprüfung erfolgt nur, wenn Anhaltspunkte dafür bestehen, dass ein höheres Gesamteinkommen erzielt wird. Diese Besonderheit gilt aber nicht, wenn eine Unter-bringung in einem Pflegeheim erforderlich ist. �

37Durch Rehabilitation zurück an den Arbeitsplatz?

Wieder fit werden für Alltag und Berufsleben

Thorsten Z.:

Thorsten Z. ist Fliesenleger. Der 48-Jährige ist in ei-nem kleinen Betrieb mit zwei Kollegen beschäftigt. Seit drei Monaten schon quälen ihn Schmerzen im rechten Handgelenk und in den beiden Sprunggelen-ken. Mehrfach wurde der Mann krank geschrieben und schließlich an den Rheumatologen überwiesen, der eine beginnende Rheumatoide Arthritis diagnos-tiziert hat. Es wird eine Behandlung mit Antirheuma-tika und einer sogenannten Basistherapie begonnen, die zunächst eine Besserung der Beschwerden be-wirken. Nach wenigen Monaten aber muss Thorsten Z. erneut krank geschrieben werden. Er wird schließ-lich am Handgelenk operiert, versucht danach seine Arbeit wiederaufzunehmen, muss aber nach wenigen Tagen wegen unerträglicher Schmerzen erneut krank geschrieben werden. Weil dem Fliesenleger offenbar eine anhaltende Behinderung und damit verbunden eine Erwerbsunfähigkeit droht, rät der Arzt zu einer

dreiwöchigen stationären Rehabilitation, damit sich die gesundheitliche Situation stabilisieren kann.

Für Rheumapatienten hat neben der beruflichen und so-zialen Rehabilitation die medizinische Rehabilitation besondere Relevanz: Ziel der medizinischen Rehabilita-tion ist es, eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden oder zu beseitigen, zu bessern, auszu-

gleichen, ihre Verschlimmerung zu verhindern oder ihre Folgen zu mildern. Der Genesungsprozess des Patienten soll optimal unterstützt werden, damit dieser wieder sein normales Leben aufnehmen und gegebenenfalls auch an seinen Arbeitsplatz zurückkehren kann.

38 Durch Rehabilitation zurück an den Arbeitsplatz?

Die medizinische Rehabilitation kann stationär oder auch ambulant in einer Einrichtung in der Nähe des Wohnortes des Patienten erfolgen. Ein Anspruch auf eine stationäre Leistung besteht, wenn die ärztliche Behandlung oder ambulante Reha-Maßnahmen nicht ausreichen. Ob stationär oder ambulant, die Reha-Maßnahmen werden stets ärztlich geleitet, wobei je-doch ein ganzes Team von Mitarbeitern, wie etwa Phy-siotherapeuten, Ergotherapeuten, Ernährungsberater, Sporttherapeuten oder auch Psychologen, beteiligt ist, um den Patienten wieder „fit“ für das Alltagsleben zu machen. �

Anschlussheilbehandlung oder Festigungskur

Eine Form der medizinischen Rehabilitation ist die An-schlussheilbehandlung, auch Anschlussrehabili-tation genannt. Unmittelbar nach einem Krankenhaus-aufenthalt oder einer ambulanten Operation kann eine Anschlussrehabilitation stattfinden. Diese wird in beson-deren Nachsorgeeinrichtungen ambulant oder stationär erbracht. Rehabilitationsträger (Reha-Träger) – das sind

die Institutionen, die die Kosten der Maßnahme überneh-men – sind unter anderem die Rentenversicherungsträger, die Krankenkassen, die Jugendhilfe oder die Sozialhilfeträ-ger. Wer im Einzelfall zuständig ist, lässt sich bei den Ge-meinsamen Servicestellen für Rehabilitation (www.reha-sevicestellen.de) erfragen. Hilfestellung leisten zudem die Mitarbeiter des Sozialdienstes in der Klinik. �

39Durch Rehabilitation zurück an den Arbeitsplatz?

Stufe für Stufe zurück in die Arbeitswelt

Zieht sich die Erkrankung und ihre Behandlung in die Länge, so kommt im Rahmen der Reha-Maßnahmen auch das Konzept der stufenweisen Wiedereingliede-rung in das Arbeitsleben in Betracht, auch bekannt als „Hamburger Modell“. Es geht bei dieser Art der be-ruflichen Rehabilitation darum, Menschen, die lange Zeit krank waren und in ihrer Leistungsfähigkeit noch einge-schränkt sind, nach und nach wieder in das Arbeitsleben zu integrieren.

Je nach Krankheitsbild wird die Arbeit dabei zunächst mit einigen wenigen Stunden täglich wieder aufgenom-men und möglichst bis hin zur vollen Arbeitszeit gestei-gert. Dabei wird von den Ärzten der Reha-Einrichtung

in Abstimmung mit dem Versicherten, dem Arbeitgeber und dem Rheumatologen oder auch dem behandelnden Hausarzt ein Wiedereingliederungsplan erarbeitet. Der Wiedereingliederungsplan kann nach einer Entlassung aus der Reha-Einrichtung auch durch den behandeln-den Rheumatologen erfolgen. In der Regel beträgt die stufenweise Rückkehr an den Arbeitsplatz vier bis acht Wochen. Der Betreffende erhält während dieser Zeit ein Übergangsgeld von dem Leistungsträger, bei dem die Maßnahme beantragt wurde (Rehabilitationsträger). Sind besondere Einrichtungen am Arbeitsplatz bis hin zu einem behindertengerechten Arbeitsplatz notwendig, so können den Arbeitgebern entsprechend Zuschüsse ge-währt werden. �

40 Durch Rehabilitation zurück an den Arbeitsplatz?

Wer hilft im Antrags-Dschungel?

Reha-Maßnahmen werden nach entsprechender An-tragsstellung gewährt. Allerdings kann es schwierig sein, den im individuellen Fall zuständigen Leistungsträger und die richtige Maßnahme auszumachen. Hilfe findet man in dieser Situation bei den gemeinsamen Servicestellen der Rehabilitationsträger oder bei den Sozialdiensten der Klinik. Diese haben die Aufgabe, die Betroffenen zu be-raten und die Unterlagen so umfassend vorzubereiten, dass der jeweilige Reha-Träger unverzüglich über den Antrag entscheiden kann. Die behandelnden Ärzte so-wie Selbsthilfegruppen und Patientenverbände können bei Fragen zur Rehabilitation ebenfalls um Rat gefragt werden.

Der Antragsteller kann sich selbstverständlich direkt an einen Rehabilitationsträger wenden. Dieser muss inner-halb von zwei Wochen entscheiden, ob er tatsächlich für den Betreffenden zuständig ist. Ist das nicht der Fall, so muss er den Antrag unverzüglich an den zuständigen Rehabilitationsträger weiterleiten. Dieser darf den Antrag nicht mehr weiterleiten, sondern muss direkt über den Anspruch auf Rehabilitationsmaßnahmen entscheiden.

Hinweis: Auch im Bereich der Rehabilitation gibt es un-ter bestimmten Umständen die Möglichkeit, Leistungen selbst zu beschaffen und sich die Kosten vom Rehabilita-

tionsträger erstatten zu lassen. Wegen des Kostenrisikos sollte man sich zuvor umfassend beraten und eine schrift-liche Kostenzusage geben lassen.

Wann und wo die Reha-Maßnahmen erfolgen, bestimmt der jeweilige Reha-Träger. Allerdings haben die Patienten ein Wunsch- und Wahlrecht. So kann bei der stationären medizinischen Rehabilitation durchaus auch eine ande-re als die vom Leistungsträger vorgeschlagene Einrich-tung gewählt werden. Der Leistungsträger hat dann die Kosten zu ersetzen, die in der von ihm vorgesehenen Einrichtung entstanden wären. Es sollte jedoch zur Ver-meidung finanzieller Risiken in jedem Fall zuvor die Kos-tenübernahme mit dem zuständigen Reha-Träger geklärt werden. Patienten mit entzündlichen Rheumaformen, zum Beispiel der Rheumatoiden Arthritis, sollten darauf achten, dass die ambulante oder stationäre Rehabilitati-on in einer Einrichtung durchgeführt wird, die von einem Arzt geleitet wird, der über ausreichend Erfahrung in der Behandlung entzündlicher Rheumaformen verfügt. In der Regel ist dies ein Rheumatologe.

Davon unabhängig ist generell zu beachten, dass im Rahmen der medizinischen Rehabilitation Zuzahlungen anfallen können. Sie hängen von den jeweiligen Reha-Maßnahmen ab. �

41Persönliches Budget

Chance für ein selbstbestimmtes Leben

Menschen mit einer Behinderung oder von Behinderung bedrohte Menschen haben seit 2008 einen Rechtsan-spruch – festgeschrieben im Sozialgesetzbuch als „Per-sönliches Budget“ – auf Leistungen zur „Teilhabe“ (notwendige Sozialleistungen wie zum Beispiel medizi-nische Rehabilitation). Diesem Anspruch kann in Form von Dienst- oder Sachleistungen Genüge getan werden. Es soll die Betroffenen – dazu gehören auch Rheumapa-tienten mit gesundheitlich bedingten Einschränkungen (Behinderung) – in die Lage versetzen, die Hilfsleis-tungen, die sie benötigen, unmittelbar als Direktzahler „einzukaufen“. Mit dem Persönlichen Budget können Menschen mit Behinderungen somit selbst entscheiden, welche Hilfen sie wann, wie und durch wen in Anspruch nehmen und erhalten somit ein höheres Maß an Selbst-bestimmung. Budgetfähig sind dabei Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben und Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft. Der Anspruch auf Leistungen in Form des Persönlichen Budgets besteht unabhängig davon, wie schwer die Behinderung ist.

Das Persönliche Budget wird üblicherweise am Mo-natsanfang für den gesamten Monat in Geld ausgezahlt und hat eine Mindestlaufzeit von sechs Monaten. Eine

Ausnahme sind Leistungen der Pflegeversicherung, die als Gutscheine ausgegeben werden: Diese können aber nur bei Pflegediensten eingelöst werden, die einen Ver-sorgungsvertrag mit den Pflegekassen haben, also von diesen zugelassen sind.

Beim „Persönlichen Budget“ können verschiedene Leis-tungsträger beteiligt sein. Dazu gehören die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen, die Bundesagentur für Ar-beit, die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung, die Träger der gesetzlichen Rentenversicherung, die Träger der Kriegsopferfürsorge, die Jugend- und Sozialhilfeträ-ger sowie die Integrationsämter. Um das Budget zu er-halten, muss der Antrag bei einem Leistungsträger oder trägerübergreifend bei zwei und mehr Leistungsträgern oder auch bei der gemeinsamen Reha-Servicestelle ge-stellt werden, die im Internet unter www.reha-service-stellen.de zu erreichen ist.

Weiterführende Informationen gibt es unter www.ein-fach-teilhaben.de, www.pflege-deutschland.de, beim Bundesministerium für Arbeit und Soziales, bei der Bun-desarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) sowie dem „Kompetenzzentrum Persönliches Budget, der Pari-tätische“ unter www.budget.paritaet.org. �

42 Zuzahlungen – was muss der Patient selbst bezahlen?

Zuzahlung

Patienten, die der gesetzlichen Krankenversicherung an-gehören, haben grundsätzlich ein Recht auf eine stati-onäre und eine ambulante Versorgung, auf Arzneimittel und weitere Leistungen. Das bedeutet aber nicht, dass sie diese Leistungen zum Nulltarif bekommen. Vielmehr sind in aller Regel bestimmte Eigenleistungen, die so ge-nannten Zuzahlungen, gesetzlich festgeschrieben. Die-se Zuzahlungen betragen 10 Prozent der Kosten, sie sind allerdings nach oben begrenzt und betragen pro Zuzah-lung maximal 10 Euro. Auch nach unten wurde eine Gren-ze definiert. Sie liegt bei 5 Euro. Kostet die Leistung weniger, so hat der Patient den tatsächlichen Preis zu zahlen.

