Hiperplasia suprarrenal congénita forma no clásica · es un déficit no clásico, los valores son normales hasta en un 10% de los pacientes, y la prueba de scree-ning sería negativa

Caso clínicoNiña de 9 años y 3 meses en la actua-

lidad, que consultó a los 7 años y 10meses por un cuadro de pubarquia pre-coz, no existía otra clínica asociada niantecedentes de ingesta hormonal exó-gena.

– Antecedentes personales: embara-zo normal, parto: cesárea por cesáreaanterior, peso RN: 2,850 Kg, longitudRN: 49 cm, pruebas metabólicas inclu-yendo screening para descartar déficitde 21 hidroxilasa: normales.

– Antecedentes familiares:

• Madre: menarquia a los 13 años, ta-lla de 156 cm.

• Padre: talla 180 cm.• Abuela materna: nódulos tiroideos.

Tiroidectomía total.• Resto de antecedentes familiares en-

docrinos normales, no hay casos depubertad adelantada en la familia.

– La exploración física a los 7 años y10 meses fue: peso: 33,4 Kg (p-90), talla:126,5 cm (p-50), TA: 95/50 (normal).Presentaba adiposidad troncular leve,auscultación cardio-respiratoria: normal.Abdomen: globuloso, blando, depresi-ble. Exploración neurológica: normal.Desarrollo puberal: vello púbico rizado yfuerte (P-2), adiposidad mamaria sin pig-mentación areolar, no botón mamario(M-1), no vello axilar (A-1).

– Pruebas complementarias:

• Radiografía de carpo izquierdo: edadósea de 8 años y 10 meses.

• Hemograma y bioquímica básica:normal.

• Hormonas tiroideas: normales.Ante la pubarquia precoz y la ligera

aceleración de la edad ósea se remite alhospital de referencia para estudio en-docrinológico y hormonal más exhaus-tivo.

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Revista Pediatría de Atención PrimariaVolumen IV. Número 15. Julio/septiembre 2002

Hiperplasia suprarrenal congénita forma no clásicaR. Fernández Fernández *, ME. Domínguez Vega *,

MD. Martín Álvarez***Pediatras del CS Las Rozas.

**Médico de familia del CS Las Rozas.Área 6. INSALUD. Madrid.

Fernández Fernández R, et al. Hiperplasia suprarrenal congénita forma no clásica

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Tabla I. Test de Synacthen

Basal 20 minutos 30 minutos 60 minutos

17 OH progesterona (ng/ml) 2,69 – – 12,7

Resultado de las pruebas hormonales:• FSH: 1.42 mU/dl

LH: 0,13 mU/dl• 17B-estradiol< 20 pg/ml

Testosterona: 0,20 ng/ml• DHEA-S: 71,51 mg/dl

Androstendiona: 44,09 ng/dl• 17 hidroxiprogesterona: 2,7ng/ml

(Valor normal en niños: 0,2-1,4ng/ml)

– Test de Synacthen (prueba de esti-mulación de 17 hidroxiprogesterona trasponer 0,25 mg de ACTH i.v.) (Tabla I).

Respuesta positiva si es mayor de+3DS de la respuesta máxima de los con-troles. En este laboratorio corresponde a12,6 ng/ml.

– Ecografía pélvica: útero y anejosprepuberales.

– Frotis vaginal: flora saprofita.

Diagnóstico– Hiperplasia suprarrenal congénita

forma no clásica de déficit de 21-hi-droxilasa.

– Hiperandrogenismo clínico y bioquí-mico.

No precisa tratamiento, sólo segui-miento evolutivo de desarrollo puberaly control de la edad ósea cada 6 me-ses.

En la actualidad la niña tiene 9 añosy 3 meses, sigue presentando obesidadleve, talla en el p-50, edad ósea de 9años y 11 meses a una edad cronológi-ca de 9 años y 1 mes. No presenta sig-nos puberales y sólo persiste la pubar-quia.

