Hiperplasia Adrenal Congênita - Deficiênciade 17a-Hidroxilase apresentação de caso

RESUMO

Os autores apresentam um caso de deficiência de 17a-hidroxilase, umaforma rara de defeito enzimático responsável pela H.A.C. A primeiradescrição deste defeito enzimático foi feita por Biglieri e colaboradoresem 1966, existindo cerca de 180 casos atualmente na literatura (defeitoparcial ou completo). A paciente relatada apresentava amenorréiaprimária, ausência de caracteres sexuais secundários e quadrohipertensivo de difícil controle. Durante investigação diagnostica detec-tou-se cariótipo 46XY, níveis suprimidos de renina, androstenediona,testosterona e nível bastante elevado de pregnenolona. A paciente foisubmetida à orquiectomia bilateral seguindo em acompanhamentoclínico com estrógenos conjugados, espironolactona, beta-bloqueadore dexametasona. Encontra-se em pré-operatório para construção vagi-nal. (Arq Bras Endocrinol Metab 2000;44/2: 175-7)

Unitermos: Hiperplasia adrenal congênita; deficiência de 17-hidroxilase;Esteróides; Hipertensão.

ABSTRACT

The authors present a case of 17a-hydroxylase deficiency, a rare enzy-matic defect responsible for C.A.H. Biglieri and cols. published in 1966 thefirst report of this enzymatic defect. Today there are 180 cases reportedin the literature. The patient being reported showed primary amenor-rhea, absence of secondary sexual characteristics and hypertension ofdifficult control. During investigation a 46XY kariotype was found togeth-er with renin suppression, low androstenedione and testosterone and ele-vated pregnenolone levels. The patient was submitted to bilateralorchiectomy and is being clinically accompanied with conjugated estro-gens, spironolactone, beta-blockers and dexamethasone while waitingfor vaginoplasty. (Arq Bras Endocrinol Metab 2000;44/2: 175-7)

Keywords: Congenital adrenal hyperplasia; 17a-Hydroxylase deficiency;Steroids; Hypertension,

Eliana Aparecida da SilvaAna Carla Lobo Siqueira

Suzana PachecoAlexandre Kazantzi Ribeiro

Serviços de Endocrinologia,Endócrino-Pediatria e Cirurgia

Pediátrica do Hospital do ServidorPúblico Estadual "Francisco Morato de

Oliveira", São Paulo, SP.

HAC É O TERMO UTILIZADO PARA UM GRUPO de distúrbios autossômi-cos recessivos, causados por um defeito em qualquer das 5 vias enzi-

máticas que levam à síntese do cortisol à partir do colesterol. Existem 4 for-mas distintas do citocromo P450) que catalisam a síntese de esteróidesadrenais: P450SCC, P45021, P45011p e P45017. A enzima 17-hidroxi-lase/17,20 liase (citocromo P45017) catalisa duas reações seqüenciais: 17a-hidroxilação da pregnenolona e da progesterona e clivagem da cadeia la-teral 17,20 dos produtos 17-hidroxilados produzindo DHEA e andros-tenediona, respectivamente. Logo, a deficiência do P45017 leva à dimi-nuição da síntese de cortisol e esteróides sexuais (andrógenos e estrógenos)com aumento dos níveis circulantes de ACTH e, conseqüentemente,

Recebido em 14/07/1999Revisado em 04/02/2000

Aceito em 03/03/2000

excesso de produção de corticosterona, deoxicorticos-terona e 18OH-corticosterona, que provavelmenteexercem função mineralocorticóide neste distúrbioenzimático.

RELATO DE CASO

FAP, 14 anos, fenótipo feminino, nascida de parto cesá-rea, sem intercorrências, foi encaminhada ao setor deEndócrino-Pediatria por quadro de ausência de puber-dade. Ao exame, apresentava ausência de característicassexuais secundárias, genitália externa com pequenos egrandes lábios, clitoris, hímen e orifício vaginal normais.

Foram solicitados exames laboratoriais, porém apaciente abandonou o acompanhamento. Retornouapós 3 anos com quadro hipertensivo importante.Relatava não ter apresentado menarca. Trazia o resul-tado do cariótipo solicitado na primeira avaliação(todas as células 46XY).

Ao exame: peso = 47kg, altura = 165cm, seg-mentos superior e inferior, respectivamente, 71 e94cm, envergadura = 176cm, ausência total de carac-teres secundários, região inguinal sem testículospalpáveis, genitália externa feminina normal.

PA = 160x100 mmHg; FC = 88bpm; Estádiopuberal = M1P1.

Introduzido Propranolol (40mg, 12x12hs) esolicitados exames - tabelas 1 e 2.