Zuzahlungen sind auch bei Arzneimitteln erforderlich, und zwar gelten ebenfalls die genannten Grenzen von mindestens 5 und höchstens 10 Euro. Keine Zuzahlung ist zu entrichten, wenn der Patient ein besonders preis-wertes Präparat erhält. Dabei dürfen die Krankenkassen feste Beträge, die sie erstatten, die so genannten Fest-beträge (siehe Anhang), bestimmen, sofern mehrere Präparate mit gleichem Wirkstoff im Handel sind. Arznei-mittel, deren Preis 30 Prozent unter diesem Festbetrag liegen, werden von den Krankenkassen ohne Zuzahlung erstattet.

Seit Januar 2009 gibt es außerdem die Regelung, dass die gesetzlichen Krankenkassen bei bestimmten Präpa-raten nicht mehr den Einzelpreis des jeweiligen Arznei-

mittels erstatten müssen, sondern nur den Festbetrag, der für eine Gruppe von vergleichbaren Präparaten fest-gelegt wurde. Ist das verordnete Mittel teurer, so muss der Patient den Mehrpreis aus eigener Tasche zahlen – plus selbstverständlich der gesetzlichen Zuzahlung für den erstatteten Kostenanteil.

Zuzahlungen sind auch bei einem Krankenhausaufent-halt zu leisten. Sie betragen 10 Euro pro Kalendertag, wobei die Zuzahlung aber nur für maximal 28 Tage pro Jahr geleistet werden muss. Dabei können mehrere Kran-kenhausaufenthalte in einem Jahr zusammengenommen werden, so dass die maximale Zuzahlung bei stationärer Behandlung 280 Euro pro Kalenderjahr beträgt.

An den Kosten der häuslichen Krankenpflege muss sich der Versicherte mit einer Zuzahlung beteiligen. Zehn Euro werden einmalig für die Verordnung fällig, darüber hinaus sind zehn Prozent pro Tag als Eigenanteil zu tra-gen. Der Zuzahlungsbetrag ist begrenzt auf 28 Kalen-dertage pro Kalenderjahr und wird nur bei Erwachsenen über 18 Jahre erhoben. Auch bei der häuslichen Kran-kenpflege gilt dabei die Obergrenze von 280 Euro pro Kalenderjahr.

Hinweis: Wird eine Zuzahlung geleistet, so sollte man als Patient den Beleg hierfür sorgfältig aufheben. Bei einem zweiten Klinikaufenthalt im gleichen Jahr lässt sich rasch

43Zuzahlungen – was muss der Patient selbst bezahlen?

nachprüfen, ob weitere Zuzahlungen rechtens sind oder nicht. Zuzahlungen für Tage im Krankenhaus werden bei der Obergrenze der Zuzahlung bei der häuslichen Kran-kenpflege angerechnet.

Werden die Kosten einer Haushaltshilfe von der Kran-kenkasse übernommen, so müssen die Versicherten im Normalfall ebenfalls eine Zuzahlung leisten, die bei 10 Prozent der anfallenden Kosten liegt. Die Grenzen lie-gen bei der Haushaltshilfe bei mindestens 5 und maxi-mal 10 Euro pro Kalendertag. Eine zeitliche Begrenzung der Zuzahlungspflicht besteht nicht, vielmehr gilt diese über den gesamten Zeitraum, in dem eine Haushaltshilfe in Anspruch genommen wird. Auch bei den Hilfsmitteln müssen Versicherte eine Zuzahlung in Höhe von 10 Pro-zent des Abgabepreises leisten, ebenfalls mit der Ober- und Untergrenze von 10 und 5 Euro pro Verordnung. Bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln, etwa Vorlagen, ist diese Zuzahlung auf 10 Euro für den Monatsbedarf begrenzt.

Die Zuzahlung zu den Rehabilitationsmaßnahmen hängt von der Maßnahme selbst und vom jeweiligen Kosten-träger ab.

Hinweis: Teilweise vereinbaren die Krankenkassen mit den Leistungserbringern Festbeträge für bestimmte Hilfs-mittel. Gehen die Kosten im Einzelfall über diese Fest-beträge hinaus, so hat der Versicherte die Mehrkosten – die so genannte Aufzahlung – selbst zu tragen. Diese Zusatzkosten können Versicherte oft vermeiden, denn die Krankenkassen geben auf Anfrage Auskunft darüber, wo das verordnete Hilfsmittel gegebenenfalls ohne eine Auf-zahlung erhältlich ist. Hinweis: Es empfiehlt sich, mit dem Steuerberater da- rüber zu sprechen, ob die Zuzahlungen, wie auch andere Krankheitskosten, die nicht von der Krankenkasse bezahlt werden, über „Außergewöhnliche Belastungen“ bei der Steuererklärung berücksichtigt werden können. �

44 Zuzahlungen – was muss der Patient selbst bezahlen?

Was tun, wenn die Belastungsgrenze erreicht ist?

Der Gesetzgeber hat dafür gesorgt, dass die von den Versicherten zu leistenden Zuzahlungen nicht ins Ufer-lose steigen. So wurde eine finanzielle Belastungs-grenze festgelegt, die bei zwei Prozent des jährlichen Familien-Bruttoeinkommens liegt. Es werden dabei alle Zahlungen zusammengerechnet. Außerdem gelten be-stimmte Freibeträge, die vom jährlichen Einkommen der in einem Haushalt lebenden Angehörigen abgezogen werden können. Es gilt also: Die Belege über geleistete Zuzahlungen sollten sorgfältig aufbewahrt werden, um nachweisen zu können, dass die Belastungsgrenze er-reicht wurde.

Als Freibetrag wird für den ersten im gemeinsamen Haus-halt lebenden Angehörigen ein Betrag in Höhe von 15 Prozent der jährlichen Bezugsgröße angerechnet. Dieser beträgt im Jahr 2016 5.229 Euro, für jeden weiteren An-gehörigen beträgt der Freibetrag 10 Prozent der jährlichen Bezugsgröße; dies sind ab 2016 3.402 Euro (Anmerkung: Der Anwendungsbereich der 10-Prozent-Regelung für weitere Angehörige hat nur noch im Bereich der Kranken-versicherung der Landwirte Bedeutung). Der Freibetrag für Kinder beträgt derzeit 7.248 Euro. Kinder, die selbst Krankenversicherungsbeiträge zahlen, werden nicht be-rücksichtigt. Bei der Berechnung der Belastungsgrenze hilft im Bedarfsfall die Krankenkasse.

Für Menschen mit schwerer chronischer Erkrankung wie auch einer rheumatischen Erkrankung ist eine niedrige-re Belastungsgrenze gültig. Sie brauchen Zuzahlungen nur bis zu einer Höhe von einem Prozent ihres jährlichen Bruttoeinkommens zu leisten. Von einer schweren chro-nischen Erkrankung ist auszugehen, wenn ein Patient sich in ärztlicher Dauerbehandlung befindet und mindes-tens ein Jahr lang einmal pro Quartal wegen derselben Krankheit zum Arzt geht.

Zusätzlich muss er mindestens eine der folgenden Bedin-gungen erfüllen: Es wurde eine Pflegestufe 2 oder 3 fest-gestellt oder es liegt eine Schwerbehinderung mit einem „Grad der Behinderung“ (GdB) von mindestens 60 Prozent vor oder eine Erwerbsminderung von 60 Prozent und mehr. Dabei muss im Bescheid zum Grad der Be-hinderung oder zur Minderung der Erwerbsfähigkeit als Ursache eine chronische Erkrankung angegeben sein. Oder es muss eine dauerhafte medizinische Versorgung erforderlich sein, damit die Krankheit sich nicht zu einem lebensbedrohlichen Zustand verschlimmert und/oder sich die Lebenserwartung und die Lebensqualität nicht spürbar verringern. Wird im individuellen Fall die Belas-tungsgrenze erreicht, kann ein Antrag bei der Kranken-kasse auf Befreiung von der Zuzahlungspflicht gestellt werden. �

45Privat versichert – was ist anders?

Leistungen sind vertraglich geregelt

Thorsten Z.:

Thorsten Z. ist froh, dass er sich nicht wie ursprünglich geplant vor fünf Jahren selbstständig gemacht hat. Er hatte schon alles vorbereitet und auch sein Existenz-gründerdarlehen war schon bewilligt. Im letzten Mo-ment hat der Fliesenleger sich dann doch anders be-sonnen und das Stellenangebot in seiner jetzigen Firma

Das Krankenversicherungssystem lässt Versicherungs-freiheit für selbstständig Tätige sowie für Arbeiter oder Angestellte in der GKV zu, wenn deren Einkommen die aktuelle Versicherungspflichtgrenze von 56.250 Euro (Stand 2016) überschreitet. Eine Ausnahme besteht für Arbeitnehmer, die bereits am 31. Dezember 2002 we-gen Überschreitens der damals geltenden Jahresarbeits-entgeltgrenze versicherungsfrei waren und eine private substitutive Krankenversicherung hatten. Für sie beträgt die Versicherungspflichtgrenze im Jahr 2016 50.850 Euro. Welche Leistungen privat Versicherten zustehen, ist in dem Vertrag, den sie mit ihrer privaten Kranken-

kasse abgeschlossen haben, genau geregelt. Anders als bei der gesetzlichen Krankenversicherung gilt im Bereich der privaten Krankenversicherung Vertragsfreiheit. Mit anderen Worten: Nicht ein gesetzliches Regelwerk gibt vor, welche Leistungen der Versicherer jeweils zu erbringen hat, sondern der Vertrag, der zwischen dem Versicherer und dem Versicherungsnehmer geschlossen wurde. Maßgeblich sind neben dem eigentlichen Vertrag die dem Vertrag zugrunde liegenden allgemeinen Versi-cherungsbedingungen sowie der gewählte Tarif und die jeweiligen Tarifbedingungen, die sich durchaus im Laufe der Jahre ändern können. �

angenommen. „Wie wäre es mir mit dem Rheuma wohl ergangen, wenn ich privat krankenversichert wäre“? Das überlegt der Mann heute. Klar, er hätte auch dann seine Krankheitskosten ersetzt bekom-men. Aber die Reha-Maßnahmen wären bestimmt nicht möglich gewesen.

46 Privat versichert – was ist anders?

Kein einheitlicher Leistungskatalog

Für Personen, die privat krankenversichert sind, gibt es grundsätzlich keinen einheitlichen Leistungskatalog. Ausnahme ist lediglich der so genannte „Basistarif“, der im Zuge der Gesundheitsreformen vom Gesetzgeber ein-geführt wurde. Es handelt sich dabei um einen Tarif mit verbindlichem Inhalt: Der Leistungsumfang des Basista-rifs muss mit den Leistungen der gesetzlichen Kranken-kassen vergleichbar sein.

Für Versicherte in den regulären Tarifen ist jeweils im Ein-zelfall zu prüfen, ob ein Anspruch auf bestimmte Leis-tungen besteht. Vertraglich vereinbart ist in aller Regel die Übernahme von Aufwendungen für medizinisch not-wendige Heilbehandlungen aufgrund einer Krankheit, ei-nes Unfalls und sonstige Bedingungen, wie zum Beispiel medizinische Leistungen im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft oder Aufwendungen bei Vorsorgeun-tersuchungen. Der Begriff der Heilbehandlung wird dabei von der Rechtsprechung definiert als jede ärztli-che Tätigkeit, die durch die betreffende Krankheit ver-ursacht worden ist, sofern die Leistung des Arztes von ihrer Art her in den Rahmen der medizinisch notwendi-gen Krankenpflege fällt und auf Heilung, Besserung oder auch Linderung der Krankheit abzielt. Ausreichend für den Eintritt des Versicherungsfalls ist also bereits eine Linderung. Eine Heilung ist – anders als es der Wortlaut nahelegt – für die Kostenübernahme nicht unbedingt er-forderlich.

Ob eine Behandlung tatsächlich medizinisch notwendig ist oder war, muss fallweise gerichtlich geklärt werden, zum Beispiel bei Ablehnung der Kostenübernahme durch den Versicherer. Maßgeblich für die Beurteilung sind da-bei die medizinischen Befunde und wissenschaftlichen Erkenntnisse zu der Zeit, als die Behandlung erfolgte.

Damit ist jedoch nicht gemeint, dass nur Methoden der Schulmedizin erstattet werden. Im Einzelfall kann auch eine Erstattungspflicht für Methoden der alternativen Medizin, beispielsweise der Naturheilverfahren, bestehen. Voraussetzung einer Erstattungspflicht ist aber in jedem Fall die Eignung der gewählten Behandlungsmethode. Die Wirkungsweise muss auf medizinischen Erkennt-nissen beruhen und sie muss sich in der Praxis bewährt haben, das heißt, die Behandlung muss eine medizinisch begründbare Aussicht auf Heilung oder Linderung haben.

