Hipertensión Arterial PulmonarEn El Embarazo

Hipertensión Arterial PulmonarEn El Embarazo

13 Mayo 2015 - Santiago.

Dr. Pablo Sepúlveda VarelaCardiólogo Intervencionista

Unidad de CardiologíaHospital San Juan de Dios

XVIII Jornadas De Medicina Interna HSJDXVIII Jornadas De Medicina Interna HSJD

HSJDCardiología

Agenda

Clasificaón de HAP… y en el embarazo

Cambios HDN en embarazo que afectan HAP

Pronóstico en la era de terapias específicas

Tratamiento HAP en embarazo

11

2

3

4

HSJDCardiología

Clasificación HAP: 5º SM Niza 2013

Simoneau et al. JACC 2013, Suppl D; D34-D41.

GRUPO 1: Hipertensión Arterial PulmonarGrupo 1.1 IdiopáticaGrupo 1.4 Asociadas a..

Grupo 2: Hipertensión Pulmonar Enf. VI

HTP : PAPm >25 mm Hg

HAP: HTP + PCWP<15 + RVP >3 UW

HTP : PAPm >25 mm Hg

HAP: HTP + PCWP<15 + RVP >3 UW

HSJDCardiología

Clasificación HAP: Utilidad ECO y SD

McLaughlin et al. JACC 12 Mayo 2015; 65: 1976–1997.

HSJDCardiología

Clasificación HAP: En Embarazo

ESC Guidelines on the Management of cardiovascular diseases during pregnancy.European Heart Journal 2011; 32: 3147–3197.

Clase de Riesgo Riesgo de Embarazo por condición médica

I Sin riesgo detectable de mortalidad materna y sin/bajo riesgo demorbilidad.

II Leve aumento de mortalidad materna o moderado riesgo demorbilidad.

III

Aumento significativo del riesgo de mortalidad materna o severamorbilidad. Se requiere consejo de expertos. Si se decidecontinuar con embarazo requiere de monitoreo intensivocardiólogico y obstétrico en embarazo, parto y puerperio.

IV

Riesgo extremadamente alto de mortalidad materna omorbilidad severa; embarazo contraindicado. Si ocurreembarazo se debe discutir interrupción. Si se decide continuar,manejo como clase de riesgo III.

Clasificación Modificada de la OMS

HSJDCardiología

Clasificación HAP: En Embarazo

ESC Guidelines on the Management of cardiovascular diseases during pregnancy.European Heart Journal 2011; 32: 3147–3197.

Condiciones en las que el embarazo es riesgo Clase IV OMS

• Hipertensión Arterial Pulmonar de cualquier etiología

• Disfunción VI severa (FEVI <30%, NYHA III-IV)

• Miocardiopatía periparto previa con cualquier daño residual de la funciónventricular

• Estenosis mitral severa, estenosis aórtica severa sintomática

• Sd. Marfan con aorta dilatada >45 mm• Dilatación aorta >50 mm asociada con aorta bicúspide

• Coartación aórtica severa

HSJDCardiología

Agenda

Clasificaón de HAP… y en el embarazo

Cambios HDN en embarazo que afectan HAP

Pronóstico en la era de terapias específicas

Tratamiento HAP en embarazo

11

2

3

4

HSJDCardiología

Cambios Hemodinámicos en Embarazo

-50

0

50

0 10 20 30 40

Cam

bio

(%)

Duración Embarazo (semanas)

GC VE FC Hb RVPt

En la HAP:‣ La circulación

pulmonar no seadapta a cambiosHDN por efecto deremodelación yvasoconstric.

‣ Eisenmengeraumento shuntDer-Izq

HSJDCardiología

EmbarazoEmbarazo

⬇RVS⬇RVS ⬆GC⬆GC ⬆Coagulación⬆Coagulación ⬆VO2⬆VO2 ⬆Vol.Circ.⬆Vol.Circ.

⬆Shunt D-I⬆Shunt D-I EmboliaPulmonarEmbolia

PulmonarFalla VD

Dilatación VDFalla VD

Dilatación VD

HipoxiaHipoxia HipotensiónHipotensión ⬇Llenado VI, ⬇GC⬇Llenado VI, ⬇GC

⬆RVPShock

Falla Respiratoria

⬆RVPShock

Falla Respiratoria

PartoParto

Pérdida SangreReflejos vagalesPérdida SangreReflejos vagales

Isquemia VD

Acidosis

⬆RV⬆RV

Cambios Hemodinámicos en Embarazo

Pulmonary Medicine 2012.