DiscusiónSe define “pubarquia precoz” como

la aparición de vello púbico antes de los8 años en niñas y antes de los 9 años enniños. Es un proceso común, pero másfrecuente en las niñas1. Si a la apariciónde vello púbico se unen otros signos depubertad: aumento del tamaño del clí-toris, edad ósea avanzada, acné, creci-miento rápido, etc. debe realizarse unainvestigación detallada para descartarcausas patológicas que estén produ-ciendo el cuadro2.

El diagnóstico diferencial incluye3, 4, 5:1. Pubertad precoz verdadera.

2. Síndrome adrenogenital congénito.3. Tumores adrenales (adenoma y

carcinoma suprarrenal).4. Síndrome del ovario poliquístico.5. Tumores gonadales (arrenoblasto-

ma).6. Yatrogenia por consumo de andró-

genos exógenos.7. Hiperprolactinemia.8. Obesidad.9. Idiopática...Se debe iniciar el estudio realizando

una buena historia clínica para recogersi hay antecedentes de ingesta hormo-nal, o la existencia de otros casos simi-lares en la familia. Posteriormente me-diante una exploración física detalladase descartarían otros signos puberalesasociados y se verían los percentiles depeso y talla del paciente. Se realizaráuna radiografía de carpo izquierdo paraver si existe aceleración de edad ósea yfinalmente se haría una determinaciónhormonal que incluyese: FSH, LH, tes-tosterona, DHEA, 17 hidroxiprogeste-rona basal y tras estimulación conACTH (test de Synacthen), ecografíagonadal y suprarrenal.

En el caso de pubertad precoz verdade-ra los niveles de FSH y LH estarían au-mentados. Sería recomendable la realiza-ción de TAC o RMN para descartar cau-sas tumorales o idiopáticas3.

En los tumores adrenales y gonadalesaumentarían los andrógenos pero el ejehipofiso-hipotalámico mantendría lasgonadotropinas en valores prepubera-les.

A continuación se realiza una pruebade supresión con dexametasona (DXM),y se miden los niveles de andrógenos ycortisol:

– Si no hay frenación de estos niveles,se pensará en una producción autó-noma que orientará el diagnóstico aun origen tumoral bien suprarrenal uovárico. La ecografía, la TAC o RMNpermitirían localizar el origen tumo-ral3, 4. También se puede realizar untest de estimulación con un agonistaLHRH y si se observa una elevaciónde LH, con un aumento de 17-OHprogesterona, el diagnóstico sería deSíndrome de Ovario Poliquístico(SOP)4.

– Si al poner DXM los niveles de an-drógenos y cortisol se frenan, sepensará que la producción es de lapropia glándula suprarrenal. En elcaso de existencia de hiperplasia su-prarrenal congénita (HAC) los nive-les de andrógenos estarían eleva-dos. La causa más frecuente de estaenfermedad es el déficit enzimáticode 21 hidroxilasa5, con un aumentode 17 hidroxiprogesterona y suele


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diagnosticarse con las pruebas descreening neonatal. Sin embargo sies un déficit no clásico, los valoresson normales hasta en un 10% delos pacientes, y la prueba de scree-ning sería negativa. En estos casosdebemos recurrir a realizar el test deestímulo con ACTH (test de Synac-then), para ver la respuesta elevadade la 17-OHP5, 6.

Otra causa más rara de HAC es el défi-cit 3-Beta-hidroxiesteroide deshidrogena-sa4, 5 que se diagnostica midiendo el au-mento de 17-OH-pregnenolona y DHEA,tras estímulo de ACTH, comparado conun aumento mínimo de la 17-OH-pro-gesterona y androstendiona. (Ver esque-ma de diagnóstico diferencial de pubar-quia precoz) (Figura 1).