Anders als bei den alternativen Behandlungsansätzen ist unter Umständen bei so genannten Außenseitermetho-den zu entscheiden. Diese sind dann nicht als vertretbar anzusehen, wenn die Schulmedizin eine überwiegend aner-kannte Methode zur Heilung anbietet. Nur wenn dies nicht der Fall ist, kommt eine Erstattung der Kosten in Betracht. Allerdings muss die Methode grundsätzlich zur Erreichung des Behandlungsziels geeignet sein. Keine Erstattungs-pflicht besteht demnach, wenn wissenschaftliche Untersu-chungen eine Wirkungslosigkeit ergeben haben. �


Es gilt das Prinzip der „Vorkasse“

Der Versicherungsnehmer muss in aller Regel die Kosten, die durch Diagnostik und Therapie verursacht werden, zunächst selbst tragen. Er reicht die entstandenen Kos-ten anschließend bei dem Krankenversicherer ein und erhält eine Kostenerstattung. Ein Erstattungsanspruch entsteht dabei grundsätzlich erst durch die Vorlage der Originalrechnungen. Bei kostenaufwändigen Behand-lungen erfolgt allerdings regelmäßig eine Zusicherung des Versicherers gegenüber dem Leistungserbringer (Arzt oder Klinik), so dass der Versicherungsnehmer in solchen Fällen nicht in Vorkasse treten muss. Bei einer stationären Behandlung geschieht dies beispielsweise

durch Vorlage einer so genannten Klinikkarte, die der Versicherungsnehmer vom Krankenversicherer erhalten hat. Machen privat Krankenversicherte Kosten für me-dizinische Leistungen geltend und lehnt der Versicherer die Erstattung ab, so droht oft eine gerichtliche Ausei-nandersetzung. Allerdings kann durch Hinzuziehen ei-ner Schlichtungsstelle teilweise eine außergerichtliche Einigung erwirkt werden. Hierzu wendet man sich an den Versicherungsombudsmann e. V., Postfach 080632, 10006 Berlin oder den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung, Kronenstr. 13, 10117 Berlin, Te-lefon 0800-3696000. �


Stationäre Behandlung – Die Clinic-Card

Eine stationäre Behandlung ist erstattungsfähig, wenn diese notwendig ist, weil der angestrebte medizinische Erfolg nicht durch eine ambulante Behandlung erreicht werden kann. Es gilt also wie bei der GKV der Grundsatz „ambulant vor stationär“. Da stationäre Behandlungen meist kostenaufwändig sind, entfällt im Allgemeinen das Prinzip der Vorkasse. Der Versicherungsnehmer erhält vielmehr von der Versicherung eine so genannte Clinic-Card (Krankenhausausweis), die er im Falle einer stati-onären Klinikaufnahme dem Krankenhaus vorlegt. Das Krankenhaus fordert von der Versicherung eine Kos-tenübernahmeerklärung an und rechnet die entste-henden Klinikkosten dann direkt mit der Krankenversi-cherung ab.

Soweit eine stationäre Behandlung erforderlich ist, hat der Versicherte grundsätzlich die freie Wahl unter den öffentlichen und privaten Krankenhäusern. Vorausset-zung ist allerdings, dass das Krankenhaus unter stän-

diger ärztlicher Leitung steht, über ausreichende diag-nostische und therapeutische Möglichkeiten verfügt und Krankengeschichten geführt werden.

Eine weitere Einschränkung besteht bei Krankenanstal-ten, die zwar die Voraussetzungen eines Krankenhau-ses erfüllen, aber darüber hinaus Kuren oder Sanatori-umsbehandlungen durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen. Eine Erstattungspflicht für notwendige me-dizinische Behandlungen, die in diesen so genannten „gemischten Anstalten“ durchgeführt werden, besteht nur, wenn der Versicherer vor Beginn der Behandlung eine schriftliche Zusage erteilt hat.

Um das eigene Kostenrisiko zu begrenzen, sollte der Versicherungsnehmer immer im Vorhinein klären, ob eine Erstattung der stationären Behandlung in dem ge-wählten Haus möglich ist und sich dies vom Versicherer bestätigen lassen. �


Die Krankenhaustagegeldversicherung

Eine Krankenhaustagegeldversicherung kann als Teil einer Krankheitskostenversicherung oder als eigen-ständiger Tarif abgeschlossen werden. Üblicherweise wird dem Versicherungsnehmer für jeden Tag einer me-dizinisch notwendigen stationären Heilbehandlung in

einem Krankenhaus ein bestimmter zuvor vereinbarter Geldbetrag ausgezahlt. Dieser soll insbesondere die im Krankenhaus anfallenden zusätzlichen Kosten wie bei-spielsweise Gebühren für Telefon oder Fernsehgeräte sowie Fahrtkosten decken. �

Besonderheiten bestimmter Berufsgruppen

Bei bestimmten Berufsgruppen gibt es Besonderheiten bei der Krankenversicherung zu beachten. Das ist vor allem bei „Staatsdienern“ der Fall, also bei Soldaten, bei Polizisten, bei Beamten und Ruhestandsbeamten. Das Versorgungssystem bietet je nach Zugehörigkeit zu den Berufsgruppen zwei Leistungsarten, die Beihilfe und die Heilfürsorge, die ähnlich wie bei der privaten Kranken-versicherung individuell gestaltet sein können.

So erhalten Beamte, also zum Beispiel Lehrer oder Fi-nanzbeamte, ebenso wie ihre nicht berufstätigen Fami-lienangehörigen, quasi als „Fürsorgepflicht“ eine Beihilfe zu ihren Krankheitskosten. Beamte haben in der Regel dabei einen Anspruch auf 50 Prozent der Krankheits-kosten als Beihilfe, der Ehegatte erhält 70 Prozent und

die Kinder sogar 80 Prozent. Allerdings gelten je nach Dienstherr und Bundesland unterschiedliche Beihilfe-verordnungen, was auch beim Leistungsumfang Un-terschiede bedingen kann. Die über die Beihilfe hinaus anfallenden Kosten müssen durch eine private Kranken-versicherung abgedeckt werden oder der Beamte ver-sichert sich als freiwilliges Mitglied zum Höchstbetrag in der Gesetzlichen Krankenversicherung. Unabhän-gig von der Beihilfe werden bei bestimmten Beamten-gruppen Krankheitskosten im Rahmen der Heilfürsorge (auch freie Heilfürsorge genannt) von ihrem Dienstherrn übernommen. Dazu gehören Polizeivollzugsbeamte der Bundespolizei und der Länder, Beamte im Einsatzdienst der Berufsfeuerwehren und Landesfeuerwehrschu-len sowie Beamte, die in Justizvollzugsanstalten be-


schäftigt sind. Auch in diesem Bereich gibt es von Bun-desland zu Bundesland Unterschiede. Die Beamten kön-nen die nicht übernommenen Krankenkosten durch eine anteilsmäßige private oder gesetzliche Krankenversiche-rung abdecken. Zu beachten ist aber, dass sich die Heil-fürsorge nicht auf die Familienmitglieder erstreckt. Wenn diese nicht sozialversicherungspflichtig sind, können sie anteilsmäßig privat oder gesetzlich versichert werden, den überwiegenden Anteil zahlt dann die Beihilfe dazu. Anders ist die Situation bei Polizisten, bei denen die Heil-fürsorge Krankheitskosten in der Regel vollständig über-nimmt, da davon ausgegangen wird, dass sie sich auf-grund ihres erhöhten Berufsrisikos nur mit hohen Kosten

Ein Muss: Die private Pflegeversicherung

Wer privat krankenversichert ist, muss eine private Pflegeversicherung abschließen, und das gilt auch für beihilfeberechtigte Personen. Diese Pflegeversiche-rung umfasst dabei Leistungen, die denen der gesetz-lichen Pflegeversicherung gleichwertig sind. Da es sich um einen privatrechtlichen Versicherungsvertrag handelt,

wird allerdings bei Ablehnung der Kostenübernahme ei-ner Leistung durch die private Pflegekasse, anders als bei der gesetzlichen Pflegeversicherung, kein Wider-spruchsverfahren durchgeführt. Es kann sofort Klage erhoben werden, die bei dem örtlich zuständigen Sozial-gericht zu erheben ist. �

privat versichern könnten. Allerdings wurde die Heilfür-sorge für Polizeibeamte in vielen Bundesländern abge-schafft und die Polizeibeamten dort erhalten Beihilfe.

Besondere Regelungen gelten für Soldaten der Bundes-wehr. Sie haben Anspruch auf eine unentgeltliche, trup-penärztliche Versorgung, wobei im Notfall, per Über-weisung des Truppenarztes oder bei Auslandsurlauben anstelle eines Truppenarztes auch ein niedergelassener Arzt aufgesucht werden kann. Die Kosten für diese Be-handlung werden dann vollständig übernommen. Es ist allerdings zu beachten, dass Medikamente nur durch den Truppenarzt verordnet werden können. �

51Existenzsicherung – wovon soll ich leben?

Rheuma als chronische Erkrankung – das mögliche berufliche Aus?

Thorsten Z.:

Dank des Aufenthalts in der Reha-Klinik und vor allem wohl auch dank der modernen Medikamente, der so genannten Biologika, die der Arzt Thorsten Z. verord-net hat, kann der Mann seinen Beruf weiter ausfüh-ren. Bevor es eine so wirksame Behandlungsoption gab, hätte er sich Sorgen machen müssen, was wohl geschehen würde, wenn er aufgrund der Erkrankung nicht mehr hätte arbeiten können. Wie hätte es dann weitergehen können? Seine Tochter ist doch erst 12 Jahre alt und die Baufinanzierung für das Haus, das er mit viel Eigenleistung gebaut hat, ist noch nicht ge-tilgt. Zwar hat seine Frau nach zehn Jahren wieder in ihren Beruf als Friseurin zurückgefunden, aber sie ar-beitet derzeit nur als Halbtagskraft. Von ihrem Gehalt könnte die Familie keinesfalls leben.

Sorgen, wie es mit ihrem Berufsleben weitergehen wird und ob sie ihren Arbeitsplatz behalten werden, müssen sich viele Menschen mit chronischer Erkrankung ma-chen. Oft steht dann die Frage im Raum, wie sie die wirt-

schaftliche Existenz ihrer Familie sichern können, wo sie das Geld für den Lebensunterhalt und für die Ausbildung der Kinder herschaffen sollen, wenn eine weitere Berufs-tätigkeit nicht möglich sein sollte. �

52 Existenzsicherung – wovon soll ich leben?

Wann kann der Arbeitgeber krankheitsbedingt kündigen?

Vor allem die Sorge, aufgrund der Erkrankung und der damit verbundenen Ausfallzeiten gekündigt zu werden, quält viele erwerbstätige Patienten mit chronischer Er-krankung. Unterliegt das Arbeitsverhältnis dem Kündi-gungsschutzgesetz, so ist eine so genannte personen-bedingte Kündigung nur möglich, wenn:

� zum Zeitpunkt der Kündigung eine negative Progno- se hinsichtlich des zukünftigen Gesundheitszustan- des des Arbeitnehmers besteht, � die nach der Prognose zu erwartenden Auswirkun-

gen des Gesundheitszustandes des Arbeitnehmers zu einer erheblichen Beeinträchtigung der betrieb-lichen Interessen des Arbeitgebers (Störungen im Betriebsablauf, wirtschaftliche Belastungen) führen

und� im Rahmen einer Interessensabwägung die berech-

tigten betrieblichen Beeinträchtigungen überwiegen und zu einer nicht mehr hinzunehmenden Belastung des Arbeitgebers führen.

Da die krankheitsbedingte Kündigung durch den Arbeit-geber somit an die Abwägung der individuellen Interes-sen gebunden ist, lohnt es sich, im Fall des Falles prüfen

zu lassen, ob eine Kündigungsschutzklage Aussicht auf Erfolg hat. Hierbei sind Fristen zu berücksichtigen, denn eine entsprechende Klage muss innerhalb von drei Wo-chen nach Zugang der Kündigung beim zuständigen Arbeitsgericht eingegangen sein. Wer die Frist verstrei-chen lässt, hat damit die Kündigung akzeptiert. Formal richtet sich die Klage auf eine Wiedereinstellung. Wenn der Arbeitgeber das Klageverfahren vermeiden will oder befürchtet, vor Gericht zu verlieren, ist es von Fall zu Fall geschickt, eine hohe Abfindungszahlung zu fordern.

