HIPERTIROIDISMO EN EL EMBARAZO Y … · PATOLOGÍA TIROIDEA •Enfermedad de Graves •Tiroiditis •Bocio multinodular ... autoinmune mas frecuente del embarazo, ocurriendo en el

HIPERTIROIDISMO EN EL EMBARAZO Y ENFERMEDAD DE GRAVES

Dra. Rosa María Barrios Rojas

Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO)

Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Luís Tisné Brousse”

Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Actualización Mayo 2016

Introducción

• El hipertiroidismo se define como una producción excesiva de

hormonas tiroideas causados por defectos inmunológicos o no

inmunes sobre la glándula tiroidea.

– La enfermedad de Graves es la más causa común de

hipertiroidismo autoinmune.

• Epidemiologia

– La incidencia 20 a 30 casos por cada 100 000 individuos cada

año.

– La prevalencia de hipertiroidismo durante el embarazo es

0,2% 0,3%

– La enfermedad de Graves, se producen en el 0,1-1% de los

casos (0,4% clínico y 0,6% subclínica)

Henry B. Burch, MD; David S. Cooper,MD. Management of Graves Disease. A Review . JAMA. 2015;314(23):2544-2554

Introducción

FORMACIÓN DE HORMONA TIROIDEA EN GLANDULA TIROIDES

Henry B. Burch, MD; David S. Cooper,MD. Management of Graves Disease. A Review . JAMA. 2015;314(23):2544-2554

Aumento de la TBG

Estimulación del receptor de TSH por

HCG.

Aumentos de deyodinasas.

Cambios Tiroideos

Durante el embarazo

Cambios Tiroideos

Durante el embarazo

Aumento de la TBG

Cambios Tiroideos

Durante el embarazo

Estimulación del receptor de TSH por HCG.

Cambios Tiroideos

Durante el embarazo

Aumentos de deyodinasas.

HIPERTIROIDISMO EN EL EMBARAZO

FORMAS DE PRESENTACIÓN Y DIAGNÓSTICO

Formas de Presentación

Hipertiroidismo clínico o

manifiesto

• TSH en suero por debajo del límite inferior de referencia específico para el trimestre, con niveles de T3 y / o T4 libre elevados.

Hipertiroidismo subclínico

• TSH en suero por debajo de la límite inferior de referencia específica, con niveles de hormona tiroidea periférica normales. • No se asocia con resultados perinatales adversos por lo que

no requiere tratamiento

Clasificación Etiológica

TIROTOXICOSIS GESTACIONAL TRANSITORIA

•Hiperemesis gravídica

•Gestación múltiple

•Hipertiroidismo trofoblástico (mola, coricocarcinoma)

PATOLOGÍA TIROIDEA

•Enfermedad de Graves

•Tiroiditis

•Bocio multinodular

•Adenoma tiroideo tóxico

IATROGÉNICA

•Sobretratamiento

•Toma inadvertida de hormonas tiroideas

•Facticio

Gargallo Fernández M. Hipertiroidismo y embarazo. Endocrinol Nutr. 2013.

Hipertiroidismo Transitorio Gestacional

• Es una causa frecuente de hipertiroidismo no inmune y la causa más

frecuente de hipertiroidismo en el primer trimestre. Se atribuye a los elevados

los niveles de hCG en suero, por lo que se relaciona con:

• No requiere tratamiento con fármacos antitiroideos, y se resuelve

espontáneamente a medida que caen los niveles de hCG después de las 12

semanas de gestación.

Jeremy J. Graves’ Disease Pharmacotherapy in Women of Reproductive Age Pharmacotherapy 2016;36(1):64–83)

Hiperemesis gravídica

Gestación múltiple

Hipertiroidismo trofoblástico

Tirotoxicosis familiar

gestacional

• La enfermedad de graves es la causa de hipertiroidismo

autoinmune mas frecuente del embarazo, ocurriendo en el 0,1 al

1% de todas la gestaciones (0,4% clínico y 0,6% subclínico).

Enfermedad de Graves en el Embarazo

Onyebuchi E. Important considerations in the management of Graves’ disease in pregnant women (2015). Review of Clinical Immunology, 11:8, 947-957,

Hipertiroidismo

Anticuerpos contra el receptor de TSH (TRAb)

Unión a los receptores de TSH

Se estimula la producción de hormona tiroidea.

El exceso de hormona tiroidea

Feed back suprime la producción de TSH.

• Varios estudios han demostrado que EG se asocia a un aumento del

riesgo de complicaciones del embarazo, entre ellos:

• Existe mayor riesgo de insuficiencia cardíaca materna sobre todo en casos

de hipertiroidismo mal controlado, asociado a taquiarritmias con deterioro

de la función cardiaca sistólica, en el contexto de tormenta tiroidea.