Ultrassom pélvico não visualizava útero eovários.

Paciente foi submetida à videolaparoscopiadiagnostica e orquiectomia bilateral (testículos loca-lizados ao nível do anel inguinal profundo - testículostipo infantil ao anátomo-patológico).

Foi iniciada reposição com Premarin(0,3mg/dia) e introduzido Aldactone (100mg/dia)em associação com o Propranolol (20mg 6x6hs).

Durante a evolução iniciou-se o desenvolvimen-to mamário, porém níveis pressóricos permaneciamelevados. Novos exames foram, então, realizados(tabelas 3 e 4). Com o estabelecimento do diagnósti-co de deficiência de 17-hidroxilase, instituiu-se a te-rapêutica com Decadron (0,5mg/dia), mantendo-seas outras medicações. A paciente evoluiu com normal-ização dos níveis pressóricos e está em programaçãopara cirurgia de construção vaginal.

DISCUSSÃO

Os altos níveis de DOC causam supressão da renina eredução dos níveis circulantes de aldosterona e clinica-mente se manifesta por quadro hipertensivo,hipocalemia e alcalose metabólica (1,5,8). Adiminuição da síntese de esteróides sexuais leva a dis-túrbios no desenvolvimento sexual.

Mulheres (cariótipo 46XX) apresentam quadrode infantilismo sexual, amenorréia primária e ausênciade pêlos pubianos e axilares. Em homens (46XY), o

defeito enzimático manifesta-se por quadro de pseu-do-hermafroditismo masculino (5,7,8), com genitáliaexterna feminina, vagina em fundo cego e ausência deestruturas mullerianas (1/3 superior da vagina, útero etubas uterinas), bem como ausência de pêlos axilares epubianos.

Outras manifestações secundárias à deficienteprodução de hormônios sexuais, como eunucoidismo,alta estatura, osteoporose e retardo da idade óssea sãofreqüentes. Alguns pacientes apresentam deficiênciaparcial de 17-hidroxilase com algum grau de síntese dehormônios sexuais, levando a quadros de genitáliaambígua (em homens genéticos) e irregularidademenstrual (em mulheres genéticas) (3,6,8).

Apesar da diminuição da síntese de cortisol,evidência clínica de insuficiência de glicocorticóides érara, já que a excessiva produção de corticosterona, emníveis circulantes cerca de 30 vezes maiores que o nor-mal, promovem adequada resposta a situações deestresse. É importante ressaltar que a severidade daHAS e hipocalemia não se correlaciona diretamentecom a insuficiência gonadal.

Com relação ao diagnóstico laboratorial, osníveis de progesterona, deoxicorticosterona, corticos-terona e pregnenolona estão bastante elevados, aopasso que os níveis de androstenediona, DHEA,testosterona e estradiol estão diminuídos (1,3,9,10).Os níveis de ACTH são mais baixos que em outrascondições de diminuição de síntese de cortisol, talvezcomo resultado do limitado efeito de "feedback" dealguns precursores esteróides adrenais. Os níveis degonadotrofinas são bastante elevados em ambos ossexos. A herança genética da deficiência de 17-hidro-xilase segue um padrão autossômico recessivo. Ocitocromo P450C17a humano é composto por 508aminoácidos. O gene humano que codifica a17aOH/17,20 Lyase (CyP17) está localizado no cro-mossomo 10 (1,3,4).

O estudo anátomo-patológico das glândulasadrenais dos portadores mostra hiperplasia corticaldifusa, hiperplasia nodular ou hiperplasia adeno-matosa. A histologia testicular de homens genéticosafetados mostra atrofia testicular macroscópica. Já ahistologia ovariana de mulheres genéticas com infan-tilismo sexual mostra ovários contendo folículos emdiferentes estágios de desenvolvimento.

O tratamento consiste na supressão da pro-dução de esteróides secretados em excesso e suple-

mentação dos esteróides deficientes. O uso de dexa-metasona associado ou não a drogas anti-hipertensivasdiminui os níveis pressóricos nestes pacientes. Adefinição do sexo é baseada nas característicasanatômicas e fisiológicas da genitália externa, mais queno sexo genético. Em alguns pacientes, cirurgia plásti-ca para corrigir hipertrofia clitoriana ou vaginoplastiasão necessárias. Testículos localizados em região intra-abdominal ou inguinal devem ser removidos cirurgica-mente devido a alta freqüência de tumorigênese.

Em mulheres genéticas, o desenvolvimento dasmamas ocorre com a reposição de estrógenos.

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Endereço para correspondência:

Eliana Aparecida da SilvaRua Padre Machado 96 / 5404127-000 São Paulo, SP.