Hinweis: Schwerbehinderte haben ebenso wie Schwan-gere, Mütter und Väter in Elternzeit oder Mitarbeiter, die für Angehörige eine „Pflegezeit“ beantragt haben, einen zusätzlichen besonderen Kündigungsschutz. Ohne Zustimmung der Behörden ist die Kündigung nicht wirk-sam. Es kann deshalb sinnvoll sein, im Falle einer rheu-matischen Erkrankung relativ frühzeitig einen Antrag auf Anerkennung der Schwerbehinderung beim zuständigen Versorgungsamt oder beim Integrationsamt auf eine so genannte Gleichstellung zu stellen. Der besondere Kündi-gungsschutz gilt nur, wenn der Antrag positiv beschieden wurde oder bereits mindestens drei Wochen vor Aus-spruch der Kündigung eingereicht wurde. �


Lohnfortzahlung und Krankengeld

Wird ein Arbeitnehmer krankheitsbedingt arbeitsunfähig, was bei vielen rheumatischen Erkrankungen immer wie-der einmal der Fall sein kann, muss er dies unverzüg-lich seinem Arbeitgeber anzeigen. Er hat außerdem eine ärztliche Bescheinigung über die Arbeitsunfähigkeit vor-zulegen, sofern diese länger als drei Tage andauert. Der Arbeitgeber ist auch berechtigt, die Vorlage der ärztli-chen Bescheinigung früher zu verlangen. Sind diese Vor-aussetzungen gegeben, hat der Arbeitnehmer das Recht auf eine Fortzahlung des Arbeitslohns für maximal sechs Wochen, und zwar in der Höhe, die der Arbeitnehmer im Normalfall erzielt hätte, wäre er gesund gewesen. Erhält der Arbeitnehmer eine auf das Ergebnis der Arbeit abge-stellte Vergütung (zum Beispiel eine Provision), so ist der Durchschnittsverdienst als Richtschnur heranzuziehen.

Die Lohnfortzahlung erfolgt ab dem ersten Tag der Arbeitsunfähigkeit. Der Arbeitgeber kann die Fort-zahlung des Lohns aber verweigern, solange der Ar-beitnehmer den oben beschriebenen Anzeige- und Nachweispflichten nicht nachkommt. Ist ein Arbeitneh-mer dabei zunächst wieder arbeitsfähig, erkrankt dann jedoch nochmals aufgrund der gleichen Krankheit wie zuvor, so besteht unter Umständen ein erneuter An-spruch auf eine maximal sechswöchige Lohnfortzahlung. Voraussetzung hierfür ist, dass zwischen den beiden Phasen der Arbeitsunfähigkeit mindestens sechs Mona-te verstrichen sind.

Besteht die Arbeitsunfähigkeit länger als sechs Wochen, haben gesetzlich Versicherte einen Anspruch auf Zah-lung von Krankengeld durch die Krankenkasse.


Selbstverständlich ist bei der Zahlung von Kranken-geld, ebenso wie bei der Lohnfortzahlung durch den Arbeitgeber, die Vorlage einer ärztlichen Bescheinigung über die Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit erforder-lich. Gezahlt wird das Krankengeld nach Ablauf der Entgeltzahlung durch den Arbeitgeber für maximal 78 Wochen. Es ist nicht so hoch wie das Gehalt des Arbeit-nehmers, sondern liegt bei nur 70 Prozent des vor der Krankheit erzielten beitragspflichtigen Lohns, für den der Arbeitnehmer Beiträge an die Krankenkassen entrichtet hat.

Krankengeld wird innerhalb einer Blockfrist von drei Jah-ren wegen derselben Krankheit längstens für 78 Wochen gezahlt. Tritt während einer bestehenden Arbeitsunfähig-keit eine weitere Krankheit hinzu, wird die Leistungsdau-

er nicht verlängert. Nach Beginn eines neuen Dreijah-res-Zeitraumes besteht wegen derselben Krankheit ein erneuter Anspruch auf Krankengeld nur dann, wenn der Versicherte in der Zwischenzeit mindestens sechs Mo-nate wegen dieser Krankheit nicht arbeitsunfähig und erwerbstätig war bzw. der Arbeitsvermittlung zur Verfü-gung stand.

Hinweis: Es ist ratsam, sich im Fall des Falles sofort von seinem Arzt eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung aus-stellen zu lassen. Denn eine „rückwirkende Krankschrei-bung“ ist nicht möglich. Die Zahlung des Krankengeldes erfolgt erst ab dem Tag, nach dem der Arzt die Arbeits-unfähigkeit tatsächlich in Form einer entsprechenden Be-scheinigung dokumentiert hat, beim Krankengeld also ab dem Tag, der auf den Tag der Feststellung folgt. �

Arbeitslosengeld trotz Arbeitsvertrag – schon von der Nahtlosigkeitsregelung gehört?

Übersteigt die Dauer der Arbeitsunfähigkeit 78 Wochen, so steht den Betroffenen häufig Arbeitslosengeld zu, was jedoch viele nicht wissen. Einen Anspruch auf Arbeits-losengeld hat grundsätzlich, wer arbeitslos ist, sich bei der Agentur für Arbeit arbeitslos gemeldet und die so genannte Anwartschaftszeit erfüllt hat. Arbeitslos ist, wer

nicht beschäftigt ist (Beschäftigungslosigkeit), sich be-müht, die Beschäftigungslosigkeit zu beenden (Eigenbe-mühungen) und den Vermittlungen der Arbeitsagentur zur Verfügung steht (Verfügbarkeit). Die Anwartschafts-zeit hat erfüllt, wer innerhalb der vergangenen zwei Jah-re mindestens zwölf Monate im Rahmen eines versiche-


rungspflichtigen Arbeitsverhältnisses gestanden hat. Das Arbeitslosengeld wird dann längstens für sechs bis 24 Monate gezahlt, wobei sich die tatsächliche Bezugsdau-er nach der Dauer der vorherigen Beschäftigung richtet und nach dem Alter des Antragsstellers. Die Höhe der Zahlung ist abhängig vom Familienstand, von der jeweili-gen Lohnsteuerklasse und von der Höhe des vorherigen Lohns.

Wer länger als 78 Wochen arbeitsunfähig ist, kann unter Hinweis auf die „Nahtlosigkeitsregelung“ (§ 125 SGB III) Arbeitslosengeld beantragen. Voraussetzung ist, dass seine Leistungsfähigkeit auf unter 15 Stunden wöchent-lich gemindert ist und das für mehr als sechs Monate. Üblicherweise wird der Antragsteller von der Agentur für Arbeit direkt aufgefordert, einen Antrag auf Bewilligung von Rehabilitationsmaßnahmen bzw. einen Antrag auf Bewilligung einer Erwerbsminderungsrente zu stellen. So lange noch keine Entscheidung über die Erwerbsminde-rung durch den Rentenversicherungs- oder Rehabilitati-onsträger erfolgt ist, hat die örtlich zuständige Agentur für Arbeit dem Antragsteller Arbeitslosengeld nach der Nahtlosigkeitsregelung zu zahlen.

Selbstverständlich muss auch in einem solchen Fall die Anwartschaftszeit erfüllt sein. Außerdem muss der Betreffende persönlich bei der Agentur für Arbeit vor-sprechen. Die Meldung durch einen Vertreter wird nur in Ausnahmefällen akzeptiert, wenn zum Beispiel der Betreffende infolge seiner gesundheitlichen Einschrän-kungen nicht persönlich bei der Agentur für Arbeit er-scheinen kann. Sobald dies wieder möglich ist, hat er sich dann jedoch unverzüglich bei der zuständigen Ar-beitsagentur zu melden.

Hinweis: Antragsteller bei der Agentur für Arbeit wer-den häufig auch im Krankheitsfall gefragt, inwieweit sie dem Arbeitsmarkt zur Verfügung stehen. Die wahrheits-gemäße Antwort, dass die Aufnahme einer Arbeitstätig-keit aufgrund der Erkrankung nicht möglich ist, führt ge-legentlich dazu, dass die Zahlung von Arbeitslosengeld mit der Begründung abgelehnt wird, der Antragsteller erfülle nicht die erforderliche Voraussetzung. Die Betrof-fenen sollten in einem solchen Fall unbedingt auf den § 125 SGB III („Nahtlosigkeitsregelung“) hinweisen und gegebenenfalls Widerspruch gegen den Ablehnungsbe-scheid einlegen. �


Die Erwerbsminderungsrente

Thorsten Z.:

Welch gravierende Folgen eine chronische Erkrankung haben kann, hat Thorsten Z. bei einem Kollegen erlebt, der an der Parkinson‘schen Krankheit erkrankte. Auf-grund der Bewegungsstörung musste der Kollege sei-nen Beruf inzwischen aufgeben und eine Erwerbsmin-

Führt eine Erkrankung dazu, dass die Wiederaufnahme einer Erwerbstätigkeit dauerhaft nicht möglich ist, kann ein Anspruch auf Erwerbsminderungsrente gegen-über der gesetzlichen Rentenversicherung bestehen. Hierzu müssen zum einen die so genannten versiche-rungsrechtlichen Voraussetzungen vorliegen: Dies ist grundsätzlich der Fall, wenn die Regelaltersgrenze noch nicht erreicht ist, vor Eintritt der Erwerbsminderung die allgemeine Wartezeit von fünf Jahren erfüllt ist und in den fünf Jahren vor Eintritt der Erwerbsminderung drei Jahre lang Pflichtbeiträge für eine versicherte Beschäftigung oder Tätigkeit entrichtet wurden. Zum anderen muss eine volle oder zumindest teilweise Erwerbsminderung vorliegen. Der Rentenversicherungsträger wird dazu Befundberichte bei den jeweiligen Ärzten anfordern und diese bewerten lassen. Je nach Schwere der gesund-heitlichen Beeinträchtigungen wird eine teilweise oder sogar eine volle Erwerbsminderung festgestellt.

Ob tatsächlich eine Erwerbsminderung besteht, wird da-bei nicht nach dem zuletzt ausgeübten Beruf beurteilt. Vielmehr richtet sich diese nach dem allgemeinen Ar-beitsmarkt: Keine Erwerbsminderung liegt vor, wenn die versicherte Person unter den üblichen Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes mindestens sechs Stunden täglich erwerbstätig sein kann. Teilweise erwerbsgemin-dert ist nach der gesetzlichen Definition regelmäßig der Versicherte, der wegen Krankheit oder Behinderung auf nicht absehbare Zeit außerstande ist, unter den üblichen Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes drei bis sechs Stunden täglich tätig zu sein. Voll erwerbsgemin-dert ist derjenige, der wegen Krankheit oder Behinde-rung auf nicht absehbare Zeit außerstande ist, unter den üblichen Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes mindestens drei Stunden täglich zu arbeiten. Maßge-bend ist nicht die zuletzt ausgeübte Tätigkeit, sondern die Einsetzbarkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt.

derungsrente beantragen. Thorsten Z. ist froh, dass ihm dank der Möglichkeit der effektiven antirheumatischen Behandlung mit den modernen Biologika ein solches Schicksal nach menschlichem Ermessen wohl erspart bleiben wird.


Ein Anspruch auf eine Rente wegen voller Erwerbsmin-derung wird unter anderem auch dann gewährt, wenn eine Erwerbstätigkeit aufgrund besonderer spezifischer Leistungseinschränkungen nicht möglich ist. Dies kann zum Beispiel der Fall sein, wenn der Weg zur Arbeits-stelle aufgrund der Erkrankung nicht mehr zurückge-legt werden kann. Davon wird ausgegangen, wenn der Antragsteller nicht mehr in der Lage ist, täglich viermal eine Wegstrecke von mehr als 500 Meter mit zumutbarem Zeitaufwand (unter 20 Minuten) zu Fuß zurückzulegen und zweimal öffentliche Verkehrsmittel während der Hauptverkehrszeiten zu benutzen – es sei denn, dass die Nutzung eines Kraftfahrzeugs möglich ist. Auch wenn zusätzliche Arbeitspausen erforderlich sind oder wenn während der Arbeit Zwischenmahlzei-ten eingenommen werden müssen, kann eine spezifi-sche Leistungseinschränkung bestehen, so dass ein Anspruch auf eine volle Erwerbsminderungsrente ent-steht.