EFECTOS EN LA EMBARAZADA

Aborto primer y segundo trimestre

Desprendimiento prematuro de placenta

normoinserta

Síndrome hipertensivo del embarazo

Parto prematuro

Restricción del crecimiento intrauterino

Aumento de la tasa de cesárea

• Importante:

– El feto puede desarrollar hipotiroidismo por la acción de las drogas

antitioideas administradas a la madre que son capaces de cruzar la placenta.

– Fetos de mujeres que han recibido terapia ablativa con yodo radiactivo o

cirugía, previo al embrazo, pueden desarrollar hipertiroidismo debido la

persistencia TRAb maternos que puede tardar meses o años en desaparecer

de la circulación materna.



DESARROLLO DE DISFUNCIÓN TIROIDEA FETAL

TRABS maternos cruzan

placenta

Estimulan receptores de

TSH de tiroides fetal

Hipertiroidismo fetal y bocio

Insuficiencia cardiaca e

Hidrops fetal

• El hipertiroidismo neonatal por acción estimulatoria de los TRABS

maternos en la tiroides del recién nacido ocurre en el 1% de los

casos.



EFECTOS DE EG EN EL RECIEN NACIDO

A pesar de que la condición es normalmente transitoria, puede causar morbilidad significativa y es potencialmente mortal si no se reconoce.

La ocurrencia puede retrasarse durante varios días después del nacimiento debido a la efectos protectores de las drogas antitiroideas maternas.

Los niños afectados presentan un espectro de severidad incluyendo taquicardia, insuficiencia cardiaca, y anomalías del desarrollo neurológico



• El diagnóstico de la enfermedad de Graves durante el embarazo se basa

en la hallazgos clínicos y alteración de hormonas tiroideas

– Apoyan el diagnóstico etiológico la presencia de un bocio difuso, oftalmopatía o

mixedema pretibial, y se confirma con títulos positivos TRAb

• La aparición de la enfermedad y su diagnostico es más probable en

embarazo temprano o en el posparto.

– La exacerbación en el embarazo temprano ha sido vinculado a los aumentos en

las concentraciones de TRAb y b-HCG

– La exacerbación en el post-parto se atribuye al rebote inmunológico que se

produce post parto.


ELEMENTOS DIAGNÓSTICOS


Diagnóstico de

Hipertiroidismo

Manifestaciones clínicas

Taquicardia, Nerviosismo,

Palpitaciones, Intolerancia al calor

Labilidad emociona, Diaforesis,

Pérdida muscular, Baja de peso

Oftalmopatia, bocio, mixedema pretiibial

Laboratorio

TSH suprimida <0,01

T4 libre aumentada de acuerdo al rango de laboratorio

T4 total mayor a 1,5 veces el rango de referencia

Diferenciar hipertiroidsmo por

patología tiroidea vs hipertiroidismo inducido

por HCG.


Evaluación ecográfica de bocio fetal


J Ultrasound Med 20:613–617, 2001

• Las mediciones se obtuvieron en un corte transversal del cuello del feto visualización ambas arterias carótidas. Se midió la circunferencia de la tiroides con la función elipse, y el ancho de la tiroides se midió con calipers.

• Se evaluaron subgrupos de 20 fetos, por 2 examinadores, promediando 3 mediciones. En total se midieron 200 fetos.

• La medición con menos variabilidad inter observador fue la circunferencia tiroidea que finalmente se utilizo para el normograma.


J Ultrasound Med 20:613–617, 2001


• Objetivos: determinar si la ecografía permite distinguir casos de hipertiroidismo o hipotiroidismo en embarazos con bocio fetal.

• Resultados: en el Doppler color, el 68,8% de bocio hipotiroideo tenía un patrón vascular periférica, y que fetos con bocio hipertiroideo presentaban vascularización central. Taquicardia fetal y Madurez ósea avanzada era específico para bocios hipertiroideos (85,7% vs 0%, p <0,0001). Hubo un aumento en el movimiento fetal en bocio con hipotiroidismo (43,8% frente a 0%, p = 0,0364).


Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 412–420.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

ENFERMEDAD DE GRAVES

Fármacos antitiorideos

• Los tionamidas, metimazol (Thyrosol) y su derivado cabamizol, y el

propiltiouracilo (PTU), son los pilares del tratamiento del hipertiroidismo en el

embarazo.

Mecanismos de acción

Tionamidas

Inhiben acción de enzima tiroperoxidasa

No permite la unión de yodo a tiroglobulina.

Propiltiouracilo

Inhibe la enzima yoduro peroxidasa

No se produce la oxidación del anion yoduro a yodo.

Ambas drogas inhiben las deyodinasas encargadas de la

transformación periférica de t4 a t3

Fármacos antitiroideos

• PTU se asocia con daño hepático grave y potencialmente fatal que ocurre

en alrededor del 4 por 4000 mujeres embarazadas tratadas por año.

• CMZ / MMI han mostrado aumento de malformaciones congénitos que

incluyen la atresia de coanas, fístula traqueo-esofágica y aplasia cutis, un

grupo de anomalías denominado «embriopatía por tionamidas».