HSJDCardiología

Agenda

Clasificaón de HAP… y en el embarazo

Cambios HDN en embarazo que afectan HAP

Pronóstico en la era de terapias específicas

Tratamiento HAP en embarazo

11

2

3

4

HSJDCardiología

Tratamiento: Terapias Específicas

McLaughlin et al. JACC 12 Mayo 2015; 65: 1976–1997.

HSJDCardiología

Tratamiento: Terapias Específicas

Humbert et al. Eur Respir Rev 2010; 19: 115, 59–63.

HSJDCardiología

Mortalidad Materna

30

17

36

28

56

33

0

15

30

45

60

75

1978-1996 1997-2007

Porc

enta

je

HAP-iHAP-CCoHAP-otras

p=0,047(para la comparación entre períodos)

Nuevas Terapias

72% 52% 47%

HSJDCardiología

Registro Retrospectivo

- 5 centros en USA

- 1999-2009

- 9 comenzaron terapia al momento parto

- CS planificada 34 semanas

- 1 muerte hospital y 1 muerte @ 2m

- 75% pacientes con nuevas terapias

Duarte et al. Chest 2013; 143:1330-1336

HSJDCardiología

Reportes de Series

• 1997-2007 : 48 embarazos 25% mortalidad.EHJ 2009

• 2002-2009 : 9 embarazos 11% mortalidad.BJOG 2010

• 1999-2009 : 18 embarazos 11% mortalidad.CHEST 2013

• 2007-2010 : 26 embarazos 12% mortalidad.ERJ 2012

HSJDCardiología

Revisión Sistemática - MortalidadWeiss et al

(1978-1996)Bedard et al(1997-2007)

Revisión Sistemática(1998-2013)

Mortalidad Total 48/125 (38%) 18/73 (25%) 12/77 (16%)

Mortalidad HAP-i 8/27 (30%) 5/29 (17%) 3/32 (9%)

Mortalidad HAP-cong 26/73 (36%) 8/29 (28%) 7/30 (23%)

Mortalidad HAP-otra 14/25 (56%) 5/15 (33%) 2/15 (13%)

Pieter et al. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2014; 28: 579-591.

HSJDCardiología

Agenda

Clasificaón de HAP… y en el embarazo

Cambios HDN en embarazo que afectan HAP

Pronóstico en la era de terapias específicas

Tratamiento HAP en embarazo

11

2

3

4

HSJDCardiología

Tratamiento: Períodos críticos en embarazo

• 15-20 semanas gestación +

• 30-36 semanas gestación ++

• 72 horas post parto +++

• 30 días post parto ++++

HSJDCardiología

Pieter et al. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2014; 28: 579-591.

Revisión Sistemática - Tiempo sobrevida

HSJDCardiología

Tratamiento: Inicio de Terapia• Continuar si ya se ha iniciado

• Si no tiene terapia específica

- WHO III: considerar inicio inmediato

- WHO II: posterior al primer trimestre y a más tardar a las30 semanas

• Dosis máxima tolerable

• Considerar otro agente si:

- disfunción VD progresiva

- dilatación VD

HSJDCardiología

Tratamiento: Opciones

FARMACO Clase

ERABosentanAmbrisentanMacitentan

X

ProstanoidesIloprost (neb)Treprostinil (sc)Epoprostanol (iv)

B

-PDE5 / +GCSSildenafilTadalafilRiociguat

B

HSJDCardiología

Tratamiento: Parto programado

• Evaluar riesgo materno de continuar conembarazo vs riesgo neonata de partoprematuro

- Parto planificado 32-36 semanas

- CS vs Parto Vaginal?

HSJDCardiología

Conclusión• Mortalidad materna persiste alta a pesar de

mejoría en últimas décadas

• Clave: indicación de anticoncepción

• Mujer embarazada con HAP debe ser tratada yseguida por grupo multidisciplinario

• Evaluación precoz del riesgo

• Nuevas Terapias deben instituirse precozmente