Hinweis: Wenn nicht klar ist, ob ein Anspruch auf Er-werbsminderungsrente besteht, sollte man sich zunächst direkt beim Rentenversicherungsträger danach erkundi-gen. Örtliche Vertretungen des Rentenversicherungsträ-gers gibt es in jeder größeren Stadt.

Erwerbsminderungsrenten werden üblicherweise befris-tet für drei Jahre bewilligt. Hat sich in deren Verlauf der Gesundheitszustand nicht gebessert, so wird die Rente verlängert. Ist nach insgesamt neun Jahren keine Besse-rung eingetreten, wird in der Regel eine unbefristete Rente bewilligt. Ist allerdings bereits beim ersten Antrag

unwahrscheinlich, dass die Minderung der Erwerbsfä-higkeit in absehbarer Zukunft zu beheben ist, so kann die Erwerbsminderungsrente von Beginn an unbefristet bewilligt werden. Sie wird längstens bis zum Erreichen der Regelaltersgrenze gewährt. Informationen zur Höhe der zu zahlenden Erwerbsminderungsrente geben die Rentenversicherungsträger.

Hinweis: Eine Erwerbsminderungsrente zu bekommen, bedeutet nicht, dass man nicht arbeiten und ein wenig hinzuverdienen darf. Allerdings muss man damit rech-nen, dass der erzielte Verdienst auf die Rentenzahlungen angerechnet wird. Er kann im Einzelfall sogar zu einem Wegfall der Erwerbsminderungsrente führen. Über die Möglichkeiten eines Nebenverdienstes und dessen Kon-sequenzen sollte man sich daher zuvor beim Rentenversi-cherungsträger erkundigen.

Ist der Betreffende vor 1961 geboren, so gelten beson-dere Vertrauensschutzregelungen. Es kann im Ein-zelfall eine Berufsunfähigkeitsrente gewährt werden, also eine Rente, die an die Ausübung des vorher ausgeübten Berufs anknüpft. Die Berufsunfähigkeitsrente war früher üblich und wurde im Zuge von Reformen abgeschafft. Für Personen, die vor dem 2. Januar 1961 geboren sind, gilt jedoch eine so genannte Vertrauensschutzregelung, so dass diese bei Vorliegen der entsprechenden Voraus-setzungen eine Berufsunfähigkeitsrente erhalten kön-nen. Es kommt hierfür im Gegensatz zur Erwerbsmin-derungsrente darauf an, dass der bisherige Beruf nicht mehr ausgeübt werden kann, eine Verweisung auf den allgemeinen Arbeitsmarkt ist nicht rechtens. �


„Grundsicherung“ – ein Rettungsanker

Wird keine Erwerbsminderungsrente gewährt oder lie-gen die gewährte Rente, das Krankengeld oder das Arbeitslosengeld so niedrig, dass der Lebensunterhalt davon nicht zu bestreiten ist, bleibt die Möglichkeit, so genannte Grundsicherungsleistungen zu erhalten.

Der Gesetzgeber hat hier allerdings äußerst komplexe Regelungen geschaffen, wer unter welchen Vorausset-zungen Leistungen erhalten kann. Dabei lässt sich im Grundsatz unterscheiden: Personen, die zumindest teil-weise erwerbsfähig sind, können die Grundsicherung für Arbeitssuchende nach dem SGB II (Hartz IV) erhalten. Zuständig sind die örtlichen Jobcenter. Im Internet las-sen sich die jeweiligen „Partner vor Ort“ auf der Seite der Bundesagentur für Arbeit unter www.arbeitsagentur.de oder unter www.jobcenter.de abrufen.

Personen, bei denen eine volle Erwerbsminderung vor-liegt oder die die Regelaltersgrenze (Vollendung des 67. Lebensjahres) erreicht haben, können die Grundsiche-rung im Alter und bei Erwerbsminderung nach dem SGB XII beanspruchen. Besteht eine Pflegebedürftigkeit, so kann nach den Regelungen des SGB XII Hilfe zur Pflege geltend gemacht werden. Besteht eine zumindest teil-weise Erwerbsfähigkeit, so wird die „Grundsicherung für Arbeitssuchende“ gewährt, deren Ziel die Wieder-eingliederung in die Erwerbstätigkeit ist. Voraussetzung für die Gewährung von Grundsicherungsleistungen ist


eine entsprechende Hilfebedürftigkeit, die insbesondere durch Offenlegung der wirtschaftlichen Verhältnisse dar-zulegen ist. Eine Hilfebedürftigkeit liegt nur vor, wenn der Berechtigte nicht über ein ausreichendes Einkommen und Vermögen verfügt, oder – im Falle einer zumindest teilweisen Erwerbsfähigkeit – durch Aufnahme einer Beschäftigung seine Bedürfnisse nicht selbst realisieren kann.

Die Grundsicherungsträger prüfen daher die Einkom-mens- und Vermögensverhältnisse, wobei der Antrags-steller verpflichtet ist, daran mitzuwirken. Wer in einem Pflegeheim untergebracht werden muss, erhält bei Be-dürftigkeit neben der Hilfe zur Pflege auch den notwen-digen Unterhalt in Einrichtungen. Leistungen nach dem SGB XII werden vom örtlich zuständigen Sozialhilfeträger bewilligt.

Welche Leistungen im konkreten Fall tatsächlich vom Grundsicherungsträger (siehe Anhang) erbracht werden müssen, hängt jedoch immer von der konkreten Lebens-situation und beispielsweise auch davon ab, ob und mit wem der Hilfebedürftige zusammenlebt.

Hinweis: Da für Laien die komplizierte Systematik der verschiedenen Grundsicherungsleistungen kaum zu durchschauen ist, sollten sich Betroffene an die Grund-sicherungsträger wenden, diesen die konkrete Lebenssi-tuation schildern und eine ausführliche Beratung über die möglichen Hilfen in Anspruch nehmen. Hierdurch lässt sich auch klären, wer im Einzelfall für die Leistungsge-währung zuständig ist. Wendet sich der Bürger an einen

nicht zuständigen Träger, muss dieser den Antrag an den zuständigen Träger weiterleiten.

Hinweis: Wird über einen Antrag auf Grundsicherungs-leistungen nicht zeitnah entschieden, kann der Betroffe-ne einen Antrag auf eine vorschussweise oder vorläufige Leistungserbringung stellen. Bei besonderer Eilbedürftig-keit besteht auch die Möglichkeit, vor dem Sozialgericht einen Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung zu stellen. Es handelt sich bei der Sozialhilfe um Leistungen der Existenzsicherung, so dass dem Hilfebedürftigen ein Abwarten im Regelfall nicht zumutbar ist.

Doch welche Leistungen können die Betroffenen, die nicht auf eine Unterbringung in einem Pflegeheim an-gewiesen sind, im Rahmen der Grundsicherung für Ar-beitssuchende oder der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung tatsächlich bekommen? Zunächst erhalten Hilfebedürftige die so genannte Re-gelleistung bzw. den so genannten Regelsatz. Dieser beträgt derzeit 404 Euro (Stand Januar 2016) und soll vor allem die Kosten für Ernährung, Kleidung, Körper-pflege, Hausrat und die persönlichen Bedürfnisse des täglichen Lebens decken.

Des Weiteren werden die Kosten für Unterkunft und Heizung in tatsächlicher Höhe übernommen, sofern diese angemessen sind. Angemessen ist dabei nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts eine Wohnung, die nach Ausstattung, Lage und Bausubs-tanz einfachen Bedürfnissen genügt. Die „angemes-sene Höhe“ der Aufwendungen ist jeweils individuell


anhand bestimmter von der Rechtsprechung entwi-ckelter Kriterien zu ermitteln. Leistungen für Unterkunft und Heizung werden auch bei einem selbst genutzten Haus oder einer Eigentumswohnung übernommen. Diese müssen ebenfalls angemessen sein und dürfen die Kosten für eine entsprechende Mietwohnung, die als angemessen gilt, nicht überschreiten. Darüber hi-naus werden unter bestimmten Voraussetzungen auch

so genannte Mehrbedarfe gewährt. Dies kann zum Beispiel der Fall sein, wenn aufgrund einer Erkrankung eine besonders kostenaufwändige Ernährung notwen-dig ist, was durch eine ärztliche Bescheinigung darzu-legen ist. Außerdem können im Einzelfall Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträge sowie Vorsorgebeiträge übernommen werden. �

61Feststellung eines Grades der Behinderung

Für Behinderungen gibt es einen Ausgleich

Thorsten Z.:

Von seinem Schwager hat Thorsten Z. den Tipp erhal-ten, sich um einen so genannten Grad der Behinde-rung (GdB) zu kümmern, weil sich daraus eine Reihe von Vergünstigungen ergeben könnte.

Aufgabe und Ziel des Schwerbehindertenrechts ist es, die Selbstbestimmung und gleichberechtigte Teilhabe am Leben für behinderte oder von Behinderung bedroh-ter Menschen in der Gesellschaft zu fördern, Benachtei-ligungen zu vermeiden und diesen entgegenzuwirken. Aus diesem Grunde wurden in verschiedenen Gesetzen und Verordnungen Rechte, Erleichterungen und Ver-günstigungen geschaffen, die jeweils an einen bestimm-ten GdB oder an ein entsprechendes Merkzeichen anknüpfen.

Wann eine Behinderung vorliegt, ist gesetzlich gere-gelt. Voraussetzung ist, dass die körperliche Funktion, die geistige Fähigkeit oder die seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweicht und der Betreffende aus diesem Grunde in seinem Le-ben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist. Keine Rolle spielt dabei die Frage, ob die Person erwerbsfähig ist oder nicht.

Somit kann auch bei Rheumapatienten, die ihrer Er-werbstätigkeit weiterhin nachgehen, durchaus ein hoher Behinderungsgrad festgestellt werden. Dieser wird aller-dings üblicherweise nur für einen bestimmten Zeitraum, zumeist für fünf Jahre, festgestellt. Nach Ablauf dieser so genannten „Heilungsbewährung“ (siehe Anhang) muss gegebenenfalls ein neuer Antrag gestellt werden.

Um den Grad der Behinderung und die Voraussetzungen für die Vergabe von Merkzeichen feststellen zu lassen, muss ein Antrag beim Versorgungsträger (regionales Versorgungsamt) gestellt werden. Die Krankenkassen teilen im Rahmen ihrer allgemeinen Auskunftspflichten auf Anfrage mit, welche Stelle im Einzelfall zuständig ist. Der Antrag kann zunächst formlos gestellt werden, wo-rauf der Antragsteller üblicherweise ein entsprechendes Antragsformular zugesandt bekommt.

Neben den Personalien sind in dem Formular insbe-sondere die gesundheitlichen Beeinträchtigungen und die behandelnden Ärzte anzugeben, die zudem von der Schweigepflicht entbunden werden müssen. Die Versor-gungsverwaltung prüft den Antrag und fordert dazu auch die medizinischen Berichte der behandelnden Ärzte an. Es werden im Falle der Anerkennung der entsprechen-de GdB und gegebenenfalls die Merkzeichen festgelegt. Wer mit dieser getroffenen Feststellung nicht einverstan-

62 Feststellung eines Grades der Behinderung

den ist, kann Widerspruch gegen den Bescheid einlegen und gegebenenfalls in einem gerichtlichen Verfahren eine Überprüfung erwirken.

Merkzeichen dienen als Nachweis für besondere Beein-trächtigungen und werden in Buchstaben ausgedrückt, die in den Schwerbehindertenausweis eingetragen werden können. Dabei steht das Merkzeichen „G“ für eine erhebliche Beeinträchtigung im Straßenverkehr,

das Merkzeichen „aG“ für eine außergewöhnliche Geh-behinderung, „H“ für „Hilflos“, „Bl“ für „Blind“ und „Gl“ für „Gehörlos“. Eine Orientierungshilfe zur Feststellung eines GdB oder eines Merkzeichens bietet die so ge-nannte Versorgungsmedizin-Verordnung, in der die „Ver-sorgungsmedizinischen Grundsätze“ festgehalten sind. Diese sind im Internet (www.bmas.de/portal/10588/anhaltspunkte__fuer__die__aerztliche__gutachtertae-tigkeit.html) einzusehen. �

Welche Vorteile hat die Feststellung eines Grades der Behinderung?