• No todos los estudios confirman la asociación de los fármacos antitiroideos

con malformaciones y se plantea la posibilidad de que el hipertiroidismo por

sí mismo conlleva un mayor riesgo de anomalías congénitas .

EFECTOS ADEVERSOS

Cooper DS,. Putting propylthiouracil in perspective. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:1881-2

Bowman P, Carbimazole embryopathy: implications for the choice of antithyroid drugs in pregnancy. QJM 2012;105:189-93


Recomendaciones Farmacológicas

Basadas en la evidencia

Clin Endocrinol Metab, July 2012, 97(7):2396–2403

Se revisaron los casos 6744 embarazadas con enfermedad de Graves, comparondose los tratamientos recibidos. • Hubo mayores tasas de anomalías congénitas en los hijos de mujeres tratadas con

Metimazol (4,1%) en comparación con los de control (2,1%), pero no hubo aumento de la tasa global de anomalías importantes en el grupo de PTU, en comparación con el control grupo (1,9%).

• El hipertiroidismo en el primer trimestre del embarazo no lo hizo aumentar la tasa de malformación congénita.



Se seleccionaron 2830 madres con hipertiroidismo y 14150 madres de la misma edad sin hipertiroidismo. • Las mujeres que reciben PTU durante el embarazo tenían un mayor riesgo de RN con

bajo peso que aquellas que no recibiendo tratamiento antitiroideo (OR= 1,40; IC del 95%: 1.00- 1,96)

• Los hijos de mujeres que recibieron Metimazol no tuvieron mayores resultados adversos que las madres que no recibieron tratamiento antitiroideo.

BJOG 2011;118:1365-73



Las mujeres con tirotoxicosis tuvieron el doble de enfermedad hepática que las embarazadas sanas (OR = 2,08, p <0,001) y presentaron 13% más de riesgo de anomalías congénitas (OR = 1,13, p = 0,014) sin encontrar una asociación con el uso de drogas antitiroideas.

Korelitz JJ, McNally DL, Masters MN, et al. Prevalence of thyrotoxicosis, antithyroid medication use, and complications among pregnant women in the United States. Thyroid 2013;23:758-65



Estudio retrospectivo de 817093 RN en dinamarca. • Se observó una alta prevalencia de defectos de nacimiento en los niños expuesto a

PTU (8,0%), MMI / CMZ (9,1%) o ambos MMI / CMZ y PTU (10,1%) en comparación con una prevalencia del 5,4% en los controles no expuestos.

• La exposición a Metimazol se asoció con atresia de coanas, atresia esofágica, onfalocele, alteraciones de los conductos onfalomesentérico y aplasia cutis, características consistentes con las descripciones anteriores de embriopatía por tionamidas.

• Además, el cambio de tionamidas al PTU en el embarazo temprano no se asoció con un menor riesgo de defectos de nacimiento.

Andersen SL, Olsen J, Wu CS, et al. Birth defects after early pregnancy use of antithyroid drugs: a Danish nationwide study. J Clin Endocrinol Metab 2013;98: 4373-81

• En resumen:

1. Los datos disponibles apoyan un pequeño aumento riesgo de

defectos de nacimiento en las mujeres expuestas a los fármacos

antitiroideos en embarazo inicial

2. Este riesgo está bien documentado para los embarazos expuesto a

tionamidas, pero datos recientes muestran que también se producen

en asociación a PTU.

3. Pareciera que el cambio de tionamidas a PTU en el primer trimestre

no abolió el riesgo de defectos de nacimiento, pero se requieren más

estudios que aclaren los riesgos y beneficios relativos del cambio

antitiroideos drogas en el embarazo.

4. Las recomendaciones de las sociedades internacionales aun no han

sido modificadas.



Objetivo: Controlar el hipertiroidismo materno sin poner en peligro el bienestar

fetal

1. Las recomendaciones internacionales actuales aun sugieren que PTU se debe

utilizar en el primer trimestre y tionamidas en el segundo y tercer trimestre.

2. Los TRAb deben solicitarse nuevamente entre las 22-26 semanas y si están al triple

del límite superior del rango de referencia, el feto debe ser evaluado ecográficamente

para estimar posibilidad de bocio fetal.

Conclusiones del Manejo

Manejo farmacológico de hipertiroidismo

Drogas

antitiroideas

I trimestre Propiltiuracilo Dosis 50 mg cada 12 horas Maximo 300 mg

cada dia

II trimestre Metimazol Dosis 5 mg cada 12 horas. Maximo 30 mg

cada dia

Manejo

sintomatico Betabloqueadores

Mantener por el menor tiempo

posible mientras antitiroideos

logran eutiroidismo

Propanolol 10 mg cada 8 horas dia dosis

Atenolol 50 mg cada 12 horas.

• Muchas gracias…

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