En nuestra paciente se fueron reali-zando los pasos anteriores y el diagnós-tico fue de hiperplasia suprarrenal con-génita por déficit de 21 hidroxilasa for-ma no clásica. Esta es una enfermedadhereditaria autosómica recesiva conuna incidencia de 1:1.000 en la razacaucásica7. Los pacientes con esta en-fermedad pueden ser totalmente asin-tomáticos o presentar signos de hipe-randrogenismo en la infancia, pubertado en la vida adulta8. Incluso hay indivi-duos con las mismas anomalías bioquí-micas que presentan un espectro varia-

ble de enfermedad9. La clínica más ca-racterística es la pubarquia y/o axilar-quia precoz (antes de los 8 años), edadósea acelerada e hirsutismo, asociado auna aceleración en la velocidad de cre-cimiento10. En el periodo puberal, la hi-perandrogenia se manifiesta por acnérebelde, hirsutismo, trastornos mens-truales (oligomenorrea o amenorrea) oesterilidad. En algunos casos se añade ala clínica, un exceso de peso, intoleran-cia a los hidratos de carbono e hiperin-sulinismo11.

Con relación al crecimiento en las for-mas no clásicas, las valoraciones sondiscordantes, pero la mayoría de auto-res demuestran que la talla final no sealtera en estos pacientes12. La hipoferti-lidad presente en las formas no clásicases relativa, y generalmente del tipo ano-vulatorio con relación a su hiperandro-genismo. La hipersecreción tónica deandrógenos, aromatizados en estróge-nos, tendría como consecuencia, la exis-tencia de un retrocontrol continuo deestos esteroides sobre el eje hipotála-mo-hipofisario, que determinaría unapérdida de la ritmicidad cíclica de lasgonadotropinas13.

No hay uniformidad de criterios pararealizar o no tratamiento en estos pa-cientes. Algunas de las indicaciones másclaras son: edad ósea avanzada, acné se-


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DETERMINACIÓN DE GONADOTROPINAS: FSH Y LH

Figura 1. Diagnóstico diferencial de pubarquia precoz +/– otros signos puberales.

Aumentadas

PUBERTAD PRECOZ CENTRAL

– Idiopática– Orgánica

Andrógenos suprarrenales aumentadosPueba de supresión con DXM

Normales

No supresión Supresión

Estimulación con ACTH

LHRH ECO/TAC Aumentada Normal

HAC Pubarquia

Idiopática

SOP Tumor suprarrenal

u ovárico

> 17 OH progesterona basaly tras estímulo con ACTHDéficit de 21 hidroxilasa

> pregnenolona, 17 OH pregnenolonaDHEA y sus metabolismos urinarios

Déficit de 3β-HSD

vero, hirsutismo, irregularidades mens-truales e infertilidad; y se utiliza la tera-pia sustitutiva con glucocorticoides a lamínima dosis eficaz, para frenar el hipe-randrogenismo, aproximadamente a 10mg/m2/día5, 8.

La forma más frecuente de hiperplasiasuprarrenal congénita, el déficit de 21-hidroxilasa, está producida por una omás mutaciones de los genes de este en-zima que se encuentra localizado en elbrazo corto del cromosoma 6. Estas mu-taciones específicas dan lugar a una pér-dida de la actividad enzimática de la 21-hidroxilasa más o menos severa, y segúnsu grado se pueden correlacionar con las

distintas formas clínicas. Las mutacionesque mantienen cierto grado de actividadenzimática, se asocian a las formas “noclásicas” del déficit de la 21-OH14. Laaplicación del estudio de genética mole-cular nos ha permitido detectar las mu-taciones causales, siendo la Val281Leula más frecuente en población caucási-ca5, 14.

Es importante señalar que estas for-mas tardías o no clásicas pueden serportadoras de mutaciones severas15. Estotiene una importancia significativa res-pecto al consejo genético, ya que pue-den dar lugar a formas clásicas de la en-fermedad en su descendencia14, 15.


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