Mit der Vergabe eines Schwerbehindertenausweises sind besondere Vorteile verbunden. Der Ausweis wird ab einem Behinderungsgrad von 50 und mehr ausge-stellt. Es kann allerdings in besonderen Fällen bei nied-rigerem GdB auch eine so genannte Gleichstellung mit einer schwerbehinderten Person beantragt werden. Dann gelten ähnliche Regelungen wie für Schwerbe-hinderte.

Der Antrag auf Gleichstellung kann bei der örtlichen Agentur für Arbeit gestellt werden. Für erwerbstätige Rheumapatienten sind vor allem die Auswirkungen im Arbeitsrecht bedeutsam. So haben Schwerbehinderte

ab einem GdB von 50 und gleichgestellte behinderte Menschen einen besonderen Kündigungsschutz. Ihnen darf ordentlich und auch außerordentlich nur gekündigt werden, wenn das Integrationsamt vorher zugestimmt hat. Schwerbehinderte Arbeitnehmer haben außerdem Anspruch auf eine behindertengerechte Arbeitsplatz-gestaltung. Sie erhalten zusätzlichen Urlaub; eine Re-gelung, die allerdings nicht für Gleichgestellte gilt.

Hinweis: Voraussetzung für den besonderen Kündi-gungsschutz ist, dass das Arbeitsverhältnis zum Zeit-punkt des Zugangs der Kündigungserklärung bereits länger als sechs Monate besteht. Erwerbstätige sind

63Feststellung eines Grades der Behinderung

daher im Falle einer rheumatischen Erkrankung gut beraten, wenn sie bereits möglichst frühzeitig den Grad ihrer Behinderung feststellen lassen. Nicht nur der Schwerbehindertenausweis, sondern auch die Feststel-lung eines niedrigeren Grades der Behinderung, die mit einem Bescheid bestätigt wird, hat in verschiedenen Lebensbereichen Vorteile. Das beginnt bei den Steu-erzahlungen: Menschen mit Behinderungen können aufgrund der außergewöhnlichen finanziellen Belas-tungen, die damit üblicherweise verbunden sind, unter bestimmten Voraussetzungen einen Steuerfreibetrag geltend machen.

Genau festgeschrieben sind zudem Regelungen zum Ausgleich von Nachteilen bei Merkzeichen. So haben zum Beispiel Menschen mit dem Merkzeichen „G“ (Geh-behindert) ein Recht auf eine unentgeltliche Beförderung im öffentlichen Personennahverkehr, wenn sie im Besitz einer gültigen Wertmarke (36 Euro pro Kalenderhalb-jahr) sind. Alternativ kann eine Ermäßigung von der Kfz-Steuer geltend gemacht werden. Wer das Merkzeichen „aG“ (außergewöhnliche Gehbehinderung) besitzt, darf außerdem im eingeschränkten Halteverbot und auf Stell-plätzen mit Rollstuhlfahrersymbol parken und kann sich von der Kfz-Steuer befreien lassen. �

64 Der richtige Umgang mit Sozialleistungsträgern

Was ist schon bei der Antragstellung zu bedenken?

Die Geschichten von Kirsten A., Wolfgang B., Maria R. und Thorsten Z. sind fiktiv, dürften sich so oder in ähn-licher Form aber tagtäglich abspielen. Sobald die Diag-nose Rheuma gestellt wird, geht es vor allem darum, die Entzündungsprozesse einzudämmen und Gelenkzerstö-rungen und damit Beeinträchtigungen der Beweglichkeit und anhaltenden Behinderungen entgegenzuwirken, was heutzutage aufgrund moderner Therapeutika wie den Biologika in aller Regel gut gelingt. Infolge der chro-nischen Erkrankung stehen zugleich praktisch immer auch Fragen der Sozialsicherung an. Die Patientenbei-spiele zeigen, wie wichtig es ist, sich von Anfang an um die soziale Absicherung zu kümmern, damit im Fall des Falles nicht zusätzlich zu den medizinischen Problemen noch Fragen der Existenzsicherung zu bewältigen sind.

Wer Sozialleistungen in Anspruch nehmen möchte, muss dazu in aller Regel einen Antrag stellen. Wer sich nicht si-cher ist, welcher Leistungsträger zuständig ist, kann sich an die Krankenkasse wenden. Diese hat im Rahmen der allgemeinen Auskunftspflicht auf Anfrage den zuständigen Leistungsträger zu benennen. Wenn im Einzelfall der fal-sche Leistungsträger eingeschaltet wurde, hat dieser den Antrag an den zuständigen Leistungsträger weiterzuleiten.Die Anträge, die meist auch formlos gestellt werden können, werden ohne Probleme von den zuständigen Stellen bearbeitet. Manchmal kommt es aber vor, dass unterschiedliche Meinungen darüber bestehen, ob ein Anspruch auf eine bestimmte Leistung besteht. Nachfol-gend einige Tipps, die dazu beitragen sollen, eine schnel-le Klärung herbeizuführen:

Kirsten A. Wolfgang B. Maria R. Thorsten Z.

1 2 3 4

65Der richtige Umgang mit Sozialleistungsträgern

Widerspruch – und eventuell sogar klagen

Wird der Antrag vom Sozialleistungsträger abgelehnt, besteht grundsätzlich die Möglichkeit, Widerspruch gegen die Entscheidung einzulegen. Dies muss jedoch innerhalb eines Monats nach Zugang des Bescheides geschehen. Man sollte darauf achten, später beweisen zu können, dass der Widerspruch fristgerecht eingelegt wurde. Am einfachsten ist es deshalb, den Widerspruch zeitnah schriftlich einzureichen und sich eine schriftli-che Eingangsbestätigung zusenden zu lassen. Der Wi-

derspruch kann aber auch beim Sozialleistungsträger mündlich zu Protokoll gegeben werden. Dort erhält man direkt eine Durchschrift, die man aufbewahren sollte.

Inhaltlich reicht es aus, dem Sozialleistungsträger mitzu-teilen, dass man mit der Entscheidung nicht einverstan-den ist. Eine besondere Begründung des Widerspruchs ist nicht erforderlich, kann im Einzelfall aber durchaus hilf-reich sein und nachgereicht werden. Auch wenn dies häu-

Die Sozialleistungsträger fordern die Antragsteller auf, Formulare mit vielen weitreichenden Fragen auszufül-len. Allerdings müssen sie hierbei auch Hilfestellung leisten, denn die Sozialleistungsträger haben umfas-sende Auskunfts- und Beratungspflichten und müssen auch beim Ausfüllen der Formulare behilflich sein. Wer sich nicht sicher ist, welche Leistungen er beantragen kann, sollte ebenfalls eine Beratung einfordern. Dabei ist es unter Umständen sinnvoll, sich die Inhalte der Be-ratung schriftlich bestätigen zu lassen. Denn sollte sich herausstellen, dass die Beratung nicht richtig war, kann sich daraus später möglicherweise ein sozialrechtlicher „Herstellungsanspruch“ oder sogar ein „Amtshaftungs-anspruch“ mit dem Recht auf einen Ausgleich finanziel-ler Nachteile ergeben.

Hinweis: Wer Zweifel hat, ob die Sozialleistungsträger richtig beraten haben, sollte sich an einen Rechtsanwalt mit speziellen Kenntnissen im Sozialrecht wenden und diesen um Überprüfung und Durchsetzung der Ansprü-che bitten.

Bei persönlicher Vorsprache kann es vorkommen, dass die Antragsteller nach überschlägiger Prüfung mit der Bemerkung abgewiesen werden, der Antrag habe kei-ne Aussicht auf Erfolg. In dieser Situation empfiehlt sich, immer auf den Erhalt einer schriftlichen Ablehnungs-entscheidung zu bestehen. Diese muss eine schriftliche Begründung enthalten, so dass man überprüfen kann, weshalb die Leistung nicht bewilligt wird und ob man dagegen vorgehen möchte. �

66

fig verlangt wird, ist es nicht erforderlich, eine detaillierte medizinische Begründung oder gar eine ärztliche Bestäti-gung zur Begründung des Widerspruchs abzugeben.

Vielmehr genügt es, darauf hinzuweisen, dass man die Bewertung des medizinischen Sachverhaltes für falsch hält. So kann man zum Beispiel bei der Feststellung eines Grades der Behinderung angeben, überzeugt zu sein, dass der Versorgungsträger die Funktionsbeeinträchti-gungen nicht hoch genug bewertet hat.

Der Sozialleistungsträger wird aufgrund des Widerspruchs die Sachlage erneut prüfen. Bleibt es bei der Ablehnung des Antrags, wird der Widerspruch an die zuständige Widerspruchsstelle weitergeleitet, die dann ihrerseits den

Widerspruch prüft. Bleibt es bei der Ablehnung, kann ge-gen die Entscheidung innerhalb eines Monats nach der Zustellung des so genannten Widerspruchsbescheides Klage vor dem Sozialgericht erhoben werden. Dies kann schriftlich und gegebenenfalls auch mündlich bei der Rechtsantragsstelle des Sozialgerichts geschehen.

Hinweis: Generell gilt: Wer einen Rechtsanwalt einschal-ten möchte, aber nicht über die finanziellen Mittel dazu verfügt, hat die Möglichkeit, einen Antrag auf Beratungs- und Prozesskostenhilfe zu stellen. Hierzu gibt es Formula-re, die zusammen mit den Einkommens- und Vermögens-nachweisen bei Gericht eingereicht werden müssen. Das Gericht entscheidet dann, ob Prozesskostenhilfe bewilligt wird oder nicht. �

Der richtige Umgang mit Sozialleistungsträgern

67Innovative Behandlungsoptionen

Bei der Behandlung rheumatischer Erkrankungen hat es in den vergangenen Jahren erhebliche Fortschritte gegeben: Davon profitieren Patienten mit verschiede-nen Rheumaformen, allen voran Patienten mit einer Rheumatoiden Arthritis. Die Diagnose „Rheumatoide Arthritis“ oder auch „Gelenkrheuma“, wie der Volks-mund oft sagt, war früher mit großen Ängsten und Be-fürchtungen behaftet. Den Betroffenen drohten massive Gelenkschäden infolge der chronischen Entzündungen. Das verursachte starke Schmerzen und führte oft zu Gelenkverformungen, zu zahlreichen Operationen und zu Bewegungseinschränkungen bis hin zur Invalidität. Arbeitsplatzverlust, Frühberentung und Hilfsbedürftig-keit waren für viele Patienten die Konsequenz ihrer Er-krankung.

Dank moderner neuer Medikamente haben sich die Behandlungschancen grundlegend verbessert. Zwar ist die Rheumatoide Arthritis bislang nicht heilbar ge-worden. Die Entzündungsaktivität aber kann bei vielen, besonders frühzeitig diagnostizierten Patienten auf lan-ge Sicht massiv gesenkt werden. Dadurch wird Gelenk-schäden und den damit verbundenen Folgekomplikati-onen wirkungsvoll entgegengewirkt. Mehr noch: Viele Patienten können langfristig ein weitgehend normales Leben führen und weiter ihren Beruf ausüben. Zu ver-

Fortschritt in der Rheumabehandlung – Moderne Antirheumatika

danken ist das ganz wesentlich einer neuen Medika-mentengruppe, die oft als „Biologika“ bezeichnet wird. Damit wird ausgedrückt, dass es sich um Wirkstoffe handelt, die sich in ihrer Wirkung an den biologischen Prozessen im Körper und an der Fehlregulation der Immunreaktionen bei der rheumatischen Erkrankung orientieren. Diese modernen biologischen Substanzen werden besonders bei ausgeprägten Krankheitsformen und vielfach in Kombination mit Basismedikamenten (DMARDs) eingesetzt.

Die Entzündungsreaktionen werden im Körper durch ein komplexes Netz an Boten- und Signalstoffen unterhal-ten. In diese Regulationsmechanismen greifen die Biolo-gika korrigierend ein. Die ersten Vertreter der Biologika waren Wirkstoffe, die sich direkt gegen den Botenstoff Tumor-Nekrosefaktor alpha, kurz TNF alpha, richten (TNF alpha-Blocker). Dieser Botenstoff gehört zur so genannten Gruppe der Zytokine. Das sind Signalstoffe des Immunsystems, die eine zentrale Rolle bei Entzün-dungsprozessen spielen. Durch die Hemmung von TNF alpha, wie sie durch Medikamente dieser Substanzgrup-pe vermittelt wird, lassen sich chronische Entzündungen eindämmen, wodurch vielen Patienten gut geholfen wer-den kann. Inzwischen gibt es verschiedene TNF alpha-Blocker, allerdings sprechen leider nicht alle Patienten

68 Innovative Behandlungsoptionen

mit Rheuma gut auf diese Wirkstoffe an. Es wird daher weiter intensiv nach neuen, verbesserten Therapieopti-onen gesucht.

Ein Beispiel dafür, dass die Forschung weitere Fortschritte gemacht hat, ist der so genannte Interleukin-6-Rezep-tor-Blocker, ein Wirkstoff, der ebenfalls zu den Biolo-gika gehört und Entzündungsmediatoren hemmt. Dieser richtet sich dabei gezielt gegen das Zytokin Interleukin-6, das maßgeblich an der Entstehung und Aufrechterhaltung der chronischen Entzündungen beteiligt ist. Der Interleu-kin-6-Rezeptor-Blocker verhindert, dass Interleukin-6 an Strukturen auf der Zelle (Rezeptoren) gebunden wird und seine Wirkung entfaltet. Der Rezeptor wird gezielt blo-ckiert, so dass der Entzündungsprozess nicht weiterlaufen kann. Dadurch werden die Beschwerden der Patienten rasch gebessert. Neben den Zytokin-Hemmern gibt es auch andere Wirkstoffe, die direkt in das Entzündungsge-schehen eingreifen und sich dabei an den biologischen Mechanismen orientieren.

Dazu gehört ein B-Zell-depletierender Antikörper, der gezielt Strukturen auf der Zelloberfläche ausschaltet, die so genannten CD20-positiven B-Zellen, die ihrerseits Entzündungen vermitteln. Durch die gezielte Ausschal-tung der CD20-positiven B-Zellen wird die typische Ent-zündungskaskade unterbrochen.

Weitere Biologika sind in der Entwicklung. Bereits jetzt aber hat die Diagnose „Rheuma“ dank der Möglichkeit, mit Bio-logika gezielt in die Krankheitsprozesse einzugreifen und die Signalgebung bei den Entzündungsprozessen zu durchbre-chen, weitgehend an Schrecken verloren. Denn mit dem Eindämmen der Entzündungsaktivität bessern sich die Schmerzen meist rasch und ebenso weitere Begleitsympto-me der Erkrankung wie zum Beispiel das Gefühl der Müdig-keit und Abgeschlagenheit. Es gibt zudem gute Hinweise dafür, dass sich durch den Einsatz der Biologika effektiv Ge-lenkschäden entgegenwirken lässt, so dass auch die damit verbundenen langfristigen Folgekomplikationen bis hin zum Verlust des Arbeitsplatzes verhindert werden. �

69Weiterführende Informationen/Ansprechpartner

Berufsverband Deutscher Rheumatologen e. V.Lindenstraße 2, 83043 Bad Aibling Sekretariat: 08061/9058-23 (vormittags außer mittwochs) www.bdrh.de

Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie e. V. Geschäftsstelle Köpenicker Straße 48/49, Aufgang A, 10179 Berlin Tel. 030/240484-70, Fax: 030/240484-79 [email protected] www.dgrh.de

Rheumatologen im Netzwww.internisten-im-netz.de/de_rheumatologie-rheuma_1734.html

Verband rheumatologischer Akutkliniken e. V.http://vra-online.de

Gesellschaft für Kinder- und Jugend-rheumatologiec/o Deutsches Rheuma-ForschungszentrumCharitéplatz 1, 10117 BerlinTel. 030/28460-632, Fax: 030/28460-626www.agkjr.de

Zum Thema Rheuma

Deutsche Rheuma-Liga Bundesverband e. V. Maximilianstraße 14, 53111 BonnTel. 0228/76606-0, Fax: 0228/[email protected]

Deutsche Vereinigung Morbus Bechterew e. V.BundesverbandMetzgergasse 16, 97421 SchweinfurtTel. 09721/22033, Fax: 09721/[email protected] www.bechterew.de

Lupus Selbsthilfewww.lupus-selbsthilfe.de

Lupus Erythematodes Selbsthilfegemeinschaft e. V.Döppersberg 20, 42103 WuppertalTel. 0202/4968797, Fax 0202/[email protected]

Liste von Selbsthilfegruppen: http://lupus-rheumanet.de/jsp/wir_regionalgruppen.faces Mit speziellen Seminarangeboten für Lupus-betroffene Männer.

70 Weiterführende Informationen/Ansprechpartner

Sklerodermie-Selbsthilfe e.V.Am Wollhaus 2, 74072 Heilbronnwww.sklerodermie-selbsthilfe.de

rheuma-online e. K.Gabriele LangerMühlenstraße 117, 40668 MeerbuschTel. [email protected] www.rheuma-online.de


Zum Thema Versorgung

Deutsche Rentenversicherung (DRV) BundRuhrstraße 2, 10709 BerlinServicetel. 0800/10004800

Suchen Sie in Ihrem Umkreis nach Auskunfts- und Be-ratungsstellen und Versichertenberatern/-ältesten unter folgender Internetadresse:

www.deutsche-rentenversicherung.de→ „Services“ → „Kontakt & Beratung“ → „Beratung vor Ort“→ „Beratungsstellen finden“

Regionale Versicherungsämter Deutsche Rentenversicherung Baden-WürttembergGartenstraße 105, 76135 KarlsruheTel. 0721/8250

Deutsche Rentenversicherung Bayern SüdAm Alten Viehmarkt 2, 84028 LandshutTel. 0871/810

Deutsche Rentenversicherung Berlin-BrandenburgBertha von Suttner-Str. 1, 15236 Frankfurt (Oder)Tel. 0335/5510

Deutsche Rentenversicherung Braunschweig-HannoverLange Weihe 2, 30880 LaatzenTel. 0511/8290

Deutsche Rentenversicherung HessenStädelstraße 28, 60596 Frankfurt am MainTel. 069/60520

Deutsche Rentenversicherung MitteldeutschlandGeorg Schumann-Str. 46, 04159 LeipzigTel. 0341/55055

Deutsche Rentenversicherung NordZiegelstraße 150, 23556 LübeckTel. 0451/4850

Deutsche Rentenversicherung NordbayernWittelsbacherring 11, 95444 BayreuthTel. 0921/6070

Deutsche Rentenversicherung Oldenburg-BremenHuntestraße 11, 26135 OldenburgTel. 0441/927026

72 Weiterführende Informationen/Ansprechpartner

Deutsche Rentenversicherung RheinlandKönigsallee 71, 40215 DüsseldorfTel. 0211/9370

Deutsche Rentenversicherung Rheinland-PfalzEichendorffstraße 46, 67346 SpeyerTel. 06232/170

Deutsche Rentenversicherung SaarlandMartin Luther-Str. 24, 66111 SaarbrückenTel. 0681/30930

Deutsche Rentenversicherung SchwabenDieselstraße 9, 86154 AugsburgTel. 0821/5000 Deutsche Rentenversicherung WestfalenGartenstraße 194, 48147 MünsterTel. 0251/2380

Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-SeePieperstraße 1428, 44789 BochumTel. 0234/3040

BIH – Bundesarbeitsgemeinschaft der Integrationsämter und HauptfürsorgestellenErzbergerstr. 119, 76133 KarlsruheTel. 0721/8107-901, [email protected]

Bundesministerium für Gesundheit11055 BerlinTel. (Mo.-Do. 08.00-18.00 Uhr, Fr. 08.00-15.00 Uhr)030/3406066-01 Bürgertelefon zur Krankenversicherung 030/3406066-03 Bürgertelefon zur gesundheitlichen Prävention030/3406066-02 Bürgertelefon zur Pflegeversicherung

Beratungsservice für Gehörlose und Hörgeschädigte: (Schreibtelefon) 030/3406066-09 Fax 030/3406066-07 [email protected] [email protected]

[email protected]

Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA)Ostmerheimer Str. 220, 51109 KölnTel. 0221/8992-0www.bzga.de

Bundesministerium für JustizSozialgesetzbuch einzusehen unter www.gesetze-im-internet.de


Unabhängige Patientenberatung DeutschlandFriedrichstr. 90, 10117 BerlinTel. 0800/0117722 (kostenlos aus allen Netzen)(Mo.-Fr. 10.00-22.00 Uhr , Sa. 8.00-18.00 Uhr)www.unabhaengige-patientenberatung.de

Verbraucherzentrale Bundesverband e. V. (vzbv)Markgrafenstr. 66, 10969 BerlinTel. 030/25800-0Servicetel. (9 ct/Min. aus dem deut. Festnetz)(Mo. u. Mi. 10.00-13.00 Uhr, Do. 14.00-18.00 Uhr)01803/770500-2 Beratung zu Heim- und Pflege- dienstverträgen01803/770500-3 Beratung zu alternativen [email protected]

BundesrechtsanwaltskammerLittenstr. 9, 10179 BerlinTel. 030/284939-0www.brak.de

Deutsche Rheuma-Ligawww.rheuma-liga.de/service

Rechtsanwaltssuche auch über:www.anwaltauskunft.dewww.anwaltssuchdienst.dewww.rechtsanwaltsuche.de

Rechtsanwaltssuche

74 Anhang

AAmbulant vor stationär 19

Ambulante Leistungen 17

Anschlussheilbehandlung/-rehabilitation 38

Arbeitslosengeld 54

Arbeitsunfähigkeit 53

Aufklärungsgespräch 12

Außenseitermethode 46

BBasismedikamente 67

Behandlungspflege 27 Belastungsgrenze 44

Beihilfe 49

Stichwortverzeichnis

Biologika 67

B-Zell-depletierender Antikörper 68

EEinheitlicher Bewertungsmaßstab 17

Erstattungspflicht 46

Erwerbsminderung/-srente 56

GGrad der Behinderung 44

Gleichstellung/-santrag 62 Grundpflege 27

Grundsicherung für Arbeitssuchende 58

Grundsicherungsleistungen 34

Die Stichworte sind im Text hervorgehoben.

75Anhang

Grundsicherungsträger 33

Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung 59

HHartz IV 58

Haushaltshilfe 29

Häusliche Krankenpflege 26

Hauswirtschaftliche Versorgung 27

Heilbehandlung 46

Heilmittel/-richtlinien 25

Hilfsmittel 23

IInterleukin-6-Rezeptor-Blocker 68

KKlinische Studien/Therapiestudien 22

Kostenübernahmeerklärung 48

Krankengeld 54

Krankenhaustagegeld-versicherung 49

Kündigung 52 Kündigungsschutzgesetz 52

Kündigungsschutzklage 52

LLohnfortzahlung 53

MMedikamentenprüfung 22

Medizinische Rehabilitation 37

Merkzeichen 61

Modellvorhaben 20

NNahtlosigkeitsregelung 55

Nikolaus-Beschluss 17

OOff-label-use 20

76

Ombudsmann 47

PPersönliches Budget 41

Pflegebedürftigkeit 32

Pflegeheim 33

Pflegekosten 33

Pflegeversicherung 31

Private Krankenversicherung 45

Private Pflegeversicherung 50

RReha-Maßnahmen 39

Rente, unbefristet 57

Rentenversicherungsträger 56

SSchwerbehindertenrecht 61

Sozialgesetzbuch 15

Stationäre Leistungen 18

TTNF alpha-Blocker 67

Truppenärztliche Versorgung 50

VVersicherungspflichtgrenze 45

Vertrauensschutzregelung 57

WWiderspruch 66

Wiedereingliederung in das Arbeitsleben 39

Wissenschaftlichkeits- und Wirtschaftlichkeitsprinzip 16

ZZuzahlung 42

Zweitmeinung 13

Anhang

77Anhang

Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM):Der EBM ist das Vergütungssystem der ambulant tä-tigen Ärzte in der gesetzlichen Krankenversicherung: „Der einheitliche Bewertungsmaßstab bestimmt den In-halt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wert-mäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinan-der; soweit möglich, sind die Leistungen mit Angaben für den zur Leistungserbringung erforderlichen Zeitauf-wand des Vertragsarztes zu versehen.“ Dies steht im Sozialgesetzbuch. Es ist somit ein Verzeichnis, nach dem vertragsärztlich erbrachte, ambulante Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung abgerechnet werden.

Festbeträge: Sie bezeichnen die Preis-Höchstgrenze, bis zu der die Gesetzlichen Krankenkassen bestimmte Arzneimittel und Hilfsmittel bezahlen.

Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA): Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) ist das oberste Gremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäu-ser und Krankenkassen in Deutschland. Er bestimmt in Form von Richtlinien den Leistungskatalog der Gesetzli-chen Krankenversicherung (GKV) für mehr als 70 Millio-nen Versicherte und legt fest, welche Leistungen der me-dizinischen Versorgung von der GKV erstattet werden.

Darüber hinaus beschließt der G-BA Maßnahmen der Qualitätssicherung für den ambulanten und stationären Bereich des Gesundheitswesens.

Grundsicherung/-sleistung, -sträger:Die Grundsicherung ist eine eigenständige Sozialleis-tung, festgeschrieben im Grundsicherungsgesetz als Bestandteil des Sozialgesetzbuch XII. Die Grundsi-cherung ist eine steuerfinanzierte, bedarfsorientierte Basisleistung im Alter und bei Erwerbsminderung, zum Beispiel Hartz IV. Die Leistung soll den grundlegen-den Bedarf für den Lebensunterhalt von Menschen absichern, die wegen Alters oder auf Grund voller Erwerbsminderung endgültig aus dem Erwerbsleben ausgeschieden sind. Dadurch soll die Zahlung von So-zialhilfe vermieden werden. Im Gegensatz zur Sozialhilfe wird auf das Einkommen der Kinder oder Eltern nicht zurückgegriffen. Anspruch haben Menschen, die das 65. Lebensjahr oder die das 18. Lebensjahr vollendet haben – unabhängig von der jeweiligen Arbeitsmarktla-ge – und aus medizinischen Gründen dauerhaft voll er-werbsgemindert sind, wenn sie ihren Lebensunterhalt nicht selber bestreiten können.

Leistungsträger sind die Verwaltungen der Kreise, der kreisfreien Städte, überörtliche Sozialleistungsträger, Trä-ger der Deutschen Rentenversicherung und im Falle der Erwerbsminderung die Arbeitsagenturen (Job-Center).

Fachbegriffe – verständlich gemacht

78

Hartz IV: Die Bundesregierung unter Gerhard Schröder setzte eine Kommission ein, die Vorschläge unterbreiten soll-te, wie die Arbeitsmarktpolitik in Deutschland effizienter gestaltet und die staatliche Arbeitsvermittlung reformiert werden könne. Das Konzept wurde auch als Hartz-Paket bezeichnet (Mitglied der Kommission war Peter Hartz als Vorstand der VW-AG), da es ein Bündel von verschiede-nen Maßnahmen enthielt. Zur besseren Umsetzung im Gesetzgebungsverfahren wurden die Maßnahmen auf-geteilt in einzelne Gesetze zur Reform des Arbeitsmark-tes mit den Kurzbezeichnungen Hartz I, Hartz II, Hartz III und Hartz IV; die einzelnen Gesetze traten schrittweise zwischen 2003 und 2005 in Kraft.

Heilungsbewährung: Nach der Behandlung von Krankheiten, die zu Rezidiven neigen, ist bei der Bemessung des Grades der Behinde-rung (GdB) oder Schädigung (GdS) eine Heilungsbewäh-rung abzuwarten. Insbesondere gilt dies bei bösartigen Geschwulstkrankheiten. Der Zeitraum des Abwartens einer Heilungsbewährung beträgt in der Regel 5 Jahre. Maßgeblicher Bezugspunkt für den Beginn der Heilungs-bewährung ist der Zeitpunkt, an dem die Geschwulst durch Operation, Bestrahlung oder Chemotherapie (Pri-märtherapie) als beseitigt angesehen werden kann.

Integrationsamt:Das „Amt für die Sicherung der Integration schwerbehin-derter Menschen im Arbeitsleben“ (Integrationsamt) ist eine Behörde, die die Aufgabe hat, das Schwerbehinder-tenrecht umzusetzen. In den einzelnen Bundesländern ist

es kommunal oder staatlich organisiert, wobei Aufgaben auf sogenannte Fürsorgeämter oder Versorgungsämter übertragen werden können.

Leistungserbringer: Zu den Leistungserbringern im Gesundheitssystem ge-hören Ärzte, Apotheker, Pflegepersonal usw., der Staat (Bund, Länder, Landkreise und Gemeinden), die Kran-kenversicherungen, die Unfall-, Pflege- und Rentenver-sicherung, die Kassenärztlichen Vereinigungen, die Ar-beitgeber und Arbeitnehmer und ihre Verbände, weitere im Gesundheitswesen tätige Interessenverbände und die Patienten, z. T. vertreten durch Patientenverbände und Selbsthilfeorganisationen.

OTC: Engl. OTC = „over the counter“ bedeutet Verkauf über die Ladentheke und ist die Bezeichnung für frei ver-käufliche und apothekenpflichtige, also nicht verschrei-bungspflichtige Medikamente. Nach § 48 des deutschen Arzneimittelgesetzes werden Medikamente dann als nicht verschreibungspflichtig eingeordnet, wenn sie bei bestimmungsgemäßem Gebrauch die Gesundheit des Anwenders nicht gefährden, auch wenn sie ohne ärztli-che Überwachung angewendet werden. Seit dem GKV-Modernisierungsgesetz 2004 werden die Kosten für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel grundsätzlich nicht mehr von der Gesetzlichen Krankenversicherung übernommen.

Phasen klinischer Studien:Die klinische Prüfung von Arzneimitteln ist eine am

Anhang

79Anhang

Menschen durchgeführte Untersuchung, um zu erfor-schen und festzustellen, wie und ob ein Arzneimittel beim Menschen wirkt, und/oder Nebenwirkungen fest-zustellen. In der Praxis geht es dabei meistens um die Verträglichkeit und/oder medizinische Wirksamkeit von Arzneimitteln.

Die Entwicklung wird in so genannte klinische Phasen unterteilt.Phase I: Erforschung der Gesamtheit aller Prozesse und Mechanismen, denen ein Arzneistoff im Körper unterliegt Phase II: Überprüfung des Therapiekonzepts, Findung der geeigneten Therapiedosis Phase III: Wirkungsnachweis und Datenermittlung zur Marktzulassung des ArzneimittelsPhase IV: Überprüfung von Wirkung und Nebenwir- kung in der täglichen Praxis mit einem Arz- neimittel. Diese Prüfung wird oftmals von Zu- lassungsbehörden verlangt

Rehabilitationsträger: Als solche werden Institutionen bezeichnet, die nach dem Sozialgesetzbuch Leistungen zur sozialen, berufli-chen und medizinischen Rehabilitation erbringen. Im Ein-zelnen sind dies: die Gesetzliche Krankenversicherung, Unfallversicherung, Rentenversicherung, die Jugend- und Sozialhilfe sowie die Bundesagentur für Arbeit. Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch (SGB V): Im Sozialgesetzbuch – Fünftes Buch – Gesetzliche Kran-kenversicherung (SGB V) sind alle Bestimmungen zur

Gesetzlichen Krankenversicherung zusammengefasst. Das SGB V trat am 1. Januar 1989 in Kraft. Gemäß SGB V hat die Krankenversicherung die Aufgabe, die Gesund-heit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern.

§ 2 Leistungen(1) Die Krankenkassen stellen den Versicherten die

im dritten Kapitel genannten Leistungen unter Be-achtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigen-verantwortung der Versicherten zugerechnet wer-den. Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht aus-geschlossen. Qualität und Wirksamkeit haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Er-kenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen.

…(4) Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte

haben darauf zu achten, dass die Leistungen wirk-sam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwen-digen Umfang in Anspruch genommen werden.

§ 12 Wirtschaftlichkeitsgebot(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig

und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Not-wendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versi-cherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungser-bringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

80 Anhang

(2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Fest-betrag.

(3) Hat die Krankenkasse Leistungen ohne Rechts-grundlage oder entgegen geltendem Recht erbracht und hat ein Vorstandsmitglied hiervon gewusst oder hätte er es wissen müssen, hat die zuständige Auf-sichtsbehörde nach Anhörung des Vorstandsmit-glieds den Verwaltungsrat zu veranlassen, das Vor-standsmitglied auf Ersatz des aus Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat das Regressverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.

Sozialhilfe:Aus dem Grundgesetz ergibt sich die Verpflichtung des Staates, einen Mindeststandard für ein menschenwürdi-ges Dasein sicherzustellen. Dieses wird im Sozialgesetz-buch XII definiert: „Aufgabe der Sozialhilfe ist es, den Leistungsberechtigten die Führung eines Lebens zu er-möglichen, das der Würde des Menschen entspricht.“ Die Sozialhilfe als Hilfe zum Lebensunterhalt kommt für solche Personen in Betracht, die aus Altersgründen oder wegen voller Erwerbsminderung nicht (mehr) erwerbsfähig sind. In dem Fall, dass nicht erwerbsfähige Leistungsberechtig-te in einer sogenannten Bedarfsgemeinschaft (Personen, die persönliche oder verwandtschaftliche Beziehungen untereinander haben) mit erwerbsfähigen Leistungsbe-rechtigten leben, die selbst Arbeitslosengeld II (ALG II) beanspruchen können, erhält dieser Personenkreis

keine Sozialhilfe, sondern Sozialgeld nach dem SGB II so-lange sie keinen Anspruch auf Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung haben. Sozialhilfeleistungs- arten sind:

1. Hilfe zum Lebensunterhalt 2. Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung 3. Hilfen zur Gesundheit (vorbeugende Gesundheits-

hilfe, Hilfe bei Krankheit, Hilfe zur Familienplanung, Hilfe bei Schwangerschaft und Mutterschaft, Hilfe bei Sterilisation)

4. Eingliederungshilfe für Menschen mit Behinderung 5. Hilfe zur Pflege 6. Hilfe zur Überwindung besonderer sozialer Schwie- rigkeiten 7. Hilfe in anderen Lebenslagen (Blindenhilfe, Altenhil-

fe, Hilfe in sonstigen Lebenslagen, Bestattungskosten).

Sozialhilfeträger:Sozialhilfeträger – meist auch als Sozialämter bezeichnet – sind die Institutionen, die für die Sozialhilfe zuständig sind, wobei man zwischen den örtlichen und den überört-lichen Sozialhilfeträgern unterscheidet. Angegliedert sind die örtlichen Sozialhilfeträger an die Kreise und kreisfreien Städte. Wer überörtlicher Sozialhilfeträger ist, bestimmen die Bundesländer selbst. So sind zum Beispiel in Bay-ern die Regierungsbezirke überörtliche Träger, in Nord-rhein-Westfalen die Landschaftsverbände, in Hessen der Landeswohlfahrtsverband; in Berlin, Hamburg und Bremen sind örtlicher und überörtlicher Träger identisch.

81Platz für Notizen

82 Broschüren für Rheumapatienten

Hilfen für Rheumapatienten, eine Rehabilitation zu erhalten


Meike SchoelerDr. med. Alex Höfter

Hilfen für Rheumapatientenzur Rückkehr ins Berufsleben


Henrike Korn,Rechtsanwältin für Medizin- und Sozialrecht


Hilfen für Rheumapatienten, eine Rehabilitation zu erhalten

Hilfen für Rheumapatienten zur Rückkehr ins Berufsleben













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Broschürenreihe: „Den Alltag trotz Rheuma bewältigen“

� Hilfen für Rheumapatienten im Umgang mit Krankenkassen, Versicherungen und Behörden� Hilfen für Rheumapatienten zur Rückkehr ins Berufsleben� Hilfen für Rheumapatienten, eine Rehabilitation zu erhalten

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Chugai Pharma Europe Ltd.Zweigniederlassung DeutschlandLyoner Straße 1560528 Frankfurt a. [email protected]

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